cancer esofag iul 2013

5/28/2018 Cancer Esofag Iul 2013

1/78

1

CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian reprezint o problem major de

sntateprin incidenasa crescut,la ora actualfiindcel de-al patru-lea neoplasm digestiv ca frecven itotodatn primele zece cauze de cancer n lume.

n acelai timp trebuie subliniat mortalitatea saridicat datorat n primul rnd agresivitii saledar i a diagnosticrii sale n marea majoritate acazurilor n stadii avansate.

n ultimele dou decade incidenaadenocarcinomuluiesofagian a crescut de aproximativ 4-5 ori.


2/78

2


3/78

3


4/78

4

CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian este o boala cu o crestere a

incidentei alarmanta 4-10% an in timp cesupravietuirea la 5 ani este sub 10%

CE este a 6-a cauza de deces prin cancer in lume ( a

7-a in SUA)261162 barbati

124730 femei

Este a 8-a cauza de incidenta de cancer in lume

315394 barbati

146723 femei


5/78

5


6/78

6


7/78

7


8/78

8

Cancerul esofagian7% din cancerele digestive.difera in functie de zona geografica: de la 13la 105(Nigeria) la 181la 105(Iran)incidente maxime = nordul Chinei, 150 171 / 105

Africa de vest, Turkmenistan = incidente mari

Centura de incidenta geografica a cancerului esofagian= ASIAN ESOPHAGEAL CANCER BELTIn Europa:

FRANTA incidenta maxima Normandia si Bretania(de 5 ori mai mult decat in ANGLIA)(CALVADOS)SUA= 34 LA 105

ROMANIA= 49 la 105

(TRANSILVANIA)


9/78

9

Marea problem a cancerului esofagian

este faptul c atunci cnd apar primelesimptomepacienii se afl dejantr-unstadiu avansatal evoluiei bolii n peste50%din cazuri.


10/78

10

Pe lng agresivitatea sa, faptul c esofagul nu are

seroas i are un sistem limfatic bine dezvoltatface ca expansiunea malign s fie mai rapid.

Chiar i tumorile limitate la mucoas pot

prezenta metastaze ganglionare n 3 %dincazuri.

Odat ce tumora a ajuns n submucoas

metastazarea ganglionar este prezent la 30%dincazuri.

Dac este invadat muscularis propria invazia estela 60%din cazuri.


11/78

11

Cei mai muli pacieni se prezint n stadiul

n care tumora a depit muscularis propriai a invadat esutul conjunctivo-grsosperiesofagian, moment n care metastazarea

este deja realizat.


12/78

12

Tumorile esofagiene maligne se clasific nepiteliale i non-epiteliale, iar din grupul celorepiteliale, cele mai reprezentative sunt:

carcinomul scuamos esofagian

adenocarcinomul esofagianadenocarcinomuljonciuniiesogastrice


13/78

13


14/78

14

Etiopatogenia

1. Esofagul Barrett (1,2)

Esofagul Barrett se definete ca metaplaziaintestinala epiteliului esofagian, fiind n majoritateacazurilor o consecina bolii de reflux.

n mai mic msur se poate datora altor factori care determin injuria mucoasei

esofagiene, precum fumatulsau consumul excesiv de etanolsau poate fi congenital.Iniial,esofagul Barrett era definit doar pe baza descrieriiendoscopice a unei zone de epiteliu columnar de peste 3

cm. Medicina moderna subliniaza faptul crolul cel maiimportant n def inirea esofagulul Barrett l are obiectivarea

histopatologica metaplaziei intestinale


15/78

Descriss de Barrett si Allison in anii 50. Initial s-a crezut ca aparitiamucoasei de tip gastric este fiziologica , si are ca ratiune biologica oadaptare la aciditatea crescuta

In anii 60 Hayward opina ca este normal sa ai pana la 3 cm de

mucoasa gastrica deasupra jonctiunii Abia in 1976 Paull si col a aratat prezenta a trei tipuri diferite de

epiteliu de tip columnar:

epiteliu jonctional(cardiac)

Epiteliu fundic(oxintocardiac)

Specializat(tip intestinal)

NB! Deci nu este o mucoasa gastrica normala!

8. Paull A, Trier JS, Dalton MD, et al. The histologic spectrum of Barretts esophagus. N Engl JMed. 1976;295(9):476480.


16/78

16

Esofagul Barrett (1,2)

Presupune prezenta obligatorii a doua conditii: imaginea endoscopica cu prezenta mucoaseicolumnare

certitudinea histologica de mucoasa intestinala-identificarea goblet cells- celule caliciforme

Esofagul Barett creste riscul de cancer esofagian de

30-50xnormalul( Wani S, Sharma P. The rationale for screening and surveillance ofBarretts metaplasia.Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2006;20:829842.)Tranformarea EB in Cancer esofagian este de 0,5% -1% an


17/78

17

Esofagul Barrett (1,2)

Patogeneza Barett este un proces in doua etape :

-columnarizarea esofagului distal sub efectul

injuriei acide

- intestinalizarea - metaplazia intestinala cu celule

caliciforme


18/78

18


19/78

19


20/78

20


21/78


22/78

Step 1

Patogeneza EB incepe cu cu injuria epiteliului scuamos

din esofagul distal. Distensia repetata a stomacului(mai alesprin pranzurile cu volum crescut continand grasimi) expuneesofagul distal la actiunea iritanta, caustica a sucului gastricsi a grasimilor.

Apare distrugerea suprafetei epiteliale, cu raspunsproliferativ al celulelor bazale si pierderea celulelorepiteliale de suprafata(celule de protectie)generandimpresia de elongare a papilelor,

Continuarea fenomenului chimic-inflamator genereaza opierdere permanenta a musculaturii a LES, inducandgrade diferite de incompetenta,scurtarea sfincterului si

scaderea presiunii bazale.


23/78

Distensia gastrica ce determina deplicaturarea LES si expunerea

mucoasei columnare la agresiune acidului gastric refluat


24/78

In termeni de microscopie electronica:agresiunea acida dilata spatiile intercelulare apar

gaps uri ce permit difuziunea moleculelor de peste 20kD in spatiile

epiteliului multistratificat acidul stimuleaza terminatiile nervoase- pirozis

expunerea celulelor stem gastrointestinale la unfactor intraluminal ce determina aparitia celulelor columnare- practic

un strat de celule columnare secretante de mucusdeterminandmucoasa cardiaca(cardiala)

Chandrasoma PT, DeMeester TR. GERD: Refl ux to Esophageal Adenocarcinoma.

SanDiego: Elsevier; 2006.


25/78

Nu se stie de unde vin aceste celule stem : sunt locale sauprovin din celule stem pluripotente circulante?

In afara de teoria celuleor stem mai exista si aceea atransdiferentieriisi anume celula din epiteliul scuamos -celula epiteliala columnara

6. Bapat SA. Evolution of cancer stem cells. Semin Cancer Biol. 2007;17(3):204213.

7. Schier S, Wright NA. Stem cell relationships and the origin of gastrointestinal cancer.Oncology. 2005;69 Suppl 1:913.

8. Seery JP. Stem cells of the oesophageal epithelium.J Cell Sci. 2002;115(Pt

9):17831789. 9. Yu WY, Slack JM, Tosh D. Conversion of columnar to stratifi ed squamous epithelium

in the developing mouse oesophagus.Dev Biol. 2005;284(1):157170.


26/78

Step 2

Intestinalizarea mucoasei de tip gastric:

epiteliu jonctional(cardiac) Epiteliu fundic secretor(oxintocardiac)

Specializat(tip intestinal cu celule caliciforme)


27/78


28/78


29/78

Determinismul celor trei variante pare sa fie

legat de celulele stem activate pr in procese desemnalizare genetica intercelulara cu triggerposibi l din mediul intraluminal.

Desi caile genetice specifice de semnalizarenu sunt exact cunoscute sunt identificate insagenele responsabile pentru aparitia fie a

mucoasei oxyntocardiacegena SHH-(sonichedgehog gene) fie gena responsabila cuaparitia celuleor caliciformeCDX2


30/78

Theodorou D, Streets C, Chandrasoma P, et al. Comparison of the pH and intestinalmetaplasia density across long segment Barretts esophagus. Gastroenterology.2002;122:A51.Chandrasoma PT, Der R, Dalton P, et al. Distribution and signifi cance of epithelialtypes in columnar-lined esophagus.Am J Surg Pathol. 2001;25(9):11881193.


31/78

2 Refl l gastroesofagian


32/78

32

2. Refluxul gastroesofagianrefluxul gastroesofagian este principala cauz a esofagului Barrett.

Cu toate acestea, studii recente au demonstrat c nu n toate cazurile sedescrie evolutia clasic: boala de reflux gastroesofagianesofag Barrett

displazieadenocarcinom esofagian, existnd si situatii n careneoplazia apare fr a se putea identifica o metaplazieintestinal anterioar.

Astfel, s-a dovedit c refluxul gastroesofagian este un factorindependent de risc al adenocarcinomului esofagian.

Supravegherea endoscopic periodic a pacienilor cu boal de ref lux

esofagian contr ibuie la detectarea neoplasmelor ntr -un stadiu precoce,posibil curabil, ceea ce duce la cresterea supravietuirii; cu toateacestea la ora actual nu exist un consens asupra protocolului descreening endoscopic la aceast categorie de pacienti .

Fumatul i alcoolul


33/78

33

Fumatul ialcoolul.

Fumatul este un factor de risc important al adenocarcinomului

esofagian. Incidenaacestuia la fumtorieste de peste 2 orimai mare dect la nefumatori, riscul crescnd direct

proporional cu durata i numrul de igri consumate.Creterea riscului este mult mai mic dect n cazulcarcinomului scuamos esofagian (pentru care risculfumtoriloreste de 5-10 ori mai mare)

achalazia


34/78

34

achalazia

sclerodermia

leziunile postcausticecancere cap, gt iorofaringe

boala celiaca

diverticolul Zenkerpapiloma virus-urile- sunt considerai factori de riscin dezvoltarea cancerului esofagian


35/78

35

Carcinomul scuamosesofagian invadeazde obicei,treimea superioar i mijlocie a esofagului fa deadenocarcinomul esofagian care ocup mai alestreimea inferioar.

Simptome


36/78

36

Simptome

scadere ponderala, astenie

DisfagiaOdinofagia

durerea retrosternala

tusea, raguseala, pneumonie, invazia mediastinalaMeta pulmonare, osoase, cerebrale

Di ti / I / fil ti


37/78

37

Diagnostic / I - precoce/ profilacticSupravegherea pacientilor cu risc pentru EB

Studiul517 pac -

Gerson LB, Edson R, Lavori PW, et al. Use of asimple symptom questionnaire to predict Barretts esophagus inpatientswith symptoms of gastroesophageal refl ux.Am J Gastroenterol.2001;96:20052012.

Predictori senzitivi pentru aparitia EB la pacientii cu BRGE sunt:

genul masculin

pirozisdurerea nocturna,

odinofagia, disfagia

Diagnostic


38/78

38

Diagnostic

I - precoce/ profilactic

-cei cu Esofag Barett

Nu sunt criterii clare - singurele criterii suntgradele de displazie !

Diagnostic/ supravegherea Barett


39/78

39

Diagnostic/ supravegherea Barett


40/78

Examenul endoscopic in detectia precoce a AE lapacientii cu BE

Tehnica de baza este protocolul Seattlebiopsierea jumbo la 2 cm interval in 4 cadrane.

Dezavantaje: protocol laborios, neurmat de multiendoscopisti, biopsierea este la intamplaremaiales ca leziunile sunt focale si nu continue. Aria de

biopsiere poate fi uneori foarte mare

Chromoendoscopia cu Albastru de methyil


41/78

Chromoendoscopia cu Albastru de methyil

1) spalarea esofagului cu N acetilcisteina 10%

2) aplicarea de solutie AM 0,5% 3) 2 minute asteptare pentru colorare

4) spalare

5) vizualizare Eficienta- 53-98%

Este o tehnica dificila, variabila, cronofaga, potential

toxic pentru AND-ul si nu s-a impus clar in lumeaacademica


42/78

Cromoendoscopia cu indigo-carmin

Pare sa fie mai senzitiva si mai previzibila; deasemenea posibilitatea de a standartizapatternuri este mult mai mare ajungand in

unele studii la 100%Sharma P, Weston AP, Topalovski M, et al. Magnification chromoendoscopy

for the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barretts

oesophagus. Gut. 2003;52:2427


43/78

Cromoendoscopia cu Lugol .

Este eficienta in detectarea precoce a canceruluiscuamos. Leziunile plate, usor supradenivelate,

depresate sau nodulare sunt mai usor de evaluatdupa sprayerea cu Lugol ce permite directionareaexacta a biopsiilor


44/78

NBInarowband imaging

NBI + endoscopia high rezolutiva cu

magnificatie are eficienta cel putin la fel de bunacu cea a cromoendoclasice

Tajiri H, Ikegami M, Urashima M, et al. Usefulness of magnifying endoscopy withnarrow band imaging for the detection of specialized intestinal metaplasia in columnar-lined esophagus and Barretts adenocarcinoma. Gastrointest Endosc. 2007;65(1):3646.

Higbee A, Hall S, Weston A. The utility of a novel narrow band imaging endoscopysystem in patients with Barretts esophagus. Gastrointest Endosc. 2006;64(2):167175.

Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, et al. Novelendoscopic observation in Barrettsoesophagus using high resolution magnifi cation endoscopy and narrow band imaging.Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(3):501507.


45/78

Endomicroscopia confocala Utilizeaza aparate clasice la care se ataseaza dispozitivul

confocal la varf ; un laser cu ioni de argon cu lungime deunda de 488nm este focalizat pe tesut tratat anterior cusubstanta fluorescenta pentru a fi activata de unda deenergie. Lumina fluorescenta reflectata este captata de

dispozitivul confocal si genereaza o imagine microscopicainclusiv cu evidentiarea celulelor caliciforme.

Dezavantaje vizualizare pe arii mici, si necesitatea caendoscopistii sa aiba cunostinte de microscopie

Avantaje- diagnostic in timp real inclusiv in timpul ablatieiendoscopice dar utilitatea va trebui stabilita in studiiviitoare

Diagnostic EC stadii clinice


46/78

46

Diagnostic- EC- stadii clinice

Ex radiologicendoscopie digestiva superioara+ biopsie

CT/

Eco endo

PET/ CT


47/78

47

Tratamentul cancerului esofagian


48/78

48


Tratament chirurgical,radio- i chimioterapiemetode endoscopice. .

Tratamentul preventiv al cancerului esofagian


49/78

49


Exista dovezi consistente care sugereaza ca utilizareaprecoce/corecta / agresiva/ sistematica a IPP previnedezvoltarea si aparitia EB a metaplaziei intestinale sia adenocarcinomului esofagian



50/78

50




51/78

51




52/78

52


Adenocarcinomul beneficaza de preventia cu IPP siCox 2 inhibitori

Carcinomul scuamosbeta carotene, alfa tocoferol,seleniu.

Lagergren J. Etiology and risk factors for oesophageal adenocarcinoma: possibilities forchemoprophylaxis?Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2006;20:803812.2.

Grau MV, Rees JR, Baron JA. Chemoprevention in gastrointestinal cancers: current status.BasicClin Pharmacol Toxicol . 2006;98:281287.



53/78

53


Metode endoscopiceRadioterapieBrahiterapieChimioterapieChirurgie

Pacieniicu cancer esofagian precoce(stadiile 0, I,


54/78

54

g p (stadiile 0, I,IIA) care sunt curabili prin tratament chirurgical.

Chirurgia- In centrele avansate > 20 proceduri an:Mortalitate 3-5%

Morbiditate 30-40%

-In centrele mici < 20 proceduri an

-Mortalitatea > 20%Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl JMed 2002;346:112837.

Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl JMed 2003;349:211727.


55/78

55

Metode ablativeSe adreseaza esofagului Barett, displaziilor high

grade si cancerele precoceRezeciaiablaiaendoscopicse pot efectua cu

succes n stadiul 0 iI.

Mucosectomia endoscopic se efectueaz lapacienii cu cancer esofagian limitat la mucoas.Metoda lift an cut folosete injectarea unei soluiisaline n submucoas urmata de formarea unuipseudopolip care este rezecat prin polipectomie.Proceduraprezintrisc de sngerare iperforaie.


56/78

56

Metode ablative

Terapia fotodinamica cu distructie fotochimicaArgon Plasma Coagulation ( APC)Radiofrecventa


57/78

57

Metode ablative - balloon-based circumferentialendoscopic radiofrequency

Fig. 5. (A) EMR


58/78

58

of an earlysquamous cellcarcinoma of the

midesophagus asseen througha cap. (B) Amucosal defect

after resection ofthe lesion. (C)After resection,the lesion isstretched for

reliablepathologicdiagnosis

Pacienii cu cancer esofagian avansat(stadiile IIB i


59/78

59

f g (

III)

beneficiaz de tratament combinat chirurgical, chimio-i radioterapie dar fr o cretere semnificativ a

supravieuirii.

Tratamentul chirurgical


60/78

60

gProcedurile chirurgicale variaz n ceea ce privete rezeciatumoralirefacerea tractului digestiv.

Procedura radical este rezecia curativnbloc a tumoriiurmat de excizia ganglionilor limfatici loco regionali.Pacienii eligibili pentru asemenea procedur trebuie sndeplineascurmtoarelecriterii ( propuse de DeMeester):

limitarea extensiei tumorale la peretele esofagian;

vrsta sub 75 ani;

VEMS peste 1,5 L;

Fraciade ejeciede peste 40%.Se realizeaz anastomoza eso-gastric prin interpoziie decolon.

CONTRAINDICATIILE INTERVENTIEI CHIRURGICALE


61/78

LEGATE DE EXTENSIA TUMORALA

METASTAZE VISCERALE

BLOC GG INTRAMEDIASTINAL VOLUMINOS

METASTAZE GG CERVICALE SAU CELIACE

INVAZIA AORTEI (>25% DIN CIRCUMFERINTA)

FISTULA ESOTRAHEALA, ESOBRONSICA

INVADARE PERICARDICA, DIAFRAGMATICA SIPLEURALA

RadioterapiaR di i i di l i ii b l


62/78

62

Radioterapia este indicat la pacienii cu boal avansatlocoregional sau metastatic precum i pacienilor cu riscoperator crescut i vrstnicilor. Carcinomul scuamos

esofagian este sensibil la radioterapia extern.Contraindicaiile radioterapiei sunt: fistula eso-traheala,mediastinita sau hemoragia digestivsuperioar.

Brahiterapia


63/78

63

RadioterapiaR di t i t i di t l i ii b l t


64/78

64

Radioterapia este indicat la pacienii cu boal avansatlocoregional sau metastatic precum i pacienilor cu riscoperator crescut i vrstnicilor. Carcinomul scuamos

esofagian este sensibil la radioterapia extern.Contraindicaiile radioterapiei sunt: fistula eso-traheala,mediastinita sau hemoragia digestivsuperioar.

ChimioterapiaChimioterapia este eficient n cancerul esofagian avansat icel metastatic n combinaiecu radioterapia icu tratamentulchirurgical. Att adenocarcinomul ct icarcinomul esofagiansunt sensibile la chimioterapie.

Metode endoscopice .


65/78

65

Metodele endoscopice sunt destinate paliaiei disfagiei lapacienii cu cancer esofagian avansat. Alegerea metodei

depinde de anatomia stenozei, preferina pacientului iexperienacentrului terapeutic.-Dilatarea esofagului-Tunelizarea laser

-Insertia de proteze endoscopice- montarea de gastrostome


66/78

66


67/78

67


68/78

68


69/78

69


70/78

70


71/78

71


72/78

72


73/78

73


74/78

74


75/78

75


76/78

76


77/78

77


78/78

cancer esofag iul 2013

Documents