Capítulo 3 Farmacologia dosVasoconstritores

Todos os anestésicos locais injetáveis clinicamente eficazespossuem algum grau de atividade vasodilatadora. O graude vasodilatação varia de significativo (procaína) a mínimo(prilocaína, mepivacaína) e também pode variar de acordocom o local de injeção e a resposta individual do paciente.Após injeção de anestésico local nos tecidos, os vasos san-güíneos da área dilatam-se, resultando em um aumento daperfusão no local, o que leva às seguintes reações:1. Aumento naivelocidade de absorção do anestésico local

para o sistema cardiovascular, que por sua vez o retirado local da injeção (redistribuição).

2. Maiores níveis plasmáticos do anestésico local, comconseqüente aumento do risco de toxicidade.

3. Diminuição da profundidade e da duração da anestesiadevido à difusão mais rápida da solução anestésica dolocal de injeção.

4. Aumento do sangramento no local do tratamentodevido ao aumento da perfusão.Os vasoconstritores são drogas que contraem os vasos

sangüíneos e, portanto, controlam a perfusão tecidual.Eles são adicionados às soluções anestésicas locais paraequilibrar as ações vasodilatadoras dos anestésicos locais.Os vasoconstritores são adições importantes à soluçãoanestésica local pelas seguintes razões:1. Através da constrição dos vasos sangüíneos, os vaso-

constritores diminuem o fluxo sangüíneo (perfusão)para o local de administração.

2. A absorção do anestésico local para o sistema cardiovas-cular torna-se mais lenta, resultando em níveis sangüí-neos menores do anestésico.l,2 A Tabela 3-1 ilustra os

níveis sangüíneos de anestésico local com e sem umvasoconstritor.1

3. Os níveis sangüíneos do anestésico local são reduzidos,minimizando, assim, o risco de toxicidade anestésica local.

~. ';\laiores quantidades de anestésico local permanecemno nervo e ao seu redor por períodos mais longos, au-mentando, assim, a duração de ação da maioria dosanestésicos locais (em alguns casos de maneira mais sig-nificativa3, e em outros de forma mínima)4.

5. Os vasoconstritores diminuem o sangramento no localda administração; portanto, eles são úteis quando é pre-visto sangramento elevado (p. ex., durante um procedi-mento cirúrgiCO).5,6Os vasoconstritores comumente utilizados em conjunto

com os anestésicos locais injetáveis são quimicamente idên-ticos ou semelhantes aos mediadores do sistema nervoso

simpático adrenalina e noradrenalina. Assim, as ações dósvasoconstritores assemelham-se tanto à resposta dos nervosadrenérgicos à estimulação, que eles são classificados comodrogas simpatiamáméticllSou adrenérgicas.Essas drogas pos-suem muitas ações clínicas além da vasoconstrição.

As drogas simpaticomiméticas também podem ser clas-sificadas de acordo com sua estrutura química e meca-nismo de ação.

.1:

ESTRUTURA QUíMICA

A classificação das drogas simpaticomiméticas por estru-tura química é relacionada à presença ou ausência de umnúcleo catecol. O catecol é o ortodiidroxibenzeno. As

TABELA 3-1

Efeito do Vasoconstritor (Adrenalina a 1:200.000) noNível Sangüíneo Máximo de Anestésico Local

Nível máximo (Jlg/ml)

Dose Sem Com(mg) Vasoconstritor Vasoconstritor

500 4,7 3400 4,3 3400 2,8 2,6300 1,4 1,3

AnestésicoLocal

MepivacaínaLidocaínaPrilocaínaEtidocaína

(Retirado de: Cannall H, Walter.; H, Beckett AR, Saunder.; A:.Circulatingblood levels of lignocaine atter peri-oral injections, Br DentJ 138:87-93, 1975.)

42 Medicamentos P A R TEU M

drogas simpaticomiméticas que apresentam substituiçõeshidroxila (OR) na terceira e quarta posições do anel aro-mático são denominadas catecóis.

iJ)-CH-CH-NH

HO I I IOH CD @HO

Se elas também contêm um grupo amina (NH2) fixadoà cadeia lateral alifática, são então denominadas catec%mi-

nos.A adrenalina, noradrenalina e dopamina são as cateco-laminas naturais do sistema nervoso simpático. O isopro-terenol e a levonordefrina são catecolaminas sintéticas.

Os vasoconstritores que não possuem grupos OR naterceira e quarta posição da molécula aromática não sãocatecóis, mas são aminas, pois apresentam um grupo NH2fixado à cadeia lateral alifática.

CatecolaminasAdrenalinaNoradrenalinaLevonordefrina

IsoproterenolDopamina

Não-cateco1arninasAnfetaminaMetanfetaminaEfedrinaMefenterminaHidroxianfetaminaMetaraminolMetoxaminaFenilefrina

A fe/ipressina, um análogo sintético do polipeptídiovasopressina (hormônio antidiurético), é disponível emmuitos países como vasoconstritor. Atualmente Gunhode 2004), a felipressina não está diSpOIúvel nos EstadosUnidos.

r§

MECANISMO DE A~ÃO

Existem três categorias de aminas simpaticomiméticas: asdrogasdeaçãodireta, que exercem sua ação diretamente nosreceptores adrenérgicos; as drogas de ação indireta, queatuam através da liberação de noradrenalina das termina-ções nervosas adrenérgicas; e as drogasde açãomista, comações direta e indireta (Quadro 3-1).1-3

Receptores Adrenérgicos

Os receptores adrenérgicos são encontrados na maioriados tecidos do corpo. O conceito de receptores adrenérgi-cos foi proposto por Ahlquist em 1948 e é bem aceito

QUADRO 3-1

Classificação das Aminas Simpaticomiméticas

AÇÃO DIRETA AÇÃO INDIRETA AÇÃO MISTA

Adrenalina Tmunina MetaraminolNoradrenalina Anfetamina EfedrinaLevonordefrina MetanfetaminaIsoproterenol HidroxianfetaminaDopaminaMetoxaminaFenilefrina

atualmente.7 Ahlquist reconheceu dois tipos de receptoresadrenérgicos, denominados a/fa (a) e beta (13)com base nasações inibidoras ou excitatórias das catecolaminas no mús-culo liso.

A ativação dos receptores a por uma droga simpatico-mimética geralmente produz uma resposta que inclui acontração do músculo liso dos vasos sangüíneos (vasocons-trição). Baseado em diferenças em sua função e localização,os receptores a têm sido divididos em subcategorias.Enquanto os receptores aI são excitatórios pós-sinápticos,os a2 são inibidores pós-sinápticos.8

A ativação dos receptores 13produz relaxamento do .músculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e estimula-ção cardíaca (aumento da fi-eqüência cardíaca e da força decontração).

Os receptores beta são ainda divididos em 131e 132:Os pri-meiros são encontrados no coração e no intestino delgado esão responsáveis pela estimulação cardíaca e pela lipólisej ossegundos são encontrados nos brônquios, leitos vasculares eno útero, produzindo broncodilatação e vasodilatação.9

A Tabela 3-2 ilustra as diferenças nos variados graus deatividade dos receptores a e 13de três vasoconstritorescomumente utilizados.

A Tabela 3-3 lista os efeitos sistêmicos, baseados nas ati-vidades dos receptores ~ e 13,da adrenalina e noradrenalina.

Liberação de Catecolaminas

Outras drogas simpaticomiméticas, tais como a tiramina ea anfetamina, agem indiretammte causando a liberação dacatecolamina noradrenalina dos depósitos nas terminações

TABELA 3-2

Atividade dos Vasoconstritores sobre os ReceptoresAdrenérgicos

(Retirado de:JastakJT, YagielaJA, DonaldsonD: Locolonesthesio of lbe oralaruity,Philadelphia,1995, WB Sannders.)

A potência relativa das drogas é indicada da seguinte funna: +++ = alta, ++ =intennediária, e + = baixa.

CD @

Adrenalina H CH3

Levonordefrina CH3 H

Noradrenalina H H

Droga lX:2 /3J. f32

Adrenalina +++ +++ +++ +++Noradrenalina ++ ++ ++ +Levonordefrina + ++ ++ +

C A P Í T U L O 3 Farmacologia dos Vasoconstritores

TABELA 3-3

Efeitos Sistêmicos das Aminas Simpaticomiméticas

Órgão ou

Função Afetada Adrenalina Noradrenalina

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Freqüência cardíacaVolume sistólicoDébito cardíacoArritmias

Fluxo sangüíneo coronário

+++ ++

0,-++++

+++

++++

++ ++

PRESSÃOSANGüíNEA

SistólicaMédiaDiastólica

++++

+,0,-

+++++++

CIRCULAÇÃOPERIFÉRICA

Resistência periférica totalFluxo sangüíneo cerebralFluxo sangüíneo cutâneoFluxo sangüíneo esplênico

+++0-,

+++ 0,+

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Broncodilatação +++ °

SISTEMA GENITOURINÁRIO

Fluxo sangüíneo renal

MUSCULATURAESQUELÉTlCA

Fluxo sangüíneo muscular +++ 0,-

EFEITOSMETABÓUCOS

Consumo de oxigênio ++Glicernia +++

Níveis sangüíneos de ácido lático +++

0,+0,+0,+

(De: Goldenberg M, Aranow H Jr, Smith AA, Faber M: Pheochromocytornaand essential hypertensive vascuIardisease,Arch 1m"""JJed 86:823-836, 1950.)

nervosas adrenérgicas. Além disso, essas drogas tambémpodem exercer uma ação direta nos receptores a e ~.

As ações clínicas desse grupo de drogas são, portanto,semelhantes às ações da noradrenalina. Doses sucessivasdessas drogas serão menos eficazes que aquelas adminis-tradas previamente devido à depleção das reservas de nora-drenalina. Esse fenômeno é denominado toquifi/axio, e nãoé observado com drogas que atuam diretamente nos recep-tores adrenérgicos.

jCONCENTRA~ÃO DOSVASOCONSTRITORES

A concentração dos vasoconstritores é comumente refe-rida como uma relação (p. ex., 1 para 1.000 [escreve-se1:1.000]). Como as doses máximas dos vasoconstritoressão apresentadas em miligramas, ou atualmente maiscomum ente em microgramas (pg), as interpretações aseguir devem capacitar o leitor a converter esses termosimediatamente:

43

. Uma concentração de 1:1.000 significa que há 1 grama(ou 1.000 mg) de soluto (droga) contido em 1.000 ml desolução.. Portanto, uma concentração de 1:1.000 contém 1.000mg em 1.000 ml, ou seja 1,0 mg/ml de solução (1.000pg/ml).Os vasoconstritores, quando utilizados em soluções

anestésicas odontológicas, são muito menos concentra-dos do que a proporção descrita de 1:1.000. Para pro-duzir essa concentração clinicamente mais segura, porémeficaz, a concentração de 1: 1.000 deve ser diluída. Esseprocesso é descrito a seguir:. Para produzir uma concentração de 1:10.000, adiciona-

se 1 ml da solução a 1:1.000 a 9 ml de solvente (águaestéril); portanto 1:10.000 = 0,1 mg/ml.. Para produzir uma concentração de 1:100.000, 1 ml daconcentração 1:10.000 é adicionado a 9 ml de solventejportanto, 1:100.000 = 0,01mg/ml.Os valores em miligrama por mililitro e em pg por mili-

litro das várias concentrações de vasoconstritor utilizadasna medicina e odontologia são mostrados na Tabela 3-4.

A origem das concentrações dos vasoconstritores nosanestésicos locais teve início com a descoberta da adrena-

lina em 1897 por Abel. Em 1903, Braun sugeriu o uso daadrenalina como "torniquete químico" para prolongar aduração do anestésico 10cal.1OEle recomendava o uso deuma concentração de adrenalina de 1:10.000, que podiachegar a 1:100.000 quando utilizada com a cocaína nascirurgias nasais. Atualmente, parece que uma concentra-ção de adrenalina de 1:200.000 fornece resultados equiva-lentes com menos efeitos colaterais sistêmicos. A concen-

tração de 1:200.000, que contém 5 pg/ml (ou 0,005 mg/ml), tomou-se amplamente utilizada tanto na medicinaquanto na odontologia, e é atualmente encontrada na arti-caína, prilocaína, lidocaína, etidocaína e bupivacaína. Emvários países da Europa e da Ásia, são disponíveis em tube-tes anestésicos odontológicos soluções de lidocaína asso-ciadas a uma concentração de adrenalina tão baixa quanto1:300.000 e 1:400.000.

Apesar de ser o vasoconstritor mais utilizado no anesté-sico local tanto na medÍcina quanto na odontologia, aadrenalina não é uma droga ideal. Os benefícios de se adi-cionar adrenalina (ou qualquer vasoconstritor) a uma solu-ção de anestésico local devem ser avaliados em relação aosriscos que podem estar presentes. A adrenalina é absorvidado local de injeção assim como o anestésico local. Níveissangüíneos mensuráveis de adrenalina são obtidos, o queexerce influência no coração e nos vasos sangüíneos. Osníveis plasmáticos de adrenalina (39 pg/ml) são dobradosapós administração de um tubete de lidocaína com adrena-lina a 1:100.000.11 O aumento dos níveis plasmáticos deadrenalina é dose-dependente de maneira linear e sua per-sistência pode variar de alguns minutos a meia hora. 12Contrariando a posição previamente sustentada de que aadministração intra-oral de volumes "usuais" de adrena-lina não produzia resposta cardiovascu1ar e de que a libe-ração de adrenalina endógena apresentava maior risco aopaciente do que sua administração exógena,I3,14estudosrecentes demonstram que os níveis plasmáticos de adrena-lina após injeção intra-oral equivalem àqueles atingidosdurante a prática moderada a intensa de exercícios físi-

- - - -- .44 Medicamentos PA RTEU M

Uso Terapêutico

Adrenalina - Medicamento de

emergência (IM/SC na anafilaxia)FenilefrinaAdrenalina - Medicamento de

emergência (IVIET na parada car-díaca)

Levonordefrina - Anestésico localNoradrenalina - Anestésico localAdrenalina - Anestésico local

Adrenalina - Anestésico local (naInglaterra)

Adrenalina - Anestésico localAdrenalina - Anestésico local

COS.15.16Isso é associado ao aumento moderado do débito

cardíaco e volume sistólico (veja a seção seguinte). En-tretanto, a pressão arterial e a freqüência cardíaca sãominimamente afetadas com essasdoses.17

Em pacientes que apresentam doenças cardiovascularesou da tireóide, os efeitos colaterais da absorção da adrena-lina devem ser avaliados em relação aos efeitos dos níveis

sangüíneos elevados de anestésico local. Acredita-se que osefeitos cardiovasculares de doses convencionais de adrena-

lina são pouco significativos, mesmo em pacientes comdoença cardíaca.12Entretanto, mesmo quando se seguemas devidas precauções (p. ex., aspiração, injeção lenta),pode ser absorvida quantidade suficiente de adrenalinapara causar reações simpaticomiméticas tais como apreen-são, taquicardia, sudorese, pancadas no peito (palpitação):a chamada "reação à adrenalina" .18

A administração intravascular de vasoconstritores,

assim como sua administração em indivíduos "sensíveis"(hiper-reativos), ou a ocorrência de interações farmacoló-gicas não previstas podem, entretanto, produzir manifesta-ções clínicas significativas. A administração intravenosa de0,015 mg de adrenalina com lidocaína resulta em umaumento da freqüência cardíaca que varia de 25 a 70 bati-mentos por minuto, com elevações de 20 a 70 mmHg napressão sistólica.12.19,20Também podem ser observados dis-túrbios rítmicos ocasionais, sendo as contrações ventricu-lares prematuras (CVPs) os mais freqüentes.

Outros vasoconstritores utilizados na medicina e na

odontologia incluem a noradrenalina, a fenilefrina, a levo-nordefrina e a octapressina. A noradrmo/ino, que não possuiações significativas nos receptores 132> produz intensa vaso-constrição periférica com possível elevação dramática dapressão arterial, e é associadaa um Índice de efeitos colate-rais nove vezes maior do que a adrenalina.21 Apesar de seratualmente disponível em soluções anestésicas em muitospaíses, a utilização da noradrenalina como vasoconstritorna odontologia está diminuindo e não é recomendada. Autilização de uma mistura de adrenalina e noradrenalinadeve ser absolutamente evitada.22 Afenileftino, um agonista

exclusivamente a-adrenérgico, teoricamente possui vanta-gens sobre os outros vasoconstritores. Entretanto, em tes-tes clínicos, os níveis sangüíneos máximos de lidocaína fo-ram efetivamente maiores com a fenilefrina a 1:20.000(nível de lidocaína = 2,4 pg/mI) do que com a adrenalina .(1,4 pg/mI).23Os efeitos cardiovasculares da levunurdefrinoassemelham-se bastante com os da noradrenalina.24 Foi

demonstrado que a octopressinoé quase tão eficaz na redu-ção do fluxo sangüíneo cutâneo quanto a adrenalina.5

A adrenalina continua sendo o vasoconstritor mais

eficaze utilizadona medicina e odontologia.

-i1FARMACOLOGIADEAGENTESESPECíRCOS

As propriedades farmacológicas das aminas simpaticomi-méticas comumente utilizadas como vasoconstritores nosanestésicos locais serão revistas. A adrmolino é a mais útil e

representa o melhor exemplo de uma droga que mimetiza

a atividade da descarga simpática. Suas açôes clínicas sãorevistas em detalhes. As ações de outras drogas são compa-radas àquelas da adrenalina.

Adrenalina

Nome comercial. Adrenalina.

Estrutura quúnica. A adrenalinacomo salácidoé alta-mente solúvel em água. Soluções ligeiramente ácidas sãorelativamente estáveis se protegidas do ar. A deterioração(através daoxidação)é acelerada pelo calor e pela presençade íons metálicos pesados.O bissulfitodesódiogeralmente éadicionado às soluções de adrenalina para retardar suadeterioração. O tempo de validade de um tubete anesté-

sico contendo vasoconstritor é um pouco menor (18meses) que o de um tubete que não contenha vasoconstri-tor (36 meses).

TABELA 34

Concentrações dos Vasoconstritores Clinicamente Utilizados

Concentração Miligramas por Microgramas por pg por Tubete (1,8(Diluição) Mililitro (mgfml) Mililitro (pgfml) ml)

1:1.000 1,0 1.000

1:2.500 0,4 4001:10.000 0,1 100

1:20.000 0,05 50 901:30.000 0,033 33,3 73 (tubete de 2,2 mI)1:50.000 0,02 20 361:80.000 0,0125 12,5 27,5 (tubetede 2,2 ml)

1:100.000 0,01 10 181:200.000 0,005 5 9

CAPÍTULO 3

OHH

~C

l I/HI -C-N

HO ~ ~ ~ "CH3OH

Origem. A adrenalina é disponível na forma sintética etambém é obtida da medula da supra-renal de anllnais (aadrenalina constitui aproximadamente 80% da secreção damedula da supra-renal). Ela existe nas formas levógira edextrógira; a forma levógira é aproximadamente 15 vezesmais potente que a dextrógira.

Mecanismo de ação. A adrenalina atua diretamentenos receptores a- e l3-adrenérgicos; os efeitos 13predomi-nam.

Ações Sistêmú:as.

Miocárdio. A adrenalina estimula os receptores 131domiocárdio. Há um efeito inotrópico (força de contração) ecronotrópico (&eqüência de contração) positivo. O débitoe a &eqüência cardíaca aumentam.

Células 11Ulrcapasso.A adrenalina estimula os recepto-res 131e aumenta a irritabilidade das células marcapasso,levando a um aumento da incidência de disritmias. A

taquicardia ventricular e as contrações ventriculares pre-maturas são comuns.

Artérias coronárias. A adrenalina produz dilatação dasartérias coronárias, aumentando o fluxo sangüíneo coro-nanano.

Pressão arterinl. A pressão arterial sistólica é aumen-tado. A pressão diastólica é reduzida quando são adminis-tradas pequenas doses devido à maior sensibilidade dosreceptores 132que dos receptores a à adrenalina nos vasosque nutrem os músculos esqueléticos. A pressão diastólicaaumenta com doses maiores de adrenalina devido à cons-

trição dos vasos sangüíneos que nutrem os músculosesqueléticos causada pela estimulação dos receptores a.

DinâmÜ;a cardimJnscular. A ação geral da adrenalinano coração e no sistema cardiovascular é a estimulaçãodireta:. Aumento das pressões sistólica e diastólica.. Aumento do débito cardíaco.. Aumento do volume sistólico.. Aumento da &eqüênciacardíaca.. Aumento da força de contração.. Aumento do consumo miocárdico de oxigênio.

Essas ações levam a uma reduçãogeral da eficiência car-díaca.

As respostas cardiovasculares do aumento da pressãosistólica e da &eqüência cardíaca desenvolvem-se com aadministração de um a dois tubetes anestésicos com adre-nalina a 1:100.000.25 A administração de quatro tubetescom adrenalina a 1:100.000 produzirá uma ligeira reduçãona pressão diastólica.

Farmacologia dos Vasoconstritores 45

Rede vnscular. A ação primária da adrenalina ocorre nasarteríolas menores e esfincteres pré-capilares. Os vasosque nutrem a pele, mucosas e rins contêm basicamentereceptores a. A adrenalina produz constrição nesses vasos.Os vasos que nutrem os músculos esqueléticos contêmreceptores a e 132> com predominância dos 132'Pequenasdoses de adrenalina produzem dilatação desses vasos resul-tante da ações 132'Os receptores 132são mais sensíveis àadrenalina do que os receptores a. Doses maiores produ-zem vasoconstrição devido à estimulação dos receptores a.

Hemostasia. Clinicamente, a adrenalina é &eqüente-mente utilizada como vasoconstritor para hemostasiadurante procedimentos cirúrgicos. A injeção de adrenalinadiretamente no local da cirurgia produz concentraçõesteciduais elevadas, estimulação predominante dos recepto-res a, e hemostasia. Com a diminuição dos níveis teciduaisde adrenalina ao longo do tempo, a sua ação primáriasobre os vasos sangüíneos é revertida para a vasodilataçãodevido à predominância das ações sobre os receptores 132;portanto, é comum a observação de algum sangramentoaproximadamente 6 horas após o procedimento cirúrgico.Em um teste clínico envolvendo a extração de terceirosmolares, ocorreu sangramento pós-operatório em 13 dos16 pacientes que receberam adrenalina junto com o anes-tésico local para hemostasia, enquanto, entre os pacientesque receberam anestésico local sem vasoconstritor (mepi-vacaína pura), nenhum dos 16 apresentou sangramentoapós a cirurgia.26 Foram observados também aumento da .dor pós-operatória e atraso na cicatrização da ferida nogrupo de pacientes que recebeu adrenalina.26

Sistema respiratório. A adrenalina é um poten..te dilata-dor (efeito 132)do músculo liso dos bronquíolos. E a drogade escolha para tratamento dos episódios asmáticos agudos(broncoespasmo ).

Sistema nervoso central. Nas doses terapêuticas habi-tuais, a adrenalina não é um estimulante potente do SNC.Suas ações estimulantes do SNC tornam-se proeminentes

quando é administrada UfTIadose excessiva.

Metnbolismo. A adrenalina aumenta o consumo de oxi-

gênio em todos os tecidos. Através de uma a~ão 13,ela esti-mula a glicogenólise no fígado e nos músculos esqueléticos,produzindo uma elevação da glicemia em concentrações deadrenalina de 150 a 200 pg/mF5 Essa resposta pode serobtida com o equivalente a quatro tubetes anestésicos con-tendo adrenalina ai: 100.000.17

Final da ação e eliminação. A ação da adrenalina éfinalizada primariamente pela sua recaptação pelos nervosadrenérgicos. A adrenalina que escapa à recaptação é rapi-damente inativada no sangue pelas enzimas catecol-O-metiltransferase (COMT) e monoamina oxidase (MAO),que estão presentes no fígado.28Apenas pequenas quanti-dades (aproximadamente 1%) de adrenalina são excretadasde forma inalterada na urina.

Efeitos colaterais e superdosagem. As manifestaçõesclínicas da superdosagem de adrenalina estão relaciona-

46 Medicamentos P A R TEU M

das com a estimulação do SNC e incluem aumento dotemor e ansiedade, tensão, agitação, cefaléia pulsátil,tremor, fraqueza, tontura, palidez, dificuldade respirató-ria e palpitação.

Com níveis crescentes de adrenalina no sangue, arritmiascardíacas (especialmente ventriculares) tomam-se maiscomuns; a fibrilação ventricular é uma conseqüência raramas possível. Podem ser observados aumentos dramáti-cos nas pressões sistólica (> 300 mmHg) e diastólica (> 200mmHg), que podem causar hemorragia cerebraI,29

Os episódios de angina podem ser precipitados empacientes com insuficiência coronariana. Devido à rápidainativação da adrenalina, a fase estimulante da reação desuperdosagem (tóxica) é geralmente breve. A superdosa-gem de vasoconstritor é discutida em maior profundidadeno Capo 18.

Aplicações Clínicas. Tratamento das reações alérgicas agudas.. Tratamento do broncoespasmo.. Tratamento da parada cardíaca.. Como um vasoconstritor, para hemostasia.. Como um vasoconstritor em anestésicos locais, paradiminuir a absorção para o sistema cardiovascular.. Como um vasoconstritor em anestésicos locais, paraaumentar a profundidade da anestesia.. Como um vasoconstritor em anestésicos locais, paraaumentar a duração da anestesia.. Para produzir midríase.

Disponibilidade em odontologia. A adrenalina é o vaso-constritor mai;; potente e mais amplamente utilizado naodontologia. E disponível nas seguintes concentrações edrogas:

Concenttação deAdrenalina

Anestésico Local

(genérico)

1:50.0001:80.000

Lidocaína

Lidocaína (apenas naInglaterra)

ArticaínaLidocaínaArticaína*

BupivacaínaEtidocaína tLidocaína

Mepivacaína*PrilocaínaLidocaína*

1:100.000

1:200.000

1:300.000

Doses Máximas. Deve ser usada a solllfão menos concentrada

que produza CO71troleeficaz da dor. A lidocaína é disponívelcom duas concentrações de adrenalina - 1:50.000 e

.Não disponível nos Estados Unidos GWIho 2004).t Não comercializado mais nos Estados Unidos (2002).

1:100.000 nos Estados Unidos e Canadá - e com concen-

trações de 1:80.000, 1:200.000 e 1:300.000 em outrospaíses. A duração de anestesia pulpar e de tecidos moleseficaz é equivalente em todas as formas. Portanto, é reco-mendado (na América do Norte) o uso da lidocaína comadrenalina na concentração de 1:100.000 quando é neces-sário o controle prolongado da dor. Quando disponível, alidocaína com adrenalina a 1:200.000 ou 1:300.000 é pre-ferida para controle da dor.3O

As doses na Tabela 3-5 representam os níveis máximosrecomendados sugeridos por mim e outros autores.3l Sãodados conservadores mas que fornecem ao dentista volu-mes adequados para produção de anestesia clinicamenteaceitável. A American Heart AssociatiO71(1964) afirmou que"as concentrações típicas de vasoconstritores contidas nosanestésicos locais não são contra-indicadas em pacientescom doença cardiovascular, desde que seja realizada aspi-ração prévia, a injeção do anestésico seja lenta e seja admi-nistrada a menor dose eficaz".32 Em 1954, a New YorkHeart AssociatiO71recomendou que a dose máxima de adre-nalina seja limitada a 0,2 mg por consulta.33 Nos anosseguintes, a American Heart AssociatiO71recomendou a res-trição da adrenalina em anestésicos locais quando adminis-trados em pacientes com doença cardíaca isquêmica.34

Mais recentemente, a Agencyfor HealthcareResearchandQuality (AHRQ) revisou a literatura publicada sobre osefeitos da adrenalina em pacientes odontológicos compressão arterial elevada.35

O relato revelou seis estudos que avaliaram os efeitos dotratamento odontológico (extrações dentárias) em pacien-tes hipertensos que receberam anestésicos locais com e semadrenalina. Os resultados sugeriram que indivíduos hiper-tensos que se submetem a extrações apresentam pequenosaumentos na pressão sistólica e na freqüência cardíaca como uso de anestésico local contendo adrenalina. Essesaumentos associados ao uso da adrenalina somam-se aos

aumentos da freqüência cardíaca e das pressões sistólica ediastólica que os pacientes hipertensos apresentam aoserem submetidos ao procedimento, mesmo sem o uso da

TABELA 3-5

Doses Máximas Recomendadas de Adrenalina

Tubetes

Concentraçãode Adrenalina

(pg/Tubete)

Pacientes com DoençaCardiovascular

Pacientes Clinicamente

Saudáveis Significativa (ASA lUNormais (ASA 1)* ou IVp

1:50.000 (36)

1:100.000 (18)1:200.000 (9)

5,5lP22*

124

.Dose máxima de adrenalina de 0,2 mg ou 200 pg por consulta.

t Dose máxima recomendada de 0,04 mg ou 40 pg por consulta.*O volume máximo real de administração é limitado pela dose da droga anes-tésica local.

----CAPÍTULO 3

adrenalina, quando comparados aos pacientes nonnoten-sos. Não foram relatados efeitos adversos entre os indiví-duos dos estudos incluídos na revisão, e foi identificado naliteratura somente um relato de efeito adverso associado ao

uso da adrenalina em anestésicos locais em um pacientehipertenso (Tabela 3-6).35

Em pacientes com comprometimento cardiovascular,parece prudente limitar ou evitar, se possível, a exposição avasoconstritores. Isso inclui pacientes com risco cardiovas-cular ASA III mal compensados, e todos os ASA N oumais. Entretanto, como relatado, o risco da administraçãode adrenalina deve ser avaliado em relação aos benefíciosque podem ser obtidos com sua inclusão na solução deanestésico local. Pode ser fornecido controle clinicamente

adequado da dor para esse paciente sem um vasoconstritorna solução? Qual o efeito negativo potencial da anestesiainadequada em relação à liberação endógena de catecola-minas em resposta à dor repentina e inesperada?

O uso dos vasoconstritores em pacientes com compro-metimento cardiovascular é revisto em maior profundi-dade no Capo 20.

Hemostasia. Soluções de anestésico local contendoadrenalina são utilizadas, através de infiltração no localda cirurgia, para prevenir ou minimizar a hemorragiadurante procedimentos cirúrgicos ou outros. A concen-tração de 1:50.000 de adrenalina é mais eficaz nesteaspecto do que soluções menos concentradas (1:100.000ou 1:200.000).36 As concentrações de adrenalina de1:50.000 e 1:100.000 são consideravelmente mais efica-

zes em restringir a perda sangüínea durante a cirurgia

'Desconsiderando-se a média das médias subjetivas relatadas em três estudos.PAS. Pressão arterial sistólica; FC, freqüência cardíaca; PAD, pressão arterialdiastólica. (Dados de: CordilJVoSC1IIo,.efficts of epinepbrinein bypertmsroedentl1/JW1ients:5,"ml1ory, evidence '-.pm"tltecbnology=mt 11Innber48. AHRQPublication Número 02-EOO5,Março 2002. Agency for Healtbcare Researchand Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/cliniclepcsums/ephyp-sum.htm.)

Fannacologia dos Vasoconstritores 47-

do que outros anestésicos locais sem adição de vaso-constritores.26

Experiências clínicas têm demonstrado que pode serobtida hemostasia eficaz com concentrações de adrenalinaa 1:100.000. Embora um pequeno volume de adrenalina a1:50.000 necessário para a hemostasia não aumente o riscopara o paciente, deve ser sempre considerado o uso da con-centração a 1:100.000, especialmente em pacientes sabida-mente mais sensíveis às catecolaminas. Estes incluem os

indivíduos com comprometimento cardiovascular de riscoASA III ou IV e os pacientes geriátricos.

Noradrenalina (Levarterenol)

Nomes comerciais. Levophed, noradrenalinaj levar-terenol é o nome oficial da noradrenalina.

Estrutura química. A noradrenalina (como bitarta-rato) em tubetes anestésicos odontológicos é relativamenteestável em soluções ácidas, deteriorando com a exposiçãoà luz e ao ar. O tempo de validade de um tubete contendobitartarato de noradrenalina é de 18 meses. A acetona-bis-

sulfito de sódio é adicionada ao tubete para retardar a dete-rioração.

OHHI I

~ C-C-NH2I I I~ H H

HOOH

Origem. A noradrenalina é disponível nas fonnas sin-tética e natural. A fonna natural constitui aproximada-mente 20% da produção de catecolamina da medula adre-nal. Em pacientes com feocromocitoma, um tumor damedula adrenal, a noradrenalina pode constituir até 80%da secreção da medula adrenal. Ela existe tanto na fonnalevógira quanto na dextFógiraj a fonna levógira é 40 vezesmais potente do que a dextrógira. A noradrenalina é sinte-tizada e armazenada em terminações nervosas pós-gan-glionares.

Mecanismo de ação. As ações da noradrenalina sãoquase exclusivamente sobre os receptores a (90%). Elatambém estimula as ações ~no coração (10%). A noradre-

nalina apresenta um quarto da potência da adrenalina.

Ações SistêmicasMiocárdio. A noradrenalina apresenta uma ação ino-

trópica positiva no miocárdio através de estimulação ~l'

Células marcapasso. A noradrenalina estimula as célu-las marcapasso e aumenta sua irritabilidade, levando àmaior incidência de disritmias cardíacas (ação ~l)'

Artérias coronárins. A noradrenalina produz aumentono fluxo sangüíneo nas artérias coronárias através de umefeito vasodilatador.

TABELA3-6Médias das Alterações na PressãoArterial e FreqüênciaCardíaca

11máx. na 11máx. na 11máx. naPAS(mm) PAD(mm) FC (bpm)

HIPERTENSOSAnestesiacom 15,3 2,3 9,3adrenalina

Anestesia sem 11,7 3,3 4,7adrenalina

NORMOTENSOS

Anestesiacom 5,0 -f),7 6,3adrenalina

Anestesia sem 5,0 4,0 0,7adrenalina

48 Medicamentos P A R TEU M

FreqüênCÚl cardíaca. Ela produz uma redução na fre-qüência cardíaca causada por ação reflexa dos barorrecep-tores carotídeo e aórtico e do nervo vago após um aumentoacentuado das pressões sistólica e mastólica.

Pressão arterial. Há aumento da pressão sistólica emastólica, principalmente da sistólica. Isso é produzidoatravés de ações a-estimulantes da noradrenalina, quelevam a uma vasoconstrição periférica e ao concomitanteaumento da resistência vascular periférica.

Dinlnnú:a cardúrvasculm: A ação geral da noradrena-lina no coração e no sistema carmovascular é a seguinte:. Aumento da pressão sistólica. Aumento da pressão mastólica. Diminuição da freqüência cardíaca. Débito cardíaco inalterado ou ligeiramente reduzido. Aumento do volume sistólico. Aumento da resistência periférica total

Rede vasculm: A noradrenalina, através de estimulaçãoa, produz constrição dos vasos sangüíneos cutâneos. Issoleva a um aumento da resistência periférica total e aumentodas pressões sistólica e mastólica.

O grau de duração da isquemia observada após a infil-tração de noradrenalina no palato pode levar à necrose dostecidos moles (Fig. 3-1).

Sistema respiratúrio. A noradrenalina não relaxa amusculatura lisa brônquica, como a adrenalina. Contudo,ela produz uma constrição a-induzida das arteríolas pul-monares, o que reduz um pouco a resistência das viasaéreas. A noradrenalina níio é clinicamente eficaz no trata-

mento do broncoespasmo.

Sistema nervoso central. Como a adrenalina, a nora-drenalina não exibe ações estimulantes sobre o SNC emdoses terapêuticas usuais; suas propriedades estimulantessobre o SNC são mais proeminentes após superdosagem.As manifestações clínicas são semelhantes àquelas dasuperdosagem de adrenalina (pág. 41), mas são menos fre-qüentes e geralmente não tão severas.

Figura 3-1. Abscesso estéril no palato produzido por usoexcessivode vasoconstritor (noradrenalina).

Metabolisnw. A noradrenalina aumenta a taxa metabó-

lica basal. O consumo de oxigênio pelos tecidos também éaumentado na área da injeção. A noradrenalina produzuma elevação da glicemia da mesma maneira que a adrena-lina, mas em menor grau.

Final da ação e eliminação. A ação da noradrenalina éfinalizada através da sua recaptação nos terminais nervososadrenérgicos e de sua oxidação pela MAO. A noradrena-lina exógena é inativada pela COMI

Efeitos co/merais e superdosagem. As manifestações clí-nicas da superdosagem de noradrenalina são semelhantes,mas menos freqüentes e menos severas, que as da adrena-lina. Elas nonnalmente envolvem a estimulação do SNC.Níveis sangüíneos excessivos de noradrenalina produzemelevação acentuada das pressões sistólica e mastólica, comrisco aumentado de "acidente vascular cerebral", cefaléia,episómos de angina em pacientes suscetíveis, e msritmiascardíacas.

A injeção extravascular de noradrenalina nos tecidospode produzir necrose e descamação devido à intensa esti-mulação a. Na cavidade oral, o local mais provável de ocor-rer esse fenômeno é o palato duro (Fig. 3-1). A noradrena-lina deve ser evitada com o objetivo de vasoconstrição(hemostasia), especialmente no palato. Várias autoridadestêm a6nnado que a noradrenalina não deve ser usada demaneira alguma com anestésicos locais.3o,37

Aplicações clínú:as. A noradrenalina é utilizada comovasoconstritor em anestésicos locais e para tratamento dahipotensão.

Disponibilidade na odontologia. Nos EstadosUnidos, a noradrenalina não é mais disponível nas solu-ções de anestésicos locais utilizadas na odontologia. Nopassado, ela era incluída com a propoxicaína e procaínanuma concentração de 1:30.000. Em outros países, anoradrenalina é incluída .com a lidocaína e com a mepi-vacaína (na Alemanha), ou como uma combinação denoradrenalina e adrenalina com lidocaína (na Alemanha)ou tolicaína (no Japão).21

Doses máximas. A noradrenalina deve ser utilizada

apenaspara CO'Iltroledo dor, não havendo justificativa para oseu uso para se obter hemostasia. Possui aproximadamente25% da potência de um vasopressor como a adrenalina e,portanto, é utilizada na concentração de 1:30.000.

Recomendações recentes da InternatiO'llalFederation ofDental AnesthesiologySocieties(IFDAS) sugerem que a nora-drenalina seja eliminada como vasoconstritor nos anestési-cos locais odontológicos.30

Paciente nO1711O1sOltdóvel: 0,34 mg por consulta; 10 ml de

uma solução a 1:30.000.

Paciente (()11ZtWença cardiovascular clinicamente significa-

tiva (ASA fi ou IV): 0,14 mg por consulta; aproximada-mente 4 ml de uma solução a 1:30.000.

CAPÍTULO 3

.. ~ ~ a ..efrina*:\'ome comercial. Neo-Cobe&in.

Estrutura quúnica. A levonorde&ina é livremente so-lúvel em soluções ácidas diluídas. O bissulfito de sódio éadicionado à solução para retardar sua deterioração. Otempo de validade de um tubete contendo levonorde&ina-bissulfito de sódio é de 18 meses.

HO OH CH H

:(FI 131

I H-CH-NHHO ~

Origem. A levonorde&ina, um vasoconstritor sinté-tico, é preparada pela resolução da norde&ina em seus isô-meros opticamente ativos. A forma dexttógira da norde-&ina é praticamente inerte.

Mecanismo de ação. Ela parece atuar através de esti-mulação direta do receptor a (75%) com alguma atividade~ (25%), mas em menor grau do que a adrenalina. A levo-nordefrina possui 15% da potência vasopressora da adre-nalina.

Ações sistêmicas. A levonorde&ina produz menor estimu-lação cardíaca e do SNC do que a adrenalina.

Miocárdio. Mesma ação da adrenalina, mas em menorgrau.

Células marca passo. Mesma ação da adrenalina, masem menor grau.

Artérias corunárias. Mesma ação da adrenalina, masem menor grau.

Freqüêm:ia cardím:a. Mesma ação da adrenalina, masem menor grau.

Rede vascular. Mesma ação da adrenalina, mas emmenor grau.

Sistema respiratório. Produz alguma broncodilatação,mas em grau muito menor do que a adrenalina.

Sistema nervoso central. Mesma ação da adrenalina,mas em menor grau.

Metobolismo. Mesma ação da adrenalina, mas emmenor grau.

Final da ação e eliminação. A levonorde&ina é elimi-nada através de ações da COMT e da MAO.

.Em meados de 2003, a levonordefrina deixou de ser ilisponível nos EstadosUnidos e no Canadá. Os anestésicos locais contendo levonordefrina foram reti-

rados do mercado nesses países.

Farmacologia dos Vasoconstritores 49

Efeitos co/aterais e supertkJsagem. São os mesmos daadrenalina, mas em menor extensão. Em doses elevadas, osefeitos colaterais adicionais incluem hipertensão, taquicar-dia ventricular e episódios de angina em pacientes cominsuficiência coronária.

Aplicações clínicas. A levonorde&ina é utilizada comovasoconstritor em anestésicos locais.

Disponibilidade na otkJntologia. Ela pode ser obtidacom a mepivacaína em uma concentração de 1:20.000.

Doses máximas. A levonorde&ina é considerada como

tendo um sexto (15%) da eficácia vasopressora da adrena-linaj portanto, ela é utilizada em maior concentração(1:20.000).

Para todosospacientes,a dose máxima deve ser 1 mg porconsulta; 20 ml de uma concentração de 1:20.000 (11tubetes).t

Na concentração disponível, a levonorde&in~ apre-senta os mesmos efeitos que a adrenalina nas concentra-ções de 1:50.000 ou 1:100.000 sobre a atividade clínica dosanestésicos locais.

Cloridrato de Fenilefrina

Nome comercial. Neo-Synephrina.Es~tura quúnica. A fenile&inaé bastantesolúvelem ,

água. E o vasoconstritor mais estável e mais fraco empre-gado na odontologia.

OH

HO I HyyCH-CH2-N'V ~CH3

Origem. A fenile&ina é uma amina simpaticomiméticasintética.

Mecanismo de açã~. Há estimulação direta do recep-tor a (95%). Embora o efeito seja menor que o da adrena-lina, sua duração é maior. A fenile&ina exerce pouca ounenhuma atividade ~no coração. Apenas pequena parte desua atividade resulta da sua habilidade de liberar noradre-

nalina. Afenile&ina possui apenas 5% da potência da adre-nalina.

Ações Sistêmicas

Miocárdio. Apresenta pequeno efeito cronotrópico ouinotrópico sobre o coração.

Células marcapasso. Há pouco efeito.

Artérias coronárias. Aumento do fluxo sangüíneo, cau-sado por dilatação.

t O volume máximo para administração pode ser limitado pela dose do anesté-sico local.

50 Medicamentos PA RTEU M

Pressãoarterial. A ação a produz aumento nas pres-sões sistólicae diastólica.

Freqüência cardúu:a. A bradicardia é produzida porações reflexas dos barorreceptores carotídeos-aórticos e donervo vago. Raramente são observadas disritmias cardía-cas, mesmo após grandes doses de fenilefrina.

Diníbnü:a cardiovascular. Em geral, as ações cardio-vasculares da fenilefrina são as seguintes:. Aumento das pressões sistólica e diastólica.. Bradicardia reflexa.. Ligeira redução do débito cardíaco (resultante do

aumento da pressão arterial e da bradicardia).. Vasoconstrição potente (contração da maioria dos leitosvasculares, aumento significativo da resistência perifé-rica), mas sem congestão venosa acentuada.. Raramente associadas à produção de disritmias cardía-cas.

Sistema respiratório. Os brônquios são dilatados, masem menor grau do que com a adrenalina. A fenilefrina nãoé eficaz no tratamento do broncoespasmo.

Sistema nervoso central. Há um efeito mínimo sobre aatividade do SNC.

Metabolismo. Observa-se algum aumento na taxametabólica. Outras ações (p. ex., glicogenólise) são seme-lhantes àquelas produzidas pela adrenalina.

Finol da ação e eliminação. A fenilefrina sofre hidroxi-lação em adrenalina, seguida de oxidação em metanefrina,e depois é eliminada da mesma maneira que a adrenalina.

Efeitos colaterais e superdosagem. Os efeitos da fenile-frina sobre o SNC são mínimos. Foram observadas cefa-

léia e disritmias ventriculares após superdosagem. É obser-vada taquifilaxia com o uso crônico.

Aplicações clínicas. A fenilefrina é utilizada como vaso-constritor em anestésicos locais, para o tratamento dahipotensão, como descongestionante nasal e em soluçõesoftáhnicas para produzir midríase.

Disponibilidade em othmtorogia. A fenilefrina era utili-zada com a procaína a 4% em uma concentração de1:2.500 (não é mais dispOlúvel em tubetes anestésicosodontológicos).

Doses máximas. Considera-se que a fenilefrina seja 20vezes menos potente que a adrenalina, daí seu uso em umaconcentração de 1:2.500 (equivalente à concentração de1:50.000 de adrenalina). E um excelente vasoconstritor,com poucos efeitos colaterais significativos.

Paciente saudável normal: 4 mg por consultaj 10 rnl deuma solução a 1:2.500.

Pacientecom insuficiênciacardiovascu/arclinicamentesigni-ficativa (ASA III ou IV): 1,6 mg por consulta, equivalentea 4 rnl de uma solução a 1:2.500.

Felipressina

Nome comercial.Octapressin.

Estrutura química

Cys-Phe-Phe-Gly-Asn-Cys-Pro-L ys-GlyNH2I I

Origem. A felipressina é um an~logo sintético do hor-mônio antidiurético vasopressina. E uma amina não-sim-paticomimética, classificada como um vasoconstritor.

Mecanismo de ação. Ela age como estimulantedireto da musculatura lisa vascular. Suas ações parecemser mais acentuadas na microcirculação venosa do que naarteriolar.37

AfÕes SistêmicasMÜJcárdfu. Não há efeito direto.

Células marcapasso. A felipressina é não-disritmogê-nica, ao contrário das aminas simpaticomiméticas (adrena-lina e noradrenalina).

Artérias coronárias. Quando administrada em altasdoses (maiores do que as terapêuticas), pode reduzir ofluxo sangüíneo através das artérias coronárias.

Rede vascular. Em altas doses (maiores do que as tera-pêuticas), a constrição dos vasos sangüíneos cutãneos indu-zida pela felipressina pode produzir palidez facia!.

Sistema nervoso central. A felipressina não apresentaefeito na transmissão nervosa adrenérgicaj portanto, podeser administrada com segurança em pacientes com hiper-tireoidismo e naqueles que recebem inibidores da MAOou antidepressivos tricíclicos.

Útero. Apresenta ações antidiuréticas e ocitócicas, asúltimas contra-indicando seu uso em gestantes.

Efeitos colaterais e supertrosagem. Estudos clínicos elaboratoriais com felipressina em animais e humanos de-monstraram uma ampla margem de seguran~.38 A droga ébem tolerada pelos tecidos nos quais é depositada, comdesenvolvimento de pequena irritação. A incidência de rea-ções sistêmicas à felipressina é mínima.

Aplicações clínicas. A felipressina é utilizada comovasoconstritor em anestésicos locais para diminuir suaabsorção e aumentar a duração da sua ação.

Disponibilidade em odontorogia. A felipressina éempregada em uma concentração de 0,03 UI/rnl (UnidadesInternacionais) com prilocaína a 3% no Japão, Alemanha eoutros países. Não é disponível como vasoconstritor emanestésicos locais nos Estados Unidos.

Doses máximas. Soluções contendo felipressina nãosãorecomem/adosqUllndoé necessáriohemostasia devido ao seuefeito predominante na circulação venosa em relação àarterial.39

CAPÍTULO 3

Para pacientescom insuficiênciacardiovascularclinicamentesignificotiva (ASA li ou IV), a dose máxima recomendadaé O,T VI; 9 rnl de 0,03 UI/rnl.

VSELEQÃO DE UM VASOCONSTRITOR

~a América do Norte, são dispOlúveis dois vasoconstri-tores nos anestésicos locais: adrenalina e levonordefrina,entretanto, a levonordefrina tomou-se impossível de serobtida nesse país (em junho de 2004 ainda não era possí-vel sua obtenção)*. Os três maiores fabricantes norte-americanos de anestésicos locais contendo levonorde-

&ina - Dentsply, Kodak e Septodont - interromperamo fornecimento de suas versões da droga. Espera-se quea Food and Drug Administration permita que esses fabri-cantes voltem a produzi-Ia nos Estados Unidos em umfuturo próximo.

Na seleção de um vasoconstritor apropriado para o usocom anestésico local, vários fatores devem ser considera-dos: a duração do procedimento odontológico, a necessi-dade de hemostasia durante e após o procedimento, anecessidade de controle da dor pós-operatória e a condi-ção médica do paciente.l-4

a:;~ - ~~ 'P oce.l - e~ ':rl~ .."...g.

A adição de qualquer droga vasoativa a um anestésicolocal prolonga a duração (e a profundidade) da anestesiapulpar e de tecidos moles da maioria dos anestésicoslocais. Por exemplo, a anestesia pulpar e de tecidos duroscom lidocaína a 2% dura aproximadamente 10 minutos; aadição de adrenalina na concentração de 1:50.000,1:80.000, 1:100.000 ou 1:200.000 aumenta esse tempopara aproximadamente 60 minutos. A adição de um vaso-constritor à prilocaína, por outro lado, não aumenta deforma significativa a duração do controle da dor clinica-mente eficaz. A prilocaína a 4%, após injeção de bloqueionervoso, fornece anestesia pulpar com duração de aproxi-madamente 40 a 60 minutos. (Injeção infiltrativa com pri-locaína a 4% fornece aproximadamente 10 a 15 minutosde anestesia pulpar.) A adição de adrenalina na concentra-ção de 1:200.000 aumenta ligeiramente esse tempo (paraaproximadamente 60 a 90 minutoS).40.41

As durações médias da anestesia pulpar e de tecido duroesperadas com os anestésicos locais comumente utilizadoscom e sem vasoconstritores são mostradas na Tabela 3-7.

O paciente odontológico típico é agendado para umaconsulta de 1 hora. A duração do tratamento (e duraçãodesejável da anestesia pulpar profunda) é 47,9 minutos(desvio-padrão [DP] de 14,7 minutos) em um consultóriode clínica geral, enquanto em consultórios de especialistas,

* Desde 11 de setembro de 2001. devido ao aumento das medidas de segu-rança, tomou-se extremamente difícil a importação química de outros conti-nentes para os Estados Unidos. A levonordefrina é produzida na Europa edepois exportada para os Estados Unidos e Canadá para inclusão nas soluçõesde anestésicos locais. A levonordefrina deverá provavelmente retomar ao mer-cado no final de 2004.

Farmacologia dos Vasoconstritores 51

o tempo de tratamento é 39,1 minutos (DP de 19,4 minu-tos).42

Nos procedimentos restauradores de rotina, pode serestimada a necessidade de anestesia pulpar por aproxima-damente 40 a 50 minutos. Como pode ser observado naTabela 3-7, é difícil atingir anestesia pulpar consistente-mente confiável sem a inclusão de um vasoconstritor (Veros minutos marcados com asteriscos na Tabela 3-7).

e.. C'::!:I a"" ...e Me -üS as a

A adrenalina é eficaz em prevenir ou minimizar a perda desangue durante procedimentos cirúrgicos. Contudo, elatambém produz um efeito vasodilatador rebote à medidaque o nível tecidual de adrenalina diminui. Isso leva a pos-sível sangramento pós-operatório, com potencial de inter-ferir na cicatrização da ferida.26

Aadrenalina, que possui tanto ações a quanto~, produzvasoconstrição através dos efeitos a. Utilizada numa con-centração de 1:50.000, e até mesmo de 1:100.000 (mas emmenor extensão), a adrenalina produz um efeito ~ derebate definido uma vez cessada a vasoconstrição a-indu-zida. Isso leva a um aumento da perda de sangue pós-ope-ratória, que, se significativa (geralmente em odontologia

TABELA 3-7

Duração Média da Anestesia Pulpar e de Tecido Duro

Anestésico LocalInfiltração(minutos)

Bloqueio Nervoso(minutos)

CLORIDRATO DE UDOCAíNA

CLORIDRATO DE MEPIVACAíNA

3% -sem 5-10*

vasoconstrição2 % + levonorde-

funa a 1:20.000

2% + adrenalinaa 1:100.000

CLORIDRATO DE PRILOCAíNA

20-40*

:0;60 ~60

:0;60 ~60

10-15* 40-60*4% - semvasoconstritor

4% +adrenalina a1:200.000

CLORIDRATODE ARTlCAíNA

:o;60 60-90

4% + adrenalina a1:100.000

:o;60 ~60

2% -sem 5-10* - 10-20*vasoconstritor

2% + adrenalina -60 60a 1:50.000

2% + adrenalina -60 60a 1:100.000

2% + adrenalina -60 60a 1:200.000

52 Medicamentos PA RTEU M

não é), pode comprometer a condição cardiovasculardopaciente.

A fenilefrina,um vasoconstritor a-estimulador quasepuro de longa duração, não produz efeito ~rebote porquesuas ações ~são mínimas. Portanto, como não é um vaso-

constritor tão potente quanto a adrenalina, a hemostasiadurante o procedimento não é tão eficaz; contudo, devidoà longa duração da fenilefrina comparada com a da adre-nalina, o período pós-operatório segue com menor san-gramento. A perda total de sangue é geralmente menorquando se utiliza a fenilefrina. A fenilefrina mio está in-cluída nos tubetes odontológicos de anestésico local.

A noradrenalinaé um potente a-estimulador e vasocons-tritor que tem produzido casos documentados de necrosee descamação tecidual. Ela não deve ser recomendada emodontologia porque suas desvantagens superam suas van-tagens. São disponíveis outros vasoconstritores mais ouigualmente eficazes e que não possuem as desvantagens danoradrenalina.43,44

A Jelipressinacontrai mais a circulação venosa do que aarteriolar e, portanto, é de mínimo valor para hemostasia.

Os vasoconstritores utilizados para atingir hemostasiadevem ser depositados localmente na área cirúrgica (áreade sangramento) para serem eficazes. Eles agem direta-mente nos receptores a da musculatura lisa vascular. Ape-nas pequenos volumes de soluções anestésicas locais sãonecessários para atingir hemostasia.

Condição Médica do Paciente

Há poucas contra-indicações à administração de vasocons-tritores nas concentrações em que são encontrados nosanestésicos locais odontológicos. Para todos os pacientes,e para alguns em particular, os benefícios e os riscos dainclusão do vasopressor na solução anestésica local devemser avaliados em relação aos benefícios e riscos da utiliza-ção de uma solução anestésica "pura".45-47Em geral, essesgrupos são:. Pacientes com doença cardiovascular mais significativa

(ASA m ou IV).*. Pacientes com certas doenças não-cardiovasculares (p.

ex., disfunção da tireóide, diabetes e alergia a sulfito).. Pacientes que fazem uso de inibidores da MAO, antide-pressivos tricíclicos e fenotiazínicos.Em cada uma dessas situações, é necessário determinar

o grau de severidade da desordem subjacente para definirse um vasoconstritor pode ser incluído com segurança oudeve ser excluído da solução de anestésico local. Não éincomum a consulta a um médico para que ele auxilie nadeterminação desse procedimento.

O tratamento desses pacientes é discutido em detalhesnos Caps. 10 e 20. Contudo, pode ser afirmado de maneirabreve que os anestésicos locais com vasoconstritores nãosão absolutamente contra-indicados para os pacientes cujacondição médica tenha sido diagnosticada e encontra-sesob controle através de medicamentos ou cirurgia (ASA IIou ill) e se o vasoconstritor for administrado lentamente,

* O Sistema de Avaliação Física ASA é discutido em profundidade no Cap. 10.

em doses mínimas, após ter sido assegurada aspiraçãonegativa.

Pacientes que em repouso (de no mínimo 5 minutos)apresentam pressão arterial sistólica igual ou maior que200 mmHg ou pressão diastólica maior que 115 mmHgnão devem ser submetidos a tratamentos odontológicoseletivos até que se corrija o problema da pressão arterialelevada. Pacientes com doença cardiovascular severa (ASAIV ou mais) podem apresentar grande risco para terapiaodontológica eletiva; por exemplo, um paciente que sofreuum infarto agudo do miocárdio nos últimos 6 meses, umpaciente que tem apresentado episódio de angina emrepouso diariamente ou cujos sinais e sintomas estão cadavez mais severos (pré-infarto ou angina instável), ou umpaciente cujas arritmias cardíacas são refratárias à terapiacom drogas antiarrítmicas.45 A adrenalina e outros vaso-constritores podem ser administrados, dentro de limites, apacientes com doença cardiovascular leve a moderada(ASAII ou ill). A felipressina apresenta ações estimulantesmínimas sobre o sistema cardiovascular e não é arritmogê-nica; é a droga recomendada para os pacientes com riscocardiovascular ASA m ou Iv. A adrenalina também é

contra-indicada em pacientes que apresentam evidênciaclínica de hipertireoidismo.46 Os sinais e sintomasincluem exoftalmia, hiperidrose, tremores, irritabilidade enervosismo, aumento na temperatura corporal, intolerân-cia ao calor, aumento da freqüência cardíaca e da pressãoarterial. São recomendadas doses mínimas de adrenalina .

como vasoconstritor durante a anestesia geral quando umpaciente (em qualquer categoria ASA) recebe um anesté-sico halogenado (halotano, isoflurano sevoflurano ouenflurano). Esses anestésicos (gerais) inalatórios sensibili-zam o miocárdio de tal forma que a administração deadrenalina é freqüentemente associada à incidência dedisritmias ventriculares (extra-sístoles ventriculares ou fi-brilação ventricular). A felipressina é recomendada nessassituações; contudo, devido às suas possíveis ações ocitóci-cas, ela não é recomendada em gestantes. Uma vez me-lhorada a condição clínica do paciente (p. ex., o ASA IVtoma-se ASA ill), é indicado o tratamento odontológicode rotina envolvendo a' administração de anestésicos lo-cais contendo vasoconstritores.

Pacientes em tratamento com inibidores da MAO

podem receber vasoconstritores dentro dos parâmetros dedose odontológica usuais sem risco aumentado.47,48Pacientes em uso de antidepressivos tricíclicos apresentamrisco aumentado de desenvolvimento de disritmias com aadministração de adrenalina. Recomenda-se que, quandose administra adrenalina, sua dose seja mínima. A adminis-tração de levonordefrina ou noradrenalina é absoluta-mente contra-indicada em pacientes que fazem uso deantidepressivos tricíclicos.49 Grandes doses de vasoconstri-tor podem induzir respostas severas (exageradas).

As soluções de anestésico local contendo vasoconstritortambém contêm um antioxidante (para retardar a oxidaçãodo vasoconstritor). O bisSll/fitodesódioé o antioxidante maisfreqüentemente utilizado nos tubetes anestésicos odonto-lógicos. Ele prolonga o tempo de validade da solução anes-tésica com vasoconstritor para aproximadamente 18meses. Entretanto, o bissulfito de sódio toma o anestésicoconsideravelmente mais ácidodo que a mesma solução sem

CAPÍTULO 3

o vasoconstritor. Soluções ácidas de anestésicos locaiscontêm uma maior proporção de moléculas catiônicas car-regadas (RNH+) do que de moléculas básicas não-carrega-das (RN). Por isso, a difusão da solução anestésica localpara o axoplasma é mais lenta, resultando em um retardo(leve) do início da anestesia quando são injetados anestési-cos locais contendo bissulfito de sódio (e vasoconstritores).

Os vasoconstritores são adições importantes às soluçõesde anestésicos locais. Numerosos estudos têm demons-

trado de forma conclusiva que a adrenalina, adicionada aum anestésico de curta ou média duração, diminui a velo-cidade de absorção, reduz o nível sangüíneo sistêmico,retarda o nível sangüíneo máximo, prolonga a duração daanestesia, intensifica a "profundidade" da anestesia e reduza incidência de reações sistêmicas.18 Na odontologia mo-derna, é difícil atingir controle adequado da dor de dura-ção e profundidade suficientes sem a inclusão de vasocons-tritores na solução de anestésico local. Exceto seespecificamente contra-indicado pela condição médicado paciente (ASA N ou mais) ou pela duração necessáriado tratamento (curta), deve ser considerada a inclusão dovasoconstritor. Contudo, sempre que essas drogas sãoutilizadas, deve-se ter cuidado para evitar administraçãointravascular inadvertida do vasoconstritor (e do anesté-sico local) com o uso de várias aspirações e administraçãolenta de concentrações mínimas do vasoconstritor e doanestésico local.

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