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C A P Í T U L O 1 4

DOLOR PÉLVICO“El hombre es un aprendiz, el dolor es su maestro,

y nadie se conoce mientras no ha sufrido”

Alfred de Musset

JOSÉ LUIS NEYRO BILBAO

IGNACIO LOBO LAFUENTE

INTRODUCCIÓN

El dolor pélvico puede definirse como aqueldolor localizado en los cuadrantes inferiores delabdomen.

Constituye por sí mismo una situación clínicamuy frecuente en la práctica ginecológica diaria,ya que en general la mujer asocia el dolor pélvicoa sus órganos genitales, lo cual resulta cierto enaproximadamente el 50% de los casos.

Excluyendo las causas de origen ginecológico,los otros orígenes a descartar son: gastrointestinal,urológico, osteomuscular e incluso somático.

Es conveniente diferenciar el dolor pélvicoagudo (DPA) del crónico (DPC), debido a que laorientación diagnóstica varía según cada caso.

Según diferentes autores, el DPA sería aquel demenos de una semana, un mes, seis semanas, eincluso seis meses de duración. Debido a estadiversidad de criterios, otros autores lo diferenciansegún la consulta por el dolor se haya realizado enurgencias o en una consulta programada.

50% de origen genital

Agudo o crónico

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CLASIFICACIÓN

CAUSAS AGUDAS

Ginecológicas

Aborto

El dolor relacionado con el aborto es rítmico, enforma de pinchazos sobre un fondo continuo,localizado a nivel hipogástrico, acompañado demetrorragia más o menos intensa y de ladesaparición de la sintomatología gravídica.

La exploración con espéculo y el tactobimanual son las primeras actuaciones a realizartras la anamnesis (incluyendo el test de embarazosi se desconoce previamente dicho embarazo). Ladeterminación de los niveles de beta HCG y laecografía sirven para confirmar el diagnóstico.

El tratamiento consiste en la realización de unlegrado uterino evacuador.

Rotura folicular - folículo hemorrágico

Clínicamente suele tratarse de mujeres jóvenes,que durante los primeros días de la segunda fasedel ciclo presentan dolor abdominal unilateral conirradiación lumbar o crural, tras relaciones,traumatismo pélvico o bien de forma espontánea.

La exploración y la ecografía evocan eldiagnóstico, recurriéndose a la laparoscopia paraconfirmarlo, la cual permite realizar el tratamiento(lavado peritoneal y electrocoagulación ovárica).

Embarazo ectópico

El embarazo ectópico consiste en el desarrollogestacional fuera del endometrio que reviste lacavidad uterina y la localización más frecuente esla porción ampular de la trompa.

MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA

Aborto• Rítmico• Metrorragia

Folículo roto• Unilateral• Irradiado


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En general el embarazo ectópico en fase nocomplicada no suele ser muy sintomático, salvopor leve dolor en la exploración a nivel de uno delos fondos de sacos laterales (que se encontraráempastado) y por metrorragia escasa; englobándoseen el diagnóstico diferencial de las metrorragiasdel 1er trimestre. En la fase complicada laexploración abdominal revela un cuadro deabdomen agudo con reacción peritoneal (signo deBlumberg positivo), resultando la exploraciónginecológica dificultosa y muy dolorosa.

Debe confirmarse la positividad del test deembarazo y las pruebas diagnósticas a realizar sonla ecografía (preferiblemente vaginal) y lalaparoscopia que confirmará el diagnóstico ypermitirá realizar el tratamiento, bien seaconservador o radical. Si la situación clínica de lapaciente es inestable desde el punto de vistahemodinámico, tras su estabilización, es preferiblela realización de una laparotomía.

Emfermedad inflamatoria pélvica

La infección del útero y los anejos es unapatología que afecta en general a mujeres jóvenes yde clases sociales bajas. El dolor puede resultar unio bilateral, acompañado de fiebre y leucorrea.

La exploración resulta muy dolorosa, sobretodo la movilización cervical por tacto bimanual,encontrándose los fondos de saco lateralesempastados. A nivel abdominal presentan signosde irritación peritoneal. Analíticamente se aprecialeucocitosis con desviación izquierda y elevaciónde la VSG y de la PCR. La ecografía puede ayudaral diagnóstico en las fases avanzadas, pero sueleser poco demostrativa en las fases iniciales. Laprueba correcta para el diagnóstico es lalaparoscopia que permite identificar el proceso,recoger cultivos, realizar lavados peritoneales yliberar las adherencias formadas. El tratamientoconsiste en la administración de antibióticos de

DOLOR PÉLVICO

Embarazo ectópico:• No complicado• Complicado

Infección:• Dolor• Fiebre• Alteraciones analíticas


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amplio espectro, mientras no se disponga de losresultados del cultivo y del antibiograma.

Endometriosis complicada

La rotura de un endometrioma cursa con uncuadro de dolor abdominal importante,inicialmente a nivel hipogástrico, que puedegeneralizarse. Se trata de una situación deabdomen agudo en una paciente en edadreproductiva diagnosticada o no previamente deendometriosis.

En la anamnesis se deben investigar losantecedentes de dismenorrea progresiva,dispareunia profunda, disuria o disquecia. En laexploración abdominal aparecen signos deirritación peritoneal, y en la ginecológica, lapresencia de una tumoración anexial generalmentedifícil de delimitar por el dolor. La ecografíaresulta bastante esclarecedora mostrando latumoración quística de contenido heterogéneojunto con la presencia de líquido libreintraperitoneal. El diagnóstico definitivo seestablece por laparoscopia que a su vez permiterealizar el tratamiento (lavado peritoneal yresección del endometrioma).

Torsión anexial por tumoración ovárica

Esta situación clínica es típica de mujeresjóvenes con tumoraciones ováricas quecondicionan la torsión del anejo correspondiente.El dolor suele ser de comienzo brusco, intenso,unilateral y que progresivamente conduce a unestado de shock. Se asocia con meteorismo por íleoreflejo, con náuseas, vómitos y defensa abdominal.Cursa sin fiebre y la ecografía muestra latumoración anexial, generalmente sin derrameperitoneal. El diagnóstico definitivo se realiza porlaparoscopia que a la vez sirve para realizar eltratamiento (de torsión y tumorectomía o bienanexectomía unilateral).


Endometrioma

Torsión

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Complicaciones de los miomas

Los miomas son tumoraciones benignas delútero, formadas por fibras musculares lisas, y lascomplicaciones de los mismos que cursan condolor son:

• Necrobiosis aséptica: consiste en ladegeneración de la parte central del mioma porisquemia, que conduce al reblandecimiento delmismo y a la aparición de dolor. Se diagnosticapor la exploración y por la ecografía. Eltratamiento puede ser conservador conanalgésicos-antiinflamatorios o radical mediantela realización de unamiomectomía-histerectomía.

• Torsión de un mioma subseroso pediculado:clínicamente se comporta como la torsión de unanejo y según su localización, el diagnósticodiferencial con ésta puede resultar difícil. Laactitud diagnóstica es la misma y el tratamientoconsiste en la realización de una miomectomíapor laparoscopia o por laparotomía.

• Mioma parido: consiste en la exteriorización através del cérvix de un mioma submucosopediculado. El diagnóstico resulta fácil con laexploración vaginal y el tratamiento es laextirpación por torsión o bien la resecciónhisteroscópica.

No ginecológicas

Causas urológicas agudas

En este apartado las causas de dolor son por unlado el cólico nefrítico y por otro las infeccionesdel tracto urinario (ITU), bien sean bajas (cistitis) obien sean altas (pielonefritis).

El cólico nefrítico presenta un dolor unilateral,a nivel lumbar, de tipo constrictivo y que seirradia hacia los genitales, siguiendo el trayectouretral. Se acompaña de un estado de ansiedad y

DOLOR PÉLVICO

Miomas:• Necrobiosis aséptica• Torsión• Mioma parido

Causas urológicas


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agitación con vómitos. Puede aparecersintomatología urinaria como disuria, tenesmo yhematuria. La exploración de los puntos ureteraleses dolorosa. El diagnóstico es clínico, pero seconfirma con el estudio ecográfico renal y laurografía intravenosa. El tratamiento se realiza conanalgésicos y antiespasmódicos.

Las infecciones del tracto urinario tambiénresultan ser causa de dolor pélvico, clasificándosesegún el nivel de afectación y la gravedad delcuadro en dos entes diferentes. En la tabla nº 1 seresumen las principales características de ambos.

El tratamiento antibiótico se realizainicialmente de forma empírica, a la espera de losresultados del urocultivo y del antibiograma.

Causas digestivas agudas

Dentro de las múltiples causas digestivas que seplantean en el diagnóstico diferencial del dolorpélvico agudo, las más frecuentes son laapendicitis aguda y la diverticulitis.

La apendicitis aguda, se corresponde con undolor en la fosa ilíaca derecha o periumbilical, queempeora con los movimientos, continuo, no


Infección urinaria:• Cistitis• Pielonefritis

Tabla 1

Cistitis Pielonefritis

Dolor Suprapúbico y a nivel de cara Lumbar, unilateral, irradiadovaginal anterior hacia genitales

Fiebre No SíDisuria Sí Sí/noPolaquiuria Sí Sí/noTenesmo Sí Sí/noP.P.R. Negativa PositivaLeucocitosis No SíUrocultivo Positivo PositivoTto Abco Oral Intravenoso


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irradiado y que evoluciona hacia elempeoramiento. Va acompañado de fiebre ofebrícula, signos digestivos como la anorexia, lasnáuseas y los vómitos. En la exploración destaca elsigno de defensa abdominal con sensibilidad en elpunto de Mc Burney y signo de Blumberg positivo.El tacto rectal resulta doloroso. Analíticamenteaparece leucocitosis con desviación izquierda yelevación de la V.S.G. El diagnóstico esfundamentalmente clínico apoyado por laecografía y el tratamiento es quirúrgico(apendicectomía).

La diverticulitis es típica de mujeres por encimade los 50 años y que se corresponde con uncuadro de apendicitis izquierda, con fiebreelevada. El diagnóstico es clínico apoyado por elTAC que asegura el diagnóstico. El tratamiento enprincipio es médico con medidas dietéticas yantibioterapia sistómica, recurriendo a la cirugía sifuera preciso tras el cese del brote agudo.

CAUSAS CRÓNICAS

Ginecológicas

Endometriosis

La endometriosis consiste en la presencia defocos de endometrio ectópico (glándulas yestroma) fuera de la cavidad uterina queresponden fisio e histológicamente a las hormonasováricas. Estos focos pueden localizarse en elinterior del miometrio, lo que se denominaadenomiosis o endometriosis interna; o bien fueradel útero, en cualquier parte del organismo,aunque generalmente lo hace a nivel de la cavidadpélvica denominándose endometriosis externa.

Es una enfermedad de naturaleza benigna y setrata de la segunda enfermedad benigna másprevalente en la mujer fértil. Es muy pocofrecuente la posibilidad de malignización a pesar

DOLOR PÉLVICO

Diverticulitis es en mujeresmayores

Endometriosis es benigna ymuy prevalente


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de su capacidad para crecer, infiltrar e inclusodiseminarse como lo hacen las neoplasiasmalignas.

En referencia a su etiopatogenia hoy se manejala idea de que la menstruación retrógradafacilitaría la implantación de célulasendometriales, probablemente ayudada por undefecto de los mecanismos locales de defensa(inmunológicos) a nivel del peritoneo. Otrasteorías etiopatogénicas son la metaplasia celómica,el transporte vascular o linfático, factoreshormonales, factores genéticos y factoresinmunológicos. Cada una de estas teorías presentaadeptos y detractores resultando por tanto unpunto de controversia en esta enfermedad.

Otros puntos controvertidos hoy día siguensiendo:

1. La definición, todavía no está consensuada.

2. La prevalencia real en la población, puestoque esta varía mucho de unos estudios a otros (0-50%), resultando difícil metodológicamente hacerextrapolaciones.

3. La biología y su historia natural.

4. Las implicaciones que tiene con el dolor y laesterilidad.

5. La dificultad para ser diagnosticada, ya queno existen pruebas complementarias analíticas niradiológicas válidas.

6. La variedad de las alternativas terapéuticasempleadas.

En la literatura se han citado múltiples factoresde riesgo y factores protectores asociados con laendometriosis, pero los que mencionaban algunosautores, los desmentían otros. En definitiva, elprincipal factor de riesgo de padecerla es sermujer y encontrarse en el período fértil de lavida, y el principal factor protector, el consumo deltabaco, aunque péseme decirlo.


Etiopatogenia:• Menstruación retrógrada• Factores inmunológicos• Factores hormonales• Etc.


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Clínica

El grupo de síntomas clásicos de laendometriosis es:

• Dismenorrea.

• Dolor pélvico.

• Dispareunia.

• Disquecia.

• Esterilidad.

El dolor pélvico relacionado con laendometriosis presenta una gran variabilidadclínica que va desde el no-dolor hasta un dolor yuna dismenorrea incapacitantes. El dolor esprofundo, sordo y constante, localizadogeneralmente en uno de los dos lados de la pelvisy puede durar todo el ciclo, aunque suele debutaro empeorar de forma pre o perimenstrual. Confrecuencia puede ser desencadenado por el coito,las exploraciones ginecológicas, la defecación oincluso la micción.

En la exploración se pueden encontrar lossiguientes signos evocadores de la enfermedad,pero que resultan poco específicos:

• Nodularidad del fondo de saco de Douglas y/olig. uterosacros.

• Dolor a la palpación pélvica.

• Induración pélvica.

• Masa anexial fija.

• Útero fijo en retroversión.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de la endometriosis espreciso la realización de una laparoscopia, puestoque con la anamnesis y exploración física secarece de la fiabilidad necesarias. La ecografía

DOLOR PÉLVICO

Tipo de dolor:• Dolor sordo• Muy variable• Desencadenado por

esfuerzos o exploraciones

Ecografía vaginal


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vaginal tampoco es fiable, sobre todo en losestadios I y II, aunque sí resulta bastante fiablepara el diagnóstico de endometriomas y ademássirve para el seguimiento de los casos yadiagnosticados o en los cuales la laparoscopiaestuviese contraindicada. Otras pruebas de imagencomo la Resonancia Magnética, la TomografíaAxial Computerizada o el Doppler Color tampocodesplazan hoy día a la laparoscopia.

El CA 125 tiene valor en el seguimiento de laenfermedad, pero sólo en aquellas pacientes quepresentaron niveles elevados en el momento deldiagnóstico.

Decimos que la laparoscopia es la formacorrecta de diagnosticar la endometriosis porquepermite: la visualización de las lesionesendometriósicas y por tanto la confirmación deldiagnóstico (se considera, un criterio suficientepara establecer el diagnóstico, si se realiza porpersonal experimentado), la valoración del restode los genitales internos, la realización de uncorrecto estadiaje (según la clasificación de laAFS de 1985) y la realización de un eventualtratamiento quirúrgico en el mismo acto operatorio(figura nº 1).

Lesiones endometriósicas típicas

• Endometrioma (quiste ovárico de chocolate).

• Punteado negro, violáceo azulado, “enquemadura de pólvora”, rojizo.

Lesiones endometriósicas atípicas

• Cicatrices blanquecinas.

• Vesículas.

• Pápulas.

• Bolsas y defectos circulares peritoneales.


CA 125

Laparoscopia


501

DOLOR PÉLVICO

Figura 1.


502

• Opacificaciones peritoneales.

• Lesiones flamígeras rojas.

• Excrecencias glandulares.

• Adherencias subováricas.

• Manchas amarillo parduzcas.

• Áreas de hipervascularización.

• Petequias peritoneales.

El diagnóstico diferencial de la endometriosisdebe plantearse con los siguientes procesos:

1. Hemangiomas.

2. Suturas antiguas.

3. Necrosis por embarazo ectópico.

4. Tejidos tumorales.

5. Inclusiones epiteliales.

6. Quistes inflamatorios.

7. Carbonización postlaser.

8. Reacción posthisterosalpingografía.

9. Cuerpo lúteo hemorrágico.

10. Hemorragia intraquística antigua.

Tratamiento

El tratamiento de la endometriosis debe tenercomo objetivos los siguientes:

1. Eliminar todos los focos endometriósicos.

2. Aliviar la sintomatología dolorosa (algiaspélvicas crónicas, dismenorrea, dispareunia,disuria o disquecia).

3. Restablecer la fertilidad.

4. Evitar la progresión de la enfermedad.

5. Prevenir las posibles recidivas.



503

Para lograr estos objetivos se cuenta con tresgrupos diferentes de tratamientos:

1. Tratamiento médico.

2. Tratamiento quirúrgico.

3. Técnicas de Reproducción Asistida (TRA).

Dentro del tratamiento médico actualmentecontamos con fármacos como el danazol,gestágenos, gestrinona, anticonceptivos orales yagonistas de la GnRH. Con ellos se consigue unambiente hormonal desfavorable para el desarrollode los focos endometriósicos, intentando conseguirla atrofia de los mismos. De los objetivos marcadosal principio, con el tratamiento médico se consigueen mayor o menor medida evitar que progrese laenfermedad, prevención de las recidivas y aliviarlos cuadros dolorosos.

En el tratamiento quirúrgico cobra granimportancia la laparoscopia, que inicialmente esdecisiva para establecer el diagnóstico yposteriormente permite realizar un tratamientoconservador con la extirpación o fulguración detodos los focos endometriósicos (incluidos losendometriomas) y la liberación de las adherenciastubo-ováricas y peritoneales. Con esta forma detratamiento se pueden conseguir los tres primerosobjetivos planteados, dependiendo los resultadosde la gravedad del caso a tratar.

Las TRA son el soporte final para el tratamientode la esterilidad de aquellas pacientes afectas deendometriosis en las cuales no se ha conseguido elembarazo a pesar de haber sido tratadas médicay/o quirúrgicamente.

Síndrome adherencial pélvico

El síndrome adherencial pélvico se debe a lalesión del peritoneo pélvico por diferentesmotivos, siendo los más importantes:

• La infección (EIP, apendicitis).

DOLOR PÉLVICO

Tratamiento médico:• Danazol• Gestágenos• GnRH

Laparoscopia

Reproducción asistida


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• La endometriosis.

• El traumatismo quirúrgico (riesgo del 60-70%).

A pesar de numerosos estudios es difícilestablecer una clara correlación entre el cuadroclínico y su constatación anatómica. Se consideraque aquellas adherencias que limitan elmovimiento de los órganos pélvicos son lascausantes del dolor, resultando especialmentealgógenas las adherencias periováricas y lasuteroepiplóicas. El diagnóstico se establecemediante la laparoscopia que a su vez permite laadhesiolisis por electrocoagulación uni o bipolar ocon láser de CO2.

Algias pelvianas postesterilización

Estas algias se presentan en el 25-35% de lasmujeres esterilizadas, pudiendo presentarse deforma inmediata (más importante si se realizamediante electrocoagulación) o bien de formatardía (la forma más habitual), asociándose enocasiones con menometrorragias por distrofiaovárica secundaria.

El origen del dolor se encuentra en la lesióntubárica debido a:

• El elevado nº de algorreceptores en el seno de lascapas tubáricas.

• La isquemia vascular provocada por la ligadura,con redistribución vascular ovárica anormal.

• La esclerosis tubárica.

• El hidrosalpinx proximal.

• Las reacciones granulomatosas del muñónproximal.

El diagnóstico en general es de exclusión trashaberse descartado otros orígenes y existiendo elantecedente de la ligadura de trompas. En algunoscasos si fracasa el tratamiento médico con


Adherencias dolorosas:• Periováricas• Uteroepiplóicas

Dolor postesterilización


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analgésicos se tiene que recurrir a la histerectomíacon doble anexectomía.

Síndrome de congestión pelviana

Este síndrome es secundario a latransformación fibrosa del tejido celular pélvicodespués de una fase inicial congestiva,consecuencia de agresiones locales repetidas sobreel aparato genital.

La teoría más esbozada para explicar suetiología señala que la dilatación varicosa pélvicasintomática es debida al estasis del sistema venosoa dicho nivel sufrido por mujeres con anorgasmiacrónica.

El dolor es difuso, sordo, localizado en las fosasilíacas con irradiación lumbar, sacra, anal oinguinal y de comienzo paulatino, agravándosecon los esfuerzos, la marcha y sobre todo, con lasrelaciones sexuales. Puede llegar a asociarpolaquiuria y disuria, sin asociar generalmentesíntomas gastrointestinales.

La exploración por tacto bimanual resultadolorosa, mostrando un útero ligeramenteaumentado de tamaño, blando y en muchasocasiones en retroversión. Mediante el estudioultrasonográfico con doppler color se pone demanifiesto la vascularización pélvica y con lalaparoscopia se objetivan las varices parauterinaspronunciadas.

El tratamiento es complejo e inicialmentemédico, consistiendo en tranquilizar a la paciente(con o sin apoyo psicológico) y en laadministración de flebotánicos. Si fracasa, debeconsiderarse el tratamiento quirúrgico que puedeser conservador (ligadura o embolización de lasvarices parauterinas) o agresivo (histerectomíatotal con/sin anexectomía bilateral).

Síndrome de Masters-Allen

DOLOR PÉLVICO

Anorgasmia crónica

Ecografía Doppler

Retroversión y desgarroligamento ancho


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(desgarro del lig. ancho)

Este síndrome descrito en 1955 por Masters y

Allen, se engloba en los problemas de la estática

pelviana, en concreto con la retroversión uterina y

se acompaña del desgarro de la hoja posterior del

ligamento ancho.


Partos rápidos ocomplicados

Tratamiento quirúrgico


507

Su etiología está relacionada con partoscomplicados o muy rápidos, en ocasionesfacilitados por la maniobra de Kristeller.Clínicamente se caracteriza por dolor pélvicodifuso de varias horas de evolución, generalmentetras un episodio de dispareunia profunda. Otrasveces se manifiesta por dolor lumbosacro más omenos permanente con agravamiento pre ointermenstrual, empeorando con los esfuerzos, lafatiga y el ortostatismo, mejorando con el decúbitoventral.

En la exploración nos encontramos un úterogeneralmente en retro con movilidad excesiva delcérvix y unos ligamentos uterosacros dolorosos. Eldiagnóstico se realiza por laparoscopia que ponede manifiesto el desgarro en la hoja posterior delligamento ancho, en ocasiones bilaterales, ademásde un útero grueso, en retro, dilatación de lasvenas uterinas y líquido en el espacio de Douglas.

Ante la sospecha clínica, sobre todo trasdescartar otras causas se debe realizar unalaparoscopia diagnóstica. El tratamiento esquirúrgico y consiste en la sutura del ligamentoancho desgarrado y en la oclusión del fondo desaco de Douglas.

Malformaciones del seno urogenital

En general las malformaciones genitalescongénitas no cursan con dolor pélvico, salvo quepresenten una obstrucción con retención del flujomenstrual. Su frecuencia por tanto es muypequeña y afecta adolescentes. La retención delflujo menstrual provoca una dilatación retrógradaprogresiva, la cual condiciona el dolor. Éste escíclico, mensual, que mes a mes aumenta deintensidad. De todas las malformaciones citadas acontinuación, sólo nos vamos a centrar en elhimen imperforado, por ser la más frecuente en lapráctica clínica.

DOLOR PÉLVICO

Himen imperforado

Tratamiento quirúrgico


508

1. Himen imperforado.

2. Agenesia o hipoplasia vaginal.

3. Agenesia cervical.

4. Tabique vaginal transverso completo.

5. Útero unicorne con esbozo o cuernorudimentario no comunicante.

6. Obstrucción unilateral de una cavidad en unútero doble.

7. Obstrucción vaginal unilateral asociada conun útero doble.

El himen imperforado clínicamente se trata deuna situacion que afecta a jóvenes adolescentes enamenorrea primaria a pesar del inicio deldesarrollo de los caracteres sexuales secundarios.El dolor, como ya hemos mencionado es decarácter cíclico, mensual y de intensidadprogresiva, qua va ocasionando un hematocolpos,un hematometra, un hematosalpinx e incluso unhemoperitoneo. Es en este punto cuando consultanpor dolor pélvico agudo, asociado a veces conretención urinaria, secundaria a la compresiónuretral por el hematocolpos. En la exploración sepalpa una tumoración suprapúbica y con la simpleinspección de los genitales se pone de manifiestoun himen no tunelizado, abombado. El tacto rectaldelimita la tumoración. La ecografía permitevalorar la presencia del hematometra,hematosalpinx o hemoperitoneo.

El tratamiento consiste inicialmente en elsondaje vesical, si asocia retención urinaria, y en laincisión y extirpación parcial del himen parafacilitar el drenaje de toda la sangre acumulada.

Del resto de malformaciones solo citar querequieren un tratamiento quirúrgico inmediatopara corregir el flujo retrógrado y aliviar lacompresión creciente sobre los órganos yestructuras circundantes.


Colon irritable:• Dolor espasmódico• Evitar situaciones

desencadenantes


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No ginecológicas

Causas digestivas crónicas

Al igual que los procesos urológicos, losprocesos digestivos, también son causa frecuentede consulta ginecológica por dolor pélvico. Nosdebe orientar hacia una posible patología digestiva,la relación con la ingesta de alimentos, con ladefecación o con alteraciones de dichas funciones.El interrogatorio debe orientarse en este aspecto,buscando la presencia de anorexia, saciedadtemprana, náuseas, vómitos, distensión abdominalcon meteorismo, diarrea o estreñimiento,flatulencia, etc. En este epígrafe se incluyenmúltiples procesos digestivos, pero sólo nos vamosa centrar en los dos primeros que son los másfrecuentes: síndrome de colon irritable,enfermedad inflamatoria intestinal, obstruccionesintestinales, hernias, neoplasias digestivas yenteropatía isquémica.

Síndrome de colon irritable. El dolor es cólico,espasmódico, localizado en cuadrantes inferioresdel abdomen, que dura horas o pocos días. Seexacerba tras las comidas y en general mejora trasla defecación. Hay situaciones que también seasocian con empeoramiento como son la ingesta decomidas ricas en grasas, episodios de estrés, deangustia, de depresión e incluso el propio ciclomenstrual. Suele presentar episodios alternantesde estreñimiento y diarrea, asociando tenesmorectal. En ocasiones se acompaña de dispareunia,pero en general ésta tiene un origen ginecológico.La exploración resulta anodina con sensibilidadlocalizada a nivel del sigma, pero sin signosespecíficos. El tacto rectal tampoco aporta nadaespecífico y el resto de pruebas complementariasson normales. El tratamiento consiste en informara la paciente y aconsejarla que evite aquellassituaciones desencadenantes; en ocasiones sepueden asociar ansiolíticos o antidepresivos, peroen general los resultados son malos.

DOLOR PÉLVICO

Enfermedad inflamatoriaintestinal:• Más dolor• Diarrea• Melenas

Síndrome uretral:• Hipoestrionismo• Traumas durante el coito


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Enfermedad inflamatoria intestinal (Enf. DeCrohn y Colitis ulcerosa). La clínica es similar a ladel síndrome de colon irritable, pero resultando eldolor más común, sobre todo en la Enf. de Crohn.Los episodios de diarrea son frecuentes en laColitis Ulcerosa, además de episodios de melenaso rectorragias. Analíticamente presentanleucocitosis con elevación de la VSG y anemia,que puede ser ferropénica o macrocítica. Eldiagnóstico se realiza por colonoscopia y eltratamiento fundamentalmente es médico, salvosituaciones específicas que requieren tratamientoquirúrgico.

Causas urológicas crónicas

Dada la estrecha relación de los sistemas genitaly urinario no es difícil entender que las patologíasque afectan a este último sean incluidas en eldiagnóstico diferencial del dolor pélvico. Laanamnesis debe por tanto referirse a este punto,indagando sobre los antecedentes previos deproblemas urinarios.

Hay que sospechar un problema inflamatoriocrónico cuando existen antecedentes deinfecciones urinarias recurrentes que seacompañan de urocultivos negativos. En esteapartado vamos a referirnos a dos situacionescomo son el síndrome uretral y la cistitisintersticial.

Síndrome uretral. Clínicamente cursa consíntomas irritativos de la porción baja del tractourinario, no siendo posible identificar una causaorgánica. Se ha manifestado que su etiología puedeestar relacionada con el hipoestrogenismosecundario al climaterio o bien con traumatismosde repetición producidos por el coito. El cuadroinicial consta de urgencia miccional, polaquiuriacon disuria, dispareunia y dificultad para lamicción postcoital. En estos casos está indicadorealizar una uretrocistoscopia que pone de


Cistitis intersticial:• Nicturia• Disuria• Dolor pelvis

Puntos gatillo


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manifiesto un eritema y un exudado uretrales.Terapéuticamente se han ensayado, diferentestratamientos: reeducación miccional, dilatacionesuretrales, antibioterapia, relajantes musculares yestrógenos tópicos vía vaginal.

Cistitis intersticial. Ésta representa un procesoinflamatorio que provoca cicatrices en la paredvesical que abocan a una disminución delvolumen y de la distensibilidad de la vejiga. Semanifiesta con polaquiuria diurna y nocturna,siendo la nocturia un signo importante. Tambiénaparece urgencia miccional, disuria y hematuria eincontinencia de forma ocasional. El dolor estípicamente suprapúbico, pero en ocasiones puedetener otras localizaciones como la parte baja de laespalda o irradiarse hacia la ingle. Es precisodescartar una infección urinaria y una neoplasiamediante urocultivo y citología urinariarespectivamente. Por cistoscopia se observanpetequias y hemorragias submucosas. Eltratamiento consiste en tratar la inflamación conAINE e intentar aumentar la distensibilidadaumentando los intervalos miccionales. Se reservael tratamiento quirúrgico para los casos rebeldes.

Causas musculoesqueléticas

De las causas del dolor pélvico crónico noginecológico, probablemente, éstas sean las causasmás frecuentes. Las características de este tipo dedolor son muy semejantes a las del dolorginecológico y en ocasiones incluso, también seven alteradas por los cambios hormonalesproducidos durante la menstruación y elembarazo. En general, se trata de un dolor sordo ymolesto, poco localizado, en la parte baja delvientre. Suele ceder con el reposo y varía delocalización e intensidad con los cambiosposturales y con ciertas actividades. Este tipo dedolor condiciona una tensión anormal sobre losmúsculos abdominales, debida a la postura típicaque se adopta, resultando ser el posible origen de

DOLOR PÉLVICO

Rehabilitación


512

los puntos miálgicos abdominales (puntos gatillo).Estos puntos son zonas dolorosas e hiperirritablesque pueden ocasionar un dolor referido. Suelenaparecer tras contracturas musculares. El origen deeste dolor puede deberse a:

• Postura anómala.

• Escoliosis-lordosis lumbar.

• Alteraciones de la deambulación.

• Diferencia de longitud entre las extremidadesinferiores.

• Historia de traumatismo en la parte baja del dorso.

Para establecer el diagnóstico es necesarioconstatar la normalidad pélvica mediantelaparoscopia. La inyección de un anestésico localsobre los puntos dolorosos, si bloquea el dolor,apunta el diagnóstico al igual que sirve comomedida terapéutica. La prueba de Carnett(elevación de las extremidades inferiores enextensión o elevación del tronco a partir deldecúbito supino) resulta una prueba muy válidapara el diagnóstico ya que alivia el dolor visceral yagrava el dolor musculoesquelético.

El tratamiento, en principio, consiste en tratarcualquier posible inflamación aguda causante deldolor y posteriormente en realizar un tratamientorehabilitador.

Dolor psicosomático

El dolor genital crónico de origenpsicosomático, sin soporte orgánico, no presentaningún signo patognomónico ni perfil definido.Algunos autores apuntan varias referencias quepueden ayudarnos a pensar en él, como son:

• Discordancia entre la intensidad del dolor y laimportancia de las lesiones anatómicas.

• Imprecisión en su localización.


No debe ser subestimado

Entrenamiento enginecología psicosomática


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• Multiplicidad y variabilidad en susirradiaciones.

• No relacionado con la anatomía.

• Descripción muy elaborada o enigmática.

• Ausencia inexplicable de mejoría con todos lostratamientos indicados.

• Actitud de desconfianza u hostilidad por partede la paciente.

Este tipo de dolor se suele encontrar endiferentes patologías psicológicas como son lahisteria, la hipocondría y la depresión.

A pesar de que este dolor no tiene una baseorgánica no debe ser subestimado y debe serconsiderado como un dolor verdadero, ya que suorigen no deja de estar en un sufrimiento psíquico.

Desde el punto de vista del tratamientodebemos tener en cuenta que ya la propia relaciónmédico-paciente es en sí misma terapéutica, si elmédico tiene en cuenta el inconsciente y larelación terapeuta paciente, esto supone elreconocimiento de la transferencia, de que suobjetividad está implicada y en dicha relación seproducen proyecciones y fenómenos deidentificación. El manejo de estas situacionesrequiere formación en ginecología psicosomática ylos esquemas terapéuticos se basan en:

• Fármacos psicotrópicos.

• Psicoterapias psicoanalíticas.

• Métodos corporales: – “Training” autógeno.– Biofeedback. – Terapias de grupo.

CAUSAS CÍCLICAS

Síndrome intermenstrual (dolor periovulatorio)

DOLOR PÉLVICO

A veces metrorragia escasa

Ausencia sustrato orgánico

Prostaglandinas


514

Se denomina así al pequeño dolor lateralizadoen el abdomen, que no dura más que algunosinstantes, a lo sumo una o dos horas y que graciasal cual, algunas mujeres son capaces de determinarel día de su ovulación e incluso, del ovario en elque se produce. En ocasiones este dolor se puedeacompañar de un pequeño spotting vaginal.

En la exploración con espéculo se objetiva unmoco cervical filante, transparente (de tipoovulatorio) y en el tacto vaginal se demuestra unútero normal con cierta sensibilidad a nivel de unode los anejos.

Tras la comprobación de la normalidad con laexploración la conducta terapéutica a seguirconsiste en tranquilizar a la paciente explicándoleel origen de su dolor y en el uso de analgésicosorales.

Dismenorrea primaria

Se define como la aparición de dolorabdominal o pélvico inmediatamente antes ocoincidiendo con la menstruación, de suficientemagnitud como para que la mujer precise conclaridad su comienzo y final y que sea responsablede alteraciones en la actividad diaria y/o del usode medicación para su tratamiento.

Clásicamente la dismenorrea primaria oesencial se diferencia de la secundaria en laausencia de sustrato orgánico causante del dolor.

Su frecuencia globalmente se encuentrasubestimada, a pesar de los estudios, rondando el50% de las mujeres. La proporción de casosinvalidantes se aproxima al 10%; siendo ladismenorrea probablemente la primera causa deabsentismo laboral y escolar en la mujer joven.

Etiología y fisiopatología

En la etiología de la dismenorrea primaria se


Aumento de lacontractilidad uterina


515

encuentran involucradas las prostaglandinas (PGF2 alfa y PG E), habiéndose demostrado que éstasse encuentran aumentadas, tanto en el endometriocomo en el flujo menstrual, de las pacientes condismenorrea primaria (Pickles, 1979), y que anivel sanguíneo también se encuentra aumentadoun metabolito de la PG F2 alfa –15ceto, 13-14dihidro PGF2– (Lundström, 1981).

El aumento de las prostaglandinas origina unaumento de la contractilidad uterina con disritmia(aumento de la duración, de la amplitud y de lafrecuencia de las contracciones (Akerlund, 1979))que a su vez origina una situación de isquemiauterina con hipoxia tisular. Estos hechos junto conel aumento de la sensibilidad de las terminacionesnerviosas condicionan la aparición del dolordurante la menstruación (figura nº 2).

A pesar de que las prostaglandinas sonconsideradas las principales responsables de ladismenorrea primaria, existen otros factores quetambién se relacionan con ésta como son:

• La vasopresina se encuentra elevada en estas

DOLOR PÉLVICO

Dolor continuo conexacerbaciones

Figura 2.


516

pacientes.

• Los antagonistas del calcio disminuyen laactividad uterina.

• Un aumento de la tasa de magnesio, origina unamodificación de la proporción deprostaglandinas, a favor del aumento deprostaciclinas, además de antagonizar con elcalcio a nivel de la contracción muscular.


Figura 3.


517

• Los factores hormonales (hormonasgonadotropas y progesterona) están relacionadoscon la dismenorrea, ya que ésta aparece tras lamenarquia, con la aparición de ciclosovulatorios y desaparece durante el embarazo ytras la menopausia. En algunos casos losantigonadotrópicos son altamente eficaces.

• Factores psicológicos: estos han sidorelacionados, en cuanto que una niña, hija demujer dismenorreica, tiene el doble de riesgo deserlo, aunque estos factores no han sido del todoaclarados.

Clínica

El dolor se desencadena con el comienzo de laregla, se focaliza en hipogastrio y en ocasiones seirradia hacia la región lumbar, periné, ano, vulva,regiones crurales o inguinales. Es continuo,permanente, sobre el cual se asocian crisis agudasque remedan los dolores propios de lascontracciones uterinas del parto. Otros síntomasque acompañan frecuentemente al dolor sonnáuseas, vómitos y diarrea.

La exploración ginecológica resulta normal,descartando otros orígenes del dolor. El tactorectal también es normal. En un contexto clínicoadecuado no se justifica la realización de pruebascomplementarias, salvo que exista la sospecha dela existencia de alguna patología que sea lacausante de la dismenorrea.

Tratamiento

El tratamiento de la dismenorrea esencial oprimaria se basa principalmente en:

1. Analgésicos puros (paracetamol,paracetamol-codeína).

2. Antiespasmódicos.

3. Relajantes musculares.

DOLOR PÉLVICO

• Anamnesis• Diagnósticos diferenciales

Ecografía


518

4. Anticonceptivos orales.

5. Antiprostaglandínicos (ibuprofeno,naproxeno) (figura nº 3).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALY TRATAMIENTO

Al hablar de cada proceso ya se ha apuntadocomo se ha de enfocar su diagnóstico y en quéconsiste el tratamiento, pero creemos que es precisohacer algunos comentarios referentes a estos temas.

QUÉ HACER Y QUÉ NO HACER

Para empezar hay que realizar una anamnesisdetallada y bien dirigida, enfocando elinterrogatorio según los síntomas. Es precisopreguntar sobre los tres sistemas principalmenteinvolucrados como son el genital, el urinario y eldigestivo. Tras la anamnesis se deben realizar unaexploración física completa y una exploraciónginecológica. Llegado este punto, hay que plantearun posible diagnóstico con sus diferentesdiagnósticos diferenciales, siendo entoncesnecesario solicitar aquellas pruebascomplementarias que nos puedan aclarardefinitivamente el diagnóstico. Como si de unaescalera se tratase estas pruebas deben ir siemprede menos a más en referencia a su invasividad oagresividad con las pacientes.

TÉCNICAS NO AGRESIVAS DE DIAGNÓSTICOY TRATAMIENTO

En las técnicas no agresivas se incluyen laspruebas de diagnóstico por imagen y las pruebasanalíticas de laboratorio. Dentro de las primerasestán las exploraciones radiológicas (radiografíasde abdomen, de pelvis, de columna lumbar y


Test de embarazo

Laparoscopia


519

sacra, urografía intravenosa, etc.), la ecografíaabdominopélvica, la tomografía axialcomputerizada y la resonancia magnética. De todasellas la prueba más importante en el estudio deldolor pélvico es la ecografía, pues permite unacompleta evaluación de todo el aparato genitalinterno y la fosa pélvica, facilitando el diagnósticode aquellas patologías ginecológicas que pudieranestar relacionadas con el dolor. La radiografía deabdomen es importante para el diagnóstico decuadros digestivos fundamentalmente. Latomografía y la resonancia son pruebas que sereservan por su elevado coste para aquellos casosque requieran una valoración más precisa de todoel abdomen y la pelvis o bien de la columnalumbosacra. Si bien, estas pruebas son las másutilizadas, es preciso recordar que las pruebascomplementarias para el estudio del dolor pélvicodependerán de la orientación diagnóstica que seplantee.

A parte de las técnicas de imagen las pruebasde laboratorio también son importantes en lavaloración del dolor pélvico. Una prueba deembarazo positiva, por ejemplo, ante un cuadro dedolor agudo nos puede orientar hacia un aborto oun embarazo ectópico. La alteración de las pruebasde orina nos orientará hacia una patologíaurológica. La presencia de leucocitosis condesviación izquierda nos hará pensar en unproceso inflamatorio o infeccioso. Una caída de losvalores de hematocrito y de hemoglobina nosindicará que se ha producido pérdida hemática yla gravedad de la misma. De estas pruebas diremoslo mismo que de las pruebas de imagen, se debensolicitar con criterio y en función del enfoquediagnóstico.

TÉCNICAS AGRESIVAS DE DIAGNÓSTICOY TRATAMIENTO

Como prueba diagnóstica agresiva tenemos a la

DOLOR PÉLVICO

Laparoscopia en urgencias


520

laparoscopia que consiste en una técnicaendoscópica que permite la visualización de todala cavidad abdominal y la pelvis. Se realiza enquirófano y bajo anestesia general, aunque tambiénse puede realizar con anestesia local utilizando unminilaparoscopio. Las ventajas que suponen suuso son:

1. Es la única técnica que permite lavisualización directa del abdomen y la pelvis.

2. A pesar de tratarse de una prueba invasiva larecuperación es muy rápida y se puede realizar deforma ambulatoria.

3. Permite en el mismo acto operatorio larealización del tratamiento, si éste ha de serquirúrgico.

El uso habitual de la laparoscopia en losservicios de urgencias de ginecología supone ungran avance en el manejo de los cuadros deabdomen agudo de origen ginecológico, por cuantosupone de beneficioso para las pacientes y para elpropio servicio de salud.

SÍNDROME PREMENSTRUAL (SPM)

A pesar de que no existe una definiciónuniversal, reconocida por todo el mundo del SPM,nos parece la más sencilla y por ello más prácticala siguiente: “Conjunto de síntomas molestosfísicos, psíquicos y de comportamiento, sin causaorgánica, que aparecen regularmente durante lafase premenstrual y desaparecen o disminuyen deforma significativa durante el resto del ciclo”.

Otras denominaciones posibles son:

• Tensión premenstrual.

• Cambios premenstruales.

• Síndromes premenstruales.


Distintas prevalencias

Factores socialesFactores psicológicosFactores hormonalesRetención hidrosalinaFactores nutricionales


521

• Trastorno disfórico de la fase lútea tardía.

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de esta patología según losdiferentes estudios varia entre un 25% (Kessel yCoppen, 1963) y un 77% (Fundación Internacionalpara la Salud, 1979); probablemente, dichasdiferencias obedezcan a problemas de ámbitometodológico. Generalizando, se pueden afirmarlas siguiente expresiones:

• Entre el 70-90% de las mujeres reconocen sufrircambios premenstruales.

• En el 20-40%, estos cambios suponen un seriomalestar físico y/o psíquico.

• Los cuadros severos afectan al 2-15% de lasmujeres.

FISIOPATOLOGÍA

Factores culturales y sociales

Debido a la gran cantidad de alusionesreferentes a la impureza de la menstruación, entodas las religiones y en la mayoría de lassociedades, no es de extrañar la vivencia negativade la llegada de la menstruacion y su aprensiónhacia ella podría condicionar la aparición delSPM.

La educación, los estereotipos y los prejuiciosde las mujeres respecto al ciclo menstrual puedeninfluir también en su vivencia negativa.

Algunos autores han llegado a afirmar quepodría tratarse de un rechazo a la feminidad, noestando de acuerdo con esto otros autores.

Parece existir una correlación entre situacionesestresantes en la vida y la importancia de lostrastornos del humor perimenstruales.

DOLOR PÉLVICO

Más frecuente en depresivas

Hormonas:• Estradiol y progesterona• Prolactina• H. tiroideas• Hiperglucemia


522

Factores psicológicos

Estos factores se ponen de manifiesto de granmanera debido al efecto placebo que se consiguecon facilidad en el tratamiento de SPM.

Para algunos autores el componente psíquico yde comportamiento del SPM no es más que unaexacerbación de algún trastorno neurótico pre-existente de la personalidad.

Existen numerosas relaciones descritas entre elSPM y los trastornos neuropsiquiátricos,fundamentalmente con las depresiones (del 57% al100% de antecedentes de depresión mayor enpacientes con criterios de SPM completo,Halbreich y Endicott, 1985).

Su frecuencia aumenta en aquellas pacientes quehan desarrollado una depresión postparto; y aquellasafectadas por trastornos psiquiátricos sufren con másfrecuencia SPM severos y con síntomas depresivosque las mujeres de la población general.

Factores hormonales

Hormonas ováricas: estradiol y progesterona

Las hipótesis propuestas referentes a suimplicación en la patogenia del SPM son: Exceso odisminución del estradiol, deficiencia o descensode progesterona, alteración de la relaciónestradiol/progesterona con hiperestrogenismorelativo y sensibilidad especial a las hormonasesteroideas ováricas con una respuesta anormal alas fluctuaciones hormonales fisiológicas einteracciones con otras hormonas. Loscondicionantes a favor de su implicación son:

• La cronología de los síntomas, simultáneos conel ciclo menstrual.

• La ausencia de trastornos antes de la pubertad,después de la menopausia, durante el embarazoy en casos de amenorrea de origen hipotalámico.



523

• La persistencia de los trastornos después de unahisterectomía preservando los ovarios.

• La acción del estradiol y de la progesteronasobre el metabolismo hidroelectrolítico y elSNC, donde tiene receptores específicos.

A pesar de todo esto, numerosos estudios alrespecto no han podido demostrar claramente ni larelación de los niveles plasmáticos con lasmanifestaciones clínicas, ni la relación de lasmodificaciones hormonales de la fase lútea tardíacon los síntomas premenstruales.

Prolactina

La mayoría de los autores no han encontradoentre los niveles de PRL y el SPM. Otros por elcontrario encuentran niveles más elevados de PRLen la fase lútea que en la fase folicular, o nivelesbasales más elevados o incluso una respuestadinámica anormal al test de TRH.

Las respuestas al tratamiento con bromocriptina(inhibidor de la secreción de PRL) soninconstantes y generalmente, sólo sobre lasintomatología mamaria.

Hormonas tiroideas

Lo que se desprende de los diferentes estudios,es que la disfunción tiroidea y el SPM(especialmente el de predominio psicológico),pueden reflejar simplemente una asociación, sinrelación causa-efecto.

Hiperglucemia

Se podría relacionar una resistencia periférica ala insulina con la modificación de la tolerancia alos hidratos de carbono en la fase lútea, gracias aque se han hallado un menor número dereceptores para la insulina en los monocitoscirculantes durante la fase lútea que durante la fasefolicular (De Pino, 1978).

DOLOR PÉLVICO

Retención moderada

Vitamina B6


524

Trastornos hidroelectrolíticos

La retención hidrosalina es uno de losprincipales factores sugeridos en la Fisiopatologíadel SPM; pero a pesar de que la mayoría de laspacientes lo perciben en su imagen corporal, no sehan podido demostrar diferencias significativas enel peso, agua corporal total y sodio entre las fasesfolicular y lútea.

Los factores propuestos como responsablesserían:

• Desequilibrio estradiol/progesterona.

• Aumento de mineralocorticoides.

• Aumento de vasopresina.

• Aumento de la actividad renina-angiotensina.

• Aumento de la aldosterona.

• Aumento de la hormona antidiurética.

Cuando se produce retención hidrosalina, engeneral, ésta es moderada y localizada, producidapor un aumento de la permeabilidad capilar conredistribución y transferencia de agua y electrolitoshacia el espacio intersticial, preferentemente alnivel del tejido mamario, abdomen y extremidades(cara, manos y tobillos).

Factores nutricionales

La vitamina B6 participa en la síntesis dealgunos neurotransmisores implicados en lafisiopatología del SPM, como la dopamina yserotonina. Su déficit posiblemente secundario auna hiperestrogenemia, provocaría unadisminución de la síntesis de serotonina a partir detriptófano (relacionada con fenómenos depresivos)y una disminución de la síntesis de dopamina queinduce una hipersecreción de PRL causante de lossíntomas mamarios.

Se ha descrito, en relación con el SPM, una


¿Defecto síntesis deprostaglandinas?


525

disminución de magnesio intraeritrocitario; el

magnesio interviene en la biosíntesis de las

prostaglandinas y de la dopamina.

También se han relacionado como factores la

vitamina A, el zinc y el calcio.

DOLOR PÉLVICO

Naloxona reproduce SPM

Clínica variable


526

Prostaglandinas

La acción de las prostaglandinas sobre el SNC,la permeabilidad capilar, la ovulación y ladismenorrea ha hecho que se implique a éstas enla fisiopatología del SPM.

Se ha observado que los niveles serios de PGE2y PGF2alfa y de sus metabolitos no varían duranteel ciclo menstrual, pero que son significativamentemenores en mujeres con SPM que en mujeres deun grupo control (Jakubowicz, 1984).

Otros autores han observado niveles más altosde ácido cislinoleico (precursor de PG) y nivelesdisminuidos de sus metabolitos, sugiriendo que lasmujeres que padezcan SPM tienen un defecto desíntesis de las PGE1 y del ácido araquidónico(Brush, 1984).

Después de todo esto se proponen dos formasde tratamiento diferentes:

• Inhibidores de la síntesis de PG para prevenirsus efectos.

• Preparados ricos en ácido gammalinolénico(derivados del aceite de onagra) para favorecersu síntesis.


Tabla 2. Principales signos físicos en el SPM

Total %% con signos medianos

o severos

Mamas dolorosas y/o tensas. 84 48Aumento de peso. 83 39Malestar o dolor abdominal. 76 32Sensación de hinchazón. 77 40Dolor lumbar, articular o muscular. 74 27Alteraciones cutáneas. 69 35Edemas. 65 29

Premenstrual assessment (form Halbreich, 1985).


527

Neurotransmisores

Endorfinas

Las endorfinas regulan el humor, la sensación

de dolor, de hambre, de sed, el tránsito intestinal y

el metabolismo de las PG.

Las hormonas ováricas influyen en la actividad

central y periférica de los péptidos opiáceos que a

su vez actúan en la secreción de gonadotropinas

hipofisarias y de Prolactina.

Los principales argumentos aducidos a favor

del papel de las endorfinas en el SPM:

DOLOR PÉLVICO

Mayor número de ingresospsiquiátricos

Tabla 3. Principales signos psicológicos en el SPM

Total %% con signos moderados

o severos

Tristeza, melancolía. 76 36Falta de energía. 76 34Impresión de malestar. 75 31Ganas de llorar. 73 37Provocación de discusión. 73 31Intolerancia, impaciencia. 73 27Irritabilidad. 71 31Ansiedad. 70 26Sensación de estrés. 70 24Sensación de abatimiento. 68 27Insatisfacción con el propio aspecto físico. 64 19Cambios de humor. 64 30

Premenstrual assessment (form Halbreich, 1985).


528

• Los síntomas del síndrome de abstinencia de lostoxicómanos se asemejan a los del SPM (lanaloxona, antagonista opiáceo, en voluntariosreproduce los síntomas atribuidos al SPM,Cohen, 1981).

• Las respuestas al placebo podrían explicarse poruna secreción de endorfinas.

• En un ámbito psicosocial de la fisiopatología delSPM, la teoría de las endorfinas permitiríaintegrar todos los factores.

Serotonina

En mujeres que padecen SPM se han observadotrastornos del metabolismo de la serotonina yniveles de ésta inferiores en la fase lútea(Backstrom, 1961 y Rapkin, 1987).

Tras la administración de triptófano, laserotonina aumenta en las pacientes control sinSPM y sin embargo disminuye en pacientes conSPM durante la fase lútea tardía (Rapkin, 1989).

Otros

Algunos autores han sugerido la implicación deotros factores tales, como la alergia a hormonasendógenas y la acción de la alfaMSH (Hormonaestimulante de melanocitos) (Reid, 1981).

CLÍNICA

Toda la sintomatología relacionada con el SPMes muy heterogénea y variable, tanto de una mujera otra, como de un ciclo a otro en la misma mujer.La duración es también muy variable desde sólovarios días hasta toda la fase lútea, extendiéndoseincluso durante toda o parte de la menstruación.La intensidad en general va en aumento hasta lamenstruación cuando empieza a decrecer.


Factor atenuante

Síntomas durante la últimasemana de la fase lútea


529

Existen recogidas unas 150 alteracionesatribuidas al SPM. Los signos-síntomas puedendividirse en dos grandes grupos, físicos yneuropsíquicos.

Signos físicos

Síntomas congestivos edematosos, localizadosen mamas, abdomen y extremidades (cara, dedos ytobillos); siendo a menudo la sensación dehinchazón importante, incluso en ausencia deaumento de peso.

Las congestiones mamarias y pelvianas suelenser dolorosas. Además, se asocian doloresmusculares, osteoarticulares, cefaleas, edemas ysignos cutáneos (alergias, herpes, acné, seborrea) ydigestivos (náuseas, estreñimiento, diarrea) (tablanº 2).

Signos neuropsíquicos

Los más frecuentes son las alteraciones delhumor que pueden expresarse en forma de:irritabilidad, agresividad, depresión ansiedad,nerviosismo, crisis de llanto, labilidad emocional,encuadrándose dentro del trastorno disfórico de lafase lútea tardía.

Otros son la dificultad de concentración y decoordinación, fatiga, insomnio y modificaciones delos hábitos alimenticios y de la líbido.

Trastornos psíquicos y de la conducta influidospor el ciclo menstrual

• Alteraciones psiquiátricas:

– Durante el periodo pre-perimenstrual sepuede observar la reaparición de trastornos oepisodios psiquiátricos previamente existentesdurante todo el ciclo (Abramowitz, 1982 ySeverino, 1993) (tabla nº 3).

DOLOR PÉLVICO


530

– Se produce un aumento de la frecuencia deepisodios psiquiátricos agudos durante elperiodo perimenstrual, que se manifiesta porel aumento de ingresos de urgencia enhospitales psiquiátricos (Dalton, 1959 yJanowsky, 1969).

– En varios estudios se ha documentado que losintentos de suicidio son más frecuentesdurante el periodo perimenstrual que duranteel resto del ciclo (Mandell, 1967 yGuillaumont, 1988).

• Comportamiento social:

– El SPM puede llegar a tener repercusiones anivel conyugal, familiar y socio-profesional,relacionándose con la provocación deconflictos conyugales, maltrato a niños,absentismo laboral e incluso accidenteslaborales (Patel, 1985 y Stout, 1985).

• Criminalidad:

– De diferentes estudios queda claro que existeun recrudecimiento perimenstrual de losdelitos, especialmente los violentos, pero serelacionarían con mujeres predispuestas aestas conductas y el SPM no sería el causante.

– Tanto la justicia británica como la francesa,reconocen como atenuante médico-legal elSPM, por alteración parcial de la capacidaddiscriminatoria y responsabilidad atenuada.

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos del trastorno disfórico dela fase lútea tardía:

• Aparición, en el curso de la mayoría de losciclos menstruales del año anterior, de síntomasdel criterio B durante la última semana de la faselútea y desaparición de estos síntomas algunos


Dar información concreta

Menor estrés

Dieta


531

días después del comienzo de la fase folicular.En las mujeres que menstrúan, estas fasescorresponden a la semana que precede y a losdías siguientes al comienzo de la menstruación,respectivamente (en mujeres histerectomizadas,que no menstrúan, para la determinación de lasfases lútea y folicular puede ser necesaria ladeterminación plasmática de las hormonasgonadotrópicas).

• Presencia de al menos cinco de los síntomassiguientes, la mayor parte del tiempo, en elcurso de cada fase lútea tardía sintomática, conal menos uno de los síntomas (1, 2, 3 ó 4):

1. Labilidad emocional marcada.

2. Cólera o irritabilidad importante y persistente.

3. Ansiedad o tensión importante, impresión detener “los nervios de punta”.

4. Carácter depresivo importante, pérdida deesperanza, autodesprecio.

5. Disminución del interés por las ocupacioneshabituales.

6. Fatigabilidad fácil o pérdida importante deenergía.

7. Sensación de poca capacidad deconcentración.

8. Clara modificación del apetito, bulimia oconsumo excesivo de un tipo particular dealimentos.

9. Hiperinsomnio o insomnio.

10. Otros síntomas físicos comohipersensibilidad o tensión mamaria, cefaleas,dolores musculares o articulares, aumento depeso, sensación de “estómago hinchado”.

• El trastorno perturba seriamente el trabajo, lasactividades sociales o las relaciones con los

DOLOR PÉLVICO


532

demás.

• El trastorno no es una simple exacerbación delos síntomas de otro trastorno, como unadepresión mayor, un ataque de pánico, unadistimia o un trastorno de la personalidad (peropuede agregarse a cualquiera de estostrastornos).

• La presencia de los criterios A, B, C y D seconfirma por una autoevaluación prospectivadurante al menos dos ciclos sintómáticos (eldiagnóstico puede hacerse a título provisional ala espera de esta confirmación).

TRATAMIENTO

La estrategia terapéutica va dirigida a darinformación, consejos de higiene de vida y dealimentación y si llegara a ser necesariotratamiento medicamentoso.

Tratamientos no medicamentosos

• Información y educación: al recibir informaciónsobre el SPM, la paciente puede llegar a superarlos prejuicios relacionados con la menstruación.Se debe informar sobre la elevada frecuencia deestos trastornos, de su carácter transitorio eincluso de su reversibilidad en situaciones demenos estrés. Toda la información debe hacerseextensible al entorno familiar, haciendo hincapiésobre la pareja. En general una buena relaciónmedico-paciente basada en el diálogo juega ungran papel en el aspecto terapéutico del SPM. Elcalendario de autoevaluación cotidiana resultaun importante método educativo, gracias al cuallas pacientes llegan a conocerse mejor y amenudo consigue efectos terapéuticos.

• Disminución del estrés: dado que el estrés,acentúa los trastornos premenstruales. Lapráctica de actividades a la relajación como el


Danazol:No todos los ciclos sonanovulatorios


533

yoga, la organización de las relaciones socialesen función de los ciclos menstruales, puedenayudar a manejar el SPM. El ejercicio físicotambién ayuda a atenuar los síntomaspremenstruales.

• Consejos dietéticos: como norma vanencaminados a conseguir una dieta equilibrada,bien repartida en varias comidas a lo largo deldía. En general se trata de evitar:

– Excitantes, como el tabaco, café o alcohol.– Azúcares de metabolismo rápido, por ser en

ocasiones, fuente de hipoglucemias.– Sal, para evitar la retención hídrica.

Tratamientos medicamentosos

• Supresores del ciclo menstrual.

• Dirigidos sobre algún factor fisiopatológicoimplicado.

• Sintomáticos.

Tratamientos hormonales

• Progesterona: es el tratamiento más antiguo yque más se ha utilizado, siendo administradodurante la fase lútea; en dosis variables y pordiferentes vías: oral, vaginal, rectal eintramuscular. Los resultados en general de losdiferentes estudios no muestran que sea máseficaz que el placebo.

• Progestágenos: acetato de medroxiprogesterona(AMP), dihidrogesterona, acetato de nomegestrolhan demostrado su eficacia frente al placebo endiferentes estudios.

• Estrógenos: varios estudios con parches deestradiol asociado a noretisterona handemostrado la mejoría de la sintomatología delSPM frente al placebo.

• Contraceptivos orales (estrógenos y

DOLOR PÉLVICO


534

progestágenos): los efectos de los contraceptivosorales combinados sobre las manifestacionesdel SPM son variables: Desaparición,atenuación, ausencia de cambios o agravamientode los síntomas. De todos los estudios realizadosparece entresacarse que a igualdad de dosisestrogénica, una mayor dosis del progestágenomejora el cuadro y también que la frecuencia deSPM entre tomadoras de contraceptivos y notomadoras es similar, sin embargo, los síntomasparecen ser menos importantes en lastomadoras. El dato más claro que se extrae detodos los estudios es que disminuye ladismenorrea.

• Danazol: se ha mostrado en diferentes estudiossu eficacia en el SPM. La dosis recomendada esde 200 mg/día, por su relación eficacia-efectossecundarios. La eficacia del danazol en el SPMestá relacionada con su capacidad de suprimir laovulación, aspecto que se ha demostrado ya quea la dosis de 200 mg no todos los ciclos sonanovulatorios, siendo menores los trastornospremenstruales en dichos ciclos. Algunosautores han propuesto su utilización de formadiscontinua desde el comienzo de los síntomashasta el comienzo de la menstruación, a razónde 200mg/día, resultando su eficacia superior alplacebo y sin efectos secundarios. También se hapropuesto que en los casos severos y resistentesy que han obtenido resultado positivo condanazol, la realización de histerectomía total condoble anexectomía.

• Agonistas de la GnRH: la castración médica conagonistas resulta efectiva en el tratamiento delSPM, pero debido a su elevado coste y a losefectos derivados de la hipoestrogenemia, noparece el tratamiento ideal, limitándose susindicaciones y la duración de su utilización enel SPM.

• Mifepristona: debido a sus propiedades



535

farmacológicas se consideró su uso en el SPM,pero en un estudio realizado no se mostró eficazni contra la aparición ni la intensidad de lossíntomas premenstruales (Smith, 1991).

Psicotrópicos

Su uso se esgrime debido a que los síntomasmás frecuentes en el SPM son las alteraciones delhumor y de la conducta y a las relacionesexistentes entre el SPM y los trastornos neuropsí-quicos.

• Alprazolam: ansiolítico benzodiacepínico quepotencia los receptores del ácidogammaaminobutírico (GABA). Varios estudioshan demostrado su eficacia en los síntomasneuropsíquicos premenstruales, aunque algúnestudio reciente no encontró diferenciasrespecto al placebo. Se prescribe durante la fasepremenstrual, variando la dosis de 0’25 a 5 mgsegún cada paciente, aconsejándose unadisminución de la dosis durante lamenstruación.

• Litio: debido a su acción normotímica en lostrastornos cíclicos se ha propuesto su uso en elSPM, aunque los estudios no avalan su eficaciafrente al placebo. Podría ser considerado encasos severos con predominio depresivo.

• Agentes serotoninérgicos: su utilización estábasada en la acción que juega la serotonina enlos trastornos del humor.

– Fluoxetina: inhibidor selectivo de larecaptación de serotonina. A dosis de 20 mgdiarios se ha mostrado altamente eficaz en elcontrol de los trastornos del humor, de laconducta y de los signos físicos.

– Fenfluramina: estimula la liberación deserotonina e inhibe su recaptación. Seprescribe en 2 dosis diarias de 15 mg, desde el14º al 2º día del ciclo siguiente. Mejora los

DOLOR PÉLVICO


536

cuadros de depresión y ansiedad, a la vez que suprime el aumentopremenstrual de consumo calórico de glúcidos y lípidos.

– Buspirona: agonista de los receptores dopaminérgicos. La dosis diaria es de25 mg, durante los 12 días previos a la menstruación. Se muestra eficazsobre la irritabilidad, fatiga, dolor y comportamiento social.

• Bromocriptina: agonista dopaminérgico que inhibe la secreción de prolactina.Se prescribe en 2 dosis diarias de 2,5 mg durante la fase lútea o desde el 100día hasta la menstruación. En algunos estudios ha demostrado su eficacia,aunque otros la han rebatido. Podría tener interés en pacientes con síntomasmamarios, con hiperprolactinemia y/o galactorrea.

Terapéutica nutricional

• Aceite de onagra: contiene ácido cislinoleíco y ácido garrimalinolénico, ambosprecursores de la PG E1, cuya deficiencia ha sido involucrada en lafisiopatología del SPM. 3 mg diarios repartidos en 2 tomas desde el 15º díahasta la menstruación, parece mejorar la depresión y los síntomas mamarios.

• Piridoxina: debido a su acción en la síntesis de dopamina y prostaglandinasse ha postulado su uso, a dosis que van desde 50 a 500 mg diarios. Su eficaciaresulta dudosa y debido al riesgo de neuropatía sensitiva se aconseja restringirsu uso.

• Vitaminas y sales minerales: dentro de los consejos dietéticos se incluyensuplementos vitamínicos y de sales minerales (vitaminas A, B6 y E; cobre,zinc, magnesio y calcio) siendo esta medida muy difundida en América.

Antiprostaglandínicos

Estos han demostrado su eficacia en la dismenorrea y debido a la relación deesta con las fluctuaciones en las concentraciones de PG F2 alfa y PG E2 a lo largodel ciclo menstrual, se ha propuesto el uso de AINES en el SPM.

El ácido mefenámico a dosis de 500 mg cada 8 horas, durante la fase lúteaparece ser útil sobre todo en aquellos casos de SPM que asocian dismenorrea.

Diuréticos

La espironolactona, agonista de la aldosterona, es el único diurético que seha mostrado superior al placebo en el SPM. A dosis de 25 mg cada 6 horas,mejora la sensación de hinchazón, aumento de peso y el índice de humor.

Compuestos de acción vascular

Los compuestos que aumentan el tono venoso y que limitan la permeabilidadvascular pueden ser usados en el SPM solos o asociados a otros agentes, para



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tratar los fenómenos edematosos y/o dolorosos de las extremidades inferiores yde las mamas.

En nuestra experiencia y a pesar de todo lo anteriormente citado, el SPM escontrovertido, largo y escasamente gratificante desde el punto de vistaterapéutico. Consideramos que, en algunos casos seleccionados, una ligeraelevación del nivel de estradiol en sangre, mediante la administración de unparche transdérmico de 25 microgramos de 17 beta estradiol los 3 ó 4 díasprevios a la menstruación, puede solventar los problemas del SPM que seandependientes del bajo nivel de estrógenos en función de una susceptibilidadindividual.

DOLOR PÉLVICO


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