613-696-7104

613-696-7000 ext. 14809 or

CardiacFDGPET@ottawaheart.ca

Submission (with documents):

Information / Questions:

PERTINENT TEST RESULTS / CONSULTS MUST ACCOMPANY THE REQUEST

*Last Name *First Name

*phone Alternative #

II

III. Pertinent Clinical Information (INDICATE 'Yes' or 'No' FOR ALL )

*DOB(dd/mmm/yyyy)

E F Other :Preferred language

*Age *Gender

M F

II. No

MRN

Diabetes No Pacemaker/AICD/CRT Yes NoYes Previous CABG

Previous PCI

Yes No

Yes No

Addressograph here

NYHA Class III IV MI in past 30 days Yes No

Inpatient Outpatient-Urgent Outpatient

Stress MRI Cardiac CTA Thoracic CT

Stress ECHO ECHO

MRI

Other Test (specify)

OHIP # Version

*MANDATORY FIELDS

I-B. SPECIAL ACCESS REQUEST

Sarcoidosis

Sarcoidosis Followup

Inflammation / Infection (specify below)

Viability (LVEF>40%)

Aortitis

Other (specify below)

Copies to

DateApproved:

Special Access Use Only

Final Approved :

FDG-PET ID: - -

*Phone #

Yes No

Approved

*Physician'sSignature

*Fax #

*Date(dd/mmm/yyyy)

*Email @

DateReceived:

PET center number ID

Reviewers

Yes No

Yes No

Forward to PET Center

AuthorizedSignature:

FDG-REQ (28Mar2017)

I-A. FDG PET VIABILITY COMPLETE SECTION I-A, II and III

Yes No

or LV Function Class III IV

Candidate for revascularization or heart transplantation Yes No

EF = %

CLINICAL INFORMATION:

*Priority

Yes No

Stress Perfusion Coronary AngioMUGA Pulmonary Testing

Moderate to severe ischemic LV dysfunction ( EF < 40%)

** All cardiac FDG PET Sarcoidosis investigations require clinical referral to a cardiac sarcoidosis specialist. Please indicate Cardiac Sarcoidosis Referral Clinic of choice:

OTTAWA

TORONTO

HAMILTON

LONDON

WBC Scan

ext. ext.

COMPLETE SECTION I-B, II and III

Prior Cardiac Testing Yes Special Access requests ATTACH REPORTS

ext.

CHECK ALL THAT APPLY

Physician Contact:

*Name (Print)

*First Name *Last Name

Imaging review

CARDIAC FDG PET REQUISITION

Version: April, 2017 

ORDERING CARDIAC FDG PET  

CARDIAC VIABILITY ASSESSMENT is the only cardiac approved indication (INSURED) for FDG PET in the province of Ontario. 

Your patient must meet insured criteria as follows: ‐ an EF < 40% (or LV class III or IV) AND ‐ be a candidate for revascularization 

INSTRUCTIONS COMPLETE: Patient information, all parts of Section I‐A, II and III.   Provide relevant CLINICAL INFORMATION in the box provided and ensure the physician contact section is complete. 

Submit to cardiac booking office. 

CARDIAC SPECIAL ACCESS PROGRAM (SAP) Requests for FDG PET imaging may be granted, for specific indications, via the Provincial Cardiac FDG PET Special Access program (UNINSURED).  Such requests require submission of supporting evidence and review by an expert panel.  Specific criteria for these indications may apply (*).   

Special Access indications currently include (but may not be limited to): Cardiac Sarcoidosis and follow up *    Aortitis Device Infection *  ARVC, AIC * Endocarditis *  Myocarditis * Other Inflammatory processes *  Viability Assessment with EF > 40 (large fixed defect on perfusion imaging)  

INSTRUCTIONS COMPLETE: Patient information, all parts of Section I‐B, II and III.  Provide relevant CLINICAL INFORMATION in the box provided and indicate the Sarcoidosis referral clinic of choice (requirement).  Ensure the physician contact section is complete to allow SAP staff to communicate with the referring physician. 

REQUIRED ATTACHMENTS: Pertinent clinical results ie consult, current medical treatment, rationale explaining need for FDG PET, relevant diagnostic tests (MR, CT, echo, ECG, lab results).  

Requests for FDG PET via Special Access will not be processed if the requisition is incomplete or supporting documentation is not attached. 

For submission of Special Access Requests: 

Complete the requisition and fax it along with supporting documents to 613-696-7104.

QUESTIONS please call 613‐696‐7000 ext.14809 or email us at cardiacfdgpet@ottawaheart.ca 

CARDIAC FDG PET SPECIAL ACCESS PROGRAM 

Please forward questions or concerns to cardiacfdgpet@ottawaheart.ca Version March 25, 2017 

Indications for FDG PET in CARDIAC SARCOIDOSIS (CS)  

ALL referrals for Cardiac FDG PET imaging for cardiac sarcoidosis MUST be accompanied by supporting documentation including, but not limited to clinical consults, Cardiac MR, thoracic CT, echo (TEE, TTE), lab report, ECG’s. 

Patients must meet presentation criteria for any given clinical indication ACCEPTED CLINICAL INDICATION  PRESENTATION 

1.Patients with biopsy proven or clinical diagnosisof pulmonary or systemic sarcoidosis

AND 

in whom obstructive coronary disease has been ruled out* 

*Perfusion/FDG PET imaging may not be able to

distinguish CS scar and inflammation from

hibernating myocardium.  This should be

considered when ordering the test and interpreting

the findings.

Supporting documents must include of positive biopsy or clinical consult demonstrating pulmonary or systemic sarcoid. 

AND one or more abnormal initial screening tests to screen for cardiac involvement. An Abnormal screening test is defined as one or more of the following: 

abnormal  ECG  defined  as  complete  left  orright bundle branch block and/or presence ofunexplained  pathological  Q  waves  in  2  ormore leads

abnormal echo defined as RWMA and/or wallaneurysm  and/or  basal  septum  thinningand/or LVEF < 50%

abnormal Holter defined as sustained or non‐sustained VT

cardiac MRI suggestive of cardiac sarcoid

2. In young patients (age < 60 years) withunexplained, new onset, significant conductionsystem disease, to screen forCS as underlying etiology.Supporting documents must include ECG or consultletter.

Defined as sustained Mobitz II 2nd degree or3rd degree AV block

3. In patients with idiopathic sustainedventricular tachycardia (VT), to screen for CSas underlying etiology.Supporting documents must include ECG or consultletter/clinic notes, echo, other tests.

idiopathic VT is defined as VT not fulfillingany of following criteria

i. Typical outflow tract VTii. Fascicular VTiii. VT secondary to other structural heart

disease (coronary artery disease, anycardiomyopathy other than idiopathic).

4. In patients with proven CS to follow responseto treatment with steroids and/orimmunosuppressants.Supporting documents must includedocumentation of treatment to date, consultletter/clinic notes, echo, other tests.

Patients undergoing 3 or more FDG PET scansto assess response to therapy will have PETscan series reviewed by expert PET reviewerand Cardiac Sarcoid Specialist.

Diet preparation (high fat, low carbohydrate, low protein) is required for optimal image results using FDG PET.   Click here for required  prep. 

As a condition of approval for cardiac FDG PET investigation of sarcoidosis, all patients require a clinical referral to a CS specialist, who is also involved with the MOH PET Cardiac Sarcoidosis Registry.  

CARDIAC FDG PET SPECIAL ACCESS PROGRAM 

Please forward questions or concerns to cardiacfdgpet@ottawaheart.ca

Version March 25, 2017 

INDICATIONS FOR FDG PET/CT IMAGING IN THE DETECTION OF CARDIAC INFLAMMATION AND INFECTION ‐ FDG PET/CT may be indicated as an adjuvant imaging tool to existing standard institutional practice and is not meant to replace standard clinical investigation. 

ALL referrals for Cardiac FDG PET imaging for cardiac infection/inflammation MUST be accompanied by supporting evidence such as clinical consults, Cardiac MR, CT, echo (TEE, TTE), lab reports. 

ACCEPTED CLINICAL 

INDICATION 

PRESENTATION 

1. Infection in ImplantableCardiac Devices such aspacemaker, ICD, CRT wherethere is a high clinical suspicionand/or laboratory evidence ofinfection

One or more of the following is suspected: 

generator pocket infection without endovascular lead infection

endovascular lead infection without generator pocket infection

generator pocket infection and endovascular lead infectionOR

The diagnosis of infection has been made and there is:  Suspected extra‐cardiac complications (i.e. septic emboli)

2. Infective endocarditis (usingmodified Duke criteria) wherethere is a high clinical suspicionand/or laboratory evidence ofinfection

One or more of the following: 

Possible infective endocarditis

Rejected infective endocarditis (according to modified DukeCriteria), but clinical suspicion is high

Definite infective endocarditis with:i) Suspicion of extra‐cardiac complications (i.e. septic

emboli)ii) Suspicion of cardiac complications (e.g. perivalvular

abscess)

3. Pericarditis One or more of the following: 

Persistent symptoms despite 2 weeks of adequate therapy

Recurrent pericarditis/symptoms despite adequate treatment ofthe initial episode

Assess response to therapy 4 weeks after therapy initiation

4. Myocarditis One or more of the following: 

Recurrent myocarditis/symptoms despite adequate treatment ofthe initial episode

Lack of left ventricular function recovery Troponin elevation out of keeping with the diagnosis of

myocarditis

5. Patients with unexplainedcardiomyopathy andventricular arrhythmia (ARVC,AIC)

Ventricular arrhythmia in the setting of unexplainedcardiomyopathy, despite adequate investigation, includingreferral/consultation with an EP (electrophysiology) specialist.

6. Other Inflammatory process Compelling evidence must be provided.  Suspicion of cardiac inflammatory processes ie multiple differential inflammatory diagnoses based on MRI/CT imaging. 3 reviewers for approval. 

*A  special  diet  preparation  (high  fat,  low  carbohydrate,  low  protein)  is  required  for  optimal  imageresults using FDG PET.   Click here for required  prep.

UOHI ‐ Ketogenic diet preparation for FDG PET Imaging of cardiac inflammation                         Mar 25, 2017 

      

 

University of Ottawa Heart Institute Ketogenic diet (high fat, high protein, low carbohydrate) 

preparation for FDG PET Imaging of cardiac inflammation 

 

The Ketogenic diet  is a high  fat, high protein, and  low carbohydrate diet  that you need  to  follow  for one day 

before  your  scan.  Following  this  diet will  help  improve  the  imaging  pictures  obtained  from  your  scan.  The 

Ketogenic diet is safe to follow and is approved for use for one day as preparation for the scan. 

 

Why do I need to change my diet the day before the scan?  

 

The purpose of the scan  is to find abnormal areas  in your heart. The muscle cells of the heart absorb and use 

glucose (sugar) for energy. The PET imaging scan uses Fluorodeoxglucose (FDG), a sugar based tracer. When we 

inject FDG, normal healthy heart muscle cells will absorb FDG because it is a sugar. FDG PET imaging allows the 

doctors to see areas of the heart that are normal or abnormal. 

 

In certain conditions, such as sarcoidosis or other  inflammatory conditions, we do not want  the normal heart 

muscle cells to absorb the FDG because it interferes with the imaging pictures.  The ketogenic diet helps ensure 

high quality images because the high fat content of the diet forces the body to choose fats for fuel and energy 

rather than carbohydrates (sugars). Therefore, the normal cells are ‘tricked’ into using fat as energy and the FDG 

is not absorbed. As a result, only the abnormal areas of the heart are seen. 

 

To follow the ketogenic diet, you must choose high fat and protein foods and avoid carbohydrate foods for the 

entire day before your scan. High fat and protein foods include meat, fatty fish such as salmon and tuna, eggs, 

vegetable oil, margarine, and butter. Carbohydrate (sugar) is found in all grains, starchy vegetables, all fruit and 

dairy products. We have provided a sample menu and food choices below to help you with your food choices.  

 

If you have diabetes, please contact your diabetes doctor or nurse. Your diabetes medications and/or insulin will 

need to be adjusted so you do not get low blood sugars while following this diet. This diet is only for one day and 

your diabetes can be managed while you follow the diet. 

 

In addition to following the ketogenic diet, you must also avoid strenuous exercise the day before your scan. You 

must not eat or drink anything (except water) before the scan. It is important that you drink two to three ‐12 

ounce (355 ml) glasses of water through the day to stay adequately hydrated. 

 

    

 

UOHI ‐ Ketogenic diet preparation for FDG PET Imaging of cardiac inflammation                         Mar 25, 2017 

Diet preparation for FDG PET Imaging of cardiac inflammation  

FOR 1 DAY BEFORE YOUR SCAN:   Follow a high fat, high protein, low carbohydrate diet as described below. 

FOR 12 HOURS BEFORE YOUR SCAN:  Do not eat or drink anything (except water). 

SAMPLE MENU FOR THE DAY BEFORE YOUR SCAN 

BREAKFAST  LUNCH  DINNER 

 2 scrambled eggs with green peppers, mushrooms, onions  3 slices of bacon or 2 ounces of ham  Coffee or tea   No milk or sugar 

 Hamburger patty (no bun) or 3 ounces of roast beef or turkey  1 cup of salad  Low carbohydrate vegetables – see list below 

 4 to 6 ounces of steak or salmon or chicken (skin on)   No breading or batter  1 cup of salad  Low carbohydrate vegetables – see list below 

 

 YOU CAN EAT/DRINK THE FOLLOWING: 

 Beverages without sugar:  water, mineral water, seltzer, coffee or tea or herbal tea (no milk or sugar*)         * you can use Equal, NutraSweet, Splenda, Stevia, Sweet’N Low 

 Meat and alternatives:  eggs, bacon, ham, fatty red meat, chicken or turkey (skin on), salmon, tuna, 

sardines, anchovies (Fry or broil your meat. Do not grill. Do not bread or batter.) 

 Fats/Oils and seasonings:  butter, margarine, canola oil, olive oil, salt, pepper 

 Nuts:  ¼ cup of almonds or walnuts or pistachios 

 Low carb vegetables      in moderation: 

½ to 1 cup of any of the following:  arugula, asparagus, broccoli, Brussels sprouts, cabbage, cauliflower, celery, cucumber, green beans, green peppers, kale, lettuce, onions, radishes, spinach, white mushrooms, zucchini 

 

 DO NOT EAT/DRINK THE FOLLOWING: 

 NO fruits  

 NO sugar or any food containing sugar: 

Be careful – many processed products contain hidden sugars. 

 

honey  ketchup  molasses  BBQ sauce  syrup  mustard  peanut butter  beer nuts  jam/preserves  relish  nut butter  candy/mints  mayonnaise/Miracle Whip  Nutella  chewing gum  commercial salad dressings (e.g. Ranch, Thousand Islands)  cough drops 

 

 NO beverages containing sugar or Aspartame or alcohol: 

 

soft drinks  fruit drinks (e.g. Kool‐Aid, Tang)  beer  flavoured water  sports drinks (e.g. Gatorade)  wine   juices  non‐alcoholic beer  spirits 

 

 NO dairy products: 

 

milk  yogurt  frozen yogurt  pudding  cheese  yogurt drinks  ice cream   

 

 NO processed meats:  

deli meat  hot dog  breaded or battered meat/poultry/fish  

 NO grains or starches: 

 

wheat  rice  bread  granola bars  rye  pasta  bagels  cakes  oats  quinoa  buns  cookies  barley  buckwheat  cereals  muffins 

 

 NO root or starchy     vegetables: 

 

carrots  potatoes  beets  corn  turnips  sweet potatoes  acorn squash  green peas  parsnips  yams  butternut squash   

 

 NO beans or legumes: 

 

black beans  chick peas  baked beans  peanuts  kidney beans  split peas  lentils   

 

 

ICUO – Régime cétogène en vue de l’examen d’imagerie par TEP au FDG pour détecter une inflammation cardiaque                    mars‐2017  

      

Régime  cétogène  (forte  teneur en  gras et en protéines,  faible  teneur en  glucides) de  l’Institut de cardiologie  de  l’Université  d’Ottawa  en  vue  d’un  examen  d’imagerie  par  TEP  pour  détecter  une inflammation cardiaque  Le régime cétogène est un régime à forte teneur en gras et en protéines, et à faible teneur en glucides que vous devez  suivre  la  journée  précédant  votre  examen.  En  vous  alimentant  selon  ce  régime,  vous  contribuerez  à améliorer  les  images tirées de votre examen. Le régime cétogène est sûr et approuvé pour une journée à titre de préparation à la TEP.  Pourquoi dois‐je modifier mon alimentation la veille de mon examen?    Cet examen vise à mettre en évidence  les  zones anormales de votre  cœur. Les cellules musculaires du cœur absorbent  le  glucose  (sucre)  et  l’utilisent  comme  source  d’énergie.  L’examen  d’imagerie  par  TEP  utilise  le fluorodéoxyglucose  (FDG), un  traceur à base de  sucre. Quand nous  injectons  le FDG,  les  cellules musculaires normales du cœur l’absorbent parce qu’il s’agit d’un sucre. L’imagerie par TEP au FDG permet aux médecins de voir les zones du cœur qui sont normales ou anormales.  Dans  certaines  conditions, notamment en présence de  sarcoïdose ou d’autres états  inflammatoires, nous ne voulons pas que  les  cellules musculaires normales du  cœur  absorbent  le  FDG,  car  cela  interférerait  avec  les images de  l’examen.  Le  régime  cétogène garantit  l’obtention d’images de  très haute qualité,  car  le  régime à forte teneur en gras force  le corps à choisir  les graisses comme combustible et énergie à  la place des glucides (sucres). Ainsi, les cellules normales sont « trompées » et poussées à utiliser le gras comme source d’énergie, de sorte que le FDG n’est pas absorbé. Par conséquent, seules les zones anormales du cœur sont visibles.  Pour suivre  le régime cétogène, vous devez privilégier des aliments à haute teneur en gras et en protéines, et éviter les glucides pendant toute la journée précédant votre examen d’imagerie. Les aliments riches en gras et en protéines incluent les viandes, les poissons gras (tels que le saumon et le thon), les œufs, l’huile végétale, la margarine, et  le beurre. Les glucides  (sucres)  se  trouvent dans  tous  les produits céréaliers,  légumes  farineux, fruits et produits laitiers. Vous trouverez ci‐dessous un exemple de menu et une liste d’aliments pour vous aider à choisir des aliments appropriés.  Si vous êtes diabétiques, veuillez communiquer avec votre médecin ou votre infirmière en diabète. La posologie de votre  insuline ou de vos médicaments  contre  le diabète devra être ajustée pour qu’en  suivant  ce  régime votre  taux  de  sucre  dans  le  sang  ne  soit  pas  trop  bas.  Vous  devez  suivre  ce  régime  pendant  une  journée seulement, et votre diabète peut être traité pendant cette période.  En  plus  de  suivre  un  régime  cétogène,  vous  devez  éviter  de  faire  des  exercices  vigoureux  la  veille  de  votre examen d’imagerie. Vous devez aussi vous abstenir de manger ou de boire (sauf de l’eau) pendant les 12 heures avant  l’examen.  Il est  important que  vous buviez deux à  trois  verres d’eau de 12 onces  (355 ml) pendant  la journée pour rester bien hydraté. 

ICUO – Régime cétogène en vue de l’examen d’imagerie par TEP au FDG pour détecter une inflammation cardiaque                    mars‐2017  

Régime pour l’examen d’imagerie par TEP pour détecter une inflammation cardiaque  LA JOURNÉE AVANT L’EXAMEN:   Suivre un régime à forte teneur en gras et en protéines, et à faible teneur en glucides,     tel que l’exemple ci‐dessous. 

PENDANT LES 12 HEURES AVANT L’EXAMEN:    Ne rien manger ou boire (sauf de l’eau). 

EXEMPLE DE MENU LA JOURNÉE AVANT L’EXAMEN 

DÉJEUNER  DÎNER  SOUPER 

 2 oeufs brouillés avec poivrons verts, champignons, oignons  3 tranches de bacon ou 2 onces de jambon  Café ou thé   Sans lait ni sucre 

 Galette de viande hachée (pas de pain) ou 3 onces de rôti de boeuf ou de dinde  1 tasse de salade  Légumes faibles en glucides – voir la liste ci‐dessous 

 4 à 6 onces de steak ou saumon ou poulet (avec la peau)   Pas de chapelure ni de pâte  1 tasse de salade  Légumes faibles en glucides – voir la liste ci‐dessous 

 

 VOUS POUVEZ MANGER OU BOIRE: 

 Boissons sans sucre:  eau, eau minérale, eau de Seltz, café ou thé ou tisane (sans lait ni sucre*)         * vous pouvez utiliser Equal, NutraSweet, Splenda, Stevia, Sweet’N Low 

 Viandes et substitus:  oeufs, bacon, jambon, viande rouge grasse, poulet ou dinde (avec la peau), saumon, 

thon, sardine, anchois (Frit ou grillé, mais pas rôti. Pas de chapelure ni de pâte.) 

 Gras, huiles et assaisonnements: 

beurre, margarine, huile de canola, huile d’olive, sel, poivre 

 Noix:  ¼ tasse d’amandes ou de noix de Grenoble ou de pistaches 

 Légumes faibles en glucides avec modération: 

½ à 1 tasse d’un des légumes suivants: asperges, brocoli, céleri, champignons blanc, chou, chou frisé, choux de Bruxelles, concombre, chou‐fleur, courgettes, épinards, haricots verts, laitue, oignons, poivrons verts, radis, roquette 

 

 NE PAS MANGER NI BOIRE: 

 PAS DE fruits  

 PAS DE sucre ou produits contenant le sucre.  Soyez prudent – les aliments transformés peuvent contenir des sucres ajoutés. 

 

miel  ketchup  mélasse  sauce BBQ  sirop  moutarde  beurre d’arachide  noix rôties au miel  confiture  relish  beurre de noix  bonbons/menthes  mayonnaise/Miracle Whip  Nutella  gommes à mâcher  vinaigrettes commerciales (e.g. Ranch, Mille‐Îles)  gouttes contre la toux 

 

 PAS DE boissons contenant le sucre, l’Aspartame ou l’alcool: 

 

boissons gazeuses  boissons aux fruits (e.g. Kool‐Aid, Tang)  bière  eaux aromatisées  boissons énergétiques (e.g. Gatorade)  vin   jus   bière sans alcool  spiritueux 

 

 PAS DE produits laitiers: 

 

lait  yogourt  yogourts glacés  pudding  fromage  boissons de yogourt  crème glacée   

 

 PAS DE viandes transformées:  

panées ou enrobées de pâte à frire   produits de charcuterie  hot‐dogs  

 PAS DE produits céréaliers et féculents: 

 

blé  riz  pain  barres granola  seigle  pâtes  bagels  gâteaux  avoine  quinoa  brioches  biscuits  orge  sarrasin  céréales  muffins 

 

 PAS DE légumes racines et farineux: 

 

carotte  pomme de terre  betteraves  maïs  navet  patate douce  courge poivrée  pois verts  panais  igname  courge musquée   

 

 PAS DE haricots et légumineuses: 

 

haricots noirs  pois chiches  fèves au lard  arachides  haricots rouges  pois cassés  lentilles