ENDOCARDITIS INFECCIOSAGUTIERREZ TAIPE, JOAQUÍN

DEFINICION

Infección grave caracterizada por colonizacion mo +fc en valvulas cardiacas(VP,VN) o endocardio dañado traducidas en vegetaciones(masa fibrinoplaquetaria, mo, cel inflamatorias escasas)

EPIDEMIOLOGÍA P. desarrollados incidencia de 2,6 - 7 x 10(5)hab anual 10-30% EI afectan VP Aumenta en ancianos y hospitalizados +fc H(3:1)

CLASIFICACION

EI SEGÚN UBICACIÓN INFECCIÓN

1. EVN izquierda

2. EVP izquierda

EVP precoz: < 1 año tras la cirugía de la válvula

EVP tardía: > 1 año tras la cirugía de la válvula

3. EI derecha

4. EI relacionada con dispositivos (marcapasos permanente o desfibrilador implantable)

CLASIFICACION• SEGÚN MODO ADQUISICION

• EI ASOCIADA A LA ASISTENCIA MÉDICA

– Nosocomial: signos y/o síntomas EI comienzan despues de 48 h hospitalizacion

– No nosocomial: signos y/o síntomas EI comienzan antes de 48 h del contacto con asistencia médica (hemodiálisis o quimioterapia intravenosa menos de 30 días antes de la aparición de la EI)

• EI ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

signos y/o síntomas EI comienzan antes de 48 h luego del ingreso en un paciente que no cumple criterios de una infección asociada a la asistencia medica

• EI ASOCIADA AL USO DE DROGAS

EI en UDVP

VEGETACION INFECTADA

EI Aguda:

Síndrome febril de corta evolución con gran compromiso del estado general.

Su diagnóstico se efectúa dentro de los 7 días

Mortalidad 40%

Etiologia: CoPS(S.aureus), S. beta hemolitico, S.pneumoniae

EI Subaguda:

Inicio insidioso

Síndrome febril de varias semanas a meses

Mortalidad 10%

Etiologia: CoNS, S. viridans, grupo HACEK, enterococos

ETIOLOGÍA Streptococos: S.viridans,S.bovis, S.grupo no A,

Abiotropia CoPS(S.aureus), CoNS Enterococos Bacilos G(-) Grupo HACEK Hongos (cándida) Polimicrobiano.

MANIFESTACIONES CLINICAS

M.cardiacas: ICC, IM, pericarditis M.extracardiacas: embolo septicos, ACV,

hemorragia intracraneal por ACV-H o rotura aneurisma micotico, convulsion, encefalopatia, GN hipocomplementemica difusa(x depositos IC MBG)

A: HEMORRAGIAS EN ASTILLA,

B: PETEQUIAS SUBCONJUNTIVAL

C: NÓDULOS DE OSLER,

D: LESIONES DE JANEWAY

MANCHAS DE ROTH

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁXICA (ETT) EVIDENCIÁNDO UNA VEGETACIÓN SEPTAL MOVIL EN VI

DIAGNOSTICO:CRITERIOS DE DUKE

CRITERIOS MAYORES Hemocultivo positivo

• Mo típico EI en 2 hemocultivos diferentesS.viridans,S.bovis,HACEKS.aureus

• Hemocultivo (+) persistentemente Signos de afectación endocárdica

• EcoCG + para EI(vegetación, absceso, dehiscencia)• Nueva insuficiencia valvular

CRITERIOS MENORES Predisposición: cardiopatia predisponente o UDVP Fiebre ≥38ºC Fenómenos vasculares

embolias, infarto pulmonar séptico, aneurisma micotico,hemorragias intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway

Fenómenos inmunitarios• glomerulonefritis, nódulo de Osler, manchas de

Roth, factor reumatoide Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)

EI DEFINITIVA 2 mayores 1 mayor y 3 menores 5 menores

EI POSIBLE1 mayor + 1 menor3 menores

DX RECHAZADO: dx alternativo, resolución en <4 dias c/tx, o no hallazgo histopatológico luego de 4dias tx

VEGETACIONES NO INFECTADAS

ENDOCARDITIS TROMBOTICA NO BACTERIANA (ETNB O ENDOCARDITIS MARANTICA)

ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS (ENDOCARDITIS LES)

ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA(ETNB O E.MARÁNTICA) Más fcte en ancianos con NM,enf cronicas Depósitos se localizan en: línea de contacto del

cierre valvular cara auricular (Mi/Tri), cara ventricular (Ao/Pu), lugares donde aparecen las vegetaciones.

2 mecanismos que la favorecen: Lesión endotelial Estado de hipercoagulabilidad

ENDOCARDITIS TROMBÓTICA ABACTERIANA Hay 3 circunstancias hemodinámicas que pueden

dañar el endotelio e iniciar ETAb: Chorro de gran velocidad que golpea el endotelio. Flujo de una cavidad de alta a baja presión. Flujo de gran velocidad por un orificio estrecho

La superposición entre las lesiones de ETAb y los depositos preferentes de bacterias explica la distribución de las vegetaciones.

CONVERSIÓN DE ENDOCARDITIS TROMBÓTICA ABACTERIANA A ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La bacteremia es el evento desencadenante de transformar la ETAb en infecciosa; los focos usuales son piel y mucosas, mayor en boca (encías),luego genital y tubo digestivo.

Adherencia del gérmen a la ETAb. Los germenes deben mostrar capacidad de adherencia

Persistencia y próliferación bacteriana según virulencia, ocasiona mayor depósito de fibrina y plaquetas originando las vegetaciones.

ENDOCARDITIS LIBMAN-SACKS

Afecta válvula mitral y tricúspide Frecuentemente Asx

TTOFARMACOLOGICOGUIADO POR HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMAESTREPTOCOCO SENSIBLE A PENICILINAPenicilina G(3mU IV q4h.4sem)Ceftriaxona(2g/d IV DU.4sem)Vancomicina(15mg/kg IV q12h 4sem) en alergia a Penicilina

ESTREPTOCOCOS RELATIVAMENTE RESISTENTE A PENICILINA

Penicilina G(4mU IV q4h.4sem)+ gentamicina(3mg/kg IV q24h.2sem)Vancomicina(15mg/kg IV q12h 4sem) en alergia a Penicilina

ESTREPTOCOCOS MODERADAMENTE RESISTENTE A PENICILINA

Penicilina G (4mU IV q4h.6sem) + gentamicina(3mg/kg IV q24h.6sem)Vancomicina(15mg/kg IV q12h 4sem) en alergia a Penicilina

ENTEROCOCOS

Penicilina G (4mU IV q4h.4-6sem) + gentamicina(1mg/kg IV q8h.4-6sem)

Vancomicina(15mg/kg IV q12h 4-6sem) + gentamicina(1mg/kg IV q8h.4-6sem)

ESTAFILOCOCO AUREUSEVN MSSANafcilina u oxacilina(2g IV q4h.4-6sem)Vancomicina(15mg/kg IV q12h 4-6sem)EVN MRSAVancomicina(15mg/kg IV q8h 4-6sem)EVP MSSANafcilina u oxacilina(2g IV q4h.6-8sem)+

gentamicina(1mg/kg IV q8h.2sem)+rifampicina(300mg PO q8h.6-8sem)

EVP MRSAVancomicina(15mg/kg IV q12h 6-8sem) + gentamicina(1mg/kg

IV q8h.2sem)+rifampicina(300mg PO q8h.6-8sem)

TTO EMPIRICO

Vancomicina+gentamicina

QX

INDICACIONES TTO QX ICC refractaria Bacteremia persistente a pesar tto optimo Falla tto eficaz Vegetación >10mm EVP S.aureus EVP recidivante tras tto optimo Extension perivalvular infeccion

PROFILAXIS

INDICACION PROFILAXIS ANTES DE PROCEDIMIENTO DENTAL EN PCTES CON LESIONES CARDIACAS DE ALTO RIESGO PARA EI:

VP EI previa Cardiopatia congenita(CC) cianotica no

reparada CC 6mss post-reparacion completa CC reparacion incompleta Valvulopatia postrasplante cardiaco

Amoxicilina 2g PO 1h antes del procedimiento Claritromicina o azitromicina 500mg PO 1h antes del procedimientoEn alergias a penicilina

GRACIAS