CARIES DENTAL:ETIOLOGA, DIAGNSTICO YTRATAMIENTOPaola Divaneth Ordoez Amanda Parra Zapata

GENERALIDADES DE LA CARIES DENTAL

DEFINICIN DE CARIES DENTAL.

Enfermedad infecciosa, de distribucin universal, de naturaleza multifactorial, y de carcter crnico que si no se detiene su avance natural, afecta todos los tejidos dentarios y provoca una lesin irreversible. Enfermedad infecciosa transmisible de etiologa multifactorial que se caracteriza por la desintegracin progresiva de los tejidos calcificados, debido a la accin de los microorganismos sobre los carbohidratos fermentables provenientes de la dieta. Proceso DES/RE

En 1960: Keyes, Gordon y Fitzgerald : la caries obedece a la interaccin simultanea de tres elementos principales: los microorganismos, que en presencia de sustrato logran afectar a un diente (husped).Pero Koning dijo que si estos tres factores se interrelacionan solo por un tiempo la caries no se desarrollara y por tal razn, agrego el factor tiempo:

La caries inicia cuando los microorganismos se retienen en la superficie dentaria (husped) por un tiempo suficiente, dejando que los productos metablicos desmineralizantes (cidos) > [ ] en la biopelcula por el aporte excesivo de azucares en la alimentacin.

Formacin y desarrollo de la biopelicula o placa dental.-Biopelicula: entidad bacteriana proliferante, con actividad enzimtica, se adhiere a la superficie dentaria donde realiza una actividad qumica y metablica; esta formada por 2 matrices:

Capa salival o cutcula acelular adquirida: delgada, amorfa, formada en 2 hrs, carece de moo, compuesta por protenas y glucoproteinas.

Capa formada por microorganismos y polmeros extracelulares: En la que existen varios mecanismos : Adherencia a la pelcula adquirida: se depositan las primeras bacterias, primero Streptococcus sanguis y en < [ ] el S. Mutans; se forman agregados de glucoproteinas-calcio-bacterias Colonizacin secundaria: agregacin interbacteriana: la biopelicula > su grosor y complejidad, en esta etapa se da el desdoblamiento de la sacarosa, en glucosa y fructosa y los S. Mutans sintetizan polisacridos extracelulares que los ayudan a unirse entre si y con el diente. Colonizacin secundaria: multiplicacin: al > el grosor de la biopelicula , se da la maduracin bacteriolgica y estructural, as los moo requieren hidratos de carbono fermentables (dieta) para iniciar la desmineralizacin y el proceso carioso. Asociacin entre caries dental y S. Mutans: Antes de la formacin de la caries hay un > significativo de S. Mutans en saliva.

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El factor sustrato:

Los alimentos de la dieta : fuente de nutrientes requeridos para el metabolismo de los moo. La biopelicula expuesta a azucares produce descenso de pH, dando inicio a la descalcificacin del esmalte, el descenso debe ser sostenido.

Factores que influyen en la formacin de la caries:

> en el consumo de sacarosa.Los azucares retenidos en las superficie dentarias son mas cariogenicos que los ingeridos de inmediato (lquidos). El tiempo de permanencia del azcar en el diente es proporcional al desarrollo de la caries. La frecuencia y la forma del consumo de azcar son mas importantes que la cantidad consumida.

Metabolismo de la saracarosa.Produccin de cidos: La sacarosa que entra a la boca es transformada en una fuente de energa por los

S.Mutans.

Los factores de virulencia de los moo cariognicos son:

Capacidad de producir cidos (acidogenesis)Posibilidad de crecer en un medio acido (acidofilia) Descender el pH (poder acidurico) Capacidad de regeneracin frente a descensos bruscos de pH.

reas retentivas de biopelicula:

Naturales : Espacios interproximales, hoyos y fisuras profundos, irregularidades de posicin y alineacin, dientes fuera de funcin, coronas dentarias de forma incorrecta o anormal, y las cavidades de las caries.

Artificiales: Restauraciones con forma y contorno irregular y mal terminados, extensin inadecuada con una mala terminacin marginal , contactos defectuosos, ausencia de dientes (consecuencias), cambios dimensionales, desgaste, fractura, filtracin marginal de los materiales de restauracin, retenedores de prtesis, aparatos removibles, tratamiento ortodontico, retenedores de espacio, prtesis fijas con mal diseo.

Factores predisponentes y atenuantes:

1.Civilizacion y raza: Diferente dieta, forma de los dientes2.Herencia. 3.Dieta. 4.Composicion qumica: la presencia de elementos en esmalte determina que este sea mas resistente a la caries (flor, estroncio, litio, presentes en el agua). 5.Morfologia dentaria. 6.Higiene bucal. 7.Sistema inmunitario: existe un factor inmunolgico en la saliva humana: inmunoglobulina A (recubre las bacterias de la biopelicula dental y ayuda a su

fagocitosis.)8.Flijo salival. 9.Glandulas de secrecin interna: actan en el metabolismo del calcio, el crecimiento y la conformacin dentaria. 10.Enfermedades sistmicas y estados carenciales: favorecen la iniciacin de la lesin, al disminuir las defensas orgnicas.

Caries de esmalte:

Esmalte constituido por: materia inorgnica, agua y materia orgnica (protenas y lpidos).

El esmalte superficial: espesor de 0,1 a 0,2 mm, < materia orgnica, es mas resistente, < reactivo y < susceptible a la caries que el subyacente.En el proceso carioso no solo basta con la presencia de hidratos de carbono fermentables (dieta), estos deben actuar por un largo tiempo siendo constante para mantener un pH acido ( punto critico: 5,5 o 5,6), as la desmineralizacin iniciara en aprox 20 min (tiempo requerido para disolucin de cristales de apatita).

Caractersticas macroscpicas: La caries comienza en una superficie libre, como un cono de base ancha con su punta dirigida hacia la dentina, al llegar al limite amelodentinaria se extiende a lo largo de la dentina y as socava el esmalte sano.

Caractersticas microscpicas:

Presenta cuatro zonas bien definidas que comienzan en la superficie del diente:

1. Zona superficial (es relativamente intacta): tiene perdida de minerales del 1 al 10%, volumen poroso del 5%, recubre el cuerpo de la lesin. 2. Cuerpo de la lesin: tiene volumen poroso > al 5% y > perdida de minerales. 3. Zona oscura :volumen poroso del 2 al 4%. 4. Zona translucida ( frente de avance de la lesin desmoronamiento del esmalte, tiene volumen poroso de 1%. cariosa): hay

Una lesin que penetre 2/3 de la profundidad del esmalte no es visible en una Rx interproximal, solo se puede verla cuando ya penetro en la dentina subyacente.

Mancha blanca:

Primera manifestacin de la caries, se observa en superficies libres V y L, en proximal por debajo del punto de contacto, y en las paredes que limitan las fosas y fisuras. Clnicamente se ve como un esmalte opaco, sin translucidez, representa etapas de desmineralizacin, seguida de etapas de remineralizacion, es permeable a sustancias acidas y toxinas hacia la dentina.

Caries detenida:

La lesin se torna marrn, la caries pierde velocidad de ataque, la superficie se endurece.

Caries de la dentina: Cuando la caries alcanza el limite amelodentinaria, avanza a > ritmo que en esmalte, la presencia de los tbulos dentinario ayuda a que los moo avancen a la pulpa. Clnicamente se puede presentar como:

Caries dentinaria aguda: (aspecto blanco amarillento y consistencia blanda). Comn en los nios y adultos jvenes

Caries dentinaria crnica y crnica detenida (dura, masresistente, de color amarillo oscuro o marrn). Comn en los adultos

Invasin de los conductillos: Luego de extenderse por el limite amelodentinaria, la caries ataca los conductillos hacia la pulpa, la desmineralizacin de dentina provoca una reaccin de defensa en la parte mas alejada del ataque, esta consiste: remineralizacion de los conductillos por un precipitado de sales clcicas, si la caries avanza cerca de la cmara pulpar se forma dentina terciaria o de reparacin frente a la lesin.

Si el ataque continua los cidos que segregan los moo desmineralizan toda la dentina y actan sobre el tejido pulpar destruyendo los odontoblastos y formando un absceso.

Zonas de dentina cariada ( segn Bernik y col), basadas en el grado de invasin bacteriana:

Zona superficial: descalcificacin completa, descomposicin total de los tbulos , alta [ ]de moo ( > cocos y bacilos). Zona de descalcificacin incipiente: descomposicin parcial, ausencia de tbulos. Zona transparente: obliteracin de los tbulos por la calcificacin de la fibras Zona interna: degeneracin de las fibras dentarias.

( moo : bacilos pleomorfos, diplococos y filamentosos).

( forma del tbulo pasa de ovoide a poligonal).

Dureza, cambio de color e invasin bacteriana en relacin con el tipo de caries:

En el proceso carioso suceden: reblandecimiento, cambios de color e invasin bacteriana y por lo tanto se describi la existencia de un frente para cada caso:

Segn Kurosaki y Terashima la dentina cariada tiene dos capas bien diferenciables:

Externa: infectada, no vital, y teible con una solucin de fucsina, no es remineralizable por que no posee el colgeno sano.Interna: afectada, vital, no teible, y reblandecida por la desmineralizacin pero con capacidad de remineralizarse, posee fibras colgenos sanas. DENTINA AFECTADA Zonas: -Zona de dentina desmineralizada profunda - Zona de esclerosis dentinaria - Zona de dentina terciaria Caractersticas: -Desnaturalizacin reversible - Remineralizable - Poco infectada - Sensible y vital

DENTINA INFECTADA Zonas: -Zona de destruccin necrtica - Zona de desmineralizacin avanzada o superficial - Zona de invasin bacteriana Caractersticas: -Desnaturalizacin irreversible - NO remineralizable - Muy infectada - Insensible y muerta

Caries de cemento y raz:

El cemento de la raz es un tejido calcificado, tiene el < espesor de todos los tejidos duros del diente , en condiciones normales recubre la dentina y no esta expuesto al medio bucal; para que se desarrolle una lesin en este debe existir una alteracin del periodonto marginal que permita la exposicin a agentes cariogenicos. El cemento se clasifica: Celular ( regin apical radicular y en la zona de las furcas). Acelular (porcin mas cervical de la raz = mas expuesto a caries). Factores asociados con la caries de cemento: edad, recesin gingival, mala higiene, pH critico (6,7 por lo tanto es mas soluble a los cidos que el esmalte), frmacos y enfermedades que < el flujo salival (diabetes).

Clnicamente la caries de cemento se clasifica en:

Activa o aguda: pacientes con diabetes mellitus tipo I y en otros con enfermedades sistmicas o locales que favorezcan la retraccin gingival; la cavidad es amplia, extensa, sobrepasa rpido el cemento, compromete la dentina y la pulpa por lo que suele producir dolor.Crnica o detenida: es extendida y poco profunda, con textura lisa y dura, de color marrn oscuro o negro, en esta no hay dolor debido a la atrofia pulpar, y al estrechamiento de la cmara de esta.

Reacciones de defensa contra la caries:

Dentina neoformada: es de defensa, se forma a consecuencia de irritaciones o maduraciones, tambin es llamada secundaria o terciaria. Dentina secundaria: al erupcionar el diente, queda expuesto a algunos irritantes como: masticacin, traumatismos, alimentos etc, estos estmulos actan sobre el odontoblastos que por R/ natural forma dentina, como la cmara pulpar ya esta formada, la dentina se deposita dentro de ella acortando su tamao. Dentina terciaria o de reparacin: ante un estimulo mas intenso, violento o prolongado, caries de rpido avance, atricin, preparacin cavitaria, tallados de corona, exposicin pulpar etc, la pulpa responde formando dentina mas rpido para defenderse de una posible invasin, sus conductillos son irregulares y en < N.

Reaccin pulpar:

Debido a que el progreso de caries en dentina es lento, los primeros estmulos en llegar a la pulpa son toxinas y productos microbianos, no bacterias, que provocan una reaccin inmunitaria e inflamacin, si la lesin continua puede dar lugar a necrosis o supuraciones. Una pulpa crnicamente inflamada por lo general no presenta sntomas hasta que se encuentra muy avanzada, la aguda aguda casi siempre es dolorosa, con inflamacin y sensibilidad a estmulos fros o calientes, la necrtica es indolora por que no hay nervios viables para la transmisin de estmulos dolorosos.

Clasificacin de caries: Sitios de susceptibilidad a la caries:

Sitio 1: Hoyos, fisuras, fosas en superficies oclusales, bucales y linguales, y defectos sobre todas las superficies planas de la corona (< proximal).

Sitio 2: superficies proximales de todos los dientes:

Sitio 3: superficies coronarias o radiculares en el rea cervical de todos los dientes:

Clasificacin de la progresin de la caries:

Estadio 0: Lesin activa sin cavitacin, sin necesidad de intervencin. Tto: remineralizacion o sellador, monitoreo de la lesin para evaluar progresin.Estadio 1 : alteraciones superficiales, ya no es posible la remineralizacion, se indica tto restaurador. Tto: preparacin cavitaria mnimamente invasiva, para obturacin adhesiva, con tto profilctico en las superficies adyacentes. Estadio 2: lesin moderada, que ha progresado a dentina, sin debilitar cspides, requiere tto restaurador. Tto: preparacin mnimamente invasiva para una cavidad > , con tto profilctico en superficies adyacentes. Estadio 3: Lesin agrandada, con cavidad extendida, ha progresado a dentina, debilitamiento de las cspides, requiere tto restaurador. Tto: preparacin cavitaria para restauracin directa o indirecta, para restablecimiento de la funcin y preservacin del diente. Estadio 4: lesin que ha progresado demasiado comprometiendo varias cspides, requiere tto restaurador. Tto: preparacin cavitaria extendida para restauracin indirecta, y recuperar funcin, preservacin del diente.

DIAGNSTICO DE LA CARIES DENTAL

DIAGNSTICO DE CARIESo El manejo racional de toda enfermedad se basa esencialmente en el DIAGNSTICO o El diagnstico tiene dos objetivos: - La identificacin de la enfermedad - El reconocimiento de sus agentes etiolgicos o Cuanto ms precoz sea el diagnstico mayor ser su trascendencia, pero requerir mayores recursos materiales y humanos o El diagnstico se realizada a partir de la informacin suministrada por el paciente y la observada por el clnico, en ste se dilucidan 3 etapas: - RECOLECCIN DE INFORMACIN: Tres fases: Anamnesis: Info. obtenida del paciente a travs del cuestionario. Los datos obtenidos se consideran SNTOMAS Examen clnico: Indagacin hecha por el clnico mediante sus sentidos. Los datos obtenidos se consideran SIGNOS Examenes auxiliares: Rx, Fluorescencia lser, Transiluminacin, Reflexin lumnica y Anlisis de saliva - VALORACIN, CONFRONTACIN Y RESUMEN DE DATOS - CONCLUSIN E INTERPRETACIN DIAGNSTICA

DIAGNSTICO PRESUNTIVO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL o Siglo XX: Diagnsticos categricos; si el clnico no estaba concluyentemente seguro que el paciente estuviese exento de caries entonces era dx como enfermo, esto llevo a SOBRETRATAMIENTO o Siglo XXI: Conducta de conservacin imperante = Preservacin de los tejidos dentales por encima de todo biomaterial restaurador sustituto o Ante la duda diagnstica --- DIAGNSTICO PRESUNTIVO o DIAGNSTICO DEFINITIVO : Cuando se hallan descartado los dx presuntivos y se hallan realizado dx diferenciales o Diagnstico colectivo; Da cuenta del perfil epidemiolgico de una poblacin o El tratamiento de la caries dental va dirigido a los FACTORES ETIOLGICOS, ms que a las secuelas producidas o Diferenciar entre la enfermedad de caries y la lesin cariosa

TEORIAS ETIOLGICAS

Endgenas: stasis de fluidos nocivos (Hipcrates): Caries producto de disfuncin orgnica [Sangre, Bilis, Flema y Linfa] Inflamacin endgena (Galeno): Trastornos ceflicos determinan una corrupcin de humores que fcilmente pueden pasar a la boca y producir lceras, gingivitis y caries Inflamacin del odontoblasto (Jourdain): Perturbaciones metabolicas lo provocaban, descalcificando la dentina y destruyendo post. el esmalte Teora enzimtica de las fosfatasas (Csernyei): Trastorno bioqumico. Las fosfatasas de la pulpa actuaban sobre los glicerofosfatos estimulando la produccin del cido fosfrico.

TEORIAS ETIOLGICAS Exgenas: Teora Vermicular (Civilizacin asiria): Gusanos dentales Quimioparasitaria (Miller): M.o producan cidos al fermentar CHO de la dieta disolviendo el esmalte. Proceso constaba de 2 etapas: - Descalcificacin o reblandecimiento de tejidos dentales - Disolucin de estructuras descalcificadas (degradacin sustancia orgnica) Teora proteoltica (Gottlieb): Hidrlisis de la capa proteica de la matriz orgnica que recubre la superficie dentaria. La enzimas proteolticas bacterianas tienen un papel ms importante en la E.P Teora de protelisis quelacin (Schatz y Martin): Protelisis de la matriz orgnica que recubra las superficie dentaria y quelacin de la superficie mediante la unin de los iones en enlaces covalentes que formaban una sal soluble

FACTORES ETIOLGICOSNUEVO PARADIGMA: La caries es un proceso continuo entre salud y enfermedad

Factores etiolgicos primarios: Causa necesaria pero no suficiente DIETA HUESPED MICROORGANISMOS Factores etiolgicos secundarios o moduladores: TIEMPO EDAD SALUD GENERAL FLUORUROS GRADO DE INSTRUCCIN NIVEL SOCIOECONMICO EXPERIENCIA DE CARIES GRUPO EPIDEMIOLGICO VARIABLES DE COMPORTAMIENTO

DETECCIN CLNICA DE LAS LESIONES DE CARIES Estadios iniciales: Asintomtica En el diagnstico se trata de buscar todo signo o sntoma atribuible a la enfermedad, as, toda prueba es sujeta de error y por ello su utilidad se expresa en trminos de SUSCEPTIBILIDAD y ESPECIFICIDAD - SUSCEPTIBILIDAD: Probabilidad de formular un dx positivo en presencia de la enfermedad - ESPECIFICIDAD: Probabilidad de formular un dx. Negativo en ausencia de la enfermedad Es necesario adems de establecer de si existe o no la lesiones de caries, establecer el estado de estas.CARACTERSTICA Pigmentacin Consistencia Aspecto ptico ACTIVA Espordica Reblandecida Mate INACTIVA Constante Dura Brillante

Existen diferentes mtodos clnicos para la deteccin de lesiones cariosas:o INSPECCIN VISUAL o INSPECCIN TACTIL o TRANSILUMINACIN o RESISTENCIA ELCTRICA o FLUORESCENCIA LSER o REFLEXIN LUMNICA

DETECCIN CLNICA DE LAS LESIONES DE CARIES INSPECCIN VISUAL: Requisitos: Diente limpio, secado escrupuloso y fuente de luz adecuada. INSPECCIN TACTIL: Consideraciones: - La desmineralizacin inicial afecta la subsuperficie, no la superficie - Potencial generacin de fracturas en esmalte - Siembra de bacterias cariognicas en dientes sano - La aplicacin DEBE limitarse a la deteccin de lesiones cariosas radiculares; se prefiere un explorador de punta esfrica TRANSILUMINACIN RESISTENCIA ELCTRICA FLUORESCENCIA LSER REFLEXIN LUMNICA

DETECCIN CLNICA DE LAS LESIONES DE CARIES SUPERFICIES A EVALUAR: - Lesiones de fosas y fisuras: Desmineralizacin bilateral en las paredes que forman las fisuras Opacidad alrededor de la fisura, generalmente con evidencia de desmineralizacin Prdida de translucidez del esmalte; pierde brillo y se torna poroso Generalmente pigmentacin en el fondo de la fisura Algunas veces superficie lisa por remineralizacin superficial por fluoruros - Lesiones proximales: Inspeccin visual directa insuficiente Uso de cuas proximales o bandas elsticas de ortodoncia - Lesiones de caras libres: Se detecta con mayor facilidad Mancha blanca: forma oval, limites definidos, sup. rugosa, aspecto opaco y asociada a retencin de placa. Requiere dx diferencial con algunos defectos del esmalte -Lesiones radiculares: A 2mm o menos del margen gingival, en forma redondeada o de plato y bien delimitada, y de apariencia oscura, desteida y textura reblandecida - Lesiones de caries adyacentes a restauraciones y selladores (CARS) Discrepancias marginales y/o lesiones residuales

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tres herramientas: - Caractersticas clnicas - Factores etiolgicos - Anamnesis minuciosa AMELOGNESIS IMPERFECTA DENTINOGNESIS IMPERFECTA FLUORISIS DENTAL LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS - ABRASIN - EROSIN - ABFRACCIN - FRACTURA - ATRICIN

EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNSTICO RIESGO DE CARIES DEL PACIENTE: EVALUACIN DE LA HIGIENE ORAL - Indice de higiene oral simplificado HBITOS DIETTICOS -Consumo de CHO fermentables (Historia diettica, Entrevista del consumo 24h, Diario alimentario y Cuestionario de frecuencia de comidas) - Medicacin ANLISIS DE LA SALIVA - T.S.S - Capacidad buffer o tapn - Recuentos de m.o en saliva ANLISIS RADIOGRFICO - Clasificacin radiogrfica de Pitts modificada:R1: Lesin cariosa radiogrfica superficial del esmalte (mitad externa) R2: Lesin cariosa radiogrfica profunda del esmalte (mitad interna) R3: Lesin cariosa radiogrfica superficial de la dentina R4: Lesin cariosa radiogrfica profunda de la dentina sin compromiso pulpar R5: Lesin cariosa radiogrfica profunda de la dentina con compromiso pulpar

CLASIFICACIN CLNICA DE LA LESIN CARIOSA SEGN SU LOCALIZACIN - Lesin de fosas y fisuras - Lesin de superficies libres SEGN LA SUPERFICIE ANATMICA - Oclusal - Proximal -Cervical - Incisal - Caras Libres - Combinacin de superficies SEGN EL NMERO DE SUPERFICIES ABARCADAS - Simples - Compuestas - Complejas SEGN EL TIPO DE INICIO - Lesin primaria o inicial - Lesin secundaria o recidual SEGN SU ACTIVIDAD - Activa - Inactiva o detenida SEGN SU PROFUNDIDAD - Lesin no cavitada -Lesin superficial - Lesin moderada - Lesin profunda - Lesin muy profunda sin compromiso pulpar - Lesin muy profunda con compromiso pulpar SEGN LA VELOCIDAD DE PROGRESIN - Lesin aguda - Lesin crnica

CLASIFICACIN DE BLACKGRUPO 1: Lesiones de fosas y fisuras GRUPO 2: Lesiones de superficies lisas

CLASIFICACIN DE MOUNT Y HUMEZonas de acumulo de biofilm: - ZONA 1: Lesiones en fosas y fisuras, y defectos en esmalte oclusal de posteriores y cngulos de anteriores - ZONA 2: rea proximal - ZONA 3: Tercio gingival (zona cervical)

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 Clase 5 Clase 6

Tamao: Tamao 1: Afectacin mnima de dentina Tamao 2: Afectacin moderada de dentina, susceptible de restaurarse Tamao 3: Pieza extensa/. afectada pero sin involucrar cspides o bordes incisales Tamao 4: Pieza extensa/. afectada pero involucrando cspides o bordes incisales

TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL

REMINERALIZACIN

TRATAMIENTO

Eliminacin y control de los agentes etiolgicos

RESTAURACIN

EXODONCIA