Semiologia bolilor stomacului

CUPRINS TOC \o "1-3" CAPITOLUL I BOLI DIGESTIVE GOTOBUTTON _Toc418505742 PAGEREF _Toc418505742 3Manifestrile orale n bolile gastrointestinale GOTOBUTTON _Toc418505743 PAGEREF _Toc418505743 3Ulcerul gastric i duodenal GOTOBUTTON _Toc418505744 PAGEREF _Toc418505744 7LITIAZA BILIAR GOTOBUTTON _Toc418505745 PAGEREF _Toc418505745 13ANGIOCOLECISTOPATII ACUTE I CRONICE GOTOBUTTON _Toc418505746 PAGEREF _Toc418505746 21Colecistita acut GOTOBUTTON _Toc418505747 PAGEREF _Toc418505747 21ANGIOCOLITA ACUTA. GOTOBUTTON _Toc418505748 PAGEREF _Toc418505748 21HIPOTONIA VEZICULAR GOTOBUTTON _Toc418505749 PAGEREF _Toc418505749 22HIPERTONIA VEZICULAR GOTOBUTTON _Toc418505750 PAGEREF _Toc418505750 23DISKINEZII INFUNDIBULO-CISTICE GOTOBUTTON _Toc418505751 PAGEREF _Toc418505751 23Gastritele acute (GA) GOTOBUTTON _Toc418505752 PAGEREF _Toc418505752 23Gastritele cronice (GC) GOTOBUTTON _Toc418505753 PAGEREF _Toc418505753 24ENTEROCOLITA ACUT (EA) GOTOBUTTON _Toc418505754 PAGEREF _Toc418505754 26SUFERINELE STOMACULUI OPERAT GOTOBUTTON _Toc418505755 PAGEREF _Toc418505755 31Sdr stomacului mic GOTOBUTTON _Toc418505756 PAGEREF _Toc418505756 32GASTRITA BONTULUI GOTOBUTTON _Toc418505757 PAGEREF _Toc418505757 32SDR. CARENIAL GOTOBUTTON _Toc418505758 PAGEREF _Toc418505758 32SDR. POSTPRANDIAL PRECOCE (DUMPYNG) GOTOBUTTON _Toc418505759 PAGEREF _Toc418505759 32SDR. POSTPRANDIAL TARDIV (HIPOGLICEMIC) GOTOBUTTON _Toc418505760 PAGEREF _Toc418505760 33SDR ANS AFERENT GOTOBUTTON _Toc418505761 PAGEREF _Toc418505761 33ULCER PEPTIC POSTOPERATIR GOTOBUTTON _Toc418505762 PAGEREF _Toc418505762 34CC BONT GASTRIC GOTOBUTTON _Toc418505763 PAGEREF _Toc418505763 34CANCERUL GASTRIC GOTOBUTTON _Toc418505764 PAGEREF _Toc418505764 34Dg. diferenial GOTOBUTTON _Toc418505765 PAGEREF _Toc418505765 37HEPATITELE CRONICE (HC) GOTOBUTTON _Toc418505766 PAGEREF _Toc418505766 38CIROZELE HEPATICE (CH) GOTOBUTTON _Toc418505767 PAGEREF _Toc418505767 44Ciroz biliar primitiv (CBP) GOTOBUTTON _Toc418505768 PAGEREF _Toc418505768 48Hemocromatoza diabet bronzat GOTOBUTTON _Toc418505769 PAGEREF _Toc418505769 48Degenerescena hepat.lenticular (B.WILSON) GOTOBUTTON _Toc418505770 PAGEREF _Toc418505770 49SINDROMUL MALABSORBIEI (SM) GOTOBUTTON _Toc418505771 PAGEREF _Toc418505771 49RECTOCOLITA HEMORAGIC (RH) GOTOBUTTON _Toc418505772 PAGEREF _Toc418505772 54COLITA ULCEROAS (RCH) GOTOBUTTON _Toc418505773 PAGEREF _Toc418505773 56COLON IRITABIL (INTESTIN IRITABIL) GOTOBUTTON _Toc418505774 PAGEREF _Toc418505774 66Cancerul colic GOTOBUTTON _Toc418505775 PAGEREF _Toc418505775 69CAPITOLUL II BOLI REUMATISMALE I DE COLAGEN GOTOBUTTON _Toc418505776 PAGEREF _Toc418505776 70POLIARTRITA REUMATOID (PR) GOTOBUTTON _Toc418505777 PAGEREF _Toc418505777 70LUPUS ERITEMATOS DISEMINAT (LED) GOTOBUTTON _Toc418505778 PAGEREF _Toc418505778 77SCLERODERMIA GOTOBUTTON _Toc418505779 PAGEREF _Toc418505779 80DERMATOMIOZITA GOTOBUTTON _Toc418505780 PAGEREF _Toc418505780 82SINDROMUL SJOGREN GOTOBUTTON _Toc418505781 PAGEREF _Toc418505781 83CAPITOLUL III BOLI HEMATOLOGICE GOTOBUTTON _Toc418505782 PAGEREF _Toc418505782 84ANEMII HIPOCROME GOTOBUTTON _Toc418505783 PAGEREF _Toc418505783 84Anemia feripriv GOTOBUTTON _Toc418505784 PAGEREF _Toc418505784 85ANEMIA MEGALOBLASTIC GOTOBUTTON _Toc418505785 PAGEREF _Toc418505785 90Anemia Biermer - anemia pernicioas GOTOBUTTON _Toc418505786 PAGEREF _Toc418505786 90Anemiile parabiermeriene GOTOBUTTON _Toc418505787 PAGEREF _Toc418505787 93ANEMIILE HEMOLITICE GOTOBUTTON _Toc418505788 PAGEREF _Toc418505788 94Hemoglobinopatii GOTOBUTTON _Toc418505789 PAGEREF _Toc418505789 97Anemii hemolitice autoimune idiopatice (primare) GOTOBUTTON _Toc418505790 PAGEREF _Toc418505790 98Anemii hemolitice autoimune secundare GOTOBUTTON _Toc418505791 PAGEREF _Toc418505791 99LEUCEMIILE GOTOBUTTON _Toc418505792 PAGEREF _Toc418505792 100Leucemiile acute GOTOBUTTON _Toc418505793 PAGEREF _Toc418505793 100Leucemia mieloid cronic (LMC) GOTOBUTTON _Toc418505794 PAGEREF _Toc418505794 103Leucemia limfatic cronic (LLC) GOTOBUTTON _Toc418505795 PAGEREF _Toc418505795 105INSUFICIENA MEDULAR (PANMIELOFTIZIA) GOTOBUTTON _Toc418505796 PAGEREF _Toc418505796 107CAPITOLUL IV DIABETUL ZAHARAT GOTOBUTTON _Toc418505797 PAGEREF _Toc418505797 109CAPITOLUL I BOLI DIGESTIVEManifestrile orale n bolile gastrointestinaleCavitatea bucal reprezint oglinda sntii organismului i deci, bolile sistemice pot fi diagnosticate precoce prin examenul cavitii bucale.Tipuri de leziuni orale ulceraii: apar n stomatite manifestate prin eritem urmat de atrofie i eroziunireprezint leziuni nespecifice asociate cu boala Crohn, malabsorbie (folai)apar n: RCH, administrare steroizi, anorexie nervoas, malabsorbie, deficit de Fe, vitamina B6, B12cheilita este inflamaia buzelorse manifest prin: fisuri verticale, denudare, roea, fisuri marginale, ingerare, cruste, suprainfecie comisuri + limbiiapare n boala Crohn, alcoolism, malabsorbie, deficit de Fe, B6, B2 , folaigingivitele sunt inflamaii ale gingiilorse caracterizeaz prin: leziuni epiteliale, vascularizaie diminuat, necroz cu afectarea ligamentului periodontal + osului + pierderi dentare (+ nedureroase)apare n boala Crohn, anorexie nervoas, sprue, scorbut, etc.glosita reprezint inflamaia limbiiaspectul macroscopic include: mai frecvent apare hipertrofie papilar, apoi aplatizare i fuziune, atrofie; papile edemaiate, aplatizate, ciuperci, granulare, limba este roie, dureroas, hipertrofiat, apoi neted, lucioas, palid, candida, vezicule, eroziunicauze: deficite nutriionale de obicei globale, iritani chimici, medicamente, lips Fe, B2, amiloidoz, sarcoidoz, mai frecvent la fumtori, proteze dentare, boli psihice (anxietate) + boli neurologice, metabolice, medicamente.simptomele sunt: durere n limb, ulceraii, sngerare, atrofie + fibroz (motilitate sczut), glosodinie, glosopiroz (arsur), hipogeusie (gustul diminuat), disgeusie (gust modificat) prin afectarea mugurilor gustativiglosidinia fr glosit: postmenopauz la femei; limba geografic: dispar papilele filiforme (4% din populaie)terapia este etiologic + anxiolitice, sulfat de Zn 440-660mg/zicandidoza (moniliaza): la 1/2 exist n flora normalapar n: terapia cu antibiotice, cortizon, la purttorii de proteze, anemie, DZ, tiroidite autoimune, hipotiroidism, xerostomie, SIDA, boli grave.macroscopic are aspect pseudomembranos (plac alb); atrofie (eritem friabilitate) + cheilita anguloassimptome: durere, disfagie, sngerare (esofagit candidozic) diagnostic: frotiu (cu KOH): spori; pseudofite, culturiterapia: local (nistatin, clotrimazol, spltur local), general (Ketoconazole, Amfotericin B, fluconazole)halitoza este respiraia urt mirositoareapare datorit unor factori locali oro-faringienipatogenez: flora oral (gram negativ) produce sulfat de hidrogen i mercaptani n exces (respiraia matinal)cauze:factori locali: igien precar (resturi alimentare), abcese dentare i amigdaliene, gingivite, stomatite, xerostomia (postmedicamentoas, febr, deshidratare i boala Sjogren); alte cauze: alimente, medicamente (etanol, usturoi, isosorbitdinitrat, cloralhidrat)generali: BPCO, broniectazia; abces; foetor hepaticus, uremia, acidoz DZ.terapie: corectarea cauzelor, igien, diet, medicaie, terapia bolilor generale; local: periaj, carboximetilceluloz, mouth washes, pilocorpin/bethanecol, leziuni veziculare: ulcerative orale, tub digestivaftele (1/4 din populaie, neinfecioase-imunologice)ulcere dureroase, superficiale, exudat alb, cenuiu, margine eritematoas, pe suprafa nekeratinizat: palat moale, limb (margini), mucoas buco-labialsingure/multiple; neregulate; 5mm, vindecare n 1-3 sptamniapar sau sunt agravate de: nuc, ciocolat, citrice, febr, traumatisme, neifluenate de vitamine, minerale (ex: Fe, B12, folai)aspect identic n IBD, Bechcet, Reiter, mononucloza infecioastratamentul fluocenomide, clobetazol, kenalog, lidocain 2% gelStomatita herpetic (cu virus herpetic tip 1, 2)leziuni veziculo-ulcerative dureroase: genitale, ochi, buze, gur, piele.IACRS: febr, st.gen. alterat, adenopatie satelit, ulcere orale/buzeapar n episoade recurente pe buze/intraoral pe mucoas keratinizat: gingii; palat dur (ulcere: 1-2 s), buze (superficiale, mici, nereg. + unite) precedate de arsuri, prurit, vezicule, ruptur, ulcere, cruste, zemuireterapie simptomatic (Acyclovir 3x400 mg)Herpes zoster apare prin reactivarea virusului variceleiulcere unilaterale pe buze i piele, cu febr i durere, apar brusc, (diagnostic diferenial stomatita aftoas) + manifestare iniial a HIVPemfigoid: are patogenez autoimun, manifestat prin bule i ulcere orale, faringe, esofag, anal, piele; la vrstnici, ulcere orale i congestie intens (bucal gingival); pemfigus vulgaris este diferit (50% leziuni orale)Epidermoliza buloas genetic, m-t: dobndit, rar, vezicule la traume minore; apar leziuni orale i stricturi esofagieneeritem multiform acut/cronic, benign, postmedicamentos, virus herpetic, cc, ageni fizicifebr, stare de ru, IACRS, roea coate, genunchi, palme, plante, (target lesions) oral ulcere dureroase + infecie secundar, sngerareUlcerul gastric i duodenalUlcerul reprezint o necroz circumscris a peretelui digestiv (mai frecvent bulbul duodenal i curbura mic gastric)localizare: 98% stomac/duoden, 2% postbulbar, 15% asociateinciden: 10% din populaiesex: 2-4/1 pt. UG, 1/1 pt. UDvrsta: UD m.f. 30-40 ani (> 20 ani), UG m.f. 50-60 ani (>40ani)etiopatogenie: UG-D rezult din modificarea echilibrului (balanei) dintre factorii de aprare i agresiune a mucoasei (ecuaia ulceroas) rezultnd autodigestia prin HCl i pepsin factori de aprare: scad n UG rezultnd retrodifuzia H+mucusul gastric = barier protectoare; modificatsecreia de bicarbonat de Na: symbol 175 \f "Symbol" \s 10; PG symbol 175 \f "Symbol" \s 10celule epiteliale: turnover symbol 175 \f "Symbol" \s 10, rezistena symbol 175 \f "Symbol" \s 10microcirculaie gastric: spasm, staz, vasodilataie, shunt a-vfactori de agresiune: cresc n UD --> pepsin symbol 173 \f "Symbol" \s 10helicobacter pilori --> gastritHCl symbol 173 \f "Symbol" \s 10pepsin symbol 173 \f "Symbol" \s 10, MCP symbol 173 \f "Symbol" \s 10 + rspuns symbol 173 \f "Symbol" \s 10 la stimuli normali + secreie continugastrin symbol 173 \f "Symbol" \s 10 (Ca symbol 173 \f "Symbol" \s 10, Z-E, MEA)evacuare rapid n duoden; vagal drive symbol 173 \f "Symbol" \s 10factori de risc: predispozani (teren ulceros), precipitaniGenetici: importani n UDincidena familial UD symbol 173 \f "Symbol" \s 10 , 3-5xOI NeSe de Atg grup sanguin: 2-5x symbol 173 \f "Symbol" \s 10 UD, HDSpepsinogen I symbol 173 \f "Symbol" \s 10 1/2 din UDMCP 1-->2 bilioane la 1/3 din UD (DAM 20 --> 40 mEq/h)Nervoi: stres, suprasolicitri, oboseal --> activit. UDAlimentari: carene gastrice, vitam: A, C, E alim.reci/calde, condimente, masticaie insuficient, exces cafea, alcool (symbol 173 \f "Symbol" \s 10Hcl, symbol 175 \f "Symbol" \s 10 rezist.); tutun (NaHCO3 symbol 175 \f "Symbol" \s 10 , symbol 173 \f "Symbol" \s 10 reflux); medicamente (ulcerogene): AINS (aspirina, fenilbutazona), cortizonulboli asociate symbol 173 \f "Symbol" \s 10 frecvena UG-D; symbol 175 \f "Symbol" \s 10 rezistena mucoaseiCH alcoolic; IRcr, BPOC, ASC sistemic --> UG symbol 173 \f "Symbol" \s 10Sdr. Zolinger Ellison, adenom paratiroidian. cc pancreatic --> UD symbol 173 \f "Symbol" \s 10Ulcer gastric - cauze: peste 90% din ulcerele gastrice benigne i nelegate de consumul de antiinflamatoare nesteroidiene sunt asociate cu infecia cu H. pylori; infecia este caracterizat prin gastrit cronic corporeal i nu antral ca n ulcerul duodenal;ulcerele gastrice postmedicamentoase (antiinflamatoare nesteroidiene i steroizi) reprezint cauza urmtoare ca frecven; exist simptome puine nainte de apariia complicaiilor; riscul perforaiei ulceroase la consumatorii de steroizi a fost probabil exagerat;ulcerul gastric cronic benign este mai frecvent asociat cu fumatul dect alcoolul i mai puin frecvent asociat cu stresul;ulcerele acute sau eroziunile (ulcere superficiale mici) reprezint entiti separate legate de stres (ulcere Cushing sau Curling), survenite dup neurochirurgie respectiv arsuri;alte mecanisme adiionale propuse includ: alterarea barierei mucus-bicarbonat, deficitul circulaiei sanguine a mucoasei gastrice (posibil legat de PGE2) i lezarea mucoaei gastrice prin acid, pepsin i refluxul duodeno-gastric; dei dictonul fr acid nu exist ulcer este valid, secreia acid la pacienii cu ulcer gastric cronic este frecvent normal sau sczut.Ulcerul duodenal - Cauze:H. pylori: peste 90% dintre ulcerele duodenale neasociate cu medicamentele antiinflamatoare sunt secundare antritei cu H. pylori, care este urmat de hipergastrinemie i secreie acid mare, ultima crescnd ansa apariiei metaplaziei gastrice n bulbul duodenal i formrii aici a condiiilor propice pentru dezvoltarea infeciei cu HP; ulcerul duodenal H.pylori negativ i AINS negativ: reprezint o minoritate; unele sunt determinate genetic datorit debitului acid mult crescut; alte cauze mai rare pot fi: sindromul Zollinger-Ellison, esut pancreatic ectopic, limfom, tuberculoz, ulcer malign, etc.secreia de acid i pepsin: secreia bazal stimulat i nocturn este crescut la majoritatea pacienilor; secreia de pepsinogen este crescut; numrul i sensibilitatea celulelor parietale influeneaz tendina la hipersecreia de acid; golirea gastric rapid poate scdea pH-ul duodenal; toate aceste anomalii dispar dup 6-12 luni de la iradicarea HP (cu excepia sensibilitii crescute a masei celulelor parietale la gastrin);medicamente ulcerogene: antiinflamatoare nesteroidiene, aspirina i posibil nesteroizii sunt asociate cu sngerarea i perforaia ulcerelor dar nu neaprat cu apariia ulcerelor necomplicate; vrstnicii prezint risc crescut i pot fi asimptomatici pn la apariia complicaiilor;ali factori: grupul sanguin 0 (risc relativ 1,25); nesecretorii de substane de grup sanguin n saliv se asociaz puin frecvent cu ulcerul duodenal; rudele de gradul I sunt afectate n 20% din cazuri comparativ cu prevalena de 10% a ulcerului duodenal (ceea ce se poate datora condiiilor similare de mediu i HP); fumatul ntrzie vindecare i crete posibilitatea apariiei recurenelor; stresul ar putea contribui la asocierea nespecific cu insuficien renal cronic, boala pulmonar i ciroz.Tablou clinicdominat de sindromul dispeptic ulcerosdebutul bolii este insidios: jen epigastric, pirozsindromul dispeptic ulceros (hiperstenic) este dominat de durere: ritmat de alimentaie (mica periodicitate) depinznd de localizarea ulcerului: postprandial: precoce (la 1/2 h), semitardiv (la 1-11/2 h), tardiv (la 2-3 h), hipertardiv (la 3-5 h) sau pe foame, nocturn (la 2300-300); la orice aliment - symbol 173 \f "Symbol" \s 10 cu cantitatea; symbol 173 \f "Symbol" \s 10 cu alimente greu digestibile + alcool, efort fizic, medicamente, stresepigastric: pe 2-4 cm (indicat cu degetul), iradiat la dreapta liniei xifo-ombilical n UD, la stnga liniei xifo-ombilicale n UG, spontan sau la palpare, ca o arsur, roztur, lancinant; cu poziie antalgic (ghemuit, apsarea zonei), de intensitate medie, surd, creterea intensitii cu agravarea bolii (ulcere mari, caloase, pilorice), durat: 1-2 oredurerea dispare: dup ingestie de alimente, alcaline n UD, vrsturi, HDS, decubit, + cldur localperiodicitatea sezonier (marea periodicitate): 2-4 sptmni - 6 sptmni, primvara, toamnasimptome de nsoire: pirozisul este o arsur epigastric i retrosternal, aprut datorit refluxului duodeno-gastro-esofagian mai frecvent n ulcerul piloricvrsturi: alimentare, acide; calmeaz; provocate la 1-2 h dup meseapetit: sczut n UG + slbire, crescut n UD + constipaieExamenul obiectivtip constituional astenic, facies ulcerosUD: picnic, hiperstenUG: longilin, hiposten, blond, ochi albatriUG-D: labilitatea psihic, introceptivsensibilitate: punctul epigastric, punctul duodenal: 2 cm la dreapta liniei xifo-ombilicale (semnul LENOIR)mpstare epigastric n caz de penetraie i bradicardie i afebrilitate n UG-D necomplicat.Forme clinicedup localizare: juxtacardial (sughi, disfagie, dureri retrosternale), piloric (vrsturi alimentare, pirozis, eructaii), postbulbar (iradiere lombar dreapt)ulcerele endocrine: sindromul Zollinger-Ellison (ulcere rezistente la tratament, multiple, cu diaree)dup vrst: la vrstnici (gastric, gigant, silenios)Examinri complementaresecreia gastric: bazal DAB mEq/h, nocturn (starea dissecretorie) i stimulat (histamin 0,02 submaximal sau 0,04 mg/kg maximal - KAY, insulin, pentagastrin)n UD: hipersecreie i hiperaciditate la 1/3 cazuri (DAM>30, DAB>5), stare dissecretorie; symbol 173 \f "Symbol" \s 10 pepsinogenul In UG: normosecreie + hiperaciditate, (DAM 4 cm, pat persistent/plus de umbr, rotund, ovalar, triunghiular, pliuri convergente, contur regulat, halou clar (edem periulceros), 95% n bulb i deasupra unghiului gastric; ni benign: proemin, pliuri convergente, baz ngust, contur regulatGastroduodenoscopiaindicaii: UG/UD fr ni (25%) sau dispepsie persistent, Rx negativaspect: ovalar, profund, net tiat 0,5-2 cm; fund curat, cenuiu, pliuri convergenteDiagnostic pozitivclinic: doar 1/2 din cazuri cu durere tipicRx: nigatro: ulcerulsecretor: exclude Sindromul Zollinger-Ellison, cancerul gastric sau anemia BiermerDiagnosticul diferenialdurere epigastric: LB, LR, pancreatit acut, cancer pancreaticsubombilical: afeciuni enterale, tumori de colonretrosternall: afeciuni esofagiene i cancer esofagianboli toracice: pleurezie, pneumonie, IMA, pericarditeEvoluie prognosticodat aprut UG-D persist toat viaaevololuie cronic cu pusee acute; 10% complicaiiComplicaii HDS: cea mai frecvent, manifestat prin hematemez (vrstura de snge), melena (scaun ca pcura, lucios, moale) i sindrom anemic acut depinznd de cantitatea, viteza pierderiiperforaia: determin peritonita acut generalizat sau localizat, manifestat prin durere violent ca o lovitur de pumnal i contractur (abdomen de lemn), bolnav nemicat, palid, ncercnat, cu lipsa respiraiei abdominale, pneumoperitoneu, tahicardiepenetraia: apare de obicei n pancreas (ulcer bulbar posterior), caracterizat prin durere continu, transfixiant posterior, refractar la terapie, fr ritmicitatestenoza piloric: vrstur abundent, tardiv postalimentar la 1-2 zile cu alimente vechi, mirositoare, acide; la bariu pasage apare stomac n chiuvet, farfurie care nu evacueaz la 24 hcancerizarea UG: are frecvena asemntoare cu cancerul gastriculcerele refractale: nu se vindec dup 8 sptmni de tratamentTratamentObiective: nlturarea durerii, ulcerului, recurenelor i complicaiilorTratament igieno-dietetictendina spre normalizarea vieii ulcerosuluispitalizare n complicaii sau rezistent terapeuticdiet normal cu excluderea intoleranelor individuale i a alimentelor care provoac dureri (unele condimente, muraturi, castraveti, etc.)se exclude consumul de alcool i fumatul, antireumatismale, cortizonTratamentul medicamentos vizeaz eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori, neutralizarea acidului clorhidric, inhibarea secreiei clorhidro-peptice, protecia epiteliului mucos.antacide: neutralizeaz HCl, crete pH i pepsina devine inactivbicarbonat de Na, carbonat de Ca, hidroxid Hg, Al70% n 4s (placebo 40%) n UD, 1/2 doz n UGefecte secundare n cura prelungit: diaree (mg) constip. (Al) osteomalacie, sindromul lapte-alcaline140 mEq la 1h i 3h dup mese (30 ml maalox); Rom: Gelusil, Gastrosil, Gastrobent, Almagel, Trisilicalm, Dicarbocalmanticolinergice: blocheaz receptorii Ach, scade HCl i ntrzie evacuareabelladonna, Probantin, Foladon, Lizadon, Scobutilcontraindicaii: esofagita, insuficien evacuatorie gastric, glaucom, adenom prostat, tahicardieblocani de H2 receptori: exist i n alte organecimetidina: 1,20-1,60 g/zi n 3-4 prize nainte de mas; UD/UG 4-6 sptmni (80% -90% / 60%), ex: 3 x 300, 2 x 400, 800 mg seara, ES: antiadrogenicranitidina: 300 mg/zi 80% n 4 sptmni n UD (2 x 150 mg/zi)famotidina, nizatidina 30mg/ziinhibitorii pompei de protoni (H/K-ATP-aza)omeprazolul 20-40 mg/zi o sptmn n ulcerele Hp+, respectiv 4 sptmni n ulcerele Hp-lansoprazolul 30 mg/zi seara sau dimineaa, 1-4 sptmnimedicaia protectoare: prostaglandinele, sucralfatul, bismutul coloidalUlcerul gastricTerapia general: eradicarea HP este terapia de prima linie pentru ulcerele gastrice necomplicate (vezi tabel); n ulcerele gastrice complicate sau HP negative este necesar terapia adiional de scdere a secreiei acide; ntreruperea fumatului crete rata vindecrii i scade rata recurenelor; diminuarea consumului excesiv de alcool dei abstinena nu este necesar (sub 21 uniti/sptmn la femei i 28 la brbai). Terapia antisecretorie: nu este necesar n ulcerul gastric (i doudenal) asociat cu HP; toi inhibitorii de pomp de protoni (IPP) vindec 90% din ulcerele gastrice benigne n 4-6 sptmni; antagonitii H2 receptorilor vindec pn la 90% din ulcerele gastrice benigne n 6-12 sptmni; costul pe cur nclin spre IPP; Ranitidina se prefer la hepatici, la cei care iau anticonvulsivante sau anticoagulante (doza unic la ora 6 p.m.); IPP-ul inclus tot mai frecvent n terapia de eradicare a HP; Lasoprazol 30mg/zi (sau Pantoprazol 40mg/zi) tinde s se prefere Omeprazolului 20mg/zi; ulcerele gastrice asociate cu AINS se vindec mai bine cu IPP chiar dac terapia cu AINS trebuie continuat (Misoprostol 2x200(g/zi poate fi utilizat alternativ dar produce diaree la 20% din pacieni).Terapia de meninere: indicat la pacienii cu boal cardiorespiratorie sau alte afeciuni ce afecteaz supravieuirea n caz de apariia unei complicaii a ulcerului; indicat la pacienii cu istoric de ulcer i tratai cu AINS (se prefer Omeprazol n terapia de lung durat la vrstnicii tratai cu AINS.Tratamentul chirurgicalIndicaii:ulcer complicatrefractar la tratam.cu recidive frecvente sau continuuTipul de operaie: rezecie 1/2 + anastomoz gastro-duodenal, vagotomie i piloroplastie (UD)Litiaza biliarcea mai frecvent boal digestiv; 10% - 20% peste 40 ani, crete cu vrsta, 15% - 40% peste 50 animai frecvent la femei, 1 din 4 brbai > 35 ani / 1 din 10 brbai > 40 dg. necropticEtiologie. Factori de riscLB colesterolicereditatea: aglomerare familial; symbol 173 \f "Symbol" \s 10 la grup sanguin A, symbol 173 \f "Symbol" \s 10 la unele populaii: indienii PIMA 70% la femeirasa: symbol 173 \f "Symbol" \s 10 la albi (Europa, Am. de Nord: climat? alim?sex, vrst: 2-4 x la femei (peste 60 de ani) estrogeni, sarcini multiple (peste 3, sub 30 ani)?alimentaia: exces grsimi, glucide rafinate, calorii, status social symbol 175 \f "Symbol" \s 10 lipsa rezidurilor celulozice TG symbol 173 \f "Symbol" \s 10, Ch symbol 175 \f "Symbol" \s 10boli de nutriie: DZ (insulin crescut), HLP tip IV, obezitatea (tip feminin, slbire) symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10 : symbol 173 \f "Symbol" \s 10 colest hepatic?b. ileon terminal: b.Crohn, rezecii: ciclul, ac. biliari?vagotomia: estrogeni, anticoncepionale orale (2-4x symbol 173 \f "Symbol" \s 10)hipocolesterolemiante (Clofibrat), insulina?LB bilirubinic (pigmentar)Litogenez: LB colesteroliccalculii se formeaz n vezica biliar (30%) --> migreaz n CB (20%)calculi puri: colesterolici (10%), pigmentar (3%) (bilirubinat de Ca, carbonat de Ca)calculi micti: bila litogen suprasaturat cu colesterol, apariia nucleului calculos din cristale de colesterol, creterea calculului prin agregarea cristalelorbila normal: ap 90%, sruri biliare, Bi conj. (hidrosolubile), colesterol (liposolubil) (10-15% ), micelii mixte (hidrosolubili) (AB, FL colest.)bila litogen are un indice litogen symbol 173 \f "Symbol" \s 10 (AB-FL / colest) prin exces de colest. eliminat: obezitate, HLP, medicam.secreia de AB-FL: sintez symbol 175 \f "Symbol" \s 10: ciroz, symbol 175 \f "Symbol" \s 10 HMG - CoA reductaza; pierdere symbol 173 \f "Symbol" \s 10: rezecii ileon, colestiramin, inflamaieparticiparea VB: absorbia apei (symbol 175 \f "Symbol" \s 10 AB), inflamaia VB staza: symbol 175 \f "Symbol" \s 10 AB, mucussymbol 173 \f "Symbol" \s 10Bila este concentrat n vezica biliar, care acioneaz ca un rezervor ntre mese pentru acizii biliari (acidul colic i chenodeoxicolic) ceea ce este esenial pentru emulsionarea lipidelor naintea digestiei i absorbiei lor. Acizii biliari formeaz lama hidrofilic exterioar a micelelor care conin n centru colesterol lipid solubil. Fosfolipidele se insereaz n peretele micelar pentru creterea capacitii micelare pentru colesterol.Insuficiena acizilor biliari (de exemplu cauzat de insuficiena reciclrii enterohepatice din bolile ileonului terminal) sau nodificarea echilibrului dintre colesterol i concentraia fosfolipidelor n bil, va conduce la precipitarea cristalelor de colesterol din bila suprasaturat, care astfel formeaz nucleul pentru formarea calculilor (bil-litogen). Evacuarea incomplet a vezicii biliare permite creterea cristalelor i formarea calculilor veziculari. Exist proteine care promoveaz sau inhib procesul de nucleere, iar echilibru ntre aceti factori poate reprezenta factorul determinant al susceptibilitii individuale de a forma calculi veziculari. LB pigmetarBi neconjugat n bil (n hemoliza cr

onic

, CM), insolubil, precipit bilirubinat de Cadeconjug

area crescut

a Bi n ci b

iliare

n angiocolite cr

onic

(E.

c

oli

),

Calculii pigmentari sunt cauzai de formarea de precipitate de calciu insolubile n bil. 70% din calculii veziculari radio-opaci sunt reprezentai de calculi pigmentari puri, negrii i friabili. Calculii pigmentari maronii sunt moi, adesea intrahepatici i rari. Tablou clinicMarea majoritate a calculilor veziculari rmn silenioi (asimptomatici) n fundul vezicii biliare (85%). Migrarea n ductul cistic i impactarea determin colecistita acut sau cronic care dispare la disimpactare sau evolueaz ctre complicaii (gangrena vezicii biliare, perforaie, peritonit, respectiv carcinomul vezicii biliare).Calculii silenioi dezvolt complicaii n 1-2% / an sau 3% / an la cei cu simptome uoare la prezentare. 1. --> 50% din LB sunt asimptomatice / atenuate (dg. eco ntmpltor) --> fr tratament2. --> LB simptomatic: S.dispeptic biliar, colica biliar

S

indromul

dispeptic biliar

jen n hipocondrul dr

ept

--> apare tardiv. (4-6h) postprandial nocturn

gust amar, greuri +

vrsturi bilioase

intoleran la colecistokinetice

n

perioade de cteva zile dispepsia de 3 zile

+ eructaii, balonri, flatulen (S

indrom

disp

eptic

gazos)

urticarie, eczeme, edem Quincke

,

migren biliar

C

olica biliar este caracteristic LB

ap

are

noaptea; la 3-4 h dup un prnz gras / bogat caloric

C

olica b

iliar

simpl

durere: 1-2 h, rar > 6h, hipoc

ondrul

dr

ept

, irad

i

e

re

subcostal dr

ept,

lomba

dr

eapt

, subscapular dr

ept;

agitat, fr poziie antialgic, ac

centuat

la presiune

a n

punct

ul

cistic (

M

urphy+)

,

acc

entuat n

decubit st

n

g

,

cu

respiraie superficial

,

cramp,

crete

rapid n intensit

ate

,

cu un

platou

i

oscilaii,

cu scdere

mai treptat i un

fond dureros

restant

1-2 zile

ap

are

dat

orit

distensiei

sau

contraciei VB, cistic, CB, dat

orit unui obstacol distal

Colica de inclavare

n cistic

:

subintrant (n repetiie), ore-

zile

,

iradiere spre epigastru, hipoc

ondrul

st

n

g

,

+ hidrocolecist (vezic b. piriform, sensibilitate) prin obr

uc

ionarea

cisticului

,

+

piocolecist: febr, frison, mpstare local (bloc subfrenic)

,

VB f

oarte

sensibil, ru conturat +

perfora

i

e

migrare n coledoc (cbp)

,

subintrant, zile, irad

iere

epig

astric

, hipoc

ondrul

st

ng

,

triada C

harcot

: colic

,

fr

ison, febr (angiocolit)

,

icter a 2-a zi, obstructiv: urini symbol 173 \f "Symbol" \s 10 Pigment, scaune decolorate, prurit

i

expl

orare

hepatic

normal

(

BID, FA, symbol 103 \f "Symbol" \s 10GT symbol 173 \f "Symbol" \s 10

,

ac

izi

biliari symbol 173 \f "Symbol" \s 10

),

i

cterul

crete

2-3 zile, ondulant (spasm + calcul CBP)

;

exist L CBP cu simpt

o

me

izolate

(

icter, angiocolit

);

d

ia

g

nostic pozitiv:

eco, ERCP

;

d

ia

g

nostic

diferenial: icterele obstructive

Fenomenele nsoitoare colicii biliare

vrsturile alimentare --> bilioase

icterul: obstructiv n L CBP

,

angiocolitic n L CBP

,

hepatitic: ap

are

la 2-3 zile, moderat, ine 5-7 zile

,

mixt

(

BID +

BII

)

, transaminaze,

crescute

moderat

D

iagnosticul pozitiv

colica tipic

+

sindrom

dispeptic biliar

sensib

ilitatea

p

un

ct

ului

cistic +

M

urphy+, complicaii: colecistita ac., pancr. ac.

Rx: calculi radi

o-

opaci

,

Razebil

(

c

alculi

radiotransp

areni)

,

Pobilan i.v.

(

L CBP: vezicula exclus

)

ecografia

:

L

VB

,

LCBP

(

50%

)

alte expl

orri

: p

e

ntru

inflam

aie

, icter

, etc.

D

iagnosticul

diferenial

:

al colicii biliare

:

colica renal dr

eapt

: iradiere n jos, hematurie

pancr

eatit

ac

ut

: asociaie frecv

ent

(r

eacie

pancreatic) - amilaze symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10

ulcer perforat: AP de UGD + iritaie persistent symbol 173 \f "Symbol" \s 10

abdomen de lemn

colon iritabil: tulb

urri

de tranzit

;

hernie hiatal

: pirozis

IMA inferior: durere epig

astric

, oc, ECG, TG symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10

pleurezia diafragmatic: junghi, Rx toracic, tuse

zona zoster - erupie

apen

d

icita ac

ut

ascendent subhepatic: eco, leucocite symbol 173 \f "Symbol" \s 10

ocluzii - hernii incarcerate - infarct mezenteric: ......................., eco

HAV - icter nedureros, TGP symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10

staz hepatic acut = colica hepatic: I.C.C. IVD ac.

Evoluie - complicaii

evol

uie

imprevizibil; LB cu coli

ci frecv

ente,

are complicaii frecv

ente

colecistita cronic este cea mai frecvent complicaie manifestat prin colic biliar recurent, dispepsie, intoleran la grsimi i trsturi nespecifice; pot aprea n evolu

ie pericolecistit i aderene

colecistita acut se manifest prin durere sever n hipocondrul drept sau cadranul superior drept, persistent, febr i leucocitoz. Durerea tipic caracterizat prin localizare n cadranul superior drept, durat prelungit (zile), intensitatea mare, iradierea n umr sau pe sub rebordul costal n spate sub omoplatul drept i accentuarea la inspiraie apare la mai puin de 50% din cazuri; durerea poate fi provocat de un prnz gras i ajunge la intensitatea maxim n timp de 60 de minute spre deosebire de spasmele de scurt durat din colica biliar. Febra apare dup 12 ore de la invazia bacterian i atunci durerea devine continu. Semnul Murphy este sensibil dar nespecific. Colecistita acut fr calculi este rar, fiind cauzat de infecia bacterian, poliarterit sau traum.

t

ablou clinic:

disp

epsie

b

iliar

+ colic b

iliar

violent, extins (cadran dr

ept

), vrs

t

uri,

sindrom i

nfecios

(

febr 38-40, frison

),

hidropiocolecist (limb de clopot)

,

bloc subhepatic (pericolecistit)

,

hepatomegalie

,

icter, tahic

ardie

, meteorism, iritaie peritoneal cadran drept

d

ia

g

nostic de

lab

orator

ans sentinel (aeroenterie dr

eapt

), calculi, pereii VB ngroai, VSH symbol 173 \f "Symbol" \s 10, leucocitoz

t

ratam

ent

: intensiv: AB + int

ervenie

ch

irurgical

la rece

complic

aii

: pancr

eatit acut

,

angiocolit, peritonit, insuficien hepatorenal

fistula biliar n intestinul subire sau colon dintr-o vezic biliar inflamat cronic, rezultnd aer n tractul biliar, dispariia simptomelor sau foarte rar ileus biliar: ocluzie ileal prin calcul migrat prin fistul

litiaza CBP este secundar, se manifest prin icter i durere abdominal i se complic cu colangit bacterian (manifest prin icter colestatic, febr i durere sever i colicativ, localizat central - epigastric = triada Charcot)

pancr

eatita

ac

ut

necrotic hemoragic; f

oarte

grav

c

an

c

erul

VB manifestat prin icter, slbire, durere; mai frecvent la pacienii cu calculi veziculari, dar nu justific colecistectomia profilactic

;

g

angrena vezicii biliare i empiem cu peritonism local; perforaie cu peritonit local sau difuz

s

indromul Mirizzi

:

icter obstructiv prin compresiunea extern a CBP printr-un calcul impactat n ductul cistic; adesea asociat cu colangita

Tratament

profilactic - nlturarea fact

orilor

de risc litogen

staza biliar: Fiobilin, Angh

irol, Rovachol, Metoclopramid

infecie biliar: Ampicilin, Gentamicin

elim

inarea

regimurilor unilaterale (glucide rafinate, calorii symbol 173 \f "Symbol" \s 10) + fibre vegetale: 50 g/zi

tre de gru

Tratam

entul

colicii biliare

repaus + regim hidrozaharat

antispastice - anticolinergice / miorelaxante directe: papaverin, miofilin, scobutil, atropin

anestezia n

ervului

splahnic; antialgice majore: mialgin

+

Atropin, xilin

/

novocain

Litoliza medicamentoas

: LB

simptomatic

LB colesterolic, simptomatic, ficat sntos, colecist funcional,

fr complicaii, risc operator

crescut,

dim

ensiune

< 2 cm radiotransp

areni

ursodeoxicolic (Delursal) 8-10 mg/Kg/zi 2 ani

-- 20% -40% se refac; diaree

MTBE - metil ter butil eter

Opiuni nechirurgicale

beneficiaz numai 10-20% dintre pacienii simptomatici, iar tratamentul este nesatisfctor la aproximativ 1/3 dintre ei; exist riscul recurenei calculilor

indicaii: refuzul interveniei chirurgicale, risc chirurgical crescut, vezic biliar funcional demonstrat prin colecistografie oral, izotopic (HIDA) sau ultrasonografie nainte i dup un prnz gras; calculi radiotranspareni, calculi solitari sub 1 cm sau fragmentai prin litotripsie

acidul ursodeoxicolic: 10-13 mg/kg/zi n doz unic 4 luni (50% rata de disoluie) continuat pn la 2 ani de zile pentru obinerea succesului optim (80-90% dup 1 an) la pacienii cu calculi radiotranspareni sub 5 mm, flotani la colecistografia oral; efectul secundar principal este diareea; recurena este de 10% / an n primii 5 ani, ajungnd la 50% la 10 ani i necesitnd terapie de ntreinere cronic

litotripsia extern: necesit anestezie, cistic permeabil i calcul solitar de 15-20 mm; pot aprea colici biliare, pancreatit sau colecistit; exist recuren de 50% la 5 ani fr terapie cronic cu acid urso-deoxico

lic

alte tehnici: disoluie de contact cu metil-tert-butil eter (MTBE) prin colecistotomie percutan; cistolitotomie percutan cu drenaj vezicular.

Intervenia chirurgical

:

I

ndicaii

:

litiaz CBP: sub 70 de ani, colecistectomie dup colangiografie endoscopic retrograd i sficterotomie; peste 70 de ani i cu risc operator mare, n

umai sfincterotomie endoscopic

LB complicat

(

cole

cistit, pancr

eatita

, angiocolit

)

clinic manifest

(

colici repetate

),

icter mecanic

(

> 6-8s

),

colecist exclus (repetat)

,

colecist nefuncional

cont

r

aindicaii

: LB latent, simpt

ome

disp

ept

ice

reduse, vrstnici, risc

crescut

Colecistectomia laparoscopic

Angiocolecistopatii acute i cronice

Colecistita acutColecistita acut: sec(90% ): LB, obstrucii cistic ; primar f. tifoid--> m.f. g. 40-60 ani, C. cataral, purulent, gangrenoas--> debut brusc: frison, febr 400, colic b + S.d. biliar anterior colica: violent, extins, de durat, vrsturi, imobilizeaz b.--> ex.ob.: limb de clopot, bloc subhepatic, + HM, icter--. Rgr ansa santinel (aeroenterie), eco: calculi VB, perei ngroai, VSH symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10, L symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10 --> Dg +, Dg. dif.: pancr.ac., abces hep., pielite, apendicit ac.

--> C. gangrenoas --> oc, peritonit, IH-R, pancr. ac.--> tratam.: alim. hidrozaharat, repaus, pung cu gheainfecia: Ampicilin inj. 4x1g/zi, Gentamicin 3x80mg/zi inj.simptomatice: Papaverin inj, Torecan, Algocalmin int. ch. do la rece dup puseul acut; pt. complicaii; pt. dg.Angiocolita acuta--> frison, febr, colic b., icter, HM sensibil, afectare H (citoliz) 1-3 spt. terapie AB--> cataral supurat (uremigen), recurenial, cronic ...colecistita cr.: sec.: obstr.cistic, LB; primitiv: diskinezii b.--> inf. bacterian; hipertrofic; scleroatrofic--> S.D. biliar (dispepsia de 3 zile) + subfebriliti, VSH, L, uor symbol 173 \f "Symbol" \s 10, sensibilit. hipoc.dr. + colici b. minore--> sondaj dd: bila B flocoane. mucus, leucocite symbol 173 \f "Symbol" \s 10 eco: modif. de perete; lipsa de concentrare = colecistografie--> dg +- tratam.: regim de cruare biliar drenaj biliar, ani, luni: Fiobilin, Colebil, Anghirol ... colecistectomie pt LB, malformaiiDiskineziile biliare (Disk B)- tulb. de tonus i de motilitate ale cilor biliare extrahepatice--> pe VCB nu exsit peristaltism; exist diferene de tonus prin jocul sfincterelor --> diferene de presiune --> Disk B. pure: neuroze dishormonoze, spasmofilie, reacii reflexe-> Disk B. sec. lez. organice: LB, malf.b., tu., infl.Hipotonia vezicular --> evac. incomplet, ntrziat--> greutate n hipoc.dr., gust amar, durere postcolecistokinetic, migrena biliar: hemicranie (ore), vrstur calmant--> d.a.sec. sifonopatie (faza de epuizare a vezicii b.); colecistatomia--> VB mare n par concentreaz i elimin slab; bila B mult, nchis--> dg. dif.: obstacol Oddi, coledoc, cistic--> ou, uleiuri vegetale, Sngiorz, Slnic MgSO4 30% 20-40ml. Fiobilin, Colebil, Anghirol, Rowachol, MetoclopramidHIPERTONIA VEZICULAR --> colici b. intra / pp scurte, ap catamenial / psihic; diaree biliar (scaune verzi), hiperestezie, sensibilitate, distonie n-v., discrimii, nevroz--> VB evac. precoce, rapid (Boyden), colic b. la adm. MgSO4--> dg.dif.: obstacol pe cistic--> cruare alimentar: grsimi, ou, maioneze, sosuri, rntauri, atropin, Foladon, Lizadon, Scobutil, Probantin, Papaverin, Miofilin, Nitroglicerin, novocain 1% , Distonocalm, PasinalDISKINEZII INFUNDIBULO-CISTICE sifopatie, b. colului vezicular, VB cu supap--> c.m.f. dup LB--> anomalii cisticului --> inflamaia + spasm --> VB se umple --> nu se golete hipertonie --> atonie--> faza I hipertonie (v. n bil; v. ca un fruct atrnat la un priol subire) faza II hipotonie --> atonia--> repermeab. sifonului: antispastice, miorelaxante, antiinfl, colecistectomiaGastritele acute (GA)etiologie: - f.infecioi (GA) de acompaniament - b.inf. difuze g-i (toxiinfecii alim.) - GA cu Hp (80% ) - b.inf. generale (ex.: f. tifoid) - f. toxici: ingestia de acizi, baze tari, medicam. - f. alimentari: erori ig.alimentara: exces de alcool, mese copioasemorfopatologie GA cataral, hemoragic, eroziv, corozivsimptome: debut brusc dup fact. etiologic cu:- eructaii, gust amar, plenitudine abdominal, gra- dureri abdominale intense, colicative + vrsturi alim. bilioase + deshidratare Dg + simpt. digestive + context cauzal Dg. diferenial - n formele postalimentare cu - pancr. ac.; colic biliar Tratament - suprimarea factorului cauzal - repaus digestiv i regim de cruare 7 -10 zile - Asimptoatic: antispastice, antialgice, antienetice + rehidratare i.v.Gastritele cronice (GC)etiologie: plurifactorial--> agresiuni alimentare - chimice: abuzuri condimente, acrituri - alcool concentrat + fumat - mese dezordonate, alim. unilateral, hran rece--> medicamente: consum cronic p-c:, aspirin, cortizon--> carene nutriionale; deficit de vitamine (C,B, PP), proteine Fe--> gastrite antral de reflux biliar ( n UG, stomac operat, af biliopancr.)--> vrste > 50 animorfopatologie obligatorie pt. dg.clasificareGC superficial: infiltrat n flam. i mucoastip I corp gastric --> cc.GC atrofic: reducerea cel. secretorii HCl, pepsin n anemia BiermerGC atrofic cu metaplazie intestinal --> cc. gastrictip II antral c.m.f.tip III local tip IV difuzfiziopatologie --> GC difuze: symbol 175 \f "Symbol" \s 10 nr. glande funcionalesymbol 175 \f "Symbol" \s 10 HCl i pepsina --> deficit de digestielipsa barierei acide --> diareeacc evac. gastricesymbol 175 \f "Symbol" \s 10 absorbia FeB12 --> anemii, malabs.simptomatologie 60% GC rmn latente simpt. minore- tablou chimic polimorf, necaracteristic: disconfort pp+ dureri epigastrice, difuze, dup alim., alcool, precoce pp (1/2 or) cedeaz greu la medicam., fr periodicitate sezonier timp 3-7 zile, capricioas+ dispepsie gastric; diaree gastrogen (1/3 din cazuri); anemie (Fe, ac.folic, B12);dg. pozitiv --> de excludere a altor afeciuni digestive: cc, ulcer, Ba pasaj; endoscopie = este histologic (biopsie)aclorhidria histaminorezistent = atrofie gastricdg. diferenial: - alte dispepsii, nevroz, aerofagii (tulburri funcionale)- leziuni circumscrise: ulcer, cc ...- afeciuni pancreaticeevoluie: + GC superficial --> GC atrofic (stare precanceroas) --> cc gastrictratament igienodietetic este f.simpt.- alimentaie igienic, dietetic: mese mici, frecvente, orar regulat, masaticaie corect, fr stres- evitarea agresiunilor alimentare: - termice: alimente f. calde / reci- alimente uor digestibile - mecanice: celulozice dure: fasole, varz - chimice: condimente, afumturi, acrituri, conserve - osmolare: dulciuri, concentrate - alcoolul, fumatul - medicamente iritative n tb., drag.- medicamente1. atispastice - metoclopramid - pt. tulb. motorii + dischinetice2. novocain 1% - sedative - pt. hiperexcitabilitatea recept.3. mucoprotectoare: bismut, Al., Ba, carbonoxolon 6 spt.4. acidopeps /HCl --> S. diareic5. splturi cu glucoz 20% 150 ml 2 spt. --> combate edemul parietal inflamator6. antiemetice, colagoge, crbune --> pt. grea, vrsturi, aerogastrie7. balneofizioterapie: Olneti, Slnic, Sngiorz8. substituie cu Fe; ac. folic, B12 n anemii ? antiinflamatorii de tip cortizon n forme specialeENTEROCOLITA ACUT (EA)= inflam. ac. difuz a mucoasei (gastro) intestinale prin agresiuni infecioase, chimice, alergiceEA infecioas1. autonome = toxiinf. alimentare; ap. dat. ingestiei alim contaminate2. de acompaniament a unor boli inf. transmisibile / bact., (c.m.f.), viral ...ex: holera, dizenterii (Shigella), f.tifoid (Salmonela) ap.dat. ingestiei germenilor, toxinelor .... + fact.fav. HCl symbol 175 \f "Symbol" \s 10, disbiozapatogeneza: 1. enterotoxinic ( ): PAMPc --> symbol 173 \f "Symbol" \s 10 H2O --> diaree electr. apoas2. infecios (f.tifoid): gg nervoi intramurali3. invaziv (dizenteria): multiplicare n mucoas symbol 173 \f "Symbol" \s 10 toxine --> symbol 173 \f "Symbol" \s 10 mucus exalcerare --> snge, puroi, necrozSIMPTOME: Sdr. infecios + Sdr. dispeptic + diaree ce ap. debut brusc- S. intestinale: crampe migrante, colici violente, borborisme, scaune diareice imperioase, n salve 10-20/zi tenesme chinuitoare + vrsturi- st. general alterat, astenie, deshidratareFORME CLINICE: uoare, medii 1 spt., grave/ cu sechele- holeriform: diaree apoas abundent (ca zeama de orez)deshidratare --> oc toxiinfecios --> colaps algid- tifoid: Sdr. tific- dizenteriform: tenesme, mucus + sngeTOXIINFECIILE ALIMENTARE - symbol 173 \f "Symbol" \s 10 germeni + symbol 173 \f "Symbol" \s 10 exotoxine alim.- stafilococ, streptococ: Simpt. < 6 h, symbol 173 \f "Symbol" \s 10 exotoxine- salmonela: 12-36 h, symbol 173 \f "Symbol" \s 10 germenii- B. Colli: 4-10h, mixtDIAREEA CLTORILOR: zone calde --> tegumente- B.Colli 75% , f.benign, 1 spt.ENTEROCOLITA AC. NECROZICDG etape:1) infecioas? 2) epidemiologia: sporadic/ epidemie toxiinf. alim.3) severitatea + complic. 4) et.germ/toxin5) partic. morfo-func.TRATAMENTig.-dietetic c.m. imp.- repaus: f.grave + alim. parenteral- alimentaia: hidric: ceai amar, sup morcovi/ zarzavat, zeam orez, + NaCl realimentarea - dup oprirea diareei- n primele zile: orez fiert, carne slab, brnzeturi, finoase, supe, franzel- apoi treptat 1-3s prin testare: ou, unt, morcovi, sucuri, mere rase, cartofi, sfecl, conopidtratam. etiologic - AB: dizenterie: tetra, biseptol, ampi.f. tifoid: ampi., Cloramfenicol, chinoloneholer: tetraciclin- toxiinf.alim. / ent. nespecifice - f. uoare: eubiotice: Saprosan, Mexaform, Intestopan Sulfamide: Biseptol, Sulfatiazol, Furazolidon- f. medii Se ncepe cu antibiotice apoi intit pe germen- f. grave: tetra/ampi apoi intit pe germendurata terapiei: 5-7 ziletratam,. patogenetic- restabilirea echilibr. H-E: p.o., i.v. (vrsturi / oc)- deshidratare uoar < 5% , medie < 8% sever > 10% tratam. simptomatic- antipiretice, antispastice, anticolinergice, Ca i.v. (crampe musculare)- Torecan, Emetiral, Plegomazin ((grea, vrsturi)ENTEROCOLITE POST AB: ampi., tetra, eritro, PenicilinENTEROPATIA CR. NESPECIFIC ((EC)= enterocolopatie cu et., morfopat., trat. nespecificetiologie1. EC primitive2. EC secundare: postinfecioase postgasteroentomice paraaclorhidrie3. EC asociate: parazitozelor digestive alergie alim. dizaharidozepatogeneza mecan. asociate1. accelerarea trabnzitului: maldigestie: enteral, stomac/pancreatit cr.malabsorbie: enterocitar2. hiperexcitabilitate osmolar (s.dumping)3. deficit enzimatic (lactaz 75% )4. insuf. exocrin pnacr. de stimulare5. populare bacterian a int. subire (60-100% )- ap. cercuri vicioase: tranzit symbol 173 \f "Symbol" \s 10 --> infl. --> profilerare bacterian symbol 173 \f "Symbol" \s 10malabsorb. symbol 173 \f "Symbol" \s 10 --> caren proteic ... diareemorfologic: infl. 30% (enterit)SIMPTOME- Sdr. diareic - diaree: 2-3 sc/zi --> 5-10 sc/zi, pp, neselectiv: alim. reci, lapte, dulciuri, fructe, emoii, frig- ex. coprologic: sc. neformate, galbene, enteritice, resturi, fermentaie, fibre musculare = aclorhidrie creatoree + steatoree = af. pancreatic mucus, snge, leucocite = af. rectosigm- Sdr. enteral c.m.f. crampe emigrante periombilical, agitaie periomb., borborisme, colicisymbol 173 \f "Symbol" \s 10 pp, la emoii- Sdr. dumping, Srd intoleran alim. global, neselectiv- Sdr.cecal: cec distins, cu gaze, barborisme, dureri la 4-6 h pp/matinal- Sdr. carenial: G symbol 175 \f "Symbol" \s 10, B2, anemie- Sdr gazos: meteorism, flutulen.Ex. obiectiv- abdomen destins, meteoristic, clapotaj cecal, colon spastic, ileon terminal sensibil, sesnsib.pctelor paraombilicale, lambda dureros (zona aort iliac)evol.: exacerbare: alim. netolerante, AB, stresscomplic: S. carenial, tiflit., sigmoidit ...DG.+ etape: - anamnez: S. enteral - ex. ob.: sensibilit. int. / colon contractat - expl: coprologic, sondaj g.dd, culturi, biopsie, ex. radiologic elimin leziunile circumscrise, teste pt. S.malabsorbiei, S. carenialDG. diferenial - alte boli cu diaree: parazitoze, alergie alim., dizaharid.-->b. Whipple, ent. gastric, b. Crohn--> lez. stenotice: cc. cec, ascendent--> af. pancreas exocrin--> colopatie cu fals diareeTRATAMENT ig. dietetic (c.m.impt.): repaus, frig, fumat n per de exacerbare diaree ac. ca n enterocolit ac.regim de introducere 1 spt., 5-8 mese/ziorez fiert, brnz de vaci, unt, franz., sup / carne fiart, mere rase / coaptepredomin r. antifermentativ / putrefactivr. de stabilizare treptat, raii mici, finoase / grsimir. de ntreinere complet, igienic, cruare digestivETIOLOGIE: terenul, f. secundare: parazitozePATOGENETIC:1. Foladon, Scobutil, Codeina pt S. enteral, tranzit symbol 173 \f "Symbol" \s 102. Novocain 1% pt. hiperexcitabilit. enteral3. Saprosan, Mexaform Ftalilmefotiazol5-7 zile Furazolidon --> n per. de activit. / periodic n stomacul op. Tetraciclinpt. popularea bacterian4. Ca Carbonic, sruri de Al - antiacide, crbune medicinal - adsorbant5. sruri de Bi, Al, Ba, caolin - rezist. mucoasei (n diaree trenant) stim. mucusului6. antinflam. nesteroidiene - enterite mezenteroepiploite, Salazopyrin, cortizon7. substituia: HCl, Acidopeps cure de 2-3 s.T. SIMPTOMATIC: durere, meteorism, diaree symbol 173 \f "Symbol" \s 10; cur balnear: Slnic, SngiorzSUFERINELE STOMACULUI OPERAT- Sdr. clinice postop. pe stomac- se exclud: af.precoce, def. tehnice, boli preexist.- ap. m.f. dup rezecia gastric, GEASdr stomacului mic - ap. precoce, dat. distensiei bontului- plenitudine, balonare, eructaii, greuri, + vrst. precoce- slbire --> refacere (spt.)GASTRITA BONTULUI - postrezecie, latent clinic, stomatit- reflux bilio-pancreatic; edemul gurii + insuf. evac.; gastrit- dg. +: Ba, endo+biopsie; dg. dif.: cc, ulcer p., perigastr.- metoclopramidSDR. CARENIAL - frecven (80% )- dup toate int. ch.; uoare-medii; patogenez complex: HCl, evac symbol 173 \f "Symbol" \s 10, dd, enteropatie- emaciere + edeme Alb symbol 175 \f "Symbol" \s 10)- symbol 175 \f "Symbol" \s 10 B12, PP pelagr, B2, Fe symbol 175 \f "Symbol" \s 10, pluriendocr. symbol 175 \f "Symbol" \s 10 - Forme severe- osteopatie: Ca symbol 175 \f "Symbol" \s 10, vit. D symbol 175 \f "Symbol" \s 10, Dg + expl. paracl. a deficitelor inaparente; trat substitutivSDR. POSTPRANDIAL PRECOCE (DUMPYNG) - frecven (50% )- simpt. intest. + generale la 10-30 p.p. (dulciuri, lichide)--> cldur, balonare, agitaie abdominal, borborisme, crampe periomb., + vrsturi, diaree--> ameeli, cefalee, lipotimie, paloare, hTA, AV symbol 173 \f "Symbol" \s 10, TAR symbol 175 \f "Symbol" \s 10--> dispar n clinostatism, reapar la glucoz p.o. novocain 1% - precoce postop., symbol 173 \f "Symbol" \s 10 alim, symbol 175 \f "Symbol" \s 10 luni, m.f.la GEA, T-L-->1. excitarea osmoreceptorilor jejunali prin alim. hiperosmolar2. elib. polipept. vasoactive: serotonin --> symbol 173 \f "Symbol" \s 10 n serBa: evac. rapid a alim.- clinodigestie, symbol 175 \f "Symbol" \s 10 alim. hiperosmolare, inversarea felurilor- novocain 1% 3x1 linguri .m.; sedative- antiserotoninice: methiserrgide; corectarea TA- reint. ch.SDR. POSTPRANDIAL TARDIV (HIPOGLICEMIC)- rr. hipoglicemic p.p. la 2-3 ore (dulciuri)- insulin symbol 173 \f "Symbol" \s 10 astenie, cefalee, foame, transp. symbol 173 \f "Symbol" \s 10, nelinite, convulsii, com glicemie 40-50 mg --> glucoz i.v.SDR ANS AFERENT - frecven (25% ): anast. g-j.j.- durere epig. p.p. + vrsturi bilioase symbol 173 \f "Symbol" \s 10 eliberatoare- Ba: stagnare ore-zile, dilatare, + evac. symbol 175 \f "Symbol" \s 10--> ans af. lung; bre symbol 175 \f "Symbol" \s 10, compus. infl., edem ...- decubit stg., mese mici- papaverin / metoclopramid, AB, reint. ch.ULCER PEPTIC POSTOPERATIR- ap. < 5 ani, GEA, rezecie insuf (HCl symbol 173 \f "Symbol" \s 10) , S. Z-E, pe intestin--> durere: fix, periomb., iradiere n spate stg., durat symbol 173 \f "Symbol" \s 10, rezist. symbol 173 \f "Symbol" \s 10, fr periodicitate, rebel--> grea, vrsturi, complic. frecv., revelatorii: penetraie, HDS, fistul, PA Dg +: HCl + nia (endo/Ba) Dg. dif.: S. Z-E, orice sdr. dureros / hemoragic; trat: Ca UD int. ch.CC BONT GASTRIC--> postop. ulcer gastric > 20 ani (6xsymbol 173 \f "Symbol" \s 10)- atrofia, metaplazia int. a mucoasei gastrice 50-70 ani (vrste cc gastrice) exist mari variaii geografice; m.f. la cei cu stare economic precar exist tendin de scdere (ex. SUA)etiopatogenez; necunoscut, se incrimineaz1. ereditatea: agregarea familialA II nesecretani de Abg de grup sanguincanthosis nigricans2. leziuni gastrice: cc gastric nu apare pe mucoas sntoas (precanceroase) --> gastrita atrofic cu aclorhidrie (anemie pernicioas)(5x) (20xsymbol 173 \f "Symbol" \s 10)--> ulcerul gastric (d.o. este malign de la nceput) urmrire bioptic int. ch.--> polipii adenomatoi: > 2cm, modificai macroscopic / microscp. polipectomie endoscopic--> gastrita cu pliuri mari (menetrier): f. rar--> stomac rezecat > 15-20 ani --> supraveghere bioptic3. factori de mediu: alimentaia (ex.: peste srat afumant, slnina afumat (de risc) minerale symbol 173 \f "Symbol" \s 10: sosuri, alcool, deficit vit A, mg carne i sosuri condimente, n oet) symbol 175 \f "Symbol" \s 10: vit. C, refrigerareamorfopatologia: 3/4 localizate antro-piloricM1. cc. ulcerat: mas tumoral ulcerat / crateriform2. cc. infiltrativ: infiltreaz ntreg peretele (linit plastic) ==> tub rigid3. cc. vegetant: conopidiform - limfatic --> meta la distanm: adenocarcinom (95% ); propagare - extindere direct: ficat, esofag, pancreas - hematogen (rar)TABLOU CLINIC1. n faza terapuetic util: simptome necaracteristice, vagi- sdr. dispeptic gastric / pseudoulceros- persistent, rebel la tratament- 1/3 din bolnavi sunt asimptomatici2. n faza avansat:--> durere epigastric: continu, progresiv, cu accentuare postprandial, iradiat n spate n penetraia pancreatic, necalmat de alimente / antacide n 25% din cazuri are caracter pseudo ulceros (n cc ex ulcerat)--> saietate precoce n linita plastic; anorexie electiv pt. carne, grsimi--> slbire; --> vrsturi alimentare (stenoz piloric) n za de cafea (snge stagnat n stomac parial digerat)--> disfagie (afectarea cardiei) + grea + constipaie / diareeExamenul obiectiv1. iniial negativ2. stadiu avansat--> emanciere - paloare teroas / galben pai - tu abdominal (50% )--> hepatomegalie dur, neregulat (metastaze) + splenomegalie (HTP)--> gg: supraclavicular stg. (Virchow Troissier); pararectali: (Blumer, Strass)-> febr, icter, ascit, edeme, tr.flebit m. inf. stg (S. Trousseau) (metastaze)Investigaii paracliniceBa pasaj: 1. form vegetant --> LACUN (defect de umplere) contur ters, neregulat, dinat2. f. ulcerat --> NIA MALIGN: n platou, n menisc, ncastrat, n triunghi (mare, neregulat, baz larg, pliuri ntrerupte, proba terap. (-))3. f. infiltrativ --> RIGIDITATE rectilinie segmentar --> tub rigid fr contracii--> stomac bilocular (clepsidr), cioc, con (pe antru) (pt. stenoza corp)gastrofibroscopia + biopsie (95% -99% dg.+ corect precoce) = 50% ulceraii restul polip mic citologia exfoliativ secreia gastric: impt. este aclorhidria histaminorezistent + ulceraie ==> cc gastricalte investigaii: VSH symbol 173 \f "Symbol" \s 10, anemie feripriv / megaloblastic rr. gregersen + (hemoragii oculte n 3/4 din pacieni)Diagnosticul pozitiv - n faza avansat uor / 1% supravieuire la 5 ani- n faza preoce: gastroscopie + biopsie n - sdr. dispeptic cc persistente- strile precanceroasesymbol 175 \f "Symbol" \s 10 - early gastric cancer = mucoasa + submucoasa- in situ = mucoasaDg. diferenialtumori benigne, ulcer benign, TBC sifilis (f.rar), b.Crohn --> biopsieevoluie-complicaii --> stenoza antral, HDS rar, perforaie f rar, tr. flebita m. inf. stg. evoluie grav: deces < 1 an neoperattratament: gastrectomia total / subtotal (pt. localizare distal)+ radioterapie intraoperatorie+ citostatice / imunoterapie (ineficiente)rezultatele la 5 ani proporional cu stadiul cc la operaie --> 1% n faza avansat > 90% in situ / precoce STADIALIZAREA EDCOSCOPIC (japoneaz)st. I protruziv = f. vegetant / polipist. II superficial = f. infiltrativ II-a supradenivelat II-b plat c.m.f. 6 l cu variabile, cu rsunet clinic variabil cu modificri biochimice / imunologice, diverse (Pascu 1998)clasificare morfologicHCP = infiltrat inflamator (limfoplasmocite) portal fibroz discret portalHCA = infiltrat inflamator marcat n zonele portaleI (A):piece meal necrosis (aspect mncat de molii)II (B):bridging necrosis (necroz n puni), rozeteI ==> gradul (severitatea): infiltrat inflam. + necroz; II stadializarea: fibroza ==>scor KnodellHCL: protracted (acut prelungit / nevindecat) peste 3 luniinflamaie + necroz intralobularetiologic: postviral B, C, D, G, toxic: etanol, medicam.criptogenice (10-25% ) CBP, Wilson deficit de symbol 97 \f "Symbol" \s 101antitripsin, colangita sclerozant, hemocromatoza- clinico-funcional: colestatic, symbol 103 \f "Symbol" \s 10 symbol 173 \f "Symbol" \s 10 symbol 175 \f "Symbol" \s 10, porfirie, sdr. endocrin biochimic-imunologic, moderate, severe (transaminaze HCA autoimune I, II, III Atc replicare +/- - evolutiv: stabilizat (inactiv) activ (progresiv spre CH, IH)- clinic: purttori sntoi, asimptomatici, H stabilizate, active, vindecate, HC virusaleHepatita cr. activ / agresiv (HCA)etiologie: virus B, C, D, alcool, oxifenisatin autoimun izoniazidpatogenezaVHB, B, CAtgficat noi -->LyT --> necroza hepatocite infectate (hepatit cr. activ)stimul necunoscut(LSP) (Hbc) LyTcLyBLyTM symbol 173 \f "Symbol" \s 10LyTS symbol 175 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10 symbol 103 \f "Symbol" \s 10 glob. ANT ATC (anti LSP)+ Hbc LyKTABLOU CLINIC- latent (complect asimptomatic) --> Dg tardiv n stadiu de CH- forma manifest se prezint cu diverse sindroame:- biliodupdenal: grea, balonri, gust amar- gazos: balonri, flatulen, meteorism- inapeten, slbire, intoleran la alim. greu digestibile- hepatalgii de efort, pp dup alcool- S. asteno-adinamie; astenie, fatigabilitate, somnolen pp- S. neurotic; depresiv, ipohondrieEX. OBIECTIV- S. icteric: m.f. n formele colestatice, n citoliz- S. hiperestrofenic cutanat: - stelue vasculare- palme, plante hepatice- limba carminant- S. hemoragipar: gingivoragii, epistaxis, purpur, echimoze- S. endocrine: edeme, oligurie (ADH symbol 175 \f "Symbol" \s 10), amenoree, impoten, ginecomastie, melanodermie (ICSR), vezicule, cruste pe extremiti (porfirie)- S. HEPATO-SPLENOMEGALIC symbol 173 \f "Symbol" \s 10 moderat, sensibil, ferm, neted, ascuit, mobilEXPLORAREA FUNCIONAL HEPATIC-toate testele sunt modificate:- citoliza: transaminaze de 5-10 x symbol 173 \f "Symbol" \s 10- bilioexcretor: Bi symbol 173 \f "Symbol" \s 10, FA symbol 173 \f "Symbol" \s 10- hepatopriv: Alb symbol 175 \f "Symbol" \s 10, chE symbol 175 \f "Symbol" \s 10, TQ symbol 173 \f "Symbol" \s 10, colest. esterificat symbol 175 \f "Symbol" \s 10- inflamator: symbol 103 \f "Symbol" \s 10 glob. > 2% , igsymbol 173 \f "Symbol" \s 10- imunologic: Anto Atc: AAN, AMM (HCA autoimun)AMC: CBPmarkerii serici ai VB, D, C- BSP symbol 173 \f "Symbol" \s 10EXPLORAREA MORFOLOGIC HEPATICPBH: HCP, HCA, HCLScintigrafia: captare neomogen, predominant lob stg.captare splenic + DSH symbol 175 \f "Symbol" \s 10 progresivecografic: HSM, VP DIAGNOSTIC POZITIVI clinic: hepatosplenomegalie + icter + ..II funcional: citoliz, bilioexcretor, imunologic symbol 103 \f "Symbol" \s 10 > 2,5g/lIII morfologic: HCAIV etiologie: autoimun, viral, toxic (alcool)- se delimiteaz de - hepatita acut (< 6 luni)- ciroza hepatic (lipsa HTP, ascitei / pseudolobuli)- alte hepatopatii: steatoz, fibroz, staz, colestaz, etc.DIAGNOSTIC DIFERENIAL- n fiecare etap a dg. + cu:- ictere ereditare: S. Gilbert --> expl hepatic + PBH - Timol + transaminaze symbol 173 \f "Symbol" \s 10: hiperlipemie, colici biliare- HC medicamentoase- hemocromatoz: evolueaz de HC --> CH- deficit de alfa1 antitripsina: icter la copii- HA alcoolic: exist denutriie, polinevrocit- CBP incipient: icter colestatic persistent, AMC, IgM symbol 173 \f "Symbol" \s 10FORME CLINICO-ETIOLOGICEHCA cu Hbs + (postviral cu virus B)- apare dup HA cu virus B (10% ); la brbai ntre 30-50 ani- 50% fr puseu ac., descop. ntmpltor- aspectul clinic descris, dg.+ = markerii VB: Hbs, Hbe, Hbc- terapia: interferon 40% vindecareHCA autoimun (lupoid, et. necunoscut)- n 3/4 din cazuri ap. la femei tinere sau la menopauz--. Waldenstrm: femee 20 ani, icter, acnee, amenore, HSM, symbol 103 \f "Symbol" \s 10 3-5g/l, boli autoimune Sjogren, Rh, tiroidit evol. spre CH juvenil--> dg.+ lipsa markerilor virali, symbol 103 \f "Symbol" \s 10 glob. symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10, autoanticorpi ++, PAN, AMN, cel.lupice--> terapie: Prednison + azatioprinEVOLUIE (tendina evolutiv)--> FODOR O: HC stabilizat; HC activ; HC progresiv--> necesit supraveghere la 3-6 l sub toate aspectele dg.--> m.f. HCA autoimun evol. spre CH HCA Hbs+ evol. ondulant, cronic cu acutizri remisiuni- stabilizare, vindecare (>5ani)COMPLICAII--> insuficiena hepatic: dup infecii, alcool, int.ch.--> HDS: conagulare symbol 175 \f "Symbol" \s 10, Tr symbol 175 \f "Symbol" \s 10PROGNOSTIC dat de tendina evolutiv --> stabilizareTRATAMENTPROFILACTIC - vaccinare pt. virus B (STOMATOLOGI!)CURATIVig.dietetic: repaus cteva spt. n puseul acut apoi 12-18 ore clinostatism, clinodigestie pensionare temporar, psihoterapiealimentaia: complet, echilibrat, 1,5 g prot/zi, vitam., mese regulate, fracionatese evit: grsimi animale, afumturi, conservesarcina este contraindicat n HCA severvaccinrileTRATAMENT ETIOLOGIC- antiviral - interferon - inhib replicarea viral (40% ) pt. virusul B, C (35% )TRATAMENT PATOGENETICI hepatotrofice: stim. sintezei proteice - enzimatice, regenerarea hepatic cure de 2-5 spt. periodic- ex: Aspatofort i.v. 2-4 f/zi 10-14 zile urmat de Metaspar p.o.vit. B + A, D, E, K n formele colestaticeTrofopar i.m. 1 flac/zi 10 zile etilici, porfirieArginin, ac. glutamic i.v. perfuziiac. oroticII refacerea membranei hepatocitareSilimarin n HCA + transaminaze symbol 173 \f "Symbol" \s 10 4-6 ../zi 4-6 spt.Catergen n HCA + transaminaze + Bi symbol 173 \f "Symbol" \s 10III inducie enzimaticFenobarbital (glucoranil transferaza.)n HCA colestatice 200-300mg/ziIV reechilibrarea metab. lipidicMecopar (metinin) n HCA + stt. hiper LPColin, pantotenatV terapia imunosupresiv antiinflamatoare- combate agresiunea imun i inflamaia- n HCA sever, symbol 103 \f "Symbol" \s 10 > 2,5, auto Ate symbol 173 \f "Symbol" \s 10, hipersplenism (HCA autoimun)- Prednison 40mg/zi --> 10-15mg/zi n 6 spt. --> ani- ES: DZ, UGD, psihoze, infecii: Fbc- azatioprina - asociat, 50 mg/zi, ES: L, Tr symbol 175 \f "Symbol" \s 10VI Terapia antifibroticColchicina 1 mg/zi 5zile/spt. ani+ vit. K cnd TQ symbol 173 \f "Symbol" \s 10, Trombocite, corectarea endocrin mincortid, testosteronHepatita cronic persistent (HCP)etiologie: VHB, C, RH, angiocoliteclinica: HCP apare post HA; persist luni, aniSrd. dispeptic, astenie, hepatagiehepatomegaliefuncional: citoliz uoar 2-4 x symbol 173 \f "Symbol" \s 10 timol crescut symbol 103 \f "Symbol" \s 10 glob. normale IgG symbol 173 \f "Symbol" \s 10 uor markeri VB, C prezeni n sermorfologir: HCPdg.+: PBHdg. diferenial: HCA, S. Gilbert, HA alcoolic, colangit. sclerozantevol. spre vindecare / HCAtratament: - linitirea pacientului - nu necesit regim ig.-diet. special - contraindicate: cortizon, azotioprin / alte trat. - alcool ocazionalHepatita cronic lobular (HCL)- rar, ca o HCP, transaminaze symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10, Hbs negativ- tratam. PrednisonCIROZELE HEPATICE (CH)= fibroz difuz hepatic + formare de noduli ==> HTPclasificare1. morfopatologicCH macronodular: noduli > 3 cm, ficat > mareCH micronodular: < 3 cm, < mic2. etiopatogeneticCH postnecrotic: dup hepatita viral toxicCH biliar: dup colestaz cronic intra / extra-hepaticCH metabolic: tezaurizare de Fe = hemocromatoz Cu = b. WilsonCH vascular: n IC = CH cardiac n BUDD-CHIARI (tromboza v. suprahep.)3. clinico-funcional CH hipertrofic --> CH atrofic --> CH ascitogen c.m.f.Ch splenomegalic4. evolutiv CH activ (evolutiv); CH inactiv (stabilizat)(CALD = HC + CH activ)etiologie1. viral: VHB, VHC2. toxic: etanol3. nutriionalpatogenez1. necroz inflamatorie autoimun --> s. fiziopat: citoliz, hepatopriv, bilioexcr. etc.2. fibroz generalizat + noduli regenerare --> HTP3. HTP --> shunt portosistemic (> 80% din snge ocolete ficatul) --> EHP, bacteriemie, symbol 103 \f "Symbol" \s 10 glob symbol 173 \f "Symbol" \s 10, HDS (varice esofag. rupte)TABLOU CLINIC- debut insidios sau prin complicaii: HDS, EHP, IHI Stadiul COMPENSATsimptome:--> generale: astenie, adinamie, slbire, subfebriliti--> dispeptice: S. gazos, biliar, inapeten, intoleran alim.--> anemie, hipogonadism, epistaxis, gingivoragiisemne:abdomen destins, timpanism, circul. colat. discretficat hipertrofie --> atrofieconsisten ferm (dur), ascuit, boselat, nedurerossplenomegalie moderat, fermex. de laborator: s. citoliz, hepatopriv, bliosecretor . . ., PBHII Stadiul DECOMPENSATPARENCHIMATOS--> icter accentuat + colestaz, febr--> purpur hemoragic (Tr symbol 175 \f "Symbol" \s 10, TQ symbol 173 \f "Symbol" \s 10)--> S. hiperestrogenic cutanat marcat: stelue ...--> edeme maleolare (Alb symbol 175 \f "Symbol" \s 10)--> flapping tremor, EHP + Sdr. hipokineticVASCULAR (PORTAL)--> ascita: lent, meteorism, abdom. batraciam, n tensiune edeme, flatulen, aspect caricatural (Chwosteck) ex. de laborator: agravarea S. fiziopat. + IH-REVOLUIE boal nevindecabildeces - 5 aniCOMPLICAII HDS- c.m.impt.; deces 2/3 n prima spt.; 75% --> 1 an- cauze: varice esofagiene rupte, UD, eroziuni gastrice, . . . - dg.: gastroscopie- se complic cu EHP, comENCEFALOPATIA HEPATO-PORTAL- ap. n CH avansat, CH cu shunt portosistemic mare- EHP este declanat de HDS, diuretice, infecii, paracenteze symbol 173 \f "Symbol" \s 10, exces proteine, alcool, sedative- EHP ap. datorit: 1. amoniac n exces din intestin --> shunt --> creer --> encefalopatie2. fali neurotransmitori --> nlocuiesc dopamina--> 3 stadii ale EHP:I asterixis, flapping, tremor, S. extrapiramidalII somnolen, confuzie, bolnav la patIII com reversibil prin tratamentINSUFICIENA HEPATIC ACUThernii abdominale, c-v, respiratorii, infecii, ccDIAGNOSTIC +1. delimitarea CH compensat de HC activ2. recunoaterea CH n prezena unei: ascite, HDS, icter, com etc.DG. presupune- demonstrarea unei afectri hepatice cr. + existena HTP: circul: colat., varice, ascitDG. DIFERENIAL--> S. ascitic, HTP, icter, HSM, SM TRATAMENTUL CH- profilactic: vaccinare VHB, alcool, transfuzii (VHC)ig-dietetic- repaus absolut la pat (icter, HDS, infecii)- clinostatism 12-14-18 ore/zi + ef. fizic uor / minim- r. desodat hipoproteic n EHP, vitamine symbol 173 \f "Symbol" \s 10- alcool INTERZISmedicamentos--> etiologic - interferon pt. VHB, VHC--> patogenetic - Prednison 40 mg/zi --> 10-15 mg/zi luni (ani) CH autoimun + Imuran 50mg/zi - Aspatofort, Silimarin, Esseniale; CH postvirale Trofopar, argininCH alcoolice - Colchicin 1mg/zi 5 zile/spt. ani (antifibrotic)--> terapia complicaiilor: HTP --> Propranolol 40 mg/ziEDEMELE I ASCITA1. restricie de sare prelungit2. Spironolacton 100-200 mg/zi diuretic antialdosteronic conserv K; ginecomastie3. Furosemid: diuretic de ans; symbol 175 \f "Symbol" \s 10 K, IR Ac. etacrinic1-2 tb./2 zile4. Albumin uman i.v. paracentez5. manitol, glucoz hiperton d. osmotice lichide < 500ml/ziEHP1. amoniofixaton: arginin i.v. perfuzii Aspatofort 4-6 f/zi i.v. Multiglutin 4-8 f/zi i.v.2. symbol 175 \f "Symbol" \s 10 amoniogeneza intest. Neomicina, Metronidazol 5-7 zile symbol 173 \f "Symbol" \s 10 elim. NH4 fecal: clisme, lactuloz, lactilol3. restabilirea neurotransmiterii normaleHDSvit.K --> coagulopatie Tr. --> Tr symbol 175 \f "Symbol" \s 10antiacide + mucoprotectoare --> eroz. gastricerezecie gastric / alcalizare --> ulcerscleroterapie / ligatur pt. varice esofagienetamponareCiroz biliar primitiv (CBP)= icter colestatic prin lezarea canaliculelor biliare (colangit autoimun) femei (10/1), v. mijlociedg.: icter colestatic, prurit, HSM, xantelasme, AMC +++, IgM symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10 (BID, FA, ac. biliari symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10)D-Penicillamina + vit. liposolubile, CaHemocromatoza diabet bronzat= symbol 173 \f "Symbol" \s 10 absorbia Fe + depunere n: HC, pancreas, gl. endocrine ..brbai (10.1), v. mijlociesideremie symbol 173 \f "Symbol" \s 10, 500 ml snge/ spt.Degenerescena hepat.lenticular (B.WILSON)--> depozitare de Cu (ceroplosmina symbol 175 \f "Symbol" \s 10) n ficat, nucleii bazali inel corneea copii, eliminarea CuSINDROMUL MALABSORBIEI (SM)= incapacitatea tractului digestiv de a utiliza principiu nutritiv (=S. malasimilaie) rezultnd un S. carenial fiziopatologie - patogenie SMA. maldigestia = alterarea digestiei intraluminale / parietaleB. malabsorbia: afectarea transportului prin mucoas, limfatice (deci a absorbiei) produilor digestivi.I. 1. insuficiena secretorie: ex: aclorhidrie, b. pancr., dizaharidaze 2. lipsa stimulrii secreiei enzimatice: ex: secreia pancr. n aclorhidrie / stomac op. 3. lipsa cofactorilor enzimatici ex: symbol 175 \f "Symbol" \s 10 sruri biliare n hepatopatii 4. accent. tranzit (lipsa de timp)II. malabs. - global: afectarea tuturor princip.alim. - selectiv: ..., monozaharide, vit. B12, ac. folic, mg., KIII. exudaia endointestinal (enteropatii exudative): proteine, Ca, lipide- lez. mucoasei: RCH, b. Crohn- obstacol limfatic, Icdr, pericard. constr., b.cr. intest: b. Whipple, tbc, b.Chron- primitiv: limfangiectazia intest.IV popularea bacterian intestinal anormal symbol 173 \f "Symbol" \s 10 ex: n int.subire--> mec. de ac.: - degradarea srurilor biliare --> symbol 175 \f "Symbol" \s 10 digestia lipidelor --> steatoree - acc. peristaltismului - consum de ac., vit B12, etcetiologie-clasificare SM- tulb. digestive, absorbtive, extradigestive- selectiv / global- uor (G symbol 175 \f "Symbol" \s 10 4-6 Kg), moderat (6-12 KGsymbol 175 \f "Symbol" \s 10), sever (12-20 Kgsymbol 175 \f "Symbol" \s 10).Sindroame de malabsorbie(clasificare)I Sdr. de malabsorbie prin tulburri de digestie intraluminale i parietale1. insuficiena pancreatic exocrin primar: fibroza chistic; secundar: pancr.cr., rezecii, cc2. deficit de formare micelar- afeciuni hepatice i biliare:boli hepatocelulare, colestaza intra i extra H, fistule biliare- Sdr. intestinului subire contaminat- ntreruperea circulaiei entero-hepatice a ac. biliari: rezecii ileale, boli ale ileonului distal- cauze iatrogene: neomicin, colestiramin, sruri de mg, Al.3. cauze eterogene: carene dizaharidazic4. intervenii chirurgicale: rezecii gastrice, vagotomieII. Sdr. de malabsorbie prin tulburri de absorbie1. excluderea de suprafa intestinal produs spontan sau chirurgical realiznd sdr. intestinului scurt2. modificri ale mucoasei absorbtive intestinale:- prin boli genetice i anomalii biochimice: enteropatie glutemic, hipergamaglobulinemii, malabsorbie ereditar (aa i monozaharide)- prin boli inflamatorii sau infiltrative: b.Crohn, amiloidoza, sclerodermia, limfoame, enteropatii de iradiere, enterita eozinofilic, spasme tropical / celiac ...3. obstacol i drenajul limfatic al intestinului: limfangiectazia intestinului, b. Whipple, limfoameIII. Sdr. de malabsorbie n afeciuni extradigestive- b. cardiovasculare cu staz (pericardita constrictiv, IVD) cu ischemie (insuf.arterial mezenteric)- b. endocrine: hipertiroidism, hipoparatiroxism, b. Addison- b. metabolice: DZ cu neuropatie autonom- stri careniale: distrofie de aport, carene vitaminice complexeCLINICA SM = S CARENIAL + S. DIAREICI. S. carenial - c.m.f. G symbol 175 \f "Symbol" \s 10, emanciere < 25% , caexie > 30% din G--> astenie, fatigabilitate, depresie, HTA ortostatic--> hipovitaminoze- m.f.B: B1 --> nevrita beri-beri B2 --> cheiloz, glosit, stomatit B + PP --> pelagra gastrogen / enterogen- liposolub.: D: steomalarie+ K: S. hemoragipar (--> vit.K i.m.) STEATOREE A: lez. cutanate, mucoase, . . .--> anemia: feripriv, microcitar af. asociat macrocitar + megaloblastin ((Br+- ac.folic) proteinopriv symbol 175 \f "Symbol" \s 10 globina + tulb. ionice + diaree symbol 175 \f "Symbol" \s 10 Ca, mg, K, Na, deshidratare + insuf. hipofizar: nanism, infatilism, I.C.S.R. hipogonadismII. S. coprologic (diaree ac./ cr.) apoas, steatoree, lienterie, fermentaie / putrefacie, enteral: galben biliar: verde, cu snge / mucus / puroi--> infecioas, alergic, toxic, nervoas, endocrine, gastrogene, pancreatogene etc. --> depite --> necesit dg. bolii. D. fermentaie: Sc. voluminoase, spumoase, aerate, glbui, miros neptor, m. acid m: amidon symbol 173 \f "Symbol" \s 10, celulozici nedig. symbol 173 \f "Symbol" \s 10, fl. iodofil D. putrefacie: Sc. abundente, neformate, brune, aerate, fetide, m. alcalin m. flor.musculare nedig., es.conj. symbol 173 \f "Symbol" \s 10Dg.+: Sdr. carenial + Sdr. diareic (coprologic)etiologia --> expl. de laboratorpatogeniaExplorri de laborator n SMA. explorri funcionale digestiveI. explorarea utilizrii lipidice1. teste care utilizeaz lipidele alimentare ca subst. test:- ex. coprologic: evidenierea lipidelor neutre, ac. grai- steatoree chimic cantitativ (Van den Kamer: > 7g/24 ore la 100 g lipide - concetraia grsimilor fecale (N 1-5% < 9,5 g malabsorbiei > 9,5 g maldigestie- concentraia trigliceridelor fecale2. teste care utilizeaz lipidele marcate ca subst. test:testul 131-triolein pt. malabsorbietestul 14C-triolein, 3H-ac. gras dg.dif.maldigestie/malabsorbie II. explorarea utilizrii hidrailor de carbon1. capacitatea de digestie: - ex.coprologic Lugol, pH- amidon- carene dizaharidazia 2. capacitate de absorbie: - test v.l. Dxilazei N: 5g/5h pt 25g apreciaz intest.subire proximal - testul expirator 14C D-xilozIII. explorarea utilizrii proteinelor- ex. coprologic: fibre musculare nedigerate- azotul fecal: N < 2,5g/ 24 ore la 100-120 g.H- teste cu hidrolizat de 131-I-albumin i 35 S metioninIV explorarea absorbiei vitaminice- ac. folic: teste statice: 3-15 mg/ml seric; 140-600 mg/ml teste de ncrcare teste indirecte- vit. B12: testul SchillingV. explorarea metabolismului ac. biliariVI. expl. exudaiei proteinice intestinal- concentraia proteic a secreiilor gastrointestinale teste radioizotopiceVII. explorri funcionale gastrice, hepato biliare, pancreatice- radiologice, bacteriologice, biopsia, motilitatea, expl. biologice--> sdr. carenial: modif. H-E i A-B, anemia, hipoproteice, vitamin., hormonaleRECTOCOLITA HEMORAGIC (RH)= infl.intest. (rect + colon) nespecificmorfopatologieM: congestie + edeme al mucoasei recto-colice--> hemoragie difuz, friabilitate, ulceraii (n puseu activ)--> mucoas palid, atrofic + pseudopolipi (n puseu cr.) de regenerarem: congestie capilar + hemoragii difuze + necroze infiltrat limfo-plasmocitar n corion criptabces = infiltr. glandular cu neutrofileetiopatogenie1. IgA secretor symbol 175 \f "Symbol" \s 10 (symbol 175 \f "Symbol" \s 10 aprarea local a mucoasei rectocolice)2. symbol 175 \f "Symbol" \s 10 funcia de filtru (barier) a mucoasei r-c3. ptrund atg bact. n snge --> LyT stimulate --> hipersensib. ntrziat symbol 173 \f "Symbol" \s 104. apar Atc anticolon, Cx + LyTc --> necroz r-c --> hemoragieulceraieetiopatog. multifactorial: genetic (RH m.f. n unele familii) infecios, enzimatic, psihosomatic, imunologicSIMPTOME--> debut cu S rectosigmoidian; diaree cu snge, mucus, puroi (10-20 Sc /zi)--> ap. dureri abdominale i tenesme--> ap. febr, tahicardie; inapeten; grea, slbire, anemii n formele severeSEMNE--> paloare, deshidratare, slbire, apatie, anxietate i distensie abdominal (f. severe) + sensibilit. ddifuz--> manif. extraabdominale: articulare, oculare, tegum. inf. prelungite--> scaun neformat, moale (diaree), cu snge, mucus, puroi intim amestecate cu fecale / .........--> debutul brusc (acut), subacut-moderat + insidios cu s. rectosigmoidism: diaree cu snge, colic abdom., febrexplorri--> endoscopia: - hemoragie punctiform + edemul mucoasei c.m. impt. - sngerare la atingere, granulat, ulceraii, friabil - pseudopolipi biopsia nespecific--> Rx irigoscopia - ntinderea + intensit. lez. - dispariia haustrelor, microcolic - pseudopolipi, spiculi marginali--> ex. de laborator: VSH, leucocite symbol 173 \f "Symbol" \s 10, neutrofilie (complic. inf), eozinofile symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 97 \f "Symbol" \s 101, symbol 97 \f "Symbol" \s 102 symbol 173 \f "Symbol" \s 10, Alb. symbol 173 \f "Symbol" \s 10 ...DG + diferenialdg.+ clinic, endoscopic, Rx, + biopsie1. dizenteria: .............4. b.Crohn: endo + biopsie2. hemoroizi / fisur anal: endo5. colita ischemic3. cc: Rx + colonoscopie6. polipoza: biopsieEvol., complic, prognostic--> imprevizibil la debut; f.ac., cronic continu / intermit.--> complic: locale: perforaia, dialata. ac., toxic, abces perianal cc colon, (30 xsymbol 173 \f "Symbol" \s 10, RH totale, > 10 ani cr evolutive) generale: artrita, spondilita, eritem nodos--> progn.: primul puseu, primul an. pancolitTRATAMENT obiective: puseu ac. / recdere / colecistomie optimpuseu ac:f. severe; alim. parenteral 3-5 z. + reechilibr. H-E CI: lapte, alim. ferment, celulozice, nedigest. ACTH 50-100 UI/zi (4 prize) Prednison (120 mg/zi) --> remisie + HHC 50-100 mg/zi (2 prize) + Ampicilin, Tetraciclin < 5 zile inj. + clisme cu HHC + vit. A pt. formele rectale / colon stgf. moderate: SALAZOPYRIN 6-10 tb/zi 1 spt. + HHC / ACTH anticolinergice, alucol, sedativerecderile se previn cu Salazopyrin 3/zi 6-12 lcd. terapie: b. gr., rezist la tratam. de urgen: perforaie, dilataie ac., hemoragie symbol 173 \f "Symbol" \s 10COLITA ULCEROAS (RCH) = infiltraia mucoasei i submucoasei, cronic, etiol. necunosc.--> cuprinde rectul + colonul pe distan variabil: paracolit (25% )- femei > brbai m.f. 15-20 ani i 55-0 aniulcerative --> proctosigmoidit- 3x symbol 175 \f "Symbol" \s 10 negri symbol 173 \f "Symbol" \s 10 la evrei (3-5x)proctitisleftsided colitis (75% )- AHC symbol 173 \f "Symbol" \s 10 incidena familial (i la vrst mai mic); 10 x symbol 173 \f "Symbol" \s 10 HLA B27 + spondilit anchilozantetiologie i patogenez- necunoscut, nu exist model animal- f.psihosomatici: iniiere; continuarea bolii?- RCH imit infecia cu Shigella - nu s- ademonstrat (reprodus) boala - exist enterite i colite noi: Yecsinia enterocoliticCampilobacter fetus ssp. jejuni--> mecanism imun sugerat de: AHC, AP de boli atopice, eritem nodos, artrit, uveit, vasculit, Atc anticolon circulani - rol? Rol benefic al corticoterapieisymbol 175 \f "Symbol" \s 10 depunere de complexe imune: rash cutanat artrit, vasculitsymbol 175 \f "Symbol" \s 10 activarea cii alterne a complementului: symbol 173 \f "Symbol" \s 10 C3PAsymbol 175 \f "Symbol" \s 10 properdin convertaza--> Atc. antilimfocitar symbol 173 \f "Symbol" \s 10 la 40% , Atc. limfocitotoxici symbol 173 \f "Symbol" \s 10 --> agent de mediu comun--> cel. colonice epiteliale distruse de limfocitele i serul pacienilor?--> scade secreia spontan de Atc n mononuclearele intestinale --> symbol 175 \f "Symbol" \s 10 IgG, M, A --> imunodeficien primar a mucoasei intestinale --> symbol 175 \f "Symbol" \s 10 bariera mucoasei --> inflam. local + declanarea imunitii generale (sistemic)morfopatologie - manifestrile clinice, NESPECIFICE- congestie vascular + ulceriile mucoasei --> sngerare --> anemie feriprivM - inflam. mucoasei este continuNa +apa neabsorbite --> diaree apoas- mucoasa roie, granular, sngereaz difuz --> ulceraii mici, peteiale --> ulcere liniare + mucoas inflamatm- symbol 173 \f "Symbol" \s 10 cel. inflamatorii n lumina propria; plasmocite, limfocite, monocite, eozinofile, PMN vasodilataia capilarelor PMN se acumuleaz la vrful criptelor Lieberkuhn - microabcese (degenerare + necroza criptelor) --> confluarea cript abceselor --> ulcere superficiale + excrescene mucoase ==> polipi inflamatori, pseudopolipi- ulceraii + regenerarea granular + reepitelizare - hiperplazia musculares mucosae + fibroza postinflamatorie --> scurtarea colonului, dispariia haustrelor (tub neted)manifestri clinice i evoluie: rectoragii, diaree, durere abdominal, slbire, febr- pacient n decada 2, 3, 4- nceput subtil sau debut catastrofal- debut acut dup emoii, IALRS, antibioterapie1. - Colita uoar (50% ): st. de ru, disconfort abdominal inferior / moderatesymbol 173 \f "Symbol" \s 10 nr. evacurilor, rectorargiidg. ntrzie luni - animortalitate neglijabil, progn. ca al populaiei2. - Colita moderat (30% ): debut mai acut, 4-5 scaune cu snge/zicrampe abdominale severe, trezesc bolnavulsubfebriliti, oboseal, st. de ru manifestri extracolonice + predomin !+ anorexie, slbireunii --> diaree sever, sngerare, febr mortalitate imediat sczut (dat. Prednisonului) progn. ndeprtat (colectomia) rezervat exarcebrile ap. frecv. --> terapie intensiv prelungit cc. colon are frecv. crescut la acest grup3. Colita sever (15% ) sanulminant - prezentare dramatic: diaree, profuz, rectorapie, febr --> 390C, crampe abdominale, astenie symbol 173 \f "Symbol" \s 10, defecaie imperioas, anorexie, slbire symbol 173 \f "Symbol" \s 10, + colit fulminantex. clinic: bolnav acut, palid, slab, astenic, febril, av symbol 173 \f "Symbol" \s 10, hTA + ocabdomen: sensibilitate generalizat cu aprare --> iritaie peritoneal (seroas) lipsa zgomotelor --> dilataie toxicMEGACOLON TOXIC --> stare toxic + durere abdominal, distensie, sensibilitate , aprare + dilatarea colonului (la Rgr.) > 6cm- n RCH ap. datorit irigoscopiei (+ pregtirii pt.), K symbol 175 \f "Symbol" \s 10, anticolinergice, narcotice+ spontan- febr, tahicardie, deshidratare, sensibilit. abdom. distensie leucocite symbol 173 \f "Symbol" \s 10symbol 173 \f "Symbol" \s 10, K symbol 175 \f "Symbol" \s 10,, anemie, Alb symbol 175 \f "Symbol" \s 10, deces 20-30% terapie intensiv, colectomie precoce scade rata decesului- Dg CU: clinic + proctosigmoiddoscopie (cu inflamaie + biopsie rectal) excluderea infeciilor specifice (culturi parazit.)Proctosigmoidoscopie: indicat pt. toi pacienii cu rectoragie !- ex. de scaun pt. leucocite, parazii (excluderea amaebiazei nainte de corticoterapie)endoscopieCU uoar mucoas roie, granular, sngernd difuz, dispariia desenului vascular, mat, nelucioas, fragil.CU moderat: ulcere mici, exudat purulentCU sever: ulcere largi (pe arii extinse)atacuri repetat e --> dispariia desenului vascular, granulaii fine / grosolanepolipi inflamatori, dispariia unghiurilor valvelor rectalestenozare colic, lipsa haustrelorbiopsie rectal: dg. dif. b. Crohn, Colite pseudo membranoas amaebioz, displazia mucoasei, aspect echivoc endoscopicradiografia: contraindicat n formele moderat-severe Rgr. abdominal pe gol pt. megacolon toxicindicaii: extinderea leziunilor, severitatea pt. alt cauz: neo, Crohn, Colita ischemic (endoscopie echivoc) pt. CU proximal (endo + biopsie neconcludente) CC colon la CU cronic ( > 10 ani) detalii de mucoas (dup evacuarea bariului)aspecte Rgr: granularitate fin (stadiu acut)collar-button like, stippled appearancepolipi inflamatori gonococ Colita pseudomembranoas: antibioterapie prelungit, clostridium dificile --> toxin n fecale alte inflamaii rectale: histoplasmoz, infiltraii leucemice, limfoame, ulcer solitar, limfegranulam venereum, proctita de iradiereb. Crohn: n 15-20% colita rmne nedeterminat diaree fr rectoragie dar cu leziuni perianale (fistule cr.)complicaii localehemoroizi, fisuri anale, supuraii perianale i ischiorectale, fistule recto-vaginale, prolaps rectal--> hemoragie masiv, stricturi colonice, polipi inflamatori, polipi adenomatoi, (polipectomie) adenocarcinoma,(extindere, durata CU: paracolita 10 ani, 3-5% (10-20xsymbol 173 \f "Symbol" \s 10),cc plat, unic, diaree + sngerare profilactic, multifocal, cu laten d.a, displazie epitelial + colectomie profilactic), dilataie toxic.extraintestinale ale IBD- slbire, Alb. symbol 175 \f "Symbol" \s 10, oprirea creterii, deficite vitaminice, Ca, mg, Zn- anemia, deficit de Fe/ folati, leucocitoz, trombocitoz- pioderma gangrenosum, eritem nodos, stomatit + ulcere aftoase- spondilit ankilopoietic, sacroileit (HLA B27), artrita articulaiilor mari, steatoz hepatic, pericolangit, colangit scleroas CH, litiaz, cc biliar- litiaz renal (ac. uric, oxalat), uropatie obstructiv, fistule, amiloid- conjuctivit, episclerit, iritex.:- pioderma gangrenosum: - caracteristic bolii - furuncul --> arie indurat, violacee, dureroas, nconjurat de teg. denudat - dapsone (Avlosulfon) - spondilita ankilopoietic: 30% m.f., durere, nepenire lombar 20% Rgr + uoar - artrita periferic: 10-12% , tranzitorie, acut, tumefiere dureroas una / mai multe artic. mari, lichid steril, Ca (m.f. genunchi) m.f. pancolit n puseu ac., b. perianalTratament: suprimarea inflamaiei, prevenirea recidivelor COLECTOMIA ESTE CURATIV educarea pacientului igieno-dietetic: se reduc fibrele vegetale, lactoza la intolerani (exist formule comerciale, alim. lichidian, reziduu minim, echilibrat) - nutriie parenteral n CU severe.anemia: deficit de Fe --> Fe parenteral defict de folai --> acc.de sulfasalazin, alimentaie restrictivdiareea: se combate n CU uoar / moderat Diphenoxylate cu atropin (2,5--> 5mg) Codein (15-30mg), tra. opiu (6-10 oic) Loperamid (2-4mg) nainte de mese i la culcareCrampele abdominale: tra beladonna (10 pic)anticolinergiceCU sever: colectomie (terapie intensiv? 24-36 ore max./ 5-10zile)megacolon toxic: reechilib. hemodinamic: plasm, snge, sond AB ca spectru larg: ampi + genta + metronidazol, cortizon, 300mg hidrocortizon, 60 mg prednisolon, 48 mg metilprednisolon/zi n 4 doze. evaluarea medico-ch. n 4-6 ore, Rgr. abdominal de 2 ori/zi 24-36 ore --> colectomie (n doi timpi?) deces 12-30% CU sever --> lips rspund 5 zile --> colectomie (50% ) --> rspuns favorabil + endoscopic --> realimentare oral treptatsymbol 175 \f "Symbol" \s 10 5 mg/ spt. --> 20mg/zi 6-8 spt. rectit)- sulfasalazina --> 5 ASA --> sinteza PG.E2> 4g/zi: 20% --> cefalee antralgii , grea, rash cutanat, hemoliza (slow acetilators)Colita activ cronic --> su;fasalazine 2-3g/zi prelungete remisia - deces 1-3% terapia chirurgical: colectomia cu ileostomie - curativ pt. colit - amelioreaz complic.indicaii absolute: perforaia, cc. colon, hemoragia masivindicaii relative: - CU sever + megacolon toxic --> colectomii precoce 7-10 zile1-2 zile - lipsa de rspuns medical 5 ani + simpt. persist.recurene frecventecomplic. cortizon - suspiciune de cc (displazie + mas tu stenoz)prognostic: deces 5% , > 60 nai 17% , megacolon toxic 20% - 10% remisie dup primul atac (pn la 15 ani)- 10% CU cronic activ; 75% recurene cronice; 1/5 necesit colectomieAspecte clinice i morfologice n b. Crohn i CUTrsturaColita CrohnColita ulceroasintestinalfebr, stare de rusngerare rectalsensibilit. abdominalmas intraabddominaldurere abdominalfistulendoscopicb. rectalafectare difuz continu simetriculcere aftoase sau linearepietre de pavaj friabilitateradiologicafectare continuafectare ilealasimetriefistulestricturimorfologicdiscontinuitateafectare rectalvascularizaie accentuatafectare ilealulcere aftoaseafectare transmuralagregate limfoideabcese ale Criptelorgranuloamelinear chefts (fisuri)obinuitcteodatobinuitf. obinuit n ileocolitf. neobinuitf. obinuitocazionalneobinuitobiinuitobinuitneobinuitneobinuitf. obinuitf. obinuitf. obinuitobinuitobinuitneobinuitneobinuitobinuitobinuitobinuitobinuitneobinuitobinuitobinuitneobinuitobinuitpoate fi prezentf. obinuitneobinuitf. neobinuitf. obinuitf. obinuitf.neobinuitf. neobinuitf. obinuitf. obinuitbackwash ileitisneobinuitneobinuitneobinuitneobinuitobinuitobinuitinexistentf. neobinuitf. neobinuitf. neobinuitf. obinuitneobinuitneobinuitCOLON IRITABIL (INTESTIN IRITABIL)Colonul iritabil este o afeciune intestinal fr modificare organic decelabil, caracterizat prin modificarea tranzitului intestinal (constipaie, diaree sau alternana ambelor) cu sau fr durere abdominal.n rile dezvoltate reprezint cea mai frecvent afeciune digestiv (30-50%). Boala este mai frecvent ntre 20-50 de ani, la sexul feminin raport 2:1.Etiologia nu se cunoate cu exactitate.Infeciile intestinale (enterocolitele acute), parazitozele digestive, declaneaz de multe ori simptomatologia colonului iritabil.Infeciile de vecintate (genitale, urinare) pot declana i intreine manifestrile colonului iritabil.Suprasolicitarea psihic cotidian repetat, strile conflictuale (familiale, profesionale) constituie de cele mai multe ori factorul declanator al acuzelor dureroase abdominale. Aceste persoane cu intestin iritabil ajung cu tulburri psihoneurotice anxioase, depresive, rar agresive. Emoiile negative (decesele n familie) exacerbeaz acuzele digestive.Alimentaia neraional, la ore neregulate, cu alimente cu potenial alergic, favorizeaz instalarea intestinului iritabil.Abuzul de tutun, alcool constituie factori favorizani.Patogenez - insuficient cunoscut. Anomalia de baz este perturbarea motilitii intestinale.Tabloul clinic. Pacienii cu intestin iritabil prezint:tulburri de tranzit intestinaldurere absominalsimptome neuropsihicesimptome dispeptice.1. Tulburrile de tranzit intestinal sunt obligatorii pentru diagnosticul de intestin iritabil. Constipaia se manifest prin emisia de materii fecale dure (schibale - excremente ca de oaie) sau sub form de creion. Diareea sub form apoas, imperioas, frecvent matinal, este declanat de emoii, consum de lapte, de lichide reci, fumat excesiv. Unii pa