case 1 ketosis dll

8/18/2019 Case 1 Ketosis Dll

1/21

Laporan Kasus

Gangrene dan Ketosis Pada Diabetes Melitus Tipe II

Pembimbing: dr. Elhamida Gusti, Sp.PD

Disusun oleh:Pratiwi Utami, S.ked

030.11.31

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BUDI ASI

PR!GRAM STUDI PENDIDIKAN D!KTER

UNI"ERSITAS TRISAKTI

#AKARTA

$%&'

1


2/21

BAB I

LAP!RAN KASUS

!. !DE"#!#$S P$S!E"

"ama : #n. %.$&

"omor '% : 010()33

Usia : )* tahun

$lamat : +P $$+$" "- )0 Depok

Pekeraan : wiraswasta

Pendidikan : S%$

$gama : !slam

Status Pernikahan : %enikah

%asuk &umah Sakit : Senin, ( %ei 01/

!!. $"$%"ES!S

Dilakukan seara autoanamnesis dengan Pasien pada hari +amis 10 %ei 01/ pada pukul 0.00

2!.

1. +eluhan utama : emas seluruh tubuh seak ) hari smsrs. +eluhan tambahan : luka di kaki kiri.

3. &PS : -S mengeluhkan lemas ) hari smrs, hal ini dirasakan makin

memberat hingga -S datang ke UGD &S udhi $sih. -S mengeluhkan sering merasa

lapar meski ban4ak makan, epat haus 567 dan sering $+ 567 terutama pada malam

hari, namun akhir8akhir ini -S kurang minum dan $+ sedikit dengan urin berwarna

kuning pekat. -S uga sering mengalami kesemutan dan rasa baal di kaki dan tangann4a.

#erdapat penurunan na9su makan, mual muntah dan rasa tidak n4aman di perut. -S

2


3/21

memang memiliki riwa4at diabetes mellitus seak 0 tahun dan berobat ke &S, namun -S

tidak rutin mengkonsumsi obat 4ang diberi dokter. Selama bulan belakangan, -S tidak

mengkonsumsi obat anti diabetik dan han4a mengkonsumsi obat8obat herbal.

-S memiliki luka di empol kaki kiri seak ) tahun 4ang lalu namun ) hari smrs

luka di kaki semakin n4eri dan bengkak. uka tersebut awaln4a keil, disebabkan oleh

gigitan tikus. ama kelamaan luka tersebut melebar , bernanah dan berlubang. al ini

dirasa tidak terlalu mengganggu sehingga -S tidak berobat kedokter untuk lukan4a. uka

han4a dibersihkan dengan air bersih oleh istri -S. "4eri 567 bengkak 567 berbau busuk

567 disertai demam.;. &PD : &iwa4at D% tidak terkontrol. riwa4at katarak 567&iw hipertensi

587, &iw pen4akit !S!+

Pemeriksaan 9isik dilakukan pada hari umat, 11 %aret 01/ di & /0 arat seara

autoanamnesis.

3


4/21

• +eadaan Umum

o +esadaran : 'ompos %entis

o +esan sakit : sakit sedang

o

Status gi?i : (0 kg # 1/) m %!: ),(1 5o(er)eig*t7o 'ara biara : normal, koheren

o 'ara berbaring : normal

o 'ara duduk : normal

o Penampilan : rapi

o +eadaan khusus: sesak 587 sianosis 587 oedem 587

• #anda @ital

o #D : 10A(0 mmg

o "adi : *(BAmenit

o && : 0BAmenit

o Suhu : 3(,C'

• Status Generalis

o +epala : "ormoephali

o %ata :

'onungti=a anemis 8 , Sklera ikterik 8 , pupil isokor, &e9leB aha4a langsung A

tak langsung 6A6

o #elinga : "ormotia, sekret 587, n4eri 587, liang telinga lapang, membrane

timpani intak.

o idung : tidak ada de9ormitas, de=iasi septum 587, disharge 587

o %ulut : - buruk, #onsil #1A#1, 9aring hiperemis 587

o

o

o #horaks :

!nspeksi : bentuk simetris, pergerakan napas simetris,

pernapasan thorakoabdominal, sela iga normal, sternum datar,

retraksi sela iga 587

4


5/21

Palpasi : pernapasan simetris, =oal 9remitus

simetris, tidak teraba thrill

Perkusi : hemithoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan

hepar setinggi !'S ) midla=iula kanan suara redup, batas

paru dan antung kanan setinggi !'S 38) garis sternalis kanan

suara redup, batas paru dan atas antung setinggi !'S 3 garis

parasternal kiri suara redup, batas paru dan antung kiri

setinggi !'S ), 1 ari medial garis midla=iula kiri suara

redup, batas paru dan lambung setinggi !'S garis aBillaris

anterior suara timpani.

$uskultasi : =esikuler 6A6, &honki 8A8, whee?ing 8A8, <

!!! regular, gallop 587, murmur 587

o $bdomen

!nspeksi : rata, ikterik 587, e9loresensi bermakna 587, spider

na=4 587, pernapasan abdominothorakal

$uskultasi : U 3BAmenit, =enous hump 587, $rterial

ruit 587

Perkusi : #impani ; kuadran, shi9ting dullness 587

Palpasi : supel, "4eri tekan 587, n4eri lepas 587, hepar

dan lien, tidak teraba membesar, ballottement ginal 587,

undulasi 587

o Ekstremitas atas : simetris, proporsional, de9ormitas 587, oedem 587

o Ekstremitas bawah : simetris, proporsional, de9ormitas 587, pedis dekstra

tertutup oleh =erban. -edem 567

!@. PE%E&!+S$$" PE"U"


6/21


7/21

GDS 0;.00 00 mgAdl 110

GDS 0).00 1(; mgAdl 110

GDS 0/.00 11( mgAdl 110

%aret 01/


8/21

@. >--2 UP

Selasa , %aret 01/

S lemas seluruh badan , kaki kanan terasa kesemutan terkadang baal.

- +U : ompos mentis

#D: 110A)0

" : 10B

&&: ;B

S :3(,*

%ata: '$ 8A8 S! 8A8


9/21

8 renana amputasi 5resiko tinggi7 bila

ipd a.

&abu , * %aret 01/

S lemas 567

- +U : ompos mentis

#D: 110A/0

" : B

&&: 0B

S :3(,

%ata: '$ 8A8 S! 8A8


10/21

8 hipoalbuminemia

8 trombositosis

P Paraetamol 3B1

kalitake 1B1

omepra?ole 1B1

ondanentron 3Bmg

metronida?ole 3B)00

le=o9loBain 1B)00

ampiiline B1gr

terpasang in9us drip insulin 0,)uAhari.

nal 0,*FA

renana amputasi 5resiko tinggi7 oleh

bedah bila a dari ipd.

+amis, 10 %aret 01/

S lemas 567 pusing 567 sesak 587 baal di kaki kanan- +U : somnolen

#D: 110A0

" : ;B

&&: 0B

S :3(,

%ata: '$ 8A8 S! 8A8


11/21

8 trombositosis

P Paraetamol 3B1

kalitake 1B1

=ip albumin 3B1

omepra?ole 1B1

ondanentron 3Bmg

metronida?ole 3B)00

le=o9loBain 1B)00

ampiiline B1gr

terpasang in9us drip insulin 0,)uAhari.

nal 0,*FA

8gdsAam

renana operasi 5resiko tinggi7 oleh

bedah bila keluarga a.


12/21

8 gangren diabetikum

8 kd

8 hipoalbuminemia

8 hiponatremia

8 trombositosis

P Paraetamol 3B1

kalitake 1B1

=ip albumin 3B1

omepra?ole 1B1

ondanentron 3Bmg

metronida?ole 3B)00

le=o9loBain 1B)00

ampiiline B1gr

terpasang in9us drip insulin 0,) uAhari.

nal 0,*FA

8 periksa gdsA;am



Sabtu, 1 %aret 01/

S baal di kaki kanan, lemas seluruh tubuh, pusing.

- #D: 10A(0

" : 10/BAm

&&: 0B

S : 3

%ata: '$ 8A8 S! 8A8


13/21

am 1.00 :1/ mgAdl

am 1/.00 : 1/( mgAdl

am 0.00 : 1(3 mgAdl

$ 8 ketosis dm


8 kd

8 hipoalbuminemia

8 hiponatremia

8 trombositosis

P Paraetamol 3B1

kalitake 1B1

=ip albumin 3B1

omepra?ole 1B1

ondanentron 3Bmg

metronida?ole 3B)00

le=o9loBain 1B)00

ampiiline B1gr

terpasang in9us drip insulin 0,) uAhari.

nal 0,*FA

trans9usi P&'



%inggu, 13 %aret 01/S -S batuk dan tersedak makanan

- +U : +esadaran menurun.

-S apnoe

lab :

: (, , # : 3F , #rombosit : );0rb

leukosit : ),300

8 keton darah : 1,1 51,)8I1,17

8 ureum : (, kreatinin : 1.1.

8 "a : 130, +: )8 albumin : 1,(

$ 8 sepsis berat

8 ketosis dm


8 '+D

13


14/21

8 hipoalbuminemia

8 hiponatremia

P &

lat -S din4atakan meninggal am 0(.0 di

&/0 &S udhi $sih.

@!. &!"G+$S$"

#n %.$ datang dengan keluhan lemas seak ) hari 4ang lalu dan dirasakan memberat

hingga 1 hari smrs. $khir8akhir ini -S kurang minum dan $+ sedikit dengan urin berwarna

kuning pekat. -S sering mengalami kesemutan dan rasa baal di kaki dan tangann4a. #erdapat

penurunan na9su makan, mual muntah dan rasa tidak n4aman di perut. &iwa4at diabetes mellitus

0 tahun 4ang tidak terkontrol. Selama bulan belakangan, -S tidak mengkonsumsi obat anti

diabetik dan han4a mengkonsumsi obat8obat herbal. -S memiliki luka di empol kaki kiri seak )

tahun 4ang tidak dirasakan menggangu. uka han4a dibersihkan dengan air bersih oleh istri -S.

"anah 567 "4eri 567 bengkak 567. #anda =ital J #D : 110A)0 mmhg , " : 10BAm , &&: ;BAm, S:

3(,*.

@!!. D$>#$& %$S$$

1. +etosis Diabetes %ellitus

. Diabetes %ellitus tipe !! tidak terkontrol

3. Gangren pedis diabetikum

14


15/21

;. Sepsis berat

). Eletrol4te imbalane

/. #rombositosis reakti9 5sekunder7

(. '+D 5 'hroni +idne4 Disease 7

@!!!. $"$!S!S %$S$$

1. +etosis Diabetes %ellitusPasien datang dengan keluhan lemas pada tubuh beberapa hari S%&S- Dari hasil

laboratorium didapatkan hiperglikemia dan ketonemia 51,)7.

tanda dan geala klinis:

• malaise, lemas seluruh badan

• mual dan muntah, penurunan na9su makan

$dapun renana tatalaksana 4ang akan dilakukan adalah:

1. &enana diagnostik:a. Pemantuan glukosa darah

b. Pemeriksaan analisa gas dasah 5$GD7 untuk mengetahui ada tidakn4a

keadaan ketoasidosis diabetik . Pemantauan lab darah dan keton darah

d. pemantauan elektrolit darah

. &enana #erapi:a. %edikamentosa: pemberian insulin, resusitasi airan dan elektrolit

b. "on8medika mentosa: pengaturan diet D%, edukasi pasien mengenai ara

pengendalian glukosa darah seperti pengaturan makan dan berolahraga.

. identi9ikasi pen4ebab.1

. Diabetes %ellitus #ipe !! tidak terkontrol

-S men4atakan memiliki riwa4at diabetes melitus. Pada anamnesis didapatkan geala

klasik D% 4aitu poli9agi, poliuri, polidipsi, polineuropati. Pasien mengaku tidak rutin

mengkonsumsi obat dokter dan bulan terakhir han4a mengkonsumsi obat herbal. Pada

pemeriksaan penunang saat masuk, kadar gula darah -S adalah ;*3 mgAdl. al ini sesuai

dengan kriteria diagnosis diabetes melitus, 4aitu :

a7


16/21

sensiti9 dan spesi9ik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun

pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. ##G- sulit untuk dilakukan

berulang8ulang dan dalam praktek sangat arang dilakukan karena membutuhkan

persiapan khusus.

ren0ana terapi :

8 pemberian drip insulin

8 pemantauan kadar gula darah

8 edukasi mengenai pen4akit tersebut. 1

3. Gangren pedis diabetikum

Pasien disini sering merasa kesemutan atau bahkan tidak dapat merasakan

rangsangan luar. erbagai hal 4ang sederhana 4ang pada orang normal tak

men4ebabkan luka, akibat adan4a da4a proteksi n4eri, pada pasien D% dapat

berlanut menadi luka 4ang tidak disadari keberadaan4a, dan kemudian menadi tukak

diabetik. #usukan arum atau paku tak disadari. sehingga pasien baru men4adarin4a

setelah teradi luka 4ang membusuk dan membaha4akan keselamatan kaki seara

keseluruhan.

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh luka pada telapak kaki kiri

seak L ) tahun S%&S 4ang tidak sembuh8sembuh, bahkan luka tersebut semakin

melebar, nanah 567, darah 567, bau busuk 567, warna merah sekitar luka 567, terasa panas

di sekitar luka 567, disertai demam 567. Selain itu didapatkan uga trias D% 4aitu

polidipsi, poliuri, dan poli9agi pada pasien ini. Pasien memiliki diabetes melitus dan

kadar gula darah saat datang ke &S adalah ;*3 mgAdl.

• &enana terapi : bersihkan luka dengan "a'l 0,* F , renana konsul edah

• &enana edukasi : menelaskan kepada pasien tentang pen4akit tersebut.

;. Sepsis

kriteria diagnosis :

1. S!&S 5 S4stemi !n9lamantor4 &esponse S4ndrome 7 :

8 suhu I 3 ' atau 3/ '

16


17/21

8 heart rate I *0BAm

8 leukosit I1.000 atau ;000

. sepsis

8 K S!&S riteria 6 telah diketahui sumber in9eksin4a

3. sepsis berat

8 sepsis 6 %-D 5 %ultiple -rgan D4s9untion 7

Pada kasus ini -S memenuhi kriteria sepsis 4aitu heart rate 10B, leukosit

300A, suhu 3(,* ' dan telah diketahui sumber in9eksin4a 4aitu pada pedis

sinistra. Selain itu, -S uga mengalami alkalosis respiratori 4ang ditandai dengan p :

(,;, dan p'- : 31. al ini disebabkan karena adan4a hiper=entilasi, akibatn4a teradi

penurunan p'- dan men4ebabkan peningkatan rasio antara bikarbonat dengan p'-.

Sehingga teradi peingkatan p.

Prinsip penanganan sepsis :

• eliminasi sumber in9eksi : drainaseApembedahan

• antibiotik

• dukungan hemodinamik

• terapi suporti9 . 3,;

). Eletrol4te imbalane

-S datang dengan lemas pada seluruh tubuh. Diagnosis didasarkan pada hasil

pemeriksaan elektrolit 4ang menunukan keadaan h4perkalemia 5/, mmolAdl7 ,

h4ponatremia 51 mmolAdl7. &enana diagnostik 4ang akan dilakukan adalah

pemantauan elektrolit darah. Sedangkan, renana terapi 4ang dilakukan seara

medikamentosa adalah koreksi elektrolit 4ang bisa dilakukan dengan pemberian airan

in9us.

/. '+D 5 'hroni +idne4 Disease 7

17


18/21


19/21

(. #rombositosis reakti9 5 sekunder 7

#rombosis reakti9, dalam keadaan normal, pengaturan produksi trombosit dari

megakariosit di sumsum tulang melibatkan pengikatan trombopoetin bebas di plasma

dengan megakariosit. al inilah 4ang merangsang akti9n4a megakariositopoetik

memproduksi trombosit. Pada pasien ini teradi trombositosis reakti9, pen4akit dasarn4a

akan merangsang peningkatan sintesis trombopoetin dengan mediator berbagai sitokin

diantaran4a interliokin8/ 4ang selanutn4a akan meningkatkan akti9itas

megakariositopoetik memproduksi trombosit.

Pada kasus ini didapatkan jumlah trombosit 855.000Amm3.

8 renana diagnostik : ek ulang trombosit.

!O. PE%E&!+S$$" $"


20/21

;. =ip albumin 3B1

). omepra?ole 1B1

/. ondanentron 3Bmg

(. ampiilin sulbtam B1gr

. le=o9loBain 1B)00 mg

*. metronida?ole 3B)00

10. albuman

b. #indakan

1. Debridement

. Perawatan luka

. "on8medikamentosa

1. Diet D%

. Edukasi tataara dan waktu perawatan luka

3. Edukasi pengaturan gula darah dengan penggunaan obat, makanan dan olahraga.

O!. P&-G"-S!S

$D @!#$% : dubia ad malam

$D S$"$#!-"$% : dubia ad malam$D >U"GS!-"$% : dubia ad malam

+ES!%PU$"

Pada kasus ini, -S datang dalam keadaan lemas seak beberapa hari smrs. -S memiliki

riwa4at diabetes melitus 4ang tidak terkontrol seak 0 tahun sehingga beresiko tinggi untuk

teadin4a berbagai maam komplikasi. Dalam kasus ini, pasien mengalami berbagai masalah

4aitu ketosis, gangren pedis diabetikum, sepsis, dan '+D, 4ang merupakan komplikasi dari

diabetes melitus 4ang dimiliki oleh pasien.

Selama menalani perawatan di rumah sakit, -S selalu merasa lemas dan demam dengan

suhu 4ang tidak pernah menapai normal. -S menalani perawatan bersama dengan bagian bedah untuk mengatasi masalah gangren di pedisn4a . Dari bagian bedah di renanakan untuk

tindakan amputasi 5 risiko tinggi 7 namun menunggu persetuuan dari keluarga dan pen4akit

dalam. Pada pemeriksaan penunang didapatkan umlah keton menurun 4aitu dari &./

4en5adi &.& dan


21/21

pada hari perawatan ke81 && g6dl, pada hari perawatan ke8; menadi 1./ g6dl , dan pada hari

perawatan ke8/ turun menadi 2., g6dl- Pada hari perawatan ke ke8/ 5 1A3A01/ 7 -S

mengalami penurunan kesadaran, sepsis berat, dan apnoe. +emudian dilakukan tindakan $& PUS#$+$

1. +asper D, >aui $S, auser S, ongo D, aui $S, auser S, ongo D,

case 1 ketosis dll

Documents