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ISSN 1679-9216

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CASE REPORTPub. 347

Acta Scientiae Veterinariae, 2018. 46(Suppl 1): 347.

Received: 8 August 2018 Accepted: 19 October 2018 Published: 4 December 2018

1Departamento de Clínica Médica Veterinária (VCM), 2Hospital Veterinário (HOVET), Serviço de Anatomia Patologia II (SAPII), Departamento de Patologia (VPT), 3HOVET, Departamento de Cirurgia (VCI) & 4HOVET, VCM, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ), Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brazil. CORRESPONDENCE: C.B. Belli [[email protected] - Tel.: +55 (11) 3091-1329]. Departamento de Clínica Médica, FMVZ – USP. Avenida Professor Doutor Orlando Marques de Paiva n. 87. Cidade Universitária. CEP 05508-270 São Paulo, SP, Brazil.

Epistaxes: um desafio para o clínico na busca do prognóstico

Epistaxis: a Challenge for Clinicians in the Search for Prognosis

Filipe Simeão Fröhlich Klug1, Carolina Castanho Mambre Bonomo1, Leandro Silva Zechetto1, Luciana Neves Torres2, André Luiz do Vale De Zoppa3 & Carla Bargi Belli4

ABSTRACT

Background: Ailments that affect guttural pouches (GPs) include congenital malformations, tumors, and, especially, infec-tions. Clinical signs of disorders of the GPs are not always specific, and include nasal secretion, epistaxis, and enlargement of regional lymph nodes. Deficient diagnosis and treatment tend to limit life expectancy. Some cases can lead to terminal exsanguination due to progression of the disorder if not diagnosed or if treatment fails. Unusual presentations may occur, and these cases require knowledge for prompt action and determination of the prognosis. The objective of this work is to report one of these unusual cases: epistaxis caused by rupture of the GP by a pharyngeal abscess.Case: A 6-year-old mare was presented for examination exhibiting purulent nasal secretion that had been ongoing for approximately 45 days (which had been treated as strangles for 7 days) and intermittent epistaxis for the past 20 days. When the mare was taken to the Veterinary Hospital, it also exhibited dysphagia with purulent nasal secretion mixed with the ingested food, a body condition score of 3/9, wheezing, mild ataxia, anemia (2.8 million RBCs/mm3; hematocrit = 14%), leukopenia (4,600 WBCs/mm3), and hyperfibrinogenemia (600 mg/dL). Upper airway endoscopy revealed pres-ence of blood in the anterior third of the trachea, a blood clot in the left GP, and absence of bacterial of fungal plaques. Analysis of the bloody material collected from the GP showed presence of cocci bacteria and neutrophils. The treatment initially implemented was antibiotic therapy with enrofloxacin. Epistaxis worsened on the day following admission. Blood transfusion was carried out, but this procedure was not effective as profuse acute hemorrhage took place and led to death of the patient 48 h after admission. At necropsy, the left GP was laden with blood clots and serous/bloody content, and exhibited a circular/cylindrical lesion in its retropharyngeal portion. Next to this lesion, between the two GPs, there was a cavity containing blood clots and dense caseous material. Microscopically, coccoid bacterial colonies and degenerated neutrophils immersed in fibrinoid necrotic material were observed.Discussion: Dysphagia, mild ataxia, and epistaxis led to the initial suspicion of involvement of the GP secondary to fungal infection, which is the clinical picture most frequently associated with these clinical signs. Additionally, physical evalua-tion and complementary exams indicated that the animal also exhibited pneumonia, which suggested possible persistence of strangles in the form of bastard strangles. Endoscopic examination, which should have provided a better idea of the cause of the condition, was not very effective owing to the great amount of blood present in the GP. Therefore, we opted for antibiotic therapy with observation of the evolution of the clinical picture. Unfortunately, the case rapidly progressed to intense nasal bleeding and death of the patient. The cause of epistaxis could be determined only at necropsy: rupture of blood vessels of the left GP wall owing to a pharyngeal abscess located between the two GPs. Reports describing the development of an abscess between the GPs accompanied by lesion of the GP wall and nearby innervation have not been found in the literature. Finding data on some types of conditions can be challenging, and scarcity of reports on disorders of the GPs characterizes a deficit of data, even in specialized centers. Therefore, the case described here presents one more possibility to be considered in cases of epistaxis, especially when associated with a history of strangles.

Keywords: guttural pouches, exsanguination, equine, bastard strangles.

Descritores: bolsa gutural, exsanguinação, equino, garrotilho bastardo.

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F.S.F. Klug, C.C.M. Bonomo, L.S. Zechetto, et al. 2018. Epistaxes: um desafio para o clínico na busca do prognóstico. Acta Scientiae Veterinariae. 46(Suppl 1): 347.

INTRODUÇÃO

As bolsas guturais (BG) presentes nos equinos são estruturas de localização bilateral e se estendem da nasofaringe até o ouvido médio [4].

Agentes infecciosos (micóticos, viróticos e bacterianos) são relacionados a eventuais desordens das BG, como timpanismo, empiema, condrites e di-verticulites. As mesmas também podem ser acometidas pela presença de corpos estranhos ou neoplasias [4].

Outras complicações e manifestações podem estar associadas ao acometimento da BG, como a dis-fagia, caracterizada como um sinal de dano aos ramos dos nervos cranianos (IX - glossofaríngeo, X - vago e XI - acessório), tanto motor como sensorial, responsáveis pela ação da faringe [4]. A infecção por Streptococcus equi ssp. equi (S. equi) Lancefield Grupo C, que aco-mete os linfonodos da região da cabeça e pescoço [13], é descrita por levar a acometimento secundário da BG. Nesse caso, além das manifestações clássicas de febre, aumento de volume dos linfonodos mandibular e retrofa-ríngeo (com ou sem presença de abscessos nos mesmos), levando a obstrução das vias aéreas, poderemos ainda verificar a presença de empiema nas BG [12].

Em alguns casos de alterações na BG, a ausên-cia de diagnóstico, falha no tratamento ou o próprio avanço da enfermidade podem levar a um processo final de exsanguinação [4], principalmente nos relacionados às micoses da BG. Mas condições inusitadas também podem ocorrer no âmbito da clínica e requerem ação imediata para seu reconhecimento e identificação de prognóstico e possível tratamento. O objetivo é relatar um desses casos inusitados: epistaxe por ruptura da BG por abscesso faringeano.

CASO

Foi atendida uma égua Quarto de Milha, 6 anos de idade, prenhe (3 meses), criada em piquete com suplementação de ração e feno, 330 kg, Estado de Condição Corporal (ECC) 3/9, vacinada e vermífuga-da. Na anamnese foi relatada secreção nasal purulenta (tratada como garrotilho por 7 dias) há aproximada-mente 45 dias, sendo que passados 25 dias também iniciou epistaxe concomitante de forma intermitente. Ao chegar no Hospital Veterinário apresentava também disfagia com secreção nasal purulenta misturada a conteúdo alimentar.

Em relação ao exame físico encontrou-se: as fre-quências cardíaca e respiratória respectivamente de 48

batimentos por min e 16 movimentos por min, o tempo de preenchimento capilar de 2 s, as mucosas levemente pálidas, a temperatura retal de 37,5ºC e a motilidade intestinal normal à auscultação. Na ausculta respira-tória estertor seco bilateral. No aspecto neurológico alternância entre normal e leve ataxia, diminuição de reflexo pupilar e alteração do posicionamento de cabeça.

No hemograma foram evidenciados anemia (hemácias - 2,8 milhões/mm3, hematócrito - 14%) e leucopenia (4600/mm3), proteína plasmática de 5,6 g/dL e o fibrinogênio plasmático aumentado (600 mg/dL).

Na ecografia pulmonar havia irregularidade pleural em região média ventral, mais evidente no pulmão esquerdo. Na endoscopia das vias aéreas havia sangue no terço anterior da traqueia, pequenos pólipos na região do osso hióide, coágulo sanguíneo na BG esquerda e ausência de placas bacterianas e fúngicas. O material sanguinolento da BG enviado para cultura microbiológica e citologia mostrou a presença de bactérias do tipo cocos e neutrófilos.

O tratamento instituído inicialmente foi anti-bioticoterapia com enrofloxacina 100 mg/mL (Zelo-tril®)1 IV [5 mg/kg]. No dia seguinte à internação houve piora da epistaxe. Foi realizada transfusão sanguínea, além de ácido tranexâmico 50 mg/mL (Transamin®)2 IV [1,5 mg/kg]. O protocolo não apresentou efetivi-dade, ocorrendo hemorragia profusa aguda (Figura 1) que culminou no óbito após 48 h da internação.

Na necropsia e avaliação histopatológica, os pulmões exibiam achados de brocopneumonia fibri-nosupurativa com indícios de carneificação.

A BG esquerda se apresentava repleta de coá-gulos e conteúdo sero-sanguinolento, e com uma lesão na porção retrofaringeana de aproximadamente 1,5 cm

Figura 1. Epistaxe bilateral intensa, momentos antes do óbito do animal.

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de diâmetro por 1cm de comprimento, com bordos friáveis e esverdeados (Figura 2A).

Ampliando a lesão citada, havia um recesso com presença de coágulos e de material de aspecto caseoso denso entre as duas BG (Figura 2B). O mate-rial caseoso estava dividido em duas estruturas, uma maior, com 4 cm de comprimento, e uma menor. Ambas possuiam superfície esbranquiçada irregular e, ao corte, consistência macia e cor esbranquiçada com centro róseo. Microscopicamente foram observadas colônias bacterianas cocóides e neutrófilos degenerados em material fibrino-necrótico. Adjacente à lesão na BG o tecido apresentava granulação com neovascularização, e a musculatura estriada regional apresentava fibrose. Fechou-se a moléstia principal em faringite fibrino necrótica bacteriana.

DISCUSSÃO

O desafio da atividade a campo de profissionais autônomos impõe limitações no aporte de recursos para diagnósticos. Enviar um animal a um centro especiali-zado pode ser um fator limitante quando se considera as distâncias, a expectativa de vida e a capacidade econômica para sanar o problema.

Em casos como o relatado, onde o tratamento inicial para adenite equina (garrotilho) não apresentou a evolução esperada, com manutenção do quadro e surgimento de novas manifestações (disfagia e saída de conteúdo alimentar e sangue pelas narinas) levaram a necessidade de encaminhamento do animal para melhor avaliação.

A disfagia, leve ataxia e epistaxe induzi-ram à suspeita de acometimento secundário da BG,

principalmente por fungos, quadro mais relacionado a essas manifestações clínicas na literatura.

As BGs são revestidas por epitélio ciliado, formando uma túnica mucosa que une as estruturas circundantes (vasos sanguíneos, nervos, etc.) [10]. Isso implica que essas estruturas podem ser vistas através das BG por via endoscópica [5], ao mesmo tempo que lesões nas BG podem levar a lesões nessas estruturas, explicando as manifestações associadas, como a dis-fagia [3] e ataxia.

A avaliação física e os exames complementares deste caso indicaram também pneumonia, uma possível continuidade da adenite na forma conhecida como garrotilho “bastardo”, onde outras estruturas, além das vias áreas anteriores e linfonodos retrofaríngeos e mandibulares, são acometidos por abscessos [2,14].

Além do garrotilho “bastardo”, outras compli-cações que podem aparecer em casos de adenite equina são a púrpura hemorrágica e o empiema de BG, com ou sem a formação de condróides [14]. A evasão dos mecanismos de defesa do organismo [6] pelo S. equi é facilitada pela proteína SeM, que permite o micror-ganismo diminuir a exposição da proteína C3 [7], impedindo o processo de fagocitose por neutrófilos [1].

O quadro laboratorial de anemia, leucopenia e hiperfibrinogenemia foram compatíveis com infecção crônica [9]. Com a presença da pneumonia e secreção nasal purulenta, justificou-se a utilização de antibiótico como tratamento inicial, mesmo sem saber o que exata-mente era responsável pela epistaxe. Sangramento nasal pode ocorrer em casos de púrpura hemorrágica [2,14], mas haveria também outros achados (petéquias, edema de membros), sendo descartada como causa da epistaxe.

Figura 2. Lesão macroscópica post mortem na bolsa gutural (BG) esquerda. A- Lesão necrótica (orifício) na face medial BG (seta vermelha), óstio faríngeo da tuba auditiva na parte nasal da faringe (seta branca). B- Presença de material caseoso entre as duas bolsas guturais (seta preta).

A B

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REFERENCES

1 Boschwitz J.S. & Timoney J.F. 1994. Inhibition of C3 deposition on Streptococcus equi subsp. equi by M protein: a mechanism for survival in equine blood. Infection and Immunity. 62(8): 3515-3520.

2 Boyle A.G. 2017. Strangles and its complications. Equine Veterinary Education. 29(3): 149-157. 3 Duffee L.R., Stefanovski D., Boston R.C. & Boyle A.G. 2015. Predictor variables for and complications associated

with Streptococcus equi subsp. equi infection in horses. Journal of the American Veterinary Medical Association. 247(10): 1161-1168.

4 Edwards G.B. & Greet T. 2007. Disorders of the guttural pouches (auditory tube diverticuli). In: McGorum B.C., Dixon P.M., Robinson N.E. & Shumacher J. (Eds). Equine Respiratory Medicine and Surgery. New York: Saunders Elsevier, pp.419-436.

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8 Katz L. 2006. Left Otitis Media/Interna and Right Maxillary Sinusitis in a Percheron Mare. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice. 22(1): 163-175.

9 Lester S.J., Mollat W.H. & Bryant J.E. 2015. Overview of Clinical Pathology and the Horse. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice. 31(2): 247-268.

A avaliação endoscópica não foi completa-mente efetiva no diagnóstico pela grande quantidade de sangue presente na BG esquerda. Não se observou placas fúngicas e nem empiema. Considerando o his-tórico de garrotilho o mais comum seria a presença do empiema da BG pós infecção por S. equi [13], o que não se confirmou neste caso.

A lesão da parede da BG não foi observada. Assim, inicialmente optou-se apenas pelo tratamento antibacteriano e acompanhamento do quadro, mesmo que a literatura associasse mais a epistaxe com lesões fúngicas.

Lavar as BG usando solução salina por meio de sondas a partir da narina até os óstios faríngeo é um dos métodos utilizados para tratamento de empiema [8,11] mas optou-se por não realizar sob risco de piorar o sangramento.

Infelizmente o quadro evoluiu rapidamente para um sangramento nasal intenso e óbito do animal. Na necropsia se descobriu a causa da epistaxe: ruptura de vasos e da parede da BG esquerda por um abscesso faringeano entre as duas BGs.

Embora os casos de garrotilho “bastardo” não sejam raros, com descrições de acometimento de vários locais (rim, baço, pulmão, mesentério, cérebro, miocárdio, área periorbital, região cutânea, glândula

mamária, articulações, vértebras, além de vários lin-fonodos por todo o corpo dos equinos) [2,14], a for-mação de abscesso entre as bolsas guturais com lesão de parede e inervação próxima não foram encontrados na literatura.

O prognóstico não era bom, principalmente pelo acometimento de diversas estruturas adjacentes ao abscesso e pneumonia, concordando com a indica-ção de prognóstico reservado em casos de garrotilho “bastardo” [2,14].

A casuística de algumas afecções são um desa-fio, a ausência de relatos no acometimento das BG ca-racteriza um déficit, mesmo em centros especializados. Reportar casos é uma necessidade para o crescimento da hipiatria além de agregar maior possibilidade de atribuir terapêuticas efetivas em casos complexos.

Assim, o caso em questão apresenta mais uma opção a ser considerada em casos de epistaxe, principalmente quando associada a quadro anterior de adenite equina.

MANUFACTURERS1Agener União Saúde Animal. São Paulo, SP, Brazil.2Zydus Nikkho Farmacêutica Ltda. Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

Declaration of interest. The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper.

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http://seer.ufrgs.br/ActaScientiaeVeterinariaeCR347

10 Sisson S. 1986. Orgãos dos sentidos e tegumento comum do equino. In: Getty R. (Ed). Anatomia dos Animais Domesticos. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, pp.676-678.

11 Sponseller B.T., Valberg S.J., Tennent-Brown B.S., Foreman J.H., Kumar P. & Timoney J.F. 2005. Severe acute rhabdomyolysis associated with Streptococcus equi infection in four horses. Journal of the American Veterinary Medical Association. 227(11): 1800-1807.

12 Sweeney C.R., Timoney J.F., Newton J.R. & Hines M.T. 2005. Streptococcus equi Infections in Horses: Guidelines for Treatment, Control, and Prevention of Strangles. Journal of Veterinary Internal Medicine. 19(1): 123-134.

13 Timoney J.F. & Kumar P. 2008. Early pathogenesis of equine Streptococcus equi infection (strangles). Equine Vete-rinary Journal. 40(7): 637-642.

14 Whelchel D.D. & Chaffin M.K. 2009. Sequelae and complications of Streptococcus equi subspecies equi infections in the horse. Equine Veterinary Education. 21(3): 135-141.

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