case report psikiatri - tiara cintya

8/19/2019 Case Report Psikiatri - Tiara Cintya

1/17

Nomor rekam medis : 039757

Nama pasien : Tn. Sutrisna Elia

Nama dokter yang merawat : dr. Imelda Wi aya! Sp."#

Nama dokter muda : Tiara $intya %estina&ayun

'asuk (S pada tanggal : )7 #anuari )0*+

(u ukan , datang sendiri , keluarga : -ersama keluarga i/u

I. IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. S E• Tempat! Tanggal 1a&ir : Suka/umi! )7 2e/ruari *99*• #enis "elamin : 1aki laki• Suku -angsa : Sunda• 4gama : Islam• endidikan Terak&ir : S1T4• eker aan : Tidak -eker a• Status erkawinan : Suda& menika&• 4lamat : #l. erniagaan no.*7 4! Suka/umi. "elura&an 6unung

arang. "e amatan $ikole.

II. RIWAYAT PSIKIATRI4utoanamnesis : )7 #anuari )0*+! pukul *3.00 WI- oli sikiatri

3 2e/ruari )0*+! pukul 09.00 WI- oli sikiatri

4lloanamnesis : 3 2e/ruari )0*+! pukul 09.00 WI- oli sikiatri

A. Keluhan Utama

• Sulit tidur

B. . Riwayat Gangguan Sekarang

1


2/17

asien laki laki! )8 ta&un datang ke poli psikiatri (uma& Sakit

"etergantungan /at (S" #akarta dengan kelu&an sulit untuk tidur se ak 3

minggu yang lalu. asien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan

memperta&ankan tidur. asien selalu ter/angun setela& ) 3 am setela& tertidur.

asien merasa tidak puas saat tidur. asien mengaku kelu&an tim/ul se ak

/er&enti pemakaian gan a! o/at anti depresan dumolid! ;ana;! alpraat sikoakti? Saat menempu& pendidikan S' ! pasien mengaku perna& mengkonsumsi

gan a! o/at anti depresan dumolid! ;ana;! alpra


3/17


4/17

D. Riwayat Kehi"u#an Pri!a"i*. (iwayat erkem/angan 2isik

rang tua pasien mengatakan saat masa ke&amilannya i/u pasien tidak

mengalami masala& atau sakit. asien dila&irkan dengan ara normal ditolong

dokter di ruma& sakit suka/umi. asien uga tidak perna& mengalami masala&

pertum/u&an dan perkem/angan.

). (iwayat erkem/angan ri/adia. 'asa kanak kanak : asien adala& anak yang pendiam namun tidak

tertutup. /. 'asa rema a : Semasa S' pasien mulai mengkonsumsi gan a! o/at anti

depresan dumolid! ;ana;! alpra


5/17

asien sedang mengam/il uti di pendidikan S*nya di @ni=ersitas 'aranat&a

#urusan Aukum semester 7.

8. (iwayat eker aanasien /elum /eker a.

5. "e&idupan -eragamaasien mengaku kadang malas malasan untuk s&olat.

+. (iwayat sikoseksual dan erkawinan

asien suda& menika& pada ta&un )0*8 dan mempunyai * anak perempuan

/erumur * ta&un 8 /ulan.

E. Riwayat Keluargao&on "eluarga

5


6/17

$. Situa%i Kehi"u#an S&%ial Sekarang

asien mengaku tinggal di ruma& orang tuanya /ersama seorang istri dan anak perempuannya.

%ena& tempat tinggal pasien

6


7/17

7


8/17

8


9/17

9


10/17

III. STATUS 'ENTA(%idapatkan dari autoanamnesis pada )7 #anuari )0*+! pukul *3.00 WI- di oli

sikiatri.A. De%kri#%i Umum

*. enampilanSeorang laki laki /erusia )8 ta&un dengan penampilan ?isik sesuai usianya.

(am/ut pendek /erwarna &itam! kulit puti&. ada saat wawan ara pasien

memakai kaos lengan pendek /erwarna /iru dan elana pan ang. "e/ersi&an

diri dan kerapi&an ukup. Ekspresi wa a& pasien tenang.). "esadaran

• "esadaran Neurologis : $omposmentis.• "esadaran sikiatrik : Tampak tidak terganggu.

3. erilaku dan 4kti=itas sikomotor •

Se/elum Wawan ara : asien tenang.• Selama Wawan ara : asien tenang! pasien men awa/ pertanyaan yang di/erikan! ada kontak mata.

• Sesuda& Wawan ara : asien menga ak /ersalaman dan langsung

keluar.8. Sikap Ter&adap emeriksa

asien ukup kooperati? dalam men awa/ setiap pertanyaan yang di/erikan.a. $ara -er/i ara

asien kooperati? dalam men awa/ pertanyaan yang dia ukan. asien

/er/i ara lan ar dan spontan. /. 6angguan -er/i ara

Tidak terdapat gangguan /i ara.

B. Alam Pera%aan*. 'ood : Eutimia). 4?ek

• 4rus : Normal• Sta/ilitas : Sta/il• "edalaman : %apat dira/a rasakan• "eserasian : Serasi• engendalian Impuls : Terkendali• Ekspresi : Tenang• %ramatisasi : Tidak ada

. Gangguan Per%e#%i*. Aalusinasi : Tidak ada). Ilusi : Tidak ada3. %epersonalisasi : Tidak ada8. %erealisasi : Tidak ada

D. Sen%&rium "an K&gniti) *$ung%i Intelektual+*. Tara? endidikan : S'4

10


11/17

). engeta&uan @mum : -aik 3. "e erdasan : -aik 8. "onsentrasi : -aik 5. er&atian : -aik +. %aya rentasi Waktu : -aik

%aya rentasi Tempat: -aik %aya rentasi ersonal : -aik

7. %aya Ingat #angka an ang : -aik %aya Ingat #angka endek : -aik %aya Ingat Sesaat : -aik

B. ikiran 4/strak : $ukup9. Cisuospasial : -aik *0. -akat "reati? : %i /idang ola&raga : /adminton**. "emampuan 'enolong %iri : -aik

E. Pr&%e% Pikir*. 4rus ikir a. rodukti=itas : asien men awa/ sesuai pertanyaan! ide ide

pikir ukup. /. "ontinuitas ikir : "o&eren.

. Aendaya -er/a&asa : Tidak ada.). Isi ikir : Ide ke ar D

$. Pengen"alian Im#ul%Terkendali. Selama wawan ara pasien dapat /erlaku dengan tenang dan tidak

menun ukkan ge ala agresi?.

G. Daya Nilai : -aik.

,. RTA : Tidak terganggu.

I. Tilikan : %era at +.

-. Rea!ilita% : %apat diper aya.

I . PE'ERIKSAAN $ISIK A. Statu% Internu%

*. "eadaan @mum : -aik ). "esadaran : $omposmentis3. Tekanan %ara& : **0,70 mm&g8. Nadi : B0;,menit

5. Su&u : 37 °

$

+. 2rekuensi erna?asan : )0;,menit7. -entuk Tu/u&

• "epala : Normo &epali• 'ata : %-N• 'ulut : %-N

11


12/17

• 1e&er : %-N• T&oraks : %-N• 4/domen : %-N• Ekstremitas : %-N

B. Sistem "ardio=askular : %-N9. Sistem (espirasi : %-N*0. Sistem 6astrointestinal : %-N**. Sistem 'us uloskeletal : %-N*). Sistem @rogenital : Tidak dilakukan

B. Statu% Neur&l&gi%a. Sara? "ranial I III : %-N

/. 6e ala (angsang 'eningeal : %-N. 'ata : %-N

d. upil : %-N

e. ?t&almos opy : Tidak dilakukan?. 'otorik : Tidak dilakukang. Sensi/ilitas : Tidak dilakukan&. Sistem Sara? Cegetati?: Tidak dilakukani. 2ungsi 1u&ur : Tidak dilakukan

. 6angguan "&usus : tidak ada

. PE'ERIKSAAN PENUN-ANGa. emeriksaan 1a/oratorium :

Aasil $ek @rin tanggal )7 #anuari )0*8! am *0:50

-en


13/17

Saat menempu& pendidikan S' ! pasien mengaku perna& mengkonsumsi gan a!

o/at anti depresan dumolid! ;ana;! alpraat sikoakti? lainnya! "eadaan utus >at 2*9.3• Insomnia Non rganik 25*.0

Ak%i% II 0 Gangguan Ke#ri!a"ianTidak 4da

Ak%i% III 0 K&n"i%i 'e"ik UmumTidak 4da

Ak%i% I 0 'a%alah P%ik&%&%ial "an (ingkunganasien mempunyai masala& dengan lingkungan sosial. Setela& pasien /er&enti gan a!

o/at anti depresan dumolid! ;ana;! alpraat 'ultiple dan

engunaan >at sikoakti? lainnya! "eadaan utus >at 2*9.3• Insomnia Non rganik 25*.0

). 4ksis II : Tidak ada diagnosis >03.)3. 4ksis III : Tidak ada diagnosis8. 4ksis IC : 'erasa di au&i ole& orang orang disekitarnya5. 4ksis C : 642 S ale : 642 70 +* -e/erapa ge ala ringan F menetap!

disa/ilitas ringan dalam ?ungsi! se ara umum masi& /aik ..

I2. PR/GN/SIS

13


14/17

*. 2aktor yang mempengaru&i prognosis :a. 2aktor yang mendukung prognosis /aik

asien mempunyai tekad yang kuat untuk /er&enti memakai gan a! o/at anti

depresan dumolid! ;ana;! alpra


15/17

• 'emoti=asi pasien untuk terus men o/a /ergaul dengan orang lain dan tidak

/ergaul dengan teman lamanya.

8. Terapi keluarga•

'em/erita&ukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan kontrol danmengkonsumsi o/at se ara teratur.

• 'emoti=asi keluarga agar keluarga dapat mem/antu pasien untuk kem/ali

/ergaul dengan orang lain.

(AP/RAN $/((/W UP PASIEN

-erdasarkan dua kali autoanamnesis yang dilakukan ter&adap pasien di oli sikiatri (S"etergantungan /at #akarta! didapatkan se/agai /erikut :

*Pemeriksa tidak dapat melakukan kunjungan ke rumah (home visit) dikarenakan tempat tinggal pasien terlalu jauh untuk dikunjungi oleh pemeriksa.

*. )7 #anuari )0* + * 3 .0 0 WI-S 0 "elu&an pasien sulit untuk tidur se ak /er&enti pemakaian gan a! s&a/u s&a/u! o/at

anti depresan dulmolid! sana;! alpraat 'ultiple dan engunaan >at

sikoakti? lainnya! "eadaan utus >at 2*9.3• Insomnia Non rganik 25*.0

P 0 Suda& perna& ek AIC dan ek urin dengan &asil /at o/atan dari %okter yang merawat :

• ersidal * mg );*• Ae;ymer 0!5 mg );*• $lorile; *)!5 mg *;* malam

). 3 2e/ruari )0*+ 0 9 .00 WI-S 0 "elu&an pasien sulit untuk tidur apa/ila tidak meminum o/at dari dokter.

asien merasa grogi apa/ila mengo/rol dengan orang lain. asien merasa emas dalam setiap kondisi terutama setela& penggunaan narko/a.

asien datang untuk kontrol./ 0 'ood Eutimia! 4?ek Serasi! Isi ikir -aik.

15


16/17

Aalusinasi Ide ke ar suda& tidak /egitu di&iraukan pasien.

A 0• 6angguan 'ental dan erilaku 4ki/at enggunaan >at 'ultiple dan engunaan >at

sikoakti? lainnya! "eadaan utus >at 2*9.3• Insomnia Non rganik 25*.0

P 0 /at o/atan dari %okter yang merawat :• ersidal 0!5 mg );*• Ae;ymer 0!5 mg );*• $lorile; *)!5 mg *;* malam

16


17/17

17

case report psikiatri - tiara cintya

Documents