case report status epileptikus
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
1/30
PRESENTASI KASUS
KEPANITERAN SMF NEURO
STATUS EPILEPTIKUS
Disusun Oleh
Nurmaulidia
1102011201
Konsulen Pembimbin
dr! "#! Per$i%asari &us%ami' S(!S
dr! En) *aeninsih' S(!S' M+es
Ke(ani%eraan Klini+ &aian De(ar%emen Neuroloi
Periode No,ember - Desember 201.
Rsud Dr Dra#a% Pra$iraneara
Seran
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
2/30
PRESENTASI KASUS
I! IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 tahun
Alamat : Sepang, Serang
Pekerjaan : Iu rumah tangga
Status perka!inan : "enikah
Agama : Islam
#anggal "asuk $umah Sakit : %& N'(emer 2)%*
N'm'r $ekam "e+is : ))2)7%7
II! ANAMNESIS
Aut'anamnesis +an All'anamnesis 'leh kakak pasien.
Keluhan u%ama /
Kejang
Keluhan %ambahan /
Nyeri kepala
Ri$a)a% (en)a+i% se+aran /
Keluhan kejang seluruh tuuh sejak * hari S"$S. "enurut kakak pasien, saat kejang
kepala mengha+ap ke atas, ke+ua mata mel't't +an keempat angg'ta gerak kaku +iikuti
+engan kel'nj'tan pa+a ke empat angg'ta gerak. "ulut ti+ak erusa, li+ah ti+ak
tergigit, +an pasien ti+ak meng'mp'l. Kejang terja+i selama 2- menit seanyak %7 kali
+alam sehari. Seelum kejang pasien sa+ar +an mengeluh pusing kepala. /iantara
kejang pasien sa+ar +an tampak keingungan, namun kejang terakhir ti+ak a+a
pemulihan kesa+aran sehingga pasien +i a!a ke I0/. Kejang seperti ini pernah +i
alami nya pertama kali sekitar %) tahun yang lalu. pasien pernah er'at namun ti+ak
2
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
3/30
rutin. Selama +i $S pasien ti+ak mengeluhkan kejang. Pasien menyangkal a+anya
+emam, mual, muntah +an trauma seelum terja+inya serangan kejang. 1A1 +an 1AK
+alam atas n'rmal.
Ri$a)a% Pen)a+i% Dahulu /
Pasien mempunyai ri!ayat kejang erulang sejak %) tahun yang lalu. $i!ayat trauma
kepala ti+ak a+a. $i!ayat jantung, /", hipertensi, str'ke, maag ti+ak a+a.
Ri$a)a% Pen)a+i% Keluara /
#i+ak a+a angg'ta keluarga atau sanak sau+ara pasien yang men+erita kejang erulang.
Ri$a)a% aleri /
Pasien menyangkal a+anya alergi terha+ap 'at atau makanan tertentu.
Ri$a)a% sosial dan +ebiasaan /
Pasien ti+ak memiliki keiasaan tertentu. #i+ak mengk'nsumsi 'at-'atan terlarang,
mer'k'k atau minum alk'h'l.
III! PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum /Se+ang
Tanda i%al
#ekanan /arah : Kiri : %%)7) mmhg
Kanan : %%)7) mmhg
Na+i : Kiri : 3)4menit reguler
Kanan : 3)4menit reguler
5$ : %))4menit reguler
$espirasi : 2)4menit
3
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
4/30
Suhu : ,& '6
S%a%us eneralis
Kepala :Normochepal
"ata : 6A -- SI -- $68 99 $6#8 99 Is'k'r
#5# : Septum +e(iasi hi+ung -;, Sekret --;, epistaksis --;,serumen
--;, sekret --;, +arah --;.
K01 : #i+ak a+a pemesaran
Paru :
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
5/30
Kernig >135 >135
1ru+=inski II - -
Sara> Kranial :
Kanan Kiri
N!I N'rmal N'rmal
N! II
eri'r 1aik 1aik
". 8e(at'r Palpera 1aik 1aik
N!
Sens'rik
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
6/30
N! II #i+ak a+a +e(iasi
li+ah
#i+ak a+a +e(iasi
li+ah
Mo%ori+ /
Kanan Kiri
Ke+ua%an
Ekstremitas atas * *
Ekstremitas a!ah * *
Tonus
Ekstremitas atas N N
Ekstremitas a!ah N NTro5i
Ekstremitas atas N N
Ekstremitas a!ah N N
Re5le+s
Bisi'l'gis
1iseps
#riseps
Patella
A?hilles
9 9
Pat'l'gis5'>>mann- #r'mner
1ainski D 1ainski 0r'up
- -
Sensori+ /
Kanan +iri
Raba halus
E+s%remi%as a%as 9 9
E+s%remi%as ba$ah 9 9
N)eriE+s%remi%as a%as 9 9
E+s%remi%as ba$ah 9 9
Suhu
E+s%remi%as a%as 9 9
E+s%remi%as ba$ah 9 9
e%ar
E+s%remi%as a%as 9 9
E+s%remi%as ba$ah 9 9
6
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
7/30
Funsi +oordinasi /
Ma%a Terbu+a Ma%a Ter%u%u(
Romber N N
Kanan KiriDisdiado+o+inesis - -
Tes #ari6hidun N N
Tes %umi%6lu%u% N N
Rebound Phenomen - -
I! USU7AN PEMERIKSAAN PENUN8AN
- Pemeriksaan elektr'lit : kalsium, magnesium : untuk menapis a+anya
gangguan meta'lik
- Pemeriksaan gula +arah : kea+aan hiperglikemi +an hip'glikemi +apat
men?etuskan terja+inya SE.
- Pemeriksaan la'rat'rium kimia +arah : >ungsi hati +an ginjal
- Analisis gas +arah : m'nit'ring 'ksigenasi +an (entilasi +an untuk
menemukan a+anya keti+ak seimangan asam asa. Keja+ian kejang umum
terja+i pa+a asi+'sis meta'lik.
- $'ntgen th'rak : untuk melihat a+anya aspirasi +an mengetahui p'sisi
en+'trakeal tue.
- Pungsi lumal : ila a+a in+ikasi in>eksi pa+a SSP
- EE0 : 5asil ele?tr'en?ephal'gram EE0, seuah tes yang mengukur impuls
listrik +i 'tak; mungkin menunjukkan pelepasan epileptik yang
mempengaruhi seluruh 'tak +iseut pelepasan umum;
- Head 6# S?an : menge(alusi lesi struktural +alam 'tak seperti tum'r 'tak,
in>ark, ases +an per+arahan yang +apat men?etuskan SE. 6# s?an n'n
k'ntras +i pilih seagai pr'se+ur emergensi pa+a pasien SE.
7
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
8/30
- "$I : +i in+ikasikan pa+a >ase akut SE kejang umum.+apat melihat >'kus
epileptik untuk melihat a+anya lesi aru.
! DIANOSIS KER8A
DIANOSIS K7INIS / Status epileptikus t'nik kl'nik umum 0enerali=e+ t'ni?
?l'ni?;
DIANOSIS TOPIS / K'rteks sereri
DIANOSIS ETIO7OI / I+i'patik
I! PENATA7AKSANAAN
Prehos(i%al 9are /
%. 6ek A16
2. 1erikan antik'n(ulsan /ia=epam (alium; melalui I< atau per rektal.
"i+a='lam (erse+; seagai 'psi pengguanaan melalui intramsukular
+an intranasal.
"os(i%al 9are /
%. 6ek A16
2. Pemasangan jalur I< i+ealnya pa+a (ena yang esar agar 'at +apat
ekerja +engan ?epat, masukan *) ml 'lus +e4tr'se *) i( +an %))
mg thiamin, kemu+ian ila kejang ti+ak erhenti +alam &-* menit
mulai masukkan anti k'n(ulsan. /alam kea+aan terja+i int'ksikasi
'at, tamahkan nal'4'n ),& F 2,) mg I< ke +alam +e4tr'se.
. "asukkan +ia=epam ),%* mgkg; atau l'ra=epam ),% mgkg; i(
selama * menit, 'leh juga menggunakan >'sphenit'in atau
phenit'in. B'sphenit'in leih +isarankan karena memiliki man>aat
yaitu ekerja leih ?epat +an mengurangi resik' iritasi pemuluh
+arah purple glove sindrom; pa+a penggunaan phenit'in.
B'sphenit'in +ierikan %*-2) mg PE, se+angkan phenit'in %3-2)
mgkg. Jangan pernah ?ampurkan phenit'in ke +alam +e4tr'se *,
masukkan ke Na6l ),G saja, untuk meminimalisir resik' presipitasi
kristal.&. Pastikan jalan na>as eas +an terk'ntr'l. Pasang intuasi pa+a
pasien tertentu. K'reksi gangguan meta'lik. K'ntr'l hipertermia.
*. Jika kejang tetap erlanjut setelah 2) menit, tamahkan >'sphenyt'in
%)mg PEkg I< atau phenit'in %) mgkg I
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
9/30
7. Seagai alternati> phen'arital terse+ia : (alpr'at, le(etira?etam,
pr'p'>'l, mi+a='lam, pent'arital, ketamin.
3. Jika kejang terus erlanjut gunakan general anastesi.
Pemilihan OAE /
8ini % : en='+ia=epinCAE lini pertama ekerja ?epat mengakti>kan aksi 0A1A, suatu
neur'transmiter +i SSP yang menyeakan terja+inya akti(itas kejang. E>ek ini
hanya sementara +an memiliki keteratasan.
alaupun +ia=epam paling >amiliar +alam praktek sehari-hari namun
k'nsensus neur'l'gist +an epilept'l'gist mengatakan 8'ra=epam leih aik
karena +istriusi +alam tuuhnya ?ukup lama.
Untuk terapi a!al penggunaan l'ra=epam leih e>ekti> +ian+ing
penggunaan phenit'in sen+irian. #etapi l'ra=epam ti+ak leih e>ekti> +i an+ing
phen'arital +ia=epam 9 phenit'in.
%. 8'ra=epam1anyak +isarankan 'leh neur'l'gis karena aksi kerja nya leih panjang
+i SSP. Kurang larut +alam lemak +i an+ing +ia=epam, +an se+ikit leih
lama *-%) menit untuk menghentikan kejang. /istriusi nya leih se+ikit
+ian+ing +ia=epam. 8'ra=epam +i keluarkan leih lamat +ari 'tak +i
an+ing +ia=epam. Penting untuk mengk'ntr'l tensi pasien setelah
memasukan 'at ini.
/'sis : &-%) mg melalui Iisi'l'gi, anat'mi +an +asar
eti'l'gi.2 1er+asarkan 'ser(asi pa+a pasien yang menjalani m'nit'ring video-
electroencephalography (EEG)selama epis'+e kejang, k'mp'nen t'nik-kl'nik terakhir
satu sampai +ua menit +an jarang erlangsung leih +ari lima menit.21atas amang
untuk memuat +iagn'sis ini 'leh karenanya harus turun +ari lima sampai sepuluh
menit.
1anyaknya jenis status epileptikus sesuai +engan entuk klinis epilepsi: statuspetitmal, status psik'm't'r, +an lain-lain. 1iasanya ila status epileptikus ti+ak isa
+iatasi +alam satu jam, su+ah akan terja+i kerusakan jaringan 'tak yang permanen. Cleh
karena itu, gejala ini harus +apat +ikenali +an +itanggulangi se?epat mungkin. $ata-rata
%* pen+erita meninggal, !alaupun peng'atan +ilakukan se?ara tepat. 8eih kurang
)-3) pen+erita yang eas +ari kejang setelah leih +ari % jam akan men+erita ?a?at
neur'l'gis atau erlanjut menja+i pen+erita epilepsi
1er+asarkan k'mpleksitas +ari penyakit ini, Status Epileptikus ti+ak hanya penting
untuk menghentikan kejang tetapi i+enti>ikasi peng'atan penyakit +asar merupakan
agian utama pa+a penatalaksanaan Status Epileptikus
.
2!2 De5inisi S%a%us E(ile(%i+us
Pa+a k'n(ensiEpilepsy Foundation of America EBA; %* tahun yang lalu, status
epileptikus +i+e>inisikan seagai kea+aan +imana terja+inya +ua atau leih rangkaian
kejang tanpa a+anya pemulihan kesa+aran +iantara kejang atau akti(itas kejang yang
11
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
12/30
erlangsung leih +ari ) menit. Se?ara se+erhana +apat +ikatakan ah!a jika
sese'rang mengalami kejang persisten atau sese'rang yang ti+ak sa+ar kemali selama
lima menit atau leih harus +ipertimangkan seagai status epileptikus.
2!; E(idemioloi S%a%us E(ile(%i+us
Status epileptikus merupakan suatu masalah yang umum terja+i +engan angka
keja+ian kira-kira ).))) F %).))) kasus +ari status epileptikus t'nik-kl'nik umum
yang terja+i +i Amerika Serikat setiap tahunnya. Pa+a sepertiga kasus, status
epileptikus merupakan gejala yang timul pa+a pasien yang mengalami epilepsi
erulang. Sepertiga kasus terja+i pa+a pasien yang +i+iagn'sa epilepsi, iasanya karena
keti+akteraturan +alam memakan 'at antik'n(ulsan. "'rtalitas yang erhuungan
+engan akti(itas kejang sekitar %-2 persen, tetapi m'rtalitas yang erhuungan +engan
penyakit yang menyeakan status epileptikus kira-kira %) persen. Pa+a keja+ian
tahunan menunjukkan suatu +istriusi im'+al +engan pun?ak pa+a ne'natus, anak-
anak +an usia tua.
/ari +ata epi+emi'l'gi menunjukkan ah!a eti'l'gi +ari Status Epileptikus +apat
+ikateg'rikan pa+a pr'ses akut +an kr'nik. Pa+a usia tua Status Epileptikus keanyakan
sekun+er karena a+anya penyakit serer'(askuler, +is>ungsi jantung, +ementia. Pa+a
Negara miskin, epilepsy merupakan keja+ian yang tak tertangani +an merupakan angka
keja+ian yang paling tinggi.
2!< E%ioloi S%a%us E(ile(%i+us
Status epileptikus +apat +iseakan 'leh eragai hal. Se?ara klinis +an
er+asarkan EE0, status epileptikus +iagi menja+i lima >ase. Base pertama terja+i
mekanisme k'mpensasi, seperti peningkatan aliran +arah 'tak +an cardiac output,
peningkatan 'ksigenase jaringan 'tak, peningkatan tekanan +arah, peningkatan laktat
serum, peningkatan gluk'sa serum +an penurunan p5 yang +iakiatkan asi+'sis laktat.
Peruahan syara> re(ersiel pa+a tahap ini. Setelah ) menit, a+a peruahan ke >ase
ke+ua, kemampuan tuuh era+aptasi erkurang +imana tekanan +arah, p5 +an gluk'sa
serum kemali n'rmal. Kerusakan syara> irre(ersiel pa+a tahap ini. Pa+a >ase ketiga
akti(itas kejang erlanjut mengarah pa+a terja+inya hipertermia suhu meningkat;,
perurukan perna>asan +an peningkatan kerusakan syara> yang irre(ersiel.
Akti(itas kejang yang erlanjut +iikuti 'leh mi'kl'nus selama tahap keempat,
ketika peningkatan perna>asan yang uruk memerlukan mekanisme (entilasi. Kea+aan
ini +iikuti 'leh penghentian +ari seluruh klinis akti(itas kejang pa+a tahap kelima, tetapi
kehilangan syara> +an kehilangan 'tak erlanjut.
12
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
13/30
Kerusakan +an kematian syara> ti+ak seragam pa+a status epileptikus, tetapi
maksimal pa+a lima area +ari 'tak lapisan ketiga, kelima, +an keenam +ari k'rteks
sereri, sereellum, hip'kampus, nukleus thalamikus +an amig+ala;. 5ip'kampus
mungkin paling sensiti> akiat e>ek +ari status epileptikus, +engan kehilangan syara>
maksimal +alam ='na Summer. K'mplikasi terja+inya status epileptikus +apat +ilihat
+ari tael 2
"ekanisme yang tetap +ari kerusakan atau kehilangan syara> egitu k'mpleks +an
meliatkan penurunan inhiisi akti(itas syara> melalui resept'r 0A1A +an
meningkatkan pelepasan +ari glutamat +an merangsang resept'r glutamat +engan
masuknya i'n Natrium +an Kalsium +an kerusakan sel yang +iperantarai kalsium.
E%ioloi s%a%us e(ile(%i+us
Alk'h'l
An'ksia
Antik'n(ulsan-!ith+ra!al
Penyakit ?erer'(askular
Epilepsi kr'nik
In>eksi SSP
#'ksisitas 'at-'atan
"eta'lik
#rauma
tum'r
2!. Fa+%or risi+o dan Klasi5i+asi
Bakt'r risik' +an klasi>ikasi status epileptikus a+alah satu pertiga kasus terja+i pa+a
epilepsi erulang, satu pertiga pa+a kasus epilepsi yang ti+ak teratur meminum 'atantik'n(ulsan, pa+a usia keanyakan tipe sekun+er karena a+anya +emensia, penyakit
serer'(askular, +an +is>ungsi jantung.
Klasi>ikasi status epileptikus penting untuk penanganan yang tepat, karena
penanganan yang e>ekti> tergantung pa+a tipe +ari status epileptikus. Pa+a umumnya
status epileptikus +ikarakteristikkan menurut l'kasi a!al angkitan, area tertentu +ari
k'rteks Partial onset; atau +ari ke+ua hemis>er 'tak Generalied onset;, kateg'ri
13
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
14/30
utama lainnya ergantung pa+a pengamatan klinis yaitu, apakah k'n(ulsi atau n'n-
k'n(ulsi.
1anyak pen+ekatan klinis +iterapkan untuk mengklasi>ikasikan status epileptikus.
Satu (ersi mengkateg'rikan status epileptikus er+asarkan s%a%us e(ile(%i+us umum
t'nik-kl'nik, mi'kl'nik, asens, at'nik, akinetik; +an s%a%us e(ile(%i+us (arsialse+erhana atau k'mpleks;.
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
15/30
Setiap kejang erlangsung +ua sampai tiga menit, +engan >ase t'nik yang
meliatkan 't't-'t't aksial +an pergerakan perna>asan yang terputus-putus. Pasien
menja+i sian'sis selama >ase ini, +iikuti 'leh hyperpnea retensi 6C2. A+anya
takikar+i +an peningkatan tekanan +arah, hyperpire$sia mungkin erkemang.
5iperglikemia +an peningkatan laktat serum terja+i yang mengakiatkan penurunan
p5 serum +an asi+'sis respirat'rik +an meta'lik. Akti(itas kejang sampai lima kali
pa+a jam pertama pa+a kasus yang ti+ak tertangani.
Status Epileptikus Kl'nik-#'nik-Kl'nik #lonic-"onic-#lonic Status
Epilepti$us;
A+akalanya status epileptikus +ijumpai +engan akti(itas kl'nik umum
men+ahului >ase t'nik +an +iikuti 'leh akti(itas kl'nik pa+a peri'+e ke+ua.
Status Epileptikus #'nik "onic Status Epilepti$us;
Status epilepsi t'nik terja+i pa+a anak-anak +an remaja +engan kehilangan
kesa+aran tanpa +iikuti >ase kl'nik. #ipe ini terjai pa+a ense>al'pati kr'nik +an
merupakan gamaran +ari%eno&-Gestaut Syndrome.
15
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
16/30
Status Epileptikus "i'kl'nik.
1iasanya terlihat pa+a pasien yang mengalami ensel'>ati. Sentakan
mi'kl'nus a+alah menyeluruh tetapi sering asimetris +an semakin
memuruknya tingkat kesa+aran. #ipe +ari status epileptikus ti+ak iasanya pa+a
ensel'>ati an'ksia erat +engan pr'gn'sa yang uruk, tetapi +apat terja+i pa+a
kea+aan t'ksisitas, meta'lik, in>eksi atau k'n+isi +egenerati>.
Status Epileptikus Asans
1entuk status epileptikus yang jarang +an iasanya +ijumpai pa+a usia
puertas atau +e!asa. A+anya peruahan +alam tingkat kesa+aran +an status
presen seagai suatu kea+aan mimpi dreamy state; +engan resp'n yang lamat
seperti menyerupai 'slo motion movie+an mungkin ertahan +alam !aktu
peri'+e yang lama. "ungkin a+a ri!ayat kejang umum primer atau kejang
asens pa+a masa anak-anak. Pa+a EE0 terlihat akti(itas pun?ak 5=
m'n't'nus monotonous * H spi$e; pa+a semua tempat. $esp'n terha+ap status
epileptikus 1en='+ia=epin intra(ena +i+apati.
2!> Dianosis dan (emeri+saan (enun#an
/iagn'sa +ilakukan +engan ?epat +alam !aktu * F %) menit. 5al yang pertama kita
lakukan a+alah:
anamnesis
ri!ayat epilepsi, ri!ayat men+erita tum'r, in>eksi 'at, alk'h'l, penyakit
serer'(askular lain, +an gangguan meta'lit. Perhatikan lama kejang, si>at
kejang >'kal, umum, t'nikkl'nik;, tingkat kesa+aran +iantara kejang, ri!ayat
16
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
17/30
kejang seelumnya, ri!ayat kejang +alam keluarga, +emam, ri!ayat persalinan,
tumuh kemang, +an penyakit yang se+ang +i+erita.
Pemeriksaan >isik
pemeriksaan neur'l'gi lengkap meliputi tingkat kesa+aran penglihatan +an
pen+engaran re>leks >isi'l'gis +an pat'l'gi, lateralisasi, papil e+ema akiat
peningkatan intrakranial akiat tum'r, per+arahan, +ll. Sistem m't'rik yaituparestesia, hipestesia, anestesia.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan la'rat'rium yaitu +arah, elektr'lit, gluk'sa, >ungsi ginjal
+engan urin analisis +an kultur, jika a+a +ugaan in>eksi, maka +ilakukan
kultur +arah +an
Imaging yaitu 6# S?an +an "$I untuk menge(aluasi lesi struktural +i
'tak
6t S?an 6'mpute+ #'m'graphy S?an; kepala +an "$I
"agneti? $es'nan?e Imaging; kepala a+alah untuk melihat apakah a+a
atau ti+aknya kelainan struktural +i'tak.
In+ikasi 6# S?an kepala a+alah:
- Semua kasus serangan kejang yang pertama kali +engan +ugaan a+a
kelainan struktural +i 'tak.
- Peruahan serangan kejang.
- A+a +e>isit neur'l'gis >'kal.
- Serangan kejang parsial.
- Serangan kejang yang pertama +iatas usia 2* tahun.
- Untuk persiapan 'perasi epilepsi.
6# S?an kepala ini +ilakukan ila pa+a "$I a+a k'ntra in+ikasi
namun +emikian pemeriksaan "$I kepala ini merupakan pr'se+ur
pen?itraan 'tak pilihan untuk epilepsi +engan sensiti(itas tinggi +an leih
spesi>ik +ian+ing +engan 6# S?an. Cleh karena +apat men+eteksi lesi
ke?il +i'tak, skler'sis hip'kampus, +isgenesis k'rtikal, tum'r +an
hemangi'ma ka(ern'sa, maupun epilepsi re>rakter yang sangat mungkin
+ilakukan terapi peme+ahan. Pemeriksaan "$I kepala ini iasanya
meliputi:#% +an #2 !eighte+H +engan minimal +ua irisan yaitu irisan
a4ial, irisan ?'r'nal +an irisan saggital.
EE0 untuk mengetahui akti(itas listrik 'tak +an +ilakukan se?epat
mungkin jika pasien mengalami gangguan mental.
17
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
18/30
Pemeriksaan penunjang yang paling sering +ilakukan a+alah
pemeriksaan elektr'ense>al'gra>i EE0;. Pemeriksaan EE0 rutin
seaiknya +ilakukan perekaman pa+a !ktu sa+ar +alam kea+aan
istirahat, pa+a !aktu ti+ur, +engan stimulasi >'tik +an hiper(entilasi.
Pemeriksaam EE0 ini a+alah pemeriksaan la'rat'rium yang penting
untuk memantu +iagn'sis epilepsi +engan eerapa alasan seagaierikut.
%. Pemeriksaan ini merupakan alat +iagn'stik utama untuk
menge(aluasi pasien +engan serangan kejang yang jelas atau yang
meragukan. 5asil pemeriksaan EE0 akan memantu +alam memuat
+iagn'sis, megklari>ikasikan jenis serangan kejang yang enar +an
mengenali sin+r'm epilepsi.
2. /ik'minasikan +engan hasil pemeriksaan >isik +an neur'l'gi, p'la
epilepti>'rm pa+a EE0 spikes an+ sharp !a(es; sangat men+ukung
+iagn'sis epilepsi. A+anya gamaran EE0 yang spesi>ik seperti H-
5= spike-!a(e ?'mple4esH a+alah karakteristik kearah sin+r'm
epilepsi yang spesi>ik.
. 8'kalisasi +an lateralisasi >'kus epilept'genik pa+a rekaman EE0
+apat menjelaskan mani>estasi klinis +aripa+aHauraH maupun jenis
serangan kejang. Pa+a pasien yang akan +ilakukan 'perasi,
pemeriksaan EE0 ini selalu +ilakukan +engan ?ermat.
Sealiknya harus +iketahui pula ah!a ter+apat eerapa alasanketeratasan +alam menilai hasil pemeriksaan EE0 ini yaitu :
%. Pa+a pemeriksaan EE0 tunggal pa+a pertama kali pasien +engan
kemungkinan epilepsi +i+apat sekitar 2G-*) a+anya gel'mang
epilepti>'rm, apaila +ilakukan pemeriksaan ulang maka
persentasinya meningkat menja+i *G-G2 . Sejumlah ke?il pasien
epilepsi tetap memperlihatkan hasil EE0 yang n'rmal, sehingga
+alam hal ini hasil !a!an?ara +an pemeriksaan klinis a+alah penting
sekali.
2. 0amaran EE0 yang an'rmal interiktal isa saja ti+akmenunjukkan a+anya epilepsi sea hal +emikian +apat terja+i pa+a
seagian ke?il 'rang-'rang n'rmal 'leh karena itu hasil pemeriksaan
EE0 saja ti+ak +apat +igunakan untuk menetapkan atau menia+akan
+iagn'sis epilepsi.
. Suatu >'kus epilept'genik yang terl'kalisasi pa+a pemeriksaan EE0
mungkin saja +apat eruah menja+i multi>'kus atau menyear
se?ara +i>us pa+a pasien epilepsi anak.
18
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
19/30
&. Pa+a EE0 a+a +ua jenis kelainan utama yaitu akti(itas yang lamat
+an epilepti>'rm, ila pa+a pemeriksaan EE0 +ijumpai aik
gamaran epilepti>'rm +i>us maupun yang >'kus ka+ang-ka+ang
+apat memingungkan untuk menentukan klasis>ikasi serangan
kejang ke+alam serangan kejang parsial atau serangan kejang umum.
Pungsi lumar, +apat kita lakukan jika a+a +ugaan in>eksi 6NS atau
per+arahan suara?hn'i+.
2!? Dianosis bandin
%. $eaksi k'n(ersi
2. syn?'pe
2!@ Pena%ala+sanaan
Sampai saat ini elum a+a k'nsensus aku penatalaksanaan SE erkaitan +engan
pemilihan 'at +an +'sis. #i+ak a+a 'at yang i+eal untuk tatalaksana SE. 1anyak
penulis setuju ah!a l'ra=epam ),% mgkg11; atau +ia=epam ),%* mgkg11; +apat
+ierikan pa+a tahap a!al, +isusul >enit'in %*-2) mg kg11; atau >'s>enit'in %3-2)
mgkg11;. Jika en='+ia=epin +an >enit'in gagal, >en'arital +apat +ierikan +engan
+'sis 2) mgkg11, namun harus men+apatkan perhatian khusus karena +apat
menyeakan +epresi pernapasan. Jika kejang tetap
erlanjut, pertimangkan pemerian anestesi umum, +apat +igunakan agen seperti
mi+a='lam, pr'p'>'l, atau pent'arital.
An%i+on,ulsan U%ama
%. Ben'arital : +'sis 2-& mgkg11hari
2. Phenit'in : *-3 mgkg11hari
. Karamasepin : 2) mgkg11hari
&. jika terakumulasi +alam tuuh pa+a pemerian erulang. /ia=epam
+engan +'sis *-%) mg intra(ena +apat menghentikan kejang pa+a sekitar 7* kasus.
/ia=epam +apat +ierikan se?ara intramuskuler atau rektal. E>ek samping termasuk
+epresi pernapasan, hip'tensi, se+asi, iritasi jaringan l'kal. Sangat erp'tensi hip'tensi
19
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
20/30
+an +epresi napas jika +ierikan ersamaan 'at antiepilepsi lain, khususnya ariturat.
alaupun +emikian, +ia=epam masih merupakan 'at penting +alam manajeman SE
karena e>eknya yang ?epat +an erspektrum luas.
7orae(am
8'ra=epam merupakan pilihan g'l'ngan en='+ia=epin untuk menajemen SE.8'ra=epam ere+a +engan +ia=epam +alam eerapa hal. Cat ini kurang larut +alam
lemak +ian+ingkan +ia=epam +engan !aktu paruh +ua hingga tiga jam +ian+ingkan
+ia=epam yang %* menit, sehingga mempunyai +urasi leih lama. 8'ra=epam juga
mengikat resept'r GA+Aergic leih kuat +aripa+a +ia=epam, sehingga +urasi aksinya
leih lama. E>ek antik'n(ulsan l'ra=epam erlangsung -%2 jam pa+a rentang +'sis &-3
mg. Agen ini erspektrum luas +an erhasil menghentikan kejang pa+a 7*-3) kasus.
E>ek sampingnya sangat i+entik +engan +ia=epam. Cleh karena itu, l'ra=epam juga
merupakan pilihan untuk manjemen SE.
Midaolam
"i+a='lam merupakan g'l'ngan en='+ia=epin yang ereaksi ?epat, penetrasi ?epat
mele!ati sa!ar +arah 'tak, +an +urasi yang singkat. "i+a='lam +apat +igunakan
seagai agen alternati> untuk SE re>rakter. alau pun mi+a='lam jarang merupakan
pilihan per tama untuk kejang akut +i Amerika Serikat, 'at ini sangat umum +igunakan
+i Er'pa.
2! Aen An%i+on,ulsan
Feni%oin
Benit'in merupakan salah satu 'at yang e>ekti> meng'ati kejang akut +an SE.
/isamping itu, 'at ini sangat e>ekti> pa+a manajemen epilepsi kr'nik, khususnya pa+a
kejang umum sekun+er +an kejang parsial. Keuntungan utama >enit'in a+alah e>ek
se+asinya yang minim. Namun, sejumlah e>ek samping serius +apat mun?ul seperti
aritmia +an hip'tensi, khususnya pa+a pasien
+i atas usia &) tahun. E>ek terseut sangat +ihuungkan +engan pemerian 'at yang
terlalu ?epat. /i samping itu, iritasi l'kal, >leitis, +an pusing +apat mun?ul pa+a
pemerian intra(ena. Benit'in seaiknya ti+ak +i?ampur +engan +ekstr'sa *,
melainkan salin n'rmal untuk menghin+ari pementukan kristal.
Fos5eni%oin
B's>enit'in a+alah pro-drug +ari >enit'in yang larut +alam air yang akan +ik'n(ersi
menja+i >enit'in setelah +ierikan se?ara intra(ena. Seperti >enit'in, >'s>enit'in
+igunakan +alam tatalaksana kejang akut t'nik-kl'nik umum atau parsial. B's>enit'in
+ik'n(ersi menja+i >enit'in +alam !aktu 3 sampai %* menit. /imeta'lisme 'leh hati
+an mempunyai !aktu paruh %& jam. Karena %,* mg >'s>enit'in ekui(alen +engan % mg
>enit'in, maka +'sis, k'nsentrasi, +an ke?epatan in>us intra(ena +igamarkan seagai
phenytoin e,uivalent PE;. /'sis a!al %* sampai 2) mg PE per kg11, +an +ierikan
20
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
21/30
+engan ke?epatan %*) mg PE per menit, ke?epatan pemerian in>us tiga kali leih ?epat
+ari >enit'in intra(ena. B's>enit'in leih +isukai, karena ekerja leih ?epat +an iritasi
(ena yang leih minimal menghin+ari risik'purple-glove syndromeyang terja+i pa+a
>enit'in;. E>ek samping +ari >'s>enit'in termasuk parestesia +an pruritus, namun
mun?ul jika +ierikan +alam pemerian yang terlalu ?epat. Pemerian intra(ena
+ihuungkan +engan hip'tensi, sehingga monitoring jantung +an tekanan +arah yangketat +ilakukan. alaupun >'s>enit'in leih aik +aripa+a >enit'in, namun
kelemahannya a+alah harga yang mahal +an ti+ak ter+apat +i semua rumah sakit.
;! &arbi%ura%
Fenobarbi%al
Ben'arital +igunakan setelah en='+ia=epin atau >enit'in gagal meng'ntr'l SE.
%oading dose %* sampai 2) mg per kg11. Karena >en'arital +'sis tinggi ersi>at
se+ati>, pr'teksi jalan napas sangat penting, +an risik' aspirasi merupakan perhatian
khusus. Ben'arital intra(ena juga +ihuungkan +engan hip'tensi sistemik. Jika+ilakukan pemerian intramuskuler, maka +ilakukan pa+a 't't esar, seperti gluteus
ma&imus /e>i sit neur'lgis permanen +apat timul jika +iinjeksikan er+ekatan +engan
+isara> tepi. Saat ini, untuk penanganan SE re>rakter leih sering +igunakan agen lain
mi+a='lam, pr'p'>'l, pent'arital; +aripa+a >en'arital.
Pen%obarbi%al
"erupakan ariturat kerja singkat yang ersi>at se+ati>, hipn'ti>, +an esi>at
antik'n(ulsan. /igunakan hanya untuk SE re>rakter, jika agen lain gagal untuk
menghentikan kejang. Pasien memutuhkan intuasi +an +ukungan (entilasi.
/ian+ingkan >en'arital, pent'arital mempunyai penetrasi yang leih ?epat +an
!aktu paruh yang leih singkat, sehingga +apat sa+ar leih ?epat +ari k'ma ketika
penyapihan eaning;. E>ekti(itas pent'arital leih tinggi +aripa+a pr'p'>'l +alam
mengakhiri SE re>rakter. Suatu stu+i men+apatkan tingkat keerhasilan pent'arital
yang tinggi G2 +engan peran+ingan 3) untuk mi+a='lam +an 7 untuk
pr'p'>'l;. Namun +emikian, sangat +ihuungkan +engan tingginya ke ja+ian hip'tensi
+ian+ingkan mi+a='lam +an pr'p'>'l 77 (s &2 +an );.
Pro(o5olPr'p'>'l merupakan suatu senya!a >en'lik yang ti+ak erhuungan +engan 'at
antik'n(ulsan
lain. Pr'p'>'l sangat larut +alam lemak, sehingga +apat ereaksi +engan ?epat,
mempunyai si>at anestesi jika +ierikan se?ara intra(ena +engan +'sis %-2 mgkg11,
sangat e>ekti> +an n'nt'ksik. 1eerapa pulikasi melap'rkan penggunaan in>us jangka
panjang pr'p'>'l +apat +i terapkan pa+a SE. Pr'p'>'l +apat menyeakan +epresi napas
+an +epresi sereral, sehingga memutuhkan intuasi +an (entilasi. 5ip'tensi mungkin
memutuhkan penatalaksanaan segera. Penggunaan jangka panjang atau +'sis tinggi
21
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
22/30
* mgkgjam +alam &3 jam; +apat menyeakan asi+'sis, aritmia jantung, +an
ra+'mi'lisis propofolinfusion syndrome; yang >atal, khususnya
pa+a anak usia mu+a, sehingga pr'p'>'l seaiknya ti+ak +igunakan +igunakan pa+a
kel'mp'k ini.
Tapering offPa+a pasien yang +itatalaksana +engan in>us k'ntinu 'at antiepilepsi harus +iteruskan
%2 sampai 2& jam setelah kejang erhenti. Jika selama peri'+e tapering off ter+apat
kejang, maka peng'atan +engan in>us k'ntinu harus +iperpanjang +engan
memperhatikan a+anya kejang aik se?ara klinis maupun EE0. Jika ti+ak a+a kejang,
maka tapering off +apat +iteruskan.
PENE7O7AAN STATUS EPI7EPTIKUS KONU7SIF
Penelolaan sebelum sam(ai di Rumah Sa+i%
Pemerian en='+ia=epine re?talmi+a='lam u??al merupakan terapi yang utama selama
+iperjalanan menuju rumah sakit. Segera panggil amulans pa+a k'n+isi erikut:
- 1angkitan erlanjut * menit setelah 'at emergensi +ierikan
- Pen+erita memiliki ri!ayat sering mengalami angkitan serialangkitan
k'n(ulsi(us.
- #er+apat kesulitan m'nit'r jalan napas, pernapasan, sirkulasi, atau tan+a (ital lain.
#erapi CAE harus +ierikan ersama sama +engan terapi emergensi. Pilihan 'at
tergantung +ari terapi seelumnya, tipe epilepsi, +an klinis. Apapun CAE yang +igunakanseelumnya, harus +ilanjutkan +engan +'sis penuh. 1ila phenit'in atau Phen'arital telah
+ierikan pa+a terapi emergensi, +'sis rumatan +apat +ierikan se?ara 'ral atau intra(ena
+engan m'nit'r ka+ar 'at +alam serum. CAE rumatan lain +apat +ierikan +engan +'sis
l'a+ing per'ral. 1ila pasien su+ah eas angkitan selala %2-2& jam +an terukti ka+ar 'at
+alam plasma a+ekuat, maka 'at anestesi +apat +iturunkan perlahan.
Tabel 1 Pr't'k'l penanganan status epileptikus k'n(ulsi>
Pemeri+saan Umum
S%adium 1 B0610 meni%C
SE DiniPertahankan patensi jalan napas +an resusitasi
1erikan 'ksigen
Periksa >ungsi kar+i'respirasi
Pasang in>use
S%adium 2 B06;0 meni%C
"'nit'r pasien
Pertimangkan kemungkinan k'n+isi n'n epilepti?
#erapi antiepilepsi emergensi
22
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
23/30
Pemeriksaan emergensi lihat +i a!ah;
1erika gluk'sa /*) *) ml; +anatau thiamine 2*) mg i.( ila a+a ke?urigaan
penyalahgunaan alk'h'l atau +e>isiensi nutrisi
#erapi asi+'sis ila ter+apat asi+'sis erat
S%adium ;B06=0 meni%C SE Mene%a(
Pastikan eti'l'giSiapkan untuk rujuk ke I6U
I+enti>ikasi +an terapi k'mplikasi me+is yang terja+i
+an m'nit'r EE0
"'nit'r tekanan intrakranial ila +iutuhkan
1erikan antiepilepsi rumatan jangka panjang
Pemeri+saan UmumPemeri+saan emerensi
Pemeriksaan gas +arah, gluk'sa, >ungsi li(er, >ungsi ginjal, kalsium, magnesium, +arah
lengkap, >aal hem'stasis, ka+ar 'at antiepilepsi. 1ila +iperlukan pemeriksaan
t'ksik'l'gi ila penyea status epileptikus ti+ak jelas. B't' t'raks +iperlukan untuk
e(aluasi kemungkinan aspirasi. Pemeriksaan lain tergantung k'n+isi klinis, isa
meliputi pen?itraan 'tak +an +an pungsi lumal
Pena$asan
Cser(asi status neur'l'gis, tan+a (ital, E60, i'kimia, gas +arah, pemekuan +arah,
+an ka+ar CAE. Pasien memerlukan >asilitas I6U penuh +an +ira!at 'leh ahli anestesi
ersama ahli neur'l'gi.
"'nit'r EE0 perlu pa+a status epileptikus re>rakter. Pertimangkan kemungkinankan
status epilepsi n'nk'n(ulsi>. Pa+a status epileptikus k'n(ulsi> re>rakter, tujuan utama
a+alah supresi akti(itas epileptik pa+a EE0, +engan tujuan sekun+er a+alah
mun?ulnya p'la urst suppressi'n.
Tabel 2 CAE untuk status epileptikus k'n(ulsi>
23
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
24/30
S%adium (remoni%or Bsebelum +e
rumah sa+i%C
SE Dini
SE Mene%a(
SE Re5ra+%er
/ia=epam %)-2) mg per rektal, +apat
+iulangi %* menit kemu+ian ila kejang
masih erlanjut, atau mi+a='lam %) mg
+ierikan intrau??al elum terse+ia +i
In+'nesia. 1ila angkitan erlanjut, terapi
seagai erikut.
8'ra=epam intra(ena; ),%
mgkg11 +apat +ierikan & mg 'lus,
+iulang satu kali setelah %)-2) menit;.
1erikan CAE yang iasa +igunakan ila
pasien su+ah pernah men+apat terapiCAE
1ila angkitan masih erlanjut terapi
seagai erikut +ia!ah ini.
Phenyt'in i.( +'sis '> %*-%3 mgkg
+engan ke?epatan pemerian *) mgmenit
+anatau 'lus Phen'arital %)-%* mgkg
i.( +engan ke?epatan pemerian %))
mgmenit.
Anestesi umum +engan salah satu 'at
+ia!ah ini:
- Pr'p'>'l %-2 mgKg11 'lus,
+ilanjutkan 2-%) mgkgjam +ititrasi naik
sampai SE terk'ntr'l
- "i+a='lam ),%-),2 mgkg 'lus,
+ilanjutkan ),)*-),* mgkgjam +ititrasi
naik sampai SE terk'ntr'l
- #hi'pental s'+ium -* mgkg 'lus ,
+ilanjut -* mgkgjam +ititrasi naik
sampai terk'ntr'l
Setelah penggunaan 2- hari ke?epatanharus +iturunkan karena saturasi pa+a
lemak.
Anastesi +ilanjutkan sampai %2-2& jam
setelah angkitan klinis atau ektr'gra>is
terakhir, kemu+ian +'sis +iturunkan
perlahan
24
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
25/30
SU"1E$ : PE$/CSSI 2)%&, PE/C"AN #A#A8AKSANA EPI8EPSI
Tinda+an/
1! O(erasi
In+ikasi 'perasi :
a. B'kal epilesi yang intraktael terha+ap 'at 'atan
. Sin+r'ma Epilepsi >'kal +an simpt'matik
Kon%raindi+asi/
K'ntrain+ikasi as'lut
a. Penyakit neur'l'gik yang pr'gresi> aik meta'li? maupun +egenerati>;
. Sin+r'ma epilepsi yang enigna, +imana +iharapkan terja+i remisi
+ikemu+ian hari
25
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
26/30
K'ntrain+ikasi relati>:
a. Keti+ak patuhan terha+ap peng'atan
. Psik'sis interiktal
?. "ental retar+asi
Jenis jenis 'perasi:
a. Cperasi reseksi pa+a mesial temp'ral l'e, ne'k'rtikal
. /isk'neksi : k'rpus kal's't'mi, multiple supial transe?ti'n
?. 5emispherekt'mi
+. Stimulasi Ner(us (agus
8ENIS PE7AANAN
%. $a!at jalan
2. $a!at inap
Indi+asi ra$a% /
%. Status Epileptikus
2. 1angkitan erulang
. Kasus 1angkitan Pertama
&. Epilepsi intraktael
7AMA PERA*ATAN
%. Pa+a kasus ukan status epileptikus: pasien +ira!at sampai +iagn'sis +apat
+itegakkan
26
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
27/30
2. Pa+a status epileptikus: pasien +ira!at sampai kejang +apat +iatasi +an pasien
kemali ke kea+aan seelum status
2!10 Kom(li+asi s%a%us e(ile(%i+us
Ctak
Peningkatan #ekanan Intra Kranial
Ce+ema sereri
#r'm'sis arteri +an (ena 'tak
/is>ungsi k'gniti>
0agal 0injal
.yoglo!inuria/ rha!domiolisis
0agal Na>as
Apn'e
Pneum'nia
5ip'ksia, hiperkapni
0agal na>as
Pelepasan Katek'lamin
5ipertensi
Ce+ema paru
Aritmia
0lik'suria, +ilatasi pupil
5ipersekresi, hiperpireksia
Jantung
5ip'tensi, gagal jantung, tr'm'em'lisme
"eta'lik +an Sistemik
27
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
28/30
/ehi+rasi
Asi+'sis
5iperhip'glikemia
5iperkalemia, hip'natremia
Kegagalan multi'rgan
I+i'patik
Braktur, tr'm'pleitis, /I6
2!11 Pronosis
Pr'gn'sis status epileptikus a+alah tergantung pa+a penyea yang men+asari
status epileptikus. Pasien +engan status epileptikus akiat penggunaan antik'n(ulsan
atau akiat alk'h'l iasanya pr'gn'sisnya leih aik ila penatalaksanaan +ilakukan
+engan ?epat +an +ilakukan pen?egahan terja+i k'mplikasi. Pasien +engan meningitis
seagai eti'l'gi maka pr'gn'sis tergantung +ari meningitis terseut.
28
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
29/30
&A& III
KESIMPU7AN
Status Epileptikus se?ara >isi'l'gis +i+e>enisikan seagai akti(itas epilepsi tanpa
a+anya n'rmalisasi lengkap +ari neur'kimia +an h'me'stasis >isi'l'gis +an memiliki
spektrum luas +ari gejala klinis +engan eragai pat'>isi'l'gi, anat'mi +an +asar
eti'l'gi.
Status Epileptikus merupakan suatu kega!at+aruratan me+is yang harus
+itangani segera +an se?epat mungkin, karena meliatkan pr'ses >isi'l'gis pa+a sistem
h'me'stasis tuuh, kerusakan syara> +an 'tak yang +apat mengakiatkan kematian.
Penanganannya ti+ak hanya menghentikan kejang yang se+ang erlangsung, tetapi jugaharus mengi+enti>ikasi penyakit +asar +ari status terseut. Umur, jenis kejang, eti'l'gi,
jenis kelamin perempuan, +urasi +ari status epileptikus, +an lamanya +ari 'nset sampai
penanganan merupakan >akt'r pr'gn'stik penting.
/engan +itetapkannya atau leih +ipahaminya +asar +ari pat'>is'l'gi penyakit
ini +an a+anya k'nsensus mengenai penatalaksanaan Status Epileptikus, maka
+iharapkan pr'gn'sa pasien yang mengalami kasus ini +apat menja+i leih aik.
29
-
7/24/2019 Case Report Status Epileptikus
30/30
Da5%ar (us%a+a
%. Status Epileptikus. A(ailale at: http:!!!.pe+iatrik.?'misi).php
pagehtmlDhkateg'rip+tD+irekt'rip+tD>ilep+>)Dp+>Dhtml)%2%&-
gt>y2)G.htm. A??esse+ 'n N'(emer, %G 2)%*. 2).))
2. Pat'>isi'l'gi status epileptikus. A(ailale at:
http:!!!.s?ri+.?'m+'?**)%))Pat'>isi'l'gi-Status-Epileptikus. a??esse+
'n N'(emer, %G 2)%*. 2).))
. /iagn'sis an+ing status epileptikus. A(ailale at:
http:''ks.g''gle.?'.i+''ks
i+tK2>BEK2L>'6DpgPA2)7&DlpgPA2)7&D+@+iagn'sis9an+ing9status9
epileptikusDs'ur?elD'tsPh(6U$CpDsig$?MJ=%NU$%Nu4NauK?
)/S@62ADhli+DsaDeie%4##3Cn1&a0rAeI=Cn//LD(e+)663LA
E!A!O('nepageD@status2)epileptikusD>>alse. A??esse+ 'n: N'(emer,%G 2)%*.2).))
&. Status epileptikus. A(ailale at: http:?'-ass.l'gsp't.?'m2))3)tan+a-+an-
gejala-psikiatri.html. a??esse+ 'n N'(emer, %G 2)%*. 2).))
*. Status epileptikus. A(ailale at: http:a+?.mj.?'m?'ntent7G%73B%.large.jpg.
a??esse+ 'n N'(emer, %G 2)%*. 2).))
. Status Epileptikus. A(ailale at: http:!!!.s?ri+.?'m+'?%&)%G%"akalah-
E"S-Status-Epiletikus-/an-SJS. a??esse+ 'n N'(emer, %G 2)%*. 2).))
7. Kel'mp'k stu+i epilepsi. Perhimpunan /'kter Spesialis Sara> In+'nesia
PE$/CSSI;.Pedoman "atala$sana Epilepsi. 2)%&.
3. Status epilepti?us. A(ailale at :
http:eme+i?ine.me+s?ape.?'marti?le%%&&2-'(er(ie!Oa2.A??esse+ 'n
N'(emer , 22 2)%*. %%.))
http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.scribd.com/doc/55010066/Patofisiologi-Status-Epileptikushttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://adc.bmj.com/content/79/1/78/F1.large.jpghttp://www.scribd.com/doc/31403191/Makalah-EMS-Status-Epiletikus-Dan-SJShttp://www.scribd.com/doc/31403191/Makalah-EMS-Status-Epiletikus-Dan-SJShttp://emedicine.medscape.com/article/1164462-overview#a2http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-gtfy209.htmhttp://www.scribd.com/doc/55010066/Patofisiologi-Status-Epileptikushttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://books.google.co.id/books?id=tK2fFEK2QfoC&pg=PA2074&lpg=PA2074&dq=diagnosis+banding+status+epileptikus&source=bl&ots=WPhvCWUROp&sig=WRcZJz1NUR1NuxNauKc0DSqC32A&hl=id&sa=X&ei=e1xTT8OnB4aGrAeIzOnDDQ&ved=0CC8Q6AEwAw#v=onepage&q=status%20epileptikus&f=falsehttp://adc.bmj.com/content/79/1/78/F1.large.jpghttp://www.scribd.com/doc/31403191/Makalah-EMS-Status-Epiletikus-Dan-SJShttp://www.scribd.com/doc/31403191/Makalah-EMS-Status-Epiletikus-Dan-SJShttp://emedicine.medscape.com/article/1164462-overview#a2