SISTEM CASEMIXAND HEALTH FINANCING

Outline bahasan

What is Case-Mix System? What is Health Financing Schemes? Health Financing Schemes in Developing Countries Major Issues in Health Financing Schemes Role of Case-Mix System in Health Financing

How to ………“providing the right care, at the

right time, for the right person, in the right way”

Issue Stratejik Saat ini

Perubahan demografi Perubahan pola penyakit Globalisasi ekonomi Demokratisasi Kecanggihan teknologi

Perlu mengambil langkah yang dianggap penting sebagai usaha untuk menghasilkan kualitas pelayanan kesehatan yang terbaik

Faktor yang Meningkatkan Kebutuhan Pelayanan Kesehatan

Provide resources for health services Ensure access to health care services Ensure equity in health care coverage Provide quality care Provide efficient care

TUJUAN “HEALTH CARE FINANCING”

Cakupan Rendah (Low coverage) Sumber pembiayaan tidak memadai khususnya

dalam asuransi sosial (Inadequate resources especially for social insurance)

Nilai premi sangat tinggi untuk jaminan kesehatan individu (High Premium especially for private insurance)

Sangat kurang efisien (High level of inefficiency) Biaya Administrasi tinggi (High administrative cost) Moral Hazards of Consumers Moral Hazards of Providers

Poor Provider Payment Mechanism Use of retrospective payment methods (Fee for

service & Itemised billings)

Problem Pembiayaan Kesehatan di Indonesia (developing country )

Pengendalian “Administrative Cost” Low administative cost(Should not be more than 10% of operating cost)

Sistem Kontrol yang efektif & efisien terhadap kemungkinan “moral hazards” Konsumen : Co-payment untuk mereka yang

“mampu” Providers : Utilisation Review, Medical Audit

Mekanisme pembayaran terhadap provider yang efisien.

Regular Review the Benefit Package Include new services Exclude non-essential services

Terjangkau (Accepted by Stakeholders)

How to ensure Sustainability of Health Care Financing Scheme?

Meningkatnya kebutuhan para stakeholder (termasuk pasien) akan tersedianya pelayanan kesehatan yang lebih baik (efisien & berkualitas prima).

Secara langsung berdampak pada peningkatan biaya produksi layanan kesehatan.

Akibat yang ditimbulkan

1. Landasan strategis seperti apa yang kita butuhkan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ?

2. Sistem apa yang harus kita desain agar efektif, efisien, dan dapat dioperasikan untuk mewujudkan kinerja terbaik?

3. Mekanisme apa yang harus dipilih untuk dapat memonitor hasilnya secara efektif ?

4. “Tools” apa harus yang digunakan?

Pertanyaan yang harus dijawab :

1. Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat(Social Mobilization and Community Empowerment for Healthy Living)

2. Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas(Improve Quality of Health Service)

3. Meningkatkan sistem surveilans, monitoring dan informasi kesehatan.(Improve Health Surveillance, Monitoring and Information System)

4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan (Improve Health Financing)

Strategi Utama

CASEMIX/DRG’sCASEMIX/DRG’s Legalaspect

Legalaspect - RUU-RS - RUU-RS

Standar Profesi

Standar Profesi

RSRS SIM-RSSIM-RS

PASIENPASIEN BILLINGSYSTEM

BILLINGSYSTEM

POLA TARIFNASIONAL

POLA TARIFNASIONAL04/10/2023 12

Components of Case-Mix System

Two Main Components– Disease Classification

Coding for Diagnosis (ICD-10) Coding for Procedures (ICD-9CM)

– Cost Analysis Top-down Costing Activity-based Costing Clinical Pathways

Sistem Case-Mix reformasi mekanisme alokasi pembiayaan kesehatan untuk Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) alokasi langsung berdasarkan luaran (output) layanan & biayanya.

Biaya layanan (UKP) di RS menggunakan prospective payment system dengan penggantian terhadap sumber daya yang dimanfaatkan untuk melakukan layanan klinis sesuai diagnosis.

Pembiayaan RS pemerintah akan bergeser dari sistem alokasi anggaran/ subsidi (global budget) menjadi pembiayaan berdasarkan kinerja (output/performace based).

CASEMIX-DRG’S (Pembiayaan – Kualitas Yan.

Kesehatan)

RS pemerintah cenderung akan menjadi PPK murni pemberi jasa (provider) dan pemerintah menjadi pembeli jasa dan regulator.

Mekanisme pembiayaan berdasarkan kinerja di RS pemerintah merupakan salah satu syarat pokok bagi instansi pengguna Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PK BLU). Pembiayaan warga miskin oleh pemerintah langsung ke RS berdasarkan biaya layanan sesuai dengan diagnosis.

Perhitungan biaya layanan yang mengacu kepada semua sumber daya yang digunakan dapat menghasilkan biaya layanan yang berbeda untuk diagnosis yang sama.

I. Seluruh sentra pelayanan kesehatan harus SEGERA menyusun/menetapkan strategi untuk meningkatkan kualitas & efisiensi dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan.

II. SEGERA mengambil beberapa inisiatif (langkah kongkrit) untuk meningkatkan efisiensi & kualitas pelayanan, (seperti Program Akreditasi Rumah Sakit, Sertifikasi ISO, dll).

Upaya yang perlu dilakukan

INA-DRG’S

Strategi Biaya & PembiayaanStrategi Mutu & Manajemen MutuOptimasi LOS di Rumah SakitEfisiensi Pelayanan Kesehatan

04/10/2023 17doc.gos/RSJ Magelang

3 Pilardalam SISTEM CASE-MIX

• Coding System• Clinical Pathway• Costing System

18

What is Case-Mix System ?

“ Case-Mix System is a classification of patient treatment episodes designed to create classes which are relatively homogenous in respect of the resources used and which contain patients with similar clinical characteristics.”

(George Palmer, Beth Reid)

Diagnosis Related Group (DRG)Merupakan Casemix patient classification dan menjadi suatu dasar provider payment mechanism yang dengan mempertimbangkan, severity, lama hari rawat, komorbiditas, komplikasi, kualitas, biaya, cost dll.

Case-mix classification system based on actual data from Indonesian Health Care system

Components :

MDCs

DRGs by severity level

Cost-weights

What is INA-DRG’s ?

04/10/2023 20

Medical

Record

Case-mix Team

HIS IR-DRG Groupe

r

DRG GROUP

S

Coded:

Diagnosis: Primary Secondary

Intermediate software

Procedure: Primary Secondary

Personal Particulars

H.I.S

RUMAH SAKIT DEPKES

WORK PROCESS IN NATIONALCASE-MIX PROGRAM

04/10/2023 21

22

(Acuan : Clinical Practice Guideline)

1 High Cost

2 High Volume

3 High Risk

4 Problem Prone

Kriteria Penetapan “CASE”

Tidak semua kasus ditetapkan sebagai CASEMIX

04/10/2023

Case-Mix Structure

Symptoms

MajorCC

Other

Specific Conditions

Relating to the Organ System

Neoplasms

OtherSurgery

MinorSurgery

MajorSurgery

MajorCC

Type of Surgery

Principal Diagnosis

MajorCC

MajorCC

Yes

Yes

Yes

No

No

No

MajorDiagnosticCategory

ORProcedure

IR-DRG Version 2.06 Digit System

1 2 3 4 5 6

MDC

SEVERITY

BASE DRG

DRG TYPE

04/10/2023 24

Coding/Penetapan Kode

Pencatatan data dasar dalam rekam medik dan proses penetapan kode harus dilakukan secara konsisten, akurat, tepat waktu dan lengkap mengacu kepada baku mutu yang telah ditetapkan.

Tanggung jawab kelengkapan dan akurasi pengisian rekam medik (diagnosis dan tindakan) berada sepenuhnya pada para klinisi bukan pada para penetap kode.

Pengelompokan berdasarkan informasi tenang diagnosis dan tindakan yang dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lain yang dicatat dalam rekam medik (termasuk sumber daya).

Staf rumah sakit menggunakan ICD sebagai acuan pokok dalam translasi informasi tsb. ke bentuk kode baku ICD-10 dan ICD 9CM Tanggung jawab ketepatan kode berada pada petugas Coding (rekam medis)

Kode Diagnosis Utama kondisi yang dinilai sebagai penyebab utama pasien masuk ke rumah sakit.

Kode Diagnosis Sekunder Komplikasi (kondisi-kondisi yang tidak ditemukan sebelum pasien masuk) dan/atau Komorbiditas (kondisi-kondisi yang sudah ada sebelum pasien masuk).

Kode Prosedur semua kode prosedur di klasifikasikan berdasar kebutuhan pasien terhadap pemanfaatan kamar operasi.

Umur. Jenis kelamin. Discharge status.

Penggunaan rekam medik yang terstruktur dan komprehensif (Problem Oriented Medical Record) mendukung proses data ekstraksi dan penetapan kode serta nilai tambah terhadap proses manajemen klinis secara menyeluruh.

Penetap kode memiliki akses terhadap kelengkapan rekam medik untuk menghasilkan discharge summary yang lengkap dan tepat waktu.

Untuk menjamin konsistensi, akurasi, ketepatan waktu, tenaga penetap kode perlu dilatih dengan menggunakan kode baku.

Kode baku case-mix merupakan daftar kode yang dikembangkan dan ditetapkan untuk digunakan secara nasional.

Daftar kode akan di audit secara reguler untuk penyempurnaan sesuai dengan perkembangan iptek kedokteran, manajemen dan ekonomi.

Case-Mix takes into account:

Diagnosis : - primary -secondaryCo-morbiditiesComplicationsAge, Sex,etcSeverity

Procedures : - primary - secondaryTreatmentMedicationsX-ray, LabsLength of stay…. etc.

Clinical

Pathways

ResourcesClinical characteristics

04/10/2023 29

(Clinical Events Approach)

EndStart

Problem Diagnosis Therapy Follow Up

1

Activities Activities Activities Activities Activities

2 3 4 5

Intake Diagnosis Pre Therapy Therapy Follow up

STAGES

EPISODE MODEL WITH STAGES & CLINICAL ACTIVITIES

04/10/2023 30

Adalah suatu sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan dan jangkauan dalam sistem pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur dalam pembiayaan kesehatan serta mekanisme pembayaran untuk pasien berbasis kasus campuran (CASEMIX).

Sistem Tarif berbasis INA-DRG’s

04/10/2023 31

PEMBENTUKAN TARIF RS DALAM SISTEM CASE-MIX

Case-Mix Index

Disease & Procedure

Codes

Financial Data

CCM

IR-DRG

INA-DRG

Hospital BaseRate

TARIF RUMAH SAKIT

COST WEIGHT

04/10/2023 32

1. Develop Case-Mix System INA-DRGs

2. Determine Cost Weights Relative Weights

3. Classify Patients into DRGs4. Determine Price for Each DRG5. Establish adjustment to the Price

DevelopingCase-Mix Based National Tariff: 5 Steps

04/10/2023 33

Cost-Weights Case-mix Index Hospital Base-Rates DRG Costs DRG Based Tariff

Parameters in Case-Mix Based Tariff

04/10/2023 34