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CASO CLINICO 25 ABRIL 2012
SUSANA GARCIA ESCUDERO R4 MEDICINA INTERNA COMPLEJO ASISTENCIAL LEON
Servicio de Medicina In
terna CAULE
CASO CLINICO 25 ABRIL 2012
ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas. No intervenciones. No enfermedades previas de interés.
ENFERMEDAD ACTUAL Niña de 8 años con cuadro de 2 meses de evolución de lumbalgia que ha ido aumentando de intensidad, también nocturno, y que mejora parcialmente con Apiretal. Así mismo, presenta dificultad para la movilización. Afebril.
EXPLORACIÓN FISICA Buen estado general, normohidratada, normocoloreada y bien perfundida ACP: Rítmica, sin soplos y mvc. ABDOMEN normal ORL: Timpanos y orofaringe normales. Dolor selectivo a la palpación de apófisis espinosas L4 y L5 con exploración neurológica de extremidades inferiores conservada.
Niña de 8 años que ingresa por lumbalgia….
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HEMOGRAMA HB-------------------------------12,9 LEUCOCITOS----------------------8600
64% N, 24% L, 7,2% M PLAQUETAS-----------------------normal VSG------------------------------26 COAGULACIÓN-------------------normal
Fe 61 Transferrina 252 Ferritina 123 IST 24%
NEGATIVO
GLUCOSA UREA CREATININA IONES GOT,GPT,LDH
PCR 6,5 (0-5) FA 364 (70-208)
Ig G 1304 Ig A 129 Ig M 222 (0-210)
BRUCELLA (-) SALMONELLA (-)
CASO CLINICO 25 ABRIL 2012
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RX COLUMNA LUMBAR Alteración del cuerpo vertebral de L5 con conservación de los espacios discales, sin evidencia de lisis ni listesis. GAMMAGRAFÍA ÓSEA IMÁGENES VASCULARES: No hipervascularización. IMÁGENES PRECOCES: No hiperemia. IMÁGENES TARDIAS Aumento captación difuso en L5. RNM Alteración en la señal de L5 a nivel del cuerpo y pedículos que sugiere como primera posibilidad la existencia de osteomielitis con pequeñas fracturas trabeculares ,sin afectación de partes blandas ni de disco. No se identifican lesiones tumorales.
CASO CLINICO 25 ABRIL 2012
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NIÑA 8 AÑOS DOLOR LUMAR 2meses DIFICULTAD MOVIMIENTOS DOLOR PALPACION L4-L5 TAMBIEN NOCTURNO NRL NORMAL AFEBRIL MANTOUX (-) BRUCELLA (-) SALMONELLA (-) NO LEUCOCITOSIS PCR 6,5 FA 364 L5: cuerpo y pediculos
BACK PAIN IN CHILDREN AND ADOLESCENTS : OVERVIEW OF CAUSES
AUTOR Peter A Nigrovic, MD
SECTION EDITORS Jan E Drutz, MD William Phillips, MD Robert Sundel, MD
DEPUTY EDITOR Mary M Torchia, MD
CASO CLINICO 25 ABRIL 2012 RESUMIENDO……..
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MUSCULOESQUELETICAS ! DOLOR INESPECICIFO ! ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS ! ESCOLIOSIS ! ENFERMEDAD SCHEUERMANN ! DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO ! OTRAS
• Calcificación disco intrevertebral • Fractura apofisis vertebral • Osteoporosis juvenil ideopatica • Ausencia congenita de pediculo • Quiste oseo aneurismatico • Reacción stress en articulación
sacroiliaca INFECCIOSAS
! DISCITIS ! OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (POTT) ! ABSCESO EPIDURAL ! INFECCION ARTICULACIÓN
SACROILIACA ! INFECCION EXTRAESPINAL
• Absceso en musc.paraespinal • Pielonefritis • Neumonia • Enfermedad inflamatoria pelvica • Endocarditis • Mialgias virales
INFLAMATORIAS ! ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA ! ARTRITIS PSORIASICA ! ARTRITIS REACTIVA ! ARTRITIS ASOCIADA A EII
NEOPLASICAS ! OSTEOMA OSTEOIDE ! LEUCEMIA- LINFOMA ! METASTASIS TUMOR SÓLIDO ! OTROS TUMORES BENIGNOS:
• Neurofibroma • Malformación vascular
OTRAS ! APENDICITIS ! ENF. GAUCHER ! SIRINGOMIELIA ! COLECISTITIS, PANCREATITIS,
NEFROLITIASIS ! ESPINA BIFIDA OCULTA ! OBSTRUCCION URETERAL ! DOLOR PSICOSOMÁTICO ! CRISIS DOLOROSAS DE
CEL.FALCIFORMES ! HIPERPARATIRIDIMO ! OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL
RECURRENTE
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CAUSAS DE ORIGEN MUSCULOESQUELETICO MUSCULOESQUELETICAS
! DOLOR INESPECICIFO ! ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS ! ESCOLIOSIS ! ENFERMEDAD SCHEUERMANN ! DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO ! OTRAS
• Calcificación disco intrevertebral • Fractura apofisis vertebral • Osteoporosis juvenil ideopatica • Ausencia congenita de pediculo • Quiste oseo aneurismatico • Reacción stress en articulación
sacroiliaca
! ESPONDILOLISIS: ruptura anillo óseo (+++L5). ! ESPONDILOLISTESIS: ruptura en ambos lados
del anillo óseo, permitiendo desplazamiento.
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CAUSAS DE ORIGEN MUSCULOESQUELETICO MUSCULOESQUELETICAS
! DOLOR INESPECICIFO ! ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS ! ESCOLIOSIS ! ENFERMEDAD SCHEUERMANN ! DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO ! OTRAS
• Calcificación disco intrevertebral • Fractura apofisis vertebral • Osteoporosis juvenil ideopatica • Ausencia congenita de pediculo • Quiste oseo aneurismatico • Reacción stress en articulación
sacroiliaca
ENFERMEDAD SCHEUERMAN ! Anomalía del proceso de osificación de las vértebras
dorsales en la etapa de crecimiento. ! Sexo masculino. ! Cifosis con limitación progresiva de la extensión. ! Etiopatogenia desconocida.
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CAUSAS DE ORIGEN MUSCULOESQUELETICO MUSCULOESQUELETICAS
! DOLOR INESPECICIFO ! ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS ! ESCOLIOSIS ! ENFERMEDAD SCHEUERMANN ! DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO ! OTRAS
• Calcificación disco intrevertebral • Fractura apofisis vertebral • Osteoporosis ideopatica juvenil (OIJ) • Ausencia congenita de pediculo • Reacción stress en articulación
sacroiliaca
OSTEOPOROSIS IDEOPATICA JUVENIL ! Enfermedad ósea metabólica de niños y
adolescentes, infrecuente y de etiopatogenia desconocida.
! OSTEOPENIA y FRACTURAS MULTIPLES : cuerpos vertebrales y a las metáfisis de los huesos largos.
! CLINICA: dolor espalda, dificultad marcha y deformidad.
! Remite espontaneamente tras la pubertad.
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CAUSAS DE ORIGEN INFECCIOSO
INFECCIOSAS ! DISCITIS ! OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (POTT) ! ABSCESO EPIDURAL ! INFECCION ARTICULACIÓN
SACROILIACA ! INFECCION EXTRAESPINAL
• Absceso en musc.paraespinal • Pielonefritis • Neumonia • Enfermedad inflamatoria pelvica • Endocarditis • Mialgias virales
DISCITIS ! Inflamación disco y superficie
cuerpos. ! < 6 años y lumbar (L4-L5) ! 50% sin germen. AUREUS+++ ! CLINICA: fiebre baja o no fiebre, dolor
lumbar, dificultad deambulación y decúbito alivia.
! LABORATORIO: leucos N o altos, VSG>30, PCR alta 50%
! GAMMA: Aumento captación disco
OSTEOMIELITIS VERTEBRAL ! Localización vertebral poco frecuente
2-7%, excepto TUBERCULOSA o BRUCELOSA.
! Personas ADULTAS y con factores riesgo
! Niños > 5 a. LUMBOSACRA+++ ! CLINICA: dolor dorsolumbar y palpación
90%, y fiebre 50%. Mas afectación general. ! LABORATORIO: leucocitosis 50%, VSG alta ! AUREUS +++y E. COLI ! Hº previa de infección vias altas, oidos,
ITU..
RM : DIFERENCIA DE DISCITIS – OSTEOMIELITIS Y COMPLICACIONES LOCALES
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INFLAMATORIAS ! ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA ! ARTRITIS PSORIASICA ! ARTRITIS REACTIVA ! ARTRITIS ASOCIADA A EII ! ARTRITIS CRONICA JUVENIL
CAUSAS DE ORIGEN INFLAMATORIO
RIGIDEZ MATINAL LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD que mejora con la actividad y baños calientes y empeora con periodos prolongados de inactividad.
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NEOPLASICAS ! TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS ! TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS ! LEUCEMIA- LINFOMA ! METASTASIS TUMOR SÓLIDO ! OTROS TUMORES BENIGNOS:
• Neurofibroma • Malformación vascular
CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO QUISTE OSEO ANEURISMATICO
! Lesión benigna , origen VASCULAR. ! JOVENES, raro <30 a . Mujeres + ++ ! Si columna = +++lumbar . ! OSTEOLITICA: cuerpo, pedículo o lámina ! CLINICA: dolor radicular, déficit neurológico
y signos flogísticos por inestabilidad de la columna vertebral.
TUMOR CELULAS GIGANTES ! Poco común y agresivo. LESIÓN
SOLITARIA ! Mujeres +++ y 10-40ª ! RODILLA, HUMERO proximal y RADIO
distal ! Si columna = sacro +++ y cuerpo vertebral HEMANGIOMA ! MALFORMACION VASCULAR BENIGNA
lenta. ! Columna torácica y lumbar.+++ ! Afectación CUERPO vertebral. ! Frecuentemente asintomatico ! Pacientes de 30 a 50 a
OSTEOBLASTOMA ! Hueso mal formado y tejido fibroso. ! <30 años y hombres +. ! DORSO VERTEBRAL y huesos largos ! LITICA y EXPANSIVA > 2cm ! Hinchazón, dolor al tacto,y déficit
neurológico . OSTEOMA OSTEOIDE
! 5 a 25 años y los hombres + ! DORSO VERTEBRAL ! LÍTICA < 2cm ! Dolor nocturno que calma con AAS
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NEOPLASICAS ! TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS ! TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS ! HISTIOCITOSIS X ! LEUCEMIA- LINFOMA ! METASTASIS TUMOR SÓLIDO ! OTROS TUMORES BENIGNOS:
• Neurofibroma • Malformación vascular
CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO CONDROSARCOMA
! Tumor maligno raro, de crecimiento lento. ! Columna torácica +. Destruir las vértebras ! 45 años y hombres ++ ! CLINICA: dolor, masa palpable, y trastornos
neurológicos
CORDOMA ! Rara y crecimiento lento. Al diagnostico suele
ser grande ! Adultos = tumor vertebral maligno primario + ! 30 a 70 a y columna lumbar y sacro + ! CLINICA: dolor que aumenta a medida que el
tumor crece, entumecimiento y síntomas NLR.
SARCOMA EWING ! 10-20 a y hombres + (raro >30 a) ! CLINICA: dolor ! Columna = sacro +, seguido lumbares y
torácicas. ! Extenderse a elementos vertebrales
posteriores. MIELOMA MÚLTIPLE ! Tumor primario ++ huesos y la columna. ! Raro niños, pocos <45 a, y >60 a 65 a+++ ! PLASMOCITOMA: torácicas++, personas
jóvenes, fracturas por compresión y dolor.
OSTEOSARCOMA ! Columna raro = Paget ! 40 a y hombres+ ! Regiones lumbar y sacra ++ ! CLINICA: dolor, una masa palpable, pérdida de
estatura y déficit neurológico
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NEOPLASICAS ! TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS ! TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS ! HISTIOCITOSIS X ! MASTOCITOSIS ! LEUCEMIA- LINFOMA ! METASTASIS TUMOR SÓLIDO ! OTROS TUMORES BENIGNOS:
• Neurofibroma • Malformación vascular
CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO ENF. LETTERER-SIWE : hepatoesplenomegalia, pulmonar, anemia y dermatitis. Jovenes. Severa. ENF.HANDS-SCHULLER- CHRISTIAN: hepatoesplenomegalia, exoftalmos, diabetes insipida, mastoiditis y dermatitis. Niños 3-12 a. GRANULOMA EOSINOFILO: limitado y niños
GRANULOMA EOSINOFILO ! Suele ser LESIÓN ÚNICA. Niños 2-6 años ! CRANEO +++, pelvis, fémur proximal,
columna, costillas, manos y pies. ! “VERTEBRAL PLANA” (colapso) y
TORACICA ! CLINICA: dolor progresivo
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NEOPLASICAS ! TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS ! TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS ! HISTIOCITOSIS X ! MASTOCITOSIS ! LEUCEMIA- LINFOMA ! METASTASIS TUMOR SÓLIDO ! OTROS TUMORES BENIGNOS:
• Neurofibroma • Malformación vascular
CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO
RASTREO
NEUROFIBROMA ! UNICA o MÚLTIPLE (NF o V.RECKIL = nódulos cutáneos y manchas
café leche) ! Nervio periférico, tejidos blandos, piel o hueso. ! Elementos nerviosos periféricos y tejido conectivo ! Neurofibroma oseo------Neurofibrosarcoma ! LESIÓN de aspecto LÍTICO
LINFOMA NO HODKING (HODKING raro) ! Ocasionalmente afecta la columna ! Alteración de la señal o lesiones líticas ! Puede extenderse desde cuerpo vertebral hasta
el canal medular y ocasionar compresión de la médula ósea.
! CLINICA: dolor, pérdida de peso, fiebre y masa palpable.
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OTRAS ! APENDICITIS ! ENF. GAUCHER ! SIRINGOMIELIA ! COLECISTITIS, PANCREATITIS,
NEFROLITIASIS ! ESPINA BIFIDA OCULTA ! OBSTRUCCION URETERAL ! DOLOR PSICOSOMÁTICO ! CRISIS DOLOROSAS DE
CEL.FALCIFORMES ! HIPERPARATIRIDIMO ! OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL
RECURRENTE
OTRAS
ENFERMEDAD GAUCHER ! Acumulo glucosilceramida en lisosomal de macrofagos, por deficit de B-Glucosidasa. ! Hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia y complicaciones oseas. ! Dolor óseo, osteopenia, osteosclerosis, osteonecrosis, lesiones líticas, crisis óseas y fracturas
patológicas. SIRINGOMIELIA
! Presencia de cavidades císticas en cordón medular
! CERVICAL
ESPINA BÍFIDA OCULTA ! CUTANEO: línea media: manchas, pelos,…. ! NEUROLÓGICO: debilidad en EEII,
sensibilidad… ! ESFINTERES: incontinencia urinaria o fecal ! ORTOPEDICO: deformidad pie
ANEMIA CEL. FALCIFORMES ! ANEMIA, hiperesplenismo, HEMOLISIS, crisis
venooclusivas y infartos micro-macrovasculares
! Osteomielitis (Salmonella) y necrosis óseas aséptica.
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OTRAS ! APENDICITIS ! ENF. GAUCHER ! SIRINGOMIELIA ! COLECISTITIS, PANCREATITIS,
NEFROLITIASIS ! ESPINA BIFIDA OCULTA ! OBSTRUCCION URETERAL ! DOLOR PSICOSOMÁTICO ! CRISIS DOLOROSAS DE
CEL.FALCIFORMES ! HIPERPARATIRIDIMO ! OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL
RECURRENTE
OTRAS HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
! Muy raro en niños ! Adenoma o hiperplasia ! Elevación de Ca y PTH = clínica de
hipercalcemia ! OSTEITIS FIBROSA QUISTICA < 5% =
sacabocados ! OSTEOPENIA difusa o vertebral ++++ OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL
RECURRENTE ! Inflamación aséptica: CLAVICULAS y
METAFISIS ! Niños y adolescentes: 8ª+++, MUJERES+++ ! RX Y M.NUCLEAR = osteomielitis infecciosa ! Dolor, tumefacción, impotencia, astenia... ! 5 lesiones +++ ! Mejoría con AINES y CT ! Diagnostico por EXCLUSIÓN CLINICOS Buen estado general Afebril- febricula Inflamación local Algunas multifocal Algunas afecta piel
LABORATORIO VSG alta Hemograma normal PCR, FR, ANA, HLA B27 (-) No agente infeccioso Hitologia: inflamación inespec
IMAGEN RX: osteolisis-esclero GAMMA: focal RM: cambios inflam
TRATAMIENTO ABT no efecto AINES mejoran Buen PX y recurr-cron
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NIÑA 8 AÑOS DOLOR LUMAR 2meses DIFICULTAD MOVIMIENTOS DOLOR PALPACION L4-L5 TAMBIEN NOCTURNO NRL NORMAL AFEBRIL MANTOUX (-) BRUCELLA (-) SALMONELLA (-) NO LEUCOCITOSIS PCR 6,5 FA 364 L5: cuerpo y pediculos
POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS TUMORES OSEOS
ENDOCRINO-METABOLICO
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
OSTEOPOROSIS IDEOPATICA JUVENIL
INFECCIOSA OSTEOMIELITIS VERTEBRAL
OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL RECURRENTE
! Inflamación aséptica: CLAVICULAS y METAFISIS
! Niños y adolescentes: 8ª+++, MUJERES+++ ! RX Y M.NUCLEAR = osteomielitis infecciosa ! Dolor, tumefacción, impotencia, astenia... ! 5 lesiones +++ ! Mejoría con AINES y CT ! Diagnostico por EXCLUSIÓN
SARCOMA EWING TUMOR CELULAS GIGANTES
LINFOMA NO HODKING (HODKING raro)
OSTEOBLASTOMA
GRANULOMA EOSINOFILO
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ca PTH CUANTIFERON HEMOCULTIVOS SEROLOGIAS: VIH…..
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BIBLIOGRAFIA
• UP TO DATE : BACK PAIN IN CHILDREN AND ADOLESCENTS : OVERVIEW OF CAUSES
• IMÁGENES POR RM Y TAC DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO . Hossein F .Firooznia. Tomos I y II.
• KIRKS. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA • RADIOLOGIA ESENCIAL. J. L. del Cura. S . Pedraza. A. Gayete
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