Caso Clínico “Malformación arterio-

venosa cerebral”Valentina Maldonado Palacios

Técnica radiológica especializada

UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

TECNOLOGÍA MÉDICA

MAVs Cerebrales• Defecto del sistema

circulatorio• De origen embrionario• Conexión de arterias y venas

sin conexión de red capilar• Se caracterizan por vasos

normales con hiperflujo sanguineo

• Asociadas a aneurismas de flujo

• Lesiones “no estaticas”

Esquema de una MAVs

Varias arterias aferente

s

“nidus” Una vena eferente

Presentacion Clínica de una MAV

• La presentación mas común y también la mas grave es la hemorragia subaracnoidea.

• Cefalea• Epilepsia• Isquemia cerebral• Trastornos neurosíquicos• Hidrocefalia no comunicante• Hallazgo incidental

Métodos diagnósticos

AngiografíaRMN T2

Sin contrasteAngio TC

VRT

Diagnostico por TC• (TC) sin contraste: Es un estudio de sensibilidad

baja en el diagnóstico de estas lesiones. Se puede sospechar de la lesión al verse imágenes patológicas, como puede ser calcificaciones, imágenes espontáneamente hiperdensas redondeadas, serpinginosos o la existencia de un área de secuela parenquimatosa, con zonas de mayor densidad.

Diagnostico por TC• TC con contraste: Se puede hacer diagnóstico,

pero no aclara sobre detalles de la lesión. Con los equipos actuales multicorte se pueden hacer reconstrucciones tridimensionales del cerebro y su vasculatura que ponen en evidencia la malformación, la presencia o no de aneurismas intranidales, determinar detalles de irrigación y de angioarquitectura de la lesión. La ventaja de este método, es que es un estudio mínimamente invasivo, ya que requiere exclusivamente de la inyección intravenosa de contraste.

Caso Clínico

Antecedentes clínicos• Paciente de sexo femenino• 20 años de edad• Embarazada con 6 meses de gestación• Llega semiinconsciente al servicio de urgencia del

Instituto de neurocirugía.• Madre refiere que la paciente presentó dolor de

cabeza súbito e intenso, asociado a nauseas y vómitos con posterior compromiso de consciencia.

• Médico da la orden de realizar TC de cerebro. • Se observa hemorragia subaracnoidea por lo que se

procede a realizar angioTC, por lo cual la encuesta de M.C. es completada por la madre.

Protocolo de adquisición

Equipo utilizado Scanner multicorte de 16 canales GE LightSpeed 16Pro

TAC Cerebral• Posición paciente: cubito supino• Orientación: caudo-craneal • Rango de estudio: Desde borde externo occipital

hasta vértice craneal • Modo adquisición: secuencial 10/10 mm

supratentorial. 5/5 mm infratentorial• KVp: 120 • mAs:300• Rotacion: 0,5 s

AngioTC cerebral• Posición paciente: decúbito supino, cabeza hacia gantry• Orientación: Caudo-craneal• Rango de estudio: Desde C4 hasta vértice de cráneo• Modo adquisicion: volumétrico• Espesor de corte: 0,625 mm• Intervalo:0,310• Pitch: 0,56• kV:140• mAs: 400• Rotación: 0,5 s• Deley: determinado por bolus tracking en vena Cava a la

altura de la carina• Fase sin M.C y fase con M.C.

Parámetros de M.C.• Vol. M.C: 90-95 ml Visipaque • Concentracion: 320 mgl/ml• Flujo M.C: 4.5 mL/s inyectora automatica• Acceso: vena antecubital• Vía: 18G con llave de 3 pasos

Scout view

TC Cerebral

Comentario del Médico

• A la paciente no se le realiza informe médico ya que el médico tratante estaba presente. El cual describió la imagen como lesión con patrón hemorrágico parenquimatoso y subaracnoideo de la zona temporal izquierda, por lo que sospecha rotura d aneurisma.

AngioTC Cerebro

Comentario Médico• En las imágenes de angioTC de cerebro se

describe lesión arteriovenosa dilatada con extravasación de medio de contraste al espacio subaracnoideo.

VRT• El médico solicita una reformación en 3D para

poder visualizar mas la lesión. En la cual observa la malformación arteriovenosa perteneciente a la arteria cerebral media y en la siguiente imagen se puede observar el aneurisma en el centro del nido.

Resolución del caso• El médico tratante al observar la lesión decide

ingresar directamente a la paciente a pabellón para tratamiento quirúrgico y clipaje de aneurisma.

• La hemorragia subaracnoidea se encuentra dentro de las patologias GES.

Revisión bibliográfica

3.2

• 3.2. Pruebas diagnósticas: la sospecha de hemorragia subaracnoidea ha de ser confirmada mediante pruebas de imagen: o TC craneal sin contraste: La probabilidad de detección es proporcional a la intensidad de la clínica y tiempo de evolución (98-100% de sensibilidad en las primeras 12 h). Se pueden identificar tanto HSA como otros hallazgos asociados, del estilo de hematomas intraparenquimatosos, hemorragia intraventricular, hidrocefalia, datos de hipertensión intracraneal.

3.3• AngioTC: Permite reconstruir el árbol vascular

cerebral, siendo menos invasivo que una arteriografía. Proporciona información tridimensional, identifica aneurismas y MAV, y permite establecer relaciones anatómicas entre los vasos y el parénquima cerebral.

• RM• Angiografía de sustracción digital con 3D

Objetivo• Evaluar calidad técnica y presentación

diagnóstica de un protocolo con uso de bajos volúmenes de M.C. (25 ml) para un tomógrafo computado helicoidal de 64 canales en el diagnostico y tratamiento de hemorragia subaracnoidea (HSA) en adultos.

Materiales y Métodos• El estudio fue realizado fuera de E.E.U.U. y fue aprobado por la

junta de revisión internacional.• La angioCT intracraneal fue realizada en 73 pacientes

consecutivos con diagnostico por TC de HSA no traumática. La calidad de imagen fue evaluada por dos observadores usando dos criterio: grado de realce arterial y contaminación venosa. Los dos lectores independientes evaluaron el rendimiento diagnostico (detección de la lesión y proceso correcto de toma de decisión terapéutica) mediante el uso de los hallazgos de angiografía rotacional como norma de referencia. Sensibilidad, especificidad, y valor predictivo positivo y negativo, fueron calculados para pacientes sometidos a angioTC y angiografía rotacional tridimensional. El coeficiente de correlación intraclases fue calculado para evaluar la concordancia de interobservador sobre medición de aneurisma y manejo terapéutico.

Protocolo de angio TC• Rango de adquisicion: desde C1 hasta vertice craneal• 120 Kv• Auto miliamperaje-segundo que va desde 400-500 mAs• Grosor de corte 0.625 mm• Cobertura 40mm• Pitch 0.516• Field of view 20mm• M.C. 25 ml de contraste de 400 mg/ml • Flujo 5 mL/s • Flush de suero: 25 ml con un flujo de 3.5 mL/s• Acceso: vena anteubital • Bolus tracking con ROI en el tronco de arterias

pulmonares.

Resultados• Todos los aneurismas fueron detectados, ya sea

rotos o no rotos. La opacificacion arterial fue excelente en 62 casos (85%). En el 95% de los casos, los hallazgos por angioTC permitierion un optimo tratamiento terapeutico. Las correlaciones del coeficiente de intraclases osciloentre 0.93 y 0.95 indicando un exelente acuerdo entre observadores.

Conclusión• Con solo 25 mL de M.C. Concentrado en una

vaso arterial, angiografia con un TC de 64 canales permitio satisfactoriamente diagnostivar y tratar HSA no traumatica.

Conclusión personal• Las malformaciones arterio-venosas suelen

presentarse principalmente por hemorragia subaracnoidea. El estudio de elección para detectar HSA es una TC de cerebro una vez detectada es necesaria una mejor caracterización la cual se logra con la utilización de medio de contraste, lo ideal es que se realice una angioTC de cerebro y sus posteriores reformaciones que incluyan una reconstruccion 3D la cual permite visualizar mejor las caracteristicas de la Mav y escoger el tratamiento adecuado. El estudio no es invasivo y tiene alta sensibilidad.

Bibliografía• Actualización en hemorragia cerebral espontánea D. ESCUDERO

AUGUSTO, L. MARQUÉS ÁLVAREZ Y F. TABOADA COSTA Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.

• Recomendaciones para el manejo de las malformaciones arteriovenosas cerebrales Actualización y modificaciones a las recomendaciones del Comité Vascular de la Federación Latinoamericana de Neurocirugía (FLANC) del año 2003 E. Spagnuolo; L. Lemme-Plaghos; F. Revilla; L. Quintana y J. Antico

• GUÍA CLÍNICA Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº42 2007 Subsecretaría

• Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía A. Lagares; P.A. Gómez; J.F. Alén; F. Arikan1; R. Sarabia2; A. Horcajadas3; J, Ibañez4; A. Gabarros5; J. Morera6; A. de la Lama7; L. Ley8; J. Gonçalves9; A. Maillo9; J. Domínguez10; J.L. Llacer11; I. Arrese12; D. Santamarta13; P. Delgado14;G. Rodríguez Boto15 y J. Vilalta1

• nontraumatic subarachnoid hemorrhage Management: Evaluation with Reduced Iodine Volume at CT Angiography