Epidemiologia i zasady wczesnej diagnostyki

chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży.

prof. dr hab. med. Mariusz Wysocki

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i OnkologiiCollegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Przyczyny zgonów u dzieci od 1 do 14 r.ż.

US Vital Staistics 1986

AGE GROUP (YR) CAUSES OF DEATH IN ORDER OF FREQUENCY

1–4 Unintentional injuries (accidents)Congenital malformations, deformations, and chromosomal abnormalitiesHomicideMalignant neoplasmsDiseases of the heart

5–14 Unintentional injuries (accidents)Malignant neoplasmsCongenital malformations, deformations, and chromosomal abnormalitiesHomicideDiseases of the heart

15–24 Unintentional injuries (accidents)HomicideSuicideMalignant neoplasmsDiseases of the heart

Causes of Death by Age in the United States, 2005

Zachorowania na nowotwory u dzieci: Polska - demografia (GUS 2013)

Grupa wiekowa Polska Liczba (%)

Nowotwory złośliweBezwzględna liczba/rok (%)

całkowita 38 502 396 (100%) 153 000 (100%)

0 - 19 lat 7 633 946 1 090 ( 0,7 %) (100%)

0 – 4 lat 2 023 118 289 (26%)

5 – 9 lat 1 907 028 272 (25%)

10 - 14 lat 1 851 900 264 (24,5%)

15 – 19 lat 1 851 900 264 (24,5%)

Współczynnik zachorowalności na nowotwory: 140/mln

Częstość występowania neo u dzieci (Kowalczyk J, 2002)

Rodzaj nowotworu Częstość n= 100%

Bezwzględna liczba n=1090

Białaczki 28,7% 313Chłoniaki 14,3 156Nowot. OUN 16,3 178Nowot. uk. współczulnego 6,9 75Siatkówczak zarodkowy 2,7 29Nowotwory nerek 6,5 71Nowotwory wątroby 1,5 16Nowotwory kości 8,2 89Mięsaki tk. miękkich 6,6 72Nowotwory zarodkowe 5,8 63Nowotwory nabłonkowe 1,3 14Inne nowotwory 1,3 14

Nowotwory u dzieci: częstość występowania (USA)

Hipoteza dwóch uderzeń Knudsona

HEREDITARY NON HEREDITARY

Sperm or ovum

Conception

Target organ

First mutation (pre- or post conception)Second mutation (post conception only)

Zapadalność na nowotwory wieku dziecięcego w USA oraz śmiertelność związana z nimi w latach 1975 - 95

Wg American Cancer Society, Surveillance Research 1999

Pięcioletnie przeżycie we wszystkich typach nowotworów dziecięcych

wg: P.A. Wingo, CA Cancer J Clin 1995

Neo u dzieci: czas przeżycia (OS) (Margolin 2011, Scheuer 2011)

Rozpoznanie Czas przeżycia

%

Guz Wilmsa, rak tarczycy HD, chłoniak Burkitta 10 - letni > 90%ALL 5 - letni ~ 90%

HR – NBL; AML, Guzy mózgu (bez g. pnia)

5 – letni ~ 50%

Mięsaki – z rozsiewem 5 – letni < 30%

Guzy pnia mózgu 2 – letni ~ 10%

Nowotwory u dzieci

• jedna z głównych przyczyn zgonów u dzieci • przyczyna: w większości nieznana • krótki okres utajnienia • często bardzo szybki wzrost • przebieg: naciekający, przerzuty • bardziej wrażliwy na leczenie u dzieci niż u

dorosłych• szybka diagnostyka i szybko wdrożone leczenie

Cancer-care pathway milestones(Dang-Tan CT: Cancer 2007)

Choroba Dziedziczenie Choroba nowotworowa

Fakomatozyneurofibromatozastwardnienie guzowatenevoid basal cell ca

syndrom

ADADAD

guzy mózgu, mięsakiguzy mózgurak podstawnokomórkowy

Choroby metaboliczneglikogenoza typu IVwrodzona tyrozynemiagalaktozemiahypermetioninemia

niedobór alfa-1-antytrypsyny

ARARARARAR

hepatoblastoma hepatocarcinoma (po marskości)

Choroby wrodzone predysponujące do nowotworów u dzieci - cz. 1

AD – autosomalnie dominująco AR – autosomalnie recesywnie AS – sprzężona z płcią

Wg Sutow WW, Fernbach DI, Vetti JJ (eds) Clinical Pediatric Oncology. St Luis, CV Mosby, 1984

Choroba Dziedzi-czenie

Choroba nowotworowa

Niedobory odpornościagammaglobulinemia BrutonaSCIDzesp. Wiskotta-Aldrichapospolity zmienny niedobór

odpornościniedobór IgA

SRSRSR?

AD?

białaczka, ukł. limforeticularnybiałaczka, ukł. limforeticularnybiałaczka, ukł. limforeticularnybiałaczka, ukł. limforeticularny, OUNukł. limforeticularny, pokarmowy

Zaburzenia stabilności chromosomalnej lub naprawy DNA

Xeroderma pigmentosumataksja-teleangiektazja

zesp. Bloomazesp. Fanconiegozesp. Nijmegen

ARAR

ARARAR?

rak skóry, czerniak złośliwy ukł.limforeticularny, jajniki, mózg, ukł. pookarmowybiałaczki, ukł .pokarmowy, innebiałaczki, hepatomachłoniaki

Choroby wrodzone predysponujące do nowotworów u dzieci – cz. 2

Stwardnienie guzowate(Tuberous sclerosis complex) (TSC)

7.9%Hamartoma (naczyniaki, mnogie znamiona barwnikowe, plamy „cafe au lait”

1.1%wrodzony brak tęczówki

2.9%wady mięśniowo-szkieletowe(deformacje stóp, żeber, wrodzony brak obrodowych części kończyn, zwichnięcie stawów biodrowych)

2.9%wrodzony połowiczy przerost ciała

4.4%

wady układu moczowego (nerka podkowiasta, dysplastyczna, torbielowata, spodziectwo, wnętrostwa, podwójny UKM

Wady wrodzone u pacjentów z guzem Wilmsa

Najczęstsze objawy, sugerujące chorobę nowotworową, które zgłaszają rodzice – cz.1

Objaw Choroba nowotworowa

przewlekły wyciek z ucha mięsak prążkowanokomórkowy histiocytoza z komórek Langerhansa

nawracająca gorączka z bólami kostnymi

mięsak Ewinga, osteosarcoma białaczka, neuroblastoma

poranne wymioty i bóle głowy guz mózgu

guz szyi, który nie zmniejsza się po antybiotykoterapii

chłoniaki ziarnicze lub nieziarnicze

biała plamka na oku retinoblastoma

obrzęk twarzy i szyi nieziarniczy chłoniak złośliwybiałaczka

Najczęstsze objawy, sugerujące chorobę nowotworową, które zgłaszają rodzice – cz.2

Objaw Choroba nowotworowa

guz brzuchaguz Wilmsaneuroblastomahepatoblastoma, hepatocarcinoma

bladość powłok i męczliwość białaczkachłoniaki

utykanie osteosarcoma i inne guzy kości

bóle kostnemięsak Ewinga, osteosarcomabiałaczka, neuroblastoma

krwawienie z pochwy guz pęcherzyka żółtkowegomięsak prążkowanokomórkowy

utrata masy ciała chłoniaki

Objaw Choroba nowotworowa Choroby nienowotworowe

bóle głowy i poranne wymioty guz mózgu migrenazapalenie zatok

powiększenie węzłów chłoniaki zapalenie węzłów

bóle kostnebiałaczkamięsak Ewinganeuroblastoma

zapalenie kościuraz

guz brzuchaguz Wilmsaneuroblastomahepatoma

zaparciatorbiel nerkipełen pęcherz

guz śródpiersia chłoniaki zapalenietorbiel

pancytopenia białaczka infekcjakrwawienie białaczka skazy osoczowe

skazy płytkowe

Różnicowanie objawów sugerujących chorobę nowotworową

Bóle głowy

rzadko spowodowane przez neo, ale gdy się powtarzają należy taki

proces wykluczyć

Guzy nadnamiotowe Guzy podnamiotowe

wymioty 46% 76%

bóle głowy 43% 56%

zaburzenia koordynacji 59%

najbardziej przydatne w diagnostyce różnicowej :wywiad – cechy wskazujące na proces neo :

✔ nawracające poranne bóle głowy

✔ bóle głowy budzące dziecko w nocy

✔ zmieniające się bóle głowy : co do jakości, częstości i charakteru

✔ intensywne (nie do wytrzymania bóle głowy)bardzo ważne badanie neurologiczne

Pojawienie się lub nasilenie objawów neurologicznych

Objawy oczne: ✔ obrzęk tarczy nerwu wzrokowego✔ pogorszenie widzenia lub jego utrata

Uporczywe wymioty, coraz częstsze lub poprzedzane bólami głowy

Zmiany charakteru bólów głowy – ich nasilenia i częstości

Nawracające, poranne bóle głowy lub bóle głowy budzące dziecko ze snu

Niskorosłość lub zwolnienie przyrosty długości ciała

Moczówka prosta

Wiek dziecka ≤ 3 lata

Neurofibromatoza

Stan po napromienianiu OUN w trakcie leczenia ALL

Wskazania do MRI/CT u dzieci z bólami głowy

A.W. chłopiec lat 5

Wywiad: od kilku tygodni: bóle głowy, wymioty, nagłe pojawienie się zeza zbieżnego

CT:lito-torbielowaty guz tylnej jamy czaszki (a)aktywne wodogłowie trójkomorowe (b)obrzęk mózgu

Hist.-pat:

Ependymoma

a

b

c

Guz w jamie brzusznej

w 45% przypadków procesy nienowotworowe :

masy kałoweaorta brzusznapowiększony pęcherz moczowywodonercze

kluczem – dobre badanie palpacyjne jamy brzusznej (u niemowlęcia – najlepiej w czasie karmienia)

z uwzględnieniem badania per rectum, per vaginam

ewentualnie badanie powtórzyć po opróżnieniu pęcherza, oczyszczeniu jelita grubego

A.G dziewczynka, lat 12

Wywiad: od miesiąca bóle brzucha, powiększenie obwodu brzuchaW badaniu: twardy guz w śródbrzuszu i nadbrzuszu lewym (a), modelujący powłoki (b)Urografia:opóźnione wydzielanie i deformacja prawego UKM CT: guz nerki prawej ze zwapnieniami

Wstępne rozpoznanie kliniczne: Guz Wilmsa Hist.-pat: Ca clarocellulare renis

a

b

K.Z. Noworodek płci męskiej

Wywiad: C I, P I, przedwczesny Hbd 32, RDS IVº, Apg 7 cc. 2600g

W badaniu: twardy, przesuwalny guz jamy brzusznej

Zabieg operacyjny :W 18 dobie życia

Hist.-pat:

Guz Wilmsa

S.Z. dziewczynka

Wywiad: bóle brzucha od 2 tygodni

W badaniu: duży, twardy guz w podbrzuszu, wyraźnie moduluje powłoki

CT: duży, lito-torbielowaty guz wypełnia miednicę i jamę brzuszną do pępka

Rozpoznanie ostateczne: RMS jajnika

Bóle kości

nowotwory kości Guz Ewinga osteosarcomabóle kości 89% 76%

cechy charakterystyczne - na początku przerywany, z upływem czasu narastający (znika na tygodnie a nawet miesiące)wskazania do badania radiologicznego✔ przewlekający się ból✔ obrzęk✔ patologiczna masa✔ ograniczenie ruchomości

białaczkacechy arthritis 27 – 33%wskazania do biopsji szpiku :✔ cechy arthritis✔ niedokrwistość lub leukopenia ✔ nie diagnostyczne badanie rtg kości

Guzy kości I

Osteosarcoma femoris Osteosarcoma tibiae dex.

J.W. Dziewczyna lat 14Wywiad: uraz na sankach XII.97, przerywane bóle pośladka lewego do lata 98. Od VII.98 nawrót silnych bóliRTG: rozrzedzenie kości kulszowejCT: guz kości kulszowej lewej z naciekaniem okolicznych tkanek Dg. Ewing sarcoma

L.K. dziewczynka, lat 3

V / VI.98 zapalenie stawu biodrowego

VIII / IX.98 ponownie bóle stawów biodrowych

IX.98 anemizacja (Hb-6.4g%)płytki 71 k/ulleukocyty – 4.6 k/ul

w tym 16% blastów

w rtg – w przynasadach rozrzedzenia (nacieki białaczkowe)

Dg. c – ALL

S.F. Chłopiec, 14 m-cy6 m-c skaza alergiczna i nietolerancja mleka 7 m-c rozszczep podniebienia14 m-c nasilone zmiany skórne

zaburzenia ząbkowaniarozpulchnione dziąsła ze zmianami

martwiczymi i tzw. „fruwającymi zębami”Dg. LCH

S.F. chłopiec, 14 m-cyDg. LCHObraz radiologiczny kości czaszki – „czaszka wyżarta przez mole”

L.N. dziewczyna, lat 16

Wywiad: nawracające krwawienia z nosa od miesięca, następnie ból okolicy lewej gałki ocznej i wytrzeszcz OL

Rozp. wstępne: zap. Zatok, pozagałkowe zap. n.II

W badaniu: wytrzeszcz OL, upośledzenie jego ruchomości

CT: guz w zatoce szczękowej lewej, zajmujący jamę nosową, sitowie, zatoki klinowe, wnikający i naciekający struktury oczodołu lewego i przedniej jamy czaszkiRozpoznanie kliniczne: RMS embryonale/alveolare IV st.

Krwawienia z dróg rodnych – cz. 1

Podział:1. fizjologiczne 2. patologiczne

Przyczyny

1. OKRES NOWORODKOWY✔ krwawienie fizjologiczne z pochwy

(złuszczający nieżyt + krwawienie per diapedesis z bł. śluzowej macicy)✔ uraz porodowy (poród z położenia miednicowego)✔ choroba krwotoczna noworodków lub skaza małopłytkowa

2. OKRES tzw. „CISZY HORMONALNEJ” - do 8 roku życia(każde krwawienie jest patologiczne) ✔ uraz (ciało obce, zgwałcenie)✔ zapalenie pochwy (bakterie - głównie paciorkowce)✔ ciało obce - upławy o cuchnącym zapachu✔ przedwczesnego dojrzewania płciowego prawdziwego✔ guzy: polipy pochwy lub szyjki macicy, nowotwory złośliwe

Krwawienia z dróg rodnych – cz. 2

3. OKRES DOJRZAŁOŚCI PŁCIOWEJ ✔ krwawienie fizjologiczne✔ krwawienie patologiczne

zaburzenia jajeczkowaniadefloracjaurazowe (ciała obce)zapalenie pochwynowotworyciąża o nieprawidłowym przebiegu (poronienie zagrażające, próba usunięcia ciąży)

przebieg bezobjawowy

objawy kliniczne wynikające

✔ z ucisku na sąsiadujące narządykaszelstridorzespół żyły szyjnej górnejzakrzepica naczyń

✔ z naciekania krwioplucie

Guz śródpiersia – cz.1

Guz śródpiersia – cz.2

ŚRÓDPIERSIE PRZEDNIE :✔ NHL / HD✔ torbiel oskrzelowopochodna✔ tętniak✔ lipoma✔ guzy tarczycy

ŚRÓDPIERSIE ŚRODKOWE :✔ patologia węzłów chłonnych✔ angioma✔ cysta osierdziowa , oskrzelowa✔ potworniaki✔ zmiany w przełyku✔ przepukliny

ŚRÓDPIERSIE TYLNE - guzy pochodzenia neurogennego :✔ neuroblastoma✔ ganglioneuroblastoma✔ neurilemoma✔ neurofibroma✔ ganglioneuroma✔ pheochromocytoma

Przyczyny poszerzenia śródpiersia zależnie od lokalizacji

I.P. chłopiec lat 15

Wywiad: uporczywy kaszel i stany podgorączkowe leczony antybiotykami bez efektu, rtg klatki po2 miesiącach, gdy nasiliła się dusznośćW badaniu: znaczna duszność, obrzęk szyi, poszerzenie sieci naczyń na klatce piersiowej, powiększone węzły chłonne nadobojczykowe leweCT: duży guz śródpiersia uciskający tchawicę i uciskający prawe płuco

Dg. HD II B NS-1

R.D. chłopiec, lat 14

Wywiad: uporczywy kaszel

W badaniu: obrzęk twarzy, szyi i kończyny górnej lewej (zakrzepica ż. podobojczkowej lewej i zesp. ż. głównej górnej RTG: guz śródpiersia, płyn w obu jamach opłucnejRozpoznanie kliniczne: NB-NHL III st.Po leczeniu rekanalizacja skrzepu i ustąpienie obrzęku