新光人壽簡易要保書【c】 -...

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新光人壽簡易要保書【C】 103.09.15新壽商開字第1030000226號函備查 105.09.30新壽商開字第1050000238號函備查 A,二頁之一 105.09A修訂版 (簡易C) 保單始期: 行銷代號: 新契約編號: 業績年月: 保單號碼: 1.本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,惟為確保權益,基於保險公司與消費者衡平對等原則,消費者仍應詳加 閱讀保險單條款與相關文件,審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。 2.投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。 3.保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解,並把握保單契約撤銷之時效(收到保單翌日起算十日內)。 4.本商品部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形。 5.資訊公開說明請查詢本公司全球網際網路網址http://www.skl.com.tw,或逕至全國各分公司電腦查詢、下載,免費服務專線:0800-031-115。 ※下列資料請以正楷詳細填寫,若有塗改請要保人於塗改處簽名確認 一、基本資料 民國 出生日期 電話號碼 身分證字號 身分證字號 與要保人關係 本人 配偶 父母子女 其他 民國 出生日期 住家電話:( ) 公司電話:( ) 行動電話: 電話號碼 住家電話:( ) 公司電話:( ) 行動電話: 戶籍地址 戶籍地址 (收費地址) 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明(請勾選)?如勾選是者,請提供。 中華民國 美國 其他 中華民國 美國 其他 同被保險人戶籍地址 如右: *A01B301* 受理編號/交易編號: ※受益人人數為二人以上之填寫方式:①依順位給付者,請詳填給付順位。②依比率(%)給付者,請詳填欲分配比率(%)之百分比。 ※祝壽、滿期、生存保險金受益人未指定時,以要保人為受益人。 ※若依保險單條款約定無該項保險金時,雖填寫受益人欄仍不生效力。 身故保險金受益人 二、受益人 (如要保人不同意 填寫聯絡地址及 電話,則以要保 人最後所留之聯 絡方式,作為日 後通知依據) 姓名: 身分證字號: 與被保險人關係: 給付順位: 比率(%): 聯絡地址: 聯絡電話: 姓名: 身分證字號: 與被保險人關係: 給付順位: 比率(%): 聯絡地址: 聯絡電話: 姓名: 身分證字號: 與被保險人關係: 給付順位: 比率(%): 聯絡地址: 聯絡電話: 姓名: 身分證字號: 與被保險人關係: 給付順位: 比率(%): 聯絡地址: 聯絡電話: 姓名: 身分證字號: 與被保險人關係: 給付順位: 比率(%): 聯絡地址: 聯絡電話: 姓名: 身分證字號: 與被保險人關係: 姓名: 身分證字號: 與被保險人關係: 姓名: 身分證字號: 與被保險人關係: 給付順位: 比率(%): 姓名: 身分證字號: 與被保險人關係: 給付順位: 比率(%): 滿期保險金 受益人 生存保險金 受益人 祝壽保險金 受益人 ※指定銀行: 分行: 帳戶號碼: ※指定銀行: 分行: 帳戶號碼: 生存保險金 給付類型 月給付型 季給付型 半年給付型 年給付型 ※本項未勾選則採年給付型辦理;若保險單條款無該項生存保險金給付類型時,雖勾選 生存保險金給付類型仍不生效力。 ※若生存保險金受益人達二人以上時,其生存保險金給付類型一律採年給付型辦理。

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新光人壽簡易要保書【C】103.09.15新壽商開字第1030000226號函備查105.09.30新壽商開字第1050000238號函備查

A,二頁之一 105.09A修訂版(簡易C)

保單始期:   年   月   日

行銷代號:新契約編號:業績年月: 保單號碼:

1.本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令,惟為確保權益,基於保險公司與消費者衡平對等原則,消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件,審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事,應由本公司及負責人依法負責。

2.投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者,請慎選符合需求之保險商品。3.保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款,消費者務必詳加閱讀了解,並把握保單契約撤銷之時效(收到保單翌日起算十日內)。4.本商品部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形。5.資訊公開說明請查詢本公司全球網際網路網址http://www.skl.com.tw,或逕至全國各分公司電腦查詢、下載,免費服務專線:0800-031-115。

※下列資料請以正楷詳細填寫,若有塗改請要保人於塗改處簽名確認一、基本資料

姓  名

民國   年   月   日出生日期

國 籍

國 籍

性  別

電話號碼

身分證字號

□男 □女

身分證字號

□男 □女

與要保人關係 □本人 □配偶 □父母子女 □其他

姓  名

民國   年   月   日出生日期 性  別

住家電話:( ) 公司電話:( ) 行動電話:

電話號碼 住家電話:( ) 公司電話:( ) 行動電話:

戶籍地址

戶籍地址

住 所(收費地址)

要保人

□同被保險人︵可僅填住所︶

被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明(請勾選)?如勾選是者,請提供。

□中華民國 □美國 □其他

□中華民國 □美國 □其他

□是□否

□同被保險人戶籍地址  如右:

*A01B301*

受理編號/交易編號:

※受益人人數為二人以上之填寫方式:①依順位給付者,請詳填給付順位。②依比率(%)給付者,請詳填欲分配比率(%)之百分比。※祝壽、滿期、生存保險金受益人未指定時,以要保人為受益人。※若依保險單條款約定無該項保險金時,雖填寫受益人欄仍不生效力。

身故保險金受益人

二、受益人

(如要保人不同意填寫聯絡地址及電話,則以要保人最後所留之聯絡方式,作為日後通知依據)

姓名:           身分證字號:      與被保險人關係:     給付順位:    比率(%):

聯絡地址:                    聯絡電話:

姓名:           身分證字號:      與被保險人關係:     給付順位:    比率(%):

聯絡地址:                    聯絡電話:

姓名:           身分證字號:      與被保險人關係:     給付順位:    比率(%):

聯絡地址:                    聯絡電話:

姓名:           身分證字號:      與被保險人關係:     給付順位:    比率(%):

聯絡地址:                    聯絡電話:

姓名:           身分證字號:      與被保險人關係:     給付順位:    比率(%):

聯絡地址:                    聯絡電話:

姓名:           身分證字號:      與被保險人關係:

姓名:           身分證字號:      與被保險人關係:

姓名:           身分證字號:      與被保險人關係:     給付順位:    比率(%):

姓名:           身分證字號:      與被保險人關係:     給付順位:    比率(%):

滿期保險金受益人

生存保險金受益人

祝壽保險金受益人

※指定銀行: 分行: 帳戶號碼:

※指定銀行: 分行: 帳戶號碼:

生存保險金給付類型 □月給付型 □季給付型 □半年給付型 □年給付型

※本項未勾選則採年給付型辦理;若保險單條款無該項生存保險金給付類型時,雖勾選生存保險金給付類型仍不生效力。

※若生存保險金受益人達二人以上時,其生存保險金給付類型一律採年給付型辦理。

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五、聲明事項

1.本人(被保險人)同意新光人壽保險股份有限公司得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療及病歷個人資料。2.本人(被保險人、要保人)同意新光人壽保險股份有限公司將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦系統連線,並同意產、壽險公會之會員公司查詢本人在

該系統之資料以作為核保及理賠之參考,但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠,不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據。3.本人(被保險人、要保人)同意新光人壽保險股份有限公司就本人之個人資料,於「個人資料保護法」所規定之範圍內,有為蒐集、處理及利用之權利。

六、注意事項

1.分紅保險單辦理「展期定期保險」後,自展期定期保險生效日起變更為不分紅保單,故無各項保險單紅利之分配。2.本人已瞭解保單紅利為非保證給付項目,可能會變動為較高或較低之數字,銷售人員已確實告知上述情形。(不分紅保單並無保單紅利,本項不適用)3.本人已知悉本要保書所載第四項告知事項、第五項聲明事項,並同意接受其相關內容之拘束。4.健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時(除保險契約已使用脫退率計價者外),本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還未到期保

險費給要保人。5.已審閱「要保書填寫說明」、「保單條款樣本」、「人壽保險投保人須知」及「蒐集、處理及利用個人資料告知事項」。□是

要保人簽章 被保險人簽章 法定代理人、監護人簽章

※要保人、被保險人應親自簽名,未滿7足歲或受監護宣告者由法定代理人或監護人代其簽名;7足歲以上未滿20足歲,須本人及其法定代理人簽名。

(與要保人或被保險人關係: )

本人: 本人:

申請日期:民國 年 月 日

聯絡電話:

繳費年期 □躉繳 □分期繳 年□至 歲壽/保險 保險金額 萬元/元

續期保費之墊繳,同意保費自動墊繳 □是  □否

(墊繳保險費的利息,請詳閱人壽保險投保人須知第十項)

險種名稱

繳法別

首期收費管道

續期收費管道

保單紅利 □A.儲存生息 □D.抵繳應繳保險費 □C.現金給付 □P.購買增額繳清保險

三、要保事項

增加回饋金給付方式

※被保險人於保險年齡十六歲前,其給付方式依保險單條款約定辦理。

(本項未勾選則依購買增額繳清保險方式辦理;若保險單條款無「增加回饋金」或該項給付方式時,雖勾選給付方式仍不生效力。)※保單年度未滿六年:

□P.購買增額繳清保險 □D.抵繳應繳保險費※第七保單年度(含)起:

□C.現金給付(須填寫下列匯款帳戶資料,限指定要保人帳戶) □A.儲存生息 □P.購買增額繳清保險 □D.抵繳應繳保險費

中文戶名:        英文戶名:

        銀行 分行/swift code: 帳號:

□銀行或郵局帳戶轉帳 □信用卡 □匯款

□銀行或郵局帳戶轉帳 □信用卡 □自行繳費

※投保分紅保單時,請勾選保單紅利領取方式;投保不分紅保單時,勾選保單紅利領取方式仍不生效力。

※自動轉帳/信用卡繳費,請另填本公司保險費暨保險單借款利息自動轉帳付款委託書/首期暨續期保險費信用卡付款授權書暨約定條款。

□躉繳 □年繳 □半年繳 □季繳

※非保經代簽署人/主管受理日期毋須填寫。

保險業務員/保險經紀人/保險代理人簽章序 號 業務員登錄字號/執業證號 通路/分行(分公司)

受理日期:民國   年   月   日

保經代簽署人/主管:

A,二頁之二

四、被保險人告知事項 ※為確保您的權益,請務必親自填寫本「告知事項」,如有不實,本公司得依保險法第六十四條解除契約,保險事故發生後亦同。

身高      公分,體重     公斤,職業          工作/內容

(註一)A.酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎、膽結石。C.肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。D.慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。E.痛風、高血脂症。F.青光眼、白內障。G.運動神經元疾病(投保長期照顧險者回答)。H.乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血(女性被保險人回答)。

(註二)A.高血壓症(指收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg以上)(如有請於「告知欄」填明實際之血壓)、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤、心律不整(指竇性心跳過速、心房撲動、心房纖維性顫動、期外收縮、陣發性心跳過速、心室纖維性顫動、心臟傳導阻斷)。B.腦中風(腦出血、腦梗塞、腦栓塞)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、巴金森氏症、精神病。C.肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。D.肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(GOT、GPT值檢測值有異常情形者)。E.腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞。F.視網膜出血或剝離、視神經病變。G.癌症(惡性腫瘤)。H.血友病、白血病、貧血(再生不良性貧血、地中海型貧血)、紫斑症。I.糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下。J.紅斑性狼瘡、膠原症。K.愛滋病或愛滋病帶原。L.阿茲海默氏病、退化性關節炎、骨質疏鬆症、失智症、退化性脊椎炎,伴有脊髓病變者、椎間盤疾患,伴有脊髓病變者、脊椎狹窄、外傷脊椎病變、脊椎腫瘤(投保長期照顧險者回答)。

1.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?

2.過去一年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥?(詳註一)

3.過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?(

亦可提供檢查報告代替回答)

4.過去五年內是否曾因患有下列疾病,而接受醫師治療、診療或用藥?(詳註二)

5.過去五年內,是否曾因受傷或生病住院治療七日以上?

6.目前身體機能狀況是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害、智能障礙(

外表無法明顯判斷者)?

7.已確知懷孕?(懷孕    週)(女性被保險人回答)

8.投保健康險者:

(1)現在是否仍患有下列疾病?精神官能症、何杰金氏症、膽管炎、膽囊炎、梅毒

、腦性麻痺、腦膿瘍、化膿性骨髓炎、併發有嘔吐現象的持續性頭痛、內耳炎

、鼻竇炎、乳突炎、坐骨神經痛、椎間板脫出、腎結石、輸尿管結石、膀胱結

石、腦膜炎、腦炎、水腦症。

(2)是否曾金屬中毒、化學中毒或施行剖腹生產?

上述詢問事項勾選「是」者,請詳細說明病名、診治醫院及大約發病日期、大約住院手術日期:

下列告知事項,是否有為“是”者..............................................□是 □否

105.09A修訂版(簡易C)

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機密等級:機密

共一頁

新光人壽保險股份有限公司

傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書

一、本人(即要保人,以下同)因投保 貴公司 新光人壽 壽(保)險

經 □業務人員親送 □傳真 □郵寄 □網路 □電子郵件(可複選)之方式取得

保險契約條款樣張。

二、本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下

(請擇一勾選):

□本契約條款樣張已於民國 年 月 日提供本人審閱

(審閱期間至少三日)。

□其 他:

此 致

新光人壽保險股份有限公司

要 保 人 簽 名: 身分證統一編號:

法定代理人簽名: (要保人未成年,須經法定代理人簽名)

聲明日期:民國 年 月 日

*AA0B101* *AA0B101*

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永昌

一律寄送保經(代)公司或分公司地址

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共一頁 【105年 09月版】

機密等級:□極機密 ▓機密 □密 □普通

文件持有人請嚴加管控本項文件

*AE7A101* *AE7A101*

病歷、醫療及健康檢查等個人資料蒐集、處理及利用同意書

本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定,關於

病歷、醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集、處理及利用,除本公司「告知說明書」

所列告知事項外,就 台端個人病歷、醫療及健康檢查等資料之蒐集、處理及利用,

將於人身保險業務之客戶服務、招攬、核保、理賠、契約保全、再保險、追償、申

訴及爭議處理、公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範

圍內使用。若 台端不同意本公司蒐集、處理及利用前述資料,本公司將可能無法

提供 台端相關人身保險業務之申請及辦理。

立同意書人(即被保險人),已瞭解上述說明,並同意 貴公司於符合相關法令

規範範圍內,得為蒐集、處理及利用本人之病歷、醫療及健康檢查等個人資料,以

及將上開資料轉送與 貴公司有業務往來之再保險公司辦理再保險核保或理賠業

務。立同意書人併此聲明,此同意書係出於本人意願下所為之意思表示。

此致

新光人壽保險股份有限公司

立同意書人(即被保險人)簽名:

法定代理人簽名:

中華民國 年 月 日

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蒐集、處理及利用個人資料告知事項

新光人壽保險股份有限公司(下稱本公司)依據個人資料保護法(下稱個資法)第八條第一項(如為間接蒐集之個人資料

則為第九條第一項)規定,向 台端告知下列事項,請 台端詳閱:

一、 蒐集之目的:

甲、 人身保險。

乙、 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。

二、 蒐集之資料類別:

台端與本公司往來之業務及契約書、申請書及經當事人同意由醫療院所等提供之必要個人資料類別為限。〔註〕

三、 個人資料之來源(個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用):

甲、 要保人。

乙、 當事人之法定代理人、輔助人。

丙、 各醫療院所。(經當事人同意由醫療院所提供)

四、 個人資料利用之期間、對象、地區、方式:

甲、 期間:因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間。

乙、 對象:依承保項目區分及業務需求,本公司僅提供台端個人資料予保險業務以下必要之部分單位:本(分)

公司、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展

中心、財團法人保險安定基金、業務委外機構、與本公司有再保業務往來之公司等相關機構。

丙、 地區:上述對象所在之地區。

丁、 方式:合於法令規定之利用方式。

五、 依據個資法第三條規定,台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式:

甲、 得向本公司行使之權利:

i. 向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。

ii. 向本公司請求補充或更正。

iii. 向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。

乙、 行使權利之方式:依申請需求區分,本公司得採行以書面、電子郵件、傳真、電子文件等不同方式受理。

六、 台端不提供個人資料所致權益之影響:若您選擇不提供個人資料或是提供不完全時,基於健全人身保險業務之執

行,保險公司將無法提供您完善的人身保險服務。

註:本公司係依法務部頒布「個人資料保護法之特定目的及個人資料類別」蒐集 台端個人資料。

共一頁

版本﹕第六版_105/09/30

機密等級:普通

*AB3A101* *AB3A101*

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機密等級:機密

版數:103.08A 第 1 頁,共 1 頁

FATCA 身分確認聲明暨同意書

本公司為因應美國海外稅收遵從法(FATCA),爰請 台端確認下列詢問事項:

本人瞭解並同意新光人壽保險股份有限公司(以下稱本公司)為證實上開聲明內容得於

必要時向本人索取相關證明文件;得代理本人向美國稅法的扣繳義務人出示本聲明書或交付

本聲明書之複本以協助本人聲明非屬美國納稅義務人。

若上述聲明內容有任何變更時,本人至遲將於變更後 30 天內通知本公司。

本人瞭解此一聲明暨同意書除符合個人資料保護法及相關法規之要求外,已詳閱並同意

「配合 FATCA 法案蒐集、處理及利用個人資料告知事項」相關內容。

立 書 人: (簽章) 身分證統一編號:

法定代理人: (簽章) 與立書人關係:

中 華 民 國 年 月 日

註 1﹕無美國稅務居民身分者,請提供身分文件,如本國國民身分證、或非美籍護照、居留證,供業務人員核對。

聲明內容

□ 一、本人具有美國稅務居民身分。(勾選本選項,並請提供 W-9 表格)

二、本人(投保非投資型商品)無美國稅務居民身分註 1,且確認無下列任何情事:

1、擁有美國的雙重國籍。

2、美國公民(居住於美國國土以外之國度者亦同)。

3、持有美國護照者。

4、在美國出生(聲明人雖出生於美國,但現已放棄美國國籍者,視同無美國稅務居民身分)。

5、為美國的合法居住者(如:綠卡持有者)。

6、為美國的長期居民者。此指﹕

(1)雖非美國公民,但當年度在美國居住日數≧31 日,且(當年度在美國居住日數×1)

+(去年在美國居住日數×1/3)+(前年在美國居住日數×1/6)>183 日者。

(2)上述條件,不含外交官、教師、學生或運動員身分者(F、J、M、Q 型簽證)

三、本人雖無美國稅務居民身分,但要保書等相關文件載明美國跡象,或本次投保投

資型商品(勾選本選項,並請提供 W-8BEN 替代文件表格)

美國跡象係指美國居住地、美國電話、美國郵寄地址、美國郵政信箱、持續指示將資金轉入

位於美國的帳戶等指標。

*AC6A101* *AC6A101*

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機密等級:機密

版數:103.07A 第 1 頁,共 1 頁

配合 FATCA法案

蒐集、處理及利用個人資料告知事項

新光人壽保險股份有限公司(以下簡稱本公司)為與 台端共同配合美國海外帳戶稅收

遵循法(Foreign Account Tax Compliance Act,以下簡稱FATCA法案)之目的,將依個人資料

保護法等一切相關法令規定蒐集、處理及利用 台端的個人資料。本公司特告知下列事項:

一、蒐集目的:

(一)共同配合 FATCA 法案,辨認本公司客戶是否屬於 FATCA法案所規範的美國帳戶

持有人,於必要時申報帳戶資訊予美國國稅局。

(二)FATCA法案所定應辦事項或程序。

二、蒐集類別:台端提供之相關個人資料及留存於本公司之一切交易資訊(包含法務部公告

個人資料類別中歸屬於識別類、財務細節類之資料)。

三、個人資料利用之期間、方式、地區與對象

(一)期間:因執行業務所必須、依法令規定應為保存之期間及個人資料蒐集之特定目

的存續期間。

(二)方式:以自動化機器或其他非自動化之方式所為之利用,包括但不限於書面、電

子或國際傳輸等。

(三)地區與對象:處理、利用及國際傳輸之地區及對象包含中華民國全境本公司營業

處所及美國聯邦財政、稅務機關所在地。

四、依據個人資料保護法第三條規定,台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及

方式:

(一)得向本公司行使之權利:

1、向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。

2、向本公司請求補充或更正。

3、向本公司請求停止蒐集、處理及利用及請求刪除。

(二)行使權利之方式:依申請需求區分,本公司得採行以書面、電子郵件、傳真、電

子文件等不同方式受理。

五、本公司基於上述原因向 台端提出蒐集個人資料時,台端可以自由選擇是否提供。如 台

端選擇不提供個人資料或是提供不完全時,本公司將可能無法提供完善服務或必須終止

服務。

*AC5A101* *AC5A101*

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第 1頁,共 1頁 105.09 製作:契約管理課

機密等級:□極機密 ■機密 □密 □普通

文件持有人請嚴加管控本項文件

*AB1A101* *AB1A101*

客戶投保權益確認函

要保人簽章: 法定代理人: 與要保人關係: (要保人為未成年者)

被保險人簽章:_____________法定代理人:_________________與被保險人關係: (被保險人為未成年者)

是;上述確認內容要、被保險人已充分瞭解,且已提示身分證明文件正本,並經業務員親自確認無誤。

業務員簽名: /

招攬單位:_____________________________

日期: 年 月 日

要保人姓名: 身分證字號:

被保險人姓名: 身分證字號:

下述各問項內容請要、被保險人親自勾選。

是 否 請配合填寫下列各問項,以維護您的權益。

□ □ 1. 業務員是否出示或告知已具備招攬保險之資格證件?

□ □ 2. 要保書及各項書面文件(投資型商品包含客戶財務資訊及投資適性分析表、重要事項告知

書、結匯授權書等),且經您本人了解並親自簽名?(未成年者尚須經其法定代理人簽章)

□ □ 3. 您已瞭解本次所繳交之保險費或未來分期繳交之保費,係用以購買保險商品且在您的經濟能

力範圍內,而您也已充分瞭解本保單之內容(含保險種類、保險金額及保險費等)皆是您所需要且與您實際需求相當。

□ □ 4. 您已確認受益人之指定係經被保險人同意且瞭解此件保險經新光人壽保險股份有限公司承

保後,在您收到保險單翌日起 10 日內得以行使契約撤銷權,新光人壽保險股份有限公司並應無息退還要保人所繳保險費,本契約自始無效。

□ □

若您購買投資型保險商品時,請加填第5~7問項 (未購買投資型保險商品時,雖勾選仍不生效力)

5. 您已充分瞭解本保單各項費用及收取方式,如保費費用、保險成本、部分提領費用等。 6. 您已充分瞭解您自身之投資屬性及風險承受能力並確實明瞭本保單投資風險由要保人承擔。 7. 您已充分瞭解本保單若投資以外幣計價的基金,其匯率變動風險由要保人自行承擔。

□ □

若您購買以外幣收付非投資型保險商品時,請加填第8問項 (未購買以外幣收付非投資型保險商品時,雖勾選仍不

生效力)

8. 您是否能夠瞭解並願意承受匯率風險?

□ □ 若您購買利率變動型保險商品時,請加填第9問項 (未購買利率變動型保險商品時,雖勾選仍不生效力)

9. 您已充分瞭解本保險之「宣告利率」會隨著保險公司定期宣告而改變,保險公司不負最低宣告利率保證的責任。

□ □

10. 您是否同意申請電子單據服務,此申請作業係以同要保人(申請人)截止申請日止,所投保之有效保險契約辦理約定以電子郵件寄發公司各項活動訊息及單據/通知單(不含投資型商品保單帳戶價值通知書及催告通知書),凡申請寄發電子文件者,本公司將不再寄送實體書面文件,並於本公司寄送時視為已送達。申請人若多次申請時,概以最後一次之申請文件內容及相關約定辦理。

如是,請填電子郵件帳號(E-MAIL): @ (註:電子郵件帳號請務必填寫工整,並特別注意 O、D及 0、I及 1、V及 U、Z及 2、B及 8、P及 9、T 及 7之填寫需清楚可辨識,以利正確建檔。)

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SKF-D1409002 第 1頁,共 1頁 105.09 製作:契約管理課

機密等級:□極機密 ■機密 □密 □普通

文件持有人請嚴加管控本項文件

*A18A101* *A18A101*

*A18*財務狀況告知書

要保人: 被保險人: 被保險人身分證字號: 投保目的:□未來生活保障 □子女教育經費 □房屋貸款 □退休規劃 □其他 一、要/被保險人之服務公司及工作狀況:(若要/被保險人仍在學或未成年者,請填寫法定代理人之工作狀況)

項 目 □要保人 □要保人之法定代理人 □被保險人□被保險人之法定代理人

(同要保人免填寫) 公司名稱/營業項目 / /

職位及工作性質/年資 / /

是否為股東?持股比率? □否 □是 / % □否 □是 / %

公 司 負 責 人 填 寫

公司營業額及稅前利潤 (1)去年年營業收入 (2)去年稅前利潤

萬元 萬元

萬元 萬元

總資產/負債總額 萬元/ 萬元 萬元/ 萬元

二、要/被保險人之財務狀況:(若要/被保險人仍在學或未成年者,請填寫法定代理人之財務狀況)

項 目 □要保人 □要保人之法定代理人 □被保險人 □被保險人之法定代理人

(同要保人免填寫)

資產

1.動產(如活存、定存、股票、基金、有價證券……等) 萬元 萬元

2. 往來銀行名稱

3.不動產座落地點/市價

/ 萬元 / 萬元

4.家庭年收入(含薪資、紅利獎金、房租、利息等) 萬元 萬元

5.借貸種類/負債總額 (可重覆勾選)

借貸/負債種類: □無 □房屋□創業□保單□信用□就學□其他借貸/負債 借貸/負債總額: 萬元

借貸/負債種類: □無 □房屋□創業□保單□信用□就學□其他借貸/負債 借貸/負債總額: 萬元

三、被保險人居住情況: 1.目前所居住的房屋為:□自有(含本人、配偶、父母所有) □租賃 □其它 2.是否有設定抵押? □無 □有,抵押金額 萬元 四、倘若有其他與本件投保相關之資料供本公司參考,請一併附於本告知書上。 五、聲明事項: 1.本人(含要保人及被保險人,以下同)已盡可能提供完整且真實之資料,做為 貴公司審核本人投保保

險契約的依據。本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響 貴公司對此報告書之評估及接受性。

2.新光人壽依「個人資料保護法」之相關規定,對本人之個人資料,不得透露予不相干之第三人。

要保人(親自簽章): 被保險人(親自簽章):

法定代理人(親自簽章):

與要保人或被保險人關係:

業務員簽章: /

招攬單位: /

日期______年______月______日