Desarticulandolos estados mixtos

Andrea Murru, MD, PhD

Centro de Investigación Biomédica En Redde Salud Mental

Barcelona, 29 de Enero de 2016

Conflictos de interésName speaker Name of

CompanyProduct Research

grantsOthers (speaker fees, educational grants, etc.)

Andrea Murru Adamed x

AstraZeneca xBristol-Myers-Squibb xJanssen-Cilag xLundbeck xOtsuka x

Marco diagnóstico de los estados mixtos

Características de los pacientes con aspectos mixtos

Que no tenemos que hacer

Que podemos hacer

Un cambio que conlleva consecuencias

Depresión Depresión

Manía Manía

APA, 2000; APA, 2013

• Bajar el umbral para el diagnóstico

• Capturar síntomas subsindrómicos

• Fortalecer el concepto de espectro

de trastornos del estado de ánimo

• Centrarse en los sujetos a riesgo de

transición UD → BD

• Reducir el diagnóstico de TB NOS

• Disminuir la especificidad diagnóstica

aumentar los falsos positivos

• Excluír síntomas comunes (“core”)

como la irritabilidad, la distraíbilidad y la

agitación psicomotriz

• Más útil para la investigación que para

la clínica

El impacto de un enfoque dimensional

Vieta & Valentì, 2013; Swann et al., 2013; Mahli et al., 2014; ; Sani et al., 2014; McYntyre, 2015;

Vieta & Valentì, 2013; Swann et al., 2013 Verdolini et al., 2015

Ventajas Desventajas

*

Depresión con aspectos mixtos n % 95% CI

DSM-5(EDM + 3 criterios hipomanía no solapados) 212 7.5 6.6-8.5

DSM-5 criterios bajo umbral(EDN + 2 criterios hipomania no solapados) 432 15.4 14.0-16.7

RBDC (EDM + 3 o más síntomas hipomaníacos) 818 29.1 27.4-30.8

Estudio multicéntrico; N. = 2811 pacientes con diagnóstico de EDM (DSM-IV-Tr)

RBDC: EDM + 3 de los siguientes 14 síntomas hipomaníacos durante por lo menos 1 semana:irritabilidad, labilidad emocional, distraibilidad, agitación psicomotora, impulsividad,más hablador, agresividad, pensamiento acelerado, hiperactividad, energía aumentada, grandiosidad,elación, hipersexualidad, comportamientos de riesgo

Perugi et al., 2015

Exclusión de síntomas clave: Bridge II-Mix

Marco diagnóstico de los estados mixtos

Características de los pacientes con aspectos mixtos

Que no tenemos que hacer

Que podemos hacer

S. maníacos durante la depresión – STEP-BD

N= 1.380 pacientes con TB

Goldberg et al., 2009

DSM-5

-

-

-

-

-

-

-10

0

-

-

-

20

30

40

50

60

70

80

90

%

29.8

Ideación suicida

66.7

100 -

10.7

46.7

Intentos suicidio

39.3

63.3

SNRIs durante enfermedad

56

83.3

Viraje asociado a AD

*

*

**

**

**

**

**

**

* p<0.05** Significance persisted after logistic regression Valentí M et al, 2011

Mixtos (N=60)

No mixtos(N=84)P<0.001

P<0.001

Episodios mixtos y AD: .1un estudio de cohorte de pacientes con TB tipo I

*

-

-

-

-

-

-

-5

0

-

-

-

10

15

20

25

30

35

40

45

50 -

P<0.001

*

**

* p<0.05** Significance persisted after logistic regression Valentí et al, 2011

**

**

P<0.001

P<0.001P<0.001

Mixtos (N=60)

No mixtos(N=84)

Episodios mixtos y AD: .2un estudio de cohorte de pacientes con TB tipo I

-

-

-

-

-

-

-10

0

-

-

-

20

30

40

50

69

70

80

90

100 -

PMA>PMIXMIX>PMIX

***

* p<0.05 **p<0.001*** Significance persisted after logistic regression Pacchiarotti I et al, 2011

PMA (N=46)

PMIX (N=35)

*

**

*

*

MIX>PMAPMIX>MIX

PMIX>PMA

MIX (N=53)

PMIX>PMA

PMIX>PMAPMIX>MIX

** MIX >PMIXMIX>PMA**

***PMIX>PMAPMIX>MIX

**PMIX>PMAPMIX>MIX

Estados mixtos como continuum

Marco diagnóstico de los estados mixtos

Características de los pacientes con aspectos mixtos

Que no tenemos que hacer

Que podemos hacer

STEP-BD: viraje afectivo emergente tras tratamiento AD adyuvante para la depresión bipolar

(bupropion o paroxetina)

Sachs et al., N Engl J Med, 2007

0

10

20

30

Mood Stabilizers+Ads (n=179) Mood stabilizers+Placebo (n=187)

%

n=18 (10,1%)

n=20 (10,7%)

Viraje afectivo emergente tras tratamiento AD<26 semanas

P Value =0.84

0

1

2

3

4

5

Non response toAds (N=84)

Response to Ads(N=44)

Treatment-emergentMania (N=44)

YMRS=Young Mania Rating Scale; CGI-BP=Clinical Global Impression scale modified for use in bipolar disorder. Diferencias significativas entre grupos en cuanto a puntaje YMRS (F=4.5, df=2, 169, p<0.01) y puntaje CGI-BP (F=3.4, df=2, 169, p=0.04).

0

1

2

3

Non response toAds (N=84)

Response to Ads(N=44)

Treatment-emergentMania (N=44)

Base Young Mania Rating Scale (YMRS) Base Clinical Global Impression scale for BD(CGI-BP)

Mea

n YM

RS

Scor

e (±

SE)

Mea

n C

GI-B

P M

ania

Sev

erity

Sub

scor

e (±

SE)

Frye et al., 2011

Factores clínicos relacionados con viraje afectivo emergente durante el tratamiento con AD en la

depresión bipolarGravedad de los síntomas maníacos basales antes del tratamiento antidepresivo

10 9

29

17

0

10

20

30

40

50

Bupropion (N=51) Sertraline (N=58) Venlafaxine (N=65) All (N=174)

Tasa de viraje hipomaníaco o maníaco con ADs(Aumento de 2 la CGI-BP Subescala de Gravedad de la Manía)

%

Log rank c2 = 12.46; p<0.01, d.f.=2

Uso de AD coadyuvantes y viraje afectivo en la depresión bipolar: comparación de venlafaxina, bupropión y sertralina

(ensayo de 10 semanas)

Post et al., Br J Psychiatry, 2006

2. T.to adyuvante con AD: evitarse en episodio depresivo TB-I y TB-II con ≥ 2 s.maníacos nucleares asociados, agitación psicomotora o ciclación rápida

5. AD-monoterapia: evitar en depresión bipolar tipo I o II con ≥ 2 s. maníacosnucleares asociados.

REC

OM

END

AC

ION

ES

6. Monitorizar durante tratamiento AD para identificar signos de (hipo)manía, asíagitación psicomotora, en cuyo caso se debería interrumpir el tratamiento AD.

7. AD NO aconsejables si historia de (hipo)manía, o ep. mixtos emergentesdurante tratamiento AD previo.

9. AD: evitarse durante episodios maníacos y depresivos con presenciade características mixtas.

10. AD: evitarse en pacientes con predominio de episodios mixtos.

11. Interrumpir AD prescritos previamente en pacientes que experimentenun episodio mixto en la actualidad.

E. MIXTO

S

Pacchiarotti et a. 2013

Marco diagnóstico de los estados mixtos

Características de los pacientes con aspectos mixtos

Que no tenemos que hacer

Que podemos hacer

Ø Cicladores rápidosØ Alto riesgo de suicidioØ Abuso de sustancias

Pocos datos sobre el manejo de los estados mixtos

Diagnóstico

ØDSM-IV-TR:manía mixta = maníano existía la depresión mixta

ØDificultad en la aplicación de los nuevos criterios

Presentación clínica

Ø Intentos de suicidioØ CatatoniaØ Síntomas psicóticosØ Comorbilidad

Estados mixtos

Vieta, 2005; Fountolakis et al., 2012; Mcyntire & Yoon, 2012

El reclutamiento de pacientes para ensayos clínicos

Dificultades en el tratamiento

AA y estados mixtos: un meta-análisis

Muralidharan et al., 2013.

Los ensayos incluidos

El índex de polaridad en el tratamiento de mantenimiento del TB

LI 1.39

ZIP

3.91

OLZ2.98

ARI

4.38

LAM 0.40

QUE1.14

RLAI

12.09Índex polaridad antidepresivo

Índex polaridad antimaníaco

PI = 1

VPA 0.49

OXC 0.62

Popovic D, et al 2012

Sucedió mañana: el uso de la TEC

Murru, 2015

TEC eficaz en 142 de 197 (~70%) pacientes en estado mixto (DSM-IV)resistentes al tratamiento.

Predictores de falta de respuesta: TOC comórbido, la duración del episodio y altapuntuación en YMRS.

Introducida por Bini y Cerletti hace 75 años en un caso de episodio mixto agudoShorter et al., 2007

Medda et al., 2015

Seguimiento naturalístico 17/36 pacientes desde episodio agudo mixto.

Medda et al., 2013

42 pacientes seguidos en la cohorte del BDU del Clínic (follow-up largo, hasta a 20 años)

Conclusiones

When routine bites hard,And ambitions are low,And resentment rides high,But emotions won't grow,

…

And there's a taste in my mouth,As desperation takes hold.Just that something so goodJust can't function no more.

Ian Curtis(1956-1980)

• Ensayos clínicos específicos paralos pacientes en el estado mixto

• Evaluar la heterogeneidad de lospacientes con el mismoespecificador de curso

• Incluir nuevos marcadoresbiológicos para aumentar la validez

-especialmente para depresiónbipolar con aspectos mixtos!

amurru@clinic.ub.es

Gracias!