CETOACIDOSIS DIABETICA Y

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMIC

OCASO CLINICO

KARINA SOCARRAS MURGAS

RESIDENTE DE 1ER AÑO

MEDICINA INTERNAHOSPITAL DOMINGO

LUCIANIUCV.

CASO CLINICO MC: No come y no se para  ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 65 años de edad procedente de petare con

antecedentes de DM tipo 2 quien según familiar refiere inicio de enfermedad actual, dado por hiporexia, astenia y adinamia desde hace 1 semana a lo q se asocia disminución de la diuresis, orina fétida y coluria, 1 episodio de emesis es llevado al CDI de donde refieren a este centro.

ANTECEDENTES PERSONALES: DM tipo 2 desde en tto con insulina cristalina y lantus que no recibe desde hace 10 meses +IPPB tipo abra perineal que requirió drenaje quirúrgico, hospitalizado por 1 mes en el HDL hace 1 año , niega otros antecedentes

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre falleció a los 68 años por IM. HABITOS PSICOBIOLOGICOS: Tabaquismo acentuado desde la juventud, 60 cigarrillos hasta

la actualidad, hábito alcohólico, 6to grado de educación básica, ocupación jubilado, religión: católica, casa con piso de cemento, paredes de madera con todos los servicios.

  EXAMEN FUNCIONAL: Pérdida de peso no cuantificada asociada a enfermedad actual,

disminución de agudeza visual para visión lejana, tos crónica de 1 año sin expectoración, patrón evacuatorio diario.

EXAMEN FISICO: Paciente en regulares condiciones, afebril, deshidratado severo, fc: 110 fr: 18 xmin ta: 90/60 sato2: 92%; pupilas isocoricas reactivas a la luz palidez mucocutanea acentuada, latidos rítmicos no soplos, ruidos respiratorios presentes sin sobreagregados, abdomen blando depresible sin dolor a la palpación sin signos de irritación peritoneal, ext. sin edema snc sin déficit.

IDX: 1. DM TIPO 2 DESCOMPENSADA EN HIPERGLICEMIA EN ESTADO MIXTO 2. THE DESHIDRTCION SEVERA 3. IFENCCION DEL TRACTO URINARIO

FECHA 4/01/14

05/01/ 06/01 07/01 08/01 08/01

HB 13.4 13.3 12.5 12.4 12.4

HTC 39.7 39.5 38.2 37.2 37.2

VCM 90.8 89.0 91.8 89.0 84.7

HCM 33.8 30.0 30.0 30.0 28.2

GB 41.66 30.50 20.04 13.03 13.0

NEUT 93% 90.9% 92.6% 83.3% 88.3%

LINF 5% 4.6% 4.0% 10.4% 10.4%

MON 2% 4.3% 3.3% 5.5% 5.5%

EOS 0% 0% 0% 0.7% 0.7%

PLAQ 323.000

255.000

|87.000 148.000

148.000

GLICE 250 473 194 194

URE/BU 128 86 42

CREATIN

2.28 1.59 1.17

NA 172 155 158 163

K 3.4 3.9 3.8 3.8 3.8

CL 133 120 125 125 128

FECHA 4/01/14 5/01/2024

5/01/2014

6/01/2014

7/01/2014

HORA 12 AM 6:30 AM 3:00 PM 5:00 PM 7 : 00 AM

PH 7.30 7.44 7.39 7.44 7.39PC02 41.2 39.3 36 29.5 39.3PO2 39.4 73.7 67.5 68.4 40.3SATO2 66% 95.2% 92.7% 93.5% 71.7%HCO3 18.9 27 21.5 18.5 23.3EB -5.1 3.2 -2.4 -4.3 -0.9LACTATO

2.4 1.6 0.8   1.5

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Las manifestaciones clínicas derivadas de la deshidratación.

Taquicardia. Extremidades frías. Llenado capilar lento, debilidad muscular,

hipotensión arterial y oliguria. Taquipnea o respiración de Kussmaul. Dolor abdominal, náuseas, vómitos y

aliento cetónico. Somnolencia hasta el estupor y finalmente

coma

HIDRATACION El déficit de agua se estima en 6 L

aproximadamente. 1000- 1500 cc SS 0.9% vía intravenosa en la

primera hora Una segunda expansión con 500 cc de

solución salina en la segunda hora. Reponer la mitad del déficit de agua

estimado en un periodo de 12 a 24 horas1,4,5. Una vez que la glucemia ha disminuido a

Concentraciones de glucosa ≤250 mg/dL debe cambiarse la SS 0,9% por solución 0,45% con dextrosa.

POTASIO

Mantener su concentración plasmática entre 3,5 – 5,0 mEq/L.

Si es < 3,5 mEq/L, se deben administrar 40 mEq por cada litro de solución.

3,5 y 5,0 mEq/L se deben administrar 20-30 mEq por litro de solución3.

INSULINA 0,1 U/ kg peso de insulina cristalina3,19. La infusión se prepara con 250 cc de SS 0,9% con adición de 50 unidades de insulina cristalina y se administra a una velocidad de 0,1 U/kg/h. Se debe mantener insulina para inhibir lipólisis y cetogénesis, administrando glucosa para evitar hipoglucemia y hasta alcanzar los criterios de resolución de CAD.

BICARBONATO Se debe administrar cuando el pH

arterial sea ≤6,9 una vez corregida la deshidratación.

Se recomienda utilizar una infusión de 1 a 2 mEq/kg durante 1 hora o hasta que el pH sea ≥ 7,0

(HCO3 ideal - HCO3 real) x 0,3 x Kg , de lo cual será administrado sólo un 1/3 de la dosis.

CRITERIOS DE RESOLUCIÓN

Tolerancia oral se debe probar cuando el paciente se encuentre hidratado

pH >7,3, Bicarbonato >18 mEq Glucemia <250 mg/Dl

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMIC

OHiperosmolaridad plasmática, la cual es consecuencia de la deshidratación grave secundaria a la diuresis osmótica inducida por el aumento sostenido de las cifras de glucemia, usualmente ≥ 600 mg/dl3.

Concentraciones bajas de insulina aunque suficientes para inhibir la lipólisis y la cetogénesis, pero insuficientes para reducir la gluconeogénesis o permitir la captación periférica de glucosa15.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Ocurre principalmente en pacientes con DM2, la cual es no conocida en un 30-40% de los pacientes.

Los factores precipitantes Deshidratación marcada.

El compromiso del estado de consciencia se correlaciona con el grado de hiperosmolaridad (afasia, déficit motor y sensitivo, convulsiones y coma).

HIDRATACIÓN

Se iniciará con SS 0,9%, 1000-1500 cc vía intravenosa en la primera hora.

Hidratación de mantenimiento con 500 cc SS 0,9% en la segunda hora5.

Si las concentraciones de sodio son ≥145 mEq/L posterior a la expansión, se considerará el uso de soluciones hipotónicas.

Déficit de agua libre de 9 a 10 litro, debe ser restituido en un periodo de 24 a 48 horas, a una tasa de infusión de 200 a 300 cc hora

INSULINA La insulinoterapia debe incluir un bolo intravenoso seguido de una infusión con

Una vez que la glucemia ha disminuido a concentraciones ≤250 mg/dl debe cambiarse la SS 0,9% de mantenimiento por solución 0,45% con dextrosa, para evitar episodios de hipoglucemia que comprometa la vida del paciente 7.

CRITERIOS DE RESOLUCIÓN

El objetivo terapéutico para la resolución del EHH es corregir la deshidratación y con ello obtener una osmolaridad plasmática efectiva <320 mOsm/L, glucemia <250 mg/dL y un adecuado nivel cognitivo1, posterior a lo cual puede iniciarse la tolerancia oral.

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