chapter 18 sleep apnea and sleep disorders

7/28/2019 Chapter 18 Sleep Apnea and Sleep Disorders

1/33

SLEEP APNEA AND SLEEP DISORDERS

Ishman SL, Wakefield TL, Collop NA. Chapter 18. Sleep Apnea and Sleep Disorders

Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery

Edisi ke-5. Volume 1. Hal. 275-291.

Oleh:

Kuepoyos Heckly

Melisa E. Sumarauw

Veronica J. Girsang

Grays N. Pongmari

Supervisor Pembimbing

dr. O. C. P. Pelealu, SpTHT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA DAN TENGGOROKAN

RSUP. PROF. DR. R. D. KANDOU

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAMRATULANGI

MANADO

2013


2/33

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan dan dikoreksi terjemahan dengan judul:

SLEEP APNEA AND SLEEP DISORDERS

Pada tanggal 4 Juni 2013

Mengetahui

Supervisor Pembimbing

dr. O. C. P. Pelealu, SpTHT-KL


3/33

APNEU DI SAAT TIDUR DAN GANGGUAN TIDUR LAINNYA

Poin Penting:

Mendengkur mempengaruhi setidaknya 40% pria dan 20% wanita, dan sering menyertai

gangguan pernapasan saat tidur. Namun, hanya 2% dari wanita dan 4% pria yang berusia

lebih dari 50 tahun memiliki gejala apneu di saat tidur yang obstruktif (OSA).

OSA di definisikan dengan lima atau lebih gejala pernapasan (apneu, hipopneu, atau

usaha pernapasan tambahan (RERAs) dalam hubungan dengan mengantuk berlebihan di

siang hari, bangun dengan terengah-engah, tersedak, atau menahan napas, atau laporan

adanya apneu, mendengkur keras, atau keduanya.

Efek negatif kesehatan telah dikaitkan dengan OSA yang tidak di obati termasuk

peningkatan mortalitas, peningkatan penyakit kardiovaskular, dan kesulitan

neurokognitif. Selain itu, OSA yang tidak di obati telah terbukti menjadi faktor risiko

independen untuk resistensi insulin, penyakit refluks gastroesofagus, kecelakaan

kendaraan bermotor, dan penurunan perhatian, memori kerja, dan fungsi eksekutif.

Gejala yang paling umum dari OSA yakni mendengkur keras, gelisah saat tidur, dan rasa

mengantuk berlebihan di siang hari. Namun, polisomnografi (PSG) diperlukan untuk

diagnosis dan dianggap sebagai standar baku emas untuk diagnosis dari OSA.

Nasofaringoskopi fiberoptik merupakan alat penting untuk mengidentifikasi tingkat

obstruksi daerah: hidung, retropalatum, retrolingual. Kebanyakan orang memiliki

obstruksi di beberapa tingkatan.

Uvulopalatolaringoplasti (UPPP) merupakan prosedur bedah yang paling umum

dilakukan untuk OSA dan sering disalahgunakan sebagai lini pertama untuk terapi bedah

pada OSA terlepas dari faktor koeksisten pasien seperti obesitas, retrognatia, dan adanya

obstruksi di tempat lain. Akibatnya, sering terjadi kegagalan dalam pengobatan OSA

pada pasien yang tidak selektif.

Partial midline glosektomi (PMG), lingualplasti, dan ablasi dasar lidah dengan frekuensi

radio merupakan prosedur yang telah dikembangkan untuk mengatasi jatuhnya bagian

retrolingual atau penyempitan yang terjadi pada OSA.


4/33

Pembedahan daerah hipofaring terdiri dari prosedur yang dirancang untuk mencegah

jatuhnya lidah saat tidur sehingga menutupi jalan napas. Prosedur ini termasuk

memajukan otot genioglosal (GA) dan miotomi hyoid (HM), dimana keduanya

digunakan untuk melebarkan jalan napas di daerah retrolingual.

Tiga puluh satu persen dari pasien yang di diagnosis OSA di sebuah pusat gangguan tidur

ditemukan memiliki gangguan tidur yang koeksisten, dengan hal yang paling umum

adalah kualitas tidur yang tidak adekuat (15%) dan gangguan gerakan ekstremitas yang

periodik (8%).

Insomnia di definisikan sebagai kesulitan dengan inisiasi tidur, pemeliharaan,

konsolidasi, atau kualitas; dimana hal-hal tersebut terjadi berulang-ulang dan

menyebabkan disfungsi pada siang hari meskipun memiliki kesempatan yang adekuat

untuk tidur.

Gangguan irama tidur sirkadian terjadi ketika pola bangun-tidur seseorang berubah

menjadi tidak sesuai dengan waktu setempat, yang kemudian menetap dan terjadi

berulang kali, yang menyebabkan rasa kantuk berlebihan di siang hari atau insomnia dan

mengakibatkan gangguan fungsi.

Parasomnia adalah gerakan yang tidak diinginkan atau fenomena subjektif yang terjadi,

baik di saat mau tertidur, selama tertidur, ataupun di saat bangun.

Selama beberapa dekade terakhir, minat penelitian dalam bidang tidur dan gangguan tidur telah

meningkat secara substansial. Mayoritas dari minat baru dalam komunitas THT ini telah

difokuskan pada tidur yang berhubungan dengan gangguan pernapasan OSA. Sebagaimana

ukuran lingkar pinggang dari rata-rata penduduk Amerika telah meningkat, demikian juga

dengan insidens OSA. Suatu studi yang berdasarkan populasi menunjukkan bahwa 2% wanita

dan 4% pria yang berusia lebih dari 50 tahun memiliki gejala OSA. 1 Kemajuan juga telah dibuat

dalam memahami patofisiologi OSA, metode diagnostic, dan pengobatan medis dan bedah.Pemahaman bahwa gangguan tidur memerlukan pendekatan multidisiplin telah mengarahkan ke

penciptaan disiplin ilmu kedokteran yang baru yakni---ilmu kedokteran di bidang tidur---dengan

tim terdiri dari dokter penyakit dalam, dokter penyakit paru, dokter penyakit THT, dokter

penyakit saraf, dokter penyakit anak, psikiater, dokter bedah mulut /maksilofasial, dokter gigi,

psikolog perilaku, dan dokter ahli gizi yang bekerja sama untuk merawat pasien dengan


5/33

gangguan tidur. Kemajuan besar telah dibuat dalam diagnosis dan penanganan gangguan tidur,

dan dokter ahli THT berada di lini depan dari bidang baru ini, memberikan kontribusi berupa

teknik operasi tradisional dan baru untuk memfasilitasi pengobatan.

Perspektif Sejarah

Gagasan bahwa obesitas berkaitan erat dengan keadaan mengantuk di siang hari tampaknya telah

di tulis pertama kali oleh Charles Dickens dalam makalahnya yang berjudul Posthumous of the

Pickwick Club, yang awalnya diterbitkan pada tahun 1837. Dickens memberikan gambaran

deskriptif tentang Joe, seorang anak laki-laki yang sangat obesitas sehingga kesulitas bernapas,

dia terdengar seolah-olah mendengkur bahkan di saat tidak tidur, dan sering tertidur tertidur

sambil berdiri. Selain itu, ada bukti yang menunjukkan bahwa beberapa dari pemimpin dan

diktator terkenal menderita masalah ini. Presiden Amerika Serikat ke-20, William Howard Taft,

memiliki indeks massa tubuh 42 kg/ m2 dan dilaporkan mendengkur saat di kantor, sering tertidur

di siang hari,dan menderita hipertensi. 2 Chouard dkk menjelaskan beberapa alasan untuk

mencurigai bahwa Napoleon I (1769-1821) menderita OSA dalam dekade terakhir

kehidupannya: dia gemuk dan retrognatik, lehernya pendek dan tebal, hidungnya tersumbat, dia

sering tertidur siang hari, dia mengeluh mengalami penurunan stamina dan kecerdasan, dan dia

terlihat agak lelah dan kusut. 3 Pada tahun 1956, Drs. A. G. Bicklemann, C. S. Burwell, dkk

mengambil deskripsi Dickens dalam laporan kasus mereka yang berjudul Obesitas Ekstrim

Terkait dengan Hipoventilasi Alveolar: Sindrom Pickwickian. Makalah yang sering dikutip ini

dijadikan sebagai deskripsi awal dari sindrom Pickwickian dalam jurnal akademik. 4 Apneu di

saat tidur pertama kali dijelaskan sebagai entitas klinis pada tahun 1965, tapi tidak sampai tahun

1970-an bahwa kelompok Elio Lugaresi yang memberikan deskripsi lengkap dari sindrom OSA

dengan potensi efek samping kardiovaskular.

Diagnosis baru di masa anak-anak, pilihan pengobatan terbatas pada trakeostomi atau penurunan

berat badan. Hal ini berubah pada awal tahun 1980-an dengan adanya pengenalan teknik

uvulopalatoplasti (UPPP) sebagaimana dijelaskan oleh Fujita dkk 5 dan Simmons dkk. 6 Tidak

lama setelah pengenalan UPPP , meskipun intervensi bedah baru ini membantu pada banyak

kasus, teknik ini meninggalkan setengah dari pasien dengan apneu di saat tidur dan bisa menjadi

prosedur yang menyakitkan. Masih di periode waktu yang sama Colin Sullivan, seorang peneliti


6/33

medis muda Australia, mengembangkan teknik tekanan positif jalan napas secara terus menerus

(CPAP), dimana saat ini tetap menjadi lini pertama terapi OSA dewasa.

Sebagaimana terapi OSA telah berkembang, demikian juga dengan terapi yang bertujuan untuk

mengobati dengkuran. Pengembangan dari terapi bedah berbasis kantor, dan intervensi

farmakologis telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir.

Klasifikasi dari Obstruksi di saat Tidur yang Berhubungan dengan Gangguan Pernapasan

Gangguan pernapasan terkait tidur berkisar dari kolapsnya sebagian jalan napas dan peningkatan

resistensi saluran napas atas sampai ke episode hipopneu atau kolapsnya jalan napas lengkap

dengan apneu di saat tidur (Kotak 18-1). Selain itu, sejumlah indeks telah digunakan untuk

menggambarkan gangguan pernapasan di saat tidur (Kotak 18-2)

Kotak 18-1

Definisi dan Tipe Gejala Pernapasan

Gejala Pernapasan Definisi

Apneu Penghentian aliran udara setidaknya 10 detik

Hipopneu Penurunan aliran udara (30%) setidaknya 10

detik dengan desaturasi oxyhemoglobin 4%

ATAU penurunan aliran udara (50%)

setidaknya 10 detik dengan desaturasi

oxyhemoglobin 3% atau arousal

elektroensefalogram (EEG)

RERA Sekuensi pernapasan setidaknya 10 detik

dengan peningkatan upaya pernapasan atau

pendataran dari gelombang tekanan yang

menyebabkan arousal dari tidur ketika sekuensi

pernapasan tidak memenuhi kriteria untuk

apneu atau hipopneu

Obstruksi Upaya pernapasan thorako-abdominal lanjutan

sebagai kompensasi adanya penghentian aliran

udara sebagian atau lengkap

Sentral Kurangnya upaya pernapasan thorako-


7/33

abdominal sebagai kompensasi adanya

penghentian aliran udara sebagian atau lengkap

Campuran Gejala pernapasan dengan gejala obstruksi dan

gejala sentral. Gejala campuran umumnya

dimulai dengan gejala sentral dan diakhiri

dengan upaya pernapasan thorako-abdominal

tanpa aliran udara.

Kotak 18-2

Indeks dari Gangguan Pernapasan di saat Tidur

Indeks Definisi

Indeks Apneu Jumlah apneu per jam dari total waktu tidur

Indeks Hipopneu Jumlah hipopneu per jam dari total waktu tidur Indeks Apneu-Hipopneu Jumlah apneu dan hipopneu per jam dari total

waktu tidur

Indeks RERAs Jumlah RERAs per jam dari total waktu tidur

Indeks Gangguan Pernapasan Jumlah apneu, hipopneu, dan RERAs per jam

dari total waktu tidur

Indeks Apneu Sentral Jumlah apneu sentral per jam dari total waktu

tidur

Indeks Apneu Campuran Jumlah apneu campuran per jam dari total

waktu tidur

Dengkuran

Dengkuran adalah suara yang dihasilkan oleh getaran jaringan lunak faring. Hal ini sering lebih

keras saat inspirasi daripada ekspirasi. Ini mempengaruhi setidaknya 40% pria dan 20% wanita

dan sering menyertai gangguan pernapasan di saat tidur (SDB). 7Namun, ini dapat terjadi dalam

isolasi dan menurut definisi tidak terkait dengan gejala mengantuk berlebihan di siang hari atau

insomnia. Dengkuran, dengan tidak adanya OSA, didokumentasikan ketika kebiasaan dengkuran

yang terdengar terjadi dengan indeks indeks hipopneu apneu (AHI) kurang dari 5 kejadian per

jam tanpa gejala di siang hari. Polisomnografi (PSG) tidak diperlukan untuk diagnosis, tetapi

ketika dilakukan dapat mengungkapkan sinyal mikrofon yang terdengar dengan desaturasi,

keterbatasan aliran udara, atau aritmia. 8


8/33

Sindrom Resistensi Jalan Napas Atas

Istilah sindrom resistensi jalan napas atas (UARS) pertama kali digunakan untuk

menggambarkan pasien yang tidak memenuhi kriteria untuk sindrom OSA tetapi kepada yang

merasa mengantuk berlebihan di siang hari dan keluhan kelemahan somatik lainnya. 9 UARS

ditandai dengan upaya pernapasan yang berlebihan (RERAs). RERAs didefinisikan sebagai

sekuensi pernapasan selama setidaknya 10 detik yang berakhir dengan upaya peningkatan

pernapasan tambahan. 10 RERAs terdeteksi dengan menggunakan tekanan manometer esophagus,

yang mengungkapkan pola peningkatan progresif tekanan negatif esophagus yang diikuti dengan

kelelahan. 10,11 PSG mengungkapkan bahwa seringnya terjadi upaya pernapasan tambahan terkait

dengan mendengkur, tekanan negatif intratorakal yang abnormal, atau peningkatan aktivitas

elektromiogram diafragma. 9 Klasifikasi Internasional dari Gangguan Tidur saat ini tidak

mempertimbangkan UARS menjadi gangguan tidur terpisah, tetapi merekomendasikan bahwa itu

tercakup di bawah definisi dari OSA karena patofisiologinya yang sama.

Kotak 18-3

Gejala dari Gangguan Pernapasan di saat Tidur

Gelisah saat tidur

Mendengkur keras

Apneu terobservasi, tersedak, atau episode terengah-engah

Rasa menganruk di siang hari yang berlebihan (EDS)Kelelahan di pagi hari dan iritabilitas

Kehilangan ingatan

Penurunan fungsi kognitif

Depresi

Perubahan kepribadian dan mood

Penurunan libido dan impotensi

Nyeri kepala pada pagi dan malam hari

Berkeringat di malam hari

Enuresis di malam hari

Sindrom Apneu di saat tidur yang Obstruktif

OSA didefinisikan dengan lima atau lebih gejala pernapasan (apneu, hipopneu, atau RERAs)

dalam hubungan dengan rasa mengantuk berlebihan di siang hari, bangun dengan terengah-

engah, tersedak, atau menahan napas, atau dengan adanya keluhan apneu, mendengkur keras,

atau keduanya. Setiap episode dari apneu atau hipopneu harus bertahan minimal 10 detik,


9/33

biasanya disertai dengan penurunan saturasi oksigen darah minimal 3% sampai 4%, dan biasanya

diakhiri dengan singkat, oleh upaya pernapasan tambahan di saat tidur. Dengkuran di antara

apneu adalah keluhan yang sering dari teman tidur seseorang dan sering merupakan gejala yang

mendorong pasien untuk mencari bantuan medis; meskipun, rasa mengantuk di siang hari

merupakan keluhan umum. Kecelakaan mobil dan peningkatan morbiditas dan mortalitas

penyakit kardiovaskuler merupakan komplikasi tersering jika OSA tidak diobati. Banyak

penderita OSA mengeluh terbangun dari tidur dengan rasa sakit kepala, sakit tenggorokan, dan

kelelahan atau perasaan tidak segar terlepas dari lamanya tidur (Kotak 18-3). OSA diperburuk

oleh konsumsi alkohol, obat penenang, dan peningkatan berat badan.

Patofisiologi

Obstruksi yang terjadi pada OSA merupakan hasil dari kolapsnya saluran napas faring selama

tidur. Etiologi dan mekanisme kolapsnya terjadi oleh kaerna banyak faktor tetapi sebagian besar

disebabkan oleh interaksi dari saluran napas bagian atas yang mudah kolaps dengan relaksasi

dari otot dilator faring, yang terjadi di saat tidur. Obesitas, hipertrofi jaringan lunak, dan

karakteristik kraniofasial seperti retrognatia menambah kecenderungan kolapsnya dengan

meningkatkan tekanan jaringan ekstraluminal di sekitar saluran napas bagian atas. Namun,

kelemahan struktural saluran napas saja tidak cukup untuk menyebabkan OSA. Khususnya,

pasien tanpa kelainan anatomis mungkin juga menderita OSA. Hal ini dapat terjadi karena jalur

refleks yang kompleks dari sistem saraf pusat ke faring, yang mengendalikan bagian motorik otot

dilator faring, mungkin gagal untuk memepertahankan patensi faring. Tiga daerah utama yang

mengalami obstruksi adalah hidung, langit-langit, dan hipofaring, meskipun apneu di saat tidur

yang obstruktif berhubungan dengan obstruksi laring dari paralisis laring bilateral,

laringomalasia, dan lesi obstruksi laring juga telah dilaporkan.

Fujita mengklasifikasikan pola obstruksi berdasarkan lokasi anatomi dengan cara sebagai

berikut: tipe I, kolaps hanya terjadi di wilayah retropalatum saja; tipe II, kolaps terjadi baik di

daerah retropalatum dan retrolingual; tipe III, kolaps terjadi di wilayah retrolingual saja. 12

Penelitian selanjutnya telah mengevaluasi prevalensi dari obstruksi retropalatum dibandingkan

retrolingual pada pasien dengan OSA dan mendengkur dan menemukan bahwa kedua obstruksi

retrolingual (77% dan 40%) dan retropalatum (100% dan 70%) menunjukkan peningkatan pada


10/33

pasien OSA, yang di konfirmasi dengan pemeriksaan PSG, dibandingkan dengan pasien yang

mendengkur. 13

Obstruksi hidung berkontribusi terhadap peningkatan resistensi saluran napas dan dapat

memperburuk OSA, tetapi jarang menjadi satu-satunya penyebab. Obstruksi hidung mungkin

berkontribusi terhadap pernapasan melalui mulut sewaktu tidur, yang meningkatkan

kolapsibilitas saluran napas bagian atas dan dapat menurunkan efikasi dari otot dilator. 14

Mendengkur sering merupakan gejala OSA dan dapat disebabkan oleh obstruksi hidung.

Prosedur bedah bertujuan untuk meningkatkan pernapasan lewat hidung telah menunjukkan

perbaikan secara subjektif dalam mendengkur setelah koreksi obstruksi hidung. 15 Meskipun

terapi isolasi dari saluran napas hidung jarang untuk menyembuhkan OSA, terapi tersebut

memungkinkan untuk tingkat CPAP yang akan digunakan untuk terapi selanjutnya. 16 Obstruksi

hidung dapat disebabkan oleh deformitas tulang dan tulang rawan atau dari perubahan jaringan

lunak. Karena banyaknya penyebab obstruksi hidung, maka semuanya harus diperiksa ketika

mengevaluasi seorang pasien dengan OSA.

Obesitas merupakan faktor risiko utama untuk OSA. Peningkatan penumpukan lemak di sekitar

leher dan rongga parafaring ini menekan dan mempersempit saluran napas bagian atas dan dapat

mengimbangi efek otot dilator yang menjaga patensi jalan napas. 17 Obesitas juga diduga

berkontribusi terhadap terjadinya OSA melalui efek mengganggu terhadap metabolisme,

ventilasi, dan volume paru-paru, sehingga ketidaksesuaian antara ventilasi alveolar (V) dan

perfusi pulmonal (Q). Obesitas dapat secara signifikan mengurangi volume paru-paru, yang

menghasilkan penurunan fungsi kapasitas residual. Telah diamati bahwa perubahan dari volume

paru-paru secara signifikan mengurangi ukuran saluran napas bagian atas faring melalui efek

mekanik trakea dan traksi torakal, yang disebut sebagai tarikan trakea, meeningkatkan risiko

kolapsnya saluran napas. 18

Hipertrofi adenotonsiler adalah penyebab utama dari apneu di saat tidur yang obstruktif pada

anak-anak. Pada orang dewasa ada beberapa karakteristik struktural yang terkait dengan OSA.

Variasi kraniofasial yang telah dikaitkan dengan OSA meliputi peningkatan jarak tulang hyoid

dari mandibula, penurunan mandibula dan proyeksi maksila, rotasi posterior dan kaudal dari


11/33

mandibula dan pertumbuhan maksila, peningkatan vertical panjang wajah, peningkatan panjang

vertikal dari saluran napas posterior, dan peningkatan angulasi servikal. 19

Kontraksi neuromuskuler berperan terhadap patensi dari saluran napas bagian atas. Selama tidur,

kontraksi ini mengalami penurunan dan saluran napas cenderung kolaps. Otot genioglosus

dianggap menjadi otot yang paling penting dalam mempertahankan patensi saluran napas pada

OSA. Peningkatan aktivitas dari otot genioglosus dan otot tensor palatini telah diamati pada

pasien OSA yang terjaga dibandingkan dengan subjek normal yang terjaga yang memiliki

aktivitas dengan tingkatan lebih rendah. Hal ini menunjukkan bahwa saat pasien sedang terjaga ,

aktivitas otot dilator saluran napas mengkompensasi kelemahan anatomis pada pasien OSA. 17

Penelitian sedang berlanjut untuk menentukan luas dan pentingnya kontraksi neuromuskuler

dalam menjaga patensi saluran napas selama tidur.

Konsekuensi dari Apneu Obstruktif di saat tidur yang tidak diobati

Sejumlah efek negatif kesehatan telah dikaitkan dengan OSA yang tidak diobati termasuk

peningkatan mortalitas, peningkatan penyakit kardiovaskuler, dan kelemahan neurokognitif.

Dalam sebuah studi retrospektif, He dkk menemukan bahwa pasien OSA yang tidak diobati

dengan indeks apneu (AI) lebih dari 20 memiliki peningkatan signifikan dalam mortalitas

dibandingkan dengan pasien yang memiliki indeks apneu kurang dari 20. 20 Dia juga menemukan

bahwa pasien yang tidak diobati dengan AI lebih dari 20 memiliki kemungkinan sebesar 63%

untuk tetap hidup dalam waktu 8 tahun dibandingkan dengan 96% yang memiliki AI kurang dari

20. 20 Selain itu, pasien OSA yang tidak diobati dilaporkan memiliki risiko 2.5 lebih besar dalam

kecelakaan kendaraan bermotor. 21 Proporsi signifikan dari morbiditas dan mortalitas terkait

dengan OSA terjadi melalui efeknya pada system kardiovaskuler, termasuk hipertensi, penyakit

arteri koroner, gagal jantung kongestif, aritmia, kematian mendadak, hipertensi pulmonal, dan

stroke. OSA sedang dan berat yang tidak diobati telah dilaporkan untuk menghasilkan

peningkatan risiko tiga kali lebih besar pada terjadinya penyakit kardiovaskuler, bila

dibandingkan dengan kedua pria sehat tanpa OSA dan pria dengan OSA yang di terapi dengan

CPAP. 22 Terapi OSA dengan CPAP juga telah dilaporkan dapat menurunkan tekanan darah

sebesar 10 mm Hg. 23


12/33

OSA yang tidak diobati telah dibuktikan dapat menjadi faktor risiko independen dari resistensi

insulin. 24 Baru-baru ini, telah dibuktikan bahwa OSA memiliki peranan terhadap perkembangan

diabetes dan sindrom metabolik, suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan kondisi

umum dari obesitas, resistensi insulin, hipertensi, dan dislipidemia. Namun, penelitian lebih

lanjut diperlukan untuk menentukan apakah ada hubungan independen antara OSA dengan

kelainan metabolik.

Prevalensi penyakit refluks gastroesofagus (GERD) pada pasien OSA secara signifikan lebih

tinggi dari populasi umum. 25-27 Bahkan meskipun gangguan ini sering terjadi bersama-sama,

tidak secara temporal ataupun hubungan sebab-akibat pernah ditunjukkan di antara keduanya.

Hal ini mungkin mencerminkan fakta bahwa mereka berbagi faktor risiko yang sama. Terapi

OSA dengan CPAP telah ditunjukkan dapat mengurangi terjadinya GERD. 28

Selain dari efek fisik yang jelas dari OSA, seperti rasa mengantuk yang berlebihan di siang hari

dan gangguan mood, defisit neurokognitif juga memiliki hubungan dengan OSA. OSA yang

tidak diobati telah didokumentasikan dapat menyebabkan masalah dengan perhatian, memori

kerja, dan fungsi eksekutif, yang semuanya ditingkatkan dengan terapi CPAP. 29 Ketidakpuasan

mitra tidur juga merupakan keluhan umum di antara pasien OSA dan terapi telah terbukti dapat

meningkatkan kualitas hidup kedua individu termasuk dengan mitra tidurnya. 30 Demikian

manfaatnya dari pengobatan OSA adalah substansial dan telah didokumentasikan dengan baik.

Contoh 18-1 Skala Kantuk Epworth

Skala Kantuk Epworth

Jawablah pertanyaan berikut ini berdasarkan skala ini:

0 Tidak akan pernah tertidur

1 Kemungkinan kecil untuk tertidur

2 Kemungkinan sedang untuk tertidur

3 Kemungkinan besar untuk tertidur

Situasi Kesempatan Tertidur


13/33

Membaca

Menonton TV

Duduk di tempat umum (misalnya teater dan ruang rapat)

Mengendarai motor, berhenti di lampu lalu-lintas

Sebagai penumpang dalam sebuah mobil selama satu jam tanpa istirahat

Selama waktu luang setelah makan siang tanpa mengkonsumsi alcohol

Berbaring untuk beristirahat apabila keadaan memungkinkan

Jumlah Skor

Skor Epworth < 10 = Normal

Kotak 18-4

Kondisi Medis yang Membuat Lelah

Anemia berat

Disfungsi endokrin, termasuk hipotiroid dan penyakit Addison

Sindrom kelelahan kronik

Penyakit paru-paru, termasuk asma, emfisema, dan sindrom Pickwickian

Penyakit kardiovaskuler, termasuk gagal jantung kongestif dan gagal jantung kiri

Neoplasma, termasuk lesi system saraf pusat dan diseminata

Kemoterapi antikanker

Penyakit vaskuler kolagen

Infeksi kronik, termasuk mononucleosis, hepatitis, dan influenza

Depresi dan gangguan psikiatri lainMalnutrisi

Gangguan neurologi, termasuk penyakit Parkinson dan sklerosis multipel

Efek samping medikasi

Diagnosis

Gejala yang paling umum dari OSA adalah mendengkur keras, gelisah saat tidur, dan rasa

mengantuk yang berlebihan pada siang hari. Namun, berbagai tanda dan gejala telah dilaporkan

terjadi pada OSA (lihat Kotak 18-3). Obesitas merupakan temuan umum pada pasien OSA

dengan data bahwa 70% dari pasien OSA dewasa mengalami obesitas. 31 Skrining, termasuk

riwayat tidur rinci dan pemeriksaan fisik, direkomendasikan untuk semua pasien obesitas. Skala

Kantuk Epworth (ESS) telah banyak digunakan sebagai alat untuk menilai rasa mengantuk di

siang hari. (Gambar. 18-1). OSA dapat dicurigai pada pasien dengan ESS lebih besar dari 10. 32

Kelelahan dan rasa mengantuk mungkin juga dapat dipicu oleh sejumlah kondisi medis lainnya


14/33

yang seharusnya dipertimbangkan ketika mengevaluasi pasien yang kemungkinan menderita

OSA (Kotak 18-4). Selain itu, adanya gangguan tidur tambahan harus dipertimbangkan.

Sehubungan dengan peningkatan prevalensi OSA pada pasien dengan hipertensi, penyakit arteri

koroner, gagal jantung kongestif, trauma serebrovaskuler, dan diabetes mellitus, populasi ini

harus lebih waspada terhadap tanda dan gejala OSA. 33 Hal ini juga baru disadari bahwa OSA

mungkin sulit terdeteksi pada wanita karena kecurigaan yang rendah di antara para dokter atau

tidak dilaporkannya gejala klasik OSA pada pasien wanita. Wanita dengan OSA biasanya

mengeluhkan gejala insomnia, palpitasi, dan edema pergelangan kaki. 34

Meskipun adanya gejala rasa mengantuk di siang hari dan mendengkur keras sering merupakan

tanda-tanda yang membuat penderita OSA untuk segera mencari bantuan medis, temuan dari

pemeriksaan fisiklah yang memperkuat kemungkinan diagnosis. Perhitungan indeks massa

tubuh, tekanan darah, dan lingkar leher merupakan parameter penilaian umum yang penting.

Selain itu, habitus tubuh, ukuran dan posisi mandibula dan maksila, dan karakteristik wajah

harus diperhatikan. Penaksiran hidung harus mencakup evaluasi dari setiap deformitas eksternal,

adekuatnya valvula hidung, posisi septum, ukuran konka, mukosa hidung, dan ada tidaknya

polip, nanah, dan rhinore. Pada rongga mulut, penilaian dari ukuran dan posisi lidah,

pemanjangan palatum dan uvula, ukuran tonsil, skor Mallampati yang dimodifikasi, gigi, dan

orofaring. Pada leher, ukuran leher, posisi hyoid, dan posisi rahang, termasuk retrognatia, harus

dievaluasi (Kotak 18-5).

Nasofaringoskopi fiberoptik adalah teknik penting untuk evaluasi saluran napas. Pemeriksaan

ini dapat dilakukan dalam beberapa posisi pada keadaan bangun maupun tidur dan merupakan

alat penting untuk mengidentifikasi tingkatan obstruksi: hidung, retropalatum, atau retolingual

(Gambar 18-2 dan 18-3). Sejumlah penelitian telah menggambarkan manfaat dan keterbatasan

dari penambahan manuver Muller untuk pemeriksaan ini untuk prediksi preoperatif efektivitas

intervensi bedah. 35,36 Manuver Muller dilakukan pada pasien sadar yang menghasilkan tekanan

negatif dengan cara menghirup udara dengan hidung dan mulut tertutup di saat glotis tertutup,

yang memicu kolapsnya saluran napas (Gambar 18-4 dan 18-5). Sher dkk melakukan

pemeriksaan baik dalam posisi duduk maupun terlentang dengan menggunakan manuver Muller


15/33

pada pasien OSA, memilih pasien dengan kolaps palatum, dan menemukan bahwa 73% dari

pasien memiliki penurunan sebesar 50% pada indeks gangguan pernapasan (RDI) setelah UPPP.

36 Aboussouan menemukan bahwa menggunakan manuver Muller untuk memandu keputusan

UPPP mengakibatkan pengurangan AHI sebesar 50% pada 78% pasien yang telah mengalami

kolaps velopalatal, dibandingkan dengan 36% untuk obstruksi bertingkat. 35 Jadi, meskipun

manuver Muller dapat membantu keputusan bedah ketika daerah yang kolaps adalah murni

retropalatal, tampaknya menjadi kurang bermanfaat pada pasien dengan obstruksi bertingkat.

Untuk lebih mengidentifikasi daerah obstruksi pada pasien dengan OSA, efek obat tidur

vidoendoskopi telah digunakan untuk membantu efektivitas intervensi bedah. Tidur yang di

induksi melalui farmakologis dan nasofaringoskopi fiberoptik dilakukan untuk mengevaluasi

lokasi kolapsnya saluran napas. Endoskopi dengan posisi tidur dapat membantu identifikasi area

obstruksi dan mencerminkan apa yang terjadi didalam jalan nafas selama tidur, dan mungkin

berguna mengarahkan intervensi bedah. Sejumlah teknik radiologi telah digunakan untuk

membantu identifikasi lokasi dan keparahan obstruksi jalan nafas atau OSA. Karena sebagian

besar teknik radiologi untuk evaluasi OSA dilakukan saat pasien terjaga, maka teknik ini

memiliki keterbatasan untuk mengevaluasi obstruksi saat tidur. Modalitas pencitraan yang paling

sering digunakan adalah cefalometri radiografi. Cefalometri merepresentasikan dua dimensi dari

saluran nafas, dan merupakan sistem evaluasi standar dan memiliki biaya yang murah dan

terjangkau. Hasil film cefalometri dapat menunjukkan kerangka tulang beserta jaringan

lunaknya. Beberapa studi yang menggunakan cefalometri pada pasien OSA menunjukkan adanya

pergeseran hyoid, daerah ruang nafas posterior yang lebih sempit daripada psien non OSA.

Meskipun demikian perbedaan antara pasien OSA dan non OSA yang tergambar dalam hasil

cefalometri bulum cukup signifikan, dan dianjurkan untuk menggunakan cefalogram lateralis

sebagai alat untuk membedakannya. Diagnosis menggunakan CT scan dapat menunjukkan detail

anatomi dan jaringan lunak. Seperti cefalogram, penggunaan metode ini juga masih memiliki

kekurangan dalam hal sensitifitas untuk mendiagnosis OSA, namun beberapa studi telahmenyebutkan bahwa CT scan merupakan modalitas yang lebih baik untuk menggambarkan

perubahan anatomi pasca operasi yang berkorelasi dengan peningkatan parameter PSG. MRI

dapat menunjukkan gambaran jaringan lunak dengan sangat baik dan tidak menggunakan

paparan radiasi. Namun pemeriksaan ini sulit ditoleransi oleh pasien karena biaya yang mahal,

kurang terjangkau dan bersifat berisik, yang mungkin akan mempengaruhi evaluasi dalam


16/33

keadaan tidur. Sama seperti CT scan dan cefalometri, MRI juga belum cukup berguna untuk

membedakan pasien OSA dan non-OSA. Fluoroskopi telah digunakan sebagai pemeriksaan

saluran pernafasn dinamis untuk langsung mengevaluasi situs obstruksi. Somnofluoroskopi

dilakukan pada saat pasien dalam keadaan tertidur, dan telah terbukti meningkatkan keberhasilan

tindakan uvulopalatofaringoplasti ketika daerah obstruksi dapat diidentifikasi. (67% dan 42%) ,

namun studi ini mengekspos pasien dengan paparan radiasi yang membatasi utilitas mereka.

PSG nokturnal merupakan standar baku diagnosis OSA. Pemeriksaan yang dilakukan pada

malam hari merupakan instrumen yang diaggap paling akurat untuk mengukur keberadaan dan

tingkat keparahan OSA. Parameter yang dipantau selama pemeriksaan PSG ini adalah termasuk

EEG, elektro-okulogram, elektromiogram submental, EKG, aliran udara, pernafasan

torakoabdominal dan juga oksimetri. Data yang diperoleh dari semua pemeriksaan ini dianalisis

oleh ahli polisomnogram yang terlatih dan ditafsirkan oleh dokter. Klasifikasi gangguan

pernafasan yang direkam selama pemeriksaan PSG telah dibakukan untuk pedoman praktek

(Gambar 18-8)

Pengobatan

Untuk memberikan pengobatan yang efektif pada pasien OSA, dokter harus mempertimbangkan

secara seksama, ketersediaan terapi medis dan bedah, serta resiko dan komplikasi dari intervensi

bedah pada pasien. Efek buruk dari OSA yang tidak diobati antara lain efek pada kardiovaskular

dan kesehatan neurokognitif, namun dalam mengobati pasien dokter harus memiliki pengetahuan

tentang semua intervensi medis yang tersedia, tingkat keberhasilan, resiko komplikasi dan

perlunya untuk tindakan operasi lebih lanjut, saat menguraikan rencana pengobatan pada pasien.

Pengobatan

Pendekatan pengobatan umumnya dimulai secara bertahap dan dimulai dengan tindakan medis

konservatif. Penurunan berat badan harus diedukasikan pada pasien OSA dengan kelebihan beratbadan. Namung terkadang penurunan berat badan akan sulit dilakukan dan pasien seringkali

kembali menjadi gemuk. Oleh karena itu intervensi lain juga sering dianjurkan. Konsultasi

dengan dokter bedah bariatrik dapat dipertimbangkan ketika merawat pasien yang gemuk tidak

sehat. Bukti terbaru menunjukkan pembedahan untuk penurunan berat badan secara signifikan

meningkatkan parameter kualitas tidur pasien OSA terkait dengan obesitas, dan perbaikan ini


17/33

dapat terjadi dalam waktu 1 bulan pasca operasi. Continous Positive Airway Preasure(CPAP)

telah dianggap merupakan standar baku untuk pengobatan OSA dari sedang hingga berat. Studi

menunjukkan efektifitas CPAP dalam mengurangi indeks apnea-hypoapnea serta gejala subjektif

dan meningkatkan kualitas tidur, namun, kepatuhan pasien dalam metode pengobatan ini

masihkurang. CPAP mencegah penyempitan saluran nafas bagian atas dengan menimbulkan

tekanan intraluminal positif selama proses inspirasi dan ekspirasi. Banyak efek dari pengobatan

CPAP telah dijelaskan, efek pada kepala, diantaranya adalah terjadinya pengurangan AHI,

penurunan gejala objektif dan subjektif kantuk, peningkatan kualitas hidup secara keseluruhan,

penurunan resiko terjadinya penyakit kardiovaskular dan juga berdampak pada pengurangan

pada resiko kecelakaan kendaraan. Penelitian terbaru menunjukkan efek menguntungkan dari

CPAP untuk kesehatan jantung akibat penurunan kadar penanda inflamasi protein C-reaktif dan

interleukin-6, meningkatkan fungsi endotel, dan mengurangi aktivitas aliran nafas positif

simpatik. Pengobatan menggunakan Tekanan bilevel (BiPAP) dan autoadjusting positif airway

preasure (APAP) telah dikembangkan untuk meningkatkan tekanan titrasi dan mengobati pasien

dengan gangguan neuromuskuler dan penyakit ventilasi. BiPAP diberikan secara terpisah

disesuaikan dengan tekanan positif aliran udara ekspirasi yang lebih rendah dan tekanan positif

aliran udara inspirasi. Pengobatan BiPAP menunjukkan adanya kepatuhan yang lebih tinggi pada

populasi pasien, hal ini mungkin dikarenakan metode pembuatan tekanan aliran udara positif

pada pengobatan ini. Respon perubahan tekanan bervariasi tegantung pada besarnya aliran udara,

aliran udara yang terbatas, mendengkur atau kesulitan dalam benafas. Peralatan oral telah

digunakan dengan sukses pada pasien OSA ringan, moderat dan beberapa kasus berat, serta

meningkatkan aliran nafas orofaringeal posterior. Ferguson dan rekan melakukan studi

membandingkan terapi alat oral dan terapi CPAP hidung dan menyimpulkan bahwa peralatan

oral efektif pada beberapa pasien dengan OSA ringan sampai sedang dan memiliki tingkat

keberhasilan yang lebih besar dari CPAP. Tingkat kepatuhan terapi alat oral telah dilaporkan

sebesar 77%. Komplikasi yang paling sering dilaporkan pada terapi alat oral adalah nyeri gigi

dan otot rahang, kesulitan menguyah dipagi hari, dan produksi air liur yang berlebihan.

Meskipun terapi alat oral memiliki biaya yang lebih efektif dan memiliki tingkat kepatuhan

pasien yang lebih tinggi, CPAP telah terbukti lebih efektif dalam mengurangi AHI. Oleh karena

itu intervensi ini harus direkomendasikan secara berhati-hati karena pengobatan ini merupakan

lini pertama terapi OSA mederat, tetapi dapat berfungsi sebagai pengobatan yang efektif untuk


18/33

pasien OSA dengan gejala ringan. Terapi farmakologis telah diusulkan sebagai pengobatan

alternatif pada pasien yang tidak toleran pada CPAP, namun belum ada bukti yang cukup untuk

merekomendasikan penggunaan terapi obat sebagai terapi primer untuk pengobatan OSA.

Banyak mekanisme obat yang telah dijelaskan dalam mengurangi keparahan OSA termasuk

meningkatkan dilatasi otot saluran pernafasan bagian atas, peningkatan ventilasi, dan

meningkatkan tonus kolinergik saat tidur dibandingkan mengurangi proporsi REM saat tidur,

mengurangi resistensi saluran nafas, dan mengurangi tegangan permukaan saluran nafas bagian

atas. Beberapa obat telah diteliti sebagai pengobatan OSA. Flutikason telah menunjukkan

keberhasilan dalam mengobati pasien OSA dengan rhinitis. Kiely dan rekan melaporkan kejadian

AHI lebih sedikit pada pasien yang diberi flutikason intranasal dibandingkan dengan mereka

yang diberikan plasebo. Brouillette dan rekannya memberikan flutikason intranasal selama 6

minggu pada anak-anak dengan OSA dan hipertrofi adenotonsilar dan didapatkan hasil

penurunan frekwensi apnea obstruksi dan hipoapnea. Melihat manfaat yang ada dengan

pengoabatan flutikason intranasal, membutuhkan penelitian lebih lanjut. Antagonis reseptor

montelukast leukotrien juga bermanfaat dalam mengurangi ukuran adenoid dan gangguan tidur

pada anak-anak terkait dengan OSA. Belum ada penelitian pada orang dewasa yang telah

dipublikasikan dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menguatkan bukti-bukti ini.

Penggunaan modafinil stimulan sentral postsinaptik alpha1-adrenergik, harus dipertimbangkan

secara hati-hati. Penelitian terbaru berhasil digunakan untuk mengurangi sisa kantuk pada pasien

dengan OSA yang mendapatkan pengobatab CPAP tetapi masih mengalami rasa kantuk siang

hari yang berlebihan. Namun modafinil tidak boleh digunakan tanpa adanya pengobatan yang

yang mendasari OSA. Penggunaan strip dilator hidung dan dekongestan topical telah dianjurkan

pada pasien dengan OSA yang disertai sumbatan hidung yang berat. Mclean dan rekan

menemukan bahwa pengobatan sumbatan hidung dengan 0.4 mL oxymetazoline 0.05% bersama

dengan strip dilator hidung mengurangi pernafasan mulut pada saat tidur dan mengurangi

keparahan apnea tidur, tetapi tidak efektif mengurangi apnea obstruktif. Strip silatator hidung

terbukti secara signifikan mengurangi gejala mendengkur, pernafasan mulut dan kantuk pada

pasien yang tidak menderita OSA.

Pengobatan Bedah


19/33

Faktor penting dalam membuat keputusan untuk mengobati OSA melalui pembedahan termasuk

adalah keinginan pasien, toleransi terhadap CPAP, keparahan gejala, tingkat keparahan penyakit,

komorbiditas pasien, lokasi dan keparahan penyumbatan saluran nafas bagian atas. Seperti yang

disebutkan sebelumnya OSA sering terjadi pada pasien dengan kelebihan berat badan, hipertensi,

dan memiliki factor resiko jantung. Pasien-pasien ini harus secara hati-hati disaring dengan

pemeriksaan kesehatan yang komprehensif sebelum mempertimbangkan operasi untuk

pengobatan OSA. Perencanaan tindakan bedah untuk pasien dengan OSA harus mencakup

diskusi dengan tim anastesi dan ahli bedah mengenai rencana menejemen saluran pernafasan.

Sebuah algoritma yang sering digunakan termasuk pernafasan orofaringeal untuk mencegah

obstruksi jalan nafas oleh lidah, menghindari penggunaan agen yang melumpuhkan otot

pernafasan sampai ventilasi pernafasan membaik, dan menyiapkan metode ventilasi alternative

pada kasus intubasi yang tidak berhasil. Para ahli bedah juga harus berdiskusi terbuka dengan

pasien tentang kemungkinan trakeostomi. Evaluasi sebelum operasi yang dilakukan dokter atau

tim anastesi sangat penting termasuk didalamnya evaluasi untuk penyakit kardiovaskuler.

Pasien dengan OSA biasanya dikelola menggunakan protocol bedah yang bertahap. Situs

obstruksi harus ditentukan pada setiap pasien untuk menentukan jenis dan tingkat intervensi

bedah. Umumnya pasien dengan obstruksi palatal menjalani operasi palatum, dan pasien yang

mengalami obstruksi pada dasar lidah dapat menjalani prosedur yang ditujukan untuk mengobati

daerah ini. Kebanyakan pasien yang bergejala, karena memiliki sumbatan pada palatal dan

pangkal lidah. Pemeriksaan endoskopi dilakukan untuk menentukan lokasi obstruksi. Sebelum

terapi dimulai, pasien harus diberikan konseling tentang kemungkinan perlunya beberapa

prosedur bedah untuk mencapai kesembuhan gejala. Evaluasi endoskopi dalam keadaan tidur

mungkin menjadi metode yang optimal dalam evaluasi jalan nafas pada kasus ini. Pasien dengan

ostruksi laring harus diobati dengan tepat untuk mengurangi obstruksi dan dipertimbangkan

untuk dilakukan trakeostomi jika perbaikan tidak tercapai dengan operasi atau dengan CPAP.

Merupakan hal yang penting untuk identifikasi situs atau situs dari obstruksi sebelumpengambilan keputusan ini (dalam hal ini trakeostomi). Beberapa penelitian menggunakan

endoskopi telah menunjukkan prevalensi obstruksi retropalatal dan retroglossal pada pasien

dengan OSA. Pada tahun 200, Steinhart dan rekannya mengevaluasi 117 pasien OSA dan

menemukan bahwa 100% pasien mengalami obstruksi retropalatal dan 77% mengalami obstruksi

retroglossal, sehingga menggambarkan mayoritas pasien mengalami kombinasi dari dua jenis


20/33

obstruksi ini. Pada tahun 2005, Herder dan rekannya mengevaluasi 127 pasien yang menjalani

metode evaluasi yang sama dan menemukan bahwa 88% dari pasien mengalami obstruksi

retropalatal sedangkan 49% lainnya mengalami obstruksi retroglossal. Dalam studi ini, 51%

pasien hanya mengalami obstruksi palatal sedangkan 12% lainnya mengalami obstruksi pada

pangkal lidah.

Bedah Hidung

Sumbatan pada hidung telah dikaitkan dengan gejala kualitas tidur yang buruk,dan mendengkur

pada OSA. Septoplasti, pemotongan konka, operasi katup hidung dan operasi sinus merupakan

prosedur yang telah digunakan untuk mengobati sumbatan hidung yang terkait dengan OSA, dan

prosedur pemulihan terkait patologi hidung. Meskipun prosedur bedah hidung dapat secara

signifikan mengobati OSA, namun penggunaan CPAP nasal pada pasien dapat membantu

memulihkan pernafasan fisiologis. Pertimbangan harus dilakukan dengan mengatasi sumbatan

hidung sebagai langkah awal manajemen terapi OSA, sehingga nantinya akan memudahkan

kepatuhan dalam pengobatan CPAP yang lebih baik.

Bedah Palatum

Pada tahun 1981, Fujita dan rekannya telah menjelaskan prosedur bedah palatum pertama dalam

pengobatan OSA. UPPP dengan tonsilektomi dikembangkan untuk menghilangkan obstruksi

palatum dengan reseksi palatum dan jaringan faring yang berlebihan. Ini merupakan prosedur

bedah yang paling sering digunakan dalam pengobatan OSA dan sering disalahgunakan sebagai

terapi bedah lini pertama untuk OSA terlepas dari factor resiko pasien seperti obesitas,

retrognathia,dan adanya obstruksi pada saluran pernafasan lainnya. Sebagai hasilnya, sering

terjadi kegagalan dalam terapi OSA. Besarnya penyempitan faring menentukan keberhasilan dari

prosedur UPPP. Dalam sebuah penelitian metaanalisis, terdapat 37 laporan diterbitkan tentang

hasil dari UPPP, tingkat keberhasilan yang terbaik 50% dan tergantung pada tingkat keparahan

OSA. Kberhasilan prosedur dalam hal ini didefinisikan sebagai indeks gangguan pernafasan

(RDI) yang kurang dari 20 atau nilai AHI kurang atau sama dengan 10, dengan setidaknya

peningkatan 50% dalam nilai RDI. Friedman dan rekannya menunjukkan prediksi keberhasilan

UPPP pada pasien OSA berdasarkan posisi palatum, ukuran tonsil dan indeks massa tubuh

(BMI). Posisi palatum, ukuran tonsil dan BMI digunakan dalam klasifikasi pasien. Pasien


21/33

Stadium I memiliki tingkat keberhasilan 80%, pasien stadium II memiliki tingkat keberhasilan

40% dan stadium II hanya memiliki tingkat keberhasilan 8%. Hasil ini menunjukkan bahwa

stadium klinis jelas meningkatkan tingkat keberhasilan secara keseluruhan dan sangatlah penting

untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin mendapatkan keuntungan dari prosedur UPPP.

Komplikasi yang terkait dengan UPPP termasuk didalamnya refluks hidung sementara pada 12-

15% pasien, perdarahan pasca operasi pada 1-5% pasien,dan infeksi pada 2% pasien. Untuk

memperbaiki prosedur UPPP, teknik lain telah diusulkan untuk mengatasi obstruksi retropalatal.

Woodson dan rekannya memperkenalkan faringoplasti transpalatal, yang bertujuan untuk

mengurangi obstruksi retropalatal dengan mengubah tulang palatum serta jaringan lunak pada

maksila posterior. Pada prosedur ini, 1 cm dari palatum keras dipotong dan palatum lunak

dimajukan dan dijahit medial dan lateral pada aponeurosis tensor, yang akan memperbesar

wilayah retropalatal. Woodson dan rekannya telah melaporkan keberhasilan prosedur ini bila

digunakan pada pasien yang mengalami obstruksi retropalatal persisten setelah dilakukan

prosedur UPPP dan pasien dengan OSA yang memiliki uvula yang kecil tanpa karakteristik

palatum lunak yang panjang dan tebal. Prosedur lainnya adalah, Z-palatoplasti yang

diperkenalkan oleh Friedman untuk prosedur revisi primer palatum pada pasien tertentu. Untuk

mengurangi rasa sakit, biaya, dan morbiditas yang dihasilkan oleh UPPP, teknik yang bersifat

kurang invasive telah dikembangkan. Implan palatum ini dirancang untuk mengurangi

penyempitan dan obstruksi saluran nafas akibat palatum lunak melalui tiga penempatan implant

pada palatum. Porositas dari implant juga mendorong pembentukan kapsul fibrosis yang akan

menghubungkan ketiga implant tersebut. Nordgard dan rekannya melaporkan penurunan yang

signifikan dalam AHI, rasa mengantuk di siang hari, serta gejala mendengkur dengan

penggunaan implant palatum pada pasien OSA ringan sampai sedang asalkan indeks massa

tubuh pasien dapat dikontrol. Komplikasi yang paling sering terjadi dalam prosedur ini adalah

ekstrusi implant parsial. Keuntungan dari prosedur ini antara lain, bahwa prosedur ini dapat

dilakukan hanya dalam satu kali kunjungan pasien, memiliki morbiditas yang minimal, dan telah

tercatat secara signifikan mengurangi gejala mendengkur. Karena morbiditas yang rendah,

prosedur implant palatum umumnya digunakan untuk mengobati gejala mendengkur dan berguna

pada pasien dengan OSA ringan.

Prosedur bedah Pangkal Lidah


22/33

Glossektomi garis tengah parsial (PMG), lingualplasti, dan Radiofrequency ablation (RFA)

pangkal lidah telah dikembangkan untuk mengatasi sumbatan retrolingual atau penyempitan

yang terjadi pada OSA. Tonsilektomi juga dapat membantu pada pasien dengan hipertrofi tonsil

lingual. Prosedur PMG menciptakan saluran nafas retrolingual yang lebih besar dengan

memotong garis tengah dari setengah bagian belakang lidah. Pada pasien tertentu, tonsilektomi,

pemotongan lipatan aryepiglotik dan epiglotektomi parsial juga dapat dilakukan. Dengan

lingualplasti, tambahan jaringan pada lidah akan dipotong kearah posterior dan lateral bagian

tersebut dengan menggunakan teknik PMG. Woodson dan rekannya melaporkan bahwa

lingualplasti menghasilkan tingkat respon sebesar 79% pada pasien yang sebelumnya telah gagal

dalam prosedur UPPP. Karena pembengkakan lidah sering terjadi setelah prosedur ini, maka

prosedur ini sering dikombinasikan dengan trakeostomi untuk melindungi jalan nafas.

Radiofrequency ablation (RFA) pada pangkal lidah menurunkan penyempitan jalan nafas dengan

menurunkan volume jaringan pada pangkal lidah melalui pembentukan jaringan parut. Prosedur

ini menggunakan energy frekwensi radio sebesar 465 KHz dan dikenakan pada beberapa daerah

pada pangkal lidah sehingga menghasilkan koagulasi nekrosis dan penyembuhan dengan bekas

luka. Prosedur ini sering dilakukan dalam penanganan rawat jalan dengan anastesi lokal dan

prosedur ini mungkin memerlukan jenis penanganan yang lainnya untuk mecapai hasil yang

diinginkan. Sebuah tinjauan dari 11 seri penelitian menunjukkan bahwa keberhasilan dari

prosedur RFA dari 20 sampai 83%, dan menyimpulkan bahwa prosedur ini tidak memadai

sebagai prosedur tunggal, terutama bila mengingat bahwa kebanyakan pasien memerlukan

beberapa sesi untuk mencapai hasil yang diinginkan.

Prosedur bedah Hipofaringeal

Pengobatan daerah hipofaringeal terdiri dari prosedur yang dirancang untuk mencegah runtuhnya

lidah kedalam saluran nafas selama tidur. Advanced Genioglossal (GA) dan miotomi hyioid

(HM) merupakan prosedur untuk memperbesar saluran nafas retrolingual. Pada prosedur

GA,tuberkulum genial dari mandibula yang merupakan bagian dari oto genioglossus anterior

dilakukan osteotomi. Pada 4 penelitian kasus, GA dilakukan sebagai prosedur tunggal dan telah

terbukti memiliki tingkat keberhasilan dari 39% hingga 78% pada pasien dengan OSA berat

(rata-rata nilai RDI pra operasi 53-59). Prosedur HM dilakukan dengan cara melakukan miotomi

rendah pada daerah anterior dan inferior yang berikatan dengan tulang rawan tiroid. Tingkat


23/33

keberhasilan untuk HM yang dilakukan bersama UPPP berkisar dari 52% sampai 78% dalam

tiga seri penelitian pada pasien dengan BMI rata-rata kurang dari 30.83. Namun, dalam satu seri

penelitian pasien dengan BMI rata-rata 34.1 tingkat keberhasilannya adalah 17% (5 dari 29

pasien). Hasil pembesaran jalan nafas retrolingual diperoleh dengan menempatkan dilator pada

jalan nafas tanpa mengubah oklusi gigi. Komplikasi yang terkait dengan GA dan HM antara lain,

mati rasa permanen sebanyak 6%, infeksi sebanyak 2-5%, dan seroma pada 2% pasien. Selain itu

terdapat resiko yang kurang dari 1% untuk terjadinya fraktur mandibula, aspirasi dan kematian.

Prosedur reposisi lidah kearah depan dapat dilakukan untuk mencegah runtuhnya lidah kedalam

saluran nafas. Melalui sayatan intraoral yang dibuat dari frenulum, skrup titanium ditempatkan

pada korteks lidah di geniotuberkel pada mandibula, dan jahitan permanen dilakukan melalui

paramedian otot-otot lidah disepanjang lidah, melalui dasar lidah dan kemudian kembali melalui

otot-otot sepanjang lidah. Jahitan ini berakhir pada skrup titanium yang tadi ditempatkan. Ketika

prosedur ini dilakukan bersama dengan UPPP, dilaporkan tingkat keberhasilan berkisar 20

hingga 57%, dan satu studi menunjukkan keberhasilan hingga 78% dalam 3 tahun pada pasien

yang menolak pengobatan menggunakan prosedur UPPP. Prosedur memajukan tulang

maksilomandibula (MMA) dapat meningkatkan saluran nafas retropalatal dan retrolingual.

Rahang atas dan bawah dimajukan dengan cara dilakukan osteotomi potongan sagital pada

rahang atas dan bawah yang sejajar dengan Le Fort I. Prosedur ini biasanya dilakukan setelah

intervensi bedah lainnya gagal. Komplikasi dari prosedur ini termasuk maloklusi, kekambuhan,

parastesia saraf, nonunion atau malunion, masalah persendian temporomandibular, infeksi,

perdarahan dan kebutuhan akan perawatan gigi lebih lanjut. Tingkat keberhasilan prosedur ini

mendekati 90%.

Trakeostomi

Trakeostomi merupakan standar emas manajemen bedah pada pasien OSA. Prosedur ini

mngurangi gejala OSA dengan cara membuat saluran nafas melewati jalan nafas yang seringtersumbat selama tidur. Namun masalah psikososial, ketidaknyamanan yang dirasakan dan

morbiditas membuat trakeotomi jarang menjadi pilihan intervensi bedah. Prosedur ini

dipertimbangkan jika semua penanganan OSA lainnya telah gagal, dan terancamnya hidup

pasien akibat OSA dan pasien yang tidak mentoleransi prosedur CPAP atau terdapat

keterlambatan perkembangan otak. Prosedur ini juga mungkin merupakan pilihan terbaik untuk


24/33

pasien yang gemuk tidak sehat atau sebagai langkah sementara untuk pasien yang menjalani

operasi pangkat lidah.

Manajemen Pasca Operasi

Dengan kecenderungan pengobatan bedah pada OSA, mungkin akan terdapat peningkatan

obstruksi jalan nafas pasca operasi karena edema yang dihasilkan pada beberapa daerah di

saluran nafas bagian atas. Selain itu, sedasi post anastesi dapat menyebabkan proses respirasi

sekunder serta obat-obatan anti nyeri narkotik yang bersifat adiktif pada pasien telah dapat

perbaikan pernafasan. Pada penelitian retrospektif dari 135 pasien yang menjalani operasi OSA,

Esclamando dan koleganya mengidentifikasi terdapat komplikasi pada 13% dari pasien : 14

pasien mendapatkan masalah saluran nafas seperti kegagalan intubasi dan obstruksi jalan nafas

setelah ekstubasi (dapat mengakibatkan kematian), 3 pasien mengalami perdarahan, dan 1 pasien

dengan aritmia. Pasien dengan masalah intubasi lebih cenderung mengalami komplikasi yang

lebih berat, sedangkan pasien dengan masalah ekstubasi dapat diatasi dengan obat anti nyeri

narkotik selama prosedur. Resiko komplikasi perioperatif tidak berhubungan dengan usia, gejala

pra operasi, dan masalah medis lain yang menyertai atau hasil dari septoplasti atau tonsilektomi.

Pada tahun 1990, Fairbanks melakukan survei nasional apad 72 daerah yang telah menjalani

prosedur UPPP dan menemukan bahwa pada lebih dari 9 tahun pasca prosedur terdapat 16

kematian dengan 46 kasus stenosis nasofaring dan 42 kasus ketidakmampuan palatum.

Komplikasi tambahan lain yang dilaporkan termasuk perdarahan dan luka. Karena peningkatan

resiko saluran nafas setelah operasi, algoritma perawatan pasien telah dikembangkan untuk

meminimalkan morbiditas pasien dan mortalitas. Rawat inap direkomendasikan untuk sebagian

besar pasien yang menjalani operasi saluran nafas dan memasukkan pasien ke unit perawatan

intensif juga harus dipertimbangkan. Pada evaluasi pasien dengan OSA berat menunjukkan

bahwa prosedur CPAP hidung pada malam pertama pasca operasi, efektif dalam menjaga

saturasi oksigen diatas 90% meskipun tingkat saturasi oksigen pra operasi adalah 51.5%.

Berdasarkan temuan ini, pasien dengan OSA berat direkomendasikan untuk menggunakan

prosedur CPAP untuk 2 minggu pertama setelah operasi. Selain itu juga dianjurkan dilakukan

polisomnogram selama 3 sampai 4 bulan untuk megevaluasi hasil operasi.

Gangguan Tidur


25/33

Ahli THT umumnya memusatkan perhatian pada diagnosis dan pengobatan OSA dan hanya

sedikit memberikan perhatian pada adanya gangguan tidur pada pasien yang diduga menderita

OSA. Sebuah studi retrospektif pada tahun 2005 dari 643 pasien yang didiagnosis OSA

ditemukan bahwa 31% memiliki gangguan tidur. Pada populasi ini, 19 pasien didiagnosis

menderita gangguan tidur yang bersamaan dengan OSA, yang paling sering menjadi penyebab

adalah keberrsihan tidur yang tidak memadai (15%) dan gangguan gerakan ekstremitas (8%).

Oleh karena itu skrining untuk adanya gangguan tidur yang bersamaan dengan penyakit sangat

penting dilakukan setelah perawatan medis atau bedah.

Klasifikasi gangguan tidur

Edisi kedua dari klasifikasi gangguan tidur (ICSD-2) memasukkan klasifikasi gangguan tidur

menjadi gangguan tidur intristik dan ekstrinsik dan dibagi kedalam 6 kategori penyakit utama

dan 2 kondisi lainnya. Kategori penyakit ini antara lain termasuk insomnia, gangguan pernafasan

terkait tidur, hipersomnia sentra, gangguan irama sikardian, parasomnia, gangguan gerak yang

berhubungan dengan tidur, dan gejala gangguan tidur lainnya. Pada OSA, gangguan tidur yang

paling sering diobati oleh ahli THT tercakup dalam kategori gangguan tidur yang berhubungan

dengan gangguan nafas. Tidur dibagi menjadi tahapRapid Eye Movement(REM) dan non-Rapid

Eye Movement (NREM). Sekitar 80% malam dihabiskan dalam keadaan NREM, yang dibagi

menjadi 3 tahap yang ditandai pada pola spesifik pada ensefalografi. Tahap N1, sebelumnya

dikenal dengan tahap 1, merupakan tahap transisi antara tidur dan bangun dimana terdapat pola

campuran tegangan dengan 3 sampai 7 siklus gelombang perdetik (cps). Orang mungkin akan

merasa berada dalam keadaan terjaga pada tahap ini. Tahap N2, sebelumnya dikenal dengan

tahap 2, adalah hadirnya spindle dan kompleks K dan mungkin merupakan tahap pertama dalam

tahap tidur yang benar. Tahap N3, sebelumnya dikenal dengan tahap 3 dan 4, juga disebut

sebagai gelombang tidur lambat dan dibedakan dengan gelombang delta, yang memiliki

amplitudo yang tinggi (hingga 2 cps) dan merupakan 20% dari periode 30 detik. Tahap R, atau

REM ditandai dengan gerakan mata yang cepat dan amplitudo gelombang campuran dengan

frekwensi yang rendah. REM biasanya berganti dengan periode NREM pada 90 menit siklus

REM dan dapat terus meningkat sepanjang malam.

Insomnia


26/33

Insomnia didefinisikan sebagai kesulitan berulang untuk inisiasi tidur, pemeliharaan tidur,

konsolidasi atau kualitas tidur. Insomnia dapat menyebabkan disfungsi di siang hari meskipun

terdapat kesempatan yang memadai untuk tidur. Hal ini juga termasuk untuk tidur dengan

kualitas yang buruk. Dengan menggunakan definisi ini, Konferensi sains NIH memperkirakan

insomnia terjadi pada 10% orang dewasa. Anak-anak juga dapat menderita insomnia yang telah

dilaporkan terjadi pada 20% sampai 30% bayi, balita , anak prasekolah dan 12-30% pada remaja.

Pada anak, seorang pengasuh anak dapat melaporkan bahwa seorang anak memiliki kesulitan

untuk inisiasi tidur, ketika terlihat keengganan anak untuk pergi ketempat tidur atau adanya

ketidakmampuan anak untuk tidur mandiri. Gejala siang hari harus menyertakan setidaknya salah

satu dari gejala berikut : kelelahan atau malaise, gangguan kognitif (perhatian konsentrasi atau

memori), kesulitan sosial atau kinerja disekolah yang buruk, gangguan suasana hati atau mudah

marah, kantuk disiang hari, kurangnya motivasi atau energi, kecenderungan untuk terjadinya

kecelakaan, atau gejala fisik seperti sakit kepala, ketegangan otot, gejala gastrointestinal atau

masalah tentang tidur itu sendiri. Ada beberapa tipe insomnia (tabel18-10). Insomnia

psikofisiologikal dikaitkan dengan kecemasan sebelum tidur dan kesulitan untuk merencanakan

tidur. Seringkali perilaku belajar, mencegah timbulnya tidur pada pasien ini. Hal ini mungkin

terjadi pada 2% populasi umum. Insomnia yang paradoksal, meskipun jarang terjadi, tetapi juga

terkait dengan difungsi pasien pada siang hari, tetapi terkadang sulit didapatkan dalam keluhan

pasien. Pasien dengan insomnia paradoks dapat mepaorkan tidur yang sedikit atau tidak dapat

tidur, tetapi sering ada ketidaksesuaian antara waktu tidur yang dirasakan pasien dengan waktu

yang dicatat pemeriksa pada saat pemeriksaan. Insomnia idiopatik sering dimulai saat masa kecil

atau anak-anak, dapat terjadi seumur hidup dan tidak diketahui penyebab pastinya. Perilaku

insomnia pada anak-anak dikaitkan dengan pengaturan atau onset pola perilaku yang mencegah

anak dari tidur. Hal ini sering dikaitkan dengan perilaku pengasuh anak atau ritual khusus yang

sering dilakukan dalam memperpanjang proses jatuhnya anak kedalam tidur. Kebersihan tidur

yang tidak memadai dapat dicurigai ketika insomnia berlangsung selama minimal 1 bulan dan

mencakup setidaknya salah satu dari berikut : Penjadwalan tidur yang tidak tepat termasuk tidur

di siang hari ; variabel tidur atau waktu bangun atau jumlah waktu yang berlebihan ditempat

tidur, penggunaan narkotika, kafein atau alkohol terutama sebelum tidur, rangsangan aktifitas

mental dan fisik yang dekat dengan waktu tidur, seringnya menggunakan tempat tidur untuk

kegiatan lain seperti menonton televisi atau membaca atau kegagalan untuk mempertahankan


27/33

tidur yang nyaman (termasuk suhu, pencahayaan dan seprei). Kebersihan tidur biasanya bukan

merupakan penyebab primer insomnia dan sering menyebabkan kesulitan untuk ditangani. Selain

itu, kebersihan tidur yang tidak memadai yang sering dihubungkan dengan gangguan tidur juga

dapat didiagnosis sebagai gangguan tidur sekunder. Insomnia pada anak yang sangat muda

sering berhubungan dengan ketidakcocokan antara harapan pengasuh dengan perkembangan usia

anak. Perilaku insomnia anak harus dipertimbangkan pada anak remaja. Insomnia pada populasi

anak dapat ditangani dengan kebersihan tidur yang tepat, pengaturan anak atau terapi prilaku

anak. Selain itu metode yang masuk akal lainnya adalah seperti menurunkan asupan cairan dan

pemberian obat stimulan sebelum tidur, seperti yang digunakan pada pengobatan penyakit

gangguan perhatian dan hiperaktif, sebelum mempertimbangkan intervensi fakmakologis.

Terjadinya gangguan tidur akibat tertundanya ritme sikardian juga harus dievaluasi pada anak

dan remaja. Selain itu, populasi khusus seperti anak-anak dengan sindro autisme atau Asperger

telah terbukti memiliki peningkatan kejadian insomnia. Gangguan tidur yang terkait dengan

kondisi pernafasan termasuk dalam bagian ini namun dibedakan dengan gangguan bernafas

selama tidur, baik itu yang bersifat obstruktif atau sentral. Termasuk didalamnya sindrom apnea

saat tidur obstruktif bersama dengan gangguan yang berhubungan dengan hipoventilasi atau

hipoksemia. Apnea tidur sentral ditandai dengan tidak adanya usaha pernafasan yang

mengakibatkan tidak adanya aliran udara. Hipoapnea tengah yang dikategorikan pada apnea

sentral, ditandai dengan penurunan aliran udara karena kelainan sistem atau disfungsi

kardiopulmonal, seperti penyakit paru kronik obstruktif atau penyakit jangtung kongestif. Pasien

dengan apnea sentral sering datang dengan gejala yang mirip dengan penderita OSA seperti

kantuk yang berlebihan sisiang hari, mendengkur, adanya hilangnya upaya pernafasan, serta

sesak saat bangun tidur. Mirip dengan OSA, apnea sentral pada orang dewasa didefinisikan

sebagai terjadinya lima atau lebih hilangnya usaha pernafasan per jam saat tidur. Bayi dapat

mengatasi apnea sentral saat tidur ini karena umur mereka. Sindrom Hipoventilasi atau

hipoksemia terkait dengan proses tidur dikategorikan sebagai kelainan bawaan, idiopatik atau

karena kondisi medis lain seperti penyakit parenkim paru, penyakit pembuluh darah, penyakit

neomuskular atau gangguan dinding dada. Hipoventilasi adalah kondisi fisiologi yang ditandai

dengan hiperkapnea dengan komposisi ketegangan karbondioksida arteri lebih besar dari 45

mmHg pada analisa gas darah arteri. Elevasi ini dipicu oleh ketidakseimbangan antara eliminasi


28/33

dan produksi CO2 yang berlangsung kronis. Ventilasi biasanya tercukupi saat pasien terjaga, dan

hipoventilasi terjadi melalui pernafasan yang dangkal dan penurunan volume tidal saat tidur.

Hipersomnia Sentral

Gangguan hipersomnia sentral bukan diakibatkan oleh gangguan ritme sikardian, gangguan tidur

terkait pernafasan atau penyebab lain gengguan tidur malam. Gangguan ini terutama ditandai

dengan kantuk berlebihan disiang hari setelah gangguan-gangguan tidur yang telah disebutkan

sebelumnya tadi. Bagian ini termasuk narkolepsi, hipersomnia berulang dan hipersomnia

idiopatik. Kantuk disiang hari ditandai dengan kesulitan untuk tetap terjaga atau waspada, yang

menghasilkan kantuk yang tidak disengaja atau tidur disiang hari. Rasa kantuk ini dapat diukur

menggunakan tes latensi beberapa proses tidur (MSLT) setelah dilakukan pemeriksaan dengan

hasil tidak adanya gangguan tidur terkait pernafasan. ESS juga dapat digunakan untuk mengukur

rasa kantuk pada populasi. MSLT merupakan uji kecenderungan untuk jatuh tertidur di saat

gelap atau situasi tenang disiang hari. Ini merupakan tes yang utama dalam menilai rasa kantuk

di siang hari, dan hasilnya dianggap sah apabila setidaknya dilakukan 6 jam pemeriksaan

menggunakan polisomnograf dengan hasil adanya tidur sebelum inisiasi dan 2 jam antara

peluang tidur disiang hari. Waktu untuk tidur dan terjadinya onset periode REM saat tidur

(SOREMPs) dicatat untuk 4 atau lima tidur selama sehari. Narkolepsi diduga kuat jika terdapat

dua atau lebih SOREMPs dan onset rata-rata tidur siang kurang dari 8 menit. Hal ini ditandai

dengan kelumpuhan saat tidur, ketidakmampuan untuk bergerak saat bangun pada 24% kasus,

halusinasi, sensasi bermimpi saat terjaga pada 30% kasus dan katapleksi, hilangnya tonus otot

tiba-tiba dalam menanggapi emosi pada 70% kasus. Narkolepsi dibagi menjadi pasien dengan

katapleksi dan pasien tanpa katapleksi. Selain itu, cairan serebrospinal hipokretin-1 yang berada

pada tingkat kurang dari 110 pg/mL sangat khusus terdapat pada narkolepsi dengan katapleksi.

Narkolepsi jarang terjadi sebelum umur 4 tahun dan hanya 6% dari pasien dengan umur lebih

muda dari 10 tahun. Onset terutama terjadi pada 15 sampai 30 tahun dan prevalensinya sama

pada pria dan wanita. Hipersomnia idiopatik yang ditandai dengan rasa kantuk berlebihan yang

berat pada siang hari terjadi baik pada waktu tidur yang normal (6 sampai 10 jam) atau waktu

tidur yang berkepanjangan ( lebih dari 10 jam) dan juga dapat terjadi pada psien dengan

kesulitan bangun baik dari tidur malam atau siang hari. Hal ini juga menghasilkan onset rata-rata


29/33

tidur siang kurang dari 8 menit pada pemeriksaan MSLT tetapi dengan hanysa sedikit

ditemukannya SOREMPs (bahkan sering tidak ada) dan juga tidak menunjukkan adanya intrusi

REM atau narkolepsi. Gangguan ini biasanya memiliki onset awal pada umur 25 tahun dan

memiliki sifat yang berbahaya.

Gangguan tidur ritme sikardian

Jam internal tubuh terletak pada nucleus suprakiasmatik. Sistem endogen ini, bersama dengan

paparan cahaya eksternal dan isyarat-isyarat social, mengatur manusia selama 24 jam. Gangguan

tidur ritme Sikardian terjadi ketika pola bagun dan tidur mengalami ketidaksesuaian dengan jam

social secara persisten atau berulang, sehingga mengakibatkan rasa kantuk disiang hari yang

berlebihan atau insomnia dan akhirnya mengakibatkan gangguan fungsi tidur. Terdapat sejumlah

gangguan dalam kategori ini, tetapi disfungsi yang digarisbawahi adalah, mereka yang tidak bisa

tidur ketika mereka menginginkan atau membutuhkan tidur. Gangguan ritme sikardian yang

paling sering terjadi adalah jenis tertundanya fase tidur. Hal ini terutama terjadi pada kalangan

remaja dan dewasa muda. Pada gangguan ini, onset tidur yang tertunda, biasanya lebih dari 2

jam, dan sering lebih lama dari yang diinginkan. Durasi dan kualitas tidur biasanya normal,

tetapi waktu bangun alami akan tertunda , dan hal ini mengakibatkan pasien akan mengalami

kesulitan tidur pada waktu tidur konvensional dan bengun terlambat setelah durasi tidur yang

tepat. Fase tidur yang terlalu dini juga sering menyebabkan gangguan ritme, tetapi hal ini sering

terjadi pada orang dewasa tua. Pasien memiliki kesulitan untuk tetap terjaga dan biasanya terjaga

lebih awal dari waktu bangun yang mereka inginkan. Pasien ini biasanya tidak mencari

penanganan secara medic karena kurangnya masalah social yang diakibatkan oleh bangun yang

terlalu pagi. Pasien ini juga memiliki durasi dan kualitas tidur yang normal sesuai usia, tetapi

onset tidur yang mereka alami bergeser dari waktu yang mereka inginkan. Pergeseran ritme

sikardian dapat mempengaruhi pekerjaan pada 32% pekerja shift malam dan 26% pada pekerja

harian. Telah diperkirakan 18% dari penduduk AS bekerja diluar jam siang hari yaitu dari jam 6

sore sampai 6 pagi. Hal ini mengakibatkan insomnia atau rasa kantuk yang berlebihan pada siang

hari yang berhubungan dengan tumpang tindihnya jadwal pekerjaan dengan waktu tidur yang

normal dan dapat berlansung setidaknya 1 bulan. Hal ini cenderung dapat pulih kembali jika

waktu tidur diatur kedalam onset tidur yang normal. Jenis yang terakhir adalah gangguan ritme

sikardian jenis jet lag, yaitu kondisi sementara yang berhubungan dengan perjalanan pada


30/33

setidaknya dua zona waktu, dapat ,menyebabkan insomnia atau rasa kantuk disiang hari yang

berlebihan. Onset biasanya terjadi pada 1 sampai 2 hari setelah perjalanan dan resolusinya

tergantung jumlah perbedaan zona waktu yang dilewati dan arah perjalanan, arah perjalanan

ketimur akan lebih sulit menyesuaikan waktu tidur ketimbang perjalanan kearah barat.

Parasomnia

Parasomnia adalah gerakan yang tdiak diinginkan atau fenomena subjektif yang terjadi selam

tidur, saat tertidur, sementara terbangun atau selama tidur itu sendiri. Fenomena ini meliputi

aktivasi system saraf otonom dan gerakan abnormal, mimpi, emosi dan prilaku. Parasomnia

biasanya cenderung terjadi pada awal masa kanak-kanak dan sering memiliki transformasi stabil

dan bertahap dengan resolusi gejala yang menunjukkan bahwa etiologi juga dapat berkembang.

Remisi spontan seiring bertambahnya usia sering terjadi dan biasanya tidak terdapat kelainan

klinis yang jelas saat terjaga. Beberapa proses patofisiologi telah diidentifikasi untuk

menjelaskan parasomnia. Parasomnia dikelompokkan menjadi gangguan saat terjadinya

keinginan tidur (periode NREM), parasomnia terkait dengan REM saat tidur dan parasomnia

lainnya. Teror tidur, tidur sambil berjalan, dan kebingungan saat timbulnya keinginan tidur yang

merupakan gangguan gairah tidur yang biasanya terjadi pada sepertiga dari malam, mendominasi

pada masa kesil dan umumnya mengalami penurunan frekwensi seiring bertambahnya usia. Hal

ini dapat diobati dengan peningkatan kebersihan sebelum tidur. Intervensi farmakologis jarang

diperlukan. Parasomnia terkait REM saat tidur adalah termasuk gangguan perilaku tidur,

perasaan lumpuh saat tidur yang berulang, dan gangguan mimpi buruk. Gangguan perilaku REM

saat tidur (RBD) merupakan hasil dari aktifitas otot selama REM dan menghasilkan gerakan

yang merugikan sementara, selama fase REM. Hal ini sering dikaitkan dengan onset gangguan

yang terdahulu, gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson dan Demensia Tubuh-Lewy.

Pemeriksaan PSG dianjurkan pada pasien ini karena pasien OSA mungkin akan mengalami

gerakan gerakan yang tidak diinginkan selama REM yang dapat mirip dengan RBD. Gangguan

mimpi buruk ditandai dengan episode berulang terbangun dari tidur dan teringatnya mimpi

dengan intensitas yang mengganggu. Yang biasanya disertai dengan gangguan emosi seperti

ketakutan, kecemasan kemarahan dan kewaspadaan penuh saat terbangun. Hal ini sering terjadi

pada masa kanak-kanak dan dewasa dan biasanya berhubungan dengan peritiwa stress akut atau

gangguan stress pasca trauma. Pengobatan dapat termasuk terapi kognitif dan prilaku atau


31/33

intervensi farmakologis. Beberapa parasomnia secara khusus dikaitkan dengan OSA atau

pengobatan OSA. Hal ini termasuk gangguan dari REM saat tidur yang terjadi pada pasien OSA

yang dapat mirip dengan RBD yang diakibatkan oleh kompleks atau perilaku kekerasan terkait

dengan mimpi. Tipe kedua terjadi setelah gangguan pada NREM saat tidur dengan kompleks

atau perilaku kekerasan yang sama sering membuat sulit dibedakan dengan ganggua gairah tidur.

Gangguan gairah tidur terkait OSA pada saat NREM tidur juga dapat menyebabkan gangguan

makan, yang dengan sendirinya akan memperburuk keadaan klinik OSA. Parasomnia lain yang

terkait dengan keadaan anoksia otak terkait OSA dapat berupa serangan atau kejang nocturnal

juga dapat bermanifestasi dengan jenis parasomnia komplek atau perilaku kekerasan.

Penggunaan CPAP hidung untuk OSA menyebabkan peningkatan yang signifikan pada REM

dan dapat mengakibatkan kebingungan gairah tidur, tidur sambil berjalan atau terror tidur.

Kecuali bila diduga RBD, pemeriksaan PSG jarang diperlukan pada pasien ini kecuali jika

terdapat adanya kecurigaan terhadap komorbiditas apnea saat tidur. Pada pasien dengan perilaku

kekerasan yang terkait dengan gangguan tidur, rasa kantuk yang berlebih saat siang hari sering

terjadi pada onset usia yang tidak biasa dengan gambaran klinis yang tidak biasa, pemeriksaan

PSG mungkin diperlukan. Gangguan gerakan tidur terkait dengan SRMDs ditandai dengan

gerakan berulang yang terjadi selama tidur dan menyebabkan gangguan tidur. Yang paling sering

terjadi adalah sindrom kaki gelisah (RLS) dan gangguan gerakan tungkai periodic (PLMD). RLS

didefinisikan sebagai sensasi tidak nyaman di kaki yang menyebabkan dorongan untuk

memindahakan mereka. Ketidaknyamanan ini terjadi lebih sering pada sore atau malam hari, dan

biasanya pasien merasa lega dengan gerakan. Pada anak-anak, riwayat keluarga menderita RLS

dapat membantu diagnosis atau dokumentasi dari pemeriksaan polisomnografi yang bernilai

lebih dari lima kali gerakan tungkai per jam. Penelitian saat ini menyelidiki tentang patofisiologi

RLS dengan terlibatnya kadar zat besi dan system dopaminergik nigrostriatal yang rendah.

Untuk alasan ini, evaluasi harus mencakup pemeriksaan kadar feritin dan tingkat kejenuhan

transferin. Kekurangan zat besi berkisar pada kadar feritin dibawah 18 g/L atau sturasi transferin

dibawah 16%. PLMD ditandai dengan gerakan kaki stereotip berulang yang terjadi saat tidur dan

menyebabkan gangguan tidur atau kelelahan disiang hari. Seperti halnya RLS, dimana gejala di

siang hari terjadi, pasien biasanya tidak menyadari gerakan kaki atau adanya gangguan tidur.

Prevalensi PLMD diperkirakan antara 4% dan 11% pada orang berusia 15 hingga 100 tahun dan

telah terbukti seiring dengan bertambahnya umur. Karena gangguan ini juga terkait dengan


32/33

perubahan dalam system dopaminergik bigrostriatal, hipotesis bahwa onset PLMD mungkin

merupakan sinyal penurunan fungsi dopaminergik. Sejumlah penelitian telah menunjukkan

beberapa pengurangan PLMD dengan penggunaan terapi Clonazepam dan agonis dopamine.

Gejala yang tersembunyi, Varian yang tampak Normal dan Masalah-masalah yang belum

terselesaikan

Kondisi yang disorot pada kelompok ini adalah pada anggapan terjadinya sebuah kontinuitas

antara tidur normal dan abnormal. Hal ini termasuk tidur yang lama, yang umumnya lebih dari

10 jam sehari, dan tidur yang pendek, biasanya tidur 5 jam sehari atau kuran, definisi waktu tidur

disesuaikan dengan usia. Sejumlah kondisi yang berhubungan dengan keadaan mioklonus atau

tersentak saat tidur juga termasuk dalam bagian ini, seperti halnya juga mendengkur.

Mendengkur didiagnosis ketika suara mendengkur dicatat oleh pemeriksa dan tidak

ditemukannya gejala kantuk disiang hari, insomnia atau gangguan tidur. Hasil jajak pendapat

National Sleep Foundation 2005 menemukan bahwa 59% dari 1.500 orang dewasa melaporkan

adanya mendengkur saat tidur. Pada tahun 1993 penelitian kohorWinconsin melaporkan bahwa

mendengkur terjadi pada 28% wanita dewasa dan 44% laki-laki dewasa. Prevalensi kebiasaan

mendengkur pada populasi anak-anak dilaporkan lebih rendah yaitu sebesar 7% sampai 13%

pada anak usia 4 tahun, dab 10% terjadi pada anak pada tingkat sekolah menegah dan tinggi.

Pengobatan untuk mendengkur difokuskan pada mengurangi kekhawatiran social, data terakhir

menunjukkan bahwa pasien dengan kebiasaan mendengkur memiliki hasil neurokognitif yang

lebih rendah (termasuk penurunan perhatian, memori dan skor kecerdasan) dan meningkatnya

perilaku hiperaktif ketimbang dengan mereka yang tidak mendengkur.

Kesimpulan

Mayoritas pasien yang dirujuk ke ahli THT biasanya memiliki gangguan tidur terkait dengan

pernafasan, juga mungkin juga menderita gangguan tidur lainnya termasuk kebersihan tidur yang

tidak memadai, insomnia, gangguan ritme sikardian dan gangguan gerakan anggota gerak tubuh.

Diagnosis gangguan tidur dengan menggunakan EDS mungkin sangat penting dalam

mengevaluasi pasien dengan penyakit persisten setelah pengobatan medis dan bedah.


33/33

chapter 18 sleep apnea and sleep disorders

Documents