check list baru (1)

8/17/2019 Check List Baru (1)

http://slidepdf.com/reader/full/check-list-baru-1 1/15

CHECK LIST DIKLAT LANJUTAN TBM VERTEX

TH.2016

BLS

No. Aspek Keterampilan Yang DinilaiNilai

0 1 2

Keterampia! BLS "a#ar

1.Mengamankan diri sendiri dan lokasikecelakaan

2. Memeriksa kesadaran korban

3.

Meminta bantuan orang di sekitar

untuk menghubungi pelayananmedis terdekat 11!

".Melakukan head tilt# chin li$t untukmembebaskan %alan na$as

&.'ersamaan dengan no. 3 melakukan(2) *(ook# (isten# )eel+ untukmemastikan perna$asan adekuat

,.

'erusaha mengeluarkan benda asing sumbatan yang ada di ronggamulut dengan menggunakan dua %aridibalut kasa

-. ika na$as tidak adekuat# lakukan 2

initial breath dengan inter/al na$as&, detik

!.Menutup kedua lubang hidung saatmemberikan bantuan na$as

.Melakukan pemeriksaan (2) disertaipemeriksaan nadi karotis

ika nadi karotis dan na$as tidak ada# lakukan *esusitasi antung aru+ maksimal 100 4dan bantuan na$as selama & siklus

10.Duduk berlutut di samping pasiense%a%ar dengan thora4 serta kedua

lutut merapat

11.Menempatkan manus pro4imal padagaris midsternal setinggi 567 " *23

%ari di atas proc.4iphoideus+

12.Kedua artikulasi cubiti dalam posisiekstensi dan tegak lurus

13.Melakukan dengan kompresimaks. 1004 dan bantuan na$as 24dalam satu siklus

1". Melakukan sebanyak & siklus

1&.Melakukan e/aluasi dengan dan

e/aluasi sirkulasi ika nadi karotis ada# na$as tidak ada



1,.Melakukan pemberian bantuan na$as10124menit

1-.Melakukan e/aluasi dengan (2) dane/aluasi sirkulasi

1!.Mengetahui kapan resusitasi

dihentikanMelakukan Manu/er 8eimlich

1.'erdiri di belakang korban dengantumpuan salah satu kaki

20.Mengepalkan salah satu tangan dantangan lain memengang kepalantersebut

21.Meletakkan kepalan di areaepigastrium

22.Melakukan hentakan keposterosuperior

23. Mengetahui macammacam intubasi2". Mengetahui tipetipe intubasi

2&.Mengetahui indikasi penggunaanintubasi

2,.Mengetahui kontraindikasipenggunaan intubasi

2-.Mengetahui prinsip pemasanganintubasi

2!.Mengetahui komplikasi penggunaanintubasi

6ntubasi orotrakeal de9asa

2.

Mengembangakan balon pipaendotrakeal untuk memastikanbah9a balon tidak bocor# kempiskankembali

30.Menyambungkan daun laringoskoppada pemegangnya# periksaterangnya lampu

31.Memastikan leher pasien tidakhiperekstensi hiper:eksi

32.

Memegang laringoskop dengantangan kiri dan memasukkanlaringoskop pada bagian kananmulut penderita serta menggeserlidah ke sebelah kiri

33.Memasukkan pipa endotrakeal kedalam trakea tanpa menekan gigi

%aringan%aringan di mulut

3".Mengembangkan balon denganudara secukupnya

3&.Memeriksa penempatan pipaendotrakeal dengan cara memberi/entilasi dengan bag/al/e tube

3,.

Memperhatikan pengembangan dada

dengan /entilasi3-. Melakukan auskultasi dada dan



abdomen dengan stetoskop untukmemastikan letak pipa

3!. )iksasi pipa menggunakan plester

6ntubasi nasotrakeal de9asa

3.

Memeriksa pasien bila curiga ada

$raktur ser/ikal. Apabila curiga#pasang cer/ical collar

"0.

Mengembangakan balon pipaendotrakeal untuk memastikanbah9a balon tidak bocor#kempiskankembali

"1.

Apabila pasien sadar#menyemprotkan anestesi dan/asokonstriktor pada lubang hidunguntuk mematirasakan danmengempiskan mukosa. Apabila

tidak semprotkan /asokonstriktorsa%a

"2.Melumasi pipa nasotrakeal dengangel anestesi lokal # memasukkan pipake dalam lubang hidung

"3.

Mendorong pipa perlahanlahan kedalam lorong lubang hidung# ke arahatas hidung *menghindari conchain$erior+ dan kemudian ke belakangdan ke ba9ah naso$aring.

"".5etelah mele9ati naso$aring#belokkan ke ba9ah untuk masuk ke

dalam $aring

"&.

Mendengarkan aliran udara yangberasal dari pipa endotrakeal danmendorong pipa sampai suara aliranudara maksimal *mencapai muluttrakea+

",.Mengembangkan balon denganudara secukupnya

"-.Memeriksa penempatan pipaendotrakeal dengan cara member/entilasi dengan bag/al/e tube

"!. Memperhatikan pengembangan dadadengan /entilasi

".Melakukan auskultasi dada danabdomen dengan stetoskop untukmemastikan letak pipa

&0. )iksasi pipa menggunakan plester

Keterangan ;

0 ; tidak dilakukan

1 ; dilakukan tetapi tidak benar



2 ;dilakukan dengan benar


TH.2016

$RAKTUR% DISL&KASI% "a! S'&RT INJURIES


0 1 2

Keterampia! 'ema#a!(a! Bi"ai% Mitea% "a! Ba!"a(e

Keterampia! 'ema#a!(a! )i"ai

1.

Memperkenalkan diri danmen%elaskantindakan yang akan dilakukan padapasien

2.Melakukan pemeriksaanneuro/askuler distal *sebelumpemasangan bidai+

3.

Melakukan stabilitas manual padatungkai yang mengalami cidera#dengan melakukan gentle inlinetraction.

".

Melakukan padding pada tulangtulang yang menon%ol# untukmencegah ter%adinya ulkusdekubitus.

&.

Melakukan pemasangan bidaimele9ati sendi proksimal dandistal dari tulang yang patah# danmem<ksasi menggunakan /erbangulung atau /erban elastis denganmetode roll on.

,.Mengele/asikan tungkai yangsudah terpasang bidai.

-. Melakukan pemeriksaanneuro/askuler distal *setelah



pemasangan bidai+.

Keterampia! 'ema#a!(a! Mitea

!. Melakukan informed consent .

.

Mempersiapkan alat balutandengan ukuran yang tepat sesuai

ekstremitas yang akan dipasangmitella.

10.Melakukan proteksi diri sebelummelakukan pembalutan

11.Melakukan pemeriksaanneuro/askuler distal.

12.

Memposisikan ekstremitas ataspada posisi adduksi dan rotasiinterna sendi bahu# :eksi 0o sendisiku.

13.

(akukan pemasangan mitella

dengan sisi runcing ke arah sendisiku# dan dua sisi runcing lainnyadiikatkan ke samping leher.

1".'agian akral diusahakan tidaktertutup mitella.

1&.eriksa kembali neuro/askulerdistal.

Keterampia! 'ema#a!(a! Ba!"a(e

1,.Memperkenalkan diri danmenerangkan tindakan yang akandilakukan

1-. Melakukan proteksi diri

1!.Mempersiapkan alat yang sesuaidengan ukuran ekstremitas

1.Melakukan pengecekanneuro/askuler distal

20.Melakukan pembalutan denganteknik circular turn

21.Melakukan pembalutan denganteknik spiral turn

22.Melakukan pembalutan denganteknik spiral re/erse turn

23.

Melakukan pembalutan dengan

teknik spica turn

2".Memeriksa keadaan neuro/askulerdistal setiap setelah tindakan

Keterangan ;

0 ; tidak dilakukan






TH.2016

INT&KSIKASI

No. Aspek Keterampilan Yang Dinilai Nilai

0 1 2

Keterampia! 'e!((*!aa! N+T

1.

ersiapan Alat ; 5onde# 5tetoskop#Disposable 5yringe# 'engkok#Mangkuk berisi air matang# kain alas#

%elly pelumas# dan kassa steril.

2. ersiapan asien

3.

Men%elaskan prosedur kepadapasien ; tidur terlentang denganbantal tipis di ba9ah kepala bahudan posisi kepala ekstensi

". Mencuci tangan

&.Meletakkan kain alas di ba9ah kepalapasien

,.Mengatur posisi pasien untukterlentang

-. Mengukur penduga lambung yangdiukur dari epigastrium sampai

pertengahan dahi# kemudian diberitanda. engukuran ini menggunakan



sonde yang tetap steril.

!.Memberi %elly pada penduga lambungsepan%ang tanda.

. asien diminta untuk berna$as

10.

Memasukkan sonde yang telah diberi

%elly ke dalam salah satu lubanghidung.

11.

Melakukan tes ketepatan denganlangkahlangkah berikut.a. Aspirasi cairan lambungb. Memasukkan udara sebanyak & cc

ke dalam lambung menggunakandisposable syringe sambilmendengarkan menggunakanstetoskop

c. Memasukkan sonde ke dalammangkuk berisi air matang. *%ikaada gelembung# sonde masuk keparuparu.

12. Melakukan <ksasi

13. Mencatat 9aktu pemasangan

1". Merapikan pasien

1&.Membersihkan alat dan mencucitangan

Keterangan ;

0 ; tidak dilakukan






TH.2016

RESUSITASI CAIRAN


0 1 2

'er#iapa! 'a#ie!

1.Memperkenalkan diri danmengucapkan salam

2.Men%elaskan indikasi dan prosedurpemasangan in$us kepada pasien

3.Meminta persetu%uan pasien*informed consent +

'e!(eta,*a! Re#*#ita#i Caira!

". Mengetahui %enis cairan yangdigunakan dalam resusitasi



&.Mengetahui indikasi dankontraindikasi pemberian resusitasicairan

,.

Mengetahui penghitunganpemberian cairan pada kasus

medis *kasus shock dan lukabakar+

-. Mengetahui cara membuat oralit

!.Mengetahui prinsip pemasanganin$us

Keterampia! 'ema#a!(a! I!-*#

. Mempersiapkan alat dan bahan

10.Mencuci tangan dengan metode -langkah

11. Menggunakan handscoon

12.Menentukan %enis cairan yang akan

digunakan13.

Menghitung kebutuhancairannutrisi pasien

1".Menyambungkan u%ung selangin$us set ke cairan in$use

1&.

Menekan ruang tetesan sehinggacairan in$us memenuhisekitarsetengah ruang tetesan# membukapengatur tetesan saluran in$us#mengalirkannya ke dalam bengkokdan memastikan tidak adagelembung udara di

sepan%angselang

1,.Menutup saluran in$us danmenggantung cairan in$us padatiang in$us

1-.alpasi dan 6denti<kasi area insersikateter intra/ena

1!.

Memasang tourni=uet 1012 cm diatas daerah insersi#mengan%urkanpasien menggenggam tangannya*%ika pasien sadar+

1.

Melakukan tindakan asepsis

dengan kapas alkohol -0>secaramelingkar

20.

Melakukan 6nsersi kanul intra/enadengan posisi 30ose%a%ar /ena#hingga darah tampak pada u%ungreser/oir kanul

21.Menarik %arum kateter danmemasukkan kanul silicon hinggamencapai u%ung secara perlahan

22.Melepaskan tourni=uet# menahanu%ung %arum dengan ibu %ari

23.

Menyambungkan u%ung kanul

dengan selang in$us2". Membuka pengatur saluran in$us



dan melakukan e/aluasi terhadaptetesan dan tempat insersi kanul

2&.Melakukan <ksasi u%ung kanuldengan kassa steril dan plester

2,.

Melakukan penyesuaian tetesan

in$us sesuai dengankebutuhanpasien

2-.Memberikan edukasi danmengucapkan terima kasih

2!.Melepaskan handscoon danmelakukan mencuci tangan

Keterangan ;

0 ; tidak dilakukan



CHECK LIST DIKLAT LANJUTAN TBM VERTEXTH.2016

BEDAH MIN&R 1 'EN+ENALAN ALAT DAN

HECTIN+

No. Aspek Keterampilan Yang Dinilai

Nilai

0 1 2'e!(eta,*a! Be"a, Mi!/r



1.Mengetahui dan memahamide$enisi bedah minor

2.Mengetahui dan memahami %enis

%enis bedah minor

3.

Mengetahui peralatan yang

digunakan dalam bedah minor ;a. Minor setb. enis nail dan penggunaannyac. enis benang danpenggunaannya

".Mengetahui dan memahami tekniksterilisasi

&.Mengetahui dan memahami teknikanestesi lokal

'e!(eta,*a!! Heti!(

,. Mengetahui %enis%enis hecting

-. Mengetahui teknik hecting

Keterampia! Heti!(

ahitan kulit terputus "e!(a! menggunakan instrumen pada saatmenyimpul

!.

Membersihkan sterilisasi bagiantubuh yang akan dioperasimenggunakan larutan aseptikdengan gerakan dari dalam ke luardan %aringan sudah di anestesilokal

. Memasang kain penutup steril

10. Menggunakan pinset chirurgisuntuk mengangkan tepi luka

11.

Memasang %arum lengkung no. 30pada needle holder antara 23depan dan 13 belakang danmenguncinya

12.

Menusukkan %arum pada kulitdengan posisi tegak lurus denganposisi tangan pronasi penuh#dengan siku membentuk 0? danbahu adduksi

13.enusukan dilakukan 1 cm dari tepiluka di dekat tempat yang di%epitpinset dengan mengangkat kulitdan kulit ditegakkan

1".

Mendorong %arum ma%u dengangerakan supinasi pergelangantangan dan adduksi bahu yangserentak# dalam arah melengkungsesuai dengan lengkungan %arum

1&.

5etelah %arum muncul dari balikkulit# u%ung %arum ditarik denganklem pemegang %arum dengan

menarik benang sampai tersisa 3"cm dari kulit



1,.

Menusukkan %arum ke tepi lukayang lain dari dalam dengankedalaman yang dama dan carayang sama

1-.

@angan kiri memegang benang

yang lebih pan%ang dan tangankanan memegang klem pemegang %arum

1!.Membuat lilitan benang pan%angdengan klem pemegang %arum

1.Men%epit dan menarik benangpan%ang dan menempatkan di sisibenang pendek

20.Melakukan dan mengulang no. 1,1! sekali lagi

21.

Memotong benang denganmenyatukan u%ung gunting yang

terbuka pada benang digesersampai ke simpul diputar miring"&? dan dikatubkan

22.8asil %ahitan tidak terlalu ketat dantepi luka saling bertemu

23. 5impul diletakkan di tepi luka

ahitan kulit terputus ta!pa menggunakan instrumen pada saatmenyimpul

2".

Membersihkan sterilisasi bagiantubuh yang akan dioperasi

menggunakan larutan asepticdengan gerakan dari dalam ke luardan %aringan sudah di anestesilokal

2&. Memasang kain penutup steril

2,.Menggunakan pinset chirurgisuntuk mengangkan tepi luka

2-.

Memasang %arum lengkung no. 30pada needle holder antara 23depan dan 13 belakang danmenguncinya

2!.

Menusukkan %arum pada kulitdengan posisi tegak lurus denganposisi tangan pronasi penuh#dengan siku membentuk 0? danbahu adduksi

2.

enusukan dilakukan 1 cm dari tepiluka di dekat tempat yang di%epitpinset dengan mengangkat kulitdan kulit ditegakkan

30.

Mendorong %arum ma%u dengangerakan supinasi pergelangantangan dan adduksi bahu yang

serentak# dalam arah melengkungsesuai dengan lengkungan %arum



31.

5etelah %arum muncul dari balikkulit# u%ung %arum ditarik denganklem pemegang %arum denganmenarik benang sampai tersisa 3"cm dari kulit

32.Menusukkan %arum ke tepi lukayang lain dari dalam dengankedalaman yang dama dan carayang sama

33.Masingmasing tangan memegangu%ung benang pendek dan u%ungbenang pan%ang

3". @angan kiri memegang keduau%ung benang# baru kemudianmembuat simpul

3&. Dilakukan 2 kali

3,.

Memotong benang dengan

menyatukan u%ung gunting yangterbuka pada benang digesersampai ke simpul diputar "&? dandikatubkan

3-.8asil %ahitan tidak terlalu ketat dantepi luka saling bertemu

3!. 5impul diletakkan di tepi luka

Keterangan ;

0 ; tidak dilakukan






TH.2016

BEDAH MIN&R 2 SIRKUMSISI


0 1 2

'e!(eta,*a! Sir*m#i#i

1. Mengetahui de<nisi sirkumsisi

2. Mengetahui indikasi sirkumsisi

3.Mengetahui kontraindikasisirkumsisi

".Mengetahui alat# bahan# dan obatobatan yang digunakan untuksirkumsisi

&. Mengetahui teknik sirkumsisi

,. ersiapan alat# bahan# dan obat

,. Meminta pasien untuk berbaring-. Memakai handscoon

!. Melakukan tindakan aseptik

. Memasang duk di daerah genital

10. Melakukan tindakan anestesi lokal

11. Melakukan tes nyeri kulit penis

12.Melakukan prosedur pemisahanperlekatan preputium denganglans penis

13.Membersihkan glans penis darismegma

1".Menandai area insisi sayatanpada sulcus coronarius denganmengklem kulit preputium

1&.Memasang klem di preputium diarah %am 1# ,# dan 11 *teknikdorsal slit+

1,. Menarik klem ke arah distal

1-.

Memasukkan gunting beru%ungtumpul ke dalam preputiumdengan u%ung gunting mengarahke atas men%auhi glans penis



1!.

Membuat irisan dengan gunting dipreputium pada posisi %am 12sampai batas sulcus coronariusdan pastikan mukosa preputiumikut tergunting

1. Melakukan pera9atan perdarahan

20.

Membuat %ahitan kembali padaposisi %am 12 dari mukosa ke kulitdengan menggunakan benangplain catgut 20

21.

Membuat %ahitan kendali padaposisi , *area $renulum+ dengan

%ahitan angka ! menggunakanbenang plain catgut 20

22.

Dari u%ung guntingan posisi 12 tadi#lakukan irisan melingkar ke kanankiri glans penis sepan%ang sulcus

coronarius sampai area $renulum

23.Menggunting dan merapikan sisayang tidak rata

2".Memastikan tidak ada sisa darah diglans penis

2&.Mengoleskan salep antibiotik padaluka irisan dan menutup dengankasa dan plester

2,.

Mengingatkan pasien untuk kontrol3 hari pasca sirkumsisi danmen%elaskan obatobatan yang

harus dikonsumsi pasca sirkumsisi

Keterangan ;

0 ; tidak dilakukan



check list baru (1)

Documents