Forward failure Renal perfusion

Renin, Angiotensin II

Neurohumoral

activation

LV function

Adrenergic activation

CHF - A complex clinical

syndrome

Increased LV afterload,

increased O2 demand

Vasoconstriction

Apoptosis

Inflammation

TachycardiaNa+ and

H2O

retention

Aldosterone

0

20

40

60

80

100

0

10

20

30

40

0

20

40

60

80

Framingham*

Glasgow ** Rotterdam **

25-34 35-44 45-54 55-64

30-39 40-49 50-59 60-69

65-74 55-64 65-74 75-84

80-8970-79

Prevalenza dello scompenso cardiaco

DONNE

UOMINI

0

10

20

30

40

50

60

Eziologia dello scompenso cardiaco

Ischemica

Ipertensiva

Dilatativa

Valvolare

Altro

Non nota

p<0.0001

Opasich C et al. Eur J Of Heart Failure 2004;6:769-779

DONNE

UOMINI

Nieminen SM et al. Eur Heart J 2006;27:2725

Euro Heart Survey II

DCM and Gender: TS Registry

F n=227; M n=576

Le caratteristiche della funzione cardiaca

I fattori di rischio

Le caratteristiche della Patologia Coronarica e le sue

modalità di espressione clinica

La responsività ai trattamenti

La prevalenza di complicanze per interventi percutanei o

chirurgici di rivascolarizzazione

Donne e Cardiopatie:cos’è diverso?

Sindrome/Malattia di Takotsubo

Fino a 2% dei sospetti SCA Trigger: forte stress psico-fisico ~90% F, con >80% dei casi in post-menopausa• aneddotici cluster “familiari” (Pison L. Heart 2004 Dec:90 (12):e 67; Cherian J, et

al. Int J Cardiol 2007 Sept 14; 121(1): 74-5;. Kumar G. Int J Cardiol 2009.)

Acute CHF

Acute CHFDifferent clinical profiles

Pulmonary

edemaCardiogenic shock

RV failure

High output

failure

Hypertensive

AHFExacerbated

CHF

Stages, Phenotypes and Treatment of HF

STAGE AAt high risk for HF but

without structural heart

disease or symptoms of HF

STAGE BStructural heart disease

but without signs or

symptoms of HF

THERAPY

Goals

· Control symptoms

· Improve HRQOL

· Prevent hospitalization

· Prevent mortality

Strategies

· Identification of comorbidities

Treatment

· Diuresis to relieve symptoms

of congestion

· Follow guideline driven

indications for comorbidities,

e.g., HTN, AF, CAD, DM

· Revascularization or valvular

surgery as appropriate

STAGE CStructural heart disease

with prior or current

symptoms of HF

THERAPYGoals· Control symptoms· Patient education· Prevent hospitalization· Prevent mortality

Drugs for routine use· Diuretics for fluid retention· ACEI or ARB· Beta blockers· Aldosterone antagonists

Drugs for use in selected patients· Hydralazine/isosorbide dinitrate· ACEI and ARB· Digoxin

In selected patients· CRT· ICD· Revascularization or valvular

surgery as appropriate

STAGE DRefractory HF

THERAPY

Goals

· Prevent HF symptoms

· Prevent further cardiac

remodeling

Drugs

· ACEI or ARB as

appropriate

· Beta blockers as

appropriate

In selected patients

· ICD

· Revascularization or

valvular surgery as

appropriate

e.g., Patients with:

· Known structural heart disease and

· HF signs and symptoms

HFpEF HFrEF

THERAPY

Goals

· Heart healthy lifestyle

· Prevent vascular,

coronary disease

· Prevent LV structural

abnormalities

Drugs

· ACEI or ARB in

appropriate patients for

vascular disease or DM

· Statins as appropriate

THERAPYGoals· Control symptoms· Improve HRQOL· Reduce hospital

readmissions· Establish patient’s end-

of-life goals

Options· Advanced care

measures· Heart transplant· Chronic inotropes· Temporary or permanent

MCS· Experimental surgery or

drugs· Palliative care and

hospice· ICD deactivation

Refractory symptoms of HF at rest, despite GDMT

At Risk for Heart Failure Heart Failure

e.g., Patients with:

· Marked HF symptoms at

rest

· Recurrent hospitalizations

despite GDMT

e.g., Patients with:

· Previous MI

· LV remodeling including

LVH and low EF

· Asymptomatic valvular

disease

e.g., Patients with:

· HTN

· Atherosclerotic disease

· DM

· Obesity

· Metabolic syndrome

or

Patients

· Using cardiotoxins

· With family history of

cardiomyopathy

Development of

symptoms of HFStructural heart

disease

EURObservational Research Programme

Heart Failure PILOT

Baseline characteristics

Acute HF

(n. 1892)

Chronic HF

(n. 3226)P value

Age (years), mean±SD

median [IQR]

69±13

71 [61-79]

66±13

68 [58-76]<.0001

Age ≥70 years, % 54.2 46.5 <.0001

Females, % 37.4 29.7 <.0001

Ischemic etiology, %documented by coronary angiography, %

50.764.3

40.584.9

<.0001

BMI (kg/m2), mean±SD 28.2±5.6 27.7±5.0 0.005

SBP (mmHg), mean±SD 133±29 125±20 <.0001

HR (bpm), mean±SD 88±24 72±14 <.0001

EF (%), mean±SD 38±14 38±13 0.86

DONNE

n 1000 (47%)

UOMINI

n 1127

p

Età (anni) 7711 7212 <0.0001

75 anni 63.8% 41.8% <0.0001

Ricovero in Cardiologia

Medicina 69.7% 30.3% <0.0001

Fibrillazione atriale/flutter 49.2% 40.6% 0.0001

Comorbidità

Diabete mellito

BPCO

Insufficienza renale

Anemia

Disfunzione tiroidea

69.5%

30.7%

34.9%

6.4%

17.6%

8.8%

70.9%

26.3%

46.9%

10.2%

10.6%

4.2%

ns

0.0235

<0.0001

0.0031

<0.0001

<0.0001

Caratteristiche cliniche: studio TEMISTOCLE

Opasich C et al. Eur J Of Heart Failure 2004;6:769-779

Nieminen SM et al. Eur Heart J 2006;27:2725

Euro Heart Survey II

3580 pz ricoverati in 133 Ospedali in 30 nazioni europee entro agosto 2005

Lo scompenso cardiaco

INFARTO MIOCARDICO ACUTO

1025 pazienti ricoverati per IMA: 431 donne: età >75 anni in 52%594 uomini: età > 75 anni in 30%

Comorbidità

CHF Tp

insulinica

ictus ipertens IRC Anemia

Donne Uomini

%

Vaccarino V Arch Intern Med 1998

Il “peso” dei Fattori di Rischio nei due sessi: rischio attribuibile di IMA

Anand SS et al.,Eur Heart J 2008

Ris

chio

Att

ribuib

ile

nella

Popola

zio

ne

(%)

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Il riconoscimento del dolore toracico nelle donne è più difficile, perché

- non è sospettato;- spesso è atipico;- il dolore toracico non cardiogeno sembra essere più frequente nelle donne che negli uomini;- riduzione del potere predittivo dei test diagnostici

A causa dei sintomi atipici, nelle donne non è infrequente una diagnosi errata di “astenia cronica” o di “disturbo psichico ansioso-depressivo” .

Totale (N=1289) mediana, IQR

Maschi (N=952) mediana, IQR

Femmine (N=337) mediana, IQR

p

Età 66 (57 – 75) 64 (55 – 72) 74 (65 – 81) <0.001

Glicemia ingr(mg/dl)

145 (121 – 184) 142 (119 – 176) 154 (131 – 195) 0.001

GFR ingr(ml/min)

69 (50 – 85) 72 (54 – 87) 60 (43 – 76) <0.001

Tempo ischemia (ore)

3.38 (2.35 – 5.29) 3.26 (2.30 – 5.12) 4.05 (3.00 – 5.57) <0.001

FEVS (%) 52 (43 – 57) 52 (44 – 57) 52 (42 – 57) N.S.

Troponina(mcg/ml)

57 (24 – 112) 57 (25 – 119) 58 (26 – 94) N.S.

Tabella descrittiva variabili continue

Dati registro STEMI Trieste 12.2003 – 12.2012Analisi di Genere

Totale (N=1289) Maschi (N=952) Femmine (N=337) p

Età > 75 27.3% 19.1% 49.8% <0.001

Diabete 22.6% 22.0% 24.4% N.S.

Killip 3 - 4 11.7% 10.5% 14.8% 0.035

Tempo isch > 6 h 14.6% 13.1% 18.8% 0.026

SCC 23.2% 21.3% 28.6% 0.007

FEVS < 35% 8.9% 8.4% 10.6% N.S.

ACR 6.5% 7.1% 5.0% N.S.

Tabella descrittiva variabili discrete

Dati registro STEMI Trieste Dicembre 2003 - Dicembre 2012Analisi di genere

Totale (N=1289) Maschi (N=952) Femmine (N=337) p

Mortalitàintraospedaliera

6.8% 5.5% 10.4% 0.002

Mortalità a 30 giorni 7.5% 6.1% 11.6% 0.001

Mortalità totale(f-up mediano 48 mesi)

13.3% 11.6% 18.4% 0.001

Mortalità in base al sesso

Dati registro STEMI Trieste Dicembre 2003 - Dicembre 2012Analisi di genere

Differenza in sopravvivenza tra maschi e femmine stratificata per l’etàNon ci sono differenze statisticamente significative

p=0.002 p=nsp=0.04

Differenza in sopravvivenza tra maschi e femmine stratificata per la FEVSNon c’è differenza nella classe FEVS < 35%

Rathore SS. et al. N Engl J Med 2002;347:1403-11

N Engl J Med 2002;347:1403-11

Circulation. 2005;111:940-953

SCC-Terapia al ricovero

ACEi/ARB Digitale Ca-antag ICDDiuretici B-blocc

p<0.0001

PM

%

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

Galvao M et al. J of Card Fail 2006;12:100Donne Uomini

Donne trattate: mortalità 5.21.2 per 100 pers-anno

Uomini trattati: 9.60.8 per 100 pers-anno

Dallo studio

CIBIS II

Simon T et al. Circulation 2001;103:375-380

Risposta alla Terapia Farmacologica: i BetaBloccanti

0

5

10

15

20

25

Risposta alla terapia farmacologica: gli ACEinibitoriMetanalisi su 32 studi con ACEinibitore (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, quinapril, benazepril, perindopril)

n 5399 uomini e n 1991 donne

Garg R et al. JAMA 1995:273:1450-1456Placebo Trattamento

0

10

20

30

40

All Donne Uomini

-23%

p=0.001

Mortalità totale

All Donne Uomini

Mortalità totale e ricoveri per CHF

RR 0.79

CI 0.59-1.06

RR 0.76

CI 0.65-0.88 -35%

p<0.001RR 0.78

CI 0.59-1.04

RR 0.63

CI 0.55-0.73

Donne trattate: mortalità 5.21.2 per 100 pers-anno

Uomini trattati: 9.60.8 per 100 pers-anno

Dallo studio

CIBIS II

Simon T et al. Circulation 2001;103:375-380

Risposta alla terapia farmacologica: i betabloccanti

In an analysis of the Medicare

Claims database:

women were 3 times less likely

than men to receive an ICD for

primary prevention

and 2,5 times less likely tha men

to receive an ICD for secondary

prevention

No longer racial disparities… sex differences persisted

ICD - Results 01/01/2000 to 31/06/2012

MALE FEMALE

ISCHEMIC CPT 232 (39) 24 (4)

NOT ISCHEMIC CPT 258 (44) 76 (13)

THERAPY ISCHEMIC CPT

TOT MALE FEMALE P

ACE-inhibitors

156 64 146 67 % 9 37% 0.004

ARBs 41 17 35 16% 6 25% 0.027

Beta-blockers

169 70 157 72% 12 50% 0.027

Amiodarone 77 32 68 31% 9 37% ns

Digoxin 58 24 51 23% 7 29% ns

ISCHEMICCPT OUTCOME tot MALE FEMALE pTotal ICD interventions

88 35 82 36% 6 25% ns

Appropriateinterventions

72 29 68 30% 4 17% ns

Inappropriateinterventions

22 9 21 9% 1 4% ns

Overall mortality/Htx 56 22 51 22% 5 21% ns

Heart transplant 7 3 73 0% 0 % ns

HF death 15 6 14 6% 1 4% ns

Other causesmortality

33 13 30 13% 3 12%ns

Total complication 35 14 32 14 3 12 ns

NOT ISCHEMIC CPT OUTCOME tot MALE FEMALE pTotal ICD interventions

107 33 85 34% 22 31% ns

Appropriateinterventions

89 29 71 29% 18 %27 ns

Inappropriateinterventions

26 8 20 8% 6 9% ns

Overall mortality/HTx 70 21 63 24% 7 9% 0,004

Heart transplant 21 6 16 6% 5 7% ns

HF death 8 2 7 3% 1 1% ns

Other causesmortality

28 9 26 11% 1 1%0,011

Total complications 41 12 34 13 7 9 ns

ALCUNE RIFLESSIONI

Senso di disagio clinico!

- differenze struttura, fisiologia e FDR, ma il loro ruolo prognostico non è la maggior determinante;- vi sono certamente alcune condizioni cardiologiche tipiche del “pianeta donna”;- differenze di farmacodinamica;- limiti delle metodiche diagnostiche; - cardiopatia sottodiagnosticate e/o non adeguatamente o tempestivamente trattate;- rischio di sottouso di procedure invasive e conseguente impatto prognostico;- ruolo dell’età;-…in alcuni setting proporzionalità e futilità!