chp department of chronic diseases and health promotion bangkok dec 05 1 prévention du cancer dans...

CHPCHP Department of Chronic Diseases and Health PromotionDepartment of Chronic Diseases and Health Promotion

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Prévention du cancer dans les Prévention du cancer dans les milieux déshéritésmilieux déshérités

Nathalie BroutetWHO/RHR


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Résolution sur la Prévention et le Contrôle Résolution sur la Prévention et le Contrôle du Cancer (AMS 2005)du Cancer (AMS 2005)

Aprouvée en Mai 2005

Exprime le fort engagement de l'OMS et de ses Etats Membres:

• Pour intensifier l'action contre le cancer

• Pour donner prorité au contrôle des tumeurs

– qui sont importantes en terme de santé publique

– pour lesquelles des techniques de détection précoce et traitement efficace existent comme pour les cancers du col et du sein


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pour 100,000 femmespour 100,000 femmes

Cancer du Col de l'Utérus: 493,000 cas en 2002 (4.5% total)

Incidence du cancer du col de l'utérus: ASR (monde)(tout âges)Incidence du cancer du col de l'utérus: ASR (monde)(tout âges)


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Le cancer du col dans le monde: Le cancer du col dans le monde: A peu près 1350 nvx cas par jourA peu près 1350 nvx cas par jour

493,000 nouveaux cas annuellement

274,000 morts annuellement

1.4 million cas prévalent

Plus de 80% dans les pays en dévelopement


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Cancer du colCancer du colTaux de survie ajusté sur l'âge (%)Taux de survie ajusté sur l'âge (%)

USA 70%

Europe Ouest 66%

Japon 65%

Europe Est 51%

Pays developpés 61%

Thailand 58%

Amérique Sud 55%

Inde 42%

Afrique du Sub S. 21%

Pays en développement 41%


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Survie á 5 ans du cancer du col dans des pays en Survie á 5 ans du cancer du col dans des pays en développement sélectionnés (1992-2000)développement sélectionnés (1992-2000)

0

10

20

30

40

50

60

70

Barshi

Bhopal

Mum

bai

Karunag

apal

li

Chennai

Khon Kae

n

Chiang M

ai

Songla

Lampan

g

Qidong

Shanghai

Man

ila

Singap

ore

Harare

Kampal

a

35.1%

35.4%

59.4%56.3

%

47.7%

60.2%

54.5%

64.3%61.8

%

39.4%

60.1%

36.3%

64.6%

39.9%

19.8%

%

N =

408

N =

332

N =

4438

N =

170

N =

1608

N =

885

N =

554

N =

1079

N =

780

N =

144

N =

867

N =

377

N =

920

N =

284

N =

263

INDIAINDIA THAILANDTHAILANDCHINACHINA

PHILIPPINESPHILIPPINES

SINGAPORESINGAPORE

ZIMBABWEZIMBABWE

UGANDAUGANDA


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Age au premier rapport sexuel

Parité

Statut socio-économique

Fumeur

Autres infections

Facteurs de risque du cancer du colFacteurs de risque du cancer du col


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Le cancer du col est un évenement rare et Le cancer du col est un évenement rare et

tardif dans la vie, conséquence d'une tardif dans la vie, conséquence d'une

infection persistante avec une ou plusieurs infection persistante avec une ou plusieurs

souches de VPH á haut risque souches de VPH á haut risque

(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)

Pourquoi se focaliser sur le prévention du Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col?cancer du col?

- Problème de santé publique: importanceimportance- Guides et outils disponibles pour renforcer

les compétences de professionels de la santé

- Validation de méthodes de dépistage

- Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire

- A venir – nouvelles stratégies?


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Planification pour le contrôle du cancerPlanification pour le contrôle du cancer

Un guide pratique sur comment planifier un programme pour le

contrôle du cancer, de manière efficace

http://www.who.int/cancer/http://www.who.int/cancer/

http://www.who.int/reproductive-http://www.who.int/reproductive-health/health/

Tools and country examples are available at:


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Histoire naturelle du cancer du colHistoire naturelle du cancer du col

Changement lié au VPH

Col Normal

Bas-grade SIL (Atypie, CIN I)

Haut-grade SIL (CIN II, III/CIS)

Cancer invasif

Infection par le VPH

Co-facteursType VPH de haut risque

(16, 18, 33, etc.)

A peu près 60% régressent dans les 2-3 ans

A peu près 15% progressent en 3-4 ans

30%-70% progressent en 10 ans

Source: Sherris 1998; Bishop et al 1995.


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Un bon test de dépistage doit être:Un bon test de dépistage doit être:

Sûr Sans effet sur la personneAcceptableExact Donner un résulat permettant de

différencier entre un état malade et sain Recevable On peut agir á partir des résultatsÁ bas coût Peut-être inclue dans le budget du

secteur public Accessible Un bon taux de couverture doit être

possible même dans les lieux difficiles d'accèsPratique Possibilité de l'utiliser á tous les niveaux

du système de santé pour pouvoir communiquer, rapporter et surveiller les

résultats des tests


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Prévention du cancer du colPrévention du cancer du col

Prévention primaire– Education pour réduire les comportements sexuels á haut risque– Utilisation des préservatifs, limitation du nombre de partenaire, changement dans les comportements sexuels – Vaccins

Prévention secondaire– Identifier et traiter les lésions précancereuses avant qu'elles ne progressent vers un cancer du col– Identifier et traiter les cancers précoces quand les chances de guérisons sont encore bonnes (prévention de la mort

par cancer)


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La prévention secondaire: La prévention secondaire: pourquoi de nouvelles approches pourquoi de nouvelles approches

sont nécessairessont nécessaires

Les méthodes de dépistage disponibles et acceptées ne sont ni pratiques ni accessibles á la majorité des femmes vivant dans de nombreux pays

Source: Blumenthal 1994; Gaffikin 1997.


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La prévention secondaire:La prévention secondaire:le frottisle frottis

Test de dépistage le plus commun

Examen microscopique

Nécessite des infrastructure coûteuses

Sensibilité varie de manière importante

Les résulats ne sont pas disponible immédiatement

Perte dans le suivi des femmes

Assurance qualité est difficile


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Limitations de la cytologie cervicaleLimitations de la cytologie cervicaleTest de laboratoire complex (collecte d'echantillon, lames, fixateurs, réagents, lamelles, équipement, microscopes,)

Requiert un cyto technicien formé á la lecture des lames et un pathologiste pour la revueSurveillance continue est nécessaire pour maintenir des résultats de qualité Les rapports peuvent prendre des mois avant d'être obtenusLe suivi des femmes est difficileEn géneral disponible seulement dans les grandes villes de la plupart des pays


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Autres approchesAutres approches

Stratégies de dépistage qui préservent la sensibilité et la spécificité des tests mais diminuent les barrières structurelles :

IVA; tests VPH plus simples; traitement par cryothérapie

Approche "dépister et traiter"

Infrastructure moindre; un grand nombre de professionels de santé peuvent les utiliser

Auto prélévement pour les tests VPH


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Les méthodes de l'inspection visuelleLes méthodes de l'inspection visuelle

IVA - inspection visuelle avec de l'acide acétique et á l'oeil nu

IVAM - inspection visuelle avec de l'acide acétique et faible agrandissement

IVLI - inspection visuelle avec une solution de Lugol á base d'iode


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Charactéristiques des tests de dépistage Charactéristiques des tests de dépistage

CharacteristiquesCharacteristiques

CommentairesCommentaires

Nombre de visites Nombre de visites requises pour le requises pour le dépistage et le dépistage et le traitementtraitement

Cytologie Cytologie conventionelleconventionelle

HPV HPV DNA testsDNA tests

Inspection visuelleInspection visuelle

SensibilitéSensibilité

SpecificitéSpecificité(pour des lésions de haut grade et des cancers invasifs)

47-62% 66-100% 78-98%

60-95% 62-96% 49-86%

VIA VILI

67-79%

73-91%

Evalué pendant les dernières 50 années

dans des milieus trÈs différents dans les pays développés et en développement

2 visites ou plus

Evalués au cours des dix dernières années dans des

milieux très différents, mais principalement dans les pays développés

2 visites ou plus

Evalués au cours des dix dernières années dans de

nombreux endroits dans les

pays en développement

Evalués par les CIRC au cours des

six dernières années en Inde et

dans 3 pays d'Afrique

Peut-être sous la forme de "visite unique" or "voire et

traiter"

Source: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005.Source: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005.


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Des programmes de prévention de Des programmes de prévention de qualité doivent être capable de: qualité doivent être capable de:

Atteindre une proportion signifiante de femme á risque (opportuniste vs systématique)

Tester ces femmes

Traiter/Prendre en charge les femmes avec un test positif et assurer un suivi effectif

Surveiller et évaluer l'impact du programme


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Renforcer les prgrammes de prévention Renforcer les prgrammes de prévention du cancer du coldu cancer du col

......IVAIVANiveau de Niveau de SSPSSP

IVAIVA IVAIVA IVAIVA

IVA et cryothérapieIVA et cryothérapie

TraitementTraitement

Niveau secondaireNiveau secondaire

Niveau tertiaireNiveau tertiaire

Niveau Niveau communautairecommunautaire

Conscience, Communication

Surveillance et évaluationSurveillance et évaluation

FormationFormation

Soin palliatifSoin palliatif


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Les prochaines méthodesLes prochaines méthodes

Test rapides pour VPH– Basé sur l'identifiction du DNA– Identification d'une protéine anormale

Test moléculaire – similaire a un test de grosess– Sang– Mucus– Salive

Vaccins VPH


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Prophylactic HPV VLP VaccinesProphylactic HPV VLP Vaccines

Quadrivalent (Merck) Bivalent (GSK)

Licensure status

Licensed in > 70 countries Filed in US, Europe

Marketing status

Launched in > 80 countriesLicensed in Europe and

many countries

Target groupsGirls/Women age 9-26(age varies by country)

Boys (Australia)Girls proposed

Indications

Cervical cancer

Precancerous/dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3

Genital warts

Proposed:

Cervical cancer

Precancerous/ dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS

Brand names Gardasil, Silgard Cervarix


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Efficacité contre les maladies liées au type de Efficacité contre les maladies liées au type de VPH inclu dans le vaccin chez les femmes non VPH inclu dans le vaccin chez les femmes non

infectées par le VPH âge 15-26 ansinfectées par le VPH âge 15-26 ans

Les femmes inclues dans les essais l'étaient indépendemment de leur statut HPV

Les résultats pour les deux vaccins étaient très similaires

Les données des grands essais de phase III sont publiés pour le vaccin quadrivalent

Chez les femmes non infectées par le VPH (16 ou 18):

– Efficacité contres les infections persistentes dues a ce type était de plus de 90% chez les femmes ayant eu les 3 doses

– Efficacité contre les CIN 2 (bivalent) ou CIN 2/3/AIS (quadrivalent) due aux types 16 ou 18 était de presque 100%


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Quel est la réponse immune aux vaccins Quel est la réponse immune aux vaccins VPH? VPH?

La base majeure de protection sont les anticorps neutralisants

Les données robustes n'existent qu'après l'injection de trois doses

Les vaccins VPH induisent des anticorps sérologiques chez tous les individus vaccinés, et persitent pendant 5 ans

Les niveaux d'anticorps sont plusieurs fois plus hauts chez les individus vaccinés que chez les individus ayant été infectés naturellement

Les niveaux d'anticorps sont plus élevé après vaccination chez les adolescents de moins de 15 ans que chez les femmes plus âgées

Le niveau minimun protecteur d'anticorps n'est pas connu


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Quel est l'efficacité vaccinale contre les maladies/infections liés aux Quel est l'efficacité vaccinale contre les maladies/infections liés aux souches incluses dans le vaccin chez les femmes VPH naïve á souches incluses dans le vaccin chez les femmes VPH naïve á

l'inclusion?l'inclusion?

Les résultats pour les deux vaccins sont très comparables, mais les données d'essai de phase III ne sont disponibles que pour le vaccin quadrivalent

Efficacité contre les infections persistantes dues aux souches 16 et 18 est de plus de 90% chez les femmes qui ont reçu les trois doses

L'efficacité contre CIN 2 (bivalent), ou contre CIN 2/3/AIS (quadrivalent), dues aux souches 16 et 18 est proche de 100% avec un haut degré de certitude pour le vaccin quadrivalent.


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Résumé, efficacité, et inocuitéRésumé, efficacité, et inocuité

Efficacité très élevée pour les deux vaccins contre les maladies liées aux types VPH du vaccin et non infectée par le VPH (+/-100%)Les vaccins ne présentent pas d'effet thérapeutiques chez les femmes déjà exposée aux types VPH du vaccinPersistance des anticorps jusqu'á 5 ansProfil d'inoccuité acceptable

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