chronic pancreatitis - mucosal immunology · alcohol consumption as a risk factor for acute and...

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Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Chronic Pancreatitis

Davide Lanza, Reiner Wiest, Beat Gloor

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Pancreatology

Pankreas Other organs e.g. liver, colon

Access to organ - target:

Histology –

Difficult

Anytime blind liver biopsy

Endoscopic access to colon

Easy, safe

Operability:

Morbidity, Mortality –

High

Partial/ Liver-, Colon-resection

Polypectomies .... –

fast track

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History and milestones in pancreatic pathophysiology

from “Terra incognita” to genetic + cellular delineation

Who and When discovery

Secretin – CF gene – “Islets” ?

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Thiruvengadam Muniraj et al. Disease a month 2015

History and milestones in pancreatic pathophysiology

from “Terra incognita” to genetic + cellular delineation

Who and When discovery

Secretin – CF gene – “Islets” ?

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Definition of chronic pancreatitis ?

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Exo-, endocrine insufficiency

Complications

Malnutrition

Pain

Risk for cancer

Reduced quality of life and life expectancy

Definition of chronic pancreatitis ?

Morphological

change

Functional

consequences

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CP: consequences on work, life and survival ?

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CP: consequences on work, life and survival ?

Work-Life:

Unable to persue profession: ca. 1/3

Forced to retire up to 40%

Mortality:

factor 3.6 increase as compared to age-control

10y and 20y survival: 70% and 45%

as compared to 93% and 65% in normal population

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Causes of chronic pancreatitis

what do you know about alcohol?

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BierALCOHOL

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BierALCOHOL

Wein

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BierALCOHOL

Wein

Schnaps

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BierALCOHOL

Wein

Schnaps

………………..

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BierALCOHOL

Wein

Schnaps

………………..

No threshold level ! Below which no risk

Dose- Response: more = worse = higher risk

5% of «heavy drinkers» (> 80g/d für > 10 years)

develop chronic pancreatitis

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BierALCOHOL

Wein

Schnaps

………………..

No threshold level ! Below which no risk

Dose- Response: more = worse = higher risk

5% of «heavy drinkers» (> 80g/d für > 10 years)

develop chronic pancreatitis

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Alcohol and Pancreatitis

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Alcohol Consumption as a Risk Factor for Acute and Chronic

Pancreatitis: A Systematic Review and a Series of Meta-analyses

Samokhvalov et al. Ebio Med 2015

Alcohol and Pancreatitis

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Smoking (+/- alcohol) and CP ?

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Gut 2012 O-Sadr

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Gut 2012 O-Sadr

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Other causes of chronic pancreatitis ?

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Other causes of chronic pancreatitis ?

Alkohol

Andere

Idiopathisch

TIGAR-O

T Toxic-Metabolic

I Idiopathic

G Genetic

A Autoimmune

R Recurrent active

O Obstructive

Alcohol

50-82%

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Trypsin-activation central for patho/physiology

How is trypsin inhibited ?

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Trypsin-activation central for patho/physiology

How is trypsin inhibited ?

PSTI: Pancreatic Secretory Trypsin-Inhibitor

- Serin-Protease-Inhibitor, Kazal-Typ 1: SPINK1

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Which genetic risk factors for CP do you know ?

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Which genetic risk factors for CP do you know ?

SPINK1: Serin-Protease-Inhibitor Kazal-Typ 1

PRSS1: Cationic Trypsinogen

CFTR: Cystic Fibrosis-Transmembrane Regulator

CASR: Calcium-Sensing-Receptor-Gene

CPA1: Carboxpepidase A1

Claudin-2.............

www.pancreasgenetics.org

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CFTR ? Means – Does what ? Leads to ?

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• Cystic fibrosis transmembrane regulator gene

mutations (> 2000 are known) lead to

• Alterations in secretion of Cl, Na and HCO3

• Thick viscous mucus

• Low pancreatic fluid volume

• Increased acidic pancreatic juice-> precipitations

and thus, duct obstruction-> longterm

• > 50% diabetes

• > 80% exocrine insufficiency

• Autosomal recessive inheritance

• Prevalence 1:2500, heterozygot: 1:25

• severe homozygous mutations: e.g. F508-

delta/F508-delta typical multisystem CF phenotyp

• Mild variants: e.g. R75Q or BD (bicarbonate ....)

Na+

2Cl-K+

NKCC1

2K+

3Na+Na,K-

ATPase

Cl-

CFTR

cAMP/cGMP Ca++

Cl-

Carbachol

IonomycinForskolin

ClCn2

CLCA1

CLCA2

Change of potential difference after

stimulation with Carbachol

time (min)

0 5 10 15 20

D

Pd

afte

r ad

ditio

n o

f ca

rba

ch

ol

0

5

10

15

WT C57/Bl/6CFTR -/-

CFTR ? Means – Does what ? Leads to ?

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What do you know about CTRC

chymotrypsin C and ist mutations ?

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What do you know about CTRC

chymotrypsin C and ist mutations ?

Protease that degrades trypsin and trypsinogen

Loss-of-function mutations causing ER-stress

Via reduced CTRC secretion, increased CTRC degradation by trypsin

Rare – only 1- 3% of idiopathic CP

Rather „disease-modifier“ – combined with other risk factors relevant

4-8-fold increase in risk for CP

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Diagnosis of hereditary pancreatitis

When to go for genetic testing ?

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Consider when patients meet one or more of the following

criteria:

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criteria:

A family history of idiopathic chronic pancreatitis, recurrent acute

pancreatitis, or childhood pancreatitis

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criteria:



Relatives with known mutations associated with HP

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criteria:




Unexplained pancreatitis in a child

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criteria:





Idiopathic chronic pancreatitis in patients <25 years old

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criteria:






Recurrent (> 2 episodes) acute pancreatitis of uncertain etiology

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criteria:






Recurrent (> 2 episodes) acute pancreatitis of uncertain etiology

Patients who are eligible for enrollment in approved research trials

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Why do patients with HP need surveillance ?

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Risk for pancreatic cancer > 50-fold increased

e.g. Arg122His mutation in PRSS1: > 75y age risk about 50%!

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Surveillance of individuals with genetic

predisposition for pancreatic cancer/ HP ?

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mutation carriers for hereditay syndromes with increased

pancreatic cancer risk, e.g. PJS, HP or

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members of familial pancreatic cancer kindreds

with PCA-affected first degree

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expert centres (multidisciplinary and research capability)

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EUS or MRI, starting age 50 or 10 y younger than index pts

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Avoidance of i) medications with pancreatitis risk ii)

environmental risk factors: C2, smoking, hig—fat-diet

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Avoidance of i) medications with pancreatitis risk ii)

environmental risk factors: C2, smoking, hig—fat-diet

• cystic lesions detected during surveillance of a hereditary pancreatic

cancer-prone family member require evaluation by centers experienced in the

care of high-risk individuals

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Pancreas divisum: definition

incidence, risk CP?

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incidence, risk CP?

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incidence, risk CP?

Incomplete or lack

of fusion D.santorini + D.wirsungianus

with seperate drainage of ventral and

dorsal pancreas in major and minor papilla

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incidence, risk CP?

Incomplete or lack




Autopsies: 5-10% all individuals

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incidence, risk CP?

Incomplete or lack





CP-cases: 6-26% of idiopathic CP-cases

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incidence, risk CP?

Incomplete or lack






With other risk factors (genes, C2..): can cause CP

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incidence, risk CP?

Incomplete or lack







Particularly in childhood pancreatitis search for it

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incidence, risk CP?

Incomplete or lack







Particularly in childhood pancreatitis search for it

Endoscopic treatment can be/is appropiate individually

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Exocrine pancreas insufficiency (ExPI):

Does normal morphology rule out ExPI ?

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Even at normal EUS/MRI 28% pts. exhibit ExPI/reduced

encyme activity in duodenal juice

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ExPI and absorption problems ?

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HJS 21

ExPI and absorption problems ?

Normal Pankreasinsuffizienz Effekt

FFS Mono-

glyzeride

AS Peptide

Maltase etc.

B12 - IF

Lipase

Proteasen

Amylase

Protease B12

KH

T6

Protein

FFS Mono-

glyzeride

Speichel-

lipase

Pepsin

Speichel-

amylase

Steatorrhoe

Kalorierndefizit

Negative

N 2 Balance

geringes

Kaloriendefizit

B12 Malobsorption

Peptide

Maltase

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What you need to know about

steatorrhoe ?

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HJS 22

Large volume, stinky stool, osmotic diarrhoe

undigested fibres (muscle), similar to coeliac

>7g fat/d at 100g fat ingestion/d

Clinically no reliable detection (NPV < 30%)

(neither negative nor positive predictive)

Usually (very) late manifestation:

> 90% reduction in lipase-secretion

What you need to know about

steatorrhoe ?

Lipasesekretion ( % der Norm)

Normal

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HJS 23

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HJS 23

ExPI and vitamin deficiency ?

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HJS 23


A Gestörte Dunkeladaption, Nachtblindheit,

Xerophtalmie, follikuläre Hyperkeratose der Haut,

gestörtes Knochenwachstum, Infektanfälligkeit

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HJS 23





D Knochenschmerzen, Osteomalazie, Osteoporose

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HJS 23






E Periphere Neuropathie und Kleinhirnschädigung

(Ataxie, Tremor, Areflexie, Muskelschwäche,

Pigmentdegeneration der Retina, Hämolyse

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HJS 23






E Periphere Neuropathie und Kleinhirnschädigung

(Ataxie, Tremor, Areflexie, Muskelschwäche,

Pigmentdegeneration der Retina, Hämolyse

K Gerinnungsstörungen (erniedrigter Quick)

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ExPI: Diagnosis – Testing – How and When ?

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ExPI: Diagnosis – Testing – How and When ?

Pankreas-Elastase im Stuhl: < 200 mikrogramm/g Stuhl

bei Diarrhoe falsches Ergebnis, nur treffsicher bei höhergradiger Insuffizienz

C13-Atemtest-Triglyceride:

Auch sensitiv bei milden Formen der Insuffizienz und

Einziger Test zum Monitoring unter Therapie

mit Enzymsubstitution

Test Leichte

ePI

Mässige

ePI

Höhergradi

ge ePI

Spezifität

Sensitivität Sensitivität Sensitivität

Elastase-Stuhl 54% 75% 95% 85%

Qual. Stuhlfett 0% 0% 78% 70%

Chymotrypsinakt. Stuhl <50% Ca. 60% 80-90% 80-90%

C13 Atemtest

(gem. Triglyceride)

62-100% - 90-100% 80-90%

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Which is the single best diagnostic imaging for CP ?

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Endoscopic Ultrasound

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Which classification/s for CP-diagnosis e.g. by EUS ?

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Which classification/s for CP-diagnosis e.g. by EUS ?

Rosemont – or - Cambridge-

Classification

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Chronische Pankreatitis-Rosemont-Classification

Parenchymal findings

Hyperechoic foci + shadowing = Major A

Lobularity = Major A

if honeycomb-typ = Major B

Hyperechoic foci without shadowing

Cysts

Stranding

Ductal findings

MPD calculi = Major A

Irregular MPD contour

Dilated side branches

MPD dilation

Hyperechoic MPD margin

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Albashir S et al. AJG 2010

EUS-diagnostic accuracy for chronic pancreatitis

25 Pts. with surgical wedge-resection; EUS and secrtin-test prior to operation

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Albashir S et al. AJG 2010

EUS-diagnostic accuracy for chronic pancreatitis

25 Pts. with surgical wedge-resection; EUS and secrtin-test prior to operation

Goldstandard

Fibrose-

Histologie

Sensitivität Spezifität

EUS 84% 100%

Secretin-Test 86% 67%

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Strength of diagnostic EUS

Optimized examination of

target

Gain-functionFocus/Depth

Real-time – dynamic – individual adaptation

High Resolution

(up to 12 MHz!)

Proximity

to target

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target



High Resolution

(up to 12 MHz!)

Proximity

to target

Contrast-

enhancment

Fine-Needle-

Aspiration/Bx

EUS = highest detail resolution

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target



High Resolution

(up to 12 MHz!)

Proximity

to target

Operateur!

Knows patient

The Best!!

Contrast-

enhancment

Fine-Needle-

Aspiration/Bx

EUS = highest detail resolution

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227 pts. with solid pancreatic lesion

After CT/MR/MRCP and conventional EUS

Diagnosis: surgery (n=92) or negative FNA + 12 months FU

Kitano et al. AJG 2012

CH-EUS for pancreatic adenocarcinoma (AC) diagnosis

Sensitivity Specificity AUC

CH-EUS 95.1%(92.7-96.7%)

89.0%(83.0-93.1%)

0.91

MDCT 91.7%(88.9-93.7%)

84.2%(76.9-89.7%)

0.88

CH-EUS 91.2%(82.5%-95.1%)

94.4%(86.2-98.1%)

0.93

MDCT 70.6%(60.3-76.1%)

91.9%(86.2%-98.4%)

0.81Le

sio

ns

< 2

cm

(n=

67)

All

Lesio

ns

(n=

27

7)

p<

0.0

3

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CD-/CH-EUS for pancreatic adenocarcinoma diagnosis

Meta-Analysis 12 Studies and 1139 Patients

All pancreas-adenocarcinoma

Sensitivity 94%

Specificity 89%

Gong TT GIE 2012

AUC-ROC 0.9732

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EUS-FNA: Problems in

Differentiation chronic pancreatitis (CP)- Carcinoma

Significantly lower sensitivity of EUS-FNA in CP due to:

Calcified stones can hamper vision

desmoplastic stroma traps cancer cells, yielding only a scant aspirate.

Collaterals make FNA challenging: considering expert-recommendation of

«funnel-technique» and > 7 passes/per puncture

Occasional atypical cells can mimic malignancy

Well-differentiated Ca overlooked: lack hyperchromasia; modest increase N/C-ratio

No pts./

With CP

Sensitivity

Without CP

%

Sensitivity

With CP

%

P-Value

Fritscher-Ravens 2002 200/ 74 89.3% 53.5% -

Varadarajulu 2005 300/75 91.3% 73.9% 0.02

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How to grade severity of chronic pancreatitis ?

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*: biliary stricture, portal Hypertension, duodenal stenosis......

How to grade severity of chronic pancreatitis ?

CP-grade Mild Moderate Severe

Imaging Criteria pos. Criteria pos. Criteria pos.

Pain withoug

Analgetica

With

Analgetica

-

Endo-oder Exocrine

Function

None Dysfunction Dysfunction

Plus Complications*

Manchester-Classification

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First line therapy acute episode severe pancreatitis ?

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Monitoring vital signs and urine bilance

Partly even more as bolus (if de-hydrated, low blood pressure, tachycardic)

Control of success via renal function/ urine production and/or creatinin/urea

Look for hypocalcemia and correct (ionized Ca)

Glucose-Monitoring

Adequate pain-management (incl. opiate, evtl. PDA)


Volume substitution (25o-5oo mL/h)

e.g. Ringer-Lactate: in 12-24h!!

Early on = essential/key (> 48 h no benefit anymore)

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Glucose-Monitoring






Pro 5mg/dL urea increment > doubling mortalityWu et al. Pancreatology 2009

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Glucose-Monitoring






Pro 5mg/dL urea increment > doubling mortalityWu et al. Pancreatology 2009

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Nutrition in acute episodes pancreatitis

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Nutrition in acute episodes pancreatitis

- Milde Akute Pankreatitis:

orale Ernährung unmittelbar (wenn kein Erbrechen + schmerzfrei)

solide fettarme Kost (= sicher wie klare flüssige Diät)

- Schwergradige akute Pankreatitis:

enterale Ernährung empfohlen zur Verhinderung infektiolog. Komplikationen

parenteral nicht empfohlen solange ausreichende Kalorienzufuhr enteral möglich

nasogastral/-jejunal ist gleich effektiv und sicher (kontinuierliche Gabe bevorzugt)

AGA Guideline 2013

Dogma „Nothing per mouth to rest the pancreas“ ist tot

Frühzeitige enterale Ernährung reduziert Morbidität und Mortalität

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Pain in chronic pancreatitis

–> handling ?

Dite P et al. Endoscopy 2003; Cahen DL et al. N Engl J Med 2007 + Gastroenterology 2011; Cochrane 2015

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–> handling ?

erhöhter Druck

• Parenchym

• Gänge

• Pseudozyste

normalStenose des

Choledochus

Stenose des

Duodenums

Akute Entzündung

Nervenentzündung


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–> handling ?

erhöhter Druck

• Parenchym

• Gänge

• Pseudozyste

normalStenose des

Choledochus

Stenose des

Duodenums

Akute Entzündung

Nervenentzündung

Pharmakological-conservative:

tricyclic antidepressants or gabapentin

WHO-3-step-ladder:

Paracetamol/Novalgin/NSAR low-> high potent long-acting opiate

Endoscopic: -stent; bilateral coeliac Plexusblockade (passage effective)

ESWL, thorakoscop. Splanchiectomy......

25 publications, case series with low evidence

Surgical Pancreas-Resection, Debulking of fibrosis

Surgical approach achieves best longterm results79 mo follow-up: 5% vs. 68% need for Re-Intervention

> 50% of endoscopically treated cases needed sugery afterwards


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Indication and handling of encyme replacement in CP

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Indications:

Loss in BW > 10% due

Malassimilation

Steatorrhoe > 7-15g/d

Abdominal symptoms

Monitoring success:

Body weight

Clinical symptoms

Vitamin status

If doubts 13C breath test TG

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Encyme replacement in chronic pancreatitis

BC 2018 R.Wiest 132


Encyme replacement in chronic pancreatitis

Pankreatin (Mikrosphären)

25 – 40.000 U Lipase* Erfolg

Erfolg

Dosiserhöhung und

Fettzufuhr reduzieren

Compliance prüfen

(und evtl. H2-Blocker oder PPI)

Lamblien ?

Bakterielle Fehlbesiedlung ?

Blinde Schlinge ?

Erfolg

Erfolg

Antibiotika

Prokinetika

Ausschluss anderer

Intestinaler Erkrankungennein

ja

*abhängig von der Art der aufgenommenen Nahrung

Acid-protected

capsules < 2mm

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Beat Gloor, Reto Kaderli

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Pancreat. fluid collection: Indication for therapy ?

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• Pseudocyst (PC): 50% spontanous resolution over time (v.a. < 4 cm)

• Walled off necrosis (WON)

Mature encapsuled collection

(with liquid AND non-liquid density)

of pancreatic and/or peripancreatic

necrosis that has developed a well

defined inflammatory wall and occurs

> 4 weeks after onset of necrotising

pancreatitis

Indication for treatment

Symptoms

Pain, Satiety...

Complications

Infection, bleed, ruptur

Obstruction

gastral, duodenal, biliary

Dogma „>6 cm for more than 6 months =

TP-indication“ is dead

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• Pseudocyst (PC): 50% spontanous resolution over time (v.a. < 4 cm)

• Walled off necrosis (WON)

Mature encapsuled collection

(with liquid AND non-liquid density)

of pancreatic and/or peripancreatic

necrosis that has developed a well

defined inflammatory wall and occurs

> 4 weeks after onset of necrotising

pancreatitis

Indication for treatment

Symptoms

Pain, Satiety...

Complications

Infection, bleed, ruptur

Obstruction

gastral, duodenal, biliary

Dogma „>6 cm for more than 6 months =

TP-indication“ is dead

Relative Indications:

Compression major vessels

Pancreaticopleural fistula

CP with Pancreaticolithiasis

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EUS method of choice

2 RCTs equal/superior

vs. surgery

Bakker OJ et al. JAMA 2012

Varadarajulu et al. Gastroenterology 2013

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Biliary obstruction due to chronic pancreatitis

Indications and type of treatment ?

BC 2018 R.Wiest 141




Indication:

cholestasis, cholangitis, AP > 3-fold, differentiation cause of pain

Endoscopic treatment vs. Surgical approach:

Stenting less effective than surgical repair (particularly if calcified)

Inoperable, unwilling for surgery, emergency -> endoscopy but also

Attempt justified, metall full covered perferable, 10-12 months

Deviere J et al: 75% success rate, but 15% recurrence (FU 20 mo)

If recurrence then surgery .....

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Indication:








BC 2018 R.Wiest 143




Indication:








Conclusions:

FCSEMS appear to have excellent efficacy in benign biliary stricture

Managment. They are as effective as multiple plastic stenting but require fewer ERCPs

to achieve clinical success

Endoscopy 2017

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BC 2018 R.Wiest 145


Other Indications for surgical approach in CP ?

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BC 2018 R.Wiest 147



Necrosis: Step-Up-approach with interventional endoscopy first

(except hemorrhagic pseudocyst should go direct to surgery)

If surgery – not open necrosectomy but laparoscopic assisted approach

Persistent gastric outlet obstruction or duodenal stenosis

due to chronic pancreatitis

Suspicion of cancer and being resectable, patient surgical candidate

as well as without metastasis

BC 2018 R.Wiest 148


BC 2018 R.Wiest 149


Pancreaticolithiasis – indication for treatment ?

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Pain due to obstruction – for pancreatic flow

Recurrent episodes of pancreatitis

Maintains a fistula or pseudocyst or

Cause other complications

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Pancreaticolithiasis – what to do ?

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Pancreaticolithiasis – what to do ?

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Endoscopy in Complicated CP with Pancreaticolithiasis

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ESWL +/- Endoscopic drainage (with stent insertion) =

Effective approach particularly for pain resolution

Best endoscopic method ?

ERCP vs. Surgery (2 RCT): surgical drainage better longterm results

transpapillary success rate low! (as low as 10%)

EUS-based transgastric pancreas access, drainage and stenting

JM: success-rate high – data upcoming


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CP and MPD-strictures- definitions – handling ?

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Dominant stricture: upstream dilatation > 6 mm

Endoscopic approach as for ERP includes:

- Pancreatic sphincterotomy

- Dilatation (or Sohendra-Retreiver-crossing of) stenosis

- 10 Fr-stenting (or multiple) with

- Exchange within 1 year (rather on-demand, but > 6 months)

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Dominant stricture: upstream dilatation > 6 mm

Endoscopic approach as for ERP includes:

- Pancreatic sphincterotomy

- Dilatation (or Sohendra-Retreiver-crossing of) stenosis

- 10 Fr-stenting (or multiple) with

- Exchange within 1 year (rather on-demand, but > 6 months)

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Was ist das Schwerste von allem?

Was dir das Leichteste dünket,

mit den Augen zu sehn,

was vor den Augen dir liegt.

Goethe

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: Which? Prevalence? Relevance?

Chymotrypsin C mutations: 3.3% of idiopathic CP, ER-stress-causing

Prevalence: < 1/100.000 in europe

In children: main cause of pancreatitis:

idiopathic acute (33%), recurrent acute (45%)

and chronic pancreatitis (54%)

Age at diagnosis: 5-19 years (earlier in maternal than paternal heritage) and

progression to CP in first 2 decades of life

Cumulative risk of endo-/exocrine insufficiency higher in HP than other forms

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20 Jahre nach Diagnosestellung um 38,4% erhöht im Vergleich zu einer altersbereinigten Kontrollkohorte [27].

Risiko für ein Pankreaskarzinom ist 16-fach erhöht bei Vorliegen einer chronischen Pankreatitis und bei zusätzlichem Rauchen 25

relative Risiko für ein Pankreaskarzinom beträgt 13,3 (95%-Konfidenzintervall[CI] 6,1–28,9%) und 69 für die hereditäre Pankreati

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HJS

51

Klinik der chronischen Pankreatitis

Leitsymptom:

ein Schmerz, der in seiner

Intensität sehr variiert:

tiefer Oberbauchschmerz,

in den Rücken ausstrahlend

oder gürtelförmig

meist Dauerschmerz -

kein Kolikschmerz

oft durch Essen oder

Alkoholkonsum ausgelöst,

evtl. als Spätschmerz, ca.

1-2 h postprandial

Übelkeit, Unverträglichkeit

für Alkohol, Fettes und

Kaffee

perniziöse Anämie

infolge des

Vitamin B12-Mangels

Meteorismus

voluminöse, breiige

und stinkende Fettstühle

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HJS 52

Klinische Symptome und Konsequenzen

der Chronischen Pankreatitis

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HJS 53

Diabetes bei chronischer Pankreatitis

• Mangel an Insulin und Glukagon

• nur bei schwerer Erkrankung

• niedriger Insulinbedarf

• selten Ketoazidose

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Malabsorption – Steatorhoe

Definition Erwachsene: mehr als 10g Fett im Stuhl pro Tag

Ursachen:

- Chronische Pankreatitis, exokrine Pankreasinsuffizienz (siehe oben)

- Sprue/Zoeliakie (siehe später)

- Pankreasabflusshindernis (Pankreaskopfkarzinom, Papillenprozess, Gallensteine)

- Bakterielle Dünndarmüberwucherung

- Kurzdarmsyndrom (ausgedehnte Dünndarmresektion)

- Medikamente zur Gewichtsreduktion (Orlistat = Xenical®)

Folgen:

1) Durchfall, Blähungen, Völlegefühl

2) Mangelnde Fettresorption Kalorienmangel (Gewichtsverlust)

3) Mangel der fettlöslichen Vitaminen (ADEK-Mangel – Nachtblindheit, Osteoporose, Gerinnungsstörungen)

4) Selten: Ca-Fettsäuren-Verseifung (intraluminaler Kalziummangel mehr freies Oxalat vermehrte Oxalatresorption Oxalatnierensteine/Oxalatnephropathie

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Chronische Pankreatitis – Diagnose

1) Klinische PräsentationChronische Oberbauchschmerzen (epigastrisch, gürtelförmig, Rücken)

AnamneseExokrine Pankreasinsuffizienz (Steatorrhoe wenn Lipase-Menge <10%)

Labor: Pankreaselastase im Stuhl (seltener Bestimmung Stuhlfettmenge)Endokrine Pankreasinsuffizienz (pankreatopriver Diabetes mellitus – Typ 3c)

Labor: Nüchternglukose > 7.0 mmol/l im venösen Plasma + passendeAnamnese (P.S.: Insulin und C-Peptid tief im Unterschied zum Typ 2-Diabetes)

2) Labor (Amylase/Lipase) bedingt hilfreich (falsch normale Werte)

1) Bildgebung (Abdomen leer > Sonografie > CT > MRCP=MR-Cholangio-Pakreatografie/Endosonografie): Verkalkungen, sowie weitere spezifische Veränderungen (Pankreasgangabnormalitäten – Dilatationen, Strikturen, Pankreasatrophie, Zysten/Pseudozysten)

2) Histologie: Fibrose, Verkalkungen, Atrophie der Azinuszellen

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FKl 64

Chronische Pankreatitis

Karzinomrisiko

2015 Pat. mit chron. Pankreatitis mit 56 Pankreaskarzinomen;

Relatives Risiko

Im untersuchten Kollektiv 26,3

Patienten mit 2 Jahren Nachbeobachtung 16,5

Patienten mit 5 Jahren Nachbeobachtung 14,4

Kumulat. Risiko

10 Jahre nach Diagnose 1,8%

20 Jahre nach Diagnose 4,0%

Lowenfels 1993

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Prognose

Bei chronischer Pankreatitis

zuerst Verlust der exokrinen Funktion

(“Verdauungsprobleme”, Schmerz)

später Verlust der endokrinen Funktion

(Diabetes mellitus, Glucagonmangel)

Die morphologischen Veränderungen sind – auch wenn

es gelingt, die Ursache zu beseitigen – progredient,

irreversibel und können mit einer Organinsuffizienz

einhergehen (revidierte Marseille-Klassifikation 1985)

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JS 66

Zusammenfassung –

Chron. Pankreatitis

• Alkoholkonsum ist die häufigste Ursache einer chronischen

Pankreatitis – Alkoholkarenz einziger kausaler Therapieansatz

• Bei früher Manifestation an hereditäre Pankreatitis denken (hohes

Karzinomrisiko!)

• Leitsymptom im Frühstadium: Oberbauchschmerzen; erst im

Spätstadium Steathorrö, Gewichtsverlust, Vitaminmangel, Diabetes

mellitus

• Diagnostik: Anamnese, Stuhlinspektion, Labor (Elastase), US,

CT/MRT/MRCP/ERCP

• Therapie: Alkohol-und Nikotinkarenz, Schmerztherapie,

Pankreasenzymsubstitution (v.a. Lipase), Insulin, Substitution von

Vitaminen und Mineralien

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Therapie der

chronischen Pankreatitis

• Substitutions-Therapie für exo-, endokrine Insuffizienz

• Schmerzbekämpfung

• Komplikationsmanagement

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Surgery

Endoscopic interventional ( (ERCP), EUS-PGS/OP, Neurolyse

Thoracoscopic Splanchnic Denervation

ESWL

Neuroloyse: bilateral – foto – Meta-analyse

Stefaniak T, Vingerhoets A, Makarewicz W et al (2008) Opioid use determines success

Nur passager für wochen

Nur bei 50%

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Persistent analgesia-requiring pain ->

Options?

Surgery

Endoscopic interventional ( (ERCP), EUS-PGS/OP, Neurolyse

Thoracoscopic Splanchnic Denervation

ESWL

Neuroloyse: bilateral – foto – Meta-analyse

Stefaniak T, Vingerhoets A, Makarewicz W et al (2008) Opioid use determines success

Nur passager für wochen

Nur bei 50%

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Chronische Pankreatitis – Therapie

Schmerz:Kann sehr stark sein; Paracetamol Novalgin® Opiate (Nebenwirkungen: Sedation, Obstipation, Abhängigkeit), nicht studiert aber diskutiert: Enzym-Substitution, coeliakale Plexusblockade, chirurgische Pankreas-Resektion

Exokrine Pankreasinsuffizienz:Enzym-Substitution: z.B. Creon® (Lipase/Amylase/Protease); 25‘000 U pro Hauptmahlzeit, 10‘000 U pro Zwischenmahlzeit – keine spezifische Diät nötig

Endokrine Pankreasinsuffizienz (Diabetes mellitus Typ 3c):‚Per definitionem‘ Insulin-pflichtig (ergo Basis-Bolus-Schema), jedoch erhöhtes Hypoglykämie-Risiko bei ebenfalls fehlendem Glucagon

Abstinenz von Alkohol und Nikotin

Anmerkung: spezifische OP bei spezifischer Indikation (z.B. Pseudozysten)

Anmerkung: Frühform, so lange asymptomatisch, nicht zwingend Therapie-Bedarf

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FKl 70

Ernährung bei Pankreasinsuffizienz

2500 – 3000 kcal

60 g Fett + Enzyme

MCT nur wenn nötig (80 – 120 g/Tag)

Kohlenhydrate: 300 – 400 g/Tag

(Cave: Insulin)

EW: 80 - 120 g/Tag

Kleine Mahlzeiten

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FKl 71

Substitution bei Malassimilation

Vitamine ADEK

B 12, Folsäure

Mineralien K, Na, Ca, Fe, Mg

Spurenelemente Zn, Se (?)

Nach Symptomen und Laboranalyse ! !

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FKl 72

Behandlung des pankreopriven Diabetes

• Insulin ist erforderlich, da Inselzellmangel

• Einstellung weniger „scharf“, da auch

Glukagon fehlt und Hypoglykämien häufiger

sind

• Besondere Schulung bzgl. Hypoglykämie und

regelmäßiger Ernährung (oft frustran !)

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FH

73

• Chronische Pankreatitis - Makroskopie– Diffuse oder fokale Fibrose

– Pseudozysten, Gangdilatationen und/oder -stenosen, Steine

• Chronische Pankreatitis – Histologie– Fibrose (erst zellreich, dann zellarm), Entzündungsinfiltrat,

Nekrosen, Metaplasie

• Pseudozyste: – keine Epithelauskleidung, Entstehung aus Fettgewebsnekrosen

– Komplikationen: Kompression von Nachbarstrukturen, Ruptur, Infektion, Kommunikation mit Pankreasgangsystem

Zusammenfassung – Pathologie

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JS

74

Zusammenfassung – Innere Medizin

• Alkoholkonsum ist die häufigste Ursache einer chronischen

Pankreatitis – Alkoholkarenz einziger kausaler Therapieansatz

• Bei früher Manifestation an hereditäre Pankreatitis denken (hohes

Karzinomrisiko!)

• Leitsymptom im Frühstadium: Oberbauchschmerzen; erst im

Spätstadium Steathorrö, Gewichtsverlust, Vitaminmangel, Diabetes

mellitus

• Diagnostik: Anamnese, Stuhlinspektion, Labor (Elastase), US,

CT/MRT/MRCP/ERCP

• Therapie: Alkohol-und Nikotinkarenz, Schmerztherapie,

Pankreasenzymsubstitution (v.a. Lipase), Insulin, Substitution von

Vitaminen und Mineralien

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SF

75

• Späte Stadien (und fast alle Patienten kamen in „späten

Stadien“) werden mit CT, US, MRT sicher erfasst

• Typische Befunde – Stenosen und Dilatationen des D.

Wirsungianus, Parenchymver-kalkungen, Gangsteine,

„Pseudotumore“, Pseudozysten

• Nachweis typischer Komplikationen – Duodenalsteine,

Gefäßverschlüsse Gallengangsstenosen

Zusammenfassung – Radiologie

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HJS

76

• Operationen zur Beseitigung der mechanischen

Hindernisse (Cholestase, Abflußstörung des Pankreas,

Pankreaszysten)

• z.T. rein drainierende Eingriffe (Zystojejunostomie,

Hepatikojejunostomie, Pankreatikojejunostomie etc.)

• z.T. resezierende Eingriffe (z.B. Pankreaskopfresektion)

• oft deutliche Besserung der Schmerzsymptomatik nach

Drainageoperationen des Pankreas (mit oder ohne

Resektion)

Zusammenfassung – Chirurgie

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CHIRURGIE

Zeitpunkt OP -kann man progress verhindern?

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Operation soll bei Verdacht auf ein

Malignom bei bekannter Pankreatitis

erfolgen. Eine Operation sollte bei

Versagen der endoskopischen oder

interventionellen Therapie bei

persistierenden Schmerzen, lokalen

Komplikationen wie z. B. der

symptomatischen Pankreasgang-,

Gallengangs- oder Duodenalstenose erf

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HJS

79

Pankreaspseudozysten:

Operationsindikation (n = 147)

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HJS

80

Therapieoptionen bei

Pseudozysten

- Transgastrische Zystogastrostomie

- Zystojejunostomie mit nach Roux ausgeschalteter Jejunumschlinge

- selten: Zystoduodenostomie

- Pseudozystenresektion

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HJS

81

Transgastrische Zystogastrostomie

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HJS

82

Anastomosierung mit der obersten

Jejunumschlinge nach Y-Roux

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HJS

83Zysto-Jejunostomie

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HJS

84

Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion

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HJS

85

Pankreasgangspaltung

längs eröffneter Gang

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HJS

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Steine aus dem Gang

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HJS

87


Anastomose mit Y-Roux-Schlinge

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HJS

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fertiggestellte Anastomose

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HJS

89

Pylorus-erhaltende partielle Duodenopankreatektomie

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HJS

90

Klassische partielle Duodenopankreatektomie

(„Kausch-Whipple“ Op.)

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DANKE

für die

AUFMERKSAMKEIT

chronic pancreatitis - mucosal immunology · alcohol consumption as a risk factor for acute and...

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