Cilt/Vol 6 Sayı/Number 23 Eylül/September 2015

p.ISSN: 1308 - 7185 eJSSN: 2149 - 3103

M USTAFA KEM AL ÜNİVERSİTESİ TIP DERGİSİ M EDICAL JOURNAL OF M USTAFA KEM AL UNIVERSITY

M ustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını Medical Journal of the M ustafa Kemal University

Yılda 4 kez yayınlanır.Makale gönderim adresi: mkutipdergi @gmail.com

www.mkumedicaljoumal.com

M USTAFA KEM AL ÜNİVERSİTESİ TIP DERGİSİ Medical Journal of M ustafa Kemal University

Mustafa Kemal Üniversitesi adına sahibiRektörü Prof. Dr. Hasan Kaya

Baş Editör:Tıp Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Yusuf Önlen

Editörler:Doç. Dr. Faruk Hilmi TURGUT

Doç. Dr. Bilge Bülbül ŞEN Yrd. Doç. Dr. Erhan YENGİL

Yrd. Doç. Dr. Recep DOKUYUCU

Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı Tarafından yayınlanmaktadır.

Dil Editörleri:Prof. Dr. Mehmet Rami HELVACI Yrd. Doç. Dr. Raziye Keskin KURT

Hazırlık ve Baskı:Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

Biyoistatistik Danışman:Prof. Dr. Cahit ÖZER

Prof. Dr. Tacettin İNANDI Doç. Dr. Nazan SAVAŞ

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü:Enver Sedat Borazan

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Sekreteri p.ISSN: 1308 - 7185 e.ISSN: 2149 - 3103

Dergi Sekreterliği:Yrd. Doç. Dr. Ümit Sertan ÇÖPOĞLU

Dr. İbrahim ORTANCA Dr. Gökhan DEMİRKIRAN Arş. Gör. Hatice DOĞAN

Yılda 4 kez yayınlanır.

Makale gönderim adresi: www. mkumedicalj ournal .commkutipdergi@gmail.com

Yazışma Adresi:Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HAT AY

Tel : (326) 2455114 Faks: (326) 2455305

Danışma Kurulu / Advisory Board

Ilk ve Acil YardımDr. Mehmet Duru (Hatay)Dr. Ali Karakuş (Hatay)Dr. Mustafa Şahan (Hatay)

Adli TıpDr. Mustafa Arslan (Hatay)Dr. Cem Zeren (Hatay)Dr. Hüseyin Kafadar (Elazığ)

Aile HekimliğiDr. Cahit Özer (Hatay)Dr. Erhan Yengil (Hatay)

AnatomiDr. Senem Erdoğmuş (Hatay)

Anesteziyoloji Ve ReanimasyonDr. Selim Turhanoğlu (Hatay)Dr. Çağla Özbakış Akkurt (Hatay) Dr. Işıl Davarcı (Hatay)Dr. Sedat Hakimoğlu (Hatay) Murat Karcıoğlu (Hatay)

Beyin ve Sinir CerrahisiDr. Mustafa Aras (Hatay)Seyit Kağan Başarslan (Hatay)

BiyofizikDr. İbrahim Kahraman (Hatay)

Çocuk Sağlığı Ve HastalıklarıDr. İbrahim Şilfeler (Hatay)Dr. Fatmagül Başarslan (Hatay) Dr. Ünal Uluca (Diyarbakır)

Deri ve Zührevi HastalıklarıDr. Asena Ç. Doğramacı (Hatay) Dr. Özlem Ekiz (Hatay)Dr. Bilge Bülbül Şen (Hatay)

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik MikrobiyolojiDr. Yusuf Önlen (Hatay)Dr. Ömer F. Kökoğlu (K.Maraş) Dr. Ömer Evirgen (Hatay)Dr. Vicdan Motor (Hatay)

Fizik Tedavi Ve RehabilitasyonDr. Hayal Güler (Hatay)Dr. M. Turgut Yıldızgören (Hatay) Ayşe Dicle Turhanoğlu (Hatay)

FizyolojiDr. Cahit Bağcı (Gaziantep)Dr. Cemil Tümer (Hatay)Dr. Ramazan Bal (Gaziantep)Dr. Şeniz Demiryürek (Gaziantep) Dr. Tuncer Demir (Gaziantep)Dr. Fatih Sefil (Hatay)Dr. Recep Dokuyucu (Hatay)Dr. Mehmet Aydın (Gaziantep)

Genel CerrahiDr. Sacid A. Çoban (Gaziantep) Dr. Mustafa Uğur (Hatay) Muhyittin Temiz (Hatay)

Göğüs HastalıklarıDr. Sebahat Genç (Hatay)Dr. Ersin Şükrü Erden (Hatay)

Göz HastalıklarıDr. Ali Keskin (Kayseri)Dr. Hüseyin Öksüz (Hatay)Dr. Özgür İlhan (Hatay)Dr. Esra Aydın Tuzcu (Hatay)

Halk SağlığıDr. Tacettin İnandı (Hatay)Dr. Nazan Savaş (Hatay)Dr. Nilgün Ulutasdemir (G.Antep)

Histoloji Ve EmbriyolojiDr. Ayşe Yıldırım (Hatay)Dr. Ahmet Nacar (Ankara)

İç HastalıklarıDr. Mehmet Rami Helvacı (Hatay) Dr. Salih İnal (Isparta)

İç Hastalıkları-EndokrinolojiDr. Cumali Gökçe (Hatay)Dr. İhsan Üstün (Hatay)Dr. Alper Usluoğulları (Gaziantep)

İç Hastalıkları-GastroenterolojiDr. Mehmet Demir (Hatay)

İç Hastalıkları-HematolojiDr. Hasan Kaya (Hatay)Dr. Orhan Ayyıldız (Diyarbakır) Dr. Mehmet Gündoğdu (Erzurum) Dr. İmdat Dilek (Ankara)

İç Hastalıkları-NefrolojiDr. Faruk Hilmi Turgut (Mersin)

İç Hastalıkları-Tıbbi OnkolojiDr. Celaletdin Camcı (Gaziantep) Dr. Alper Sevinç (Gaziantep)

Kadın Hastalıkları ve DoğumDr. Ali Ulvi Hakverdi (Hatay)Dr. Raziye Keskin Kurt (Hatay) Dr. Ali Baloğlu (İzmir)Dr. İlay Gözükara (Hatay)Dr. Betül Usluoğulları (Gaziantep)

Kalp - Damar CerrahisiDr. İyad Fansa (Hatay)

KardiyolojiDr. Nihat Şen (Hatay)Dr. A. Burak Akçay (Hatay)Dr. Mustafa Kurt (Hatay)

Kulak Burun BoğazDr. Ertap Akoğlu (Hatay)Dr. Cengiz Çevik (Hatay)Dr. Şemsettin Okuyucu (Hatay)

NörolojiDr. Taşkın Duman (Hatay)Dr. İsmet Murat Melek (Hatay) Dr. Esra Okuyucu (Hatay)

Nükleer TıpDr. Ebuzer Kalender (Hatay)Dr. Füsun Aydoğdu (Hatay)

Ortopedi Ve TravmatolojiDr. Aydıner Kalacı (Hatay)Dr. Yunus Doğramacı (Hatay)Dr. Hasan Hallaçeli (Hatay)

ParazitolojiDr. Gülnaz Çulha (Hatay)Dr. Özlem M. Kaya (Hatay)

Plastik, Rekonstriktif ve Estetik CerrahiDr. Metin Temel (Hatay)

RadyolojiDr. Sinem Karazincir (Hatay)Dr. Nesrin Atcı (Hatay)Dr. Hanifi Bayaroğulları (Hatay)

Ruh Sağlığı Ve HastalıklarıDr. M. Hanifi Kokaçya (Hatay) Dr. Ümit Sertan Çöpoğlu (Hatay) Dr. Haluk Savaş (Gaziantep)Dr. Mahmut Bulut (Diyarbakır)

Tıbbi BiyokimyaDr. Ali Özcan (Hatay)Dr. Zafer Yönden (Hatay)Dr. Sedat Motor (Hatay)Dr. Oğuzhan Özcan (Hatay)Dr. Ramazan Akça (Bursa)

Tıbbi BiyolojiDr. Bülent Göğebakan (Hatay)Dr. Müzeyyen İzmirli (Hatay)

Tıbbi FarmakolojiDr. Süleyman Oktar (Konya)Dr. Harun Alp (Hatay)

Tıbbi MikrobiyolojiDr. Burçin Özer (Hatay)Dr. Melek İnci (Hatay)Dr. Nizami Duran (Hatay)Dr. Erkan Yula (İzmir)

Tıbbi PatolojiDr. Mehmet Yaldız (Hatay)Dr. Esin Atik Doğan (Hatay)Dr. Hasan Gökçe (Hatay)Dr. Tümay Özgür (Hatay)Sibel Hakverdi (Hatay)

ÜrolojiDr. Sadık Görür (Hatay)Dr. Mürsel Davarcı (Hatay)Dr. Kerem Gözükara (Hatay)Dr. Murat Rifaioğlu (Hatay)

Editörden,

Değerli Okuyucularımız, Saygıdeğer Bilim İnsanları,

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi (MKUTD) ’nin Eylül 2015 sayısını sizlerle

paylaşmaktan büyük mutluluk duymaktayız. Yeni sayımızda yayınlanan özgün araştırma ve

olgu sunumlarını okumaktan keyif alacağınızı ümit ediyoruz.

Bilimin önemli yapıtaşlarından birisi olan çalışmaların değerlendirilip bilim dünyasına

katılımında aracılık yapan dergicilik sisteminde Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi

olarak 5. yılımızı doldurmuş olmanın sevincini yaşamaktayız. İlk sayısı 2010 yılında

yayınlanan dergimizde emeği geçen tüm editör ve yazarlarımıza en içten dileklerimizle

teşekkürler ediyoruz.

Dergimiz "çift-hakem" yöntemiyle çalışmakta olup, İngilizce ve Türkçe yazılmış Özgün

araştırma, derleme ve olgu sunumları değerlendirilerek hakem görüşleri doğrultusunda

uygun görülenleri yayınlamaktadır.

Dergimize yazı göndererek, karşılıksız olarak hakemlik yaparak ve yazılarımıza atıfta

bulunarak katkıda bulunan tüm Dergi dostlarımıza teşekkür ediyor, ilgi ve desteklerinin

devamını diliyoruz. Dergimizin makale kabul ve değerlendirme sisteminde Tübitakla

yaptığımız anlaşma doğrultusunda, yayınlanan yazılara Doi sağlanması başlamış olup Dergi

Park sitesindeki sayfamızdan (www.mkumedicaljournal.com) online sistem aracılığıyla bilime

katkı amaçlı yazılarınızı beklemekteyiz. Dergimizin 2015-Ulusal Katkı Değeri: 0,394 ’dir.

Saygılarımla,

IN DEXIN G - ABSTRACTING /D İZ İN LER

CrossRef - TÜ BİTAK

Türk Medline - Google Scholar

HIN A R I - A cademic Keys Yrd. Doç. Dr. Recep DOKUYUCU

Akadem ik Dizin (Akadem ik Türk Dergileri İndeksi) Mustafa Kemal Universitesi

Türkiye Atıf Dizini

Scientific Indexing Services

Journal Index

Index Copernicus

Cite Factor

Tıp Dergisi Editörü

DOAJ

İÇİNDEKİLER/TABLE OF CONTENTS

ÖZGÜN MAKALE/ORIGINAL ARTICLE

Primer Enürezis Nokturna Tanılı Çocukların Annelerinin Yaşam Kalitesinin BelirlenmesiBeltinge Demircioglu Kilic, Soner Olmez, Salih Gencoglan, Hamit Sirri Keten, Fazil Avci, Caner Olmez,Selcuk Kardas, Ekrem Guler, Dilsad Yildiz Miniksar, Mustafa Celik, Mustafa Haki SucakliQuality of Life of the Mothers of the Children with Primary Nocturnal Enuresis...................................... 1-7

Gözaltı Muayenesi ve Plastik Kelepçe Uygulamasına Bağlı Lezyonların DeğerlendirilmesiAbdullah Avsar, Erdem Okdemir, Ramazan Karanfil, Alper Keten, Omer Kaya, Tuba Akkus Medico-Legal Examination of Custody and Evaluation of The Lesions Related to Plastic Handcuffing.8-11

Bir Üniversite Hastanesinde Ayaktan ve Yatarak Tedavi Alan Hastaların Memnuniyet Düzeyi ve İlişkili FaktörlerMehmet Erdem, Yagmur Oztoprak, Cansu Ulgen, Betul Eslem Emlik, Kutluhan Furkan Gul, Asiye Yildiz, Abdurrahman Mert, Mehmet Donmez, Sedat Guldogan, Feryal Bastaci, Anil Arpaci, Kubra Gizem Nacak,Arif Yeniceri, Nazan SavasSatisfaction Levels of Inpatients and Outpatients of a University Hospital and Related Factors 12-20

Digoxin Toxicity in Therapeutic Serum LevelsUgur Arslantas, Sinan Yildirim, Mehtap Kaynakci Bayram, Aynur Yurtseven, Tolga Cimen, Mehmet Dogan, Ekrem YeterTerapötik Serum Seviyesinde Digoksin Toksisitesi.................................................................................. 21-26

DERLEME/REVIEW

İskemi-Reperfüzyon Hasarı ve Oksidatif Stres İlişkisine Biyokimyasal BakışOguzhan Ozcan, Huseyin Erdal, Zafer YondenBiochemical Aspect of Oxidative Stress Related to Ischemia-Reperfusion Damage.............................27-33

OLGU SUNUMU/CASE REPORT

Spinal Anestezi Sonrası Gelişen Nöropatik Ağrı: Olgu Sunumu Eşliğinde Literatürün Gözden GeçirilmesiAyhan Koseoglu, Mustafa OzgurEmerging Neuropathic Pain After Spinal Anesthesia: The Review of the Literature in the Presence of aCase Report................................................................................................................................................... 34-37

Süt Çocuğunda Sıradışı Bir Yabancı Cisim AspirasyonuSertac Duzer, Oner Sakallıoglu, Abdulvahap Akyigit, Cahit Polat, Pinar Gundogan BozdagUnusual Foreign Body Aspiration in an Infant...........................................................................................38-41

Bilateral Optik Disk Druzeni ve Papilödem Ayırıcı Tanısında Optik Koherens Tomografinin Yeri: Üç Olgu NedeniyleFatih Mehmet Adibelli, Okan Toygar, Tugba Goncu, Ali Akal, Mutlu Cihan Daglioglu, Ibrahim Taskin Differential Diagnosis of Bilateral Optic Disc Drusen and Papiledema by Optical Coherence Tomography: Three Cases.................................................................................................................................................. 42-47

Tiroidektomiden Yirmi Yıl Sonra Vertebra ve Akciğer Metastazı ile Ortaya Çıkan Bir Tiroid Folliküler Karsinomu VakasıCelil Alper Usluogulları, Fevzi Balkan, Elif Ozdemir, Reyhan Ersoy, Bekir Cakir A Case of Follicular Thyroid Carcinoma Emerging with Vertebral and Lung Metastases Twenty Years After the Thyroidectomy............................................................................................................................ 48-51

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Doi: 10.17944/mkutfd.22972

ÖZGÜN M AKALE/O RIG IN AL ARTICLE

Mustafa Kemal Üniv Tıp Derg 2015; 6(23): 1-7

PRİMER ENUREZiS NOKTURNA TANILI ÇOCUKLARIN ANNELERİNİN YAŞAM KALİTESİNİN BELİRLENMESİ

Quality of Life of the Mothers of the Children with Primary Nocturnal Enuresis

Beltinge Demircioglu Kilic1, Soner Olmez2, Salih Gencoglan3, Hamit Sirri Keten4, Fazil Avci5, Caner

Olmez6, Selcuk Kardas7, Ekrem Guler8, Dilsad Yildiz M iniksar9, Mustafa Celik10, Mustafa HakiSucakli10

1Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefrolojisi AD, Gaziantep; 2Samsat ilçe Devlet Hastanesi, Adıyaman; 3Yüzüncü Yıl Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Van; 4Oniki Şubat Toplum Sağlığı Merkezi, Kahramanmaraş; 5Patnos Devlet Hastanesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Ağrı; 6Gaziantep Üniversitesi Halk Sağlığı AD, Gaziantep; 7Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Psikiyatri AD, Kahramanmaraş; 8Gazi Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Ankara; 9İnönü Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve

Hastalıkları AD, Malatya; 10Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Aile Hekimliği AD, Kahramanmaraş

ÖZET

Amaç: Bu çalışma Primer enürezis nokturna (PEN) tanısı alan çocuk ve ergenlerin annelerinin yaşam kalitesinin belirlenmesi amacıyla yapıldı.

Gereç ve Yöntem: Çalışma 15.03.2014-11.05.2014 tarihleri arasında Gaziantep Çocuk Hastanesi pediatrik nefroloji polikliniğine başvuran çocuk ve ergenlerin anneleri üzerinde yüz yüze görüşme tekniği kullanılarak gerçekleştirildi. Katılımcılar çalışma öncesinde bilgilendirildi ve onam veren anneler çalışmaya dahil edildi. Kronik ve psikiyatrik hastalık tanısı olan anneler çalışmaya dahil edilmedi. Yaşam kalitesini değerlendirmek için Dünya Sağlık Örgütünün WHOQOL-Bref Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL-BREF) kullanıldı. PEN tanısı alanlar ve almayanlar olarak 2 grupta değerlendirildi. Veriler S P S S 21.0 istatistik paket programı kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel olarak p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular: PEN hastalarının annelerinin bedensel23.06±3.46 (p=0.135), sosyal 10.98±2.10 (p=0.645) ve çevresel 27.49±4.62 (p=0.924) alan puanları şeklinde iken, kontrol grubunda bedensel 22.62±3.75, sosyal 10.78±2.56 ve çevresel 27.63± 5.03 şeklindeydi. Ruhsal puan hastaların annelerinde daha fazlaydı (p=0.023). Diğer boyutlar benzer bulundu. Çalışmamızda PEN tanısı konulan çocukların annelerinin yaşam kalitesi puanları 3.27±0.68 iken kontrol grubunun 3.49±0.94 (p=0.156) şeklindeydi.

Sonuç: PEN grubu ve kontrol grubunun yaşam kaliteleri benzer bulundu. Çocuklarda görülen PEN'in çocukların annelerinin yaşam kalitesini olumsuz etkilemediği görüldü.

Anahtar kelimeler: Primer enürezis nokturna, yaşam kalitesi, anne

ABSTRACT

Aim: This study aims to determine the quality of life of mother of children and adolescents diagnosed with primary nocturnal enuresis (PAN).

Material and method: This study was performed using face to face interview technique on their mother of children and adolescents admitted to department pediatric nephrology in Gaziantep Children Hospital between 15.03.2014 and 11.05.2014. Participants were informed prior to the study and mothers giving consent were included in the study. Mothers with chronic and psychiatric diseases were excluded from the study. WHOQOL-Bref Quality of Life Scale of World Health Organization was used to assess the quality of life. Participants diagnosed with PEN and without PEN were evaluated in two groups. Data were analyzed using S P S S 20.0 statistical software package. No statistically significant p<0.05 was considered significant.

Results: As scores of mothers of patients with diagnosed with PEN were evaluated physically 23:06 ± 3.46 (p=0.135), social 10.98 ± 2.10 (p=0.645) and environmental 27.49 ± 4.62 (p=0.924), in the control group physically 22.62 ± 3.75, social 10.78 ± 2:56 and environmental scores were 27.63 ± 5:03. Mental scores were higher in mothers of patients (p=0.023). Other dimensions were found similar. While in our study quality life scores of mothers of patients diagnosed with PEN were evaluated 3.27±0.68, 3.49±0.94 (p=0.156) in control group.

Conclusion: Life quality of both groups were found similar. We found that the life quality of their mother in children diagnosed with PEN were not detected negative effect

Key words; Primary nocturnal enuresis, quality of life, mother

Gönderme tarihi / Received: 01.05.2015 Kabul tarihi / Accepted: 21.08.2015İletişim: Uzm. Dr. Soner Ölmez, Samsat İlçe Devlet Hastanesi, Adıyaman, drsnr 86@hotmail.com

Kilic ve ark. 2

GİRİŞ

Kronik stresin psikosomotik hastalıklar ile ilişkili olduğu ve depresyon-anksiyete bozukluğu gibi ruhsal hastalıklar açısından risk oluşturduğu bilinmektedir (1). Enürezisli çocukların anne babalarında ebeveynlik stresinin artmış olduğu bildirilmiştir (2,3).Ülkemizde enürezis nokturna (EN) prevalansına yönelik yapılan araştırmalar sıklığın %11,6- %25,5 arasında değiştiğini göstermektedir (4-8). Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesini bireyin yaşadığı yer, kültür ve değer yargıları içinde, amaçları, beklentileri, standartları ve kaygılarını algılayış biçimi, sağlıkla ilgili yaşam kalitesini de kişinin fiziksel sağlığı, ruhsal durumu, inançları, sosyal ilişkileri ve çevresi ile olan ilişkilerinin bir bütünü olarak tanım lar (9).Enurezis nokturna çocuk ve ailesi için yaşam kalitesini etkilediği düşünülen bir problemdir. Son zamanlarda çocuklar üzerindeki yarattığı psikiyatrik etkiler araştırılmaya başlanmış olsa da bu çocukların annelerinin yaşam kalitelerinin ne derece etkilendiğini ortaya koyan çalışmalar çok az sayıdadır.

Bu çalışmamızda primer enürezis noktürnalı çocukların annelerinin yaşam kalitelerinin ne derece etkilendiğini ortaya koymayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEMBu çalışma 15.03.2014 - 11.05.2014 tarihleri arasında Gaziantep Çocuk Hastanesi pediatrik nefroloji polikliniğine başvuran çocuk ve ergenlerin anneleri üzerinde gerçekleştirildi. Katılımcılar çalışma öncesinde bilgilendirildi ve onam veren anneler çalışmaya dahil edildi. Kronik ve psikiyatrik hastalık tanısı olan anneler çalışmaya dahil edilmedi. Toplam 122 katılımcının yarısını PEN tanılı hastaların anneleri (grup 1: Çalışma grubu), diğer yarısını kontrol grubunda yer alan anneler (grup 2:

Kontrol grubu) oluşturdu. Kontrol grubu için kendisinde veya çocuğunda herhangi bir psikolojik sağlık sorunu olmayan ya da üst solunum yolu enfeksiyonu gibi hafif sağlık sorunlu çocuğu olan anneler seçildi. Katılımcılara sosyodemografik verilerini ve yaşam kalitelerini belirleyen anket uygulandı. Sosyodem ografik veriler olarak; annenin yaşı, öğrenim durumu, medeni hali, sahip olduğu çocuk sayısı, mesleği, yerleşim yeri, kronik hastalığı olup olmadığı gibi sorular soruldu. Yaşam kalitesini ölçmek için ise Dünya Sağlık Örgütünün W HOQOL-Bref Yaşam Kalitesi Ölçeği kullanıldı (10). Bu çalışma için Helsinki Bildirgesine (Seul, 2008) uygun olarak Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik kurulundan izin alındı.

W HOQOL-Bref Yaşam Kalitesi Ölçeği: Global W HOQOL çalışması 1992 yılında, o güne dek geliştirilen genel amaçlı sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ölçeklerinin batı kaynaklı olması ve ancak batılı kültürler arasında karşılaştırma yapmaya olanak tanımaları gerekçesi ile dünyadaki çeşitli kültürler arasında karşılaştırma yapmayı olanaklı kılmak amacıyla başlatılmıştır. W HOQOL ölçeği halen 40'dan fazla dil ve kültürde geçerli olmak üzere hazırlanmıştır (10). Dünya Sağlık Örgütünün W HOQOL grubu tarafından belirlenen yönerge çerçevesinde W HOQOL Türkiye Grubu tarafından Türk dilinin ve kültürünün sağlıkla ilgili yaşam kalitesini uluslararası düzeyde standardize edecek olan çalışmaya 1995 yılında Eser ve arkadaşları katılmışlardır. WHOQOL ölçeğinin WHOQOL-100 (uzun form) ve W HOQOL-Bref (kısa form) olmak üzere iki sürümü mevcuttur. Bu çalışmada hastaların yaşam kalitesini belirlemek amacı ile Türkler için Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesi kısa formu (WHOQOL Bref TR) kullanılmıştır.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Kilic ve ark. 3

W HOQOL-Bref, orjinal ölçekteki (WHOQOL-100) genel bölümden (fasetten) iki, geri kalan 24 fasetten de birer soru alınarak oluşturulmuş olan 26 global ve bir de ulusal soru olmak üzere 27 sorudan oluşmaktadır. W HOQOL-Brief, uzun ölçeğin aksine 4 alan (domain)'dan oluşmuştur, ayrı ayrı bölümleri (fasetleri) yoktur. Bu form ile bireylerin genel sağlık ve yaşam kalitesi (G.S.Y.K) fizik, sosyal, psikolojik ve çevre ile ilgili iyilik durumları ortaya konulmaktadır. Bu ölçeğin ülkemizde geçerlilik ve güvenirlilik çalışması 1999 yılında Eser ve arkadaşları tarafından yapılmıştır.

İstatistiksel analiz

Verilerin analizi SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) istatistik paket programı kullanılarak yapıldı. İstatistiksel analizde verilerin ortalama, frekans ve standart sapma değeri belirlendi. İki grup arasındaki karşılaştırmalarda değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolm ogorov- Smirnov testi ile analiz edildi. İki grup arasındaki farklılığı ortaya koymak için student t ve Mann W hitney U testi kullanıldı. İstatistiksel olarak p<0.05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Hasta grubunu oluşturan 61 PEN tanılı çocuğun annelerinin yaş ortalaması 30.34 ± 3.43, kontrol grubunu oluşturan 61 annenin ise yaş ortalaması 31.77 ± 8.78 olarak bulundu (p=0.879). Çalışma ve kontrol grubunun yaş ortalamaları Tablo 1'de gösterilmiştir.

Eğitim durumları açısından katılımcılar değerlendirildiğinde PEN tanılı çocukların annelerinin 3'ü (%4.9) üniversite, 5'i (%8.2) lise, 5'i (%6.6) ortaokul, 42'si (%68.9) ilkokul mezunuyken 6'sı (%9.8) okuryazar değildi. Kontrol grubunu oluşturan annelerin ise 7'si

(%11.5) üniversite, 8'i (%13.1) lise, 12'si (%19.7) ortaokul, 29'u (%47.5) ilkokul mezunuyken 5'i (%8.2) okuryazar değildi. Yerleşim yerlerine göre hasta grubuna bakıldığında 44'ü il merkezinde, 13'ü ilçede, 4'ü ise köyde ikamet etmekteydi. Kontrol grubunun ise 49'u il merkezinde, 7'si ilçede, 5'i de köyde yaşamaktaydı. PEN tanılı çocukların annelerinin oluşturduğu grubun 48'i ev hanımı, 12'si memur, 1'i serbest meslek sahibiydi. Kontrol grubunu oluşturan annelerin ise 44'ü ev hanımı, 16'sı memurken 1'i serbest meslek sahibiydi. Çalışma ve kontrol grupları; meslek (p=0.689), yerleşim yeri (p=0.357) ve eğitim seviyeleri (p=0.063) açısından benzer durumdaydı. Veriler Tablo 2'de gösterilmiştir.

PEN tanılı çocuğa sahip olan annelerin ölçekten aldıkları bedensel puan ortalaması 23.06±3.46, ruhsal puan ortalaması 21.68±3.1, sosyal puan ortalaması 10.98±2.1, çevresel puan ortalaması 27.49±4.62, yaşam kalitesi puan ortalaması 3.27±0.68 ve genel sağlık puan ortalaması ise 3.36±1.19 olarak tespit edildi.

Kontrol grubunu oluşturan annelerin ölçekten aldıkları puanları incelediğimizde bedensel puan ortalaması 22.62±3.75, ruhsal puan ortalaması 20.21±3.91, sosyal puan ortalaması 10.78±2.56, çevresel puan ortalaması 27.63±5.03, yaşam kalitesi puan ortalaması 3.49±0.94 ve genel sağlık puan ortalaması ise 3.67±0.99 olarak belirlendi. Çalışma grubunda yer alan annelerin bedensel (p=0.135), sosyal (p=0.645), çevresel (p=0.924), yaşam kalitesi (p=0.156) ve genel sağlık (p=0.121) puan ortalamaları kontrol grubu ile benzerlik göstermekteydi. Ruhsal alan puanı ise çalışma grubundaki annelerde, kontrol grubundaki annelere göre anlamlı derecede daha yüksekti (p=0.023). Çalışma ve kontrol gruplarının bütün ölçek alt puanları Tablo 3'de gösterilmiştir.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Kilic ve ark. 4

Tablo 1. Hasta ve kontrol grubu yaş ortalaması.

HASTA GRUBU KONTROL GRUBUP*

Yaş ortalaması 30.34 ± 3.43 31.77 ± 8.78 0.879

* P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Tablo 2. Grupların demografik verileri.

- f - Hasta grubu Kontrol grubu P

^ ^ ^ ^ ^ ^ | n (%) n (%)

Yerleşim yeri 0.357

İl 44(72.1) 49(80.3)

_ İlçe 13(21.3) 7(11.5)

Köy 4(6.6) 5(6.6)

Eğitim düzeyi 0.063

_ Üniversite 3 (4.9) 7 (11.5)

_ Lise 5 (8.2) 8 (13.1)

_ Ortaokul 5 (6.6) 12 (19.7)

_ İlkokul 42 (68.9) 29 (47.5)

~ H Okuryazar değil 6 (9.8) 5 (8.2)

Meslek 0.689

_ Ev hanımı 48 (78.7) 44 (72.1)

_ Memur 12 (19.7) 16 (26.2)

~ M Serbest 1 (1.6) 1 (1.6)* P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Tablo 3. Hasta ve kontrol gruplarının ölçek alt grup puanları.

ÖLÇEK ALT GRUP PUANLARI HASTA KONTROLP *

Bedensel puan 23.06±3.46 22.62±3.75 0.135

Ruhsal puan 21.68±3.10 20.21±3.91 0.023

Sosyal puan 10.98±2.10 10.78±2.56 0.645

Çevresel puan 27.49±4.62 27.63± 5.03 0.924

Yaşam kalitesi 3.27±0.68 3.49±0.94 0.156

Genel sağlık 3.36±1.19 3.67±0.99 0.121

* P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Kilic ve ark. 5

TARTIŞM A

Enürezis nokturna (EN) beş yaşından büyük

çocuklarda uyku sırasında tekrarlayıcı nitelikte

istemsiz idrar kaçırılması, bu davranışın üç ay

süreyle en az haftada iki kez ortaya çıkması,

okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili sıkıntı nedeni

olması ve bu durumun tıbbi bir hastalığa bağlı

olmaması olarak tanımlanır (11). Doğumdan bu

yana idrar kontrolünün hiç sağlanamamasına

primer enürezis, idrar kontrolü başladıktan ve

en az 6 ay kuru kaldıktan sonra tekrar

enürezisin ortaya çıkmasına ise sekonder

enürezis denir. Gündüz idrar kaçırması olan

hastalar bu grubun dışındadır ve onlarda işeme

disfonksiyonundan söz edilir (12).

Çalışmamızda genel olarak enüretik çocukların

annelerinin yaşam kalitesinin sağlıklı

kontrollerle benzer olduğunu ancak hastaların

annelerinin ruhsal alan alt ölçek puanlarının

düzeyinin daha yüksek olduğunu saptadık.

Enürezis nokturna çocuk ve ebeveyni için stres

oluşturan kronik gidişli bir bozukluktur (13).

Yatak ıslatmanın çocuğun performansına ve

kendilik algısı gelişimi üzerine önemli olumsuz

etkileri bulunmaktadır (14). Genel olarak

ebeveynler ve toplum tarafından çocukların

yatak ıslatmaları 5-6 yaşlarında ortadan

kalkacağı beklenir (15). Birçok ebeveyn bu

durumu iyi tolere etmesine rağmen çocuk

büyüdükçe, çocuğun sorumluluklarını alacak

düzeye ulaşma ve kendi kontrolünü sağlama

yönünde ebeveynin beklentisi artar (16). Düşük

sosyoekonomik düzeyi olan ailelerin, özellikle

de göç etmiş olanların enürezis nokturna

karşısında daha az tolerasyon gösterdiği

bildirilmiştir (17).

Türk kültüründe genel olarak çocuğun bakımı

annenin sorumluluğundadır. Bundan dolayı

annelerin hayat kalitesi bu problemle baş etme

sürecinde etkilenebilir (18). Yatak örtüsü

yıkama, uyku kıyafetlerini değiştirme, yatakların

değiştirilmesi gibi önemli ek yüklerin aile

üzerinde zaman, efor ve finansal etkileri

olmaktadır (16,19). Egemen ve arkadaşlarının

2008 yılında Enürezisli ve sağlıklı çocukların

annelerini karşılaştırdıkları çalışmalarında,

enüretik çocukların annelerinin anlamlı

derecede daha düşük yaşam kalitesine ve daha

yüksek depresyon düzeyine sahip olduklarını

bulmuştur (18). Naitoh ve arkadaşlarının mono

semptomatik EN'lı çocuklar ve annelerinde

yaptığı bir diğer çalışmada yaşam kalite

skorlarının EN'lı çocukların annelerinde daha

düşük olduğu, daha yüksek anksiyete

skorlarının olduğu ve depresyon skalasının ise

benzer olduğu gözlenmiştir (20). Yine

Türkiye'den Meydan ve ark.'nın 2012'de yaptığı

benzer bir çalışmada da sosyal işlevsellik

dışındaki diğer alt ölçeklerde anlamlı bir

düzeyde düşüklük, sürekli kaygı puanı ve

ortalama depresyon ölçeklerinin daha yüksek

olduğu bulunmuştur (21). Kılıçoğlu ve ark.'nın

2014'te yaptığı diğer bir çalışmada da nokturnal

enürezis saptanan hastalar ve onların

annelerinin yaşam kaliteleri

değerlendirildiğinde tüm alanlarda fiziksel,

ruhsal, sosyal ve çevresel olarak yaşam kalite

skorlarının anlamlı olarak düşük olduğu

saptanmış (2). Bizim çalışmamızda yatak

ıslatmanın enüretik çocuğu olan annelerin

yaşam kalitesi üzerine etkileri incelendiğinde

enüretik gruptaki annelerin yaşam kaliteleri ile

sağlıklı kontrol grubu arasına anlamlı bir fark

olmadığı ve ruhsal alan alt ölçek puan

düzeylerinin daha yüksek olduğunu saptadık.

Bu durumun çalışmamızın örneklem sayısının az

olması ile ilgili olabileceğini düşündük. Aynı

zamanda çalışmanın yapıldığı Gaziantep Çocuk

Hastanesinin sadece merkez değil aynı

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Kilic ve ark. 6

zamanda çevre il, ilçe ve Suriye

popülasyonundan da hasta kabul ettiği

düşünülürse, çalışmaya alınan hastaların

sosyoekonomik ve kültürel düzeylerinin düşük

olması nedeniyle enürezis nokturnaya bakış

açılarında, bu durumu hastalık olarak

görmemelerinin katkı sağlamış olabileceğini

düşünmekteyiz. Nitekim literatüre baktığımızda

toplumların hastalık kavramına yönelik

algılarının; sosyoekonomik ve kültürel

düzeyleriyle, hastalık dönemleri boyunca

yaşadıkları veya karşılaştıkları deneyimlerle,

duygusal ve davranışsal tepki repertuarlarıyla,

psikopatoloji ve baş etme mekanizmalarıyla

ilişkili olduğunu görmekteyiz (20).

Çalışmamızda enüretik çocukların annelerinin

ruhsal alt ölçek puanlarının kontrol grubundan

anlamı düzeyde yüksek bulduk. Enüretik

çocukların annelerinin ruhsal alan yaşam

kaliteleri sağlıklı kontrollerden daha iyi

olduğunu göstermektedir. Ancak bu durum

enüretik çocukların annelerinde depresyon,

anksiyete gibi ruhsal hastalıkların daha fazla

görüldüğü literatür bilgisiyle çelişmektedir (21).

REFERANSLAR

1. Trad PV. 13 Anxiety, Depression and Psychosomatic Disorders: Developmental Arrhythmias in Adolescent Mothers. Adolesc Psychiatry V 20 Ann Am Soc Adolesc Psychiatry 2013; 20: 179.

2. Kilicoglu AG, Mutlu C, Bahali MK, Adaletli H, Güneş H, Duman HM. Impact of enuresis nocturna on health-related quality of life in children and their mothers. Journal of pediatric urology 2014; 10(6): 1261-6.

3. Chang SSY, Ng CFN, Wong SN. Behavioural problems in children and parenting stress associated with primary nocturnal enuresis in Hong Kong. Acta Paediatr 2002; 91(4): 475-9.

Nitekim Butler RJ ve ark.'nın 1994 yılında

enüretik çocuklarla ilgili yapmış oldukları

çalışmada, enüretik çocuğu olan annelerin daha

fazla ruhsal problemlere sahip olduklarını

saptamışlardır. Çalışmamızdaki örneklem

sayısının az olması ve annelerin yaşam kalite

düzeylerini etkileyen diğer karıştırıcı faktörlerin

bu duruma neden olabileceği düşünülmüştür.

Bu çalışmanın sonuçları enüresiz nokturnalı

çocuğu olan annelerin yaşam kalite düzeyi ile

sağlıklı çocukları olan annelerin yaşam kalite

düzeylerinin benzer olduğunu ortaya

koymuştur. Enürezis nokturnalı çocukların anne

ve babalarında gelişen psikopatolojileri ve

enürezisli çocukların tedavi edilmesi sonucunda

anne babanın yaşam kalitelerinde değişimlerin

belirlenmesi için daha geniş serili uzunlamasına

çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Enürezis

nokturna tanılı çocuklarla karşılaşan hekimlerin

bu çocuklarla ilgilenirken aynı zamanda

annelerini de yaşam kaliteleri ve ruhsal

sağlıkları açısından değerlendirmeleri,

gereğinde psikiyatriye yönlendirmeleri

koruyucu hekimlik açısından önemli olacaktır.

4. Gümüş B, Vurgun N, Lekili M, İşcan A, Müezzinoğlu T, Büyüksu C. Prevalence of nocturnal enuresis and accompanying factors in children aged 7-11 years in Turkey. Acta Paediatrica 1999; 88: 1369-1372.

5. Oge O, Kocak I, Gemalmaz H. Enuresis: pointprevalence and associated factors among Turkishchildren. Turk J Pediatr 2001; 43: 38-43.

6. Ozkan KU, Garipardic M, Toktamis A, Karabiber H, Şahinkanat T. Enuresis prevalence and accompaying factors in school children: a questionnaire study from southeast Anatolia Urol Int 2004; 73: 149-155.

7. Serel TA, Akhan G, Koyuncuoğlu HR, Öztürk A,Doğruer K, Ünal S. Epidemiology of enuresis in

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Kilic ve ark. 7

Turkish children. Scand J Urol Nephrol 1997; 31: 15.537-539.

8. Ergüven M, Çelik Y, Deveci M, Yıldız N. Primer enürezis nokturnada etiyolojik risk faktörleri. Türk 16. Pediatri Arşivi 2004; 39: 83- 87.

9. (WHOQOL): position paper from the World HealthOrganization. Soc Sci Med 1995; 41: 1403- 1409. 17.

10. Eser S, Saatli G, Eser E, Baydur H, Fidaner C. Yaşlılariçin Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Modülü 18.WHOQOL-OLD: Türkiye alan çalışması Türkçe sürüm geçerlilik ve güvenilirlik sonuçları. Türk Psikiyatri Dergisi 2010; 21(1): 37-48.

11. American Psychiatric Association. Diagnostic and 19.statistical manual of mental disorders. 4th ed.American Psychiatry Press. Washington DC. 1995;1537-41.

12. Neveus T, Lackgren G, Tuvemo T, Hetta J, Hialmas K, 20.Stenberg A. Enuresis - background and treatment.Scand J Urol Nephrol 2000; 206: 1-44.

13. Butler RJ, Redfern EJ, Holland P. Children's notionsabout enuresis and the implications for treatment. 21.Scand J Urol Nephrol Suppl 1994; 163: 39-47.

14. Theunis M, Van Hoecke E, Paesbrugge S, Hoebeke P,Vande Walle J. Self-image and performance in children with nocturnal enuresis. Eur Urol 2002;41(6): 660-7.

Byrd RS, Weitzman M, Lanphear NE, Auinger P. Bed­wetting in US children: epidemiology and related behavior problems. Pediatrics 1996; 98: 414-9. Butler RJ, Brewin CR, Forsythe WI. Maternal attributions and tolerance for nocturnal enuresis. Behav Res Ther 1986; 24(3): 307-12.Schulpen TW. The burden of nocturnal enuresis. Acta Paediatr Oslo Nor. 1997; 86(9): 981-4.Egemen A, Akil I, Canda E, Özyurt B, Eser E. An evaluation of quality of life of mothers of children with enuresis nocturna. Pediatr Nephrol 2008; 23(1): 93-8.Schober JM, Lipman R, Haltigan JD, Kuhn PJ. The impact of monosymptomatic nocturnal enuresis on attachment parameters. Scand J Urol Nephrol 2004; 38(1): 47-52.Naitoh Y, Kawacuchi A, Soh J, Kamoi K, Miki T. Health related quality of life for monosymptomatic enuretic children and their mothers. J Urol 2012; 188(5): 1910-4.Meydan EA, Civilibal M, Elevli M, Duru NS, Civilibal N. The quality of life of mothers of children with monosymptomatic enuresis nocturna. Int Urol Nephrol 2012; 44(3): 655-9.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Mustafa Kemal Üniv Tıp Derg.2015; 6(23): 8-11

ÖZGÜN M AKALE/O RIG IN AL ARTICLE

GÖZALTI MUAYENESİ VE PLASTİK KELEPÇE UYGULAMASINA BAĞLI LEZYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Medico-Legal Examination of Custody and Evaluation of The Lesions Related to Plastic Handcuffing

Abdullah Avsar1, Erdem Okdemir2, Ramazan Karanfil1, Alper Keten2, Omer Kaya1, Tuba Akkus1

1Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı 2Adalet Bakanlığı Adli Tıp Kurumu Kahramanmaraş Şube Müdürlüğü, Kahramanmaraş

Doi: 10.17944/mkutfd.24826

ÖZET

Amaç: Plastik kelepçeler, toplu gözaltı uygulamalarında, genellikle güvenlik güçleri tarafından kullanılmaktadır. Hafif, kolay taşınır, ucuz, hijyenik ve uygulamasının kolay olması gibi nedenlerden dolayı kullanımı giderek artmaktadır. Bu çalışmada plastik kelepçe uygulamasında ortaya çıkan sorunların tartışılması ve gözaltı giriş çıkış raporlarının incelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, üniversitede meydana gelen olaylarda gözaltına alınan ve plastik kelepçe takılan 70 öğrenci değerlendirmeye alındı.

Bulgular: Gözaltı çıkış muayenesinde olguların % 35,7'sinde kelepçe ile uyumlu cilt lezyonları ve % 2,9'unda plastik kelepçenin çıkartılması esnasında bıçak kullanımı ile oluşmuş cilt kesileri tespit edildi. Vücudunda travmatik lezyon olmasına rağmen %50 (n:20) olguda mevcut olan lezyonların hastanede yapılan gözaltı giriş muayenesinde kayıt edilmediği görüldü.

Sonuç: Gözaltı uygulamalarında plastik kelepçe kullanma zorunluluğu varsa çok sıkı olmamalı ve kelepçelerin çıkarılması esnasında yaralanma riskini en aza indiren aletler kullanılmalıdır. Ayrıca gözaltı muayene raporları eksiksiz, adli süreci hızlandırıcı ve hak kayıplarının önüne geçecek şekilde düzenlenmelidir. Bunun için de adli muayeneyi yapacak olan sağlık personelinin eğitilmesi gerekmektedir.

Anahtar kelimeler: Plastik kelepçe, gözaltı muayenesi, adli tıp

ABSTRACT

Aim: Plastic handcuffs are usually used in mass arrest incidents by law enforcement agencies. Using them are increased due to its being lighter, cheaper, more hygienic, and easier to carry and apply. In this study, we aimed to discuss the problems occurred during the use of plastic handcuffs and problems with the medico-legal documents prepared before and after police custody.

Material and Method: In our study, 70 students who were taken in custody and plastic handcuffed during social events at university were evaluated.

Results: Medical examinations after police custody reveal that skin lesions in accordance with handcuffing were seen in 35,7 percent of all cases and knife-cut injuries during the uncuffing were seen in 2,9 percent of all cases. In 50 percent of the cases (n: 20), however, there were skin lesions that were not documented in the examination performed in the hospital before police custody.

Results: If plastic handcuffs must be used during the police arrest, they should not be too tight and during uncuffing, equipment which decreases the risk of injury had better be used. Also medical examination report should be arranged in a way to accelerate the justice process, and prevent the loss of right. Therefore health personnel should be well educated for a complete overall medical examination.

Key words: Plastic handcuff, medical examination during police custody, forensic medicine

Gönderme tarihi / Received:14.05.2015 Kabul tarihi / Accepted:01.09.2015İletişim: Abdullah Avşar, Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Adli T ıp Anabilim Dalı,E-posta: abullah1453@mynet.com

Avsar ve ark. 9

GİRİŞ ve AMAÇ

Uluslararası ve ulusal hukukta gözaltında kötü muamele yasaklanmıştır (1). Ülkemiz mevzuatlarına göre "yakalanan veya tutuklanarak bir yerden diğer bir yere nakledilen kişilere, kaçacaklarına ya da kendisi veya başkalarının hayat ve beden bütünlükleri bakımından tehlike arz ettiğine ilişkin belirtilerin varlığı hâllerinde kelepçe takılabilir" hükmü yer almaktadır (2). Kelepçe, şüpheliyi, kolluk kuvvetlerini ve üçüncü şahısları istenmeyen etkilerden korumak amacıyla kullanılan bir yöntem dir (2).Uzun zamandır kullanılan metal kelepçeler artık yerini plastik kelepçelere bırakmaya başlamıştır. Plastik kelepçeler hafif, kolay taşınılır, ucuz, hijyenik, tek kullanımlık ve uygulamasının kolay olması gibi nedenlerden dolayı daha fazla tercih edilmektedir. Plastik kelepçelerin özellikle toplumsal olaylara müdahale eden kolluk birimlerince kullanıldıkları görülmektedir. Kelepçe kullanımına bağlı olarak el bileklerinde ve ellerde nöropatiye varan lezyonlar olduğu bildirilmiştir (3,4,5). Kolluk birimlerince farklı özelliklerde plastik kelepçeler kullanılmaktadır. Tek kullanımlık plastik kelepçelerin yanı sıra anahtar ile açılıp kapanabilen ve el bileklerinin sıkı bağlandığı durumlarda anahtar ile gevşetilebilen kelepçeler özellikleri nedeniyle tercih edilebilmektedir.

Bu çalışmada; gözaltı çıkış muayenelerinde plastik kelepçe kullanımına bağlı oluşan lezyonların literatür eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır.

M ATERYAL METOD

Kahramanmaraş Adli Tıp Şube Müdürlüğüne gözaltı çıkış muayenesi için getirilen 70 vaka çalışmaya dâhil edildi. Olgularda; yaş, cinsiyet, gözaltına alınma sebepleri, el bileklerindeki lezyonlar, muayene bulguları gibi veriler değerlendirildi. Tüm vücut, el ve el bileğinde

oluşan lezyonlar ayrıntılı muayene ile tespit edilmiştir. El bileğindeki lezyonların kelepçe kullanımı ile uyumlu olup olmadığı değerlendirilmiştir. Veriler SPSS 16.00 ile analiz edilmiştir.

BULGULAR

Çalışmamıza dâhil edilen 70 olgunun tamamı üniversite öğrencisi idi. Gözaltı kalış süresi ortalama 22 saat idi. Olguların tamamı gözaltı çıkış muayenesi amacıyla getirilmişti.Gözaltına alınanların %85,7'sinin (n= 60) erkek, %14,3'ünün (n=10) kadın olduğu görülmüştür. Olguların en küçüğü 18, en büyüğü 29 yaşında olup, yaş ortalaması 21,5 olarak saptanmıştır. Olguların % 57,1'inde (n:40) vücutlarının farklı bölgelerinde basit tıbbi müdahale ile giderilebilecek nitelikte yaralar tespit edildi. Bu olguların gözaltı giriş muayenelerine bakıldığında 20 olguda herhangi bir travmatik lezyondan bahsedilmediği görüldü. Olaya ilişkin öyküde giriş muayenesinde lezyon tespit edilemeyen olgularda lezyonun gözaltı giriş muayenesi öncesinde olduğu ancak kıyafetler çıkarılmadan raporlamanın yapıldığı bilgisine ulaşıldı.Olguların % 35,7'sinde (n=25) kelepçe ile uyumlu cilt lezyonları tespit edilmiştir. Bu oran erkeklerde % 40 (n=24) kadınlarda % 10 (n=1) olarak bulunmuştur.Olguların %2,9'unda (n=2) el-el bileğibölgesinde kas dokuya ilerlemeyen yüzeyel cilt kesileri tespit edildi. Olgular tarafından bu lezyonların, plastik kelepçelerin bıçakla kesilmesi esnasında oluştuğu belirtildi. Tarafımızca yapılan değerlendirmede, kesilerin kelepçenin çıkartılması esnasında bıçak kullanımı ile oluşabilecek lezyonlarla uyumlu olduğu görüldü. Kesi tespit edilen iki olgunun da cinsiyeti erkekti.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Avsar ve ark. 10

TARTIŞM A

Plastik kelepçe kullanımı dünyada ve ülkemizde giderek yaygınlaşmaktadır. Kantarcı ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, olgular plastik kelepçe takılmasının kendilerini eşya veya çuval gibi hissetmelerine neden olduğunu belirtmiştir. Kolluk kuvvetlerince kelepçe takılmasının kişiler üzerinde onur kırıcı bir etkisinin olduğu tartışılmaz bir gerçektir (6,7,8). Gerek metal kelepçe, gerekse plastik kelepçelerin epidermis, dermis lezyonlarına veya kelepçe nöropatisine neden olduğu bilinmektedir (3,4,5). Yapılan bir çalışmada plastik kelepçelerin metal kelepçelere oranla el bileklerinde anlamlı şekilde daha çok yaralanma oluşturduğu belirtilmiştir (3). Kantarcı ve arkadaşlarının çalışmasında vakaların tamamında plastik kelepçe kullanımına bağlı lezyon saptanmışken, bizim çalışmamızda olguların %35,7'sinde (n=25) lezyonsaptanmıştır. Çalışmalar arasındaki farkın nedeni çalışmamızda objektif bulgu tespit edilmeyen ve hassasiyet saptanan vakaları değerlendirmeye almamamız olduğu düşünülmektedir.Olguların tamamında kullanılan tek kullanımlık plastik kelepçelerde anahtar mekanizmasının bulunmadığı ve kelepçelerin kesici alet ile kesilerek çıkartıldığı öğrenilmiştir. Literatürde plastik kelepçe çıkartılması esnasında oluşmuş kesi olgularına rastlanılmamıştır. Çalışmamızda kelepçe çıkartılması esnasında bıçak kullanımına bağlı olarak, olguların % 2,9'unda (n:2) kesi görülmüştür. Kelepçenin takıldığı el bileğinde deri ve kemik doku arasında damar, sinir, kas ve tendonlar geçmektedir. Bu bölgede bulunan önemli yapılar nedeniyle oluşacak kesi sonucu sakatlık veya hayati tehlikeye neden olabilecek yaralanmaların meydana gelmesi de mümkündür.Sunulan çalışmada; vücudunda travmatik lezyon olmasına rağmen 20 olgunun gözaltı giriş muayenesinde travm atik lezyon olmadığı

belirtilmiş, vücudunda travm atik lezyon olduğu bildirilenlerin ise lezyonlarının çoğunun gözaltı giriş muayene raporlarına kaydedilmediği ve mevcut lezyonların yetersiz tanımlandığı görülmüştür. Olgularla yapılan görüşmelerde gözaltı giriş muayenesi esnasında hiçbirisinin üzerinin çıkarılmadığı, yüzeysel ve çok kısa sürede muayenelerinin yapıldığı bilgisine ulaşıldı Vücudunda travm atik lezyon olduğu tespit edilen tüm olgular, mevcut lezyonların gözaltına alınmadan önce oluştuğunu ve gözaltında iken herhangi bir fiziksel şiddete maruz kalmadıklarını ifade etmişlerdir. Lezyonlar giriş muayenesinde gerekli özeni göstermemeye bağlı olarak tespit edilmemiş olabilir. Bunun yanı sıra lezyonların travmadan belli bir süre sonra görünür hale gelmesi ile de açıklanabilir. Gözaltı giriş ve çıkışmuayenelerinde Türkiye tarafından da kabul edilen İstanbul protokolü ekseninde değerlendirilmesi gerekmektedir (9,10). Olguların tamamının gözaltı giriş muayeneleri devlet hastanesi acil servisinde yapılmıştır. Yapılan bir çalışmada, acil servislerde adli muayene hizmetlerinin verilmesinin acil servis hizmet kalitesini azalttığı bildirilmiştir (11). Çalışmamızda acil serviste yapılan gözaltımuayenelerinde lezyonların ayrıntılı olarak tanımlanmadığı tespit edildi. Güvenlik görevlilerinin ve gözaltına alınanların haklarını korumak için sağlık çalışanları tarafından eksiksiz bir gözaltı muayenesinin yapılması gerekmektedir. Bunun için gözaltı muayenesi yapan sağlık çalışanlarına muayenenin önemi ve nasıl yapılacağı hakkında geniş çaplı eğitimler verilmelidir. Bu da hem adli muayenenin eksiksiz yapılması hem de adli sürecinhızlanması ve hak kayıplarının önlenmesi açısından önem taşımaktadır. Ayrıca İstanbul protokolü kapsamında ülkelerin gerekli eğitim ve düzenlemeleri yapma zorunluluğu dabulunmaktadır (12).

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Avsar ve ark. 11

Sonuç olarak, devletler gözaltına alınan kişinin güvenliği ve sağlığının korunmasından sorumludur. Plastik kelepçe uygulamasında insan haklarına aykırı durumların oluşmaması için kelepçelerin ergonomik şekilde üretimi ve çıkartılırken yaralama oluşturma ihtimali bulunmayan açma aletleri kullanılması önem taşımaktadır. Ayrıca gözaltı muayene raporlarının eksiksiz ve doğru bir şekilde düzenlenmesi için adli muayeneyi yapacak olan sağlık personelinin eğitilmesi gerekmektedir.

REFERANSLAR

1. Çiçekli B, Eryılmaz MB, Yılmaz Ö. Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi Türkiye Kararlarının Analizi. Uluslararası Hukuk ve Politika 2007; 3(9): 28-59.

2. http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2005/06 /20050601-10.htm. Erişim Tarihi: 02.02.2015.

3. Kantarcı MN, Kandemir E, Berber G, Baştürk M, Fincancı ŞK. Gözaltı muayenelerinde plastik ve metal kelepçeye bağlı yaralanmaların değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2013; 33(2) :360-65.

4. Grant AC, Cook AA. A prospective study of handcuff neuropathies. Muscle Nerve 2000; 23(6): 933-38.

5. Stone DA, Laureno R. Handcuff neuropathies. Neurology 1991; 41(1): 145-47.

6. Vorbrüggen M, Baer HU. Humiliation: the lasting effect of torture. Mil Med 2007; 172(12): 29-33.

7. Vetter S. Understanding human behavior in times of war. Mil Med 2007; 172(12): 7-10.

8. Singh S, Dahal K, Mills E. Nepal's war on human rights: a summit higher than Everest. Int J Equity Health 2005; 4:9.

9. http://www.ttb.org.tr/eweb/istanbul prot/ist p rotokolu.html. Erişim Tarihi: 12.08.2015.

10. Keten A, Akçan R, Karacaoğlu E, Odabasi AB, Tümer AR. Medical forensic examination of detained immigrants: is the Istanbul Protocol followed? Med Sci Law 2013; 53(1): 40-44.

11. Yeşil O, Öztürk TC, Çevik ŞE, Güneysel Ö. İdariAmaçlı Muayeneler: Acil Olmayan Aciller.Sakarya Medical Journal 2011; 4: 130-34.

12. Ünüvar Ü, Can İÖ, Fincancı ŞK, Bakkalcı M, Tellioğlu A, Özdemir B, et al. İstanbul protokolü eğitimleri öncesi Türkiye genelinden gözaltı giriş ve çıkış raporlarının değerlendirilmesi. Adli Tıp Bülteni 2014; 19(3):154-60.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Mustafa Kemal Üniv Tıp Derg 2015; 6(23): 12-20

ÖZGÜN M AKALE/O RIG IN AL ARTICLE

BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİNDE AYAKTAN VE YATARAK TEDAVİ ALAN HASTALARIN MEMNUNİYET DÜZEYİ VE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER

Satisfaction Levels of Inpatients and Outpatients of a University Hospital and Related Factors

Mehmet Erdem 1, Yagmur Oztoprak2, Cansu Ulgen2, Betul Eslem Emlik2, Kutluhan Furkan Gul2, Asiye Yildiz2, Abdurrahman Mert2, Mehmet Donmez2, Sedat Guldogan2, Feryal Bastaci2, Anil Arpaci2,

Kubra Gizem Nacak2, Arif Yeniceri1, Nazan Savas1

1Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Hatay 2Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dönem 6, Hatay

Doi: 10.17944/mkutfd.85196

ÖZET

Amaç: Sağlık hizmetlerinin etkinlik ve kalitesini değerlendirmede kullandığımız performans ölçümleri hizmetin iyileştirilmesini hedefler. Bu çalışmada Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi'nde yatarak ve ayaktan tedavi alan hastaların memnuniyet düzeylerinin araştırılması ve ilişkili olabilecek sosyodemografik, fiziki ve beşeri değişkenlerin incelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Kesitsel nitelikteki çalışma Şubat-Mart 2015 döneminde yatan 105, ayaktan 101 hastada yapılmış, gruplara ayrı anket formları uygulanmıştır. Anketlerde hastaların sosyodemografik özellikleri ile hastanenin personel ve fiziki durumlarıyla ilgili memnuniyet soruları bulunmaktadır. Memnuniyet soruları 5'li likert tipinde olup, 1 -5 arasında puanlandırılmıştır. Puanı 4 ve üzerinde olanlar memnun kabul edilmiştir. Analizlerde Mann Whitney-U ve Kruskall Wallis testleri kullanılmıştır.

Bulgular: Ayaktan başvuran hastaların %56'sının kadın, %39,6'sının en fazla ilkokul mezunu olduğu, %51,5'inin şehir merkezinde yaşadığı, %87,1'inin sosyal güvencesinin olduğu ve %51,5'inin daha önce de hastaneye geldiği saptanmıştır. Ayaktan hastaların %87,6'sı sağlık personelinden, %82,5'i doktordan, %63,7'si de genel hastane durumundan memnundur.Yatarak tedavi gören hastaların %50,5'inin erkek, %57,2'sinin en fazla ilkokul mezunu olduğu, %43,8'inin ilçede yaşadığı, %81,9'unun sosyal güvencesinin olduğu ve %48,6'sının daha önce hastanemize geldiği saptanmıştır. Yatan hastaların %79'u hemşire, %78,1 'i sağlık personeli, %73,8'i doktor, %64,8'i oda, %62'si genel hastane durumu, %49,0'u yemek durumundan memnundur. Çiftçi ve esnaflar, işçi ve memurlara göre, ilkokul ve altı mezun olanlar da ortaokul ve üstü mezunlara göre daha memnunlardır (p<0.05).

Sonuç: Ayaktan ve yatarak tedavi gören hastaların genel olarak hastane sağlık hizmetlerinden memnun olduğu, ancak sağlık personeli memnuniyetinin genel hastane memnuniyetinden daha fazla olduğu saptanmıştır.

Anahtar kelimeler: Üniversite hastanesi, hasta memnuniyeti

ABSTRACT

Objective: Performance measurements that we use to evaluate the activity and quality of health services, aims to make an improvement and enhancement. This study's purpose is to investigate the satisfaction levels of inpatients and outpatients who were provided treatment at Mustafa Kemal University Medical Practice and Research Hospital, and to analyze the possible relevant sociodemographic, physical and human factors.

Material and Methods: This cross-sectional study was conducted in February-March 2015. Different surveys were applied to 105 inpatients and 101 outpatients, as two different groups. Surveys involve satisfaction-based questions about the sociodemographic characteristics of the patients, physical and stuff-related conditions of the hospitals. Satisfaction-based questions are in the form of five point likert scale. 4 points and more were accepted as ‘satisfied'. Whitney-U and Kruskall Wallis tests were used in analyses.

Results: It was determined that 56% of the outpatients were women, 39.6% were at most primary school graduate, 51.5% lived in city center, 87.1% had social security, and 51.5% had come to the hospital before. 82.5% of the patients were satisfied with doctors, 87.6% satisfied with attitudes of the healthcare personnel, 63.7% satisfied with hospital's general conditions.It was also determined that 50.5% of the inpatients were men, 57.2% were at most primary school graduate, 43.8% had social security and 48.6% had come to our hospital before. 73.8% of the inpatients were satisfied with doctors, 79% were satisfied with nurses, 78.1% satisfied with attitudes of the health personnel, 64.8% satisfied with room conditions, 49.0% satisfied with the hospital's food, and 62% were satisfied with hospital's general condition. Tradesmen and farmers were determined to be more satisfied in comparison to workers and civil servants; primary school graduates (at most) were found to be more satisfied than secondary and higher graduates f(opu<n0d.05to). be more satisfied than secondary and higher graduates

Conclusion: Inpatients and outpatients were found to be satisfied with hospital's health services in general; however, satisfaction levels related with medical personnel were determined to be higher than general satisfaction with the hospital.

Key words: University hospital, patients' satisfaction levels

Gönderme tarihi / Received:23.06.2015 Kabul tarihi / Accepted:16.08.2015İletişim: Doç.Dr. Nazan Savaş, MKÜ Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı E-posta:drnazansavas@hotmail.com

Erdem ve ark. 13

GİRİŞ

Günüm üzde sağlık hizmetlerinin etkinliğini ve

kalitesini değerlendirm ek için kullandığımız

performans ölçümleri hizmetin iyileştirilmesini

hedefler. Bu konuda sayısız ölçek hazırlanmış, ancak

hizmet sunanlar, finanse edenler ve hizmet alanlar

ölçek seçiminde görüş birliğine varam am ışlardır

(1,2). Sağlık hizmetinin sonuçlarını izlemek için

kullanılan kalite değerlendirm eleri genellikle tıbbi

çıktılar, maliyet analizleri ve hasta memnuniyeti

üzerinden yapılabilir (3,4).

Sağlık hizmetlerinin üretildiği anda tüketilen ve

depolanam ayan bir özellik göstermesi, bu hizmetin

kalitesinin ölçülmesini zorlaştırmaktadır. Hasta

memnuniyeti, sağlık hizmetinde kalitenin önemli bir

bölümünü oluşturmaktadır. Hasta memnuniyeti

hizmetin önemli bir parçası olmakla birlikte, hizmetin

algılanması ve beklentilerin karşılanmasından

duyulan memnuniyet bireylere göre farklılık

gösterm ektedir. Sağlık hizmeti sunan hastanelerde

hastaların memnuniyet düzeylerini etkileyen birçok

faktör bulunmaktadır. Hastane ulaşımı ve fiziki

durumu genel olarak bir m em nuniyet göstergesi

olurken, polikliniklerde ve servislerde hekim,

hemşire ve personelin iyi hizmet vermeleri hasta

mem nuniyetinde belirleyici olm aktadır (5).

Çoğu hasta hem hekim hem de poliklinik şartları

hakkında fikir belirtebilecek durumdadır. Hastaların

bu düşünceleri çok eğitici olabilir. Bu yolla hizmetin

iyileştirilmeye ihtiyaç duyulan yönleri saptanabilir ve

gerekli girişim ler başlatılabilir. Diğer taraftan hasta

memnuniyeti tedavinin başarısı, hastalıkla ilgili

şikayetlerin azaltılması gibi sunulan sağlık bakımının

sonuçlarını değerlendirm e kriterlerinden birisi olarak

da algılanabilir (6).

Hastaların sağlık kurumlarında aradıkları veya

görm ek istedikleri bilimsel, yönetsel ve davranışsal

özellikler olarak tanım lanabilen beklentiler,

hastaların yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, sosyokültürel

özelliklerine, sağlık

hizmetleri ve sağlık kurumları ile ilgili geçmiş

deneyim lerine göre farklılaşm aktadır. Hastaların

aldıkları hizmete ilişkin algıları önemlidir. Algılar,

bireylerin aldıkları hizmetler ve hizmet üretim süreci

ile ilgili görüş veya değerlendirm eleri esas alınarak

ölçülmektedir. Algılam a faktörü, hastaların

özelliklerine ve sağlık kurumlarıyla ilgili geçmiş

deneyim lerine göre farklılaşm aktadır (7).

Bu çalışmada Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi

(MKÜ) Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma

Hastanesi'nde yatarak ve ayaktan tedavi alan

hastaların memnuniyet düzeylerinin çeşitli

boyutlarıyla araştırılması ve ilişkili olabilecek sosyo-

demografik, fiziki ve beşeri değişkenlerin

incelenmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Kesitsel nitelikteki bu çalışma Şubat-M art 2015

tarihinde Hatay MKÜ Tıp Fakültesi Uygulama ve

Araştırma Hastanesi'nde yatan ve ayaktan tedavi

gören hastalarda yapılmıştır. Hastane 515 yatak

kapasiteli olup, 2014 yılında ortalama aylık

polikliniğe başvuru sayısı 50.200'dür. Çalışmamızda

örneklem yöntemi olarak kota örneklem e yöntemi

kullanılmış olup, yatan ve ayaktan başvuran

hastalardan en az 100'er kişi ile görüşme

hedeflenmiştir. Hastanede çeşitli birimlerde yatan

105, ayaktan 101 hasta olmak üzere toplam 206

hasta araştırma kapsamına alınmıştır. Servisler ve

poliklinikler seçilirken başvuran hasta yoğunluğu göz

önünde bulundurularak ağırlıklı örneklem e yöntemi

ile seçim yapılmıştır. Buna göre yatan hastaların 59'u

dahili, 46'sı cerrahi, poliklinik hastalarının ise 48'i

dahili, 53'ü cerrahi klinikten seçilmiştir. Yatan hasta

anketleri o gün taburcu olan veya 3 günden daha

fazla yatışı olan hastalara yapılmıştır. Göğüs cerrahi,

psikiyatri, kalp dam ar cerrahisi, pediatri, çocuk

cerrahisi servislerinde yatan ve ayaktan başvuran

hastalar, hasta sayısı az olduğu için araştırm aya dahil

edilmemiştir.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Erdem ve ark. 14

Araştırm ada veri toplam a aracı olarak

araştırm acıların oluşturduğu anketler kullanılmıştır.

Anketlerin hazırlanmasında, literatür taraması

yapılarak ve Sağlık Bakanlığı'nın kullandığı hasta

m em nuniyet anketi göz önüne alınarak hasta

memnuniyeti ile ilgili m addeler belirlenmiştir.

Yatarak tedavi gören hastalara ayrı, ayaktan tedavi

gören hastalara ayrı anket formu hazırlanmıştır.

Anketler intörn doktorlar tarafından yüz yüze

görüşm e tekniği ile hastalardan onam alınarak

yapılmıştır.

A nket Form ları; Ayaktan başvuran hastaların anket

form unun ilk bölümünde yaş, cinsiyet, eğitim

durumu, sosyal güvence gibi hastaların

sosyodem ografik özelliklerini içeren 11 soru, yatan

hastaların anketinde 14 soru yer almaktadır. Anket

form larının ikinci bölümlerinde ise hastanenin fiziki

koşulları, personelle ilgili memnuniyeti ölçmeyi

amaçlayan sorular, genel memnuniyet, hastaneye

tekrar başvuru, hastaneyi tavsiye, hastanede en çok

memnun olunan ve en çok m em nuniyetsizlik

nedenlerini sorgulayan sorular bulunmaktadır. İkinci

bölümlerde ayaktan başvuran hastaların anket

form unda 25, yatan hastaların anket formunda ise 23

soru bulunmaktadır. Bu bölümlerdeki sorular 5'li

likert ölçeği kullanılarak hazırlanmıştır. Buna göre

"Çok kötü-1", "Kötü-2", "Orta-3", "İyi-4", "Çok iyi-5''

puan gruplarında değerlendirm e yapılmıştır. Dört ve

üzeri puan alanlar memnun, 3.99 ve düşük puan

alanlar memnun değil olarak değerlendirilm iştir.

İstatistiksel Analiz; Veriler SPSS v19.0 programında

değerlendirildi. İstatistiksel analizlerde tanımlayıcı

istatistikler, Mann W hitney-U ve Kruskall W allis

testleri kullanıldı. Değerlendirm elerde istatistiksel

anlam lılık düzeyi olarak p<0.05 alındı.

BULGULAR

Ayaktan Tedavi A lan Hastalar

Ayaktan başvuran hastaların %56'sının kadın, yaş

ortalamasının 39,7±16,6 ve aylık gelir olduğu,

% 51,5'inin daha önce hastaneye geldiği ve

%48,6'sının da üçten fazla hastaneye başvurduğu

tespit edildi.

Hastaların %31,7'si doktor nedeniyle, %21,8'i iyi

bakım alma düşüncesiyle, %17,8'i tavsiyeyle ve

%14,9'u da sevk nedeniyle hastaneyi tercih etmişti.

Süreye ilişkin değerlendirm elerde; hastaların kayıt

işlemleri için ortalama 35,7±11,6 dakika, tahlil için

ortalama 9,2±4,2 dakika beklediği, ayrıca muayene

olunan doktorun ayırdığı zamanın da ortalama

11,5±5,1 dakika olduğu tespit edildi.

Hastaların, %87,6'sı sağlık personelinin tutumundan,

%82,5'i doktor tutum undan, %63,7'si hastane genel

hizmetlerinden %62'si sekreterlik hizmetlerinden,

memnundu (G rafik 1).

Katılımcıların sosyodem ografik özellikleri ile personel

ve hastane genel durum memnuniyeti arasında ilişki

saptanmadı (p<0.05, p<0,05). Cinsiyete göre

personel m em nuniyetini incelediğim izde önemli fark

bulunamadı (p>0,05). İlköğretim mezunları ise

doktorluk hizmeti açısından diğer öğrenim

durumlarına kıyasla daha memnunlardı (p=0.03).

Çiftçiler, sekterlik ve doktorluk hizmetlerinden diğer

meslek gruplarına göre daha memnunlardı (p=0.001

ve p=0.02) (Tablo 1). Hasta kayıt için bekleme süresi,

doktorun ayırdığı süre ve tahlil için beklenen süreler

m em nuniyete göre karşılaştırıldığında istatistiksel

farklılıklar bulunmadı (p>0,05).

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Erdem ve ark. 15

Grafik 1. Ayaktan Tedavi Alan Hastaların Çalışan ve Hastane M emnuniyet Durumu

''Poliklinikte Suriyeli hastaların sağlık hizmeti almalarının buradaki sağlık hizmeti sunumunu engellemediğini düşünüyorum '' sorusuna yanıtların ortalama puanı 2,7±1,6 idi. Bu puanlamaya göre hastaların %67,3'ü Suriyeli hastaların sağlık hizmetini engellediğini düşünüyordu.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Erdem ve ark. 16

Tablo1. Ayaktan Tedavi Alan Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Memnuniyet Durumları

Memnuniyet Durumu (ortalama puan)r _______i ___________c: i. "___11: ı. ı _ ..Sosyodemografik özellikler Sekreter Doktor Personel Hastane

Cinsiyet Kadın 3,80 4,45 4,53 3,79Erkek 4,18 4,60 4,48 3,87

P>0.05* P>0.05* P>0.05* P>0.05*Medeni hal Bekar 3,77 4,46 4,35 3,62

Evli 4,06 4,54 4,59 3,93Boşanmış/eşiölmüş

4,21 4,57 4,78 4,22

P>0.05** P>0.05** P>0.05** P>0.05**Öğrenim Okuryazar

değil4,25 4,65 4,75 4,19

Okur yazar 4,12 4,14 4,33 4,07İlköğretim 4,07 4,69 4,68 3,97Lise 4,12 4,55 4,50 3,95lisans 3,71 4,34 4,38 3,59

P>0.05** P=0.03** P>0.05** P>0.05**Meslek Çiftçi 4,62 5,00 4,75 3,96

Çalışmıyor 4,52 4,66 4,77 4,14Esnaf 3,71 4,62 4,56 4,06İşçi 4,00 4,07 4,00 3,71Memur 3,68 4,26 4,32 3,59Diğer 3,65 4,54 4,45 3,68

P=0.001** P=0.02** P>0.05** P>0.05**Sosyal Yok 4,27 4,77 4,69 3,89güvence Var 3,92 4,48 4,48 3,82

P>0.05* P>0.05* P>0.05* P>0.05*İkamet Köy 4,22 4,55 4,44 3,68

İlçe 3,94 4,58 4,50 4,04|İl 3,87 4,46 4,54 3,76

P>0.05* P>0.05* P>0.05* P>0.05*Hastaneye İl kez 4,10 4,50 4,68 4,14kaçıncı geliş İkinci kez 3,92 4,38 4,53 3,78

Üç ve daha fazla

3,93 4,59 4,44 3,74

P>0.05** P>0.05** P>0.05** P>0.05**Başvurulan Dahili 4,02 4,37 4,35 3,76poliklinik Cerrahi 3,90 4,65 4,67 3,89

P>0.05* P>0.05* P>0.05* P>0.05**Mann Whitney U test; **Kruskal Wallis

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Erdem ve ark. 17

Yatarak tedavi gören katılımcıların %50,5'inin

erkek, yaş ortalamasının 47,9±17,5 ve aylık gelir

ortalamasının 989,7±453,3TL olduğu saptandı.

Hastaların %55,4'ünün evli, %57,2'sinin en fazla

ilkokul mezunu olduğu, %43,8'inin ilçede

yaşadığı, %81,9'unun sosyal güvencesinin

olduğu, %48,6'sının daha önce hastaneye geldiği

ve %51,5'inin de üçten daha fazla hastaneye

başvurduğu tespit edildi. Hastane seçme

nedeninin en yüksek oranda % 44,8 ile sevk

kaynaklı olduğu saptandı. Diğer nedenlerin ise

doktor kaynaklı (%2,0), iyi bakım alırım

düşüncesi ile (%17,0), tavsiye üzerine (%11,4)

olduğu tespit edildi. Hastaların, %79,0'ı hemşire

tutumundan, %78,1'i sağlık personelinin

tutumundan, %73,8'i doktor tutumundan,

%64,8'i oda durumundan, %62,0'ı hastane genel

Yatarak Tedavi Alan Hastalar

hizmetlerinden, %49,0'ı da yemeklerin

durumundan memnun olarak bulundu (Grafik

2). M eslek açısından bakıldığında çiftçiler ve işçiler, memur ve esnaflara göre oda ve yemek durumundan daha memnunlardı (p=0,01, p=0,008). Öğrenim durumu düşük olanlar oda, yemek, doktor, hemşire ve personel memnuniyeti açısından daha memnunlardı (p=0,01, p=0,02,p=0,01, p=0,09, p=0,009).

Evliler, bekarlara göre yemek ve hastane genel

durumu açısından daha memnunlardı (p=0,004,

p=0,001). Köyde yaşayanlar ilçedekilere göre

oda durumundan ve hemşirelerden daha

memnunlardı (p=0,02, p=0,01). Cerrahi serviste

yatanlar, dahili servislerde yatanlara göre

doktorlardan daha memnunlardı (p=0,04),

(Tablo 2).

G rafik 2. Yatan Hastaların Personel, Oda ve Hastane Genel M em nuniyet Durumu

''Yatan Suriyeli hastaların sağlık hizmeti almalarının buradaki sağlık hizmeti sunumunu engellemediğini düşünüyorum .'' sorusunun puanı ortalama 2,1±1,3 idi. Bu puanlamaya göre yatan hastaların %83,8'i Suriyeli hastaların sağlık hizmeti sunumunu engellediğini düşünmekteydi.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Erdem ve ark. 18

Tablo 2. Yatan Hastaların Sosyodemografik Özelliklerine Göre M emnuniyet Durumları

Memnuniyet durumu ( ortalama puan)Demografik özellikler_______I Oda Yemek Hastane Doktor Hemşire PersonelCinsiyet Kadın 4,08 3,57 4,29 4,36 4,35 3,66

Erkek 4,26 3,91 4,37 4,30 4,28 3,71P>0,05* P>0,05* P>0,05 P>0,05 P>0,05 P>0,05*

Medeni hal Bekar 4,06 3,29 4,03 4,25 4,07 3,40Evli 4,23 3,97 4,42 4,35 4,35 3,83Boşanmış/eşiölmüş 4,14 3,71 4,48 4,38 4,50 3,66

P>0,05** P=0,01** P=0,04** P>0,05** P>0,05** P>0,05**Öğrenim Okuryazar

değil4,23 3,71 4,71 4,47 4,56 3,90

Okur yazar 4,42 3,83 4,39 4,62 4,37 3,80İlköğretim 4,46 4,11 4,19 4,51 4,63 3,90Lise 3,94 3,76 4,32 4,04 3,95 3,58lisans 3,85 3,24 4,14 4,09 3,97 3,25

P=0,01** P=0,02** P>0,05** P=0,01** P=0,01** P=0,009**Meslek Çiftçi 4,66 4,61 4,59 4,79 4,79 3,90

Çalışmıyor 3,92 3,66 4,32 4,18 4,16 3,65Esnaf 4,12 3,66 4,17 4,34 4,15 3,56

İşçi 4,20 3,96 4,36 4,04 4,13 3,71Memur 3,88 3,57 4,25 4,14 4,10 3,26Diğer 4,34 3,47 4,36 4,46 4,50 3,87

P=0,01** P=0,008** P>0,05** P>0,05** P>0,05** P>0,05**Sosyal Var 4,08 3,75 4,48 4,39 4,52 3,79güvence Yok 4,19 3,73 4,30 4,31 4,27 3,66

P>0,05* P>0,05* P>0,05* P>0,05* P>0,05* P>0,05*İkamet Köy 4,27 3,90 4,53 4,34 4,51 3,84

İlçe 4,30 3,73 4,24 4,50 4,45 3,74

İl 3,83 3,63 4,24 4,06 3,88 3,39

P=0,02** P>0,05** P>0,05** P>0,05** P=0,01** P>0,05**Hastaneye İlk kez 4,24 3,68 4,43 4,35 4,28 3,80kaçıncı geliş İkinci kez 4,18 3,62 4,35 4,32 4,23 3,77

Üç ve daha fazlası

4,12 3,82 4,27 4,32 4,37 3,58

P>0,05** P>0,05** P>0,05** P>0,05** P>0,05** P>0,05**Başvurulan Dahili 4,06 3,85 4,37 4,11 4,23 3,70servis Cerrahi 4,32 3,60 4,29 4,60 4,42 3,67

P>0,05* P>0,05* P>0,05* P=0,04* P>0,05* P>0,05*

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yil:2015

Erdem ve ark. 19

TARTIŞM A

Ayaktan Tedavi Alan Hastalar

Hatay MKÜ Araştırma ve Uygulama

Hastanesi'nde ayaktan başvuran hastaların %

63,7 sinin hastaneden genel olarak memnun

olduğu saptandı. Çalışmamız sonucunda genel

memnuniyet düzeyi yapılan diğer

araştırmalardan daha düşük bulundu. Dicle

Üniversitesi Araştırma ve Uygulama

Hastanesi'nde yapılan çalışmada ayaktan tedavi

gören hastaların %76,2'sinin genel olarak

memnun olduğu saptanmıştır. Genel

memnuniyetini ifade eden hasta oranları Düzce

Tıp Fakültesi Hastanesinde %85,5, Marmara

Üniversitesi Hastanesinde %64,5 ve Silvan

Devlet Hastanesinde %76 olarak bildirilmiştir

(8).

Özer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, eğitim

düzeyi arttıkça beklenti düzeyinin arttığı ve

memnuniyetin azaldığı bildirmiştir. Özer'in

çalışmasında lise veya üniversite mezunlarının,

okur-yazar veya ilköğretim mezunlarına kıyasla

doktorun verdiği bilgiden, danışmanlık

hizmetlerinden, genel tem izlik ve poliklinik

hizmet kalitesinden memnuniyet oranları daha

düşük olduğu görülm üştür (9). Sarp ve Tükel

tarafından yapılan çalışmada da hastaların

eğitim düzeyi arttıkça hastane hizmetleri ile ilgili

memnuniyetsizliklerinin de arttığı bildirilmiştir

(10). Erdem ve ark. demografik değişkenlerin

hasta memnuniyetinde bir farklılık oluşturup

oluşturmadığını incelemiş, eğitim düzeyi ve

cinsiyetin bazı hasta memnuniyeti boyutlarında

farklılığa neden olduğunu göstermişlerdir (11).

Bizim çalışmamızda da benzer şekilde

katılımcıların eğitim düzeylerinin doktor

memnuniyeti üzerinde etkili olduğu ve eğitim

seviyesi arttıkça doktor memnuniyetinin

azaldığı gösterildi. Yine erkekler kadınlara göre

sekreterlik hizmetinden daha memnun

bulundular. Sekreter ve doktor memnuniyeti

açısından bakıldığında meslek grupları

içerisinde en çok çiftçilerin memnun olduğu

saptandı. Ancak araştırma grubundaki çiftçilerin

tamamına yakını ilkokul ve altı eğitim düzeyinde

olduğundan memnuniyeti asıl belirleyicinin

meslek değil eğitim düzeyi olduğu kanısına

varıldı.

Yatarak Tedavi Alan Hastalar

Araştırmamızda yatarak tedavi alan hastalarda

hastane hizmetlerinden genel memnuniyet

%62,0 olarak bulundu. Yatarak tedavi alan

hastalarda da genel memnuniyet düzeyi yapılan

diğer araştırmalardan daha düşük bulundu

İstanbul Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hastanesinde yapılan bir memnuniyet

araştırmasında yatan hastalarda genel

memnuniyet düzeyi %64,5, Dicle Tıp Fakültesi

Hastanesi'nde yapılan bir memnuniyet

araştırmasında ise, genel memnuniyet %68,2

bulunmuştur (12). Gazi Üniversitesi Tıp

Fakültesi Hastanesi'nin yataklı servislerinde

Yıldırım ve ark.'nın yaptığı bir çalışmada ise bu

oran %85,5 bulunmuştur (13).

Marmara Üniversitesi hastanesinde yapılan bir

araştırmada hastaneyi tercih etme nedeni

içerisinde sosyal güvence ve sevk birinci

sıradadır (5). Dicle Üniversitesi Hastanesi'nde

yapılan bir çalışmada da, sevk ilk sırada

bulunmuştur (12). İbn-i Sina Hastanesi'nde

yapılan bir çalışmada ise benzer olarak sevk ilk

sırada yer almıştır (11). Bizim çalışmamızda da

hastanenin tercih edilme nedeni içerisinde,

sevk birinci sırada yer almaktadır. Bu sonucun

nedeni olarak çalışma yapılan hastanelerin

üçüncü basamak hastane olması gösterilebilir.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Erdem ve ark. 20

Hasta memnuniyeti ile ilgili çalışmalarda,

memnuniyet düzeyi için bir kritik sınır değer

(kesme noktası) belirlenmemiştir, ancak

literatürde %70 ve üzerindeki memnuniyet

oranının hizmetlerden memnuniyeti yansıttığı,

bunun da hizmetlerin nitelik ve nicelik olarak

yeterli kalitede olduğunu gösterdiği genel

ifadelerde yer bulmuştur (14). Bizim

çalışmamızda genel memnuniyet düzeyi diğer

çalışmalardan ve literatürde belirtilen %70

oranından düşük bulunmuştur. Ankara Gazi

Hastanesi ise özellikle fiziki koşullar olarak daha

büyük ve iyi organize edilmiş olması nedeniyle

memnuniyet düzeyi daha yüksek bulunmuş

olabilir. Üniversite hastanelerinin daha ileri

teknolojik olanaklara ve akademik kadrolara

sahip olması, gelişmeye açık olması,

çalışanlarının bu doğrultuda hizmet vermesi,

ayrıca hizmetlerin mümkün olduğunca bilimsel

şekilde yürütülmesi, hem tercih edilmesi

açısından, hem de memnuniyetin yüksek olması

açısından önemlidir (11). Çalışmamızda hasta

memnuniyetinin genel olarak eğitim

düzeyinden, medeni durumdan, yaşadığı yer ve

meslek durumundan etkilendiğini saptadık.

Özellikle literatürdeki çalışmalara %62 olarak

bulunmasının nedeni hastanenin yeni yapılan

bir hastane olması, hastanenin fiziki koşullarının

yetersizliği, akademisyen ve asistan doktor

sayısının yetersiz olması ve fazla sayıda Suriyeli

sığınmacının tedavi almasına bağlı olabilir.

Sonuç olarak, çalışmamızda genel olarak fiziki

koşullardan doğan bir memnuniyetsizlik

mevcuttur. Buna yönelik olarak fiziki koşullar

geliştirilmeli, hizmet sunucuları ve personel.

kalitesinin zaman içindeki seyrinin gözlenmesi

ve değerlendirilmesi için bu tür çalışmalar yıl

içinde tekrarlanıp sonuçlar tekrar

değerlendirilebilir.

Bizim yaptığımız çalışma ve buna benzer

çalışmalar değerlendirilerek, sonuçları hastane

yöneticileriyle paylaşılmalı ve gerekli tedbirlerin

alınması için önerilerde bulunulmalıdır.

Sonuçların daha sağlıklı ve standart olması için

hasta memnuniyetini ölçen geçerli standardize

ölçekler geliştirilmelidir.

REFERANSLAR1. Streiner DL, Norman GR. Health Measurement Scales: a Practical Guide to their development and Use. Oxford, Oxford Medical Publications 1995.2. Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall M. Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. Qual Saf Health Care 2002;11:358- 64.3. Fisher AW. Patient's evaluation of outpatient medical care. J Med Educ 1971;46:238-244.4. Barnett B. Women's views influence choice. Network 1995;16:14-18.5. Önsüz MF, Topuzoğlu A, Cöbek U.C, Ertürk S, Yılmaz F, Birol5. İstanbul'da bir tıp fakültesi hastanesinde yatan hastaların memnuniyet düzeyi. Marmara Medical Journal 2008;21:33-49.6. Öztek Z. Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kalite Kavramı. Haberal Eğitim Vakfı Ankara: 1995.7. Kavuncubaşı Ş. Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi. "s. 292- 295."Ankara: Siyasal Kitabevi; 2000.8. Emhan A, Bez Y. Bir üniversite hastanesine başvuran hastaların memnuniyet düzeyleri. Dicle Tıp Dergisi 2010; 37: 3.9. Özer A, Çakıl E. Sağlık hizmetlerinde hasta memnuniyetini etkileyen faktörler. Tıp Araştırmaları Dergisi 2007;5:140-143.10. Sarp N, Tükel B. İbn-i Sina Hastanesinde hasta memnuniyeti araştırması. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 1999;52:147-151.11. Erdem R, Rahman S, Avcı L. Hasta memnuniyetinin hasta bağlılığı üzerine etkisi. Erciyes Üni İİBF Derg 2008;31:95-110.12. Ertem M, Oto R, Karayel P. Dicle Üniversitesi Hastanesi'nde yatan hastalarda hasta memnuniyeti araştırması. 1.Ulusal Sağlık İdaresi Kongresi Bildiriler Kitabı Ankara; 2000:325-31.13. Yıldırım A, Maral I, Aycan S, Bumin MA. Gazi Hastanesi yataklı servislerinde hizmet alanların bazı temel özelliklerine hastaneden memnuniyet durumları. Gazi Kalite Günleri II Bildiri Özet Kitabı Ankara; 1999:71.14. Gasquet I, Villeminot S, Estaquio C, Durieux P, Ravaud P B. Construction of a questionnaire measuring outpatients' opinion of quality of hospital consultation departments. Health and Quality of Life Outcomes 2004;2:43-54.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Doi: 10.17944/ mkutfd.10244

ÖZGÜN M AKALE/O RIG IN AL ARTICLE

Mustafa Kemal Üniv Tıp Derg 2015; 6(23): 21-26

DIGOXIN TOXICITY IN THERAPEUTIC SERUM LEVELS

Terapötik Serum Seviyesinde Digoksin Toksisitesi

Ugur Arslantas1, Sinan Yildirim 2, Mehtap Kaynakci Bayram2, Aynur Yurtseven2, Tolga Cim en3,

Mehmet Dogan3, Ekrem Yeter3

1Kartal Koşuyolu High Education and Research Hospital, Department of Cardiology, İstanbul, Turkey 2Dışkapı Education and Research Hospital, Department of Emergency, Ankara, Turkey.3Dışkapı Education and ResearchHospital, Department of Cardiology, Ankara, Turkey

ABSTRACT

Aim:The purpose of this study, to evaluate digoxin toxicity and risk factors leading to digoxin toxicity in patients with therapeutic digoxin levels.

Material and Methods: We studied ninety-five patients with digoxin level was above of the 1.4 ng/mL and below of the 2.0 ng/mL at admission. They were divided into two groups, drug toxicity or nontoxicity, on the basis of both clinical symptoms and electrocardiography recording. The clinical and laboratory data were compared between these groups.

Results: When overall patients' digoxin usage indications were evaluated, it was revealed that 56 patients (58.9%) had been received digoxin only for heart failure, 32 patients (33.6%) only for atrial fibrillation and 20 patients (21%) received digoxin for both conditions. The exact reason for digoxin usage could not be determined in 17 patients (17.9%). When patients were evaluated, no differences in age, gender, medical history other than coronary artery disease and laboratory findings were observed between toxic and nontoxic patients. The medical history of coronary artery disease in toxic patients was significantly higher than in nontoxic patients (p: 0.008). In these variable, no differences were observed except atrial fibrillation (p<0.001), between toxic and nontoxic patients.

Conclusion: In this study, the exact reasons for digoxin use could not be determined in 17 (17.9%) patients. In appropriate usage of digoxin could be increased risk of adverse outcomes and education program may reduce in appropriate use. Clinicians should be aware that signs of toxicity may occur at levels below of the 2.0 ng/mL, and such toxicity is more likely in the presence of atrial fibrillation or coronary artery disease.

Keywords: Digoxin, toxicity, intoxication, serum digoxin levels

ÖZET

Amaç: Bu çalışmanın amacı terapötik seviyede digoksin seviyesi olan hastalarda digoksin toksisitesi ve risk faktörlerini araştırmak.

Metot: Başvuru sırasında digoksin seviyesi 1,4 ng/mL'nin üzerinde ve 2,0 ng/mL'nin altında olan 95 hasta klinik belirti ve elektrokardiyografi kayıtları göz önüne alınarak toksisite olan ve toksisite olmayan olarak iki gruba ayrıldı. Klinik ve laboratuar verileri iki grup arasında karşılaştırıldı.

Bulgular: Tüm hastalar digoksin kullanma endikasyonu açısından değerlendirildiğinde 56 hasta (58,9%) sadece sol kalp yetersizliği, 32 hasta (33,6%) atriyal fibrilasyon ve 20 hasta (21%) her iki durum için kullanıyorlardı. 17 hastada (17,9%) ise digoksin kullanımının net bir nedeni, bulunamadı. Toksik ve toksik olmayan grup arasında yaş, cinsiyet, koroner arter hastalığı dışındaki medikal öykü ve laboratuar bulguları açısından fark yoktu. Sadece koroner arter hastalığı öyküsü anlamlı şekilde toksik grupta fazla saptandı (p:0,008). Atriyal fibrilasyon (p<0,001) dışında toksik ve toksik olmayan hastalar arasında fark yoktu.

Sonuç: Bu çalışmada 17 (17,9%) hastada digoksin kullanımı için net bir endikasyon saptanamamıştır. Uygunsuz digoksin kullanımı istenmeyen yan etkilerin artışına sebep olabilir ve eğitim programları uygunsuz kullanımı azaltabilir. Klinisyenler toksisite belirtilerinin 2,0 ng/mL'nin altında olabileceğinin farkında olmalı ve toksisite koroner arter hastalığı öyküsü ve atriyal fibrilasyon varlığında daha olasıdır

Anahtar kelimeler: Digoksin, toksisite, intoksikasyon, serum digoksin düzeyleri

Gönderme tarihi / Received: 09.09.2015 Kabul tarihi / Accepted: 05.10.2015İletişim: Ugur Arslantas, MD Kartal Koşuyolu High Education and Research Hospital, İstanbul,Turkey E-posta:u.ars@yandex.com

Arslantas et al. 22

INTRODUCTION

Digoxin had been used for the main treatment

of heart failure and arrhythmia for many

decades (1, 2), until it was shown that the

digoxin does not have a survival advantage (3)

and further development of effective cardiac

drugs has led to diminished utilization.

Estimates of digoxin use in heart failure have

decreased from approximately 80% to <30% in

the past decade (4, 5). Conversely, the absence

of downward trend in the incidence of digoxin

toxicity and the frequency of emergency

department admissions related to digoxin

toxicity has remained relatively unchanged (6,

7).The recommended therapeutic range of digoxin

has changed in the past decade after the post

hoc analyses of the Digitalis Investigation Group

(DIG) study, which found that digoxin at a

serum concentration of 0.5-0.9 ng/mL was

associated with reduce total mortality (4), while

the 2 ng/mL value still has using in aiding the

diagnosis of digoxin toxicity, but many patients

show signs and/or symptoms of digoxin toxicity

even when the serum digoxin concentration

(SDC) is below the this value. (8, 9) We recently

became aware of a large number of our

patients with serum digoxin levels lower than

the 2.0 ng/mL, had digoxin toxicity. The

purpose of this study was to evaluate in

accepted therapeutic range patients to identify

risk factors leading to digoxin toxicity in the

modern era.

M ATERIAL AND METHODS

The medical records of all patients receiving

digoxin maintenance therapy at Dışkapı

Research and Education Hospital (a tertiary

center, 355000 patients' admission yearly)

between January 2009 and January 2011 were

reviewed. All of the patients were eligible if

they were > 18 years old and SDCs above of the

1.4ng/ml and below of the 2.0ng/ml. Data

extracted from the medical records included

age, demographic features, sign and symptoms,

primary and secondary diagnoses, indications

for digoxin use, laboratory data including serum

creatinine and electrolytes, chest radiography,

electrocardiography (ECG) and transthoracic

echocardiography (TTE) data. The diagnosis of

coronary artery disease was made according to

the history of myocardial infarction or

interventions (CABG operation or Percutaneous

Coronary Interventions). Also diagnosis of

chronic kidney disease was made according to

the creatinine levels higher than 1.2 mg/ml.

Digoxin use was considered in appropriate if

the patient had cardiothoracic ratio below to

50% in chest radiography or normal TTE and

normal ECG.

Digoxin levels were measured specific

radioimmunoassay method (Gammacoat

Digoxin, Baxter, France). Digoxin toxicity was

defined as the development of signs or

symptoms commonly associated with digoxin

toxicity that resolved after a decrease in

digoxin dosage and/or withdrawal. The

occurrence of one or both of following criteria

was used to support a diagnosis of digoxin

toxicity, and all subjects were involved: (I)

nausea, anorexia, vomiting, and/or disturbed

color vision (green or yellow halos around

lights); and (II) arrhythmias that were not

present before the onset of digoxin therapy

and/or resolved on withholding of the drug,

that is, premature ventricular contraction with

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:23, Yil:2015

Arslantas et al. 23

periodic or persistent bigeminy or trigeminy,

second-degree AV block of Mobitz type II, AV

nodal escape rhythm, paroxysmal atrial

tachycardia with block, and non-paroxysmal AV

nodal tachycardia at a rate of 100-200

beat/min. The patients who digoxin level was

above of the 1.4 ng/mL and below of the 2.0

ng/mL at admission were divided into two

groups, drug toxicity or nontoxicity, on the

basis of both clinical symptoms and ECG

recording by three years experienced

cardiologist. The clinical and laboratory data

were compared between these groups. Our

study was approved by the local ethics

committee.

All analyses were conducted using SPSS version

20.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Data were

shown as mean ± SD or median (IQR), where

applicable. The normality of the distribution

was evaluated with the Kolm ogonov-Sm irnow

test. Chi-square test was used to compare

categorical data. Group means were compared

by the student T-test for unpaired data. A tw o­

sided value of p value < 0.05 was considered to

be statistically significant.

RESULTS

During the study period, 12.430 digoxin assays

were obtained on 5.340 patients. One hundred

thirty one patients (%2.4) had serum digoxin

concentrations greater than 1.4 ng/mL and

lower than 2.0 ng/mL. Complete clinical data

were available for 100 of these patients, 5 of

whom had an elevated level due to sampling

error (SDC drawn within 6 hours of oral dose).

Thus, 95 (%2) patients had appropriately

sampled digoxin assays with a level greater

than level of the 1.4 ng/mL and lower than level

of the 2.0 ng/mL. The overall average of age

was 70.1±10.2 years with 50 (52.6%) of the

patients >75 years old. The patients mean SDC

was 1.6 ng/mL. Digoxin toxicity was the primary

reason for admission at em ergency service in

20 of these cases. Heart failure (n: 30) and slow

or fast atrial fibrillation (n: 25) were other

frequent reasons for admissions.

Twenty-two patients had both ECG and clinical

features suggestive of digoxin toxicity, while

eleven patients had clinical symptoms alone.

Clinical features of digoxin toxicity included

nausea, anorexia and vomiting (n: 32) and

disturbed color vision (n: 3). One patient was

asymptomatic at admission and had ECG

features of digoxin toxicity. Withdrawal of

digoxin was associated with improvement in

ECG (paroxysmal atrial tachycardia with block).

Frequent ECG features of concomitant digoxin

toxicity were ventricular premature contraction

and periodic or persistent bigeminy or

trigem iny (n: 22). Table 1 summarizes the

demographic and clinical data for toxic and

nontoxic patients. When data patients were

evaluated, no differences in age, gender,

medical history other than coronary artery

disease, laboratory findings were observed

between toxic and nontoxic patients. The only

medical history of coronary artery disease in

toxic patients was significantly higher than in

nontoxic patients (p: 0.008).

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:23, Yil:2015

Arslantas et al. 24

Table 1: Dem ographic and Clinical Data in Patient w ith SDCs>1.4 ng/m L and<2.0 ng/Ml*

DigoxinToxic(N=34) NonToxic (N=61) P value

No. of patient (%) 34 (35.8) 61(64.2)Age (yr) 74.3±10.6 74.0±10.3 0.883Fem ale % (n) 50 (17) 62 (38) 0.172

M edical history% (n)Coronary artery disease 76.4 (26) 49.2 (30) 0.008Hypertension 70 (24) 68.8 (42) 0.526Diabetes m ellitus 35.2 (12) 24.5 (15) 0.191Chronic kidney disease 35.2 (12) 37.7(23) 0.494

Laboratory findingsSDC (ng/m L) 1.6 (1.4-1.9) 1,6 (1.4-1.9) 0.423Creatinine (m g/dL) 1.4 ± 0.5 1.4 ± 0.6 0.666Potassium (m Eq/dL) 4.8 ± 0,9 4.8 ± 1.0 0.655Calcium (m Eq/dL) 9.1 ± 1,6 9.3 ± 1.3 0.408

BUN: blood urea nitrogen; SDC: serum digoxin concentration.

When overall patients' digoxin usage

indications were evaluated, it was revealed that

56 patients (58.9%) had been received digoxin

only heart failure, 32 patients (33.6%) only

atrial fibrillation and 20 patients (21%) received

digoxin both conditions. The exact reason for

*Data are presented mean ± SD or range and % (n).

digoxin use could not be determined in 17

patients (17.9%). Table 2 summarizes digoxin

usage indication for toxic and nontoxic

patients. In these variable no differences were

observed other than atrial fibrillation (p<0.001),

between toxic and nontoxic patients.

Table 2: Digoxin usage indications for Toxic and N ontoxic Patients

Toxic(N=34) Nontoxic(N=61) P value

Atria lfibrillation 76.4% (26) 9.8% (6) <0.0001

Heartfailure 52.9% (18) 62.2% (38) 0.251

O ther 35.2% (12) 24.6% (15) 0.191

Other groups consist of both atrial fibrillation and heart failure patients (n: 20) and digoxin use indications could not be determined patients (n: 17). *Data are presented % (n).

DISCUSSION

In the modern era, the evolution of knowledge

regarding the clinical use of digoxin has

resulted in a declining frequency and a

different profile of digoxin toxicity. Toxicity is

usually associated with an elevated SDC simply

because they received a dosage that was too

high (according to their renal function) or an

electrolyte abnormality such as hypokalemia

(10, 11). SDCs are not always a good indicator

of toxicity, there is some overlap in

'therapeutic' and 'toxic' levels (12). This overlap

zone (SDCs 1.4-2.0 mg/mL) is not evaluated

Mustafa Kemal Üniversitesi Tip Dergisi Cilt: 6, Sayi:23, Yil:2015

Arslantas et al. 25

properly yet. In our study, this overlap zone of

the patients' ratio was 2.4%.

The clinicians should be aware of that the signs

of the toxicity of digoxin may occur at below

the serum level of the 2.0 ng/mL. Also, it is

more encountered in the presence of comorbid

conditions such as myocardial ischemia,

hypokalemia and hypercalcemia (5, 11, 13). In

our study, we found that in patients with SDCs

between 1.4 and 2.0 mg/mL, AF and Coronary

Artery disease was found associated with the

toxicity. Beller et al suggested that myocardial

ischemia, itself may cause inhibition of sodium

pump providing myocardial tissue more

sensitive to the arrhythmogenic effects of

digitalis, even at lower SDC (14). Therefore,

digoxins hould be used in very low doses or not

be used at all in patients with acute coronary

syndromes or significant ischemia. The effect of

digoxin or other rate -control drugs on

mortality in atrial fibrillation (AF) has not been

examined in randomized clinical trials. Post

hocanalysis of the atrial fibrillation Follow-up

Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)

trial data reported in 2004 and 2012 suggested

that digoxin use was associated with higher all­

cause mortality (15, 16). In this study, we

found digoxin in toxication was higher in

patient with AF despite the SDC below to 2.0

ng/mL (p<0.001). This may explain the higher

mortality in patients with AF in AFFIRM post

hoc analysis.

In our study, the exact reasons for digoxin use

could not be explained in 17 (17.9%) patients.

We think about that the indications for digoxin

therapy were not appropriate; the digoxin

therapy might have been administered only for

temporarily occurred AF and did not persist.

Biteker et al. reported that the 40% of patients

use the digoxin in an inconvenient indication

(17). In appropriate usage of digoxin can

increase the risk of adverse outcomes and

education program may be required.

There were some limitations for this study.

Firstly, creatinine levels were similar between

the toxic and nontoxic groups, but lack of eGFR

data of patients has limitation that must be

addressed in the future studies. Secondly, this

was a retrospective study and the study

population was from a single center. However,

in the modern era digoxin levels not evaluate

routinely so patients with high normal level SDC

is becoming extremely rare and it is hard to

recruit these cases.

In conclusion, digoxin has cost-effectiveness

and easy available worldwide, therefore digoxin

should not be considered a drug of past but

rather a drug of present and even one of the

future. Clinicians should be aware that signs of

toxicity may occur at levels below of the 2.0

ng/m L, and such toxicity is more likely in the

presence of atrial fibrillation or coronary artery

disease. Prospective studies are warranted in

order to confirm these associations.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:23, Yil:2015

Arslantas et al. 26

REFERENCES

1. Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE, Yellen LG, Harrison MC, Jolly MK. Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure: results of the PROVED trial. PROVED Investigative Group. J Am CollCardiol 1993; 22: 955-62.

2. Packer M, Gheorghiade M, Young JB, Costantini PJ, Adams KF, Cody RJ, et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors. RADIANCE Study. N Engl J Med 1993; 329: 1-7.

3. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525­33.

4. Ahmed A, Rich MW, Love TE, Lloyd-Jones DM, Aban IB, Colucci WS, et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur Heart J 2006; 27: 178-86.

5. Gheorghiade M, Braunwald E. Reconsidering the role for digoxin in the management of acute heart failure syndromes. Jama 2009; 302: 2146-7.

6. Hussain Z, Swindle J, Hauptman PJ. Digoxin use and digoxin toxicity in the post-DIG trial era. J Card Fail 2006; 12: 343-6.

7. See I, Shehab N, Kegler SR, Laskar SR, Budnitz DS. Emergency department visits and hospitalizations for digoxin toxicity: United States, 2005 to 2010. Circ Heart Fail 2014; 7: 28-34.

8. Miura T, Kojima R, Sugiura Y, Mizutani M, Takatsu F, Suzuki Y. Effect of aging on the incidence of digoxin toxicity. Ann Pharmacother 2000; 34: 427­32

JS B, MA K. Tintinalli's Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide. In Digitalis Glycosides, ed. T J, pp. 1260-4. New York: McGraw Hill; 2010.Kirilmaz B, Saygi S, Gungor H, Onsel Turk U, Alioglu E, Akyuz S, Asgun F, Tengiz I, Ercan E. Digoxin intoxication: An old enemy in modern era. J Geriatr Cardiol 2012; 9: 237-42.Borron SW, Bismuth C, Muszynski J. Advances in the management of digoxin toxicity in the older patient. Drugs Aging 1997; 10: 18-33.Passmore AP, Johnston GD. Digoxin toxicity in the aged. Characterising and avoiding the problem. Drugs Aging 1991; 1: 364-79.Gheorghiade M, Adams KF, Jr., Colucci WS. Digoxin in the management of cardiovascular disorders. Circulation 2004; 109: 2959-64.Beller GA, Conroy J, Smith TW. Ischemia-induced alterations in myocardial (Na+ + K+)-ATPase and cardiac glycoside binding. J Clin Invest 1976; 57: 341-50.Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khairy P, Ziada K, Bailey AL, Zegarra MM, et al. Increased mortality among patients taking digoxin--analysis from the AFFIRM study. Eur Heart J 2013; 34: 1481-8.Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, Domanski MJ, Geller N, Greene HL, et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004; 109: 1509-13.Biteker M, Duman D, Dayan A, Can MM, Tekkesin AI. Inappropriate use of digoxin in elderly patients presenting to an outpatient cardiology clinic of a tertiary hospital in Turkey. Turk Kardiyol Dern Ars 2011; 39: 365-70.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yil:2015

Doi: 10.17944/mkutfd.54113

DERLEM E/REVIEW

Mustafa Kemal Üniv Tıp Derg 2015: 6(23): 27-33

İSKEMİ-REPERFÜZYON HASARI VE OKSİDATİF STRES İLİŞKİSİNE BİYOKİMYASAL BAKIŞ

Biochemical Aspect of Oxidative Stress Related to Ischemia-Reperfusion Damage

Oguzhan Ozcan1, Huseyin Erdal2, Zafer Yonden1

1Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya AD, Hatay, Türkiye 2Mustafa Kemal Üniversitesi, Moleküler Biyokimya ve Genetik AD, Hatay, Türkiye

ÖZET

İskemi-reperfüzyon hasarı; miyokard infarktüsü, serebrovasküler infarkt, organ transplantasyonları, kardiyopulmoner resusitasyon, trombolitik tedavi ve hemorajik şok gibi birçok klinik durumda halen hastalar için yüksek morbidite ve mortalite nedenidir. Dokuya giden kan akımının azalması ve oksijen yetersizliği ile başlayan iskemik doku hasarı, reperfüzyon sağlandığında hasarlanmış dokuların yeniden oksijenasyonu ile artarak devam eder. Hücrelerdeki mitokondriyel ATP üretiminin azalması hücre içi metabolizmanın anaerobik yöne kaymasına ve hücre içi asidoza sebep olur. ATP bağımlı Na-K iyon pompalarının yavaşlaması, hücre içi hidrojen artışına yol açar. Artmış hidrojen yükünü dengelemek için ATP bağımlı olmayan Na-Ca pompası intraselüler kalsiyum miktarını artırır. Artmış kalsiyum yükü ise birçok sitozolik proteazı aktive eder. Hücre içi proteaz aktivasyonu ve reperfüzyonla dokuların yeniden oksijenasyonu ise sonuçta hidroksil radikali (OH ), süperoksit radikali (O2-) ve hidrojen peroksit H2 O2 gibi reaktif oksijen türleri (ROS) ile peroksinitrit (ONOO-) gibi reaktif nitrojen türlerinin (RNS) üretimine yol açan kritik biyokimyasal yolakları hızlandırır. Ayrıca artmış serbest radikallerin neden olduğu inflamasyon, bölgeye inflamatuvar hücrelerin toplanmasını tetikler. Endotelyal hücrelerle başta polimorf çekirdekli lökositler olmak üzere inflamatuvar hücreler arasındaki etkileşimler, birçok sitokinin salınmasına ve iskeminin yol açtığı hasarın reperfüzyonla genişlemesine yol açar. Ksantin oksidaz, nitrik oksit sentaz, mitokondrilerde bulunan elektron transport zinciri ve fagositlerdeki solunumsal patlamadan sorumlu NADPH oksidaz, ROS ve RNS üretiminden sorumlu başlıca mekanizmalardır. Sonuçta oluşan serbest radikaller hücre membranlarındaki lipit yapılar, hücre içi yapısal ve fonksiyonel proteinler ve genetik materyal gibi önemli makromoleküllere zarar vererek hücre hasarı veya ölümüne yol açarlar. İskemi-reperfüzyonda hasar oluşumu oldukça kompleks bir süreç olup, bu derlemede başlıca oksidatif stres ile ilişkisi ele alınmıştır.

Anahtar kelimeler: İskemi-reperfüzyon hasarı, oksidatif stres, reaktif oksijen türleri

ABSTRACT

Ischemia-reperfusion damage causes high morbidity and mortality for patients who have clinical conditions such as myocardial infarction, organ transplantations, cerebrovascular infarction, cardiopulmonary resuscitation, thrombolytic therapy and hemorrhagic shock. Ischemic tissue damage starting with decreasing blood supply and oxygen deficiency in affected tissues increases through reoxygenation when reperfusion provided. Decreasing mitochondrial ATP production causes shift from aerobic to anaerobic intracellular metabolism and leads to acidosis. Decelerating of ATP dependent Na-K pumps leads to increased intracellular hydrogen load. This increase in hydrogen ions is balanced with increased intracellular calcium levels via Na-Ca pumps. Increased calcium ions also activate many cytosolic proteases. Tissue reoxygenation with reperfusion accelerates several critical biochemical pathways for the production of reactive oxygen species (ROS) such as hydroxyl radicals (OH ), superoxide radicals (O2 -) and hydrogen peroxides H2O2 and reactive nitrogen species (RNS) such as peroxynitrides (ONOO-). However, increased reactive radicals can lead to collection of inflammatory cells to the inflammatory region. Cytokines released through the interaction between inflammatory (especially polymorphonuclear leukocytes) and endothelial cells cause expanding of damage due to reperfusion. Xanthine oxidase, nitric oxide synthase, NADPH oxidase, which is responsible for respiratory burst in phagocytes, and electron transport chain in mitochondria are the main mechanisms responsible for the production of ROS and RNS. These free radicals attack important macromolecules such as lipid structures of cell membranes, intracellular proteins and genetic material and can cause cell damage and death. Since ischemia- reperfusion injury is a quite complex process, the relationship between ischemia-reperfusion and oxidative stress mainly discussed in this review.

Key words: Ischemia-reperfusion damage, Oxidative stress, Reactive oxygene species

Gönderme tarihi / Received: 17.08.2015 Kabul tarihi / Accepted: 22.09.2015İletişim: Oğuzhan Özcan, Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, posta kodu;31100, Serinyol-Hatay E-posta: drozan29@hotmail.com Telefon No: +90 326 221 33 17 Faks: +90 326 221 33 20

Ozcan ve ark. 28

GİRİŞOrgan veya dokulara giden kanın herhangi bir

nedene bağlı olarak belirgin şekilde azalması

veya tamamen kesilmesi sonucunda

perfüzyonunun bozulmasına iskemi denir.

İskemiye uğrayan dokunun belirli bir süre

oksijenden yoksun kalması, doku hasarı veya

nekrozu ile sonuçlanır. Kan akımının iskemi

sonrasında yeniden sağlanması ise reperfüzyon

olarak adlandırılır ve iskeminin neden olduğu

hasarın genişlemesine yol açar. Bu durum genel

olarak iskemi-reperfüzyon (İ-R) hasarı olarak

adlandırılır ve yol açtığı lokal ve sistemik

etkilerin organ transplantasyonu, miyokard

infarktüsü, serebrovasküler hastalıklar, major

cerrahi girişimler, trom bolitik tedavi, hemorajik

şok ve resüsitasyon gibi birçok klinik durumda

ortaya çıkan yüksek morbidite ve mortaliteye

katkıda bulunduğu düşünülmektedir (1-3).

"Oksijen paradoksu" (4) olarak da bilinen İ-R

hasarının biyokimyasal mekanizmalarının

anlaşılması klinikte doku hasarını azaltacak yeni

tedavi seçeneklerinin ve prosedürlerinin

geliştirilebilmesi açısından oldukça önemli bir

role sahiptir.

İskemi-reperfüzyonda ortaya çıkan hasardan

başlıca sorumlu olan reaktif oksijen türlerinin

(ROS) oluşumu genel olarak I) Ksantin oksidaz

aracılı, II) Mitokondriyal elektron transport

zinciri (ETZ), III) Nitrik oksit sentaz ve IV)

Fagositik hücre aracılı olmak üzere birbiri ile

ilişkili 4 ana biyokimyasal mekanizma ile

açıklanm aktadır (5,6). Ortaya çıkan doku

hasarının şiddeti, iskeminin süresi dışında doku

ve organların yapısal ve biyokimyasal

metabolizma açısından spesifik farklılıkları ile de

yakından ilişkilidir. Ancak bu derlemede genel

olarak tüm organlarda görülen ortak

biyokimyasal süreçler ele alınacaktır.

İskemi-Reperfüzyonda ROS Oluşumu

Ksantin oksidaz aracılı ROS oluşumu

İlk defa Granger ve arkadaşları tarafından

ortaya atılmıştır (7). İskemi süresince

mitokondriyal ATP üretimi durur ve hücre

içerisinde bulunan mevcut ATP katabolize

olarak sırasıyla ADP, AMP, adenozin, inozin ve

son basamakta da hipoksantin açığa çıkarır

(Şekil 1). Hem mitokondriyal üretimin durması

hem de hücre içerisindeki ATP yıkımına bağlı

oluşan enerji kaybı, membrandaki enerji

bağımlı iyon pompalarında fonksiyon

bozukluğuna ve hücre içi metabolizmanın

anaerobik faza yönelmesine yol açar. Laktat ve

hidrojen birikimi ile hücre içi pH düşer ve asidoz

oluşur. Hücre içi artan hidrojen yükünü

dengelem ek için Na+-H+ pompası ile artan

hidrojen hücre dışına atılır ve Na+-Ca+2 pompası

ile de kalsiyum hücre içine yer değiştirir (8).

Hasarlanan endoplazmik retikulum da hücre

içine kalsiyum salınımına yol açarak kalsiyum

artışına katkıda bulunur (9). İntraselüler

kalsiyum artışı, kalsiyum bağımlı sitozolik

proteazları aktive eder (10). Aktivasyonu artan

proteazlar, hücre içi hipoksantin dehidrogenaz

enzimini ksantin oksidaza dönüştürür (11).

Ksantin oksidaz ise reperfüzyonla gelen oksijeni

oksidan olarak kullanır ve hipoksantini önce

ksantine ve sonra da ürik asite dönüştürür. Son

iki basamakta ürün olarak reaktif oksijen

türlerinden süperoksit anyonu (O2 - ) oluşur.

Normal fizyolojik koşullarda oluşan O 2 - ,

süperoksit dismutaz (SOD) ile önce hidrojen

peroksite sonra da katalaz etkisi ile suya

dönüşür. Ancak İ-R'da ksantin oksidaz etkisine

bağlı olarak artan süperoksit radikali (O2^) ve

hidrojen peroksit (H2O2), antioksidan kapasiteyi aşar ve ortamdan etkin bir şekilde

temizlenemez. Hidrojen peroksit daha sonra

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Ozcan ve ark. 29

Fe+2 gibi geçiş metalleri veya süperoksit

radikalleri ile (Fenton ve Haber-W eiss

reaksiyonları) reaksiyona girer ve en güçlü

radikal olarak bilinen hidroksil radikalini (OH^)

oluşturur (12). Reaktif oksijen türleri

miktarındaki bu artış sonuçta hücre

membranlarındaki lipit yapılarda hasar, hücre

içi proteinlerin yapı ve fonksiyonlarında

bozulma ve DNA'da yapısal hasar meydana

getirerek hücre zedelenmesine yol açar (13,14).

Şekil 1. İskemi-reperfüzyon hasarında ksantin oksidaz aracılı reaktif oksijen türlerinin (ROS) oluşumu.

Mitokondriyal hasar ve ROS oluşumuNormal fizyolojik koşullarda mitokondriyum

hücre içi oluşan O 2^'nin başlıca kaynağıdır.

Hücrelere giren oksijenin %90'ı elektron

transport zincirinde suya indirgenirken %1-2'lik

bir kısım ETZ den (başlıca kompleks I ve III)

elektron kaçağına bağlı olarak süperoksite

dönüşür. Normalde oluşan bu süperoksitler,

SOD enzimi tarafından hızlıca dismutasyona

uğratılır. İskemi durumunda ETZ'inde moleküler

oksijen yokluğuna bağlı olarak elektron akışı

durduğundan bu kompleksler (özellikle

kompleks I) indirgenmiş düzeyde kalır. ETZ'den

sızan elektronlar rezidüel oksijenle reaksiyona

girerek O2^ üretimine yol açarlar.

Reperfüzyonda ise moleküler oksijenin gelişi ile

ETZ'den elektron sızıntısı artar ve patolojik

süreç O2^ üretiminin artışı ile devam eder (15).

Ayrıca serbest radikallerin mitokondriyal

membran yapılarında oluşturduğu hasar

sonucunda mitokondrilerden ortama daha fazla

serbest radikal salınır.

Mitokondriyum dış zarında bulunan

monoaminoksidaz (MAO) enzimi ise

mitokondriyal ROS üretiminden sorumlu diğer

önemli mekanizmadır. Normal şartlarda MAO,

nörotransmitter deaminasyonundan

sorumludur ancak reaksiyon sırasında yan ürün

olarak pro-oksidan bir molekül olan H2O2

üretilir (16). Özellikle kardiyak İ-R hasarında

oksidatif stres oluşumunda önemli bir rol

oynadığı gösterilmiştir (17). Reperfüzyonda

mitokondriyal ROS üretiminin yukarıdaki

mekanizmalara bağlı olarak artışına,

mitokondriyal antioksidan kapasitenin azalması

da eklenince oksidatif denge net ROS

üretiminin artışı yönüne kayar ve sonuçta hücre

içi oksidatif denge bozularak doku hasarı ortaya

çıkar.

Fagositler (makrofaj, nötrofil v.b.) ve endotel

hücre aracılı ROS oluşumuİskemi-reperfüzyon hasarında ROS oluşumdan

sorumlu bir diğer neden ise endotel hücreler ve

reperfüzyonla bölgeye gelen başta nötrofiller

olmak üzere inflamatuvar hücreler arasındaki

etkileşimlerdir. İskemi-reperfüzyon sırasında

dokuda meydana gelen inflamasyon ve endotel

hücreleri ile vasküler yatakta bulunan diğer

hücrelerce (makrofajlar ve mast hücreleri)

salınan pro-inflamatuvar mediyatörler, polimorf

çekirdekli lökositlerin (PMNL) bölgeye

migrasyonuna ve adhezyonuna yol açar (18).

Birçok çalışmada karaciğer (19), kalp (20),

böbrek (21), akciğer (22) ve beyin (23) gibi

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Ozcan ve ark. 30

organların İ-R'a bağlı zedelenmesinde

nötrofillerin doku düzeyinde ve sistemik olarak

arttığı gösterilmiştir. Normal fizyolojik şartlarda

fagositik lökositler (makrofaj, nötrofil v.b)

ROS'un tetiklediği inflamatuvar mediyatörlere

yanıt olarak aktive olurlar ve solunumsal

patlama adı verilen mekanizmayla oksidan

mediyatörler üretirler. Fagositik hücrelerde

solunumsal patlamada ROS— üretiminden

sorumlu başlıca enzim NADPH oksidaz (NOX)

olup aktivasyon sırasında oksidan üretimi

yaklaşık 50-100 kata kadar artabilir (18). NOX

aracılığıyla üretilen süperoksitler, SOD aracılığı

ile önce hidrojen peroksite ve sonrasında

miyeloperoksidaz etkisi ile de hipokloröz asite

(24) veya Fenton reaksiyonu ile hidroksil

radikaline (OH^) dönüşür ve ortama salınır (Şekil

2). Polimorf çekirdekli lökositler kaynaklı bu

artmış ROS üretimi, reperfüzyon hasarında

başlıca rolü oynar. PMNL'den bunun dışında IL-

1, IL-6, IL-12, IFNy ve TN Fa gibi sitokin ve

kemokinler ile elastaz ve kollejenaz gibi

proteazlar salınarak bölgeye daha fazla

inflamatuvar hücre toplanmasına ve daha fazla

ROS üretimine yol açar (25).

İskemi-reperfüzyonda endotel hücrelerinin

selektin ve integrin gibi adhezyon molekülleri

aracılığıyla lökosit toplanmasını ve dolayısıyla

daha fazla ROS üretimini tetiklemesi dışında,

yüzeyinde bulunan ksantin oksidaz enzimi ile de

oksidatif strese katkıda bulunduğu

bilinmektedir. Ancak bu enzim hepatosit,

enterosit ve kapiller endotelyal hücrelerde

diğer dokulara göre daha belirgin olarak

bulunmaktadır (26).

Şekil 2. İskemi-reperfüzyonda bölgeye göç eden fagositik hücrelerde görülen "solunumsal patlama".

İskemi-reperfüzyonda nitrik oksitin rolü

Nitrik oksit (NO^), reaktif bir radikal olup başlıca

nitrik oksit sentaz (NOS) ailesinin endotelyal

(eNOS), indüklenebilir (iNOS) ve nöronal (nNOS)

izoformları tarafından sentezlenir (27). Oldukça

kompleks etki mekanizmasına sahip olan nitrik

oksitin bu etkileri üretim hızı ve miktarına göre

değişkenlik gösterir ve bu durum İ-R hasarında

kritik rol oynar. Dokularda normalde oksijen

varlığında argininin sitrülline oksidasyonuyla

sentezlenir, kofaktör olarak tetrahidrobiopterin

kullanılır (28). Normal fizyolojik koşullarda

eNOS tarafından endotelyal hücrelerde oldukça

az miktarda üretilir ve vazodilatasyon, düz

kaslarda relaksasyon, lökosit adhezyonunu

engelleyici, trombosit fonksiyonları, ve hücre içi

sinyal iletiminde düzenleyici rol oynar (29).

İskemi-reperfüzyonda ise süperoksit

radikallerinin oluşumu artar. Artan süperoksit,

ortamda endojen olarak bulunan NO^ ile

reaksiyona girerek oldukça reaktif ve potansiyel

olarak toksik peroksinitrit (ONOO-) ve nitrojen

trioksit (N2O3) oluşumunu sebep olur (Şekil 3)

(27). Ayrıca endojen üretilen NO^ miktarının

azalmasına yol açtığından, NO^ in koruyucu

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Ozcan ve ark. 31

etkilerini engeller ve oksidatif strese katkıda

bulunur. Ortamda bulunan NO» ile arginin

ve/veya tetrahidrobiopterin kofaktörünün

azalması da "eNOS-uncoupling" olarak

adlandırılır ve NOS'un süperoksit üretimine

yönelmesini tetikleyerek ROS oluşumunu artırır

(30).

Şekil 3. Nitrik oksit sentaz yolağı; Normal fizyolojik koşullarda ve yeterli substrat varlığında nitrik oksit (NO») sentezlenir. İskemi-reperfüzyonda ise artmış süperoksit üretimi nitrik oksitle birlikte peroksinitrit üretimine yol açar.eNOS, endotelyal nitrik oksit. H4B, tetrahidrobioptrein. Kesik çizgiler, "eNOS uncoupling" ile artan süperoksit üretimi.

İskemi-reperfüzyonda sistemik etki ve uzak organ hasarı

İskemi-reperfüzyona bağlı oluşan doku hasarı,

oluştuğu bölgeye sınırlı kalmayıp diğer organ

sistemleri üzerinde de değişen derecelerde

hasar oluşturabilir. Mekanizması henüz tam

aydınlatılamamış olsa da, akciğer dokusu,

böbrekler, karaciğer, iskelet kasları, kalp ve

gastrointestinal sistem (31-34) gibi organlarda

meydana gelen İ-R'da uzak organ hasarı

oluştuğu gösterilmiştir. Uzak organ hasarına yol

açan faktörler direk olarak primer hasarlanan

dokudan kaynaklanabileceği gibi dolaşımdaki

aktive lökositler ve inflamatuvar

mediyatörlerden de kaynaklanabilir. Özellikle

GİS'te ve karaciğerde meydana gelen İ-R

hasarının başlıca akciğerlerde uzak organ

hasarına yol açtığı gösterilmiştir ve bu hasardan

endotelyal ksantin oksidaza bağlı artmış ROS

üretimi sorumlu tutulmuştur (35).

Öne sürülen bir diğer mekanizma ise dokuda

lokal olarak oluşan oksidanların indüklediği

sitokinler veya kemotaksis faktörlerinin sistemik

dolaşıma geçerek uzak organlarda PMNL

migrasyonu oluşturmasıdır. Uzak dokulara

PMNL toplanması, lokal doku hasarlanmasına

benzer şekilde solunumsal patlama ile ROS

üretimine ve sonuçta oksidatif hasara yol açar

(36).

Sonuç olarak, İ-R hasarı birçok faktörün rol

aldığı kompleks bir patofizyolojiye sahiptir.

İskeminin yol açtığı doku hasarı, reperfüzyon

sırasında hücre içinde birçok biyokimyasal

yolakta üretilen reaktif oksijen türleri aracılığı

ile hücre ölümüne yol açabilir. Ayrıca pro-

inflamatuvar mediyatörlerin oluşumu ve

nötrofil, makrofaj ve lenfositlerin bölgeye

toplanması, hasarın genişlemesini sağlar ve İ-R

hasarının sistemik etkilerinden sorumludur.

Tüm bu mekanizmalar iskeminin süresi ve

şiddetine göre dokular arasında da farklılıklar

gösterir. Bu nedenle İ-R hasarında oksidatif

stresin biyokimyasal mekanizmalarının

anlaşılması doku ve organlara yönelik yeni

tedavi seçeneklerinin geliştirilebilmesi açısından

klinikte önemli bir role sahiptir.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Ozcan ve ark. 32

REFERANSLAR

1. Douzinas EE, Livaditi O, Tasoulis MK, Prigouris P, Bakos D, Goutas N, et al. Nitrosative and oxidative stresses contribute to post-ischemic liver injury following severe hemorrhagic shock:the role of hypoxemic resuscitation. PLoS ONE 2012;7:3.

2. Arkadopoulos N, Defterevos G, Nastos C, Papalois A, Kalimeris K, Papoutsidakis N, et al. Development of a porcine model of post-hepatectomy liver failure. J Surg Res 2011;170:233-42.

3. Jaeschke H. Molecular mechanisms of hepaticischemia reperfusion injury and preconditioning. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003;284:15-26.

4. Homer-Vanniasinkam S, Crinnionand JN, Gough MJ. Post-ischaemic organ dysfunction: a review. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:195-203.

5. Gupta RK, Patel AK, Shah N, Chaudhary AK, Jha UK, Yadav UC et al. Oxidative stress and antioxidants in disease and cancer: a review. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15:4405-9.

6. Dokuyucu R, Karateke A, Gokce H, Kurt RK, Ozcan O, Ozturk S, et al. Antioxidant effects of erdosteine and lipoic acid in ovarian ischemia-reperfusion injury. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;183:23-7.

7. Granger DN, Rutili G, McCord JM. Role of superoxide radicals in intestinal ischemia. Gastroenterology 1981;81:22-29.

8. Baines CP. The mitochondrial permeability transition pore and ischemia-reperfusion injury. Basic Res Cardiol 2009;104:181-8.

9. Sanada S, Komuro I, Kitakaze M. Pathophysiology ofmyocardial reperfusion injury: preconditioning,postconditioning and translational aspects of protective measures. Am J Physiol 2011;301:1723- 41.

10. De Martino GN. Calcium-dependent proteolytic activity in rat liver: identification of two proteases with different calcium requirements. Arch Biochem Biophys 1981;211:253-7.

11. Schaffer SW, Roy RS, and McCord JM. Possible role for calmodulin in calcium paradox-induced heart failure. Eur Heart J 1983;4:81-7.

12. Valko M, Morris H, Cronin MT. Metals, toxicity and oxidative stress. Curr Med Chem 2005;12:1161-208.

13. Esterbauer H, Schaur RJ, Zollner H. Chemistry andbiochemistry of 4-hydroxynonenal, malonaldehyde and related aldehydes. Free Radic Biol Med 1991;11:81-128.

14. Catala A. An overview of lipid peroxidation with emphasis in outer segments of photoreceptors and the chemiluminescence assay. Int J Biochem Cell Biol 2006;38:1482-95.

15. Solaini G, Harris DA. Biochemical dysfunction in heart mitochondria exposed to ischaemia and reperfusion. Biochem J 2005;390:377-94.

16. Di Lisa F, Kaludercic N, Carpi A, Menabo R, Giorgio M. Mitochondrial pathways for ROS formation and myocardial injury: the relevance of p66 (Shc) and monoamine oxidase. Basic Res Cardiol 2009;104:131-9.

17. Kvietys PR, Granger DN. Role of reactive oxygen and nitrogen species in the vascular responses to inflammation. Free Radic Biol Med 2012;52:556-92.

18. Serracino-Inglott F, Habib NA, and Mathie RT. Hepatic ischemia-reperfusion injury. Am J Surg 2001;181:160-6.

19. Schmid-Schoenbein GW and Engler RL. Granulocytes as active participants in acute myocardial ischemia and infarction. Am J Cardiovasc Pathol 1987;1:15-30.

20. Hansson RO, Jonsson O, Lundstam S, Petterson S, Schersten T, Waldenström J. Effects of free radical scavengers on renal circulation after ischemia in the rabbit. Clin Sci 1983;65:605-10.de Perrot M, Liu M, Waddell TK, Keshavjee S. Ischemia-reperfusion-induced lung injury. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003;167, 490-511.

21. Pan J, Konstas AA, Bateman B, Ortolano GA, John Pile-Spellman J. Reperfusion injury following cerebral ischemia: pathophysiology, MR imaging, and potential therapies. Neuroradiology 2007;49: 93-102.

22. Dworakowski R, Walker S, Momin A, Desai J, El- Gamel A, Wendler O, et al. Reduced nicotin amide adenine dinucleotide phosphate oxidase-derived superoxide and vascular endothelial dysfunction in human heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;51:1349-56.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Ozcan ve ark. 33

23. Rodriguez SF, Granger DN. Role of blood cells in ischemia-reperfusion-induced endothelial barrier failure. Cardiovasc Res 2010;87:291-9.

24. Parks DA, Granger DN. Xanthineoxidase: biochemistry distribution and physiology. Acta Physiol Scand 1986;548:87-99.

25. Kalogeris T, Baines CP, Krenz M, Korthuis RJ. Cell biology of ischemia/reperfusion injury. Int Rev Cell Mol Biol 2012;298:229-317.

26. Phillips L, Toledo AH, Lopez-Neblina F, Anaya-Prado R, Toledo-Pereyra LH. Nitric oxide mechanism of protection in ischemia and reperfusion injury. J Invest Surg 2009;22:46-55.

27. Szocs K. Endothelial dysfunction and reactive oxygen species production in ischemia/reperfusion and nitrate tolerance. Gen Physiol Biophys 2004;23:265-95.

28. Hein TW, Zhang C, Wang W, Chang CI, Thengchaisri N, Kuo L. Ischemia-reperfusion selectively impairs nitric oxide-mediated dilation in coronary arterioles: counteracting role of arginase. FASEB J 2003;17:2328-30.

29. Esme H, Fidan H, Koken T, Solak O. Effect of lung ischemia-reperfusion on oxidative stres parameters of remote tissues. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:294-8.

30. Vaghasiya JD, Sheth NR, Bhalodia YS, Jivani NP. Exaggerated liver injury produced by renal ischemia reperfusion in diabetes: effect of exenatide. Saudi J Gastroenterol 2010;16:174-180.

31. Hirsch J, Niemann CU, Hansen KC, Choi SJN, Su X, Frank JA, et al. Alterations in the proteome of pulmonary alveolar type II cells in the rat after hepatic ishchemia-reperfusion. Crit Care Med 2008;36:1846-54.

32. Vega VL, Mardones L, Maldonado M, Nicovani S, Manriquez V, Roa J, et al. Xanthine oxidase released from reperfused hindlimbs mediate kupffer cell activation, neutrophil sequestration, and hepatic oxidative stress in rats subjected to tourniquet shock. Shock 2000;14:565-71.

33. He GZ, Dong LG, Chen XF, Zhou KG, Shu H. Lymphduct ligation during ischemia/reperfusion prevents pulmonary dysfunction in a rat model with omega-3 polyunsaturated fatty acid and glutamine. Nutrition 2011;27:604-14.

34. Carden DL, Granger DN. Pathophysiology of ischemia-reperfusion injury. J Pathol 2000;190:255- 66.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Doi: 10.17944/mkutfd.37970

OLGU/CASE REPORT

Mustafa Kemal Üniv Tıp Derg 2015; 6(23): 34-37

SPİNAL ANESTEZİ SONRASI GELİŞEN NÖROPATİK AĞRI: OLGU SUNUMU EŞLİĞİNDE LİTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

Emerging Neuropathic Pain After Spinal Anesthesia: The Review of the Literature in the Presence of

a Case Report

Ayhan Koseoglu1, Mustafa Ozgur11Antakya Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Hatay

Özet

Spinal anestezi subaraknoid aralığa düşük doz lokal anestezik enjeksiyonu ile hızlı ve derin duyu ve motor blok oluşturması nedeniyle klinik olarak sık kullanılan bir tekniktir. Spinal anestezi uygulamalarında yönteme ve anestezik maddelere bağlı olarak bir takım komplikasyonlar görülebilmektedir. İntratekal anestezi uygulamalarının neden olduğu nörolojik komplikasyonlar arasında en sık görüleni ise radikülopatilerdir. Bu olgu sunumunda spinal anestezi sonrası meydana gelen ve uzun süredir geçmeyen ve nöropatik komponentler içeren bel ağrısı şikayeti ile başvuran hastaya uyguladığımız tedavi yaklaşımını sunmayı amaçladık.

Anahtar Kelimeler: Nöropatik ağrı, Spinal anestezi, Nörolojik komplikasyon

Abstract

Spinal anesthesia provides sensorial and motor blockage with administration of small amounts of local anesthetics to the subarachnoid space; this technique is commonly used. Some complications may occur, depending on the method of spinal anesthesia and anesthetic agents. One of the most common neurological complications is radiculopathy caused by intrathecal anesthesia. In this case report, we aimed to present the therapeutic approach of a patient with low back pain, including neuropathic components, after spinal anesthesia.

Key Words: Neuropathic pain, Spinal anesthesia, Neurologic complication

Gönderme tarihi / Received: 01.01.2015 Kabul tarihi / Accepted: 21.03.2015İletişim: Uzm. Dr. Mustafa ÖZGÜR, Antakya Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, HatayE posta: mustafazgr75@gmail.com

GİRİŞ

Spinal anestezi, lokal anestezik ajanların

subaraknoid alana enjeksiyonu ile spinal sinir ve

dorsal kök gangliyonlarının blokajı sonucu

oluşan anestezi türüdür. Etkisinin hızlı başlayıp

kolay uygulanabilir olması pek çok girişimde

spinal anesteziyi tercih edilebilir yaygın bir

yöntem haline getirmiştir. Bu girişimlerden

başlıcaları ürogenital bölge, alt abdominal

bölge, inguinal bölge ve alt ekstremite

cerrahisidir (1,2).

Spinal anestezi uygulamalarında yönteme ve

anestezik maddelere bağlı olarak bir takım

komplikasyonlar görülebilmektedir. Bunların

başında hipotansiyon, bulantı, kusma, bel ağrısı,

baş ağrısı, nörolojik sekeller, menengit,

meningismus ve idrar retansiyonu gelmektedir.

Spinal anestezi uygulanırken iğnenin

ilerletilmesi sırasında sinir hasarı meydana

gelebilmektedir. İntratekal anestezi

uygulamalarının neden olduğu nörolojik

komplikasyonlar arasında en sık görüleni

radikülopatilerdir (3). Radikülopatiler kendisini

parestezi ile gösteren motor güç kaybının da

eşlik edebildiği komplikasyonlardır. Hastaların

çoğunda tam bir iyileşme görülürken, uzun süre

devam eden veya kalıcı olan vakalar da

bildirilmiştir (4). Biz de bu olgumuzda spinal

anestezi sonrası meydana gelen ve uzun süredir

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Koseoglu ve ark. 35

geçmeyen ve nöropatik komponentler içeren

bel ağrısı şikayeti ile başvuran hastaya

uyguladığımız tedavi yaklaşımını sunmayı

amaçladık.

OLGU SUNUMUOtuz iki yaşında erkek hasta öyküsünden sağ

inguinal herni nedeniyle opere olduğu ve spinal

anestezi uygulanırken elektrik çarpar gibi

şiddetli ağrısı olduğu öğrenildi. İşlem sonrasında

ikinci gün belde özellikle iğne giriş yerinden

başlayarak bilateral kuşak tarzında yanlara,

kalçaya ve bacaklara doğru yayılan yanma ve

bıçak saplanır gibi ağrıları olduğunu öğrenilen

hasta, ağrılarının zaman zaman dayanılmaz

şiddette olduğunu ifade etti. Rahatladığı bir

pozisyonunun olmadığını, sık sık bacaklarında

uyuşmalarının olduğunu ifade eden hasta bu

şikayetleriyle genel cerrahi ve nöroloji

polikliniklerinde non-steroid antienflamatuar

(NSAI) ilaçlar, miyorölaksanlar ve topikal

antienflamatuar pomatlar ile tedavi edildiği

öğrenildi. Üç ay boyunca bu şekilde takip edilen

hastanın şikayetleri geçmemesi ve geceleri

şiddetli ağrı nöbetleri geçirmesi üzerine zona,

lomber disk hernisi, mekanik bel ağrısı ve

psikolojik temelli ağrı ön tanılarıyla fizik tedavi

ve psikiyatri konsültasyonları sonucu farklı

tedaviler uygulandığı öğrenildi. Kısa bir süre için

hafif rahatlama olan hasta, tekrar ağrılarının

artması üzerine işlemden sonraki dördüncü

ayda hastanemizdeki anestezi polikliniğine

başvurdu. Mevcut şikayetleri ile değerlendirilen

hastanın yapılan fizik muayenesinde vizuel

analog skalası (VAS) 10, belden bacaklara vuran

ağrı ile beraber sağa- sola, öne-arkaya yapılan

bel hareketlerinde ileri derecede ağrı, FABERE

(fleksiyon abduksiyon eksternal rotasyon ve

ekstansiyon) testi: -/-, SLR (Straight leg raise)

testi: -/-, FASET hassasiyeti: +/+, lomber

bölgede L1-L5 seviyeleri arasında spinal

çıkıntıları künt ve derin palpasyonla hassasiyet

mevcuttu. Kuvvet kaybı (-), hiskusuru(-), allodini

(-), hipoaljezi-hiperaljezi (-), derin tendon

refleksleri normal, laboratuar tetkiklerinde Hb:

11.3 g/dl, Htc: %33.9, Plt: 254.000 ve kan

biyokimyası normal sınırlardaydı. Vital bulguları

stabil olan hastanın yapılan manyetik rezonans

görüntülemesinde L4-5 ve L5-S1 seviyelerinde

disklerde diffüz bulging görülüp diğer

görüntüler normal olarak değerlendirildi.

Elektromiyografide ise; sağ ve sol L4-L5

segmentlerinde, yaygın kronik nörojenik motor

ünite potansiyeli değişiklikleri ile sağ L4 ve L5

segmentlerde kronik radikülopati ile uyumlu

olduğu görüldü. Mevcut bulgularla hastaya

kronik radikülopati tanısı kondu. Hastamıza

peroral olarak pregabalin 75mg 2x1, tramadol

2x100mg, amitriptilin 1x10 mg önerildi. İki hafta

sonraki kontrollerinde hastanın ağrı ve

yanmalarının azaldığı VAS skorunun iki olduğu

ve uykularının düzene girdiği görüldü.

TARTIŞM A

Spinal anestezi genel cerrahide uygulama

kolaylığı nedeniyle sık tercih edilen bir yöntem

olup, nörolojik komplikasyon görülme sıklığı

düşüktür (5). Spinal anestezi uygulamalarından

sonra nörolojik komplikasyon gelişen vakaların

çoğunda iğne ilerletilmesi veya ilaç enjekte

edilmesi sırasında ağrı veya parestezi meydana

gelmektedir. Fakat buna uymayan vakalar da

bildirilmiştir. İğne ilerletilmesi sırasında

parestezi gelişmesi kalıcı parestezi riskini

anlamlı olarak arttırmaktadır. Selander ve ark.

(6), iğne ilerletilmesi sırasında ağrılı parestezi

görülen olgularda nörolojik komplikasyon

insidansını % 2.8 olarak bildirmişlerdir. Spinal

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Koseoglu ve ark. 36

anestezi uygulaması sırasında parestezi

oluşması, iğne ucunun durayı delip intratekal

sinir köklerine temas ettiğine veya ligamentum

flavumun yaklaşık 1.5-2 cm. anteriorunda

bulunan sinir köküne temas ettiğine işaret eder.

Bu durum, hastada genellikle enjeksiyon

bölgesinde ağrılı bir his bırakarak santrifugal

olarak yayılan, ani elektrik çarpmasına benzer

bir duygu ile kendini gösterir (7). Bizim

olgumuzda da hasta, iğnenin ilerletilmesi

esnasında elektrik çarpması gibi ani gelen

şiddetli ağrılarının olduğunu ifade etmektedir.

Nöropatik ağrı sinir sistemini etkileyen bir

hastalık veya bir lezyon sonucu oluşan kronik

bir ağrıdır. Toplumun yaklaşık %2-3'ünde

görülmektedir. Spinal kord hasarı sonrası

görülen ağrı, nosiseptif visseral veya nöropatik

komponentleri kapsayabilmektedir. Ağrı bu

hastalarda ciddi bir sağlık sorunudur. Spinal

kord hasarı sonrası nöropatik ağrı görülme

insidansı %40 olarak saptanmıştır (8,9).

Nöropatik ağrı parasetamol, antienflamatuar

ilaçlar ve opioidler ile tedaviye iyi yanıt vermez.

Daha çok antiepileptiklerle tedavi edilir.

Nöropatik ağrı patogenezinde yer alan

hipereksitabilite ve ilişkili moleküler

değişikliklerin, epilepsi patogenezinde de

önemli yer tutmaları nedeniyle antiepileptik

ilaçlar, 1960'lardan beri nöropatik ağrı

tedavisinde kullanılmaktadırlar. Çoğu

antiepileptik ilaç voltaja bağımlı sodyum

kanallarını bloke etmek yoluyla membran

depolarizasyonunu stabilize eder ve anormal

nöronal hipereksitabiliteyi baskılar (10). Serpell

ve ark. nöropatik ağrısı olan 305 hastalı bir

çalışmada gabapentinin maksimum 2400

mg/gün'e kadar çıkan dozları plesebo ile

karşılaştırmışlar ve gabapentinin ağrı skorlarını

pleseboya göre anlamlı oranda azalttığını ve

diğer yaşam kalitesi ölçeklerinde de düzelme

oluşturduğunu bulmuşlardır (11). Levendoğlu

ve ark.'da küçük hasta gruplarında yaptıkları

çalışmada gabapentinin spinal kord

yaralanmasına bağlı nöropatik ağrıda etkili

olabildiğini göstermişlerdir (12). Bizim hastamız

da işlemden sonra giderek şiddetlenen daha

sonra yanma ve batmaların eşlik ettiği

pozisyonla değişmeyen, geceleri uyku

düzensizliğine neden olan ağrılarının olduğunu

ifade etmiştir. Burada ağrının işlemden bir gün

sonra başlaması radikülopati zemininde oluşan

ve akut olarak nöropatik ağrının eşlik ettiği bir

durumdur. Burada hastamıza önerilen NSAI

ilaçlar, parasetamol ve miyorölaksanlar yeterli

gelmemiş, daha sonra aldığı amitriptilin ve fizik

tedavi uygulaması ile kısmen rahatlamıştır.

Bu tip nöropatik ağrıda multidisipliner yaklaşım

çok önemlidir. Farmakolojik tedaviler fizik

tedavi modaliteleri kognitif davranışsal ve

psikolojik tedavilerin ve sosyal desteğin

sağlanması da yaklaşımın parçası olmalıdır (13).

Spinal kord hasarı sonrası oluşan nöropatik ağrı

için tedavide antidepresanlar, antikonvülzanlar,

non-opioid ve opioid analjezikler, alfa

adrenerjik agonistler ve ketamin gibi çok sayıda

farm akolojik ajan seçenek olarak önerilmiştir.

Fakat etkilerinin yetersiz ve yan etkilerinin fazla

olması dolayısıyla sınırlı kullanıma sahip

olmuşlardır (14). Fakat 2008 'in ikinci yarısından

itibaren nöropatik ağrının farm akolojik tedavi

rehberinde spinal kord hasarı sonrası görülen

nöropatik ağrının tedavisinde ilk sırada

pregabalin, gabapentin ve trisiklik

antideprasanlar önerilmektedir. İkinci sırada

serotonin ve noradrenali geri alım inhibitörleri

ve üçüncü sırada tramadol, opioidler ve

lamotrijin önerilmektedir (15). Bizde bu vakada

henüz nosiseptif komponentleri tam

gelişmemiş nöropatik düzeyde ağrı bulgularına

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Koseoglu ve ark. 37

rastlanan hastaya pregabalin, tramadol ve

amitriptilin kombinasyonu ile yapılan tedaviyi

uyguladık. Kısa sürede tedaviye cevap veren ve

ağrıları kesilen hastanın aynı zaman da mevcut

olan uyku düzensizliği ve rahatsızlıkla başlayan

depresyonunda iki hafta gibi kısa sürede önemli

iyileşmeler kaydedildi.

Sonuç olarak spinal anestezi sonucu gelişen

nöropatik ağrıların çoğu geçicidir. Fakat hiç

küçümsenmeyecek kadar oranda ciddi ve kalıcı

nöropatik ağrı ve devamında psikolojik sonuçlar

doğurabilmektedir. Bu tür ağrılı hastalarda

pregabalin veya gabapentinin, tramadol ve

amitriptilin ile beraber kombine olarak

kullanılması tedavide faydalı olduğu

kanaatindeyiz.

REFERANSLAR

1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Klinik Anesteziyoloji (LANGE), 3. Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi, 2004:260-269.2. Erdine S, Ozyalcın SN, Raj PP, Heavner J, Aldemir T, Yucel A. Rejyonal Anestezi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2005:159-184.3. Horlocker TT. Complications of regional anesthesia and acute pain management. Anesthesiol Clin 2011;29(2):257-78.4. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997; 87(3):479-86.

5. Viitanen H, Porthan L, Viitanen M, Heula AL, Heikkila M. Postpartum neurologic symptoms following single­shot spinal block for labour analgesia. Acta Anaesthiol Scand 2005;49(7):1015-22.6. Selander D, Dhuner KG, Lundborg G. Peripheral nerve injury due to injection needles used for regional anesthesia. An experimental study of the acute effects of needle point trauma. Acta Anaesthesiol Scand 1977; 21(3):182-8.7. Aldrete JA. Neurologic deficits and arachnoiditis following neuroaxial anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(1):3-12.8. Gray P. Pregabalin in the management of centralneuropathic pain. Expert Opin Pharmacother.2007;8(17):3035-41.9. Ramos GC, Gamos EC. Neuropathic pain after epidural needle trauma. Rev Bras Anestesiol 2008;58(4):380-6.10. Troels SJ. Anticonvulsants in neuropathic pain: rationale and clinical evidence. Eur J Pain 2002;6:61-8.11. Serpell MG; Neuropathic pain study group.Gabapentin in neuropathic pain syndromes: arandomised, double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2002;99(3):557-66.12. Levendoglu F, Ogun CO, Ozerbil O, Ogün TC, UgurluH. Gabapentin is a first line drug for the treatment of neurophatic pain in spinal cord injury. Spine2004;29(7):743-51.13. Baastrup C, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain following spinal cord injury. CNS Drugs 2008;22(6):455-75.14. Tzellos TG, Papazisis G, Amaniti E, Kouvelas D. Efficacy of pregabalin and gabapentin for neuropathic pain in spinal-cord injury: an evidence-based evaluation of the literatüre. Eur J Clin Pharmacol 2008;64(9):851-8.15. Tan E. Nöropatik ağrı tanı ve tedavi kılavuzu. 1.Baskı, İstanbul:Cortex iletişim hizmetleri, 2009:50-51.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Doi: 10.17944/mkutfd.50999

OLGU/CASE REPORT

Mustafa Kemal Üniv Tıp Derg 2015: 6(23): 38-41

SÜT ÇOCUGUNDA SIRADIŞI BİR YABANCI CİSİM ASPİRASYONUUnusual Foreign Body Aspiration in an Infant

Sertac Duzer1, Oner Sakallioglu1, Abdulvahap Akyigit1, Cahit Polat1, Pinar Gundogan Bozdag2

1Kulak Burun Boğaz Kliniği, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Elazığ 2Radyoloji Kliniği, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Elazığ

Özet

Yabancı cisim aspirasyonları çocukluk çağında hayatı tehdit eden acillerdendir. Üç yaş altı çocuklarda daha sık görülmektedir. Zamanında tanınmaları ve tedavi edilmeleri durumunda ciddi komplikasyonlardan kaçınılmış olur. Gecikmiş tanı inatçı öksürükten, tekrarlayan akciğer enfeksiyonu ve bronşiektaziye kadar farklı klinik bulgulara neden olabilir. Çocukluk çağının bu grup acillerinin büyük bir bölümü önlenebilir. Bu konuda aile eğitimi oldukça önemlidir. Bu yazıda yumurta kabuğu aspire eden 9 aylık bir kız çocuğu sunuldu.

Anahtar kelimeler: Yabancı cisim aspirasyonu, çocuklar, radyografi, eğitim

Abstract

Foreign body aspirations are one of the life-threatening emergencies of childhood. It is mostly seen under the age of three. Severe complications may be avoided diagnosing and treating promptly. Delayed diagnosis may lead to different clinical findings like persistent cough, recurrent pulmonary infections and bronchiectasis. Most of those emergencies of childhood are preventable. Family education is very important. In this article, a 9-month old girl baby who aspirated egg shell was presented.

Key words: Foreign body aspirations, children, radiography, education

Gönderme tarihi / Received: 24.02.2015 Kabul tarihi / Accepted: 14.07.2015İletişim: Uzm. Dr. Sertaç Düzer, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, Elazığ E-posta: duzersertac@yahoo.com

GİRİŞYabancı cisim aspirasyonu çocuk ve erişkinlerde

önemli ve sık görülen acil müdahale gerektiren

bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir (1,

2). Çünkü yabancı cisim aspirasyonu çeşitli

akciğer komplikasyonlarıyla

sonuçlanabileceğinden erken tanı ve tedavi bu

hastalarda çok önemlidir (3, 4). Solunum yolu

yabancı cisimleri genellikle acil müdahale

gerektirir. Larinksteki yabancı cisimler bronşial

yabancı cisimlerden daha az görülür ancak daha

tehlikelidir. Tanıları klinik ve radyolojik

inceleme ile konulur (5). Büyük bir yabancı

cismin trakeaya kaçması ve solunum yolunu

tıkaması ile ani ölüm sebebi olabileceği gibi;

küçük bir yabancı cisim de laringospazm

yaparak yine ölümle sonuçlanan hipoksik kriz

nedeni olabilir (6, 7).

Literatürde solunum ve sindirim sisteminde çok

çeşitli yabancı cisimler rapor edilmiştir. Özellikle

havayolu lümenleri dar olduğundan dolayı kulak

burun boğaz hekimleri için pediatrik vakalar her

zaman müdahalede efor gerektiren durumlar

olarak karşımıza çıkmaktadır. Erken dönemde

ani solunum sıkıntısı, öksürük, ses kısıklığı,

boğazda takılma hissi gibi semptomlara neden

olurken, tanı geciktiğinde sonraki dönemde

amfizem, atelektazi, bronşektazi ve

pnömotoraks gibi komplikasyonlarla

sonuçlanabilir (6, 7).

Duzer ve ark. 39

OLGU9 aylık kız hasta ani solunum sıkıntısı ve öksürük

şikayetleri ile acil servise ambulans ile getirildi.

Hastanın hikayesinde yarım saat kadar önce

annesi tarafında kahvaltı yaptırılırken çocuk ani

bir refleksle masadaki henüz kabuklu olan

yumurtayı alarak ısırmış. Bu sırada hastada ani

solunum sıkıntısı ve morarma gelişmiş. Aile

direk acil servisle irtibata geçmiş. Bu sırada

Hastanın yapılan fleksibl endoskopik

laringoskopisinde sol priform sinüste priform

sinüste yabancı cisime (yumurta kabuğu)

rastlandı. Ancak hastada spazm oluşturmamak

ve öğürtü ve öksürük refleksleriyle yabancı

cismin yerinin değişmesine neden olmamak için

muayene uzun tutulmadı. Ve muayene bulgusu

fotoğraflanmadı. Hastaya bunun üzerine

hastadaki öksürük refleksiyle solunumda

kısmen rahatlama olmuş. Ancak aralıklı öksürük

ve huzursuzluk devam etmiş. Hasta acil servise

geldiğinde akciğer solunum seslerinde patolojik

bulgu saptanmadı. Yabancı cisim aspirasyonu

ön tanısıyla çekilen akciğer grafisinde laringeal

bölgede vertikal pozisyonda duran radyoopak

çizgi şeklinde yabancı cisim saptandı (Resim 1).

ailesinin onamı alınarak genel anestezi altında

direk laringoskopi yapıldı. Laringoskopide sol

priform sinüste saptanan yabancı cisim magill

forseps kullanılarak alındı (Resim 2). Müdahale

sonrası hastanın semptomları kalmadı.

Beslenmesi rahatladı.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi, Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Duzer ve ark. 40

Resim 2. Magill forseps ve çıkarılan yabancı cisim

TARTIŞM AYabancı cisim aspirasyonu çocukluk çağında sık

görülmektedir. Ve vakaların %75'i 3 yaş

altındadır. Bu yaş grubunda çocuk ölümlerinin

%7'sinden sorumludur (8, 9). Tanıdaki gecikme

morbidite ve mortalitedeki artışın en önemli

nedenidir. Özellikle eğitimsizlik ve ihmal bu

vakalarda artışa neden olmaktadır (7). Oyun

çağı çocuklarında görülen aspirasyon

vakalarında komplikasyon ve ölümlerin çoğu

zaman sebebi aspirasyonun fark edilmemiş

olmasıdır (10). Çocuklarda artan insidansın

sebebleri diş gelişiminin tamamlanmaması,

sınırlı oro-motor kontrol, gelişmemiş karar

verme yetisi ve çevresindeki dünyayı el ve

ağızlarıyla tanıma ve araştırma merakıdır (11).

Literatürde çok çeşitli yabancı cisimler (fındık,

madeni para, toplu iğne, kalem kapağı, çivi, pil,

kemik, silgi, çekirdek, protez dişler vs.) rapor

edilmiştir (12). Aspire edilen yabancı cismin

yapısı, şekli, yerleşim yeri ve semptomların

başlamasından beri geçen süre farklı klinik

bulgulara neden olur. İnorganik maddeler daha

çok ani solunum sıkıntısına neden olurken,

organik yapıdaki yabancı cisimler ani öksürük

atakları, akut inflamasyon ve granülasyon

dokusuna sebep olur. Organik cisim su çekerek

zamanla büyür ve lümeni tıkayabilir (11).

Bununla birlikte özefageal yabancı cisimler

çocukta respiratuar semptomlara sebep olabilir.

Bunun sebebi özofagus ve trakea arasındaki

duvarın ince olması ve özofagustaki yabancı

cismin trakeaya bası yapmasıdır.

Trakeobronşial yabancı cisim aspirasyonu

sonucu hastalarda akut solunum sıkıntısı,

öksürük, stridor, supraklavikuler ve interkostal

çekilme bulguları saptanmaktadır.

Tanıda en önemli aşama dikkatli öykü alınması,

fizik muayene ile birlikte lateral ve anterior

posterior grafilerin çekilmesidir. Lateral grafiler

solunum ve sindirim sistemindeki yabancı

cisimlerin ayırt edilmesinde faydalı olacaktır.

Bazı yazarlar anamnez ve fizik muayene

bulgularının yeterli olduğunu düşünmektedir

(13). Bununla birlikte Çelik ve arkadaşlarının

(14) yaptığı çalışmada radyografilerde %90

bulgu saptanırken, Erpek ve arkadaşları (15)

%73.6 vakada bulgu saptamıştır. Ayrıca Alpay

ve arkadaşları (16) tarafından yapılan çalışmada

direkt ve kontrast maddeli radyolojik

incelemelerin ilk tanı ve komplikasyonların

ortaya konmasında önemli olduğunu

bildirmişlerdir. Erpek ve arkadaşlarının (15)

yaptığı çalışmada %5 hastada yabancı cisim

öyküsü bulunmamaktaydı. Bu gibi durumlarda

özellikle hastada dirençli pnömoni kliniği

mevcutsa radyografi ve bronkoskopi ile ileri

değerlendirme ile gözden kaçmış bir

trakeobronşiyal yabancı cisim saptanabilecektir.

Radyoopak yabancı cisimli hastalarda direkt

grafide tanı daha açık ve kolay olacaktır. Ancak

radyolusen yabancı cisimler sorun oluşturur ve

gözden kaçabilir. Aydoğan ve arkadaşlarının

yaptığı çalışmada (17) akciğer grafisinde

radyoopak yabancı cisim oranı % 6,6 idi. Bu

çalışmada yabancı cisime bağlı göğüs

radyografisindeki diğer bulgular amfizem

%32,2, atelektazi %12,9 ve infiltrasyon %10,1

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi, Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Duzer ve ark. 41

oranlarında görülmüştür. Bu radyografik

işaretler saptandığında yabancı cisim şüphesi

varsa ileri araştırmalara devam edilmelidir.

Yapılan bir başka çalışmada da (18) %72

oranında göğüs grafisinde yabancı cisim

saptanmıştır. Bizim vakamızda olduğu gibi

özellikle pediatrik ve preoperatif muayenesi

sorun oluşturabilecek çok küçük yaştaki

hastalarda radyografik incelemenin değerli

olacağı kanaatindeyiz.

Sonuç olarak, yabancı cisim aspirasyonu

özellikle aile ve toplumun eğitilmesi ile

önlenebilir ciddi bir sorundur. Ayrıca tanı

anında değerlendirmelerin ve konsültasyonların

hızlı bir şekilde tamamlanması ölümcül

sonuçları engelleyebilir. Özellikle süt çocuğu

dönemindeki vakaların sıra dışı yabancı cisimleri

de aspire edebilecekleri göz önünde

bulundurulmalıdır.

REFERANSLAR

1. Foltran F, Ballali S, Passali FM, Kern E, Morra B, Passali GC, et al. Foreign bodies in the airways: a meta-analysis of published papers. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(1):12-9.

2. Eren S, Balci AE, Dikici B, Doblan M, Eren MN. Foreign body aspiration in children: experience of 1160 cases. Ann Trop Paediatr. 2003;23(1):31-7.

3. Oncel M, Sunam GS, Ceran S. Tracheobronchial aspiration of foreign bodies and rigid bronchoscopy in children. Pediatr Int. 2012;54(4):532-5.

4. Pan H, Lu Y, Shi L, Pan X, Li L, Wu Z. Similarities and differences in aspirated tracheobronchial foreign bodies in patients under the age of 3 years. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(6):911-4.

5. Rothmann BF, Boeckman CR. Foreign bodies in the larynx and tracheobronchial tree in children. A review of 225 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1980;89:434-6.

6. Smitheringale A. Management of foreign bodies of the tracheobronchial tree. In Pearson(ed) Thoracic surgery Philadelphia Churchil Livingstone. 1995:591­9.

7. Elhassani NB. Tracheobronchial foreign bodies in the Middle East. A Baghdad study. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;96(4):621-5.

8. Steen KH, Zimmermann T. Tracheobronchial aspiration of foreign bodies in children: a study of 94 cases. Laryngoscope. 1990;100(5):525-30.

9. Mantor PC, Tuggle DW, Tunell WP. An appropriate negative bronchoscopy rate in suspected foreign body aspiration. Am J Surg. 1989;158(6):622-4.

10. Muranjan M, Bavdekar S, Batra H, Birajdar S, Borwankar SS. Unusual aero-digestive foreign bodies: tribulations and tragedies. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69(9):1269-74.

11. Yang JY, Deutsch ES, Reilly JS. Bronchooesophagograpy. In: James B Snow Jr, John Jacob Ballenger, eds Ballenger's OtolaryngologyHead Neck Surgery Hamilton, Ontario: BC Decker Inc, 2003:1553.

12. Ufuk C, Muhammed C. 0-7 Yaş Dönemi Çocuklarda Özefagus Yabancı cisimleri. Van Tıp Dergisi 2008; 15(2):51-7.

13. Herranz-Gonzalez J, Martinez-Vidal J, Garcia-Sarandeses A, Vazquez-Barro C. Esophageal foreign bodies in adults. Otolaryngol Head Neck Surg.1991;105(5):649-54.

14. Celik O, Yalcın S, Askın Z, Inan E, Gök U, Hancer A. ÖzofagusYabancı Cisimleri. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi. 1995;3:54-8.

15. Erpek G, Kızılay A, Saydam L. Özofageal veTrakeobronşial Yabancı Cisimler. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi. 1996;4(3):258-61.

16. Alpay HC, Kaygusuz I, Karlıdag T, Keles E, Orhan I, Yalcın S. Özefagus Yabancı Cisimleri. Fırat Tıp Dergisi 2008;13(4): 247-250

17. Aydogan LB, Tuncer U, Soylu L, Kiroglu M, Ozsahinoglu C. Rigid bronchoscopy for the suspicion of foreign body in the airway. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2006;70(5):823-8.

18. Loo CM, Hsu AA, Eng P, Ong YY. Case series of bronchoscopic removal of tracheobronchial foreign body in six adults. Ann Acad Med Singapore. 1998;27(6):849-53.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi, Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Doi: 10.17944/mkü tıp derg.19802

OLGU/CASE REPORT

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi 2015; 6(23): 42-47

BILATERAL OPTİK DİSK DRUZENİ VE PAPİLODEM AYIRICI TANISINDA OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİNİN YERİ: ÜÇ OLGU NEDENİYLE

Differential Diagnosis of Bilateral Optic Disc Drusen and Papiledema by Optical Coherence

Tomography: Three Cases

Fatih Mehmet Adibelli1, Okan Toygar2, Tugba Goncu1, Ali Akal1, Mutlu Cihan Daglioglu3, IbrahimTaskin4

1 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları AD, Şanlıurfa 2Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD, İstanbul

3Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları AD, Antakya 4Özel Maya Göz Merkezi, Adana

ÖZET

Optik disk druzeni, optik sinir cismi içinde hiyalin benzeri kalsifik materyalin birikmesiyle oluşur. Bilateral olgular papilödem ile karışabilir. Bu çalışmada bilateral optik disk druzenli üç hastanın klinik bulguları optik koherens tomografi sonuçları ile birlikte değerlendirilmekte ve optik koherens tomografinin optik disk drusen ve papilödem ayırıcı tanısındaki önemini vurgulanmaktadır.

Anahtar kelimeler: Optik disk druzeni, optik koherens tomografi, papilödem

ABSTRACT

Optic disc drusen is composed of hyaline-like calcific material within the substance of the optic nerve head. If it occurs in both eyes it is generally misdiagnosed as papiledema. In this report, we evaluated the clinical features and the results of optical coherence tomography of three cases with bilateral optic disc drusen. By these three cases we also discuss the efficiency of optical coherence tomography in the differential diagnosis of optic disc drusen and papiledema.

Key words: Optic disc drusen, optical coherence tomography, papilloedema

Gönderme tarihi / Received:06.04.2015 Kabul tarihi / Accepted:04.09.2015İletişim: Yrd. Doç. Dr. Fatih Mehmet Adıbelli, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Has. AD, Yenişehir Kampüsü, Şanlıurfa, E-posta: fadibelli@yahoo.com

GİRİŞ

Optik disk druzeni (ODD), dar skleral kanal

neticesinde aksoplazmik akımın bozulması ve

buna bağlı olarak optik diskte hiyalin yapısında

patolojik kalsifiye debrisin birikmesi ile oluşan

konjenital bir optik disk anomalisidir. ODD;

retinitis pigmentoza, anterior iskemik optik

nöropati, subretinal neovasküler membran,

glokom, koroid nevüsü, makula deliği,

dejeneratif miyopi ve retina arter dalcık

tıkanıklığı ile birlikte görülebilir (1). Toplumda

Toplumda görülme sıklığı %2 civarında olan

ODD olgularının %75'i bilateraldir. Bilateral

olgular gerçek papilödem ile karışabilir. Kliniği

ve yaklaşımı farklı olan bu iki patolojinin ayırıcı

tanısında görüntüleme yöntemleri önemli rol

oynamaktadır (2). Bu çalışmamızda Özel Adana

Maya Göz Merkezi'ne başvuran bilateral ODD'li

üç olgu sunulmakta ve papilödem ile ayırıcı

tanısında optik koherens tomografinin (OKT)

önemi tartışılmaktadır.

Adibelli ve ark. 43

OLGU 1

Uzağı görmede güçlük yakınması olan 32

yaşındaki erkek hastanın yapılan oftalmolojik

muayenesinde görme keskinliği (GK) her iki

gözde (+0.75 diyoptrilik düzeltme ile) 0,9 idi.

Her iki ön segment muayenesi normal

görünümde ve göz içi basınçları normal

sınırlardaydı. Direkt ve indirekt ışık refleksi her

iki gözde pozitifti. Fundus muayenesinde

bilateral optik diskte yüzeyden kabarık, derinde

parlak beyaz görünümlü, girintili çıkıntılı

kümelenmeler olduğu görüldü (Resim 1: a, b).

B-mod ultrasonografide (USG) her iki optik sinir

başında yüksek ekolu yansıtıcılık tespit edildi

(Resim 1: c, d). OKT optik sinir başı analizi B-

mod kesitlerinde yüzeyden kabarık, düzensiz

yuvarlak boşluklar mevcuttu. İç kontürdaki

girintili çıkıntılı görünümün druzen kümesinin

arkasında kalan dokular üzerinde gölge

oluşturduğu gözlendi. Retina sinir lifleri

tabakası (RSLT) kalınlığı ölçümleri sağ gözde

ortalama 63.37 |am, nazal kesit 39-42 |am; sol

gözde ortalama 64.15 |am, nazal kesit 38-43 |am

olarak ölçüldü (Resim 1: e, f, g, h).

; . " :. ’-, .. "~

sg^^*^^^^^^8Bi* . ^ U ü â

e

^ ^ ^ « 3 P

f

MResim 1: 1. Olgu her iki gözün fundus fotoğrafı, USG ve OKT görünüm leri (e,f,g,h)

OLGU 2Kırk dört yaşında kadın hasta yakını görmede

güçlük şikayeti ile kliniğimize başvurdu. GK sağ

gözde (+1.00-1.00 X 180° düzeltme ile) 0.9, sol

gözde (+0.75 - 0.75 X 80° düzeltme ile) tamdı.

Her iki ön segment muayenesi normal

görünümde ve göz içi basınçları normal

sınırlardaydı. Fundus muayenesinde bilateral

optik diskte kabarıklık gözlendi (Resim 2: a, b).

Yapılan B-mod USG'de optik disk merkezinde

yüksek ekolu yansıtıcılık tespit edildi (Resim 2:

c, d). OKT optik sinir başı B-mod kesitlerinde

optik sinir başının kabarık ve yüzeyinin düzensiz

olduğu görüldü. Ayrıca iç kısımda boşluklar ve

bu boşlukların neden olduğu gölgelenme

izlendi. RSLT kalınlığı ölçümü sağ gözde

ortalama 111.32 |am, nazal kesiti 92-94 |am; sol

gözde ortalama 116.29 |am, nazal kesiti 76-84

|am olarak ölçüldü (Resim 2: e, f, g, h).

Resim 1: Olgu her iki gözün fundus fotoğrafı, USG ve OKT görünüm leri (a,b,c,d).

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi, Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Adibelli ve ark. 44

‘" V İ h

a

Resim 2: 2.Olgu her iki gözün fundus fotoğrafı, USG

ve OKT görünüm leri (a,b,c,d,e,f,g,h).

OLGU 3

Baş ağrısı şikayetleri ile bir nöroloji uzmanına

başvuran 15 yaşında kadın hasta, radyolojik

tetkikleri sonucunda psödotümör serebri ayırıcı

tanısı açısından kliniğimize refere edildi. Göz

muayenesinde sağ gözde +2.00 diyoptri

hipermetropik kırma kusuru vardı, en iyi

düzeltmeyle bu gözde GK 0.6 düzeyindeydi;

olgunun görme azlığının anizometrik

ambliyopiye bağlı olduğu düşünüldü. Sol gözde

kırma kusuru görülmedi, GK tamdı. Göz içi

basınçları her iki gözde normal sınırlarda

ölçüldü. Her iki ön segment muayenesi doğaldı.

Fundus muayenesinde her iki optik diskte

kabarıklık tespit edildi (Resim 3: a, b) Yapılan B-

mod USG' de sağ optik sinir başında daha büyük

ve belirgin, sol optik sinir başında daha küçük

olmak üzere her iki optik sinirde yüksek ekolu

yansıtıcılık tespit edildi (Resim 3: b, c). OKT

optik sinir başı B-mod kesitlerinde sağ ve sol

optik disk başında hafifçe kabarık, düzensiz

yuvarlak boşluklar gözlendi. RSLT kalınlığı sağ

gözdeki ortalama değeri 99.16 pm, nazal tarafta

44-46 pm, sol gözdeki ortalama değeri 101.52

pm, nazal tarafta 51-63 pm olarak ölçüldü

(Resim 3: d, e, f, g). Sağ gözdeki görme azlığı

anizom etropik ambliyopi olarak değerlendirildi.

Resim 3: 3. Olgu her iki gözün fundus fotoğrafı, USG

ve OKT görünüm leri (a ,b ,c ,d ,e ,f,g ,h ).

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi, Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Adibelli ve ark. 45

TARTIŞM A

ODD, gerçek papilödem ile karışabilecek şekilde

optik sinir başı sınırlarında silikliğe yol

açabilmesi nedeniyle önemli bir klinik

durumdur. Gerçek papilödem, artmış kafa içi

basıncı nedeni ile her iki gözde optik sinir

başının kabarıp sınırlarının silinmesi ile

karakterize bir klinik durumdur. Hemen her

zaman iki taraflıdır, ancak bazı olgular asimetrik

olabilir. Yalancı papilödeminde ise optik disk

gerçekten kabarık değildir. En sık ODD olmak

üzere çeşitli optik disk anomalilerine bağlı

olarak gelişir. Papilödemi bulunan tüm olgular

aksi ispatlanmadıkça "kafa içi yer kaplayıcı kitle"

olarak kabul edilmelidir (3). Bu nedenle optik

disk kabarıklığı olgularının ayırıcı tanılarının iyi

yapılması gerekmektedir.

ODD tanısında oftalmoskopi önemli bir yer

tutar. Özellikle yüzeyel yerleşimli drusen

oftalmoskopi ile kolaylıkla tanınabilir. Derin

yerleşimli ODD'de ise tanı B mod USG, OCT,

bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans

görüntüleme ile konabilir.

ODD aksonların ölümüne yol açan bir

hastalıktır, bu nedenle retina sinir liflerinde

atrofiye yol açar. Önceleri retina sinir liflerinde

peripapiller atrofiyi gösteren yorumu subjektif

olan fotoğraflarla gösterildiyse de son

zamanlarda bu atrofinin kantifiye edilebildiği

OKT optik sinir başı analizleri

kullanılabilmektedir (4). Bu bilgiler ışığında

ayırıcı tanıya katkı sağlaması amacıyla OKT optik

sinir başı ölçümlerini de yaptık.

OKT ile RSLT ödemi tespit edilip ölçebilir.

OKT'nin bu özelliği optik disk ödemi ayırıcı tanısı

yapılması gereken durumlarda değerli katkıları

olabileceği belirtilmiştir (5). ODD ile optik disk

ödemi arasındaki ayrımın OKT ile yapılacağına

dair çeşitli araştırmalar literatürde

bulunmaktadır (6,7).

Ocakoğlu ve ark. ortalama 18 ay süreyle takip

ettikleri ODD olgularındaki retina sinir lifleri

tabakası (RSLT) kalınlığı tekrarlanan

ölçümlerinde anlamlı bir farklılık görmediklerini

bu sebeple RSLT kalınlığının druzenli hastaların

değerlendirilme ve takiplerinde güvenilir bir

tetkik olduğunu bildirmişlerdir (8). OKT

kullanarak papilödem ve ODD'yi kalitatif ve

kantitatif açılardan karşılaştıran Johnson ve ark.

yaptığı çalışmada RSLT kalınlığı ve peripapiller

subretinal düşük yansıtıcılıklı boşluk (SRDYB)

yüksekliği özellikle nazal tarafta papilödeminde

artmış olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada RSLT

kalınlığının 86 pm altında olması ODD tanısı

lehine olduğu bildirilmiştir. Optik disk ödemi

OKT yardımı ile ODD'den kalitatif (%63 sensitif

ve %63 spesifik) ve kantitatif (%80 sensitif, % 90

spesifik) olarak ayrılabileceğini belirten bu

çalışmada ortalama RSLT kalınlığı, papilödem

bulunan olgularda bütün kadranlarda ODD'ne

göre anlamlı olarak daha yüksek değerde

ölçülmüştür. Papilödem için optik sinir başı iç

yüzeyinin düzgün kontürlü olması, SRDYB

şeklinin yan yatmış "V" şeklinde olması,

özellikle nazal kısımda artmış RSLT kalınlığı ve

artmış SRDYB yüksekliği kalitatif ve kantitatif

ölçütler olarak belirlenmiştir. ODD'de ise bu

ölçütler optik sinir başı iç yüzey kontürünün

girintili çıkıntılı (lumpy-bumpy) olması, birden

çöken SRDYB varlığı, nazal kesit RSLT kalınlığı

ölçümünün normal ya da hafif artmış olması

(<86pm) ve SRDYB yüksekliğinin normal

olmasıdır (9). Papilödem ve ODD kalitatif ve

kantitatif farkları Tablo 1'de özetlenmiş ve

Resim 4'de gösterilmiştir.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi, Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Adibelli ve ark. 46

Resim 4: Optik sinir başı OKT görüntüsü; Yıldız bulunan koyu alan: SRDYB. Beyaz çizgi: girintili çıkıntılı (lumpy- bumby) iç yüzey kontür görünümü. Kırmızı çizgi: OSB yarıçapı üzerindeki mesafeler. Beyaz ok: SRDYByüksekliği.Tablo 1: Optik sinir başı OKT bulgularındaki papilödem ve ODD arasındaki kalitatif ve kantitatif farklılıklar. OSB: Optik sinir başı, SRDYB: Subretinal düşük yansıtıcılı boşluk, RSLT: Retina sinir lifleri tabakası.

Papilödem ODD

OSB iç yüzeyi

Düzgünkontürlüolması

girintili çıkıntılı (lumpy-bumpy) kontürlü

SRDYBşekli

yan yatm ış “V ” şekilde,

OSByarıçapının 1,5 m m 'deki yüksekliği m m 'dekinin iki katı

b irden çöken şekilde,

OSB yarıçapının 0.75 mm deki yüksekliği 1,5 m m 'dekinin en az 5 katı

RSLTkalınlığı

Artmış

( nazal kısım da >86

Normal ya da hafif artm ış (nazal kısım da<86 pm)

pm)

SRDYByüksekliği

Artmış

(OSB 2m m 'de>127pm)

Normal

(OSB 2 m m 'de 60.7 pm)

Öner ve ark. 18 ODD ve 24 ODÖ hastasının OKT

ile değerlendirilerek karşılaştırdıkları

çalışmalarında optik disk kalınlığı ve SRDYB

yüksekliği ölçümlerini diskin en kabarık

bölgesinde manuel olarak yapmışlar. Optik disk

kalınlığı optik disk yüzeyi ile retina pigment

epiteli arka sınırı arasındaki mesafe esas

alınmış, SRDYB yüksekliği ölçümünde ise optik

diskin en kabarık bölgesinde nörosensoryel

retinanın alt sınırı ile retina pigment epiteli arka

sınırı arasındaki mesafe esas almışlar. Öner ve

ark. bu çalışmaları sonucunda SRDYB

yüksekliğinin kantitatif bir kriter olarak anlamlı

olduğunu, optik disk kalınlığının ise bu iki

hastalık grubunda farklı olsa da anlamlı bir

farklılık göstermediğinden kantitatif bir ayrım

kriteri olamayacağını belirtmişlerdir (7).

İkinci olgunun sağ gözü dışındaki bütün

gözlerde nazal kesit RSLT kalınlığı ölçümlerinin

ODD lehine yorumlanacak şekilde 86 pm'dan

düşük olarak ölçülmüş ve optik sinir başı

kesitlerindeki iç konturun girintili çıkıntılı oluşu

da ODD lehine bulunmuştur. Bütün olguların

OSB iç yüzeyi ve SRDYB şekli de ODD ile uyumlu

bulunmuştur. 2. Olgu sağ gözündeki RSLT

kalınlığı 86 pm (92-94 pm) çok az geçse de

belirtilen kriterlerin çok dışına çıkmaması ve

ayrıca iç kontür görünümü ve SRDYB şekli göz

önüne alınarak da ODD olarak

değerlendirilmiştir.

Sonuç olarak, tedavisi ve takibi birbirinden

patofizyolojik açıdan çok farklı olan iki taraflı

optik disk druzeni ve papilödem ayırıcı tanısında

OKT önemli bir testtir. OKT, ODD tanısı ve

ODD'nin papilödemden ayırıcı tanısı için spesifik

ve sensitif bir testtir. Ayrıca hızlı yapılabilmesi,

teknisyen tarafından da yapılabilmesi, invaziv

olmaması ve günümüzde çoğu klinikte

bulunması bu tanı yöntemini değerli kılan diğer

etkenlerdir.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi, Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Adibelli ve ark. 47

REFERANSLAR

1. Söylev MF, Saatçi AO, Arsan AK, Kaynak S, Duman S, Ergin M. Optik disk druze-ninin komplikasyonları ve birlikte görüldüğü oküler ve sistemik hastalıklar. Ret-Vit. 1996; 1:457-62.2. Auw-Haedrich C, Staubach F, Witschel H. Optic disk drusen. Surv Ophthalmol.2002 Nov-Dec;47(6):515-32.3. Şahin A, Cingü AK, Ari Ş, Çinar Y, Çaça İ. Bilateral optic disc drusen mimicking papilledema. J Clin Neurol. 2012; 8:151-4.4. Tatlipinar S, Kadayifçilar S, Bozkurt B, Gedik S, Karaagaoglu E, Orhan M, Irkeç M. Polarimetric nerve fi ber analysis in patients with visible optic nerve head drusen. J Neuroophthalmol. 2001 Dec;21(4):245-9.5. Savini G, Bellusci C, Carbonelli M, et al. Detection and quantification of retinal nevre fiber layer thickness in optic disc edema using Stratus OCT. ArchOphthalmol 2006;124:1111-7.

6. Brena MD, Diehl ML, Johnson LN, et al. Using optical coherence tomography (OCT) to differentiate between optic nerve head drusen and optic disc edema. Poster present date: 2007 ARVO Annual Meeting; May 8, 2007; Fort Lauderdale.7. A. Öner, A. Ağadayı, N. Sinim. Optik disk ödemi ve optik disk druseni ayırımında spektral domain optik kohorens tomografi kullanılması. Ret-Vit 2015;23(2):141-4.8. Ocakoglu O, Ustundag C, Koyluoglu N, Oguz V, Kendiroqlu G, Ozkan S. Long term follow-up of retinal nerve fiber layer thickness in eyes with optic nerve head drusen. Curr Eye Res 2003; 26(5):277-80.9. Johnson LN, Diehl ML, Hamm CW, Sommerville DN, Petroski GF. Differentiating optic disc edema from optic nerve head drusen on optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2009; 127:45-9.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi, Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Doi: 10.17944/mkutfd.73198

OLGU/CASE REPORT

Mustafa Kemal Üniv Tıp Derg 2015; 6(23): 48-51

TIROİDEKTOMIDEN YİRMİ YIL SONRA VERTEBRA VE AKCiGER METASTAZI İLE ORTAYA ÇIKAN BIR TİROİD FOLLİKÜLER KARSİNOMU VAKASI

A Case of Follicular Thyroid Carcinoma Emerging with Vertebral and Lung M etastases Twenty YearsAfter the Thyroidectom y

Celil Alper Usluogullari1, Fevzi Balkan1, Elif Ozdem ir2, Reyhan Ersoy1, Bekir Cakir1

1 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji Ve MetabolizmaHastalıkları Kliniği, Ankara

2 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Kliniği, Ankara

ÖZET

Folliküler tiroid karsinomu tanısı konulan olguların %25'inde ekstra tiroidal invazyon, %5-10'unda lokal lenf bezlerine metastaz ve %10-20'sinde uzak metastaz görülmektedir. Differansiye tiroid karsinomalı hastalarda 10 yıllık sağ kalım oranı %80-95 iken, uzak metastazı olanlarda 10 yıllık sağ kalım oranı %40'a düşmektedir. Folliküler tiroid karsinomlu 40 yaşın üzerindeki hastaların %25'inde uzak metastaz görülmektedir. Folliküler karsinom sıklıkla akciğer ve kemiğe metastaz yapar. Bu bildiride yirmi yıl önce subtotal tiroidektomi uygulanmış, merkezimizde folliküler tiroidkarsinomunun akciğer ve kemik metastazı saptanan, ilginç olarak tamamlayıcı tiroidektomisinde tümör dokusu izlenmeyen bir olgu sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Folliküler tiroid karsinom; metastaz; akciğer, kemik

ABSTRACT

When the subjects are diagnosed with the follicular thyroid carcinoma, there are seen extra-thyroidal invasion in 25% of them, metastases in local lymph nodes in 5-10% of them and distant metastases in 10-20% of them. While 10-year survival rate is 80­95% in the patients with differentiated thyroid carcinoma, this rate decreases to 40% in ones with distance metastases. Distance metastases are observed in 25% of the patients with follicular thyroid carcinoma over the age of 40. Follicular carcinoma frequently metastasizes to the lungs and bone. In this paper, a case is presented such that subtotal thyroidectomy was applied twenty years ago, the lung and bone metastases of follicular thyroid carcinoma were detected and any tumor tissue was not interestingly observed in complementary thyroidectomy in our center.

Key words: Follicular thyroid carcinoma, metastase, lung, bone

Gönderme tarihi / Received:24.01.2015 Kabul tarihi / Accepted:06.04.2015İletişim: Celil Alper Usluoğulları MD, Batıkent mah. No:23/8 İbrahimli/Gaziantep E posta: calperuslu@yahoo.com

GİRİŞ

Tiroid folliküler kanseri tüm tiroid kanserlerinin

tiroid kanserlerinin yaklaşık %10-15'ini

oluşturur ve sıklıkla 5. dekatta görülmekte ve

papiller tiroid kanseri (PTK)'nın aksine

çocuklarda nadiren görülmektedir. Kadınlarda

daha sık görülür ve sıklıkla soliter hipoaktif

nodül olarak ortaya çıkarlar. İyot eksikliği

gözlenen bölgelerde ve endemik guatr

bölgelerinde daha sık görülür ve insidansı %25-

40'lara kadar çıkabilir. Sıklıkla tek odaktan

kaynaklanır ve %2 bilateral görülür. Hastaların

%5'ten azı boyunda lenfadenopati ile

gelmektedir (1,2). Folliküler tiroid kanseri (FTK)

tanısında kapsüler veya damar invazyonunun

gösterilmesi şarttır(3). FTK cerrahi tedavisinde

genel olarak total tiroidektomi

uygulanmaktadır. Prognoz PTK'a göre daha

kötü olmakla birlikte genel olarak 10 yıllık sağ

kalım için %80-85 ve 20 yıllık sağ kalım için %70-

75 oranları verilmektedir. Tanı anında uzak

metastaz varlığında ise 5 yıllık sağ kalım %20

civarındadır. FTK genel olarak PTK'ya göre daha

UsluoguNan ve ark. 49

sık uzak metastaz yapması nedeni ile daha kötü

bir prognoza sahiptir. Sıklıkla hematojen yol ile

yayılım göstermekte ve akciğerler, kemik, beyin

ve karaciğer metastazlarına neden olmaktadır.

Bununla birlikte lenfatik yayılım nadiren

meydana gelmektedir. Kemik metastazlarına

bağlı patolojik kırıklar bazen hastalığın ilk

bulgusu olarak da karşımıza çıkabilir (4).

OLGU69 yaşında erkek hasta bel ağrısı yakınması ile

hastanemiz Beyin Cerrahi bölümüne başvurdu.

Hastanın torakal vertebra MR'ında T9 vertebra

dametastatik kitle ve T10 vertebra düzleminde

kesite giren sağ akciğer parankimi içerisinde

posteriorda yaklaşık 17 mm çapında nodüler

metastatik lezyon saptandı. 18F-FDG ile PET/BT

ile yapılan tüm vücut taramada her iki

akciğerde parankimal nodüller ve T9 vertebrada

yum uşak dokunun eşlik ettiği kitle ve bu

bölgelerde patolojik metabolik aktivite artışı

izlendi (resim1). Ancak primer malignite ile

uyumlu olabilecek patolojik bulgu saptanmadı.

Beyin Cerrahi bölümü tarafından T9

vertebradaki kitle rezeke edildi. Patoloji sonucu

tiroid folliküler karsinom metastazı ile

uyumluydu. Hastanın 20 yıl önce multinodüler

guatr tanısı ile yapılmış subtotal tiroidektomi

operasyonu öyküsü vardı. Ancak histopatoloji

sonucuna ulaşılamadı. Hastaya boyun

ultrasonografisi (USG) yapıldı. USG'de tiroid

glandı sağ lob lokalizasyonundaki rezidü dokuda

18x17 mm ebatlı, hipoekoik özellikte,

çevresinde ve içerisinde kaba kalsifikasyonlar

bulunan, heterojen nodül ve suprasternal

alanda boyun inferior kesimde orta hatta 37x13

mm'lik, heterojen, kistik-nekrotik alanlar

içeren, internal kanlanma gösteren solid yapıda

lezyonlar izlendi. Nodülden yapılan ince iğne

aspirasyon biyopsisinin sonucu folliküler

neoplazi şüphesi, suprasternal kitleden yapılan

biyopsi sonucu önemi belirlenemeyen folliküler

lezyon olarak raporlandı. Akciğerdeki lezyondan

yapılan transtorasik biyopside de tiroid

aspirasyonları ile benzerlik gösteren follikül

benzeri atipik grupların izlendiği rapor edildi. Bu

bulgularla hastaya tamamlayıcı tiroidektomi ve

suprasternal kitle rezeksiyonu uygulandı.

Sitolojik bulgulara rağmen, histopatolojik

incelemede rezidü tiroid dokusunda ve

suprasternal kitlede tümör dokusu saptanmadı.

Hastaya ablasyon amacıyla 200 mCi RAI verildi

ve 1 hafta sonraki TVT (resim 2) yapıldı takipte

6. ve 12. ay takip taramalarında tutulumların

azalmakla birlikte sebat etmesi ve TG düzeyinin

61 olması üzerine 250 mCi RAİ tedavi verildi LT4

supresyon tedavisi altında takibe alındı.

TARTIŞM A

Minimal invaziv tiroid folliküler kanserinde

tümör 2 cm'den küçükse ve hasta düşük risk

grubunda ise lobektomi ve istmusektomi yeterli

olabilir. Ancak tümör 4 cm'den büyük ise total

tiroidektomi yapılmalıdır. 2-4 cm arasındaki

tümörlerde ise düşük risk grubundaki

hastalarda yapılacak ameliyat kararında hasta

ve hekim birlikte karar vermelidir. Yaygın

invaziv folliküler kanserde ise tümörün

boyutuna bakılmaksızın total tiroidektomi

yapılmalıdır. Cerrahi sırasında santral ve lateral

boyun kompartmanlarında metastatik lenf

nodu varlığında santral ve/veya lateral boyun

diseksiyonu yapılmalıdır. FTK tedavisinde

cerrahi sonrasında rekürrens oranları %30

civarında bildirilmektedir. Rekürrensler yapılan

cerrahinin genişliğinden daha çok, tümörün

invaziv özelliği ile ilişkilidir. Minimal invaziv

folliküler karsinomlar sıklıkla lobektomi ve

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Usluogulları ve ark. 50

istmusektomi ile ilk cerrahileri yapılmakla

birlikte rekürrensleri %1 kadardır (4,5). Genel

olarak İDTK (invaze differansiye tiroid

kanseri)'da profilaktik boyun diseksiyonu

önerilmemektedir. Ancak Witte ve ark, FTK'da

boyun lenf nodu metastazı varlığının önemli bir

kötü prognostik faktör olduğunu ileri sürmekte

ve rutin santral boyun diseksiyonunu ve T3-4

tümörlerde ise ek olarak profilaktik ipsilateral

modifiye radikal boyun diseksiyonunu

önermektedir(6). İDTK'larında ilk metastaz

bölgesi santral lenf nodları olduğu bilinmekle

birlikte literatürde santral bölgede metastatik

lenf nodu olmadan lateral boyun lenf

nodlarında metastazların olabileceği

bildirilmektedir. İDTK'larında primer tümör

büyüklüğünün boyun lateral lenf nodlarına

metastazı etkilediği ve 1 cm'den büyük

tümörlerde riskin arttığı bildirilmektedir (7).

FTK'de primer tedavi cerrahidir ancak ameliyat

sonrası medikal tedavinin de rolü büyüktür.

Medikal tedavi olarak I-131 tedavisi,

radyoterapi ve kemoterapiden oluşan

seçenekler mevcuttur. Folliküler hücrelerin iyot

içeren tiroid hormonlarının sentez yeri olması

İDTK'larında I-131 tedavisinin esasını

oluşturmaktadır. Bakiye tiroid dokusunun

ablasyonu sağ kalım süresini uzatmanın yanında

tiroglobulin kaynağını da ortadan kaldıracağı

için özellikle ameliyat sonrası dönemde takipte

fayda sağlamaktadır. Böylece bakiye tiroid

dokusunun kalmadığı durumlarda tiroglobulin

ile hastanın takip edilmesi daha hassas

olacaktır. İDTK cerrahi tedavi sonrasında

takibinde kullanılabilecek bir yöntem de 18-

florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografi

(FDG-PET) ya da PET/BT'dir. Cerrahi sonrasında

yüksek tiroglobulin düzeyi olan ancak tüm

vücut iyot taraması negatif olan hastalarda lenf

nodu ya da uzak organ metastazını saptamada

faydalı olduğu bildirilmektedir (8,9). Radyoaktif

I-131, diferensiye tiroid karsinomlarının

operasyon sonrası takibinde, ablasyon ve

tedavisinde kullanılmaktadır. Ablasyon;

bilateral total veya totale yakın tiroidektomi

yapılmış, fonksiyonel tümör/metastaz odağı

tespit edilmeyen hastanın, bakiye normal tiroid

dokusu ve\veya mikroskobik metastazlarını yok

etmek amacıyla terapötik dozda radyoaktif I-

131 verilmesidir. Tedavi ise fonksiyonel tümör-

metastaz odağının tedavi dozu I-131 ile ortadan

kaldırılmasıdır. Ablasyon dozunun seçimi

konusu halen tartışmalıdır. Genel uygulama,

sabit doz verilmesidir. Ablasyon için sabit düşük

doz (30 mCi) ve sabit yüksek doz (100-150 mCi)

I-131'in verildiği çalışmalar mevcuttur.

Folliküler tiroid karsinomlarında uzak metastaz

oranı %25 hastada görülür. En sık hematojen

yolla akciğer, kemik, karaciğer ve beyine

metastaz yapar. Kemik metastaz oranı %7-28

olarak bildirilmiştir, FTK'de İyot 131 tedavisi

genç hastalarda ve küçük metastazlarda

etkilidir (10). > 1 cm büyük akciğer lezyonları

radyoaktif iyot tedavisine iyi cevap vermezler,

prognozları kötüdür (11). Tüm vücut MR ve

PET-CT çeşitli tümörlerde kemik metastazını

tespit etmede yüksek tanı oranına sahiptir (12).

Bizim hastamızda çekilen MR incelemede

akciğer ve vertebrada lezyon izlendi. PET-CT

incelemede lezyonlarda metabolik aktivite artışı

görüldü. Beyin Cerrahi bölümü tarafından T9

vertebradaki kitle rezeke edildi. Patoloji sonucu

tiroid folliküler karsinom metastazı ile

uyumluydu. Hastaya tamamlayıcı tiroidektomi

ve suprasternal kitle rezeksiyonu uygulandı.

Sitolojik bulgulara rağmen, histopatolojik

incelemede rezidü tiroid dokusunda ve

suprasternal kitlede tümör dokusu

saptanmaması İDTK her ne kadar mortalite ve

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

Usluogulları ve ark. 51

morbiditesi düşük olsa da takibin önemini

göstermektedir.

REFERANSLAR

1. Malloy KM, Cunnane FM. Pathology and cytologic features of thyorid neoplasms. Surg Oncol Clin N Am 2008; 17(1): 57-70.2. McHenry CR, Phitayakorn R. Follicular adenoma and carcinoma of the thyroid gland. Oncologist 2011;16(5):585-93.3. Sillery JC, Reading CC, Charboneau JW, Henrichsen TL, Hay ID, Mandrekar JN. Thyroid follicular carcinoma: sonographic features of 50 cases. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(1):44-54.4. Witt RL. Initial surgical management of thyroid cancer. Surg Oncol Clin N Am 2008; 17(1): 71-91.5. Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Low-risk differentiated thyroid cancer: the need for selective treatment. Ann Surg Oncol 1997;4(4):328-33.6. Witte J, Goretzki PE, Dieken J, Simon D, Röher HD. Importance of lymph node metastases in follicular thyroid cancer. World J Surg 2002;26(8):1017-22.7. Cognetti DM, Pribitkin EA, Keane WM. Management of the neck in differentiated thyroid cancer. Surg Oncol Clin N Am 2008; 17(1): 157-173.

8. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W. European Thyroid Cancer Task force. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154(6):787-8039. Shammas A, Degirmenci B, Mountz JM. 18F-FDG PET/CT in patients with suspected recurrent or metastatic well-differentiated thyroid cancer. J NuclMed 2007;48(2):221-6.10. Durante C, Haddy N, Baudin E, Leboulleux S. Long­term outcome of 444 patients with distant metastases from papillary and follicular thyroid carcinoma:benefits and limits of radioiodine therapy. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(8) :2892-9.11. Cho SW, Choi HS, Yeom GJ.Long-Term Prognosis of Differentiated Thyroid Cancer with Lung Metastasis in Korea and Its Prognostic Factors. Thyroid 2013; (8) :11.12. Wexler JA. Approach to the thyroid cancer patient with bone metastases. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(8) :2296-7.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:23, Yıl:2015

M U STA FA KEM A L Ü N İV ER SİTESİ T IP D ERG İSİ

YA ZIM KU RA LLA R I

1. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisinde; klinik ve temel tıp bilimleri ile ilgili deneysel ve klinik çalışmalar, olgu sunumları, derlem eler ve editöre mektup yayınlanır.

2. Dergi 3 ayda bir olm ak üzere yılda dört sayı / bir cilt olarak yayınlanır. Dergimizde yazı gönderme ve işlem ücreti alınmamaktadır.

3. Gönderilen yazıların daha önce yayınlanm amış olması veya başka dergide değerlendirme aşamasında olmaması gerekm ektedir. Hazırlanan yazılar herhangi bir kongrede sunulmuş ise bu durumun gönderilen makalede, kongrenin adı, tarih dipnot olarak bildirilmesi gerekmektedir.

4. Yazıların sorumlulukları yazarlarına aittir. Gönderilen yazının yayınlanabilm esi için, yayın kurulunca tayin edilen danışm anlar tarafından uygun bulunması şarttır. Dergide yayınlanan yazılar için ücret ya da karşılık ödenmez. Kabul edilmeyen yazılar ve ekleri, aksi belirtilmediği takdirde iade edilmez.

5. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Her yayının başında bir Türkçe Özet ve bir İngilizce Abstract olmalıdır. Metinde sade ve anlaşılır bir yazım dili kullanılmalı, bilimsel yazım tarzı benimsenmeli, gereksiz tekrarlardan kaçınılmalı ve kısaltmalar ilk kullanıldığı yerde tanım lanm alıdır.

6. Başvuru mektubunda yazının tüm yazarlar tarafından okunduğu, onaylandığı, yazının bütün yayın haklarının dergimize verildiği, yazıda belirtilen çalışmanın orijinal olduğu, daha önce herhangi bir yerde (kongre bildirileri dışında) yayınlanm adığı, aynı anda başka bir dergiye (Türkçe veya İngilizce) değerlendirilm ek üzere gönderilm ediği ve yazının Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi'nin yazım kurallarına aynen uyularak hazırlanmış olduğu ifade edilmeli ve bu amaçla yazarlar isimlerinin karşılarını imzalamalıdırlar. Ayrıca mektup, yazı ile ilgili tüm yazışm aların gönderilebileceği yazarın isim, adres, elektronik posta adresi, telefon ve faks numaralarını içermelidir.

7. Dergiye sunulan çalışm aların "Etik Kurul Onayı" sorum luluğu yazarlara aittir. Bununla beraber Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar.

8. Yazışma adresinde belirtilen yazar; tüm yazışm alardan, makale üzerindeki değişikliklerden (yazar sayı ve sırası dâhil) ve yayına kabul edilen yazıların matbaa provasının düzeltilmesinden sorumludur.

9. Tüm yazılar editörün e-mail adresine postalanmalıdır.10. Yayınlanm ası istenen çalışmalar; A4 boyutunda, 1.5 Aralıklı, 11 punto ile sayfanın tüm kenarlarında

en az 2,5 cm boşluk olacak şekilde yazılmalı ve toplam 16 sayfayı aşmamalıdır.11. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisine gönderilen yazılar, aşağıdaki sıraya göre (Başlık, Özet,

Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller) düzenlenmeli, Tablo ve Şekiller ayrı sayfalara basılmalıdır.

Başlık sayfası: Bu sayfada, yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), yazarların tam adları, adresleri ve yazışm adan sorumlu yazarın adı, adresi, faks numarası ve e-posta adresi bulunmalıdır. Başlık kısa, açık ve yazı için uygun olmalıdır. Başlıkta her kelimenin ilk harfi büyük geri kalanı küçük harf ve bağlaçlar küçük harfle yazılmalıdır. Başlık sayfasını takip eden sayfada makalenin sadece başlığı yazar ve kurum adresi vermeksizin yazılmalıdır. Bu yöntem, yazıların uzmanlarca tarafsız bir şekilde değerlendirilm esini sağlam ak amacıyla uygulanmaktadır.

Özet: Türkçe yazılarda Türkçe ve İngilizce özet olmalıdır. İngilizce yazılarda Türkçe özet de gereklidir. Özet, 250 kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılm alıdır: Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç.

A nahtar kelim eler: Türkçe ve İngilizce özetlerin hemen altına, en az 3 en fazla 5 kelimeden oluşan "Index Medicus: Medical Subject Headings" ve "Türkiye Bilim Terim leri" standartlarına uygun anahtar sözcükler bulunmalıdır. Tıbbi Konu Başlıkları için http://www.nlm .nih.gov/m esh/M Browser.htm l ve/ya http://www.bilimterim leri.com adreslerine başvurulabilir.

M etin: Araştırma çalışmalarında; Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışm a bölümleri, olgu sunumlarında ise; Giriş, Olgu Sunumu ve Tartışma bölümleri olmalıdır. Bölüm başlıkları büyük harflerle

I

II

yazılm alıdır. Araştırmaya finansm an sağlayan kuruluşa veya çeşitli katkıları için ilgili kişilere kurumları belirtilerek teşekkür edilmeli ve bu bölüm Tartışma ile Kaynaklar arasında yer almalıdır. Yazılarda ''System e International (SI)'' birimleri kullanılmalıdır.

Kaynaklar: Metin içindeki kullanım sırasına göre numaralandırılmalı ve atıf yapıldığı yerde parantez içine alınarak, tek aralık verildikten sonra gösterilmelidir. Kullanılan kaynakların tümü metin sonunda bir liste halinde sunulmalı ve kaynakların tümü metin içinde kullanılmış olmalıdır. Kişisel görüşler ve yayım lanm am ış yazılar kaynak gösterilmem elidir. Referans stilimiz Vancouver'dır. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp "et al" eklenmelidir.

Kaynak dergilerde yayımlanm ış ise: Kaufman DM, Mann KV, M iujtjens AMM , Van der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical education. Academ ic Medicine 2000;75:267-71.

Kaynak kitaptan bir bölüm ise: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology 1. Baskı, Baltimore: W illiams and Wilkins; 1989. p. 756-760.

Kaynak bir kitap ise: Özcan R. Kalp Hastalıkları 1.Baskı, İstanbul: Sanal Matbaacılık; 2003: 185-194. Çeviri Kitaptan alıntı için: W hite DO, Fenner FJ. Medikal Viroloji. Doymaz MZ (Çeviren). 1. Baskı,

İstanbul: Nobel; 2000.Kaynak bir tez ise: Zararsız İ. Formaldehitin Sıçan Korteksindeki Prefrontal Alanlar Üzerine Olan

Etkisinin İmmünohistokimyasal Olarak İncelenmesi ve Buna Om ega-3'ün Etkisi. Uzmanlık Tezi, Elazığ: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı, 2003.

Kaynak bir internet adresi ise: Wilson AT. Environmental pollution and breast cancer. http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Ticari olmayan ve hükümetler ile ulusal ve uluslararası bilimsel kurul ve kuruluşların resmi internet sayfaları erişim tarihi belirtilerek kaynak olarak gösterilebilir.

Tablo ve şekiller: Her türlü çizim, grafik, resim, m ikrograf ve radiograf, şekil olarak adlandırılır. Metin içinde yazıdaki tüm şekil ve tablolara atıfta bulunulmalıdır. Şekiller (Tablo, Çizim ve Fotoğraflar) cümle sonunda parantez içinde rakam ile belirtilmelidir. Şekillerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılm alıdır. Fotoğraflar yüksek çözünürlükte, JPEG form atında kayıtlı olarak gönderilmelidir.

12. Olgu sunumları: Olgu sunumları 3 sayfayı geçm emeli ve mümkün olduğunca az kaynak ve şekil kullanılarak hazırlanmalıdır. Özet 100 kelimeyi geçmemelidir.

13. Derleme Yazıları: Derlemeler her dergide ancak belirli sayıda yer alacaktır. Derleme yazılarında yazarın konu ile ilgili deneyimi ve akadem ik unvanı dikkate alınacaktır. Ayrıca makalede, yazarın kendisine ait en az 2 makalesine atıfta bulunmuş olması gereklidir. Derleme yazıları; başlık, İngilizce başlık ve İngilizce özet, alt başlıklarla bölüm lendirilm iş olmalıdır.

14. Editöre Mektup: Daha önce basılmış yazılarla ilgili görüş, katkı, eleştiriler ya da farklı bir konu üzerindeki deneyim ve düşünceler için editöre mektup yazılabilir. Bu tür yazımlar 500 kelimeyi aşmamalı ve tıbbi etik kurallara uygun olarak kaleme alınmış olmalıdır. Mektup eğer basılmış bir yazı hakkında ise; yıl, sayı, sayfa numaraları, yazı başlığı ve yazarların adları belirtilmelidir. Mektup bir konu hakkında deneyim, düşünce hakkındaysa verilen bilgiler doğrultusunda dergi kurallarına uyumlu olarak kaynaklar belirtilmelidir.

15. Yayının baskı öncesi matbaa provası yazışm adan sorumlu yazara gönderilir ve üç gün içerisinde kontrol edilerek dergiye geri gönderilm esi istenir.

III

INSTRUCTIONS TO AU TH O RS

1. The Medical Journal of Mustafa Kemal University will consider for publication papers in the following categories; experimental and clinical articles about basic and clinical medicine, case reports, reviews, letters to the editor.

2. The journal is quarterly (for issues /one volume) in a year. The journal does not charge any article submission or processing charges.

3. M anuscripts are accepted for consideration by Medical Journal of Mustafa Kemal University should save not been published previously, and/or are not being considered for publication elsewhere, and have been approved by each author. The name and the date of the meeting should be written as footnote if m anuscripts were presented in any scientific meeting.

4. Responsibility for all published papers belongs to the authors. All manuscripts are sent to expert reviewers by the Editor and only those that received a high enough priority are published in the journal. No payment is made for publication of m anuscripts to the authors. Rejected manuscripts and their attachm ents are not returned, unless otherwise specified.

5. M anuscripts should be written in Turkish or English. Each m anuscript should accom pany two abstracts in Turkish and English before the Introduction. A simple, understandable and scientific writing style should be adopted in preparation of manuscripts. Unnecessary repetition should be avoided and abbreviations defined where the first time it appears.

6. In cover letter, it should be expressed that this m anuscript has been read and approved by all authors, all publication rights of accepted manuscripts have been attributed to the Medical Journal of Mustafa Kemal University study in the m anuscript was an original, the paper, in whole or in part, has not been published before, is not under consideration by another journal or publication source, and will not be submitted elsewhere unless and until it is declared unacceptable for publication by this journal. If accepted, it will not be published elsewhere in the same form, in either the same or another language, without the consent of the Editors and the Publisher this letter also should state that the authors agree to transfer the copyrights of the article to the Medical Journal of Mustafa Kemal University. The signature of all the authors should accom pany their names. This letter must contain the name, address, e-mail address, telephone and fax numbers of the author to whom all correspondence concerning the m anuscript should be sent.

7. All authors are responsible for the contents of scientific and ethical points of their papers. Nevertheless, editor has the right to request ethical board document.

8. The author indicated as address for correspondence is responsible for all correspondence regarding the manuscript, all revisions (including names and order of authors) and proof reading of the manuscripts accepted for publication.

9. M anuscripts should be sent to the e-mail address of editors.10. M anuscripts should be type-written as in A4 paper dimension, 1.5-spacing throughout, 11 punts,

at least 2.5 cm wide margins throughout on each of four sides of the paper and should not be more than 16 pages.

11. M anuscripts should be prepared in the following order: Title page, Abstract, Text, References, Tables and Figures. Tables and Figures should be printed on separate pages.

T itle page: This page should include title of the study (Turkish and English), the authors, full names, affiliation, the name, address, fax number and e-mail address of the corresponding author. The title should be succinct, clear and informative. Only the first letters of each word should be in capital (except conjunctions). A separate page following the title page should be provided. It should include the title only, but not the authors, names and addresses. This method is intended to help the reviewing process to be done blindly.

Abstract: Manuscripts in English should accom pany an abstract in Turkish or vice versa. Abstracts should not exceed 250 words and structured as follows: Aim, Material & Method, Results and Conclusion).

IV

Key w ords: at least 3 and no more than 5 key words corresponding to "Index Medicus: Medical Subject Headings" and "Turkey Science Term s" standards should be type-written just subsequent to abstracts in English or in Turkish. You may look for Medical Subject in http://www.nlm .nih.gov/m esh/M Browser.htm l and/or http://www.bilimterim leri.com addresses.

Text: Research papers should be prepared in the following format: Introduction, Materials & Methods, Results and Discussion. Case reports as Introduction, Case Report and Discussion. Section headings should be typed in capital. Systeme International (SI) guidelines should be followed for units and prefixes. All financial, technical and intellectual support from institutions and individuals should be acknowledged. This section should be placed in between Discussion and References.

References: References should be cited in numerical order in the text, and listed in this order at the end of the paper. They should be shown in parenthesis in the text. All items in the Reference list should be cited in the text and, conversely, all references cited in the text must be presented in the list. Personal views and unpublished work cannot be shown as references. Our References style is Vancouver.

For references published in journals: Kaufman DM, Mann KV, M iujtjens AMM , Van der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical education.Academ ic Medicine. 2000;75:267-71.

thesis, Elazig: Firat University, Medical School Department of Anatomy, 2003.

If the reference is an internet address: Wilson AT. Environmental pollution and breast cancer. http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Internet addresses of non-profit organizations, governments, national and international scientific boards and associations can be cited as reference. Date of web access should be indicated.

Tables and Figures: All constructions, graphics, pictures, micrograph and radiograph are accepted as figures. Each figure requires title and should be numbered in the order of their mention in the text. Figures (tables, constructions, pictures) should be numbered as in Rome numerals at the end of the sentences in a parenthesis. Footnotes of the figures should be type-written in separate page. Pictures should have high resolution and should be sent as JPEG formation.

12. Case Presentations: Case reports should not be more than 3 pages and should have less reference and figures as possible as. Abstract should not be more than 100 words.

13. Reviews: Reviews should be placed in each volume but in a limited manner. Academ ic position of the reviewer and at least two citations to own self articles in the review should be paid attention. Reviews should include title, title in English, abstract in English, subtitles in the text and references. Table, graphic, figure or picture should be arranged as abovem entioned. Editorial board has right to consider the m anuscript among these principles.

14. Letter to Editor: Opinions, critiques, additional information about previous publications, or experiences, point of views in other issues should be written to editor. These writings should not be more than 500 words and should be in ethical frame. Publication year of the journal, volume, number of the pages, title of the article and names of the authors should be expressed if the letter is about publicated issues. The references should be expressed in abovem entioned rules if the letter is about own self experience or opinion.

15. Preliminary pressed article will be send to corresponding author and have to be returned in two

days after checking.