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Cirugía y Cirujanos. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

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CIRUGÍA y CIRUJANOSÓrgano de difusión científica de la Academia Mexicana de Cirugía

Fundada en 1933

CASO CLÍNICO

Carcinoma neuroendocrino de células pequenasde vesícula biliar. Un hallazgo inesperado con el usode laparoscopia diagnóstica

Mario Andrés González-Cháveza,∗, Eduardo Villegas-Tovara,Daniel González Hermosillo-Cornejob, Alejandro Gutierrez-Ocampoa,José Alfredo López-Rangelc y Amado de Jesús Athié-Athiéa

a Cirugía General, Fundación Clínica Médica Sur. Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, México D.F., Méxicob Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Panamericana, México D.F., Méxicoc Departamento de Ginecología y Obstetricia. Fundación Clínica Médica Sur, México D.F., México

Recibido el 25 de marzo de 2015; aceptado el 10 de noviembre de 2015

PALABRAS CLAVEVesícula biliar;Neoplasia;Laparoscopia;Carcinoma

ResumenAntecedentes: El cáncer de vesícula biliar ocupa el quinto lugar entre los cánceres que afectanal tracto gastrointestinal; mundialmente es el tumor maligno más frecuente de las vías biliares.El adenocarcinoma es el hallazgo histológico principal. Se han referido en la literatura varie-dades histológicas menos frecuentes. El carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciadode células pequenas de la vesícula biliar es una neoplasia extremadamente rara y esta estirpehistológica se asocia a un pronóstico muy precario.Objetivo: Demostrar que realizando una exploración sistemática de toda la cavidad peritoneal,en la totalidad de las cirugías laparoscópicas que se realicen, es posible encontrar cambioscompletamente inesperados, relacionados con una enfermedad no identificada. Además, serealiza una revisión detallada de nuestro hallazgo inesperado, el carcinoma neuroendocrino decélulas pequenas de vesícula biliar.Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente de 40 anos de edad con un embarazo ectópicoroto, que fue tratado mediante cirugía de urgencia, abordada laparoscópicamente. Se encontró
como hallazgo incidental un carcinoma de células pequenas en la vesícula biliar.Conclusiones: Nuestro grupo quirúrgico aconseja que, al introducir el laparoscopio, se revise sistemáticamente toda la cavidad peritoneal, en busca de diagnósticos diferenciales y enfer-medades no identificadas. Deben aprovecharse las cualidades exploratorias, diagnósticas y
Cómo citar este artículo: González-Chávez MA, et al. Carcinoma neuroendocrino de células pequenas devesícula biliar. Un hallazgo inesperado con el uso de laparoscopia diagnóstica. Cirugía y Cirujanos. 2016.http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.12.007

∗ Autor para correspondencia: Puente de Piedra N.◦ 150, Colonia Toriello Guerra, C.P. 14050, Torre de Hospitalización, primer piso.Residencia de Cirugía General. Tlalpan. México. Distrito Federal. Teléfono: +52 55 5424 7200.

Correo electrónico: [email protected] (M.A. González-Chávez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.12.0070009-7411/© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo lalicencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.12.007


http://www.amc.org.mx

http://www.elsevier.es/circir

mailto:[email protected]


http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

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2 M.A. González-Chávez et al.

terapéuticas de la laparoscopia. Los tumores endocrinos biliares suelen permanecer silenteshasta estadios avanzados. El pronóstico suele ser desfavorable, especialmente cuando son irre-secables. La neoplasia endocrina de vesícula biliar, a pesar de ser infrecuente, debe tenerse encuenta como posibilidad diagnóstica ante las implicaciones terapéuticas y pronósticas.© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Estees un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSGall bladder;Neoplasms;Laparoscopy;Carcinoma

Neuroendocrine small-cell carcinoma of the gallbladder. An unexpected findingafter diagnostic laparoscopy

AbstractBackground: Gallbladder cancer ranks fifth among oncological diseases affecting the gastroin-testinal tract; nevertheless, it is the world’s most common malignant tumor of the bile ducts.It is usually diagnosed after cholecystectomy and tends to have bad prognosis. Adenocarci-noma is the main histological finding, although other rare histologic types have been describedamong the actual literature. Poorly differentiated squamous-cell neuroendocrine gallbladdercarcinoma is an extremely rare neoplasm. A poor prognosis is associated with this histologicaltype.Aim: The aim of this paper is to show that performing a systematic exploration of the entireperitoneal cavity in all laparoscopic surgeries can lead to find completely unexpected changesrelated to an unidentified disease. Also, a detailed review of our unexpected finding is made:The neuroendocrine small cell carcinoma of gallbladder.Clinical case: We hereby report the case of a 40-year-old patient with a ruptured ectopic preg-nancy that underwent emergency laparoscopic surgery, presenting the incidental finding of asmall-cell carcinoma of the gallbladder.Conclusions: Our surgical group advised that by introducing the laparoscope, the entire perito-neal cavity must be systematically reviewed, in search of differential diagnoses and unidentifiedpathologies. We must use the diagnostic and therapeutic qualities of laparoscopy. Bile ductendocrine tumors tend to remain silent until advanced stages, making the prognosis usuallyunfavorable, especially when they are unresectable. Endocrine neoplasias of the gallbladder,although uncommon, should be taken into account as possible diagnoses due to its therapeuticand prognostic implications.© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. Thisis an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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ntecedentes

a cirugía laparoscópica se situó en la primera línea deos avances tecnológicos que han facilitado la introduc-ión de nuevas técnicas quirúrgicas; por tanto, su desarrolloenala un hito quirúrgico histórico que abrió la nueva erae la cirugía dependiente de la tecnología. A pesar de laontroversia que acompanó a la introducción de la ciru-ía laparoscópica, esta técnica ha modificado en tan solo

decenios la práctica quirúrgica, hasta el punto de supe-ar las expectativas que tenían los pioneros de esta. Noay ninguna especialidad quirúrgica que no haya recibidoa influencia de la cirugía laparoscópica, que es una téc-ica que en la actualidad está firmemente establecida ena práctica quirúrgica. La cirugía laparoscópica ha madu-ado en muchos aspectos, y es ahora una herramienta

Cómo citar este artículo: González-Chávez MA, et al.

vesícula biliar. Un hallazgo inesperado con el uso de

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.12.007

ndispensable en la cirugía, debido a su menor morbilidadn procedimientos como colecistectomía, apendicetomía,unduplicatura, reparación de hernias abdominales e ingui-ales e, incluso, bypass gástrico. La laparoscopia tiene la

urcb

ualidad de poder utilizarse tanto con fines diagnósticosara la estadificación laparoscópica del cáncer, abordajeiagnóstico del abdomen agudo, diagnóstico de condicionesrónicas y otras revisiones generales, y de complicaciones,omo con fines terapéuticos. Siempre deben aprovecharsembas cualidades, porque, como se demostrará en nuestroaso, eso puede resultar en beneficios inimaginados para losacientes.

bjetivo

emostrar que realizando una exploración sistemáticae toda la cavidad peritoneal, en la totalidad de lasirugías laparoscópicas que se realicen, es posible encon-rar cambios completamente inesperados relacionados conna enfermedad no identificada. Además, se realiza una

Carcinoma neuroendocrino de células pequenas delaparoscopia diagnóstica. Cirugía y Cirujanos. 2016.

evisión detallada de nuestro hallazgo inesperado, el car-inoma neuroendocrino de células pequenas de vesículailiar.






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sperado 3

Figura 1 Líquido libre, corredera parietocólica derecha.

Figura 2 Neoformación a expensas de la totalidad de la vesí-cula biliar, blanca, de superficie irregular, firme, pétrea.

Figura 3 a) Aspecto macroscópico del carcinoma neuroendo-c

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Carcinoma neuroendocrino de vesícula biliar, un hallazgo ine

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 40 anos de edad,con los siguientes antecedentes: carga genética para diabe-tes mellitus tipo 2, sin carga genética para padecimientosoncológicos. Tabaquismo negativo, consumo de bebidasalcohólicas de manera social, sin llegar al estado de embria-guez. Otras toxicomanías fueron negadas. Hemotipo O Rh(+), COMBE negativo. Nivel máximo de estudios: licenciadaen Derecho. Antecedentes ginecoobstétricos: menarca alos 12 anos, ritmo irregular, opsomenorrea con ciclos de36---37 × 6 días, con vida sexual activa y sin uso de métodoanticonceptivo alguno. Informó que su última menstruaciónse presentó 38 días antes de su ingreso. Gesta 3, cesáreas2, aborto 1. Su último Papanicolaou y mastografía, fueronreportados sin datos de malignidad, según lo referido por lapaciente. Sin datos de alergias, con antecedentes quirúrgi-cos de 2 cesáreas, traumáticos y transfusionales negados ycrónico-degenerativos. La paciente refiere migrana la cualtrata con ibuprofeno y cafeína.

Acude a Urgencias refiriendo 2 semanas de evolucióncon epigastralgia de tipo cólico, intermitente, de intensi-dad 5/10, que se irradia al hipocondrio y a la región dorsaldel lado derecho, sin exacerbantes. El día de la consultaacude con dolor abdominal, de varias horas de evolución,localizado en hemiabdomen inferior, predominantementeen hipogastrio y fosa ilíaca derecha, de gran intensidaddesde el inicio, 7/10 en la escala verbal análoga, de ins-talación súbita e intensidad creciente, persistente, tipocólico, incapacitante, sin claros atenuantes ni exacerban-tes, sin irradiaciones, el cual se acompanaba de escalofríos,sin fiebre; náusea y arqueo, sin vómito. Negó sintoma-tología urinaria, alteraciones del hábito intestinal o flujovaginal. A la exploración física, se encontró a la pacientehemodinámicamente estable con los siguientes signos vita-les: FC de 90 latidos por minuto, FR de 20 respiracionespor minuto, tensión arterial de 135/88 mmHg, saturaciónde oxihemoglobina del 95% mediante oximetría de pulso,y temperatura de 36.8 ◦C, alerta, consciente, orientada,pálida y con mucosas deshidratadas. A la exploración física,se evidenció un abdomen globoso a expensas de panículoadiposo y distensión, con resistencia muscular, además dedolor a la palpación superficial generalizada, con datosfrancos de irritación peritoneal, timpánico y con peristalsispresente hipoactiva. Motivo por el cual se solicitaron estu-dios paraclínicos que evidenciaron los siguientes hallazgos:hemoglobina 12.9 mg/dl, plaquetas 236,000/mm3, leucoci-tosis de 20,700/mm3 a expensas de neutrofilia 18,800/mm3,glucosa 148 mg/dl. Además de un examen general de orinano patológico y una determinación cuantitativa de frac-ción � de gonadotrofina coriónica humana que resultó en1,464 mUI/ml. Se decidió abordaje diagnóstico medianteultrasonido transvaginal y abdominal, donde se observóabundante líquido libre en cavidad abdominal, compatiblecon probable hemoperitoneo (fig. 1).

Se decidió manejo quirúrgico mediante abordaje lapa-roscópico en el que se encontraron como hallazgos




intraoperatorios: a) hemoperitoneo de aproximadamente1,500-2,000 cc, secundario a embarazo ectópico ampu-lar derecho roto. Se realizó salpinguectomía derecha conhemostasia estricta, lavado y drenaje de cavidad abdominal;

hpee

rino de vesícula biliar. b) Hemoperitoneo.

) apéndice cecal de apariencia normal, y c) una neoforma-ión a expensas de la totalidad de la vesícula biliar, blanca,e superficie irregular, firme, pétrea, la cual se extendíaacia el segmento hepático IV A de Couinaud, que invadía el


edículo vesicular, parte de la rodilla duodenal y parte delstómago (figs. 2 y 3). La laparoscopia diagnóstica no arrojóvidencia de enfermedad metastásica, por lo que se obtuvo


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Figura 4 Carcinoma neuroendocrino de células pequenas dela vesícula biliar.

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Edcombcqdchdptipos histológicos menos frecuentes de cáncer de vesícula,entre los que se incluyen: el sarcoma, melanoma, lin-foma, tumores carcinoides y el cáncer de células escamosas.

na biopsia incisional vía laparoscópica y la muestra se envió estudio histopatológico. El reporte de Patología reveló quee recibió: a) como embarazo ectópico varios fragmentose tejido que juntos miden 3 × 2 × 1 cm y son irregularesntre ellos; se identifica salpingue de 2 × 1.3 cm de serosaafé rojiza, al corte se aprecia la luz dilatada ocupada poraterial hemático. Se concluye con el diagnóstico de emba-

azo ectópico tubario roto. b) En el trasoperatorio se envióragmento irregular de tejido designado como vesícula biliarue midió 0.7 × 0.6 × 0.5 cm, de color blanco gris y de con-istencia firme. Se determina el diagnóstico de carcinomaeuroendocrino de células pequenas (fig. 4), y el análisisnmunohistoquímico confirmó el diagnóstico. Las inmunotin-iones para cromogranina y sinaptofisina fueron intensa yifusamente positivas, mientras que la inmunotinción paraD56 fue negativa.

Con el diagnóstico establecido y dadas las condicionesarticulares de la paciente, se decidió dar por concluido elrocedimiento quirúrgico y se solicitó interconsulta a Onco-ogía Médica para, en conjunto con Cirugía, definir el manejoefinitivo de la paciente.

Los resultados de laboratorio posquirúrgicos revelaron:b 10.3 mg/dl, Hto 30.6%, plaquetas 142,000/mm3, leuco-itos 10,300/mm3, Na+ 129 mmol/l, K+ 3.1 mmol/l, glucosa08 mg/dL, Cr 0.3 mg/dL, Alb 2.3 g/dL, BT 1.98 mg/dL, BI.75 mg/dL, TGO 26 U/l, TGP 31 U/l, DHL 125 U/l, GGT1 U/l y FA 35 U/l.

El Servicio de Oncología decidió que se dejará convalecer la paciente de la cirugía realizada y reinternarla en una

2 semanas para realizar una PET-TC y, con los resultados,efinir la conducta a seguir; en caso de que la enferme-ad estuviera localizada se le realizaría cirugía, o bien si sedentificaran metástasis se iniciaría quimioterapia con pacli-axel + carboplatino + etopósido. Se analizaron las opcionese tratamiento con la paciente y sus familiares. Por no con-ar con un seguro de gastos médicos, se determinó trasladar

la paciente a un hospital de la Seguridad Social, a la queenían derecho.

Debido a que se perdió el contacto con la paciente, se




esconoce su evolución actual. L

PRESSM.A. González-Chávez et al.

iscusión

entajas de realizar siempre la laparoscopiaiagnóstica

l advenimiento de la laparoscopia representa un hito ena cirugía, que nos mueve de la era de la cirugía abdo-inal abierta a la revolución de la cirugía mínimamente

nvasiva. La laparoscopia, aunque se realice con intencio-es terapéuticas de un diagnóstico ya establecido por otroétodo, puede ser diagnóstica y cuando se hace con inten-

iones diagnósticas puede volverse terapéutica y permitir enuchos de los casos resolver completamente la enfermedadue aqueja al paciente y todo por mínima invasión. Debeniempre aprovecharse las cualidades exploratorias, diagnós-icas y terapéuticas de la laparoscopia. Con la laparoscopiae puede visualizar gran parte de la superficie peritoneal

de los órganos intraabdominales y a su vez explorarlos.demás, permite la toma de biopsia, cultivos e incluso eva-

uar espacios profundos de los órganos abdominales, que noon susceptibles de inspección, para, de esta forma, realizariagnósticos expeditos, normar conductas, tomar decisiones

actuar en consecuencia, teniendo en cuenta la capacidadara proporcionar intervención terapéutica.

Realizando una exploración sistemática de toda la cavi-ad peritoneal, en la totalidad de las cirugías laparoscópicasue se realicen, es posible, a veces, encontrar cambiosompletamente inesperados relacionados con una enferme-ad no identificada. Por lo mismo, nuestro grupo quirúrgicoconseja que, al introducir el laparoscopio, se revise sis-emáticamente toda la cavidad peritoneal, en busca deiagnósticos diferenciales y enfermedades no identificadas.

En el caso clínico presentado, el abordaje laparoscópicoermitió al equipo quirúrgico multidisciplinario, mediante laevisión sistemática de la totalidad de la cavidad abdominal,stablecer el diagnóstico de carcinoma neuroendocrino deélulas pequenas de vesícula biliar; patología que ni siquierae sospechaba en el contexto de la atención urgente queequería la paciente: carcinoma neuroendocrino de célulasequenas de vesícula biliar.

arcinoma neuroendocrino de células pequenase vesícula biliar. Revisión

l cáncer de vía biliar incluye: colangiocarcinoma, al cáncerel ámpula de Váter y al cáncer de la vesícula biliar. El cán-er de vesícula ocupa el quinto lugar entre los padecimientosncológicos que afectan al tracto gastrointestinal, peroundialmente es el tumor maligno más frecuente de las víasiliares. Generalmente suele diagnosticarse tras una cole-istectomía y se considera de mal pronóstico1. Se calculaue el porcentaje de pacientes diagnosticados con cáncere vesícula, después de una colecistectomía por presuntaolecistopatía litiásica, es 0.5-1.5%. El adenocarcinoma es elallazgo histológico principal en el 80-85% de los carcinomase vesícula biliar, con varios subtipos histológicos descritos:apilar, nodular e infiltrativo. Se han referido en la literatura


os conductos biliares extrahepáticos son una localización


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inusual de presentación de los carcinomas neuroendocrinosextrapulmonares. Los tumores neuroendocrinos primarios dela vesícula biliar son particularmente raros, en el Survei-llance, Epidemiology, and End Results Program (SEER) delNational Cancer Institute de Estados Unidos solo se hanreportado 278 casos entre 1973 y 2005, lo que representael 0.5% de todos los tumores neuroendocrinos2,3. El carci-noma neuroendocrino pobremente diferenciado de célulaspequenas de la vesícula biliar, descrito en 1984 por el Dr.Albores Saavedra et al.4, es una neoplasia poco frecuenteque pertenece al grupo de los tumores carcinoides4,5, con54 casos descritos en la literatura mundial. Esta estirpe his-tológica se asocia a un pronóstico muy precario6.

La incidencia de cáncer de vesícula biliar aumenta con laedad y frecuentemente se diagnostica en la séptima décadade la vida, con una edad media entre los 62-66 anos7,predominando en el sexo femenino, a excepción de los car-cinomas endocrinos, que son más frecuentes en el sexomasculino y que se presentan a una edad más temprana8.El cáncer de vesícula biliar, generalmente, se origina enun contexto de inflamación crónica. En la mayoría de lospacientes, esta inflamación se explica por la presencia decálculos biliares de colesterol. La sola existencia de litosintravesiculares incrementa el riesgo de cáncer de vesículabiliar entre 4 y 5 veces9. Otras causas inusuales de infla-mación crónica de la vesícula biliar son: las infecciosas,como los trematodos biliares (Fasciola hepática, Clonor-chis sinensis), o las infecciones crónicas por Helicobacterpylori, Salmonella typhi y paratyphi, así como las autoin-munes, como la colitis ulcerativa y la colangitis esclerosanteprimaria10---12.

Existen factores de riesgo ocupacionales, como es elcaso de los trabajadores en las fábricas de papel, indus-tria petrolera, textil y del calzado. Así mismo, son factoresde riesgo la vesícula en porcelana, los pólipos vesicularesmayores a 1 cm, la obesidad, medicamentos tales como: iso-niazida, anticonceptivos, orales y �-metildopa; el consumode agua contaminada con pesticidas orgánicos; la exposicióna ciertos químicos: pesticidas, caucho, cloruro de vinilo; ametales pesados, y a la radiación13,14.

En los tumores neuroendocrinos la etiología no estáclara, por lo tanto hay varias hipótesis sobre el origen delos tumores neuroendocrinos de la vesícula biliar. La pri-mera establece que la mucosa vesicular normal no contienecélulas neuroendocrinas, los tumores neuroendocrinos seproducen solo en la mucosa vesicular con metaplasia intesti-nal o gástrica, y dicha metaplasia es secundaria a colelitiasisy colecistitis crónica3. La segunda establece que también esposible que los tumores neuroendocrinos surjan en tejidopancreático ectópico, en tejido pancreático heterotópicopresente en la vesícula biliar, condición extremadamenterara. Las células del sistema neuroendocrino difuso soncélulas que poseen un origen embriológico común en lacresta neural (neuroectodermo); son aquellas capaces deproducir hormonas y péptidos activos, muchos de los cua-les actúan sobre un entorno local, sin influencia sistémica.Dichas células poseen características metabólicas particula-res, por su afinidad para la captación y descarboxilación deprecursores de aminas, a las cuales se las denomina amine




precursor uptake descarboxilase (APUD)15. A pesar de estarlocalizadas en varios órganos del cuerpo, han sido desta-cadas por su importancia funcional las células del tracto

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espiratorio y gastrointestinal (células enteroendocrinas-nterocromafines), en este último se concentran sobre todon el estómago y en el intestino delgado. También existenn el esófago inferior, intestino grueso, en la vía biliar yn el páncreas16. Si se encuentran en una localización dis-inta, estas células pueden presentarse, desde un puntoe vista anatomopatológico, como hiperplasias, hiperpla-ias adenomatosas, adenomas o carcinomas (APUDOMAS);al es el caso de los feocromocitomas, paragangliomas

gastrinomas. Todos los tumores neuroendocrinos tienenotencial maligno. Dentro del grupo de los tumores neu-oendocrinos se incluyen: los bien diferenciados (tumoresarcinoides clásicos), los carcinomas neuroendocrinos bieniferenciados tumores carcinoides clásicos, los carcinomaseuroendocrinos bien diferenciados como los carcinoidestípicos o carcinoides malignos; los carcinomas neuroendo-rinos pobremente diferenciados como los carcinomas delto grado, de células pequenas y de células grandes, y losarcinomas mixtos endocrinos---exocrinos.

Histológicamente, los tumores neuroendocrinos extra-epáticos representan el 0.2% del total, frente al 80-90%e los adenocarcinomas. Las formas más frecuentes son:a papilar, nodular y tubular con implicaciones pronósticaseculiares17,18. El diagnóstico de carcinoma neuroendocrinoequiere elementos epiteliales malignos tales como: ati-ias, mitosis o núcleos pleomórficos)19. Focos de displasia

adenocarcinoma in situ pueden asociarse con el cáncereuroendocrino.

Los marcadores inmunohistoquímicos más sensibles delarcinoma de células pequenas de vesícula biliar son lanolasa neuronal específica que expresan el 75% de car-inomas, sinaptofisina y cromogranina A. Así mismo, laerotonina o la hormona adrenocorticotropa pueden estarresentes, de manera infrecuente. Las neoplasias neuroen-ocrinas de vesícula presentan características morfológicastípicas y son quimiosensibles7. Clínicamente, los síntomase un tumor en la vesícula biliar se sobreponen a los de unólico biliar, que pueden presentarse como dolor abdominalás difuso y persistente que el clásico dolor en hipocon-rio derecho de la litiasis vesicular; la ictericia, anorexia ya pérdida de peso generalmente indican una enfermedadás avanzada. A la exploración física podemos encontrar:

ctericia, masa palpable en hipocondrio derecho con signoe Courvoisier, linfadenopatía periumbilical (nódulo de laermana María José) o adenopatía supraclavicular izquierdaenominada nódulo de Virchow.

El diagnóstico preoperatorio de los carcinomas neuroen-ocrinos de la vesícula biliar es sumamente difícil, debido

que se manifiesta con síntomas inespecíficos que incluyenolor o molestias a nivel del hipocondrio derecho y pérdidae peso. La presencia de síndrome carcinoide es rara y laayoría de las lesiones se identifican incidentalmente en elomento de la colecistectomía laparoscópica por colecis-

opatía litiásica. En cuanto a los estudios de laboratorio, elarcador tumoral CA 19-9, se puede encontrar elevado en

l colangiocarcinoma y en el cáncer de vesícula. Las prue-as de función hepática, fosfatasa alcalina y bilirrubinase encuentran frecuentemente elevadas. En ocasiones sencuentran datos de anemia, en los casos con enfermedad


rónica o en pacientes con enfermedad más avanzada. Seabe que la medición de cromogranina A es útil para el diag-óstico preoperatorio de los tumores neuroendocrinos. La


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http://www.cancer.org/8. Albores-Saavedra J, Henson DE. The WHO Histological Classifi-

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romogranina A está elevada en el 90% de los tumores neuro-ndocrinos del intestino, y los niveles se correlacionan con laarga tumoral y la posibilidad de recurrencia y, por lo tanto,a cromogranina A puede ser un marcador biológico eficazara el diagnóstico preoperatorio de los tumores neuroen-ocrinos. La cromogranina preoperatoria para el diagnósticoe tumores neuroendocrinos de vesícula biliar no esosto-efectiva20.

El ultrasonido es el estudio de primera elección enacientes con dolor en hipocondrio derecho, ya que en el0-75% de los pacientes con cáncer de vesícula se encuen-ra una masa. También es útil para determinar si existenetástasis en el hígado. La tomografía computada puede

videnciar invasión tumoral en la periferia de la vesícula,xiste invasión hepática en el 60% de los pacientes. La reso-ancia magnética es de utilidad para valorar metástasis,nvasión vascular y definir de manera precisa la localizacióne conductos biliares y vasculares. El ultrasonido endos-ópico es de utilidad para determinar la extensión y lanvasión a ganglios regionales. Mientras que para las neopla-ias biliares, el ultrasonido abdominal puede ser diagnóstico;a tomografía axial computada, la tomografía por emisión deositrones y la colangiorresonancia permiten determinar elstadio y la extensión tumoral. En los tumores endocrinosiliares la biopsia endoscópica tiene mayor relevancia, alermitir la estadificación, seguimiento y el diagnóstico, elual es es importante para adecuar el régimen quimioterá-ico y plantear tratamientos aditivos, como los análogos deomatostatina.

La colecistectomía es el único tratamiento que puedefrecer la cura para esta enfermedad, siempre y cuando noxista invasión local o metástasis. Desafortunadamente, laayoría de los pacientes se diagnostican en estadios avan-

ados. Las neoplasias que además presenten metástasis aanglios fuera del área regional (vena porta, ligamento gas-rohepático y área retroduodenal) no son resecables. Enl caso de ser candidato a resección tumoral, el procedi-iento deberá incluir colecistectomía, resección hepática

linfadenectomía regional. La extensión de la resecciónepática actualmente no está definida. Sin embargo, el5% de los tumores T2 tienen involucro hepático, datoste último de mal pronóstico21. Para los tumores endo-rinos biliares, la resección completa es el tratamientoe elección y dependerá de la localización, habitualmenteon irresecables con enfermedad metastásica o afecta-ión vascular. Lo más frecuente es la resección biliarxtrahepática con hepatoyeyuno anastomosis, pancreato-uodenectomía o colecistectomía, pudiendo precisar inclusoa resección hepática o el trasplante22,23. Según Moskalt al.24 los sitios a los que más comúnmente metasta-iza el carcinoma neuroendocrino de vesícula biliar son aanglios (88%), hígado (88%), pulmón (23%) y el peritoneo19%).

No es claro el papel de la quimio- y radioterapia enl tratamiento de los tumores neuroendocrinos de célulasequenas de vesícula biliar. En general, este tipo de tumo-es es insensible a la radioterapia tradicional. Los agentesuimioterapéuticos utilizados en varias series de casos publi-adas incluyen: cisplatino, gemcitabina y etopósido más-fluorouracilo que, según los estudios publicados, pueden




onducir a un resultado parcial de carácter paliativo conscasa ventaja marginal25,26.

PRESSM.A. González-Chávez et al.

onclusión

uestro grupo quirúrgico aconseja que, al introducir elaparoscopio, se revise sistemáticamente toda la cavidaderitoneal, en busca de diagnósticos diferenciales y enfer-edades no identificadas. Deben aprovecharse, siempre, las

ualidades exploratorias, diagnósticas y terapéuticas de laaparoscopia.

Los tumores endocrinos biliares permanecen silentesasta que metastatizan o invaden órganos vecinos, razónor la cual es infrecuente su diagnóstico en estadios ini-iales debido a su baja incidencia, ausencia de marcadoreséricos y falta de síntomas hormonales.

El pronóstico es desfavorable, especialmente cuando sonrresecables. La neoplasia endocrina de vesícula biliar, aesar de ser infrecuente, debe tenerse en cuenta comoosibilidad diagnóstica ante las implicaciones terapéuticas

pronósticas. En este caso, fue gracias a la laparosco-ia diagnóstica rutinaria que realizó el equipo quirúrgiconvolucrado que se detectó una enfermedad que, de otraorma, hubiera pasado desapercibida, ensombreciendo aúnás el pronóstico de la paciente. Por lo mismo, considera-os que la laparoscopia diagnóstica debe realizarse en todos

os procedimientos laparoscópicos, independientemente deu indicación.

onflicto de intereses

o existe ningún conflicto de intereses real, potencial ootencialmente percibido que pueda resultar en un sesgon la publicación de este trabajo.

ibliografía

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