circulation 1973 alonso 588 96
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8/18/2019 Circulation 1973 ALONSO 588 96
1/10
P a t h o p h y s i o l o g y
o f
C a r d i o g e n i c
S h o c k
Q u a n t i f i c a t i o n
o f
M y o c a r d i a l
N e c r o s i s ,
C l i n i c a l ,
P a t h o l o g i c
a n d
E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c C o r r e l a t i o n s
B y
D A N I E L R . A L O N S O , M . D . , S T E P H E N S C H E I D T , M . D . , M A R T I N P O S T , M . D . ,
AND
THOMAS
K I L L I P , M . D .
SUMMARY
C l i n i c a l
a n d
p a t h o l o g i c
d a t a were
c o r r e l a t e d
i n
2 2
p a t i e n t s
w i t h
c a r d i o g e n i c
s h o c k
a n d
1 0 c o n -
t r o l p a t i e n t s
who d i e d s u d d e n l y a f t e r
i n f a r c t i o n w i t h o u t
s h o c k .
A
p a t h o l o g i c t e c h n i q u e
o f ven-
t r i c u l a r m a p p i n g
a l l o w e d
q u a n t i f i c a t i o n
o f
r e c e n t
as
w e l l as
o l d i n f a r c t i o n .
T o t a l l e f t
v e n t r i c u l a r
L V )
d a m a g e a v e r a g e d
5 1
r a n g e 3 5 - 6 8 )
i n
t h e
s h o c k p a t i e n t s
a n d 2 3
r an ge 1 4 - 3 1 ) i n
t h e c o n t r o l group. S h o c k was
a s s o c i a t e d
w i t h r e c e n t i n f a r c t i o n ( a l l 2 2
p a t i e n t s ) ,
o l d
i n f a r c t i o n
2 1 p a t i e n t s )
a n d
e x t e n s i o n
o f
i n f a r c t i o n 1 8 p a t i e n t s ) .
E x t e n s i o n , o f t e n
i n
a s u b e p i c a r d i a l man-
ner,
a v e r a g e d 6
o f LV mass r a n g e
3 - 1 0 )
i n
1 8
p a t i e n t s
w i t h s h o c k ; i t
p r e c e d e d s h o c k
i n
f o u r ,
c o i n c i d e d
w i t h
t h e
o n s e t
o f
s h o c k
i n s i x ,
a n d
f o l l o w e d
s h o c k
i n
seven
p a t i e n t s w i t h
s h o c k .
In c o n t r a s t , s m a l l
e x t e n s i o n s
a v e r a g i n g
2 o f
LV mass
were f o u n d i n t h r e e ,
a n d
m u l t i p l e
r e c e n t
i n f a r c t i o n s
i n two c o n t r o l p a t i e n t s .
A l t h o u g h
p r o g r e s s i v e m y o c a r d i a l d a m a g e was a common
p a t h o l o g i c f i n d i n g ,
i t
was
i n f r e q u e n t l y r e c o g n i z e d
c l i n i c a l l y .
T h e
e l e c t r o c a r d i o g r a m
r e f l e c t e d
e v i -
d e n c e
o f r e c e n t i n f a r c t i o n
i n 5 6 ,
o l d i n f a r c t i o n
i n
3 1 ,
a n d
e x t e n s i o n
i n
o n l y
3 0
o f p a t i e n t s .
T h e s e d a t a s u g g e s t t h a t
a p p r o p r i a t e e a r l y t h e r a p e u t i c
i n t e r v e n t i o n
m i g h t
l i m i t
m y o c a r d i a l
d a m -
a ge b y p r e v e n t i n g e x t e n s i o n
or
r e i n f a r c t i o n .
S i n c e s h o c k was b e s t c o r r e l a t e d w i t h
t o t a l
LV d a m -
age, s u c h
l i m i t a t i o n
o f i n f a r c t i o n m i g h t r e d u c e
t h e
i n c i d e n c e a n d m o r t a l i t y o f c a r d i o g e n i c s h o c k .
A d d i t i o n a l
I n d e x i n g
Words:
M y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n Q u a n t i f i c a t i o n o f i n f a r c t
s i z e
CARDIOGENIC
s h o c k
r e m a i n s
t h e
m a j o r
c a u s e
o f
d e a t h
a m o n g
p a t i e n t s h o s p i t a l i z e d
w i t h
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n . '
M o r t a l i t y
i s
h i g h
i n
s p i t e
o f p h a r m a c o l o g i c a g e n t s ,
m e c h a n i c a l
c i r c u l a -
t o r y
a s s i s t a n c e
a n d
s u r g e r y .
D e v e l o p m e n t
o f
o p t i m a l t h e r a p y
r e q u i r e s
b e t t e r
u n d e r s t a n d i n g o f
t h e p a t h o p h y s i o l o g y
o f
t h e
c a r d i o g e n i c
s h o c k
s y n d r o m e .
W e p r e s e n t h e r e i n a
d e t a i l e d
c l i n i c a l - p a t h o l o g i c
s t u d y
o f
p a t i e n t s
who
d i e d w i t h
c a r d i o g e n i c
s h o c k .
T h e
d a t a d e m o n s t r a t e t h a t
s h o c k i s
a s s o c i a t e d
w i t h
m a s s i v e
m y o c r d i l d a m a g e
a n d
t h a t m y o c a r d i a l
i n j u r y
f r e q u e n t l y
o c c u r s i n a s t e p w i s e
o r
p r o g r e s s i v e
f a s h i o n .
I n t e r r u p t i o n
o f
t h e
c y c l e
o f
c l i n i c a l
d e t e r i o r a t i o n a n d p r o g r e s s i v e d a m a g e
t h r o u g h
From t h e D e p a r t m e n t s
o f
P a t h o l o g y a n d
M e d i c i n e ,
t h e
New
Y o r k
H o s p i t a l - C o r n e l l
M e d i c a l C e n t e r , Ne w
Y o r k ,
New
Y o r k .
S u p p o r t e d
b y USPHS
C o n t r a c t PH
4 3 - 6 7 - 1 4 3 9 .
A d d r e s s
f o r
r e p r i n t s :
D a n i e l
R .
A l o n s o , M . D . , D e p a r t m e n t
o f
P a t h o l o g y ,
T h e Ne w Y o r k
H o s p i t a l - C o r n e l l M e d i c a l
C e n t e r ,
5 2 5
E a s t
6 8 t h S t r e e t ,
Ne w
Y o r k ,
New
Y o r k 1 0 0 2 1 .
R e ce iv e d F e b r u a r y
2 6 ,
1 9 7 3 ;
r e v i s i o n a c c e p t e d f o r
p u b l i c a t i o n A p r i l
2 5 ,
1 9 7 3 .
5 8 8
E x t e n s i o n o f i n f a r c t i o n
t h e r a p y
d i r e c t e d
a t
l i m i t i n g
t h e
a m o u n t
o f
m y o c a r -
d i a l d a m a g e d u r i n g t h e
e p i s o d e
o f
a c u t e i n f a r c t i o n
m i g h t
r e d u c e
t h e
i n c i d e n c e
a n d
m o r t a l i t y
o f
c a r d i o g e n i c
s h o c k .
M e t h o d s
C l i n i c a l ,
p h y s i o l o g i c
a n d
p o s t m o r t e m
s t u d i e s
h a v e
b e e n o b t a i n e d i n
3 2
p a t i e n t s o v e r
a
t w o - y e a r
p e r i o d .
T w e n t y - t w o p a t i e n t s
d i e d w i t h
c a r d i o g e n i c
s h o c k
c o m p l i c a t i n g
a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .
A l l
h a d i n t r a -
a r t e r i a l
s y s t o l i c p r e s s u r e
l e s s
t h a n
9 0 mm
Hg
a n d
a b n o r m a l r e n a l o r c e r e b r a l p e r f u s i o n
m a n i f e s t e d b y
h o u r l y
u r i n e
f l o w l e s s
t h a n 2 0
m l
o r a b n o r m a l i t i e s
o f
m e n t a l
s t a t u s . H y p o v o l e m i a
w a s
e x c l u d e d
e i t h e r
b y
m e a s u r e m e n t o f l e f t
v e n t r i c u l a r
f i l l i n g
p r e s s u r e ,
w h i c h
e x c e e d e d
1 2
mm
Hg
w h e n e v e r
o b t a i n e d ,
o r
b y
t r i a l
e x p a n s i o n
o f
i n t r a v a s c u l a r v o l u m e .
S e v e r e p a i n , s i g n i -
f i c a n t
a r r h y t h m i a s ,
d i s o r d e r s
o f e l e c t r o l y t e
o r
a c i d
b a s e
b a l a n c e ,
a n d
a b n o r m a l i t i e s o f
v e n t i l a t i o n
o r
o x y g e n a t i o n
w e r e c o r r e c t e d
w h e n e v e r
p o s s i b l e .
T h e f i n d i n g s i n t h e p a t i e n t s w i t h
s h o c k
w e r e
c o m p a r e d
t o
t h o s e o f a
c o n t r o l
g r o u p , c o m p o s e d
o f t e n
p a t i e n t s
w h o
d i e d
s u d d e n l y a n d
u n e x p e c t e d l y
d u r i n g
c o n v a l e s c e n c e
i n
t h e
h o s p i t a l
f o l l o w i n g
a c u t e
m y o c a r -
d i a l
i n f a r c t i o n .
T a b l e
1
l i s t s c h a r a c t e r i s t i c s o f
t h e s h o c k a n d c o n t r o l
g r o u p s . D i f f e r e n c e s
i n a g e ,
t i m e
o f
a d m i s s i o n t o
t h e
C a r d i a c C a r e
U n i t
a n d
t o t a l
d u r a t i o n
o f
i l l n e s s
b e t w e e n
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
X L V I I I ,
S e p t e m b e r 1 9 7 3
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8/18/2019 Circulation 1973 ALONSO 588 96
2/10
PATHOPHYSIOLOGY O F
CARDIOGENIC
SHOCK
T a b l e
1
C o m p a r i s o n
o f
P a t i e n t
G r o u p s
S u d d e n
d e a t h
a f t e r
C a r d i o g e n i c
m y o c a r d i a l
s h o c k
i n f a r c t i o n
N
M a l e
F e m a l e
A g e ,
mean
( r a n g e )
M e d i a n
t i m e
f r o m
c l i n i c a l
moment
o f
i n f a r c t i o n
t o
CCU
a d m i s s i o n , h r
M e d i a n
s u r v i v a l
a f t e r
i n f a r c t i o n ,
h r
Number
o f
p a t i e n t s
w i t h
c o m p l i c a t i o n s a t CCU
a d m i s s i o n
n o n e
m i l d o r
m o d e r a t e
CH F
p u l m o n a r y
e d e m a
c a r d i o g e n i c s h o c k
M e d i a n
t i m e f r o m
i n f a r c t i o n
t o
o n s e t o f
s h o c k ,
h r ,
( r a n g e )
M e d i a n s u r v i v a l a f t e r o n s e t
o f
s h o c k ,
h r
2 2 1 0
1 4
6
8
4
6 6
( 5 0 - 8 5 )
7 0
( 5 7 - 8 9 )
6
1 3
1 0 0
1 7 2
9
6
2
4
4
6
0
0
6 6
( 0 - 3 3 1 )
4 2
A b b r e v i a t i o n s : CCU
C a r d i a c
C a r e
U n i t ,
g e s t i v e
h e a r t
f a i l u r e .
CH F
=
c o n -
t h e t w o
g r o u p s
a r e
n o t
s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t .
P a t i e n t s
w h o
d e v e l o p e d s h o c k d i d
s o a t
v a r y i n g
t i m e s a f t e r
a d m i s s i o n . O n l y
s e v e n
o f t h e
2 2
p a t i e n t s
d e v e l o p e d
s h o c k
w i t h i n
2 4
h r
o f t h e a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t .
I n t h e
g r o u p
who
d i e d
s u d d e n l y
t w o
p a t i e n t s
h a d
v e n t r i c u l a r
r u p t u r e
a n d
e i g h t
h a d
u n e x p e c t e d
c a r d i a c
a r r e s t .
P a t h o l o g i c S t u d i e s
T h e h e a r t
w a s r e m o v e d
i n t a c t
f r o m
t h e
c h e s t .
A
r a d i o g r a p h
w a s
o b t a i n e d
i n
v a r i o u s
p r o j e c t i o n s ,
a n d
t h e
c o r o n a r y
a r t e r i e s
w e r e t h e n
p e r f u s e d
w i t h
a
m i x t u r e
o f
b a r i u m
s u l f a t e a n d
g e l a t i n
t h r o u g h
p o l y e t h y l e n e
c a t h e t e r s
p l a c e d
i n
e a c h
c o r o n a r y
o s t i u m a n d
s e c u r e d
b y
a
l i g a t u r e a r o u n d
t h e
o r i g i n
o f
t h e v e s s e l .
A
n o n p u l s a t i l e
p e r f u s i o n
p r e s s u r e
o f
1 0 0
mm
Hg
w a s
a p p l i e d u n t i l a l l
v i s i b l e
e p i c a r d i a l
b r a n c h e s
w e r e
f i l l e d .
A t
t h e
c o m p l e t i o n
o f
t h e
p e r f u s i o n ,
t h e h e a r t
was
f i x e d
b y i m m e r s i o n i n
a
s o l u t i o n
o f
2 0
f o r m a l i n
f o r
4 8
h r .
C a r e
w a s
t a k e n
t o
f i l l
t h e
c a r d i a c
c h a m b e r s w i t h
f o r m a l i n t o
c o m p l e t e
f i x a t i o n .
T h e
h e r t wa s
w e i g h e d
b e f o r e
a n d
a f t e r
f i x a t i o n ;
n o
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e i n
t h e
w e i g h t s
w a s
f o u n d .
A f t e r 4 8
h r o f f i x a t i o n
r a d i o g r a p h s
o f
t h e
h e a r t
w e r e
o b t a i n e d
i n
f o u r
p r o j e c t i o n s .
T h e
c o r o n a r y
a r t e r i e s w e r e
t h e n
d i s s e c t e d
f r e e
f r o m t h e
e p i c a r d i a l
s u r f a c e .
T h e
e n t i r e
l e n g t h
o f
m a j o r
v e s s e l s
w a s
r e s e c t e d . T h e a r t e r i e s
w e r e d e c a l c i f i e d
i n
7
n i t r i c a c i d
f o r
2 4 - 4 8
h r ,
a c c o r d i n g t o
t h e
a m o u n t
o f c a l c i u m
p r e s e n t
i n e a c h
v e s s e l .
R a d i o g r a p h s
w e r e t a k e n o f
i s o l a t e d
c o r o n a r y
a r t e r i e s
b y
p l a c i n g
t h e m
d i r e c t l y
o n
m a m m o g r a p h y
X -
r a y f i l m .
Q u a n t i f i c a t i o n
o f
i n f a r c t e d
v e n t r i c u l a r
m y o c a r d i u m
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
X L V I I I ,
S e p t e m b e r
1 9 7 3
5 8 9
was
a c c o m p l i s h e d
b y
s e c t i o n i n g
t h e
h e a r t i n
a
s t a n d a r d i z e d
m a n n e r , d e t e r m i n i n g
t h e d e g r e e
o f
n e c r o s i s
i n
e a c h
s t a n d a r d
s e g m e n t a n d
c a l c u l a t i n g
t o t a l
d a m a g e
t h r o u g h c o m p a r i s o n
w i t h d a t a o b t a i n e d
f r o m
n o r m a l
h e a r t s .
T h e m e t h o d e m p l o y e d
i s a
m o d i f i c a t i o n
o f
o n e
o r i g i n a l l y d e v i s e d
b y
D r . D o n a l d
B . H a c k e l
o f
Duke
U n i v e r s i t y
M e d i c a l
C e n t e r .
T h e
m e t h o d
i s
a s
f o l l o w s :
A f t e r
c o m p l e t i o n
o f
a r t e r i o g r a p h y
t h e
c r u x o f
t h e h e a r t
w a s i d e n t i f i e d . A
c u t
w a s
made 2 cm
b e l o w t h e c r u x
p a r a l l e l
t o
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r g r o o v e
( f i g .
1 ) . T h u s ,
t h e h e a r t
w a s
d i v i d e d
i n t o
a
b a s a l
a n d
a
v e n t r i c u l a r
p o r t i o n .
T h e
l a t t e r
w a s t h e n c u t
i n t o
s i x
e q u a l a n d
p a r a l l e l
c o r o n a l
s l i c e s .
T h e s e c o r o n a l s l i c e s
w e r e l a b e l l e d
A t h r o u g h
F ,
f r o m t h e
a p e x t o t h e
b a s e .
T h e
v e n t r i c u l a r
m y o c a r d i u m
o f t h e
b a s a l
p o r t i o n
w a s s e p a r a t e d b y
s h a r p
d i s s e c t i o n
f r o m
t h e
a t r i a
a l o n g
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r
g r o o v e
a n d
l a b e l l e d
G .
E a c h
o f
t h e s e v e n c o r o n a l
s l i c e s A
t h r o u g h
G )
w a s
t h e n c u t
i n t o
s i x
r a d i a l
s e g m e n t s
i n a s t a n d a r d
m a n n e r .
T h e
i n t e r v e n t r i c u l a r
s e p t u m w a s d i v i d e d
i n t o
e q u a l
a n t e r i o r a n d
p o s t e r i o r
h a l v e s s e g m e n t s 5 a n d
1
r e s p e c t i v e l y ) .
The
p e r i m e t e r
o f
t h e e p i c a r d i a l
a s p e c t o f
t h e
r e m a i n i n g
f r e e
w a l l
o f t h e
l e f t v e n t r i c l e
w a s
m e a s u r e d w i t h
a
f l e x i b l e p l a s t i c
r u l e r a n d
d i v i d e d
i n t o
t h r e e
e q u a l
s e g m e n t s . T h e
s e g m e n t s w e r e
l a b e l l e d
4
( a n t e r i o r ) ,
3
( l a t e r a l ) a n d
2
( d i a p h r a g m a t i c ) .
T h e
e n t i r e
f r e e w a l l
o f t h e
r i g h t v e n t r i c l e
w a s s e p a r a t e d
a n d
a s s i g n e d n u m b e r
6 ,
b u t
w a s
n o t i n c l u d e d
i n
t h e
c a l c u l a t i o n
t o
f o l l o w .
T h u s
a
t o t a l
o f 3 5 s e g m e n t s
( 5
s u l c u s
3
L
F i g u r e
1
T o p ) M e t h o d
o f s e c t i o n i n g
t h e
h e r t
f o r
q u a n t i f i c a t i o n
o t
v e n t r i c u l a r
m y o c a r d i a l
d a m a g e .
B o t t o m ) M e t h o d o f d i v i d -
i n g e a c h
c o r o n a l
s l i c e
o f
m y o c a r d i u m i n t o
r a d i a l
s e g m e n t s .
F i v e
r a d i a l s e g m e n t s
( 1 - 5 )
i n
e a c h
o f
7 c o r o n a l
s l i c e s
( A - G )
p r o v i d e
3 5
s t a n d a r d
s e g m e n t s
c o m p r i s i n g
t h e e n t i r e
m a s s
o f
t h e
l e f t v e n t r i c u l a r
m y o c a r d i u m .
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8/18/2019 Circulation 1973 ALONSO 588 96
3/10
ALONSO
ET
A L .
r a d i a l s e g m e n t s
i n
e a c h
o f
7 c o r o n a l s l i c e s ) o f
m y o c a r d i u m
o f
l e f t v e n t r i c u l a r w a l l a n d i n t e r v e n t r i c u l a r
s e p t u m w a s o b t a i n e d .
I n t h e h e a r t s
f r o m
p a t i e n t s w it h s h o ck o r s u d d e n
d e a t h , a r e a s o f
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n a n d
f i b r o s i s
w e r e
i d e n t i f i e d g r o s s l y
a n d
m a p p e d i n e a c h
c o r o n a l
s e c t i o n .
M i c r o s c o p i c s e c t i o n s w e r e
t h e n
o b t a i n e d f r o m a r e a s
o f
o b v i o u s
i n f a r c t i o n
a s
w e l l
a s
f r o m
g r o s s l y
n o r m a l
m y o c a r d i u m . A
m i n i m u m o f
2 0 l a r g e b l o c k s o f
l e f t
v e n t r i c u l a r m y o c a r d i u m w e r e s t u d i e d
m i c r o s c o p i c a l l y
i n
e a c h h e a r t .
T h e
t e c h n i q u e o f
s e c t i o n i n g
t h e h e a r t
i n a
s t a n d a r d
m a n n e r
w a s
p e r f o r m e d
i n 2 5
n o r m a l
a d u l t
h e a r t s
o b t a i n e d
a t a u t o p s y f r o m p a t i e n t s who d i e d f r o m
n o n c a r d i a c c a u s e s . T h e p e r c e n t c o n t r i b u t i o n
o f
e a c h
s t a n d a r d s e g m e n t t o t h e t o t a l
l e f t
v e n t r i c u l a r
w e i g h t o f
t h e n o r m a l h e a r t i s s h o w n
i n
f i g u r e 2 .
I n
h e a r t s w i t h
i n f a r c t i o n ,
v i a b l e m y o c a r d i u m
i n
e a c h
s t a n d a r d s e g m e n t w a s e s t i m a t e d
b y
g r o s s a n d
m i c r o -
s c o p i c o b s e r v a t i o n s . I f v i a b l e m y o c a r d i u m
w a s
t o t a l l y
a b s e n t ,
e i t h e r
d u e t o
r e c o g n i z a b l e
r e c e n t n e c r o s i s o r
a s
a
r e s u l t o f o l d i n f a r c t i o n w i t h
s u b s e q u e n t
f i b r o s i s
a n d
l o s s
o f
m a s s , t h e
p e r c e n t
o f
l e f t
v e n t r i c u l a r
m a s s
r e p r e s e n t e d
b y
t h a t s t a n d a r d s e g m e n t ( a s
d e t e r m i n e d
f r o m t h e e x p e c t e d
p e r c e n t
i n t h e
2 5 n o r m a l
h e a r t s )
w a s
s u b t r a c t e d
f r o m 1 0 0 .
I f , f o r e x a m p l e ,
t h e
a n t e r i o r
s e p t a l s e g m e n t i n
s e c t i o n
G ( f i g .
2 )
w a s
t o t a l l y
i n f a r c t e d , t h e n e c r o s i s r e p r e s e n t e d 5 . 5
o f v e n t r i c u l a r
m a s s . L o s s o f m y o c a r d i u m i n p a r t
o f a s t a n d a r d
A
n t e r i o r
s e g m e n t w a s
s u b t r a c t e d
i n
p r o p o r t i o n
t o t h e
a m o u n t
o f
d a m a g e o r
l o s s
o f
t i s s u e i n t h e s e g m e n t . T h u s
t h i s
m e t h o d
a c c o u n t s
f o r n o t o n l y r e c o g n i z a b l e r e c e n t
d a m a g e , b u t a l s o o l d n e c r o s i s w h i c h
h a s
r e s u l t e d
i n
l o s s
o f
v e n t r i c u l a r
m a s s .
T h e a g e
o f
i n f a r c t s
w a s
e s t i m a t e d
b y c o n v e n t i o n a l
h i s t o p a t h o l o g i c
c r i t e r i a . 2 - 4 T h r e e
c a t e g o r i e s
w e r e e s t a b -
l i s h e d :
r e c e n t
i n f a r c t
( l e s s
t h a n 2
w e e k s
o l d ) ,
i n t e r m e d i a t e i n f a r c t ( 2 w e e k s t o 3
m o n t h s o l d ) a n d o l d
i n f a r c t m o r e
t h a n
3 m o n t h s o l d ) . W h i l e t h i s s e p a r a t i o n
a c c o r d i n g
t o a g e w a s b o t h
w o r k a b l e
a n d
u s e f u l ,
i t
i s
r e c o g n i z e d t h a t
a g i n g o f
a m yo c a r d i a l
i n f a r c t i s
n o t a
p r e c i s e
p r o c e s s .
R e s u l t s
T h e
h e a r t s o f
p a t i e n t s
w h o d i e d w i t h
c a r d i o g e n i c
s h o c k
s h o w e d
m a s s i v e
l e f t v e n t r i c u l a r
d e s t r u c t i o n
a n d
t h e e x t e n t
o f i n f a r c t i o n w a s s i g n i f i c a n t l y
g r e a t e r
t h a n
i n t h e p a t i e n t s who
d ie d w i t h o u t
s h o c k . T h u s
t h e t o t a l
m a s s o f
l e f t
v e n t r i c u l a r i n f a r c t i o n
a v e r a g e d
5 1
r a n g e
3 5 - 6 8 )
i n
t h e
2 2
p a t i e n t s
w i t h s h o c k
a n d 2 3
r a n g e
1 4 - 3 1 )
i n
t h e
t e n p a t i e n t s
w i t h
s u d d e n d e a t h
( f i g . 3 ) . T h e
m a s s
o f
o l d
o r
i n t e r m e d i a t e
i n f a r c t i o n
w a s
n o t
d i f f e r e n t i n t h e
s h o c k
a n d
s u d d e n
d e a t h g r o u p s ;
t h e h i g h l y
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e i n t o t a l
i n f a r c t i o n
b e t w e e n
t h e
t w o
g r o u p s
w a s
e x p l a i n e d b y
t h e d i f f e r e n c e i n
m a s s
o f
r e c e n t
i n f a r c t i o n
w h i c h a v e r a g e d
3 1 i n t h e
D E A T H
D U E
T O
A C U T E
M Y O C A R D I A L I N F A R C T :
SUMMARY
O F
L E F T
V E N T R I C U L A R
DAMAGE
6 0
wL U
-
5 0
U- 1
Z
4 0
X
D
U
3 0
z
li t
20
L L J
- ,
1 0
' )
A
F i g u r e
2
Mean
p e r c e n t
o f l e f t
v e n t r i c u l a r
m y o c a r d i a l
mass
c o n t a i n e d
i n
e a c h o f
t h e
3 5
s t a n d a r d s e g m e n t s
a s d e t e r m i n e d
f r o m
2 5
n o r m a l
h e a r t s .
C A R D I O G E N I C
S H O C K n = 2 2
H I S T O L O G I C
AG E
O F I N F A R C T
R E C E N T
I N T E R M E D I A T E
W E E K S
TO 3
M O N T H S )
OLD
p < . 0 0 1
p <
0 0 1
\
n s
D I E D
S U D D E N L Y
N O N - S H O C K )
n
=
1 0
F i g u r e
3
M a s s o f
l e f t
v e n t r i c u l a r i n f a r c t i o n
i n
2 2
p a t i e n t s
who d i e d
f r o m
c a r d i o g e n i c
s h o c k
c o m p a r e d
t o 1 0 w i t h s u d d e n
d e a t h .
T h e r e i s
n o
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e
i n m a s s
o f
o l d
( c l e a r p o r t i o n
o f b a r )
o r i n t e r m e d i a t e
( l i g h t l y
s t i p p l e d )
i n f a r c t i o n .
T h e
h i g h l y
s i g n i f i c a n t
d i f f e r e n c e
i n
m a s s
o f
t o t a l
i n f a r c t i o n
i s
e x p l a i n e d b y
t h e
much
l a r g e r
r e c e n t
i n f a r c t i o n ( d a r k
s t i p -
p l i n g )
i n t h e
s h o c k
p a t i e n t s .
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
X LV l II , S e pt e mb e r
1 9 7 3
5 9 0
-:
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-
8/18/2019 Circulation 1973 ALONSO 588 96
4/10
PATHOPHYSIOLOGY
O F CARDIOGENIC
S H OCK
s h o c k
g r o u p
b u t o n l y
1 2 i n t h e s u d d e n
d e a t h
g r o u p .
F i g u r e
4 d e p i c t s t h e
d i s t r i b u t i o n
o f d a m a g e
b y
a g e
o f
i n f a r c t
i n
e a c h o f
t h e
p a t i e n t s w i t h
s h o c k a n d
s u d d e n
d e a t h .
T h e r e l a t i v e p r o p o r t i o n s
o f
o l d ,
i n t e r m e d i a t e
a n d
r e c e n t
d a m a g e
a r e h i g h l y v a r i -
a b l e . I n
1 6 o f
t h e
3 2 p a t i e n t s
m o s t o f t h e m y o c a r d i a l
d a m a g e
w a s
d u e t o r e c e n t
n e c r o s i s . S i x
p a t i e n t s ,
o n l y
t w o
o f
whom d i e d
f r o m s h o c k , h a d
r e l a t i v e l y
s m a l l
r e c e n t i n f a r c t s c o m b i n e d
w i t h
l a r g e r
o l d
o r
i n t e r m e d i a t e
i n f a r e t s .
I n g e n e r a l ,
t h e
a p p e a r a n c e
o f
s h o c k
s e e m s b e s t
c o r r e l a t e d
w i t h
t o t a l l e f t
v e n t r i c u -
l a r d a m a g e .
Duration o f Shock
T h e
2 2
p a t i e n t s
w i t h
s h o c k w e r e d i v i d e d
i n t o
tw o
g r o u p s
a c c o r d i n g t o
t h e c l i n i c a l
d u r a t i o n o f
s h o c k .
G r o u p
1
c o n s i s t e d o f
p a t i e n t s
i n
s h o c k
l o n g e r
t h a n
2 4
h r .
G r o u p
2
w a s c o m p r i s e d
o f p a t i e n t s
who
d i e d
w i t h i n
2 4
h r o f t h e
o n s e t
o f s h o c k .
T h e
mean
d u r a t i o n
o f s h o c k
w a s 8 8
h r f o r
G r o u p
1
a n d
1 2
h r
f o r
G r o u p
2 .
T h e
t w o
g r o u p s
d o
n o t
d i f f e r
7 0
D E A T H
D U E
T O
A C U T E
M )
L E F T
V E N T R I C U L A R
60
LU
U
i
5 0
U -
z
4 0
U30-
z
L U J
>
2 0-
U-
L U
~ 1 0
s i g n i f i c a n t l y
w i t h r e s p e c t
t o t h e t o t a l
o r r e c e n t m a s s
o f l e f t
v e n t r i c u l a r
i n f a r c t i o n , t h e f r e q u e n c y
o r m a s s
o f e x t e n s i o n , o r
t h e e x t e n t
o f c o r o n a r y
a r t e r y
t h r o m b o s i s
( t a b l e
2 ) .
F i g u r e
5 d e m o n s t r a t e s
t h a t
t h e r e
i s
n o
r e l a t i o n s h i p
b e t w e e n
t h e m a s s
o f
l e f t
v e n t r i c u l a r
i n f a r c t
a n d
t h e
d u r a t i o n
o f
s h o c k .
T h u s
l e n g t h
o f s u r v i v a l f o l l o w i n g
t h e
o n s e t
o f
s h o c k d o e s
n o t
a p p e a r
t o i n f l u e n c e t h e
p a t h o l o g i c f i n d i n g s .
E x t e n s i o n o f I n f a r c t i o n
An
i n f a r c t
w a s
c o n s i d e r e d
t o
h a v e
e x t e n d e d w h e n
m y o c a r d i a l
n e c r o s i s o f a
m o r e r e c e n t
v i n t a g e w a s
d e m o n s t r a t e d a t
t h e e d g e s
o f
a n
e s t a b l i s h e d
i n f a r c t .
T h i s w a s
d i s t i n g u i s h e d
f r o m m u l t i p l e
r e c e n t
i n f a r c t i o n
( h e r e a f t e r
r e i n f a r c t i o n ) ,
w h e r e
s e v e r a l
d i s c r e t e i n f a r c t s
i n
s c a t t e r e d l o c a t i o n s
w e r e a p p a r -
e n t .
Two
p a t t e r n s o f
e x t e n s i o n , t y p e
A
a n d t y p e B ,
w e r e
o b s e r v e d .
T y p e
A e x t e n s i o n
o c c u r r e d
a t t h e
e d g e s o f a
s u b e n d o c a r d i a l
i n f a r c t , u s u a l l y i n v o l v i n g
t h e
s u b e p i c a r d i a l
a s p e c t
o f
t h e v e n t r i c u l a r
w a l l .
T y p e
B
e x t e n s i o n
d e v e l o p e d a t
t h e
l a t e r a l
m a r g i n s
O C A R D IA L
I N F A R C T :
DAMAGE
AGE
OF
I N F A R C T
R E C E N T
I N T E R M E D I A T E
( 2
WEEKS
T O
3 M O N T H S )
OLD
C A R D I O G E N I C
SHOCK
n
= 2 2
D I E D S U D D E N L Y
N O N
- S H O C K )
n
=
1 0
F i g u r e
4
M a s s
o f
l e f t
v e n t r i c u l a r
i n f a r c t i o n
i n
i n d i v i d u a l
p a t i e n t s .
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
X L V i I I , S e p t e m b e r
1 9 7 3
5 9 1
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-
8/18/2019 Circulation 1973 ALONSO 588 96
5/10
ALONSO
ET
A L .
T a b l e 2
I n f l u e n c e
o f D u r a t i o n o f S i
N
M l e a n
d u r a t i o n o f
s h o c k ,
o n s e t
t o
d e a t h ,
h r
M a s s
o f LV
i n i f a r c t ,
7 C
o f
LV
\ l a s s
o f
r e c e n t
LV
i n f a r c t . ,
o f
LV
E x t e n s i o n
o f
i n f a r c t i o n ,
p a t i e n t s
M a s s o f
e x t e n s i o n ,
c
o f
LV
R e c e n t
c o r o n a r y
a r t e r y
t h r o m b o s i s ,
p a t i e n t s
s u d d e n d e a t h
g r o u p ,
c o m p r i s i n g
2 ,
2
a n d
3 o f l e f t
h ~ o c k
o n
P a t h o l o g i c
F i n d i n g s
v e n t r i c u l a r
m a s s ,
r e s p e c t i v e l y .
G r o u i p
G r o u l p
2
S e v e n
o f t h e
p a t i e n t s
i n t h e s h o c k
g r o u p
a n d
o n e
P r o l o n g e d
Rapid
s h o c k d e m i s e
i n t h e s u d d e n
d e a t h g r o u p h a d t w o
o r m o r e
( d u i r a t i o n
( d t u r a t i o n
> 2 4
h r s )
3 0
0
e 2 0
1 0
R E L A T I O N S H I P
B E T W E E N
MASS
O F
L E F T
V E N T R I C U L A R
-
I N F A R C T AND D U R A T I O N
O F
C A R D I O G E N I C
S H O C K
S
.0
0
00
*
S
0
0
0
0 0
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0
I 1
0
2 0
4 0
6 0 8 0
1 0 0
1 2 0
D U R A T I O N
O F
S H O C K ,
HOURS
F i g u r e
5
1 4 0
16 0
M a s s
o f l e f t v e n t r i c u l a r i n f a r c t
p l o t t e d a g a i n s t
t h e
d u r a t i o n
o f c a r d i o g e n i c
s h o c k .
A p p a r e n t
l a c k
o f
any r e l a t i o n s h i p
sug-
g e s t s
t h a t
s h o c k
i t s e l f
i s
n o t
r e s p o n s i b l e f o r
t h e
p a t h o l o g i c
f i n d i n g s .
F i g u r e
6
S c h e m a t i c r e p r e s e n t a t i o n
o f
t w o
t y p e s o f
e x t e n s i o n
o f m y o -
c a r d i a l
i n f a r c t i o n .
T y p e
A
( t o p )
w a s
o b s e r v e d
a t
t h e
e d g e s
o f
a n
i n f a r c t , u s u a l l y
s u b e p i c a r d i a l l y .
T y p e
B
b o t t o m )
o c c u r r e d
a t t h e l a t e r a l
m a r g i n s .
C i r c u l a t i o n , V o l u m e
X L VI II , S e p te m b er 1 9 7 3
5 9 2
t
1
1.
7 0 r
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-
8/18/2019 Circulation 1973 ALONSO 588 96
6/10
PATHOPHYSIOLOGY
O F CARDIOGENIC S H OCK
2 0 0 1 8 0 1 6 0
1 4 0 1 2 0 1 0 0 8 0
6 0 4 0 2 0 0
H O U R S B E F O R E D E A T H
F i g u r e
7
C h r o n o l o g i c
r e l a t i o n s h i p s
b e t w e e n c l i n i c a l a n d p a t h o l o g i c
e v e n t s
i n
t h e
2 2
p a t i e n t s
d y i n g f r o m
c a r d i o -
g e n i c s h o c k . T h e a g e
o f i n f a r c t i o n ,
e x t e n s i o n
o r
r e i n f a r c t i o n
w a s
e s t i m a t e d
b y
s t a n d a r d
p a t h o l o g i c
t e c h -
n i q u e s
a n d
i s s h o w n
a s
a
r a n g e
o f
minimum
t o
maximum
e s t i m a t e d
a g e .
O r i g i n a l
i n f a r c t s
h a v e b e e n
o m i t t e d w h e r e t h e y
o c c u r r e d
l o n g b e f o r e
t h e c l i n i c a l
o n s e t
o f
s h o c k . T a b l e 3 s - u m m a r i z e s
t h e
r e l a t i o n -
s h i p s s h o w n h e r e .
A r r a n g i n g
t h e
d a t a i n
a n o t h e r
w a y , t h e o n s e t o f
s h o c k
w a s
r e l a t e d
t o t h e o r i g i n a l i n f a r c t
i n
9
e p i s o d e s
o f
s h o c k ,
f o l l o w e d
e x t e n s i o n o r r e i n f a r c t i o n
i n
6 , o c c u r r e d
s i m u l t a n e o u s l y
w i t h e x t e n s i o n
o r
r e i n f a r e t i o n
i n
6 , a n d
w a s n o t
c l o s e l y
r e l a t e d
t o
a n
o b v i o u s
p a t h o l o g i c
e v e n t
i n
3
i n s t a n c e s .
C o r o n a r y
A r t e r y
P a t h o l o g y
T h r o m b o s i s
w a s
c o m m o n .
i n b o t h
g r o u p s
o f
p a t i e n t s .
R e c e n t o c c l u s i v e t h r o m b o s i s
o f m a j o r
c o r o n a r y
a r t e r i e s w a s f o u n d i n
1 6
o f
t h e
2 2
7 2 )
p a t i e n t s
w i t h
s h o c k
a n d
6 o f t h e 1 0
6 0 ) p a t i e n t s
w i t h s u d d e n
d e a t h .
T h e t h r o mb i a v e r a g e d
1 8 . 4 mm
T a b l e 3
C h r o n o l o g i c R e l a t i o n s h i p s
b e t w e e n
I n f a r c t i o n ,
E x t e n s i o n , R e i n f a r c t i o n
a n d
S h o c k
E x t e n s i o n
or
r e i n f a r c t i o n
( p a t i e n t s )
F o l l o w e d
s h o c k
P r e c e d e d
s h o c k
O c c u r r e d
s i m u l t a n e o u s l y
w i t h
t h e
o n s e t
o f s h o c k
No e x t e n s i o n
o r
r e i n f a r c t i o n
7
6
6
3
2 2
C l i n i c a l
o n s e t o f s h o c k :
( e p i s o d e s
o f
s h o c k )
R e l a t e d
t o
o r i g i n a l
i n f a r c t
F o l l o w e d
e x t e n s i o n
o r r e i n f a r c t i o n
O c c u r r e d
s i m u l t a n e o u s l y
w i t h
e x t e n s i o n
o r
r e i n f a r c t i o n
No o b v i o u s
p a t h o l o g i c
e v e n t
C i r c u l a t i o n ,
Volume
X L V I I I ,
S e p t e m b e r
1973
9
6
6
3
2 4
5 9 3
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-
8/18/2019 Circulation 1973 ALONSO 588 96
7/10
ALONSO ET A L .
r a n g e 2 . 0 t o 5 2 . 0
m m i n
l e n g t h i n t h e
s h o c k
group, a n d 2 8 . 6 mm r a n g e
1 3 . 0 t o 4 7 . 0 m m i n t h e
s u d d e n d e a t h
group.
T h e presence
a n d
s i z e o f
r e c e n t
t h r o m b i
c o u l d
n o t
b e
c o r r e l a t e d w i t h
t h e
d u r a t i o n
o f
s h o c k , s u r v i v a l a f t e r
t h e o n s e t o f a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n o r t h e presence, t y p e or mass
o f e x t e n s i o n .
T a b l e
4
compares t h e d i s t r i b u t i o n
o f
m a j o r
c or on a ry
a r t e r y
s t e n o s e s
( > 7 5
o f
l u m i n a l
a r e a ) i n
t h e s h o c k
a n d
s u d d e n d e a t h
p a t i e n t s . E x t e n s i v e
t h r e e - v e s s e l
d i s e a s e
was t h e d o m i n a n t
f i n d i n g i n
p a t i e n t s
who
d i e d w i t h c a r d i o g e n i c
s h o c k , b u t 3
p a t i e n t s h a d i n v o l v e m e n t
o f one
v e s s e l
o n l y
( l e f t
a n t e r i o r d e s c e n d i n g
c o r o n ary a r t e r y i n
t w o , r i g h t
coronary a r t e r y i n
o n e ) .
E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
C o r r e l a t i o n s
S c a l a r e l e c t r o c a r d i o g r a m s
were e v a l u a t e d f o r
e v i d e n c e
o f
o l d a n d new
m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n
u s i n g
s t a n d a r d
c r i t e r i a . 5
F o r t y d i s c r e t e
o l d
i n f a r c t s
were i d e n t i f i e d p a t h o l o g i c a l l y i n
t h e 3 2 p a t i e n t s .
E l e c t r o c a r d i o g r a p h i c d i a g n o s i s was n o t
p o s s i b l e i n
s i x
i n s t a n c e s
b e c a u s e
o f l e f t b u n d l e
b r a n c h
b l o c k ,
a c u t e
i n f a r c t i o n
i n t h e
same l o c a t i o n
a s
o l d
i n f a r c t i o n t h u s o b s c u r i n g
any o l d c h a n g e s ) o r
i n a d e q u a t e
e l e c t r o c a r d i o g r a m s .
O f
t h e r e m a i n i n g
3 4
o l d
i n f a r c t i o n s ,
o n l y
1 2 3 5 ) c o u l d b e d i a g n o s e d
f r o m
t h e
s c a l a r e l e c t r o c a r d i o g r a m
( f i g . 8 ) .
O f
t h e
3 8
d i s c r e t e r e c e n t
i n f a r c t s i d e n t i f i e d
p a t h o l o g i c a l l y , c h r o n o l o g i c a l l y
s u i t a b l e e l e c t r o c a r -
d i o g r a m s were
a v a i l a b l e
i n
3 3 i n s t a n c e s .
N i n e t e e n
o f
t h e 3 3
a c u t e
i n f a r c t i o n s
5 8 ) c o u l d
b e
d i a g n o s e d f r o m t h e
e l e c t r o c a r d i o g r a m .
I n
1 9
i n s t a n c e s
o f a c u t e
t r a n s m u r a l
i n f a r c t i o n ,
an
average
o f
3 2
o f
l e f t
v e n t r i c u l a r
mass was
d e s t r o y e d .
O f t h e s e t r a n s m u r a l i n f a r c t s , o n l y
t h r e e
c o u l d n o t b e
d i a g n o s e d
f r o m t h e e l e c t r o c a r d i o g r a m ,
f o r
a
d i a g n o s t i c
accuracy
o f 8 4 . I n
c o n t r a s t , 1 9
a c u t e n o n t r a n s m u r a l i n f a r c t s were s m a l l , a v e r a g i n g
1 2 . 5
o f l e f t
v e n t r i c u l a r
m a s s . O n l y f o u r
n o n t r a n s -
m u r a l
i n f a r c t s
were
a p p a r e n t
f r o m
t h e
e l e c t r o c a r -
d i o g r a m ,
f o r
a
d i a g n o s t i c
a c c u r a c y
o f 2 1 ( f i g . 8 ) .
T a b l e
4
C o r o n a r y A r t e r y P a t h o l o g y
i n
P a t i e n t s
Sudden
Death
Major
coronary
v e s s e l s
w x i t h
>
7 5
c c
s t e n o s i s
1 v e s s e l
2
v e s s e l s
3 v e s s e l s
Shock
p t s
C o
3
1 4
7 3 2
1 2 54
w i t h
S h o c k
and
Sudden
d e a t h
p t s
2
6
2
2 0
6 0
2 0
A b b r e v i a t i o n . p t s
p a t i e n t s .
E L E C T R O C A R D I O G R A P H I C
D I A G N O S I S
AND E X T E N T OF
I N F A R C T I O N
o
TRANSMURAL
I N F A R C T
A
CENTRAL
1
NON-TRANSMURAL
O
S U B E N D O C A R D I A L
J
I N F A R C T
7 0 r
z
LU J
U
W
LL
z
: D
z
LU
U
LU J
-J
OLD
I N F A R C T I O N
6 0 k
5 0 k
4 0 H
3 0 k
2 0 h
1 0
0 :
* :
000
00
00
v
E C G
D I A G N O S T I C
N O N - D i A G N O S T I C
F i g u r e
R E C E N T
I N F A R C T I O N
8
8
A
a
a
E C G D I A G N O S T I C
N O N - D I A G N O S T I C
D i a g n o s t i c
u t i l i t y o f
t h e
s t a n d a r d
s c a l a r
e l e c t r o c a r d i o g r a m
a c c o r d i n g
t o
mass a n d
t y p e ( t r a n s m u r a l ,
c e n t r a l
o r
s u b e n d o -
c a r d i a l ) o f
i n f a r c t i o n .
T r a n s m u r a l
i n f a r c t i o n s
were
l a r g e r
and
u s u a l l y p r o d u c e d
d i a g n o s t i c
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c c h a n g e s .
I n
t e n
i n s t a n c e s
an
e l e c t r o c a r d i o g r a m
w a s
a v a i l a b l e a f t e r
t h e
p r e s u m e d
c h r o n o l o g i c
t i m e
o f
e x t e n s i o n
o f
i n f a r c t i o n .
I n
o n l y
t h r e e
o f t h e s e
i n s t a n c e s
c o u l d
a c u t e i n j u r y n e w
S T - s e g m e n t
e l e v a t i o n
or
Q w a v e )
b e
r e c o g n i z e d
e l e c t r o c a r d i o -
g r a p h i c a l l y .
D i s c u s s i o n
T h i s
s t u d y d e mo n s t r at e s t h a t
when
c a r d i o g e n i c
s h o c k c o m p l i c a t e s
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r e t i o n ,
m a s s i v e
l e f t v e n t r i c u l a r
i n f a r c t i o n i s
t o
b e
e x p e c t e d .
F u r t h e r m o r e , t h e
e x t e n t o f
m y o c a r d i a l
d a m a g e
i s
much
g r e a t e r
i n p a t i e n t s
who
d i e f r o m
s h o c k
t h a n
i n
t h o s e
who
d i e
u n e x p e c t e d l y
w h i l e
c o n v a l e s c i n g
i n t h e
h o s p i t a l f r o m
a c u t e
i n f a r c t i o n . Our o b s e r v a -
t i o n s
a re
i n
agreement
w i t h
r e c e n t c l i n i c a l - p a t h o l o g -
i c s t u d i e s i n w h i c h
t h e mass o f
l e f t
v e n t r i c u l a r
C i r c u l a t i o n ,
Volume
X L VI II , S e p t em b e r
1973
5 9 4
I
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-
8/18/2019 Circulation 1973 ALONSO 588 96
8/10
PATHOPHYSIOLOGY
O F CARDIOGENIC
SHOCK
i n f a r c t i o n
w a s
e s t a b l i s h e d
b y
o t h e r
p a t h o l o g i c
t e c h n i q u e s . 6 '
7
8
T h e d i f f e r e n c e i n m a s s
o f
i n f a r c t e d
l e f t
v e n t r i c l e b e t w e e n t h e
c a r d i o g e n i c
s h o c k
a n d
s u d d e n
d e a t h
g r o u p s
i s
h i g h l y s i g n i f i c a n t
a n d
i s
n o t
r e l a t e d
t o
t h e d u r a t i o n
o f
s h o c k ,
t h e u s e
o f
d r u g s o r
o f
m e c h a n i c a l
c i r c u l a t o r y
a s s i s t a n c e w i t h t h e
i n t r a -
a o r t i c
c o u n t e r p u l s a t i n g b a l l o o n .
On
t h e
a v e r a g e ,
m o r e
t h a n
h a l f
o f t h e
l e f t
v e n t r i c u l a r
m a s s i s
d e s t r o y e d
i n
p a t i e n t s
w h o
d i e
f r o m
c a r d i o g e n i c s h o c k . S t a t e d a n o t h e r
w a y ,
i n
t h e
p a t i e n t s
w i t h
c a r d i o g e n i c
s h o c k l e s s
t h a n
h a l f
o f
t h e
l e f t
v e n t r i c u l a r
m y o c a r d i u m
r e m a i n s t o m a i n t a i n
v e n t r i c u l a r
f u n c t i o n . T h e
t h e o r e t i c a l
c o n s e q u e n c e s
o f
s u c h l o s s o f
m y o c a r d i u m
a r e
c o n s i d e r e d
w i t h
r e f e r e n c e
t o a
c o n c e p t u a l
m o d e l
b y
S w a n e t
a l . 9
U n d e r c e r t a i n
c i r c u m s t a n c e s ,
l o s s o f h a l f o f
t h e
l e f t
v e n t r i c u l a r m y o c a r d i u m
i s s u f f i c i e n t
t o
e x p l a i n
t h e
h e m o d y n a m i c
a n d
c l i n i c a l
c o n s e q u e n c e s o f
s h o c k ,
a n d
c o n t r a c t i l i t y o f
t h e
r e m a i n i n g
v i a b l e
t i s s u e
n e e d
n o t b e
i m p a i r e d . O n e
i m p l i c a t i o n
o f
t h i s
a n a l y s i s
i s
t h a t
p r e s e r v a t i o n o f
f u n c t i o n i n g
m y o c a r d i u m
i s
o f
p a r a m o u n t
i m p o r t a n c e .
C u r r e n t
a n d
p a s t e x p e r i -
e n c e
h a v e
a m p l y
d e m o n s t r a t e d t h a t
t h e r a p y
d i -
r e c t e d
a t
t h e
r e m a i n i n g
v i a b l e
t i s s u e
w h i c h
i s
a l r e a d y
f u n c t i o n i n g
a t
n o r m a l
o r
p e r h a p s a b o v e -
n o r m a l l e v e l s o f
c o n t r a c t i l i t y )
d o e s l i t t l e
t o
i m p r o v e
s a l v a g e .
W e
h a v e
f u r t h e r
s h o w n t h a t
p a t i e n t s
d y i n g
d u r i n g
h o s p i t a l i z a t i o n
f r o m
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
o f t e n h a v e
a
s t e p w i s e
i n c r e a s e
o r
p r o g r e s s i o n
o f
m y o c a r d i a l
n e c r o s i s ,
u s u a l l y f r o m
m a r g i n a l
e x t e n -
s i o n
o f i n f a r c t i o n .
T h u s ,
e x t e n s i o n
w a s
f o u n d
i n
1 8
o f
2 2
p a t i e n t s
w i t h
s h o c k b u t
i n
o n l y
t h r e e
o f
t e n
w i t h
s u d d e n
d e a t h . M u l t i p l e
r e c e n t
i n f a r c t i o n s
w e r e
f o u n d
i n
s e v e n
p a t i e n t s w i t h
s h o c k
a n d
t w o w i t h
s u d d e n d e a t h .
P a g e
e t
a l .
o b s e r v e d e x t e n s i o n
t o
b e
p r e s e n t o n l y
i n p a t i e n t s w i t h
s h o c k a n d
s u g g e s t e d
t h a t
e x t e n s i o n
w a s a
c o n s e q u e n c e o f
t h e s h o c k
s t a t e . 8
I n o u r
p a t i e n t s ,
a l t h o u g h e x t e n s i o n f o l l o w e d
t h e o n s e t o f
s h o c k
i n
s o m e ,
i t
c l e a r l y
p r e c e d e d
a n d
p e r h a p s
c a u s e d )
s h o c k i n
o t h e r s .
T h e s e o b s e r v a -
t i o n s i n d i c a t e
t h a t
e x t e n s i o n
i s
a n
i m p o r t a n t
m e c h a n i s m
r e s u l t i n g
i n
p r o g r e s s i v e
m y o c a r d i a l
n e c r o s i s
f o l l o w i n g
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n .
E x t e n s i o n
o f
i n f a r c t i o n i s
o f t e n a p r o c e s s w h i c h
g o e s
u n r e c o g n i z e d
c l i n i c a l l y .
None
o f t h e t h r e e
e x t e n s i o n s
r e c o g n i z e d
p a t h o l o g i c a l l y
i n t h e
p a t i e n t s
w i t h
s u d d e n
d e a t h w e r e
s u s p e c t e d
d e s p i t e
c l o s e
o b s e r v a t i o n i n a c a r d i a c
c a r e
u n i t . I n t h e
p a t i e n t s
w i t h
s h o c k , o n l y
t h r e e
o f t e n
e l e c t r o c a r d i o g r a m s
a v a i l a b l e a f t e r
t h e
p r e s u m e d
t i m e
o f
e x t e n s i o n
d e m o n s t r a t e d a n
a c u t e
i n j u r y
p a t t e r n .
O n l y
t h r e e o f
t h e
1 8
e x t e n s i o n s
w e r e
s u s p e c t e d
c l i n i c a l l y
b e c a u s e
C i r c u l a t i o n ,
V o l u m e
X L V I I I ,
S e p t e m b e r
1 9 7 3
o f
r e n e w e d o r
p r o t r a c t e d
c h e s t
p a i n .
A l t h o u g h
d i a g n o s i s
o f
e x t e n s i o n i s
i n f r e q u e n t , t h e
p r o c e s s
may
n o t b e
s i l e n t .
P e r h a p s m o r e
f r e q u e n t
r e c o r d i n g
o f
e l e c t r o c a r d i o g r a m s , s e r i a l
p r e c o r d i a l
S T - s e g m e n t
m a p s
o r
a s s a y
o f
s e r u m
e n z y m e s
s e v e r a l t i m e s
d a i l y
w o u l d
i m p r o v e
d i a g n o s t i c a c c u r a c y .
T h e
l i m i t a t i o n s o f
t h e
s t a n d a r d
s c a l a r
e l e c t r o c a r -
d i o g r a m
i n
t h e
d i a g n o s i s
o f
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
h a v e
b e e n
p r e v i o u s l y r e c o g n i z e d . 1 0 '
1 1
I n
o u r
s t u d y ,
a f t e r
e x c l u d i n g
p a t i e n t s w i t h
l e f t
b u n d l e
b r a n c h
b l o c k
a n d
i n t r a v e n t r i c u l a r
b l o c k ,
o l d
i n f a r c t i o n
c o u l d
b e
d i a g n o s e d
i n
o n l y 3 1
a n d
a c u t e
i n f a r c t i o n
i n
o n l y
5 9
o f h e a r t s w i t h
p a t h o l o g i c a l l y
c o n f i r m e d
a r e a s o f m y o c a r d i a l n e c r o s i s .
O u r f i n d i n g s
c l o s e l y
p a r a l l e l t h o s e o f
L e v i n e
a n d P h i l l i p s . 1 2 I n f a r c t s
t h a t
a r e
n o n t r a n s m u r a l ,
d i a p h r a g m a t i c
a n d
p o s t e r i o r , o r
t h o s e t h a t
c o m p r i s e
l e s s
t h a n 1 0 o f
l e f t
v e n t r i c u l a r
m a s s a r e o f t e n
n o t
a p p a r e n t
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c a l -
l y .
A t
l e a s t
p a r t
o f
t h e
d i f f i c u l t y
i s
d u e
t o
t h e
f a c t
t h a t
a s i g n i f i c a n t
Q
w a v e , e v i d e n c e o f a
t r a n s m u r a l
s c a r ,
i s
g e n e r a l l y n e c e s s a r y f o r
d i a g n o s t i c
c e r t a i n t y .
O t h e r s
h a v e
n o t e d
t h e
i n a d e q u a c i e s
o f t h e
e l e c t r o -
c a r d i o g r a m
i n
t h e d i a g n o s i s o f
p u r e l y
s u b e n d o c a r -
d i a l
i n f a r c t i o n . 1 0
1 3
I t
m u s t b e
r e c o g n i z e d
t h e r e f o r e ,
t h a t
a l t h o u g h c a r d i o g e n i c
s h o c k i s
u s u a l l y
t e m p o r a l -
l y
r e l a t e d t o
a c u t e
i n f a r c t i o n
o r r e c e n t
e x t e n s i o n ,
t h e
e l e c t r o c a r d i o g r a m w i l l
b e o f
d i a g n o s t i c
v l u e
o n l y
a b o u t h a l f
o f
t h e
t i m e .
T h e r e w a s
a
p r e p o n d e r a n c e
o f
p a t i e n t s
w i t h
d i s e a s e o f a l l
t h r e e m a j o r
c o r o n a r y a r t e r i e s
i n
t h e
s h o c k
g r o u p ,
a l t h o u g h
t h r e e
p a t i e n t s
d e v e l o p e d
s h o c k w i th
a
s i n g l e
m a j o r
c o r o n a r y
a r t e r y o c c l u s i o n .
T h e
f r e q u e n c y
o f c o r o n a r y
t h r o m b o s i s
e n c o u n t e r e d
i n
o u r
p a t i e n t s
w i t h s h o c k
i s
c o m p a r a b l e t o
t h a t
r e p o r t e d b y
P a g e . 8 T h e
i n c i d e n c e
o f
t h r o m b i i n
t h e
s u d d e n
d e a t h g r o u p ,
h i g h e r t h a n
t h a t
r e p o r t e d
i n
o t h e r
s t u d i e s
o f
s u d d e n
d e a t h , ' 4 i s
p r o b a b l y
e x p l a i n e d
b y
t h e
f a c t
t h a t
o u r
g r o u p
c o m p r i s e d
h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s who
d i e d s u d d e n l y
d u r i n g
c o n v a l e s c e n c e ,
o f t e n
many d a y s
f o l l o w i n g a c u t e
i n f a r c t i o n .
O t h e r
s t u d i e s o f
s u d d e n d e a t h
g e n e r a l l y
d e a l w i t h p a t i e n t s
d y i n g w i t h i n
a s h o r t
t i m e o f
t h e
o n s e t
o f
s y m p t o m s . O u r
i n a b i l i t y t o
d e t e r m i n e
t h e
a g e
o f
t h r o m b u s
p r e c l u d e s
a n y
a t t e m p t
t o
e s t a b l i s h
a
c a u s a l
r e l a t i o n s h i p
b e t w e e n
t h r o m b o s i s
a n d
i n f a r c t i o n
o r
e x t e n s i o n
o f
t h e o r i g i n a l
i n j u r y .
T h e
a p p a r e n t
t e m p o r a l
a s s o c i a t i o n
b e t w e e n
e x t e n s i o n
o f
i n f a r c t i o n
a n d t h e
c l i n i c a l o n s e t
o f
s h o c k
s u g g e s t s
t h a t
p r o g r e s s i o n
o f
m y o c a r d i a l
d a m a g e
p l a y s
a n
i m p o r t a n t
r o l e
i n
t h e
p a t h o g e n e s i s
o f
s h o c k . E x t e n s i o n
p r o b a b l y
r e p r e s e n t s
l o s s
o f
v i a b i l i t y o f a n i s c h e m i c z o n e w h i c h
s u r r o u n d s
t h e
i n i t i a l
i n f a r c t . ' 5 - 1 7
I n f a r c t i o n o f
t h i s z o n e
o f
5 9 5
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-
8/18/2019 Circulation 1973 ALONSO 588 96
9/10
ALONSO ET A L .
m a r g i n a l v i a b i l i t y
c o u l d
b e
p r e c i p i t a t e d b y
a n y
f a c t o r t h a t
u n f a v o r a b l y
i n f l u e n c e s
i t s
m e t a b o l i c
m i l i e u . T h e
b a l a n c e
o f
f a c t o r s w h i c h
r e g u l a t e
m e t a b o l i c d e m a n d s
a n d
t h e
s u p p l y
o f n u t r i e n t s
t o
t h e m y o c a r d i u m
b e c o m e s c r u c i a l
i n
c o n t r o l l i n g
t h e
p r o g r e s s i v e
n e c r o s i s w h i c h
may
f o l l o w
t h e i n i t i a l
i n s u l t . P e r h a p s
t r e a t m e n t
d e s i g n e d t o i m p r o v e
o x y g e n a t i o n
a n d
s u b s t r a t e u t i l i z a t i o n
o r
t o r e d u c e
m y o c a r d i a l o x y g e n n e e d s
c a n
e n h a n c e
t h e v i a b i l i t y
o f
t h e m a r g i n a l i s c h e m i c
z o n e . T h e
h y p o t h e s i s
t h a t
p r o g r e s s i v e
l o s s
o f
f u n c t i o n i n g m y o c a r d i u m
f o l l o w -
i n g
a c u t e
i n f a r c t i o n
i s p r e v e n t a b l e
r e q u i r e s f u r t h e r
i n v e s t i g a t i o n
a s s p e c i f i c
t h e r a p e u t i c
i n t e r v e n t i o n s
a r e
c r i t i c a l l y
e v a l u a t e d .
L i m i t a t i o n
o f
m y o c a r d i a l
d a m a g e ,
r a t h e r
t h a n
i n t e n s i v e
t h e r a p y
a f t e r
c a r d i o -
g e n i c
s h o c k
i s
m a n i f e s t ,
may s u c c e e d i n
r e d u c i n g
b o t h
t h e
i n c i d e n c e a n d
m o r t a l i t y
o f
p r o g r e s s i v e
p o w e r
f a i l u r e
c o m p l i c a t i n g a c u t e
m y o c a r d i a l i n f a r c -
t i o n .
R e f e r e n c e s
1 .
S C H E I D T
S ,
A S C H E I M
R , K I L L I P T : S h o c k a f t e r
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n .
Amer
J
C a r d i o l 2 6 :
5 5 6 ,
1 9 7 1
2 .
MALLORY
G K ,
WHITE
P D , S AL C E D O - S AL G A R
J :
The
s p e e d o f h e a l i n g o f m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n :
A
s t u d y
o f
t h e
p a t h o l o g i c a n a t o m y
i n
s e v e n t y - t w o
c a s e s . Amer
H e a r t
J
1 8 : 6 4 7 ,
1 9 3 9
3 . L O D G E - P A T C H I :
T h e
a g e i n g o f c a r d i a c
i n f a r c t s
a n d
i t s
i n f l u e n c e o n
c a r d i a c r u p t u r e .
B r i t
H e a r t
J 1 3 :
3 7 ,
1 9 5 1
4 .
WHO
S C I E N T I F I C
G R O U P : T h e p a t h o l o g i c d i a g n o s i s o f
a c u t e i s c h e m i c
h e a r t d i s e a s e . WHO
T e c h n i c a l R e p o r t
S e r i e s
N o .
4 4 1 .
G e n e v a ,
W o r l d
H e a l t h
O r g a n i z a t i o n ,
1 9 7 0
5 . BLACKBURN
H ,
K E Y S A ,
S I M O N S O N
E ,
RAUTAHARJU P ,
P U S A R
S :
T h e
e l e c t r o c a r d i o g r a m i n
p o p u l a t i o n
s t u d i e s :
A
c l a s s i f i c a t i o n
s y s t e m .
C i r c u l a t i o n
2 1 : 1 1 6 0 ,
1 9 6 0
6 .
B O O L O O K I
H,
LEMBERG
L ,
GHAHRAMANI
A ,
E C O N O M I D E S
C ,
CALDWELL
T ,
J U D E
J R :
T h e
c l i n i c a l ,
s u r g i c a l a n d
p a t h o l o g i c
c o r r e l a t i o n s i n
p a t i e n t s
w i t h
a c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a n d
pump
f a i l u r e .
C i r c u l a t i o n 4 4 :
1 0 3 4 ,
1 9 7 1
7 .
HARNARAYAN
C , BENNETT
MA,
P E - N T E C O S T
B L , BREWER
DB :
Q u a n t i t a t i v e
s t u d y o f
i n f a r c t e d
m y o c a r d i u m i n
c a r d i o g e n i c
s h o c k .
B r i t
H e a r t
J
3 2 :
7 2 8 ,
1 9 7 0
8 .
P A G E
D L ,
C A U L F I E L D
J B ,
K A S T O R
J A ,
D E S A N C T I S
RW ,
S A N D E R S
C A :
M y o c a r d i a l c h a n g e s
a s s o c i a t e d
w i t h
c a r d i o g e n i c
s h o c k .
Ne w
E n g
J
Med 2 8 5 :
1 3 3 ,
1 9 7 1
9 .
SWAN H J C , F O RR E S T E R
J S , DIAMOND G ,
C H A T T E R J E E
K ,
P A R M I L E Y
WW: Hemodynamic s p e c t r u m o f
m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a n d
c a r d i o g e n i c s h o c k . A
c o n c e p t u a l
m o d e l .
C i r c u l a t i o n 4 5 :
1 9 7 , 1 9 7 2
1 0 . P R U I T T RD,
D E N N I S
EW ,
K I N A R D S A :
T h e d i f f i c u l t
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
d i a g n o s i s o f m y o c a r d i a l
i n f a r c -
t i o n . P r o g r
C a r d i o v a s c D i s 6 : 8 5 ,
1 9 6 3
1 1 . A N D E R S S E N
N , S K J A E G G S T A D
0 : T h e
e l e c t r o c a r d i o g r a m
i n p a t i e n t s w i t h
p r e v i o u s m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n . A c t a
Med S c a n d 1 7 6 : 1 2 3 ,
1 9 6 4
1 2 .
L E V I N E
H ,
P H I L L I P S E :
An
a p p r a i s a l o f
t h e
ne w
e l e c t r o c a r d i o g r a p h y i n o n e
h u n d r e d
a n d f i f t y c o n s e c -
u t i v e
a u t o p s i e d
c a s e s .
Ne w
Eng
J Med 2 4 5 :
8 3 3 ,
1 9 5 1
1 3 .
G E O R A S C S , D A H L Q U I S T E ,
C U T T S
F B :
S u b e n d o c a r d i a l
i n f a r c t i o n .
A r c h I n t e r n
Med
1 1 1 :
4 8 8 , 1 9 6 3
1 4 .
R O B E R T S W C, B U J A
LM : T h e f r e q u e n c y
a n d
s i g n i f i -
c a n c e o f
c o r o n a r y a r t e r i a l
t h r o m b i
a n d o t h e r
o b s e r v a t i o n s
i n
f a t a l
a c u t e m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n . A
s t u d y o f 1 0 7 p a t i e n t s .
Amer J
Med
5 2 :
4 2 5 ,
1 9 7 2
1 5 .
MAROKO
P R, L I B B Y P ,
COVELL JW, S O B E L
B E , R o s s
J ,
BRAUNWALD
E :
P r e c o r d i a l
ST
s e g m e n t
e l e v a t i o n
m a p p i n g : An
a t r a u m a t i c
m e t h o d
f o r a s s e s s i n g
a l t e r a t i o n s
i n t h e e x t e n t
o f
m y o c a r d i a l
i s c h e m i c
i n j u r y .
Amer
J
C a r d i o l
2 9 :
2 2 3 , 1 9 7 2
1 6 .
MAROKO
P R ,
K J E K S H U S
J K ,
S O B E L B E ,
WATANABE
T ,
C O V E L L
J W , R o s s J ,
BRAUNWALD E : F a c t o r s
i n f l u e n c i n g
i n f a r c t s i z e
f o l l o w i n g
e x p e r i m e n t a l c o r o -
n a r y
a r t e r y o c c l u s i o n .
C i r c u l a t i o n
4 3 :
6 7 , 1 9 7 1
1 7 .
HOOD
WB J R : S a l v a g e o f
m y o c a r d i u m i n
a c u t e
i s c h e m i a .
C i r c u l a t i o n
4 3 : 1 1 , 1 9 7 1
C i r c u l a t i o n , V o l u m e
X L V I I I , S e p t e m b e r
1 9 7 3
5 9 6
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8/18/2019 Circulation 1973 ALONSO 588 96
10/10
DANIEL R. ALONSO, STEPHEN SCHEIDT, MARTIN POST and THOMAS KILLIPPathologic and Electrocardiographic Correlations
Pathophysiology of Cardiogenic Shock: Quantification of Myocardial Necrosis, Clinical,
Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539
Copyright © 1973 American Heart Association, Inc. All rights reserved.is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Circulation
doi: 10.1161/01.CIR.48.3.5881973;48:588-596Circulation.
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