cirugía no obstétrica durante el embarazo · produce entre las semanas 2 y 8 después de la...

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Tolcher et al Cirugía no obstétrica durante el embarazo (Obstet Gynecol 2018;132:395–403) www.greenjournal.org © 2018 The American College of Obstetricians and Gynecologists

Complicaciones médicas del embarazo: Series de Especialidad Clínica

Cirugía no obstétrica durante el embarazo

Mary Catherine Tolcher, MD, MSc, William E. Fisher, MD, y Steven L. Clark, MD _______________________________________________________________________________________________________

Uno a dos por ciento de las mujeres embarazadas se somete a cirugía no obstétrica durante el embarazo. Históricamente, ha existido renuencia para intervenir quirúrgicamente a la mujer gestante debido a inquietudes relacionadas con teratogénesis, pérdida del embarazo o parto pretérmino; sin embargo, una revisión cuidadosa de los datos publicados sugiere cuatro defectos importantes que afectan gran parte de la literatura disponible: muchos estudios contienen datos de resultados de años pasados en los que las pruebas diagnósticas, las técnicas quirúrgicas y la atención perioperatoria maternofetal eran tan diferentes de la experiencia actual que hacen que estos datos sean de utilidad limitada en el presente; este problema se complica aún más por la tendencia a combinar la experiencia de tipos de cirugía muy dispares en un sólo informe; además, los informes en revistas no obstétricas a menudo se centran en los resultados maternos y contienen detalles insuficientes respecto al desenlace perinatal como para permitir la distinción entre las complicaciones asociadas con la enfermedad quirúrgica y las atribuibles a la cirugía en sí misma; finalmente, la mayoría de las series no son controladas o utilizan a la población general de mujeres embarazadas como grupo de control, en lugar de utilizar datos de mujeres con enfermedad quirúrgica que se manejan de manera no quirúrgica. La consideración de estos factores, así como de nuestra amplia experiencia, sugiere que cuando los riesgos de hipotensión materna o hipoxia son mínimos, o se pueden mitigar de manera adecuada, la cirugía indicada durante cualquier trimestre no parece exponer a la madre ni al feto a riesgos significativamente mayores a aquellos asociados con la enfermedad en sí o con las complicaciones de la cirugía en personas no embarazadas. En algunos casos, la renuencia a operar durante el embarazo se convierte en una profecía que por su propia naturaleza contribuye a cumplirse, en la que el retraso en la cirugía abona a resultados perinatales adversos, tradicionalmente atribuidos a la cirugía misma.

(Obstet Gynecol 2018;132:395–403) DOI: 10.1097/AOG.0000000000002748 _______________________________________________________________________________________________________

Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, División de Medicina Maternofetal, y el Departamento de Cirugía, Baylor College of Medicine, Houston, Texas. Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/B121 Cada autor(a) ha indicado que ha cumplido con los requisitos de autoría de la revista. Recibido el 4 de diciembre de 2018. Recibido en formato modificado el 23 de enero de 2018. Aceptado el 23 de marzo de 2018. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Steven L. Clark, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal-Fetal Medicine, Baylor College of Medicine, 6651 Main Street, 10th Floor Houston, TX 77030; email: [email protected]. _______________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera Los autores no reportaron conflicto potencial de interés alguno. _______________________________________________________________________________________________________ © 2018 por el American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados. ISSN: 0029-7844/18 _______________________________________________________________________________________________________

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“Lo único a lo que debemos temer es al miedo mismo” – Franklin Delano Roosevelt, primer discurso inaugural.1

a cirugía no obstétrica durante el embarazo no es poco común, ya que ocurre en 1–2% de todas las mujeres embarazadas.2 La cirugía gastrointestinal (principalmente apendicectomía y colecistectomía) es el tipo más común de intervención quirúrgica realizada durante la gestación

(45%), seguida por procedimientos ortopédicos (24%).3 Históricamente, siempre que ha sido posible, se ha evitado practicar cirugía a mujeres embarazadas; a veces en situaciones en las que la cirugía estaría claramente indicada en una paciente idéntica no embarazada. Esta renuencia a operar se deriva principalmente de inquietudes concernientes al aborto espontáneo, teratogénesis y parto pretérmino relacionadas con la cirugía. Además, los temores con respecto al posible efecto de las pruebas diagnósticas perioperatorias necesarias sobre el feto pueden contribuir a la reticencia general de los médicos a evaluar exhaustivamente tales condiciones y realizar los procedimientos quirúrgicos apropiados. La enseñanza tradicional sugiere que la cirugía durante el primer trimestre conlleva un mayor riesgo de pérdida de embarazo, que los procedimientos quirúrgicos durante el segundo trimestre se asocian con un riesgo mínimo y que la cirugía durante el tercer trimestre se acompaña de un mayor riesgo de parto pretérmino;4 sin embargo, una revisión crítica de la literatura médica sugiere que estos dogmas consagrados por el tiempo se basan en gran medida en extrapolaciones inapropiadas de datos mínimos y de calidad deficiente. Creemos que los métodos diagnósticos y terapéuticos que sirvieron de base a tales supuestos han transformado la renuencia actual a realizar procedimientos quirúrgicos en uno de los principales riesgos de enfermedad quirúrgica para las mujeres embarazadas en la actualidad. Aunque analizamos en detalle cada una de estas áreas de presunto riesgo, primero observamos cuatro problemas que afectan la interpretación correcta de gran parte de la literatura disponible sobre los riesgos quirúrgicos durante el embarazo. Primero, muchos de estos estudios son antiguos y contienen datos de mujeres que se sometieron a cirugía hace muchas décadas, cuando las pruebas diagnósticas, las técnicas quirúrgicas y la atención perioperatoria maternofetal eran muy diferentes a las de hoy.5,6 Aunque es comprensible el deseo de ampliar las series publicadas mediante la inclusión de los datos más antiguos, dado el número relativamente bajo de estos procedimientos en un sólo centro, es cuestionable la relevancia de dicha información para la práctica actual. Un segundo problema es la tendencia a combinar datos de tipos de cirugía muy dispares en un sólo informe, que después presenta los resultados como representativos de la cirugía durante el embarazo.2,3,6 En tercer lugar, los estudios publicados en revistas médicas o quirúrgicas a menudo se centran en los resultados maternos y contienen detalles insuficientes sobre los resultados del embarazo como para ser útiles en la evaluación de los riesgos perinatales de operación en comparación con no operación durante el embarazo;1–3,5,6 por ejemplo, un estudio de cirugía relacionada con derivación cardiopulmonar durante la gestación reportó un índice de nacimiento pretérmino de 52%;5 sin embargo, una lectura cuidadosa de este artículo revela que a muchas de estas mujeres se les atendió el parto antes de la cirugía o en un momento alejado de ésta; de hecho, sólo dos mujeres tuvieron contracciones prematuras después de la cirugía, y éstas se resolvieron por tocólisis con sulfato de magnesio. Es claro que dichos datos no respaldan la conclusión de que operar a una mujer en una etapa tardía del embarazo conlleve un mayor riesgo de trabajo de parto y parto pretérmino, conclusión que se sugiere simplemente citando el índice observado de parto pretérmino. Finalmente, y quizás lo más importante, cualquier estudio de este tipo se debe analizar en el contexto de un grupo de control apropiado. Aparte de la cirugía estética, toda cirugía se realiza como resultado de la presencia de una enfermedad subyacente significativa, muchas de la cuales se conoce que están asociadas a complicaciones del embarazo. Por lo tanto, las comparaciones de los resultados de las mujeres que se someten a un procedimiento quirúrgico indicado, que utilizan como control a la población general de mujeres embarazadas, en lugar de equipararlas con mujeres con las mismas condiciones que no se someten a cirugía, tienen poco valor. Estos temas recurrentes, que influyen en prácticamente todos los estudios relacionados con la cirugía en el embarazo, históricamente han contribuido a la desventaja de las mujeres embarazadas con enfermedad quirúrgica. Esta reseña,

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realizada con estos temas específicos en mente, sugiere la necesidad de abandonar muchas conclusiones tradicionalmente aceptadas pero científicamente inapropiadas con respecto a los riesgos de la cirugía durante el embarazo.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Ciertos estudios específicos de imagen suelen preceder una gran cantidad de tipos de cirugía, ya sea con fines diagnósticos o para servir de guía al abordaje intraoperatorio del cirujano. Tanto la ultrasonografía diagnóstica como las imágenes por resonancia magnética parecen ser seguras en todas las etapas de la gestación, incluso cuando el feto mismo es el foco del procedimiento de imagenología.7-

10 Por otra parte, tanto la radiografía regular como la tomografía computarizada implican el uso de radiación ionizante, la cual tiene el potencial de causar teratogénesis y lesión del sistema nervioso central fetal en dosis altas en ciertas etapas del desarrollo fetal; sin embargo, al evaluar el efecto potencial de estas pruebas en el feto, es esencial comprender la dosimetría.

Dosimetría Existen dos clases de efectos de la radiación: determinista y estocástico. Los efectos deterministas incluyen malformaciones, restricción del crecimiento, discapacidad intelectual, microcefalia y muerte; estas complicaciones son resultado de daño a múltiples células; mientras que los efectos estocásticos resultan del daño a una sola célula, lo que más tarde puede conducir a carcinogénesis.8 Se cree que la exposición a altas dosis de radiación (más de 50–100 mGy [miligray], o 5 a 10 rads) durante las primeras 2 semanas después de la concepción es un fenómeno determinista del tipo todo o nada, que produce ya sea muerte fetal o ningún efecto. Debido a que la mayor parte de la organogénesis se produce entre las semanas 2 y 8 después de la concepción, las anomalías fetales podrían verse afectadas por dosis muy altas de radiación (más de 200 mGy o 20 rads) durante este período de tiempo.9 La discapacidad intelectual severa puede ocurrir con dosis más bajas (más de 60 mGy o 6 rads) al inicio del embarazo (8 a 15 semanas de gestación) y la microcefalia se puede presentar con dosis mayores de 200 mGy (20 rads) durante este período de tiempo, con una pérdida estimada del cociente intelectual de 25 puntos por exposición a 1,000 mGy (100 rad).9 Para tener un efecto sobre el desarrollo intelectual de los fetos entre las 16 y 25 semanas de gestación, serían necesarias dosis más altas (más de 250 mGy, o 25 rads).9 Una exposición de 10- a 20- mGy (1–2 rad) también puede aumentar al doble el riesgo de por vida de leucemia (riesgo de fondo de 1/3,000).9 Otras áreas teóricas de problemas son lesiones de las gónadas fetales y la tiroides con ciertos tipos y dosis de exposición a la radiación, generalmente no relacionados con pruebas diagnósticas quirúrgicas preoperatorias. De manera similar, la Sociedad Radiológica de América del Norte expresa que no se espera que se produzcan efectos deterministas a dosis menores de 100 mGy (10 rads), ni efectos estocásticos a menos de 20–50 mGy (2–5 rads).8 Afortunadamente, casi todos los procedimientos radiográficos pertinentes se realizan con una exposición fetal muy por debajo de estos niveles (Tabla 1).

Contraste con gadolinio El uso de medio de contraste a base de gadolinio en el embarazo se considera controversial porque existen pruebas limitadas que sirvan de orientación para su uso. El gadolinio puede atravesar la placenta y se ha encontrado que es teratogénico a altas dosis en estudios con animales.9 Además, existen algunos datos en humanos que sugieren un posible vínculo entre la exposición a las imágenes de resonancia magnética con gadolinio y condiciones poco comunes de la piel, así como muerte fetal.7 A pesar de las limitaciones reconocidas del diseño de este estudio, existe consenso en relación a que el uso de medio de contraste con gadolinio se debe evitar cuando la precisión diagnóstica no se vea significativamente comprometida.8 Sin embargo, dada la falta de datos definitivos que demuestren un riesgo clínico significativo en humanos, el uso de medio de contraste con gadolinio es apropiado en circunstancias clínicas donde se espere que su uso ayude a un diagnóstico y tratamiento apropiados y oportunos para las mujeres embarazadas, particularmente después del primer trimestre.8–10 Por otro lado, no existen datos sobre el uso más reciente de medio de contraste de óxido de hierro superparamagnético en el embarazo.9


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Tabla 1. Exposición fetal esperada a la radiación por tipo de estudio de imagen

Tipo de estudio

Dosis fetal (mGy)*

Dosis muy baja (menos de 0.1 mGy) Radiografía†

Columna cervical Cualquier extremidad Mamografía Tórax

0.001

0.001 0.001–0.01

0.0005–0.01 Dosis baja a moderada (0.1–10 mGy) Radiografía

Abdominal Columna lumbar Pielografía intravenosa Enema de bario de doble contraste

0.1–3.0 1.0–10 5–10

1.0–20 TC

Cabeza o cuello Angiografía torácica o pulmonar Pelvimetría limitada‡

1.0–10

0.01–0.66

1 Medicina nuclear

Cintigrafía de perfusión de baja dosis Cintigrafía ósea con tecnecio-99m Angiografía pulmonar por sustracción digital

0.1–0.5

4–5 0.5

Dosis alta (10–50 mGy) TC abdominal TC pélvica Cintigrafía por TEP/TC de cuerpo entero con 18F

1.3–35 10–50 10–50

TC, tomografía computarizada; TEP, tomografía por emisión de positrones; 18F, 2-[flúor-18] fluoro-2-deoxy-D-glucosa. Modificado con permiso de Tremblay E, Thérasse E, Thomassin-Naggara I, Trop I. Quality initiatives: guidelines for use of medical imaging during

pregnancy and lactation. Radiographics 2012;32:897–911. * La exposición fetal puede variar de acuerdo a la edad gestacional, constitución corporal materna y parámetros de toma del estudio. † Incluyendo dos vistas. ‡ Vista axial única a través de las cabezas femorales.

Imagenología Nuclear La imagenología nuclear se puede recomendar durante el embarazo para evaluaciones que incluyen exámenes de ventilación–perfusión de los pulmones en busca de embolia pulmonar o evaluación de la tiroides, sistema renal, cerebro o huesos. La mayoría de los procedimientos de imagen nuclear producen una exposición fetal de menos de 5 mGy y se consideran seguros durante el embarazo.9 El tecnesio 99m y el xenón 133 son los isótopos que se administran con más frecuencia, y se pueden utilizar en el embarazo; sin embargo, el yodo radioactivo está contraindicado durante la gestación como resultado de su concentración en la tiroides fetal, lo que produce supresión funcional, por lo que estas pruebas sólo se indican en contadas ocasiones como parte de una evaluación quirúrgica preoperatoria. La Tabla 1 se puede usar como guía al estar considerando realizar procedimientos radiológicos durante el embarazo. Cuando se contemplan procedimientos complejos o inusuales, una solicitud de la dosimetría estimada al radiólogo puede ayudar en la toma de decisiones. En general, sin embargo, el peligro más común que implica el diagnóstico por imágenes durante el embarazo es la subutilización de las pruebas de diagnóstico necesarias como resultado de temores infundados acerca de la exposición fetal a la radiación. Esta subutilización puede, a su vez, contribuir a la renuencia a realizar aquellos procedimientos quirúrgicos indicados que utilizan como base la imagenología diagnóstica preoperatoria.

TERATOGÉNESIS DE LOS AGENTES ANESTÉSICOS Como lo señaló Kuczkowski,11 se ha demostrado que virtualmente todos los medicamentos en la farmacopea poseen características teratogénicas en algunas especies bajo ciertas circunstancias en algún momento durante la gestación. Sin embargo, ninguno de los agentes comúnmente disponibles utilizados para anestesia general, incluyendo propofol, ketamina, etomidato o succinilcolina, ha


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mostrado ser teratogénico en los seres humanos. Por tanto, la elección de agentes anestésicos se debe basar en las consideraciones anestésicas estándar.4 La transferencia placentaria de agentes bloqueadores neuromusculares es mínima, y dichos agentes se utilizan ampliamente para inyección fetal directa y parálisis durante los procedimientos quirúrgicos fetales, sin efectos adversos. El óxido nitroso está asociado a problemas teóricos singulares como resultado de su inhibición de la actividad de la metionina sintasa y sus efectos potenciales sobre la producción de ADN y la deposición de mielina.11–13 Sin embargo, a pesar de ser un elemento básico para muchos de los 75,000 procedimientos quirúrgicos no obstétricos que se realizan anualmente durante el embarazo en los Estados Unidos, y de cierto entusiasmo por su uso durante el trabajo de parto, aún se deben demostrar los efectos clínicos perjudiciales reales del óxido nitroso en el feto humano en desarrollo. De acuerdo con el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, "ninguno de los agentes anestésicos usados actualmente ha mostrado tener efecto teratogénico alguno en los seres humanos al usar concentraciones estándar a cualquier edad gestacional".4 Un asunto más crucial es el paso rápido de la mayoría de los agentes anestésicos generales a través de la placenta, con la posibilidad de depresión neonatal severa en caso de que el parto fuera necesario durante la cirugía materna.14 Aunque estos casos son poco frecuentes, la disponibilidad de un equipo neonatal experto para brindar asistencia respiratoria agresiva en caso de que estuviera indicado el parto perioperatorio, es un componente esencial de una intervención quirúrgica segura durante el embarazo más allá del punto de viabilidad fetal. A pesar de la relativa seguridad de la anestesia general durante la gestación, es preferible el manejo anestésico regional, cuando sea posible, para reducir el aumento del riesgo conocido de aspiración durante el embarazo, así como la posibilidad antes mencionada de depresión neonatal;14,15 sin embargo, a menudo se requerirá anestesia general, y en manos hábiles, por lo general se puede realizar sin complicaciones ni temor a la teratogénesis en cualquier edad gestacional.4 Recientemente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. emitió una advertencia sobre los riesgos potenciales de la exposición prolongada a anestesia (más de 3 horas) en el desarrollo cerebral en niños pequeños y fetos.16 Esta advertencia ha sido altamente criticada por su mala calidad científica, la falta de participación de especialistas médicos apropiados en el desarrollo de la misma, la ausencia de evidencia de efectos adversos en fetos humanos, y el posible efecto negativo de dicha advertencia sobre la disposición de las pacientes a acceder a procedimientos médicamente necesarios.17,18 Además, cualquier procedimiento quirúrgico indicado que dure más de 3 horas invariablemente implica condiciones que amenazan la vida, en las que el beneficio definitivo supera el riesgo teórico.17,18 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha enfatizado que esta mal aconsejada advertencia no debe desalentar la realización de cualquier procedimiento quirúrgico indicado.17

PÉRDIDA TEMPRANA DEL EMBARAZO El acaecimiento de aborto involuntario como consecuencia de una cirugía en etapas tempranas del embarazo es un motivo de preocupación común tanto para las mujeres embarazadas como para sus médicos. Tradicionalmente se ha considerado que el riesgo de tal pérdida del embarazo es pequeño, pero que es significativamente mayor durante el primer trimestre.4 Sin embargo, una revisión crítica de la literatura sugiere que es probable que tales inquietudes sean infundadas. Un amplio estudio sistemático de la literatura en idioma inglés, que incluyó 54 estudios que describen los resultados en más de 12,000 mujeres que se sometieron a cirugía durante el embarazo, demostró un índice de aborto espontáneo de 10.5% entre las mujeres a quienes se practicó una operación en el primer trimestre.6 Superficialmente, tal información puede ser preocupante; sin embargo, estos datos son difíciles de interpretar debido tanto a la falta de un grupo de control, como a que una enfermedad o lesión quirúrgica grave en sí misma a menudo se asocia con pérdida del embarazo. Esto puede ser el resultado del compromiso directo del feto o del útero (por ejemplo, el paso transplacentario o la afectación directa del útero por bacterias o virus en casos de sepsis materna), el efecto de un compromiso hemodinámico materno en la perfusión u oxigenación placentaria (como en caso de choque de cualquier etiología) o un efecto indirecto de la liberación de un mediador inflamatorio sobre la perfusión uterina o la actividad uterina. Debido a que las series publicadas que examinan los riesgos de pérdida de embarazo como resultado de una cirugía generalmente no son controladas, tales datos no


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pueden hacer una distinción entre el efecto de la enfermedad para la cual se realizó la cirugía de los efectos de la cirugía en sí. En general, el riesgo de aborto involuntario en el primer trimestre en la población general es de 25–30%, y el riesgo disminuye a 8–10% una vez que el embarazo se reconoce clínicamente.19–21 El índice relativo percibido de aborto involuntario entre las mujeres que se someten a cirugía puede verse inflado, puesto que el conocimiento de un embarazo temprano y de una pérdida subsiguiente aumenta en la mujer que se somete a cirugía debido a la práctica casi universal de realizar una prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva que se intervendrán quirúrgicamente. Ya sea que el grupo de control disponible más apropiado para evaluar el riesgo de cirugía durante el embarazo temprano sea el índice de pérdida real de 25–30% o un índice de pérdida de 8–10% entre embarazos clínicamente reconocidos, el índice de pérdida reportado de 10% entre las mujeres a quienes se practica cirugía en el primer trimestre respalda firmemente la conclusión de que los índices de pérdida en el embarazo temprano no aumentan significativamente con la cirugía durante el primer trimestre del embarazo.

PARTO PRETÉRMINO COMPARADO CON CONTRACCIONES PRETÉRMINO La cirugía en el tercer trimestre del embarazo se ha relacionado tradicionalmente a un mayor riesgo de parto pretérmino. Dichos datos conllevan la suposición implícita de que cierta proporción de mujeres con trabajo de parto pretérmino experimentará un parto pretérmino. Al analizar esta información, es fundamental establecer la validez de esta premisa. Existen estudios recientes y cuidadosamente realizados de agentes tocolíticos que han servido para enfatizar la importante distinción entre las contracciones pretérmino y el trabajo de parto pretérmino y la dificultad para hacer esa distinción prospectivamente.22,23 Ninguno de los estudios que examinaron los efectos de la cirugía sobre el trabajo de parto pretérmino ha utilizado los criterios diagnósticos rigurosos para el trabajo de parto pretérmino verdadero, que ahora se consideran esenciales para los estudios relacionados con este tipo de parto, sus causas y prevención.22,23 Por ejemplo, en un estudio retrospectivo de 77 mujeres que se sometieron a cirugía abdominal durante el embarazo, se describió parto pretérmino en 26% de las mujeres intervenidas en el segundo trimestre, en comparación con el 82% que se sometió a cirugía en el tercer trimestre.24 Sin embargo, sólo 16% de las pacientes que sentían estar en trabajo de parto en realidad tuvieron un parto antes de término. Debido a que la literatura demuestra claramente la ineficacia de cualquier régimen tocolítico para evitar el parto pretérmino, se deduce que pocas de las mujeres diagnosticadas con contracciones postquirúrgicas pretérmino estaban realmente en trabajo de parto.22 Además, está bien establecido que la prevalencia de las contracciones uterinas espontáneas aumenta con la edad gestacional, por lo que se esperaría un mayor índice de contracciones uterinas detectadas en cualquier población de mujeres embarazadas en las que se realiza un monitoreo de las contracciones en el tercer trimestre en comparación con el segundo trimestre con o sin cirugía. Claramente, el parto pretérmino en lugar del trabajo de parto pretérmino es el criterio de valoración apropiado para tales estudios; de hecho, en el mayor estudio sistemático disponible, el índice de partos pretérmino fue de sólo 8.2% en comparación con un índice de partos pretérmino de 10–12% en la población obstétrica general en los Estados Unidos.6 En este análisis de riesgo, también debe considerarse el tipo de cirugía. En un estudio de 778 pacientes que se sometieron a apendicectomía entre las 24 y 36 semanas de gestación, el 22% de los partos se atendió dentro de la primera semana después de la cirugía sin un riesgo aumentado de parto pretérmino después de la primera semana postoperatoria.25 No es inesperado que las mujeres con un proceso intraabdominal supurativo agudo y potencialmente mortal tendría un índice más alto de trabajo de parto y de parto pretérmino que la población de mujeres sanas; sin embargo, la contribución adicional de un procedimiento quirúrgico curativo a este índice es especulativa y, en nuestra opinión, altamente dudosa. Además, aunque las mujeres que se someten a una cirugía al final del embarazo en ocasiones pueden tener un parto de manera prematura, cualquier posible índice excedente de parto pretérmino entre estas mujeres puede explicarse por el aumento de la gravedad de la enfermedad materna subyacente en las pacientes que requieren cirugía, en comparación con tratamiento médico, para una condición dada; y una mayor morbilidad en las mujeres cuya cirugía se retrasa hasta que la condición ha empeorado como resultado de la renuencia a operar durante el embarazo. Esta conclusión está


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respaldada por la observación de un índice de pérdida fetal de 10.9% en comparación con 2.6%, respectivamente, en mujeres embarazadas con apendicitis aguda con o sin perforación apendicular y peritonitis. La necesidad ocasional de un parto pretérmino planificado para facilitar un abordaje quirúrgico al final del embarazo también puede contribuir al índice observado de partos pretérmino perioperatorios. Los efectos fisiológicos de la cirugía o de cualquier lesión física, así como muchos estados patológicos, incluyen un aumento en el cortisol, las citoquinas inflamatorias y los reactantes de fase aguda.26 Debido a que tanto los procesos de infección como los de la enfermedad no infecciosa pueden dar como resultado una respuesta inflamatoria similar, es imposible distinguir los efectos relativos de cada uno sobre la actividad uterina o el trabajo de parto. De hecho, las afecciones inflamatorias no infecciosas, como la nefrolitiasis y las condiciones infeccionsas no quirúrgicas, como la pielonefritis, también aumentan el riesgo de trabajo de parto pretérmino.27–29 Todos estos factores sugieren que la vinculación de una asociación con la causalidad es una tarea particularmente delicada en el manejo de la enfermedad quirúrgica en el embarazo. Parece especialmente inadecuado combinar los riesgos de parto pretérmino en mujeres que se someten a cirugía debido a una condición infecciosa–inflamatoria intraabdominal, como apendicitis, con aquellas que se someten a procedimientos quirúrgicos que ocurren por enfermedades con un riesgo insignificante de compromiso uterino directo. Los estudios que analizan los riesgos obstétricos de la cirugía durante el embarazo basados en resultados acumulativos de tipos de estados patológicos y procedimientos quirúrgicos sumamente dispares son de poco valor para el especialista clínico que está considerando una intervención quirúrgica específica en una paciente específica.

HIPOXIA FETAL Y MONITOREO INTRAOPERATORIO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL Quizás el asunto con mayores bases de evidencia respecto a los efectos adversos de la cirugía no obstétrica durante el embarazo, se relaciona con el potencial de hipoxia fetal en presencia de hipoxia o hipotensión materna.30,31 La perfusión preferencial a órganos maternos vitales (cerebro, corazón y glándulas suprarrenales) en cualquier estado de choque materno dará lugar a una reducción temprana de la perfusión uterina y fetal. Estos problemas son reales y deben considerarse en procedimientos quirúrgicos que impliquen un riesgo significativo de hipoxia o hipotensión materna atribuible ya sea a la naturaleza de la cirugía o a la técnica anestésica asociada. Si bien estos problemas se observan con mayor frecuencia en los procedimientos cardiovasculares o neuroquirúrgicos (que se analizan más adelante), existen dos preguntas clave que se deben abordar antes de cualquier cirugía durante el embarazo: 1) ¿Existe un riesgo significativo de hipotensión o hipoxia materna intraoperatoria? 2) ¿Es técnicamente viable el monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal durante la cirugía? Si la respuesta a estas preguntas es afirmativa, generalmente se justifica el monitoreo fetal intraoperatorio. Observamos que el logro de una edad gestacional en la que se pueda considerar el parto no necesita ser un requisito previo esencial para el monitoreo intraoperatorio; el compromiso fetal intraoperatorio, demostrado por un patrón de frecuencia cardíaca fetal que sugiere hipoxia, en muchos casos, tanto en nuestra experiencia como en la literatura, se ha detectado y corregido con manipulación no quirúrgica del suministro de oxígeno materno o sistemas de soporte hemodinámico.5,32–35 En muchas de estas situaciones, el parto no fue un punto a considerar, ya fuera como resultado de una edad gestacional temprana o de dificultades técnicas para realizar una cirugía no obstétrica y un parto por cesárea simultáneos sin comprometer la salud materna. Con una comprensión adecuada de la fisiología fetal y la disponibilidad de especialistas con amplios conocimientos, la reanimación fetal es a menudo posible; el parto por cesárea no siempre es la única forma de mejorar la oxigenación o perfusión fetal intraoperatoria.34

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS ESPECÍFICAS Neurocirugía Las condiciones neuroquirúrgicas comunes encontradas durante el embarazo incluyen tumores cerebrales, hemorragia intracraneal, lesión cerebral traumática y cirugía de la columna vertebral.36 La posición en decúbito prono para la neurocirugía puede causar dificultades con la monitorización fetal y la capacidad de realizar un parto por cesárea de emergencia.37 Una pequeña serie de casos mostró que


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la posición en decúbito prono disminuyó la proporción sistólica/diastólica del flujo sanguíneo de la arteria umbilical, lo que sugiere un efecto positivo de esta posición sobre el flujo sanguíneo uterino.38 Los diuréticos osmóticos, entre ellos el manitol, se usan a menudo para aliviar la presión intracraneal elevada en tales casos. Aunque teóricamente la hiperosmolaridad fetal con el uso de manitol es un motivo de preocupación,39 el fármaco no está contraindicado en el embarazo y los beneficios probablemente superan los riesgos. El uso de hipotermia materna intraoperatoria, utilizada para la neuroprotección en adultos, es un problema adicional durante ciertos procedimientos neurológicos.40 Sin embargo, observamos que se ha mostrado que la hipotermia terapéutica mejora los resultados neurológicos en el contexto de lesión cerebral traumática y encefalopatía hipóxica en niños al bloquear las cascadas inflamatorias dañinas. Según varios informes, la hipotermia puede dar lugar a bradicardia fetal.41–45 Sin embargo, la bradicardia fetal resultante de hipotermia materna es reversible en el recalentamiento materno y no justifica el parto. De mayor motivo de preocupación es el uso de técnicas anestésicas neuroquirúrgicas hipotensivas, que, aunque en ocasiones son esenciales para el bienestar materno, se podría consistentemente esperar que den como resultado una hipoperfusión fetal con potencial de lesión neurológica fetal. En nuestra experiencia, esto representa un riesgo fetal que no se puede mitigar de manera confiable. Además, el parto por cesárea de emergencia durante tales procedimientos neuroquirúrgicos está particularmente plagado de dificultades técnicas, que pueden poner en grave peligro a la madre. Cuando las técnicas hipotensivas se consideran esenciales para la salud materna y la cirugía no puede retrasarse de manera segura, el parto antes de la operación suele ser una mejor opción, a pesar de la significativa prematuridad.

Cirugía cardiotorácica Los cambios fisiológicos del embarazo incluyen aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco y disminución de la resistencia vascular sistémica, que pueden empeorar la función cardíaca en mujeres con afecciones cardíacas preexistentes.46 Los cambios máximos suelen ocurrir a principio del tercer trimestre y se mantienen hasta después del parto. La descompensación severa, en particular con la enfermedad valvular mitral o aórtica, puede requerir intervención quirúrgica cardiotorácica. Aunque los resultados maternos son generalmente buenos, algunos informes sugieren que los índices de morbilidad y mortalidad materna en mujeres sometidas a cirugía cardiotorácica durante el embarazo son algo más altos que los observados en pacientes no embarazadas, a pesar del hecho de que tales pacientes son con frecuencia más jóvenes que la población general de pacientes sometidas a cirugía cardíaca.5,47,48 Sin embargo, al igual que con los otros tipos de cirugía analizados previamente, la contribución de las decisiones para retrasar la cirugía cardiovascular como resultado de un embarazo concurrente hasta que ha ocurrido una descompensación total probablemente abona a dichos resultados. Un estudio reciente comenzó con la observación de que la cirugía cardíaca durante el embarazo se reserva para los casos de fracaso del tratamiento médico, y luego documentó el hecho de que todas las pacientes en su informe se presentaron tardíamente y con afecciones que ponen en peligro la vida.46 Como era de esperar en tales circunstancias, los resultados perinatales fueron malos. Hemos visto diversas mujeres con enfermedad valvular referidas para recibir atención al final del segundo trimestre o principio del tercer trimestre de embarazo, hipóxicas y con franca insuficiencia congestiva; en una gran cantidad de estos casos, es claro que la gravedad del compromiso valvular identificado al principio del embarazo hizo prácticamente imposible la probabilidad de tolerar un aumento sostenido del 50% en el volumen intravascular a medida que el embarazo avanzó. Es probable que un reemplazo valvular programado tempranamente en el primer trimestre habría obviado la necesidad de una cirugía de emergencia en una paciente gravemente enferma en el tercer trimestre, cuando los requisitos de oxigenación y perfusión fetal son mayores. Creemos que el temor a las complicaciones de la cirugía durante el embarazo a menudo da como resultado un retraso y, como ocurre con otros tipos de intervenciones, puede convertirse en una profecía que por su propia naturaleza contribuye a cumplirse. El uso de la derivación cardiopulmonar en la cirugía plantea desafíos específicos con respecto a la perfusión y la oxigenación fetal, con reportes de índices de mortalidad fetal de hasta 30%.5,35,48 En los casos en que se requiere derivación cardiopulmonar, se han recomendado períodos de perfusión


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normotérmica o hipotérmica leve tan cortos como sea posible, con una estrategia de perfusión de alto flujo y alta presión. También es importante el monitoreo del equilibrio ácido básico materno durante este tipo de cirugía. Las recomendaciones completas para los parámetros de derivación cardiopulmonar en el embarazo se han descrito con anterioridad.5,35,48 Durante la derivación cardiopulmonar, el monitoreo fetal puede servir como guía para ajustar los parámetros de la bomba de perfusión; dichos ajustes pueden dar como resultado la resolución de un patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal y permitir que se evite el parto. Tales casos son altamente complejos, y la decisión de continuar los intentos de revertir los patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal o de interrumpir el procedimiento primario para un parto por cesárea de emergencia es una decisión difícil. Hemos visto tanto la resolución exitosa de la hipoxia fetal intraoperatoria con ajustes específicos a la bomba, como la necesidad de un parto por cesárea simultánea con un equipo quirúrgico secundario. Obviamente, es esencial un manejo multidisciplinario para la planificación, en un centro con experiencia en tales procedimientos, tanto para optimizar el resultado materno fetal como para minimizar el trauma psicológico para los miembros del equipo no obstétrico.

Cirugía abdominal laparoscópica Al igual que en la población no embarazada, la cirugía laparoscópica ha mostrado disminuir el tiempo quirúrgico, el dolor postoperatorio, la duración de la estancia hospitalaria, el tiempo de recuperación y las complicaciones de la herida, en comparación con la laparotomía durante el embarazo.49,50 En el pasado, las inquietudes relacionadas con lesión uterina y neumoperitoneo impidieron la cirugía laparoscópica durante el embarazo. La preocupación respecto al neumoperitoneo se basaba en estudios con ovejas que demostraron que la insuflación con CO2 inducía hipercapnia materna, lo que conducía a hipercapnia, taquicardia e hipertensión fetal.51 En las más recientes décadas, sin embargo, ha aumentado la evidencia que sugiere que la laparoscopía, incluso en edades gestacionales avanzadas, se puede realizar de manera segura y es la modalidad de tratamiento preferida para muchas afecciones.52–

56 De hecho, incluso la insuflación intrauterina directa con CO2 se utiliza cada vez más para procedimientos quirúrgicos fetales sin efectos negativos.57 La laparoscopia puede permitir una mejor exploración abdominal con menos manipulación uterina en comparación con la laparotomía. La colocación inicial del puerto se puede realizar con las técnicas de trocar abierto (Hasson), cerrado (Veress) u óptico, según la altura del fondo y la experiencia del cirujano. También se ha descrito el acceso subcostal izquierdo o el acceso guiado por ultrasonido para evitar lesiones uterinas.58 La Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos recomienda presiones de insuflación de CO2 de 10–15 mm Hg para la paciente embarazada.58

ANÁLISIS Una revisión crítica de la evidencia disponible en el contexto de los principios conocidos de la fisiología materna y fetal no respalda la relación causal histórica entre la cirugía no obstétrica y la pérdida temprana del embarazo o el parto pretérmino. Además, ni los procedimientos diagnósticos preoperatorios esenciales ni la administración de agentes anestésicos generales parecen ser teratogénicos. No pensamos que esto implique que los procedimientos quirúrgicos durante el embarazo deban realizarse a la ligera o sin las indicaciones adecuadas; de hecho, no hay lugar para la cirugía electiva en etapa alguna del embarazo; más bien, creemos que el concepto de cirugía durante el embarazo debe ser desmitificado. Cuando los riesgos de hipotensión materna e hipoxia intraoperatorios son mínimos, o pueden mitigarse mediante una modificación apropiada de la técnica quirúrgica o anestésica, tanto la literatura disponible como la consideración de principios conocidos de fisiología fetal y materna sugieren que la cirugía en cualquier etapa del embarazo no somete a la madre o al feto a riesgos significativos más allá de los asociados con la enfermedad misma o las complicaciones de la cirugía en personas no embarazadas. Por otro lado, en procedimientos que implican un riesgo significativo de compromiso cardiorrespiratorio materno (procedimientos predominantemente cardiovasculares y neuroquirúrgicos), o cuando el abordaje físico del sitio quirúrgico primario está obstruido por el agrandamiento del útero, esta evaluación optimista debe modificarse. Sin embargo, incluso en tales casos, la planificación y preparación preoperatorias cuidadosas realizadas por un equipo experimentado de cirugía, neonatología, anestesia y medicina maternofetal a menudo


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permitirán una cirugía exitosa sin compromiso fetal ni parto. Con pocas excepciones, las indicaciones para la cirugía en la mujer embarazada son similares a las de la población no obstétrica. Impedir la cirugía indicada en una mujer embarazada como resultado de los temores de teratogénesis, pérdida del embarazo o parto pretérmino que parecen ser infundados, puede abonar de manera considerable a la morbilidad materna y neonatal, y dichos temores pueden en sí mismos contribuir significativamente a la morbilidad materna y fetal asociadas a la enfermedad quirúrgica en el embarazo.

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