Y E A R B O O K 2 0 1 4C i r u g í a p l á s t i c a p e r i o d o n t a l y r e g e n e r a c i ó n d e t e j i d o s b l a n d o sA r t í c u l o s d e l X Ta l l e r E u ro p e o e n Pe r i o d o n c i a 2 0 1 4

ISBN 978-3-527-80315-6

STATISTICAL ADVISER:J. C. Gunsolley, Richmond, VA, USA

ASSOCIATE EDITORS:T. Berglundh, Göteborg, SwedenI. Chapple, Birmingham, UK S. Jepsen, Bonn, GermanyP. N. Papapanou, New York, NY, USAM. Quirynen, Leuven, BelgiumM. Sanz, Madrid, SpainF. Schwarz, Düsseldorf, GermanyP. Sharpe, London, UK

EDITOR-IN-CHIEF:Maurizio TonettiJournal of Clinical PeriodontologyEditorial OfficeWiley-BlackwellJohn Wiley & Sons Ltd9600 Garsington Road, OxfordOX4 2DQ, UKE-mail: cpeedoffice@wiley.com

EDITORIAL BOARD:P. Adriaens, Brussels, BelgiumJ. Albandar, Philadelpia, PA, USAG. Armitage, San Francisco, CA, USAD. Botticelli, Rimini, ItalyP. Bouchard, Paris, FranceA. Braun, Marburg, GermanyK. Buhlin, Huddinge, SwedenF. Cairo, Florence, ItalyM. Christgau, Düsseldorf, GermanyP. Cortellini, Florence, ItalyG. Dahlen, Gothenburg, SwedenP. Eickholz, Frankfurt, GermanyD. Fine, Newark, NJ, USAW. V. Giannobile, Ann Arbor, MI, USAP. Gjermo, Oslo, NorwayF. Graziani, Pisa, ItalyA. Guerrero, Malaga, SpainA. Gustafsson, Stockholm, SwedenP. Heasman, Newcastle, UKD. Herrera, Madrid, SpainP. Holmstrup, Copenhagen, DenmarkP. Hujoel, Seattle, WA, USAJ. Hyman, Vienna, VA, USA

I. Ishikawa, Tokyo, JapanJ. Jansen, Nijmegen, the NetherlandsS. Jepsen, Bonn, Germany P.-M. Jervøe-Storm, Bonn, GermanyL. J. Jin, Hong Kong SAR, ChinaA. Kantarci, Boston, MA, USAM. Kebschull, Bonn, GermanyD. Kinane, Louisville, KY, USAM. Klepp, Stavanger, NorwayT. Kocher, Greifswald, GermanyE. Lalla, New York, NY, USAN. Lang, Berne, SwitzerlandG. Linden, Belfast, UKB. Loos, Amsterdam, The NetherlandsH. Meijer, Groningen, The NetherlandsJ. Meyle, Giessen, GermanyB. Michalowicz, Minneopolis, MN, USAA. Mombelli, Geneva, SwitzerlandS. Murakami, Osaka, JapanI. Needleman, London, UKL. Nibali, London, UKM. Nunn, Boston, MA, USAT. Oates, San Antonio, TX, USAR. Palmer, London, UK

P. N. Papapanou, New York, NY, USAD. Paquette, Chapel Hill, NC, USAG. Pini-Prato, Florence, ItalyP. Preshaw, Newcastle upon Tyne, UKM. Ryder, San Francisco, CA, USAG. Salvi, Berne, SwitzerlandA. Schaefer, Kiel, GermanyD. Scott, Louisville, KY, USAA. Sculean, Nijmegen, The NetherlandsL. Shapira, Jerusalem, IsraelB. Stadlinger, Zurich, SwitzerlandA. Stavropoulos, Malmö, SwedenD. Tatakis, Columbus, OH, USAR. Teles, Boston, MA, USAL. Trombelli, Ferrara, ItalyY.-K. Tu, Taipei, TaiwanU. van der Velden, Amsterdam, The NetherlandsA. J. van Winkelhoff, Groningen, The NetherlandsF. Vignoletti, Madrid, SpainH. L. Wang, Ann Arbor, MI, USAJ. Wennström, Gothenburg, SwedenU. Wikesjö, Augusta, GA, USA

ASSOCIATE EDITORS FOR THE SPANISH VERSION OF THE “YEARBOOK 2014”:A. Liñares and A. PicoPeriodontology UnitSchool of Medicine and DentistryUniversity of Santiago de Compostela Rúa Entrerríos, s/n15782 Santiago de CompostelaSpainE-mail: antonio@antoniolinares.com and alexpicob@hotmail.com

E. MonteroDepartment of PeriodontologyUniversity Complutense of MadridPza. Ramón y Cajal, s/nCiudad Universitaria28040 MadridSpainE-mail: eduardomonterosolis@gmail.com

TRANSLATORS:Pedro Almiñana, ValenciaPablo Ameijeira, Santiago de CompostelaJavier Aracil, MadridJuan Blanco, Santiago de CompostelaBorja Chaveli-Diaz, OviedoVerónica García Doblado, SevillaRodrigo González, Sant Cugat del VallèsGerardo Gómez-Moreno, GranadaMario Hernanz, OviedoBlanca Herrera, GranadaIris Ibora, ValenciaYago Leira, Santiago de CompostelaIgnacio O. Leizaola-Cardesa, GranadaMireia Martí, Sant Cugat del VallèsSergio Martínez-Villa, MadridEstefanía Meizoso, Santiago de Compostela Pau Micó, Valencia

Official journal of the European Federation of Periodontology

Founded by the British, Dutch, French, German, Scandinavian and Swiss Societies of Periodontology wileyonlinelibrary.com/journal/jcpe

Marta Morera, ValenciaLuis Pavillard, SevillaPatricia Pazos, Santiago de CompostelaRafael Plá, MadridAlberto Pulcini, MadridMarta Rodrigo, MadridAlberto Sicilia, OviedoMaría Vázquez, Valencia

Yearbook 2014

Cirugía plástica periodontal y regeneración de tejidos blandosArtículos del X Taller Europeo en Periodoncia 2014

Este taller fue co-organizado por la Federación Europea de Periodoncia y la Fundación Osteology

EditorMaurizio Tonetti

Translation CoordinatorsAntonio Liñares, Eduardo Montero and Alex Pico

Editor

Professor Maurizio TonettiExecutive DirectorEuropean Research Group on Periodontology (ERGOPerio)Via Minetti 10D16126 GenovaItaly

Associate Editors for the Spanish Version of the “Yearbook 2014”

Dr. Antonio LiñaresPeriodontology UnitSchool of Medicine and DentistryUniversity of Santiago de Compostela Rúa Entrerríos, s/n 15782Santiago de CompostelaSpain

Limit of Liability/Disclaimer of Warranty: While the publisher and authors have used their best efforts in preparing this book, they make no representations or warranties with respect to the accuracy or completeness of the contents of this book and specifically disclaim any implied warranties of merchantability or fitness for a particular purpose. No warranty can be created or extended by sales representatives or written sales materials. The Advice and strategies contained herein may not be suitable for your situation. You should consult with a professional where appropriate. Neither the publisher nor authors shall be liable for any loss of profit or any other commercial damages, including but not limited to special, incidental, consequential, or other damages.

Bibliographic information published by the Deutsche NationalbibliothekThe Deutsche Nationalbibliothek lists this publication in the Deutsche Nationalbibliografie; detailed bibliographic data are available on the Internet at <http://dnb.d-nb.de>.

© 2014 European Federation of Periodontology

All rights reserved (including those of translation into other languages). No part of this book may be reproduced in any form – by photoprinting, microfilm, or any other means – nor transmitted or translated into a machine language without written permission from the publishers. Registered names, trademarks, etc. used in this book, even when not specifically marked as such, are not to be considered unprotected by law.

Typesetting Jouve Germany GmbH & Co. KG, München

ePDF ISBN: 978-3-527-80315-6ePUB ISBN: 978-3-527-80317-0

Journal of Clinical Periodontology · Yearbook 2014

ContenidoBiología de la cicatrización y regeneración de heridas del tejido blando – Documento de consenso del Grupo 1 del 10º Taller Europeo de PeriodonciaTraducido por: Ignacio Osoitz Leizaola-Cardesa, Blanca Herrera-Cabrera y Gerardo Gómez-Moreno. Universidad de Granada.

1 C. H. F. Hämmerle, W. V. Giannobile en nombre del Grupo 1 de Trabajo del Taller Europero de Periodoncia

Cicatrización del tejido blando alrededor de dientes e implantes dentalesTraducido por: Luis Pavillard Rodríguez. Universidad de Sevilla.

6 A. Sculean, R. Gruber, D. D. Bosshardt

Cicatrización de tejidos blandos alrededor de dientes, implantes y crestas edéntulas mediante el uso de membranas, factores de crecimiento y diferenciación y sustitutos de tejido blandoTraducido por: Rodrigo González Terrats. Universidad Internacional de Catalunya.

23 F. Vignoletti, J. Nuñez, M. Sanz

Eficacia clínica de los procedimientos de cirugía plástica periodon-tal: Consensus Report del grupo 2 del 10º Taller Europeo de PeriodonciaTraducido por: Mario Hernanz, Borja Chaveli-Diaz, Alberto Sicilia Universidad de Oviedo

35 M. S. Tonetti y S. Jepsen en representación del Grupo de trabajo 2 taller Europeo de Periodoncia

Eficacia de los procedimientos de cirugía plastica periodontal en el tratamiento de recesiones gingivales vestibulares localizadas. Una revisión sistemáticaTraducido por: Javier Aracil Coca, Rafael Plá Martinez, Marta Rodrigo Perez-Tabernero. Universidad Complutense de Madrid (UCM)

43 F. Cairo, M. Nieri, U. Pagliaro

Eficacia de los procedimientos plásticos periodontales en el tratamiento de recesiones gingivales múltiplesTraducido por: S. Martínez-Villa y Alberto Pulcini. Universidad Complutense de Madrid.

62 F. Graziani, S. Gennai, S. Roldán, N. Discepoli, J. Buti, P. Madianos, D. Herrera

Eficacia del aumento de tejido blando alrededor de implantes y en áreas parcialmente edéntulas: una revisión sistemáticaTraducido por: Pedro Almiñana, Iris Iborra, Pau Micó, Marta Morera, María Vázquez. Universidad de Valencia.

76 D. S. Thoma, B. Buranawat, C. H.F. Hämmerle, U. Held, R. E. Jung

Técnicas quirúrgicas para la cirugía plástica periodontal y la regeneración del tejido blando: Informe de Consenso del grupo 3 del 10º taller Europeo de PeriodontologíaTraducido por: Verónica García Doblado. Universidad de Sevilla.

90 M. Sanz y M. Simion en nombre del Grupo de Trabajo 3 del Taller Europeo de Periodoncia

Principios fundamentales en cirugía plástica periodontal y aumento de tejido blando- Una revisión narrativaTraducido por: Mireia Martí, Cristina Vallès, José Nart. Universidad Internacional de Catalunya.

95 R. Burkhardt, N. P. Lang

Técnicas de cirugía plástica periodontal y de implantes: factores clave en el diseño y el manejoTraducido por: Yago Leira, Patricia Pazos, Pablo Ameijeira, Estefania Meizoso, Juan Blanco. Universidad de Santiago de Compostela.

105 M. de Sanctis, M. Clementini

La adición de injertos de sustitución de tejido blando en cirugía plástica periodontal e implantaria: elementos críticos en el diseño y la ejecuciónTraducido por: Estefanía Meizoso, Pablo Ameijeira, Patricia Pazos, Yago Leira, Juan Blanco. Universidad de Santiago de Compostela.

119 O. Zuhr, D. Bäumer, M. Hürzeler

1

Información del autor

Christoph H. F. Hämmerle1, William V. Giannobile2 en nombre del Grupo 1 de Trabajo del Taller Europero de Periodoncia*1University of Zurich, Zurich, Switzerland; 2University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

Traducido por: Ignacio Osoitz Leizaola-Cardesa, Blanca Herrera-Cabrera y Gerardo Gómez-Moreno. Universidad de Granada.

Traducido de: Hämmerle C H F., Giannobile W V. Biology of soft tissue wound healing and regeneration. Consensus Report of Group 1 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2014; 41: S1–S5. doi: 10.1111/jcpe.12221.Artículo inicialmente publicado en formato electrónico: 19 de Marzo de 2014

Biología de la cicatrización y regeneración de heridas del tejido blando – Documento de consenso del Grupo 1 del 10º Taller Europeo de Periodoncia

© 2014 European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology

ResumenAntecedentes: El objetivo de este consenso fue revisar los procesos biológicos de la cicatrización de heridas de tejidos blandos de la cavidad bucal y evaluar histológicamente la cicatrización de los tejidos blandos en modelos clínicos y preclínicos.Objetivos: Revisar los conocimientos actuales sobre los procesos biológicos de los tejidos blandos durante la cicatrización de heridas en dientes, implantes y en el reborde edéntulo. De manera adicional, examinar la cicatrización de los tejidos blandos cuando se utilizan membranas de barrera, factores de crecimiento y diferenciación, y sustitutos de tejidos blandos.Recogida de datos: Se revisó la literatura científica en relación a recesiones en dientes y deficiencias de tejido blando en implantes, aumento de tejido queratinizado y aumento de volumen del tejido blando. Se recogió, clasificó y resumió la evidencia disponible.Principios fundamentales de la cicatrización de los tejidos blandos orales: La cicatrización de heridas de la mucosa oral y de la piel sigue un patrón similar de cuatro fases: hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación/maduración de la matriz. El tejido conectivo blando subyacente determina las características del epitelio oral que lo recubre. La cicatrización epitelial de las heridas quirúrgicas en los dientes se completa dentro de los primeros 7-14 días . La cicatrización del tejido blando tras la cirugía de implantes requiere de 6-8 semanas para la maduración. El tejido resultante se asemeja al tejido cicatricial. Estudios preclínicos bien diseñados proporcionando datos histológicos han descrito la cicatrización de los tejidos blandos cuando se utilizan membranas de barrera, factores de crecimiento y diferenciación y sustitutos de tejidos blando. Hay pocos estudios clínicos controlados (y con un bajo número de pacientes) para algunos de los tratamientos revisados en relación a dientes. Mientras que en algunos de los tratamientos revisados se ha demostrado nueva inserción histológica en estudios preclínicos, los datos histológicos en humanos frecuentemente indican ausencia de nueva inserción, con cicatrización mediante un epitelio de unión largo y adhesión del tejido conectivo. En cuanto a la cicatrización de los tejidos blandos alrededor de los implantes son muy escasos los datos en humanos.Conclusiones: La cicatrización de los tejidos blandos en dientes, implantes y en el reborde edéntulo sigue las mismas fases que la cicatrización de las heridas en la piel. Los estudios histológicos en humanos no han descrito la formación de nueva

2 Hämmerle y Giannobile

inserción en dientes respecto a las indicaciones estudiadas. Los datos histológicos humanos sobre la cicatrización del tejido blando en implantes es limitada.Recomendaciones clínicas: El uso de membranas de barrera, factores de crecimiento y diferenciación y sustitutos de tejidos blandos para el tratamiento de recesiones gingivales/mucosas, insuficiente encía queratinizada o volumen de tejido blando está aún en fase de desarrollo.

Biología de la cicatrización y regeneración de heridas de los tejidos blandos – Informe de Consenso del Grupo 1 del 10º Taller Europeo de Periodoncia

Este grupo de consenso evaluó, en su primera revisión, los conceptos bioló-gicos básicos de la curación de heridas en la cavidad oral, haciendo énfasis en la evidencia actual. Como parte de la se-gunda revisión, se hizo especial hinca-pié en las investigaciones iniciales sobre agentes biológicos de nuevo desarrollo para la regeneración de tejidos blandos periodontales; incluyendo matrices de barrera actuando a modo de andamio, agentes biológicos (como derivados de

Palabras clave: membranas de barrera; factores de diferenciación y crecimiento; histología humana; tejido blando oral; cicatriación periodontal/peri-implantaria; estudios preclínicos; andamios; sustitutos de tejido blando

Conflicto de interés y fuente de financiación

Este taller fue apoyado financieramente por una beca educativa sin restricciones de Geistlich AG, Suiza; a la Federación Europea de Periodoncia. Los participantes del grupo presentaron una detallada declaración de conflictos de intereses respecto al tema del taller. Las declaraciones incluyeron: haber recibido honorarios como ponentes, honorarios de consultoría y/o subvenciones de investigación de Amgen, Biomet3i, Biomimética, Dentsply, Geistlich AG, Organogenesis, la Osteology Foundation (un organismo independiente financiado por Geistlich AG), Straumann AG, la fundación ITI (un organismo independiente financiado por Straumann AG), Tecnoss Dental, Thommen Medical, Zimmer, Datum y NobelBiocare.

*Participantes del Grupo 1:Ingemar Abrahamsson, Juan Blanco, Dieter Bosshardt, Christer Dahlin, Nikos Donos, Jan Eirik Ellingsen, Stefan Fickl, Reinhard Gruber, Christoph Goerlach, Javier Nuñez, Joerg Meyle, Frank Schwarz, Anton Sculean, Andreas Stavropoulos, Hendrik Terheyden, Fabio Vignoletti, Franz Weber.

la matriz del esmalte, o factores de cre-cimiento derivados de plaquetas) y sus-titutos de tejidos blandos. La segunda revisión se centró en estudios preclíni-cos y clínicos que aportaban resultados histológicos del proceso de reparación de heridas a partir de biopsias.

El objetivo del Grupo de Trabajo 1 se centró en dos áreas clave: (i) cicatriza-ción del tejido blando alrededor de dien-tes e implantes dentales (Sculean y cols. 2014) y (ii) cicatrización y curación de la herida alrededor de dientes, implan-tes dentales y el reborde edéntulo con membranas de barrera, factores de creci-miento y diferenciación, y sustitutos de tejidos blandos (Vignoletti y cols. 2014).

Cicatrización y curación de la herida alrededor de dientes e implantes dentales (Sculean y cols. 2014)

La revisión narrativa que fue preparada por el grupo de trabajo 1a se centró en evaluar el concepto de la curación de heridas en tres áreas claves: principios biológicos básicos orales, la cicatriza-ción de los tejidos blandos alrededor de los dientes y la reparación de los teji-dos blandos alrededor de los implantes dentales.

Sumario de los puntos clave de la revisión

1. La cicatrización de las heridas de la mucosa oral y de la piel siguen un

3Biología de la cicatrización y regeneración de heridas del tejido blando

patrón similar consistente en cuatro fases: hemostasia, inflamación, proli-feración y remodelación/maduración de la matriz.

2. El control de la infección es impor-tante para que no se altere la cicatri-zación normal. Es un requisito previo para la transición de la fase inflama-toria a la fase proliferativa.

3. El tejido de granulación derivado del ligamento periodontal induce a las células epiteliales a formar encía queratinizada.

4. El tejido conectivo subyacente deter-mina las características de epitelio oral superpuesto.

5. La cicatrización epitelial alrededor de los dientes se completa a los 7-14 días tras la terapia periodontal quirúrgica o no quirúrgica (Novaes y cols. 1969, Stahl y cols. 1971, Waerhaug 1978).

6. La estabilidad funcional entre el teji-do blando y la superficie radicular expuesta se obtiene aproximadamen-te a los 14 días después de la cirugía. (Hiatt y cols. 1968).

7. La formación del ancho biológico y la maduración de la barrera alrededor de los implantes transmucosos requiere entre 6-8 semanas de cicatrización (Berglundh y cols. 2007, Schwarz y cols. 2013, Tomasi y cols. 2013).

8. El tejido conectivo blando peri- implantario establecido se asemeja a un tejido cicatricial en la composi-ción, orientación de las fibras y vascularización.

9. El epitelio de unión peri-implantario puede alcanzar una longitud final mayor en ciertas condiciones, tales como implantes dentales colocados en alvéolos post-extracción versus procedimientos convencionales en lechos cicatrizados.

Recomendaciones para futuras investigaciones

Las estrategias de las futuras investi-gaciones para avanzar en el campo de la curación de heridas alrededor de los dientes e implantes dentales se centran en las siguientes áreas y objetivos reco-mendados por el panel de expertos:

• Se necesita más información sobre las influencias inductivas del entorno del tejido conectivo en la neogénesis del tejido. Estudios a nivel celular y de la matriz podrían ser importantes en la determinación de señales en este am-biente. A nivel celular: el estudio de interacciones celulares (por ejemplo, influencias del epitelio-mesénquima)

pueden señalar el destino celular y su determinación. La identificación de las citoquinas, quimioquinas y de las redes de señales intercelulares que es-tán involucradas en el proceso de ci-catrización de la herida puede aportar mucho conocimiento sobre los trata-mientos regenerativos y reparadores. El estudio de los factores de creci-miento y diferenciación existentes y recién descubiertos aportan nueva in-formación sobre la reparación y rege-neración de tejidos orales.

• La evidencia obtenida de modelos genéticos (por ejemplo, transgénicos y de supresión de genes) sobre la morfogénesis de la piel y la regenera-ción puede ser instructiva y extrapo-lada a la cicatrización de heridas ora-les. Se necesitan más estudios para examinar la respuesta de curación de heridas orales frente a la exposición microbiana y moléculas salivales lo-cales que pueden influir en los cam-bios epigenéticos del epitelio oral.

• Identificar los factores celulares y so-lubles inmunológicos y del huésped que regulan el proceso de curación durante la reparación de la herida pe-riodontal y peri-implantaria. Determi-nar qué fenotipos genéticos pueden regular una respuesta de curación exa-cerbada en función de los perfiles in-munológicos. También sería valioso estudiar el efecto del envejecimiento en los tejidos blandos orales: su in-fluencia en la senescencia celular y la longitud del telómero en las células madre progenitoras que contribuyen al proceso reparativo de curación.

• Investigar los mecanismos de inte-gración de los injertos de tejido co-nectivo (ITC), re-vascularización y repitelización en relación a la remo-delación del tejido (aumentos o dis-minuciones en el volumen y calidad) en situaciones de diferente biotipo.

• Identificar los mecanismos básicos y la relevancia del tejido conectivo ci-catricial peri-implantario y la unión epitelial. Determinar los mecanismos de adhesión del tejido conectivo al biomaterial de la superficie del im-plante dental. Este campo ayudaría a mejorar el conocimiento de las con-secuencias biológicas del biomaterial empleado en el implante/pilar y su influencia sobre la formación de la anchura biológica. Se deben tener en cuenta las características del biomate-rial de la superficie del implante res-pecto a la formación y proliferación del biofilm dental.

Cicatrización y curación de la herida alrededor de dientes, implantes dentales y el reborde edéntulo con membranas de barrera, factores de crecimiento y diferenciación, y sustitutos de tejidos blandos (Vignoletti y cols. 2014)

La revisión narrativa que fue preparada por el grupo de trabajo 1b se centró en la evaluación de los resultados histoló-gicos de la cicatrización de los tejidos blandos en heridas en las que se apli-caron matrices a modo de andamios, células y sustancias biológicas en dien-tes, implantes dentales o en el reborde edéntulo.

Los datos fueron obtenidos a partir de estudios preclínicos y de tratamien-to realizados a pacientes con resulta-dos histológicos. Los estudios clíni-cos, independientemente del nivel de evidencia, que no aportaron resultados histológicos no fueron incluidos en esta revisión. Como consecuencia, una gran cantidad de datos recogidos en estudios clínicos bien diseñados no están inclui-dos en esta revisión.

El nivel de evidencia disponible para esta revisión fue limitado principalmen-te a estudios preclínicos bien diseñados y a series de casos o informes de casos aislados. Se encontraron pocos estudios clínicos controlados y con un bajo nú-mero de pacientes para algunos de los tratamientos revisados. Los estudios disponibles fueron en su mayoría de corta duración, no excediendo los 6 me-ses. Los estudios evaluados fueron prin-cipalmente en dientes. Hubo poca infor-mación disponible sobre el aumento de tejido blando alrededor de implantes.

Recesiones en dientes y deficiencias de tejidos blandos en implantes dentales

Respecto a las recesiones en los dientes y las deficiencias de los tejidos blandos en los implantes dentales se evaluaron los siguientes enfoques terapéuticos: membranas de barrera, factores de cre-cimiento y diferenciación, y sustitutos de tejidos blandos.

Las indicaciones para el tratamiento de las recesiones en los dientes y de las deficiencias de los tejidos blandos en los implantes incluyen demandas esté-ticas de los pacientes, hipersensibilidad radicular, y la dificultad para llevar a cabo un adecuado control de placa. Al evaluar los diferentes enfoques de trata-miento incluidos en la presente revisión, se utilizó el colgajo de avance coronal (CAC) con y sin injerto de tejido conec-tivo (ITC) como control.

4 Hämmerle y Giannobile

Los datos histológicos disponibles en humanos a menudo se obtuvieron del tratamiento de dientes desahuciados o de defectos muy avanzados o creados experimentalmente. Estas situaciones extremas están lejos de ser las aplica-ciones clínicas esperadas y, por lo tanto, no son ejemplos óptimos para evaluar el potencial biológico de estas nuevas tecnologías.

Membranas de barrera. Cuando se utilizaron membranas de barrera en los dientes junto al CAC, se observó forma-ción de nuevo cemento, inserción de te-jido conectivo y reducción de la longitud del epitelio de unión. No se encontraron diferencias significativas en relación a estos parámetros entre membranas reab-sorbibles y no reabsorbibles.

Los datos histológicos no revelaron reacciones adversas derivadas del uso de estos materiales.

Las diferencias clínicas entre los CRC con o sin membranas fueron pe-queñas en los estudios preclínicos que aportaron histología.

Factores de crecimiento y diferencia-ción. La razón para introducir factores de crecimiento y diferenciación es in-ducir nueva inserción además de cubrir clínicamente la recesión.Hay muy pocos datos histológicos de humanos respecto al uso de factores de crecimiento y diferenciación.

Los factores incluidos en la revisión incluyeron la Matriz Derivada del Es-malte (MDE), los Factores de Creci-miento Derivados de Plaquetas (FCDP) y el Plasma Rico en Plaquetas (PRP).

El potencial de la MDE para promo-ver nueva inserción se ha demostrado de manera consistente en estudios histoló-gicos preclínicos. Carecemos de datos histológicos preclínicos para la compa-ración del tratamiento con MDE respec-to al tratamiento estándar. Sin embargo, los datos histológicos en seres humanos, no han podido confirmar la formación de nueva inserción Algunos de estos es-tudios histológicos en humanos sí infor-maron de datos clínicos favorables.

En un estudio histológico en humanos la utilización de FCDP (CAC + FCDP) mostró formación de nueva inserción en contraste con el grupo control (CAC + ITC). La comparación clínica en este estudio favoreció a los controles respec-to a la reducción de la profundidad de la recesión y el cubrimiento radicular promedio.

En un estudio histológico pre-clínico que comparó CAC + ITC + PRP (test)

versus el tratamiento estándar (CAC + ITC), el grupo test mostró mayor for-mación de nueva inserción que el grupo control. Al comparar los dos procedi-mientos, la recesión residual fue similar en este estudio preclínico. No se aporta-ron datos histológicos en humanos.

Sustitutos de tejidos blandos. La razón para introducir sustitutos de tejidos blan-dos es evitar la morbilidad concomitante asociada al procedimiento de obtención del tejido blando autólogo donante, que en la actualidad es el tratamiento estándar.

Los siguientes materiales han sido evaluados histológicamente: injerto ace-lular de matriz dérmica (IAMD), matri-ces de colágeno (MC), sustituto dérmico derivado de fibroblastos humanos (SD-DFH), y equivalentes de piel humana [terapia celular biestratificada (TCB)].

En tres estudios preclínicos, la IAMD o las MC han mostrado resultados histo-lógicos similares en relación a la unión dentogingival respecto al tratamiento estándar (CAC + ITC y CAC sólo res-pectivamente). Los datos histológicos en humanos han demostrado en la ma-yor parte de los casos inserción epitelial y adhesión del tejido conectivo con au-sencia de reacciones adversas.

En un estudio preclínico con implan-tes dentales los resultados histológicos para CAC + MC reveló una interfase entre los tejidos y el implante similar al CAC + ITC o al CAC sólo, consis-tiendo en inserción epitelial y adhesión de tejido conectivo. El cubrimiento de las deficiencias de tejido blando fue si-milar para los tres procedimientos, sin embargo, ambos grupos experimentales mejoraron el espesor del tejido cuando se comparó con el CAC solo. No existen datos histológicos en humanos.

Actualmente no existen datos histoló-gicos disponibles para SD-DFH y TCB.

Aumento de encía queratinizada

El tratamiento estándar para el aumento de tejido queratinizado es el colgajo de reposición apical (CRA) con un injerto autólogo con/sin epitelio, es decir injer-to gingival libre (IGL) o ITC.

Sustitutos de tejidos blandos. Los si-guientes materiales han sido evaluados histológicamente: IAMD, CM y equiva-lentes de piel humana (TCB).

En términos generales, hay pocos datos histológicos que evalúen estos materiales para estas indicaciones. Los datos histológicos preclínicos y clíni-cos disponibles demuestran que estos

materiales están bien integrados en el tejido conectivo del lecho de receptor sin generar reacciones adversas.

En un estudio preclínico se describió una apariencia histológica similar para el incremento mucosa queratinizada en el reborde edéntulo tras CRA + MC y CRA solo. Los resultados clínicos de este estudio histológico han mostrado grandes y similares cantidades de incre-mento de mucosa queratinizada.

En otro estudio preclínico que com-paraba el CRA + MC con el CRA para aumentar la zona de tejido queratiniza-do se observó una unión dentogingival consistente en inserción epitelial y ad-hesión de tejido conjuntivo similar en ambos grupos. La ganancia en el tejido queratinizado fue similar pero pequeña en ambos grupos.

En un estudio en humanos comparan-do CRA + MC de una fuente diferente y CRA + IGL, se encontró una buena inte-gración y queratinización de la MC. Los resultados clínicos, sin embargo, mostra-ron menor ganancia de tejido queratini-zado en comparación con los controles.

El IMDA fue probado en un estudio preclínico y en dos estudios en humanos para el aumento de tejido queratinizado en dientes, junto con el CRA. La histo-logía reveló buena integración tisular y una pequeña ganancia de tejido querati-nizado asociado al IMDA.

Un caso clínico en el que se intentó incrementar la zona de tejido queratini-zado en un implante, la histología reveló inflamación y degeneración del IMDA.

La TCB se probó en un estudio en hu-manos junto con un CRA comparándolo con un CRA + IGL. Histológicamente se encontró buena integración y quera-tinización para ambos grupos investiga-dos. El grupo IGL reveló más ganancia de tejido queratinizado.

Aumento de volumen insuficiente de los tejidos blandos

El tratamiento estándar para aumentar el volumen perdido del tejido blando es el trasplante de un injerto autógeno con/sin epitelio, es decir ITC o IGL.

Sustitutos de tejidos blandos. En un es-tudio preclínico se ha evaluado histológi-camente una matriz de colágeno xenogé-nico modificado (MCm) para el aumento de tejidos blandos y se comparó con el ITC. El análisis histológico demostró in-tegración similar en los tejidos circundan-tes. Las mediciones clínicas de ganancia de volumen demostraron resultados simi-lares a los obtenidos con el ITC.

5Biología de la cicatrización y regeneración de heridas del tejido blando

Implicaciones para Futuras Investigaciones

• Como las evaluaciones histológicas pueden no ser fiables para estimar el aumento/cambio en el espesor de los tejidos blandos, estos estudios deben considerar diferentes tecnologías (por ejemplo, análisis de imagen digital 3D).

• Se necesitan definir correctamente modelos preclínicos válidos y repro-ducibles para la evaluación de los procedimientos de regeneración de tejidos blandos alrededor de los dien-tes e implantes.

• Los futuros estudios preclínicos de-ben tener suficiente potencia estadís-tica y considerar variables respuesta primarias que sean relevantes para las situaciones clínicas (por ejemplo, uso de mediciones no histológicas que puedan ser medidas clínicamente).

• Los criterios de éxito asociados con el aumento de tejidos blandos alrede-dor de los dientes y los implantes pueden ser diferentes y deben ser de-finidos por separado.

• Los futuros estudios deben elaborarse en base a indicaciones potenciales, a la relevancia clínica de los nuevos procedimientos de aumento de tejidos blandos y a los efectos a largo plazo.

• Los resultados centrados en el pa-ciente deben ser una parte integral de la evaluación de las nuevas biotecno-logías en comparación con los proce-dimientos estándar actuales.

• Los análisis de seguridad deberían no sólo informar de los signos locales de posibles respuestas inmunológicas (clínicos e histológicos), sino tam-bién considerar la evaluación de los niveles de anticuerpos formados en respuesta a los biomateriales de ori-gen xenogénico o alogénico.

• Los aspectos económicos deberían ser considerados en la evaluación de intervenciones y la introducción de nuevas tecnologías.

Consecuencias Clínicas

• El uso de membranas de barreras, fac-tores de crecimiento y diferenciación, y sustitutos de tejidos blandos para el tratamiento de: recesiones gingivales/mucosas localizadas, cantidad insufi-ciente de tejido queratinizado, y del volumen insuficiente de tejido blando está en fase de desarrollo.

• La realización de estudios preclínicos es de interés para preseleccionar ma-teriales potencialmente candidatos que se puedan utilizar con seguridad en los ensayos clínicos en fase inicial.

• Sigue existiendo la necesidad de reali-zar ensayos clínicos controlados y alea-torizados con diseños en paralelo, para evaluar mejor la eficacia de las nuevas tecnologías para el tratamiento de rece-siones gingivales/mucosas localizadas, zonas de limitada cantidad de tejido queratinizado y volumen insuficiente de tejido blando. La posible influencia de factores clínicos de confusión rele-vantes (por ejemplo, diseño del colga-jo, técnicas de sutura) también debería ser tenida en consideración.

Referencias

Berglundh,T., Abrahamsson, I., Welander, M., Lang, N. P. & Lindhe, J. (2007) Morphoge-nesis of the peri-implant mucosa: an experi-mental study in dogs. Clinical Oral Implants Research 18, 1–8. doi:10.1111/j.1600-0501. 2006.01380.x.

Hiatt, W. H., Stallard, R. E., Butler, E. D. & Badgett, B. (1968) Repair following mucope-riosteal flap surgery with full gingival reten-tion. Journal of Periodontology 39, 11–16. doi:10.1902/jop.1968.39.1.11.

Novaes, A. B., Kon, S., Ruben, M. P. & Gold-man, H. M. (1969) Visualization of the microvascularization of the healing perio-dontal wound. 3. Gingivectomy. Journal of Periodontology 40, 359–371. doi:10.1902/jop.1969.40.6.359.

Schwarz, F., Mihatovic, I., Becker, J., Bormann, K. H., Keeve, P. L. & Friedmann, A. (2013) Histological evaluation of different abut-ments in the posterior maxilla and mandible: an experimental study in humans. Journal of Clinical Periodontology 40, 807–815. doi:10.1111/jcpe.12115.

Sculean, A., Gruber, R. & Bosshardt, D. D. (2014) Soft tissue wound healing around tee-th and dental implants. Journal of Clinical Periodontology 41, accepted.

Stahl, S. S., Weiner, J. M., Benjamin, S. & Yamada, L. (1971) Soft tissue healing fo-llowing curettage and root planing. Journal of Periodontology 42, 678–684. doi:10.1902/jop.1971.42.11.678.

Tomasi, C., Tessarolo, F., Caola, I., Wennstrom, J., Nollo, G. & Berglundh, T. (2013) Morpho-genesis of peri-implant mucosa revisited: an experimental study in humans. Clinical Oral Implants Research [Epub ahead of print]. doi:10.1111/clr.12223.

Vignoletti, F., Nunez, J. & Sanz, M. (2014) Soft tissue wound healing at teeth, dental implants and the edentulous ridge with scaffolds, cells and biologicals. Journal of Clinical Perio-dontology 41, accepted.

Waerhaug, J. (1978) Healing of the dento- epithelial junction following subgingival plaque control. I. As observed in human biopsy material. Journal of Periodontology 49, 1–8. doi:10.1902/jop.1978.49.1.1.

Dirección:Christoph H.F. HämmerleUniversity of ZürichClinic of Fixed and Removable Prosthodon-tics and Dental Material SciencePlattenstrasse 11CH-8032 ZurichSwitzerlandE-mail: christoph.hammerle@zzm.uzh.ch

Relevancia clínica

Las manipulaciones de los tejidos blandos como tratamiento en dientes e implantes son procedimientos clínicos comunes. Una comprensión del pro-ceso biológico de cicatrización de la herida ayuda a entender mejor las posi-

bilidades y limitaciones de este tipo de intervenciones clínicas preventivas o correctoras. Hay varios productos dife-rentes para mejorar las condiciones de los tejidos blandos en los dientes, im-plantes y en el reborde edéntulo. Estos

productos incluyen matrices a modo de andamios, células y productos biológi-cos. La evidencia histológica de estu-dios en humanos ofrece valiosas pautas para la aplicación clínica de estos pro-ductos.

6

Información del autor

Anton Sculean1, Reinhard Gruber1,2, Dieter D. Bosshardt1,3

1Department of Periodontology, School of Dental Medicine, University of Bern, Bern, Switzerland; 2Laboratory of Oral Cell Biology, School of Dental Medicine, University of Bern, Bern, Switzerland; 3Robert K. Schenk Laboratory of Oral Histology, School of Dental Medicine, University of Bern, Bern, Switzerland

Traducido por: Luis Pavillard Rodríguez. Universidad de Sevilla.

Traducido de: Sculean A, Gruber R, Bosshardt DD .Soft tissue wound healing around teeth and dental implants. J Clin Periodontol 2014; 41: S6–S22. doi: 10.1111/jcpe.12206.Artículo inicialmente publicado en formato electrónico: 19 de Marzo de 2014

Cicatrización del tejido blando alrededor de dientes e implantes dentalesVer el pubcast sobre este documento en http://www.scivee.tv/journalnode/62287

ResumenObjetivo: Proporcionar una visión general sobre la biología y la cicatrización del tejido blando alrededor de dientes e implantes dentales.Material y métodos: Esta revisión narrativa se centra en la biología e histología celular de las lesiones del tejido blando alrededor de dientes naturales e implantes dentales.Resultados y conclusiones: La información disponible muestra que:

a. Las lesiones orales siguen un patrón similar.b. Las particularidades de la mucosa gingival, alveolar y palatina parecen estar

determinadas de manera innata y no necesariamente de manera funcional.c. El tejido de granulación, originado a partir del ligamento periodontal o del tejido

conectivo cubierto en principio por epitelio queratinizado, tiene el potencial de inducir queratinización. Sin embargo, parece que el tejido conectivo profundo del paladar no tiene el mismo potencial para inducir queratinización que el tejido conectivo del paladar originado inmediatamente bajo la zona subepitelial.

d. La cicatrización del epitelio, tras la terapia periodontal quirúrgica y no quirúrgica, parece completarse en un periodo de 7-14 días. La integridad estructural, de una herida que está madurando entre una raíz denudada y un colgajo de tejido blando, se logra en aproximadamente 14 días tras la cirugía.

e. La formación del ancho biológico y la maduración de la función barrera alrededor de implantes transmucosos, requiere 6-8 semanas de cicatrización.

f. El tejido conectivo periimplantario formado se asemeja a un tejido cicatricial en composición, orientación de las fibras y vascularización.

g. El epitelio de unión periimplantario puede alcanzar una longitud mayor bajo ciertas condiciones, como en implantes colocados en alveolos post-extracción, en comparación con implantes colocados de manera convencional en localizaciones cicatrizadas.

© 2014 European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology

Durante las últimas décadas se ha me-jorado nuestra comprensión de los me-canismos de cicatrización oral y de cómo traducir estos conocimientos en los conceptos de tratamiento clínicos actuales. Esta revisión narrativa pre-tende aportar una visión sobre los as-pectos celulares de la cicatrización del

Conflicto de interés y fuente de financiación

Anton Sculean ha recibido subvenciones de: Straumann, ITI, Geistlich y Osteology Foundation y honorarios por ponencias de: Straumann, Geistlich y Osteology Foundation.Dieter Bosshardt ha recibido subvenciones de: Straumann, ITI, Geistlich y Osteology Foundation y honorarios por ponencias de Osteology Foundation.Reinhard Gruber ha recibido subvenciones de: Straumann, ITI, Geistlich y Osteology Foundation y honorarios por ponencias de Osteology Foundation.

Palabras clave: mucosa alveolar; implantes dentales; encía; terapia periodontal no quirúrgica; cirugía periodontal; injerto de tejido blando; cicatrización

7Cicatrización del tejido blando alrededor de dientes e implantes dentales

tejido blando incluyendo los estadíos clásicos de la reparación de una herida y las implicaciones en la cicatrización de heridas orales, haciendo hincapié en el papel del TGF-β.

La cicatrización en la cavidad oral no sólo está restringida a la cicatrización presente tras una cirugía o trauma, sino que también abarca los acontecimien-tos biológicos acontecidos tras diversas condiciones patológicas como cáncer e infecciones (Gurtner y cols. 2008).

La cicatrización no siempre resulta en un restitutio ad integrum, si no que puede acabar en tejido cicatricial. Esto no es sólo cierto para la herida clásica en la piel, sino que también es relevante en la cicatrización de un procedimiento quirúrgico periodontal. Sin embargo, las heridas fetales y embrionarias, tienen un potencial regenerativo mucho mayor.

El objetivo de esta revisión fue pro-porcionar una perspectiva general so-bre los aspectos biológicos más impor-tantes durante la cicatrización del tejido blando de la cavidad oral en relación con dientes e implantes. Sin embargo, esta revisión no aborda los procesos biológicos durante la cicatrización de tejidos duros asociada a periodontitis o periimplantitis.

Biología celular de la cicatrización del tejido blando

La reparación periodontal puede conse-guirse, la regeneración periodontal, sin embargo, continua suponiendo un reto (Bosshardt & Sculean 2009). El objeti-vo general es proporcionar a los pacien-tes una terapia menos invasiva, rápida, segura y predecible, que restablezca una situación periodontal saludable para mantener los dientes. Para conseguir esta meta, se han refinado las técnicas quirúrgicas y se utilizan biomateriales y factores de crecimiento para apoyar el proceso natural de cicatrización y la rep-aración/regeneración (Susin & Wikesjo 2013, Bosshardt 2008, Sculean y cols. 2008, Kaigler y cols. 2011, Stavropou-los & Wikesjo 2012). Los avances en la terapia periodontal solían estar basados en una comprensión profunda de los procesos celulares fundamentales de la regeneración y reparación periodontal - Básicamente, proveer de las condi-ciones locales óptimas, mejorando así el proceso de regeneración. A continu-ación, se proporciona un breve resumen de los aspectos biológicos básicos de la cicatrización de tejido blando.

La mayoría de la información sobre la cicatrización de tejido blando pro-viene de estudios sobre cicatrización epidérmica, también llamada cutánea. Se dispone de menos conocimientos sobre los aspectos celulares de la cica-trización de tejido blando en la mucosa oral (ver abajo). Por lo tanto, actual-mente se supone que la cicatrización representa un proceso global y que los procesos celulares del tejido blando periodontal y periimplantario se pare-cen, al menos en parte, a la cicatriza-ción cutánea ( Wikesjö & Selvig 1999, Polimeni y cols. 2006). Sin embargo, este supuesto podría provocar críticas, porque la formación de cicatrices ocu-rre menos a menudo en la cavidad oral que en heridas cutáneas (ver abajo). Por otro lado, los ejemplos aquí proporcio-nados pueden ofrecer la base científica para determinar si los mecanismos in-volucrados también son responsables de la reparación periodontal e incluso la regeneración. Hoy en día existen sofis-ticados modelos preclínicos, permitien-do, por ejemplo, entender el papel de un tipo de célula en particular en la cicatri-zación o realizar un seguimiento de un tipo celular en particular durante el pro-ceso de cicatrización. Los avances en metodología analítica como genómica y proteómica, han abierto una puerta para una mejor comprensión de la regulación molecular del complejo proceso que es la cicatrización.

Resumir los conocimientos actuales sobre la cicatrización va más allá del ob-jeto de esta revisión, aquí se referencia excelente literatura existente al respec-to (Martin 1997, Singer & Clark 1999, Gurtner y cols. 2008, Shaw & Martin 2009, Nauta y cols. 2011). En cambio, resaltamos algunos aspectos que pare-cen ser relevantes para la cicatrización del tejido blando periodontal y periim-plantario - ya que ayudan a entender las consecuencias clínicas de los concep-tos actuales de tratamiento periodontal. Además, las bases celulares de la cica-trización en general deberían propor-cionar algo de inspiración para mejorar o desarrollar estrategias de tratamiento para la reparación y regeneración de te-jidos blandos en relación con dientes e implantes. Los próximos apartados se centrarán en los siguientes aspectos:

• Proporcionar un breve resumen de los estadíos clásicos de la cicatrización

• Comparar la cicatrización de tejidos blandos orales con la cicatrización cutánea “clásica”

• Resumir el papel de la inmunidad in-nata y adaptativa en la cicatrización de tejidos blandos

• Aportar nuestra comprensión actual sobre las bases genéticas de la cicatri-zación ejemplificada por TGF-β y genes asociados.

Breve resumen de los estadíos clásicos de la cicatrización

La fase hemostática se inicia por una agresión titular que incluye los defectos tras una cirugía periodontal (Dickinson y cols. 2013). La localización del de-fecto se sella rápidamente por el coágu-lo sanguíneo en formación, originado, básicamente, a partir de la coagulación sanguínea. Las plaquetas extravasadas al coágulo, se activan y agregan entre ellas junto con otras células derivadas de la sangre como neutrófilos y glóbu-los rojos. El componente principal de la matriz extracelular es la malla de fibri-na recién formada que también incluye otras proteínas para la adhesión celular, como fibronectina y vitronectina (Clark y cols. 2004, Reheman y cols. 2005). Este conglomerado de células y la ma-triz rica en fibrina, con frecuencia se denomina “matriz extracelular provisio-nal”, ya que más tarde será reemplazada por tejido de granulación. La formación del coágulo también es el pistoletazo de salida para el reclutamiento de células inflamatorias al defecto.

La fase inflamatoria transcurre en paralelo a la fase hemostática. Los neu-trófilos son atraídos por quimiocinas, el sistema del complemento y péptidos liberados durante la ruptura del fibrinó-geno (Kolaczkowska & Kubes 2013). La extravasación y la migración de cé-lulas al tejido circundante están contro-ladas por las células endoteliales (Shi & Pamer 2011, Kolaczkowska & Kubes 2013). Los neutrófilos y monocitos lle-gan al defecto entre la primera y las 24 horas respectivamente. Los neutrófilos limpian la herida matando bacterias in-vasoras y segregan proteasas antes de ser eliminados mediante fagocitosis. Los macrófagos son una población hete-rogénea de células ya que pueden estar involucradas en la inflamación (Macró-fagos M1), pero también transformar-se al genotipo “M2a” antiinflamatorio (Mantovani y cols. 2013, Novak & Koh 2013). En general, la resolución de la inflamación es un proceso controlado que involucra a mediadores lipídicos (Serhan y cols. 2008). El proceso infla-matorio catabólico es, ante todo, tran-sitorio, pero crucial para los siguientes

8 Sculean et al.

pasos de la fase anabólica de “la nueva formación de tejido”.

La fase de nueva formación de tejido se inicia con la formación de “tejido de granulación”, un término morfológico que refleja la alta vascularización del tejido creado por fibroblastos y matriz extracelular. La transición de la fase catabólica a la anabólica requiere la activación de un proceso complejo que involucra al menos a tres tipos de célu-las: células endoteliales, fibroblastos y células epiteliales. Los orígenes celula-res han sido resueltos en parte: (i) Las células endoteliales, necesarias para la creación de nuevos capilares, pueden ser derivadas de células endoteliales de los vasos sanguíneos originales, aunque también de células progenitoras endote-liales circulantes (Potente y cols. 2011). (ii) Los fibroblastos pueden provenir del tejido conectivo de los bordes de la he-rida, de fibrocitos derivados de monoci-tos (Grieb y cols. 2011, Reilkoff y cols. 2011), de pericitos derivados de vasos (Grieb y cols. 2011) y posiblemente por un proceso denominado transición epi-telio-mesenquimal (Weber y cols. 2012). (iii) Las células epiteliales se originan a partir de queratinocitos en los bordes de la herida, y, al menos en la piel, las células madre de los folículos capilares pueden contribuir en la reepitelización (Blanpain & Fuchs 2009, Cordeiro & Jacinto 2013). Una proporción de los fi-broblastos alcanzan un genotipo que se asemeja a las células del músculo liso (Tomasek y cols. 2013). Estos miofibro-blastos pueden atraer los bordes de la herida y son por ello críticos en la cica-trización (Klingberg y cols. 2013).

La fase de remodelación a largo plazo que acaba en tejido cicatricial, empieza con la fase de resolución. La mayoría de los miofibroblastos, fibroblastos, cé-lulas endoteliales y macrófagos experi-mentan apoptosis, dejando a la matriz extracelular rica en colágeno con sólo algunas células. Las señales que con-ducen a la muerte de este grupo celular no están claras (Hinz 2007). Además, tenemos que aceptar que, aparte de los inconvenientes estéticos de un tejido ci-catricial, también la capacidad biomecá-nica es menor que antes de la lesión. La formación del tejido cicatricial, también llamada fibrosis, es el factor patológico principal de una lista de patologías aso-ciadas a la inflamación. La fibrosis, ob-servada en el hígado, pulmón, corazón, riñón y piel, es una carga mundial de morbilidad significativa. Sin embargo, la patofisiología de la fibrosis continua

siendo un enigma (Meneghin & Hoga-boam 2007). Se realiza un gran esfuerzo en el control de la cicatrización, básica-mente para evitar la formación de cica-trices (Wynn & Ramalingam 2012). En la cicatrización periodontal, los injertos de tejido conectivo subepitelial pueden terminar con un tejido denso, el cual se considera que proporciona una estabili-dad a largo plazo al área (Thoma y cols. 2011, Santagata y cols. 2012). Por ello, es razonable sugerir que un tejido blan-do denso y estable puede suponer una ventaja clínica.

Comparar la cicatrización oral con la cutánea “clásica”

En primer lugar, es necesario resumir los estudios que comparan la cicatriza-ción oral con la cutánea. Por ejemplo, la cicatrización oral en ratones puede ser más rápida que la cutánea, al menos tras una incisión mucosa o una excisión lin-gual experimental (Sciubba y cols. 1978, Szpaderska y cols. 2003b). Ademas en modelos de cerdos, la mucosa oral le-sionada mostró una formación reducida de tejido cicatricial en comparación con las incisiones cutáneas (Wong y cols. 2009). Por otra parte, las heridas en mu-cosas orales de cerdos, mostraron una composición molecular similar y unos parámetros de cicatrización clínicos e histológicos similares a las heridas en mucosas orales humanas (Wong y cols. 2009). Sin embargo, en los modelos de ratón con biopsias realizadas mediante punch en pericráneo y paladar, la cica-trización oral fue más lenta que la re-paración cutánea, probablemente por la persistencia de estímulos inflamatorios (Nooh & Graves 2003). En este último estudio, el cierre del epitelio y conectivo de las heridas estaba retrasado en com-paración con las heridas cutáneas y las heridas orales presentaban mayor núme-ro de neutrófilos que las cutáneas (Nooh & Graves 2003). Curiosamente, la cito-quina proinflamatoria IL-1 juega un pa-pel en la cicatrización oral, pero no en la cutánea, probablemente porque IL-1 es necesaria para controlar los mecanismos de defensa contra bacterias comensales de la cavidad oral (Graves y cols. 2001). Puestos en conjunto, la mayoría de los estudios indican que la mucosa oral pro-bablemente cicatrice más rápido y con menos tejido cicatricial que las heridas cutáneas. Los mecanismos subyacentes continúan siendo un tema de especu-lación, aunque puede que incluyan as-pectos únicos de la cavidad oral como la presencia de saliva con su reconocida

actividad biológica (Zelles y cols. 1995, Schapher y cols. 2011).Por ejemplo, la cicatrización cutánea y ósea de ratones sometidos a sialodectomías sublingua-les, era más lenta que la de los contro-les sometidos a una operación simulada (Bodner y cols. 1991a,b). Es importante destacar que la cicatrización de heridas palatinas está retrasada en ratas sin sa-liva y que las heridas mayores son más sensibles a la ausencia de saliva que las más pequeñas (Bodner y cols. 1992, 1993). En general, la búsqueda de expli-caciones sobre el por qué la mucosa oral cicatriza más rápido y con menor for-mación de tejido cicatricial que la piel continúa.

Resumir el papel de la inmunidad innata y adaptativa en la cicatrización de tejidos blandos

Los ratones carentes de neutrófilos o macrófagos son capaces de cicatrizar heridas en la piel de manera eficien-te siempre y cuando la infección esté controlada (Martin y cols. 2003). Los ratones trombocitopénicos mostraron una inflamación de las heridas alterada, aunque sin retraso en la cicatrización cutánea (Szpaderska y cols. 2003a). Los ratones con mastocitos deficientes se caracterizaban por tener un descenso en el recuento de neutrófilos, pero sin otros aspectos a mencionar en su cicatrización (Egozi y cols. 2003, Nauta y cols. 2013). En conjunto, parece que ninguna de las células inflamatorias es esencial para la cicatrización siempre y cuando las le-siones no sufran una agresión bacteriana u otro tipo de contaminación. Además, los modelos no representan necesaria-mente el escenario clínico de una heri-da tras una cirugía periodontal. Por otra parte, pueden existir redundancias fun-cionales entre varios tipos celulares. La inflamación normalmente provoca una cicatrización más lenta y más cicatrices (Martin & Leibovich 2005). Por tanto, reduciendo la respuesta inflamatoria en una lesión puede tener un resultado be-neficioso en la cicatrización (Martin & Leibovich 2005).

La cicatrización mejoraba con la disminución de los linfocitos T helper y citotóxicos (Efron y cols. 1990) y en ratones atípicos que carecen de célu-las T bien desarrolladas (Barbul y cols. 1989). Las células T son un grupo hete-rogéneo, sugiriendo la existencia de una población que estimula la cicatrización. Por ejemplo, ratones carentes de células T dendríticas de la epidermis exhiben un retraso en el cierre de heridas (Jameson

9Cicatrización del tejido blando alrededor de dientes e implantes dentales

y cols. 2002, Havran & Jameson 2010). Las células B también están involucra-das en la cicatrización (Nishio y cols. 2009). Park & Barbul (2004) realiza-ron una revisión sobre los mecanismos por los cuales el sistema inmune regula la cicatrización. En general, existe una creciente evidencia de que los linfocitos están implicados en el control de la cica-trización - obviamente, es necesaria más información con respecto a la cicatriza-ción de tejidos blandos periodontales.

Bases genéticas de la cicatrización ejemplificada por los genes TGF-β y asociados

Entender la cicatrización a nivel mo-lecular proporciona la base científica para desarrollar estrategias dirigidas a superar el retraso en la cicatrización o a controlar la formación excesiva de te-jido cicatricial. Por ejemplo, el TGF-β1 posee funciones pleiotrópicas; incluyen-do aumento de la síntesis de colágeno por fibroblastos y su conversión a mio-fibroblastos, y también de las células gingivales (Hong y cols. 1999, Sobral y cols. 2011). En ratones con TGF-β1 deficiente, la cicatrización temprana de heridas cutáneas ocurría de forma nor-mal (Brown y cols. 1995). Sin embargo, ratones con carencia de Smad3, el cual transduce señales de TGF-β, mostraban una cicatrización palatina y cutánea acelerada en comparación con ratones wild-type (Ashcroft y cols. 1999, Jinno y cols. 2009). Suprimir la expresión de Smad3 mediante pequeños RNA inter-ferentes también acelera la cicatrización e inhibe la contracción de las lesiones en heridas mucoperiósticas en el paladar (Yoneda y cols. 2013). Además, rato-nes knock-out para IFN-γ exhibían una cicatrización acelerada y parece haber una interferencia con los mecanismos de señalización de TGF-β (Ishida y cols. 2004). En general, estos y otros mode-los genéticos (Liaw y cols. 1998, Pad-makumar y cols. 2012, Zhang y cols. 2012, Guo y cols. 2013) han ayudado a desvelar el papel de TGF-β en la cica-trización y a usar estos aspectos funda-mentales para diseñar terapias dirigidas que puedan apoyar a la cicatrización periodontal. El TGF-β se ejemplifica como uno de múltiples factores que son reguladores clave en la cicatrización. Para otras moléculas involucradas en la cicatrización recomendamos leer estas publicaciones recientes (Martin 1997, Singer & Clark 1999, Gurtner y cols. 2008, Shaw & Martin 2009, Nauta y cols. 2011). No es la intención nuestra

revisar la aplicación clínica de las dis-tintas moléculas como son el factor de crecimiento plaquetas BB (Hollinger y cols. 2008) y factores fibroblásticos de crecimiento básicos (bFGF o FGF-2) (Murakami 2011).

La cicatrización de tejido blando en dientes naturales

Esta sección intentará proporcionar el trasfondo biológico de la cicatrización de tejido blando alrededor de dientes naturales y aportar una visión general sobre los acontecimientos histológi-cos que tienen lugar tras varios trata-mientos periodontales no quirúrgicos y quirúrgicos.

El papel del tejido conectivo y el ambiente del surco en determinar la diferenciación epitelial

La pregunta sobre si la especificidad del epitelio está determinada por mecanis-mos hereditarios más que por la adap-tación funcional ha sido investigada en monos por Karring y cols. (1971). Tras la escisión del epitelio crevicular bucal adyacente a los premolares maxilares o mandibulares, se elevaron colgajos mu-coperiósticos, se prepararon pedículos separados de encía y de mucosa alveo-lar, se colocaron transpuestos y se sutu-raron. Además, se trasplantaron injertos libres de paladar, que incluían epitelio y lámina propia, a la mucosa maxilar o mandibular. Los procedimientos experi-mentales se diseñaron para que los datos se recogieran a los 3 y 14 días y 1-8, 10 y 12 meses.

La evaluación histológica indicó que durante el periodo temprano de ci-catrización (por ejemplo injerto de 5 días) las capas superficiales del epite-lio se descamaban y había abundancia de mitosis en las capas basales de los trasplantes mucosos y gingivales. La proliferación epitelial empezaba en los bordes de los injertos y los tejidos adya-centes, mientras que la regeneración del tejido conectivo supraalveolar parecía iniciarse desde el interior del ligamento periodontal. A los 14 días toda la super-ficie de los injertos se había cubierto con una fina capa de epitelio. A los 30 días, los injertos trasplantados estaban completamente cubiertos con un epite-lio fino pero mostraban características idénticas a los tejidos control. Tras dos meses, el tejido injertado poseía rasgos clínicos e histológicos idénticos a los de los tejidos donantes. Además, los hallaz-gos clínicos e histológicos han señalado

que las especificidades del tejido gingi-val, alveolar y mucosa palatina se con-servaban tras el trasplante heterotrópico, sugiriendo así que las características clínicas y estructurales de estos tejidos están determinadas genéticamente y no funcionalmente.

El hallazgo de que, tras la completas escisión de los tejidos queratinizados al-rededor de los dientes (por ejemplo en-cía libre e insertada), siempre se volverá a formar una zona de encía, fue corrobo-rado más tarde tanto en animales como en humanos (Wennström y cols. 1981, Wennström 1983, Wennström & Lindhe 1983). En todos estos estudios, siempre se observaba que una estrecha zona de encía se regeneraba tras una escisión completa (por ejemplo gingivectomía). Curiosamente, a los 9 meses tras la ci-rugía, la completa escisión de la unidad gingival, parecía conducir a una banda más ancha de encía adherida en compa-ración con la realización de un colgajo y rodete (Wennström 1983). Este hallazgo se explica por la formación más pronun-ciada de tejido de granulación originado a partir del espacio del ligamento perio-dontal tras una gingivectomía que tras un enfoque de colgajo y rodete.

Otra prueba para el papel fundamental del tejido conectivo gingival en la deter-minación de la diferenciación epitelial ha sido proporcionada por un estudio posterior en animales donde se trasplan-taron injertos libres de tejido conectivo desde la encía (test) o mucosa alveolar no queratinizada (controles), a zonas de la mucosa alveolar (Karring y cols. 1975b).Los injertos se implantaban en sobres creados en el tejido conectivo de la mucosa alveolar tan cerca como fuera posible del epitelio que lo cubría. Tras un periodo de 3-4 semanas, los injertos fueron expuestos retirando el epitelio que los recubría, permitiendo así la epi-telización de la mucosa alveolar circun-dante no queratinizada. La evaluación clínica e histológica tras un periodo de curación de entre 1 y 12 meses ha mos-trado que los injertos de tejido conectivo gingival se cubrían con epitelio querati-nizado, mostrando las mismas caracte-rísticas de aquellos con epitelio gingival normal, mientras que los trasplantes de mucosa alveolar se cubrían con epitelio no queratinizado. Estos hallazgos indi-can que la especificidad de estos epite-lios está determinada genéticamente y que su diferenciación es dependiente de los estímulos de los tejidos conectivos subyacentes. También sugieren que el tejido de granulación que prolifera de

10 Sculean et al.

la mucosa alveolar producirá epitelio no queratinizado, mientras que originán-dose del tejido conectivo supraalveolar o del ligamento periodontal, dará lugar a epitelio queratinizado. Estas observa-ciones en animales, fueron confirmadas más tarde en humanos (Edel 1974, Edel & Faccini 1977).

En un primer estudio, se trasplanta-ron 14 injertos libres de tejido conecti-vo del paladar sin epitelio a colgajos a espesor parcial preparados en pacientes con un ancho inadecuado de encía adhe-rida (Edel 1974). Se informó de que clí-nicamente, las superficies de los injertos se queratinizaban después de dos sema-nas y tenía lugar un incremento en el an-cho del tejido queratinizado. Un estudio posterior ha evaluado histológicamente a 10 injertos de tejido conectivo tras-plantados a localizaciones preparadas a espesor parcial (Edel & Faccini 1977). Ocho injertos estaban completamente libres de epitelio, mientras que dos in-jertos tenían una fina capa de epitelio conservado situado en el borde apical de éste. Los injertos se colocaban de manera que estuvieran en contacto tan-to con mucosa queratinizada como no queratinizada. La evaluación histológica ha demostrado que a las 24 semanas, el epitelio que cubre los injertos de tejido conectivo gingival, mostraban querati-nización con una arquitectura normal. Curiosamente, en los dos casos donde se dejó una parte de epitelio queratinizado, se observó un crecimiento apical entre el injerto y el sitio receptor, indicando que no hay ninguna ventaja aparente en dejar una parte de epitelio queratinizada en injertos trasplantados a un área don-de originalmente había mucosa alveolar.

Una cuestión importante, la cual aún necesita ser aclarada definitivamente, está relacionada con las posibles dife-rencias inherentes a la capacidad del te-jido conectivo profundo y superficial de determinar la queratinización epitelial. En un ensayo bien diseñado, se tomó un injerto grueso de epitelio y conectivo del paladar y se dividió en dos injertos más finos (por ejemplo un injerto con epitelio y conectivo y otro con tejido conectivo) (Ouhayoun y cols. 1988). Los injertos se trasplantaron a zonas contralaterales con ausencia de muco-sa queratinizada. Tras un periodo de cicatrización de tres meses, se tomaron biopsias y se examinaron con histología de rutina, inmunofluorescencia y elec-troforesis. Los resultados han demos-trado que mientras los injertos de co-nectivo y epitelio poseían características

histológicas y bioquímicas de mucosa queratinizada (por ejemplo encía), los injertos de tejido conectivo profundo expresaban cualidades pertenecientes tanto a mucosa queratinizada como no queratinizada. Estas observaciones pa-recen sugerir que, el tejido conectivo profundo del paladar, puede no tener el mismo potencial para inducir queratini-zación de células no queratinizadas que el tejido conectivo del paladar originado en el área inmediatamente subepitelial. También se han comunicado hallazgos similares en humanos, indicando que los injertos de tejido conectivo del paladar o los injertos gingivales libres trasplan-tados a zonas de mucosa no queratini-zada, no siempre van a desarrollar las características de mucosa queratiniza-da (Bernimoulin & Schroeder 1980, Bernimoulin & Lange 1973, Lange & Bernimoulin 1974). Por otro lado, es in-teresante que, a pesar del hecho de que el tejido conectivo próximo al epitelio parece determinar las características del epitelio que lo recubre, el epitelio del surco no está queratinizado. La pregunta sobre si el medio en el entorno del surco puede influir en la queratinización del epitelio del surco ha sido evaluada en dos experimentos con animales (Caffes-se y cols. 1977, Caffesse y cols. 1979b).

En un primer experimento, se eleva-ron 24 colgajos mucoperiósticos intra-surculares mediante instrumentos ro-mos en la cara vestibular de los dientes experimentales, incluyendo las papilas proximales (Caffesse y cols. 1977). A continuación, se realizó un colgajo de espesor parcial en la mucosa alveolar apical al colgajo, mediante la elimina-ción del epitelio y una fina capa de teji-do conectivo. Entonces se doblaban los colgajos y se suturaban de manera que el epitelio del surco quedase expuesto a la cavidad oral. Tras la cirugía, se tomaron biopsias pasada 1 hora hasta 8 semanas después. Los hallazgos indicaron que el epitelio del surco tiene potencial para la queratinización y que el contacto con el diente parece determinar la ausencia de esta en el epitelio del surco. En otro experimento, fue evaluada la influencia del entorno del surco en la queratiniza-ción de la superficie externa del epite-lio gingival (Caffesse y cols. 1979b). Se elevaron colgajos mucoperiósticos en la cara vestibular de los dientes experi-mentales, sin incluir la papila proximal, y los invirtieron para situar el epitelio gingival en contacto con el diente. Los intervalos del experimento variaron de 1 hora hasta 60 días. Los resultados

mostraron que la superficie externa del epitelio puede cambiar su morfología a la de un epitelio no queratinizado caren-te de crestas papilares profundas cuando se posicionan en contacto íntimo con el diente y exhibe características anatómi-cas del epitelio del surco. Por lo tanto, parece que el entorno del surco tiene la capacidad de controlar el potencial que-ratinizante del epitelio gingival.

La pregunta sobre si un proceso in-flamatorio puede influir en la querati-nización epitelial se discute aún. Los resultados de estudios experimentales en animales han fallado en demostrar que una inflamación del tejido conec-tivo crónica o aguda inducida experi-mentalmente pueda modificar el epitelio del surco con queratinización inducida o el epitelio oral gingival normalmente queratinizado, si la placa bacteriana se elimina regularmente (Nasjleti y cols. 1984, Caffesse y cols. 1985). Por otro lado, la reducción de la inflamación gingival, por medio de antibióticos sis-témicos, control local de placa y raspa-do supra y subgingival pueden facilitar la queratinización del epitelio del surco (Bye y cols. 1980, Caffesse y cols. 1980, Caffesse y cols. 1982). Además, las ob-servaciones histológicas, inmunofluo-rescencia y al microscopio electrónico en humanos, han indicado también que, en presencia de un proceso inflamatorio, pueden ocurrir alteraciones en el epite-lio gingival (Levy y cols. 1969, Ouha-youn y cols. 1990, Tonetti y cols. 1994).

Puesto en conjunto, los datos dispo-nibles indican que el tejido de granu-lación originado a partir del ligamento periodontal o tejido conectivo cubierto originalmente por epitelio queratiniza-do, tiene el potencial de inducir que-ratinización. La pregunta sobre si el tejido conectivo profundo del paladar tiene el mismo potencial para inducir queratinización de células epiteliales no queratinizadas, como el tejido conec-tivo del paladar procedente de un área inmediatamente subepitelial puede tener relevancia clínica y debe ser aclarado en estudios futuros.

Cicatrización del tejido blando tras una terapia periodontal no quirúrgica

Varios estudios histológicos en animales y humanos han evaluado la cicatriza-ción después del alisado radicular y cu-retaje de tejidos blandos. Novaes y cols. (1969) realizaron curetaje gingival en la cara vestibular de incisivos superiores en perros y observaron que la adheren-cia epitelial fue restablecida después

11Cicatrización del tejido blando alrededor de dientes e implantes dentales

de 6 días y permaneció en la unión amelo-cementaria hasta el final del ex-perimento. Stahl y cols. (1971) trataron 80 bolsas supraóseas en 60 pacientes adultos con periodontitis mediante cure-taje y alisado radicular. El análisis his-tológico indicó que una semana después del curetaje, un revestimiento epitelial ya estaba presente en todas las mues-tras investigadas. La etapa temprana tras el curetaje estaba caracterizada por el incremento del infiltrado inflamatorio agudo. Sin embargo, después de un pe-riodo de cicatrización de 8 semanas, el infiltrado inflamatorio pareció ser simi-lar en distribución y grado al observado en las muestras control no tratadas.

Waerhaug (1978) estudió la cicatri-zación de la unión dento-epitelial tras el control de placa subgingival en 39 biop-sias de 21 pacientes. Tras la eliminación de la placa y cálculo subgingival y un periodo de cicatrización de 2 semanas a 7 meses, las biopsias se recolectaron y analizaron histológicamente. El análisis histológico reveló que una unión den-to-epitelial normal se había restaurado en las zonas de las que se había elimi-nado el cálculo subgingival y la placa. La nueva unión dento-epitelial parecía completarse en un plazo de 2 semanas.

La cicatrización tras el alisado radi-cular y curetaje de tejidos blandos pe-riódicos ha sido evaluada en un modelo de primates (Caton & Zander 1979). El curetaje de tejidos blandos de la pared de la bolsa y la encía marginal se ex-tendió hasta el fondo de la bolsa clínica para eliminar todo el epitelio de la bol-sa. El procedimiento se repitió a los 3, 6 y 9 meses después del alisado radicular inicial y curetaje. La evaluación histo-lógica ha demostrado que en todos los casos la curación produjo a través de la formación de un epitelio largo de unión sin inserción de tejido conectivo.

Recientemente se ha informado de resultados similares en humanos tras terapia no quirúrgica realizada con la ayuda de un endoscopio dental. Además de la observación de que a los 6 meses después de la terapia, la cicatrización se caracterizaba por un epitelio largo de unión, la eliminación completa del cál-culo y la placa se asoció con una falta de signos histológicos de inflamación (Wilson y cols. 2008). Puesto en con-junto, la evidencia histológica disponi-ble indica que la cicatrización después de la terapia periodontal no quirúrgica se caracteriza por la proliferación epite-lial, que parece ser completada después de un período de 7-14 días después del

tratamiento. La eliminación total del cálculo y placa se asoció con una ausen-cia limitada o completa de inflamación.

Cicatrización de los tejidos blandos después de procedimientos quirúrgicos periodontales

Gingivectomía. Las etapas de cicatri-zación tras una gingivectomía han sido evaluadas por Novaes y cols. (1969). In-mediatamente después de la cirugía, está presente una hemorragia. A los 2 días, se observo un coágulo grueso que cubría toda la herida y una migración epitelial leve en el margen apical de la herida. A los 4 días, el coágulo de sangre toda-vía cubría la mayor parte de las super-ficies de la herida, pero la proliferación epitelial era claramente visible desde el epitelio oral y las células epiteliales de inserción. Tras 1 semana, la superficie de la herida generalmente estaba totalmen-te epitelizada y el surco reformado pero la queratinización y las crestas papilares sólo fueron detectadas a los 16 días. La maduración de la herida seguía siendo detectable hasta los 38 días, cuando no se detectaron diferencias entre las zonas tratadas y los sitios no tratados.

Cirugía de colgajo. Varios estudios han evaluado la cicatrización en colgajos de espesor total y de espesor parcial. En general, la cicatrización sigue el mismo patrón y se caracteriza por la formación de un coágulo de sangre entre los tejidos blandos y duros. La adherencia mediada por el coágulo de sangre entre los teji-dos blandos y duros parece ser débil y no parece ser capaz de mantenerlos uni-dos (Kon y cols. 1969). A los 6 y 7 días, por lo general se puede observar una reacción inflamatoria y un aumento de la vascularización del tejido conectivo restante y el colgajo. En esta etapa, el colgajo es todavía más propensos a la separación de los tejidos subyacentes cuando se aplica tensión. A los 12 días, el colgajo se vuelve a unir al hueso y el diente, mientras que el epitelio gingi-val oral parece estas queratinizado. Las papilas epiteliales presentan una forma normal. En alrededor de 4 semanas, el colgajo se vuelve a insertar al diente por tejido conectivo denso y organizado. A las 5 semanas, los tejidos parecen es-tar totalmente regenerados y no mues-tran diferencias en comparación con los prístinos. Caffesse y cols. (1984) y Kon y cols. (1984) también han halla-do resultados comparables. La reabsor-ción ósea se produce siempre tras la elevación de colgajos de espesor total

y parcial. A pesar de la observación de que los colgajos de espesor parcial pue-de resultar en una menor pérdida ósea en comparación con la elevación de col-gajos de espesor completo, no parecen prevenir completamente la pérdida de hueso (Fickl y cols. 2011).

La fuerza de la inserción del colgajo al diente durante la cicatrización des-pués de una cirugía periodontal fue eva-luada por Hiatt y cols. (1968). A los 2 y 3 días después de la cirugía, se necesita-ba 225 g de tensión en la sutura de seda colocada a través del margen del colga-jo para separarlo del diente y el hueso y aumentó a 340 g a la 1a semana. Una vez que la inserción epitelial se corta-ba, la fibrina debajo de la superficie del tejido conectivo parecía ofrecer una re-sistencia mecánica muy limitada. A las 2 semanas, se tiró de la sutura a través del margen gingival con una fuerza de 1.700 g, que separó sólo parcialmente el colgajo del diente. En 1 mes el colgajo no podía separarse mecánicamente del diente, pero una separación dentro del epitelio en el punto de estrés se observó microscópicamente. Estos hallazgos in-dican que la unión inicial del colgajo al diente es a través del epitelio, mientras que la capa de fibrina no parece contri-buir significativamente a la retención del colgajo. Por otra parte, una readap-tación adecuada del colgajo mucope-rióstico a la superficie de la raíz apare-ció para inhibir la proliferación epitelial y el crecimiento hacia abajo. Los resul-tados también han sugerido que la fuer-za de la adherencia epitelial a la raíz es mayor que la unión entre las células. Estos hallazgos fueron posteriormente corroborados por Wikesjö y cols. (1991) sugiriendo que la inserción del tejido conectivo a la dentina está mediada por la adsorción de proteínas plasmáticas a la superficie y el posterior desarrollo y maduración del coágulo de fibrina (Wi-kesjö y cols. 1991).

En conjunto estos datos indican que la resistencia a la tracción de la in-terfaz de tejido blando-diente sigue siendo vulnerable al trauma mecánico 7 días después de la cirugía. En apro-ximadamente 14 días tras la cirugía, se logra una integridad estructural de una herida cicatrizando entre una superfi-cie de una raíz denudada y un colgajo mucogingival, que puede resistir el trauma mecánico. Estas observaciones, resaltan la función crítica de la adapta-ción pasiva y la sutura del colgajo para permitir la cicatrización de la herida sin molestias.

12 Sculean et al.

Mörmann & Ciancio (1977) han eva-luado el efecto de varios tipos de proce-dimientos quirúrgicos en la circulación sanguínea capilar gingival por medio de angiografía con fluoresceína. Los cambios en la circulación observados sugieren que los colgajos reciben su suministro sanguíneo más importante de su base. La incisión de espesor total en la encía clínicamente sana revela que el suministro de sangre tenía dirección predominantemente caudocraneal desde el vestíbulo hasta el margen gingival. Más aún, los resultados también han indicado que los colgajos deben ser lo suficientemente amplios en su base para incluir los principales vasos gingivales y señalan la importancia de garantizar una readaptación libre de tensión para evitar la dehiscencia. Además, los colgajos a espesor parcial no deben ser demasiado delgados para incluir más vasos sanguí-neos y evitar la necrosis. Estudios pos-teriores han demostrado que durante la elevación de un colgajo mucoperióstico la conexión del plexo gingivo-periósti-co con el plexo vascular del ligamento periodontal se corta y el trauma vascu-lar inducido es significativo, especial-mente en las áreas interdentales (Nobu-to y cols. 1989, McLean y cols. 1995). Estos resultados se han confirmado más tarde en una serie de estudios que eva-lúan el flujo sanguíneo gingival median-te flujometría de láser Doppler después de distintos procedimientos de cirugía periodontal (Donos y cols. 2005, Ret-zepi y cols. 2007a,b).

Los resultados han demostrado que la disminución del flujo sanguíneo in-mediatamente después de la anestesia se mantuvo en valores bajos en compara-ción con el valor inicial inmediatamente después de la cirugía de colgajo. El flujo gingival presentó un aumento general en comparación con los valores basales hasta el 7o día después de la cirugía en los sitios de la mucosa en los espacios interdentales y en la mucosa alveolar. Sin embargo, a los 15 días, los valores de flujo de sangre fueron de nuevo si-milares a los valores basales. Los re-sultados también han indicado que la ubicación de las incisiones y el uso de técnicas quirúrgicas con intención de preservar los tejidos interdentales (es decir colgajo de preservación papila simplificado) puede estar asociado con una recuperación más rápida del flujo sanguíneo gingival después de la cirugía en comparación con el colgajo de Wid-man modificado (Donos y cols. 2005, Retzepi y cols. 2007a, b).

Cicatrización tras técnicas de denu-dación. La cicatrización tras realizar un colgajo de espesor total y de espesor mixto, utilizados en cirugía mucogingi-val para aumentar la anchura de la en-cía insertada, ha sido evaluada en varios experimentos con animales (Staffileno y cols. 1966, Karring y cols. 1975a, Pus-tiglioni y cols. 1975, Kon y cols. 1978). El origen y desarrollo del tejido de gra-nulación después de realizar procedi-mientos de retención y denudación pe-rióstica ha sido evaluada en monos por Karring y cols. (1975a). Los resultados han demostrado que después de la ex-posición perióstica y la denudación del hueso alveolar, el tejido de granulación se originó a partir del tejido conectivo residual perióstico, el ligamento perio-dontal, los espacios de la médula ósea y la encía y la mucosa alveolar adyacente. Durante las etapas iniciales de la cica-trización, tuvo lugar la reabsorción del hueso vestibular y la cantidad de pérdida ósea fue influenciada por el espesor y la estructura del hueso vestibular. En gene-ral, la reabsorción era más grave con la técnica de denudación, mientras que la pérdida de hueso crestal era generalmen-te menor con el procedimiento de reten-ción de perióstica que con una completa exposición ósea. Por otra parte, con la técnica de denudación, una porción más grande de las zonas marginales se relle-nó con tejido de granulación derivado del ligamento periodontal. El tejido de granulación derivado del tejido conec-tivo gingival restante o adyacente o del ligamento periodontal, parecía estar cubierto por un epitelio queratinizado, mientras que el procedente de tejido conectivo de la mucosa alveolar estaba cubierto por un epitelio no queratiniza-do. Después de 1 mes, la encía libre se regeneró y exhibió un surco gingival poco profundo. En la mucosa lesionada, reaparecieron fibras elásticas delicadas en los tejidos regenerados después de 1-2 meses y mostraron características histológicas similares a las de la muco-sa alveolar prístina y probablemente se originaron de la mucosa alveolar intac-ta. En general, no se encontró ningún aumento predecible en la anchura de la encía después de cualquiera de los dos métodos.

Tomados en conjunto, los resultados sugieren que el éxito o fracaso para am-pliar la anchura del tejido queratinizado por medios quirúrgicos es impredeci-ble y depende del origen del tejido de granulación. Se podría, pues, sugerirse que el uso de injertos es un método más

predecible para el aumento de anchura del tejido queratinizado.

Cicatrización tras un injerto de tejido blando. Injertos gingivales libres o in-jertos libres de tejido conectivo se han introducido en la terapia periodontal para aumentar el ancho de la encía ad-herida y para prevenir o tratar las rece-siones gingivales (Gargiulo & Arrocha 1967, Oliver y cols. 1968, Sullivan & Atkins 1968, Staffileno & Levy 1969, Sugarman 1969, Edel 1974, Edel & Faccini 1977, Caffesse y cols. 1979a). La secuencia de acontecimientos de la cicatrización y la revascularización de injertos gingivales libres cuando se co-locan sobre el periostio han sido evalua-dos en monos por Oliver y cols. (1968). Tras la preparación de un lecho receptor perióstico en la región anterior maxilar y mandibular de monos, se obtuvieron injertos gingivales libres de la encía ves-tibular insertada, en la zona de los pre-molares. Los injertos se colocaron sobre el periostio y se suturaron al tejido inter-proximal adyacente, encía insertada y el tejido interproximal. Los animales fue-ron sacrificados para permitir períodos de observación a los 0, 2, 4, 5, 7, 8, 11, 14, 17, 21, 28 y 42 días. La evaluación histológica reveló que la cicatrización de los injertos gingivales libres se puede dividir en tres fases: (i) fase inicial (0-3 días) caracterizadas por una fina capa de fibrina que separa el periostio del in-jerto y la degeneración del epitelio y la descamación de las capas exteriores. (ii) Fase de revascularización (4-11 días), caracterizada por la reabsorción mínima de la cresta alveolar, la proliferación de fibroblastos en el área entre el injerto y periostio. A los 5 días degeneró y se des-camó todo el epitelio del injerto. Al mis-mo tiempo, una capa delgada de nuevas células epiteliales proliferó sobre el in-jerto de los tejidos adyacentes. Al día 11, se observó una densa unión fibrosa entre el injerto y el periostio. El tejido de gra-nulación fue reemplazado gradualmente por la proliferación de fibroblastos y en el día 11, el injerto estaba completamen-te cubierto por una capa epitelial, que era continua con el epitelio marginal. La vascularización era evidente, y se obser-vó el crecimiento interno capilar en la base del injerto. (iii) Fase de maduración del tejido (11- 42 días). A los 14 días de cicatrización, las fibras conectivas del injerto eran comparables en calidad de la tinción y aspecto con las fibras en las muestras control. El espesor del epitelio se había desarrollado más plenamente a

13Cicatrización del tejido blando alrededor de dientes e implantes dentales

los 14 días, pero no había presencia de queratinización. La queratinización sólo fue detectable a los 28 días. A los 14 días, se redujo el número de vasos por todo el tejido conectivo del injerto pero al mismo tiempo, aumentó la densidad del tejido conectivo. El patrón de vas-cularización no mostró grandes cambios después de 14 días.

Las observaciones realizadas por Oli-ver y cols. (1968) están generalmente en acuerdo con lo señalado por Caffesse y cols. (1979a,b) y Staffileno & Levy (1969) y que han evaluado la cicatri-zación de injertos gingivales libres co-locados ya sea en periostio o en hueso denudado en monos. En los casos en que los injertos se colocan en el hueso, se observó un retraso en la cicatrización. Sin embargo, a los 28 días, no hubo di-ferencias en la velocidad de cicatriza-ción entre los injertos colocados en hue-so o en periostio. Sin embargo, el lecho perióstico parecía favorecer una mejor adaptación inicial y nutrición del injer-to. Los injertos colocados directamente sobre el hueso inicialmente mostraban más cambios degenerativos y un retraso de la migración epitelial. Por otra par-te, la cobertura epitelial fue restaurada en 7 días en que los injertos estaban en el periostio y en 14 días cuando fueron colocados en hueso. La queratinización ocurrió en ambos grupos a los 28 días, mientras que las fibras elásticas sola-mente se observaron en los casos en los injertos que se colocan en el periostio. Un aspecto importante, que debe tener-se en cuenta cuando se utilizan injertos de tejido conectivo o injertos gingivales libres, es la contracción, que se produce durante la cicatrización. Se ha descrito que la mayor cantidad de encogimiento se produce en el primer mes postope-ratorio, pero puede ser seguido hasta 360 días y varía entre 25% y 45% (Egli y cols. 1975, James & McFall 1978, Ra-teitschak y cols. 1979, Mörmann y cols. 1981, Orsini y cols. 2004). Mientras que la revascularización parece estar más retrasada en los injertos más grue-sos, se observó menos contracción con el aumento en espesor del injerto (Egli y cols. 1975, Rateitschak y cols. 1979, Mörmann y cols. 1981).

Cicatrización del tejido blando alrededor de implantes

Los implantes dentales están anclados en el hueso maxilar o mandibular a tra-vés de una unión directa entre el hue-so y el implante. Sin embargo, el éxito y la supervivencia de un implante no

dependen únicamente de la oseointe-gración. Un tejido blando, que rodea la zona transmucosa de un implante den-tal, separa el hueso periimplantario de la cavidad oral. Este collar de tejidos blandos se llama “mucosa periimplan-taria” (Lindhe y cols. 2008). La fijación del tejido blando al implante sirve como un sello biológico que previene el de-sarrollo de enfermedades inflamatorias periimplantarias (es decir mucositis y periimplantitis). Por lo tanto, el sellado de los tejidos blandos alrededor de los implantes garantiza condiciones salu-dables y una osteointegración estable y por lo tanto también la supervivencia a largo plazo de un implante.

Alrededor de los dientes, un sofis-ticado collar de tejido blando sella los tejidos de soporte del diente (es decir, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento) de la cavidad oral (Bosshardt & Lang 2005). Mientras que el sellado de tejido blando alrededor de los dientes se desarrolla durante la erupción den-tal, la mucosa periimplantaria se forma después de la creación de una herida en los tejidos blandos y duros orales. La fase de cicatrización de la herida puede ocurrir tras el cierre de un colgajo mu-coperióstico alrededor de la porción del cuello de un implante colocado en el llamado procedimiento de una sola eta-pa o después de una segunda interven-ción quirúrgica en la que se conecta un pilar transmucoso al implante colocado previamente (procedimiento en dos eta-pas). Si la cicatrización se produce en presencia de un biomaterial (es decir, un cuerpo extraño) en una región crítica, la interrupción de la cicatrización con este biomaterial y la adaptación de los tejidos blandos a este biomaterial debe ser tomada en consideración. El objeti-vo de esta parte es revisar la anatomía y la histología del sellado de tejido blan-do alrededor de los biomateriales trans-mucosos utilizados para reemplazar los dientes perdidos y resumir su morfogé-nesis durante la cicatrización de heridas.

Naturaleza y dimensiones de la mucosa periimplantaria (cantidad)

Durante el proceso de cicatrización, se establecen las características de la mu-cosa periimplantaria. Muchos biomate-riales y los factores quirúrgicos pueden tener una influencia en el resultado de la cantidad de tejido blando, es decir, la longitud de la mucosa periimplantaria. En un excelente estudio pionero en pe-rros, Berglundh y cols. (1991) examina-ron las características anatómicas e his-

tológicas de la mucosa periimplantaria, formada en un procedimiento de dos etapas, y los comparó con las de la en-cía alrededor de dientes. El pilar era de titanio con una superficie mecanizada. Dos meses después de la conexión del pilar, los animales fueron incluidos en un programa de control de la placa que consistía en la limpieza del pilar una vez al día. Cuatro meses después de la conexión del pilar, la inspección clínica y evaluación radiográfica reveló con-diciones saludables. Histológicamente, la mucosa periimplantaria consistía en un epitelio oral bien queratinizado, que se encuentra en la superficie externa y conectado a un epitelio de barrera del-gado (es decir, el equivalente al epitelio de unión en torno a los dientes, que se conoce como epitelio de unión periim-plantario) frente al pilar. Este epitelio de unión periimplantario terminaba 2mm apical al margen coronal de tejido blando y 1,0-1,5 mm coronal a la cres-ta ósea periimplantaria. Por lo tanto, la anchura media biológica (incluyendo la profundidad del surco) es de 3,80mm alrededor de los implantes y 3.17mm alrededor de los dientes. Si bien no hubo diferencias estadísticamente sig-nificativas en la altura del epitelio de unión y la profundidad del surco entre implantes y dientes, la altura del de tejido conectivo blando fue significati-vamente mayor alrededor de implantes que alrededor de dientes. El epitelio de unión periimplantario y el tejido conec-tivo blando adyacente al pilar parecían estar en contacto directo con la superfi-cie de pilar del implante. Sin embargo, la naturaleza precisa de las inserciones epitelial y de tejido conectivo blando no pudo ser analizado con precisión, ya que se aplicó la “técnica de fractu-ra”, que incluía la extracción del im-plante de titanio antes del corte de las secciones histológicas. Este importante estudio en perros demostró que bajo las condiciones adecuadas, la mucosa peri-implantaria tiene un potencial compara-ble con la encía para prevenir la forma-ción de placa subgingival y la infección subsiguiente.

Efectos del sistema de implantes en la dimensión de la mucosa periimplan-taria. Mientras que en el estudio antes mencionado por Berglundh y cols. (1991) se utilizó el sistema Branemark (Nobel Biocare, Gothenburg, Suecia), estudios posteriores revelaron una mucosa adhe-rida sobre titanio de forma similar en los diferentes sistemas de implantes (Buser

14 Sculean et al.

y cols. 1992, Abrahamsson y cols. 1996) y alrededor de implantes intencional-mente no sumergidos e implantes ini-cialmente sumergidos (Arvidson y cols. 1996, Weber y cols. 1996, Abrahamsson y cols. 1999). Sin embargo, el epitelio de unión periimplantario fue significa-tivamente más largo en los implantes sumergidos inicialmente a los que se les conectaba un pilar más tarde que en los implantes intencionalmente no sumer-gidos (Weber y cols. 1996). La anchura biológica fue revisada en un experimen-to adicional con perros después de fijar el pilar al implante con o sin dimensión vertical reducida de la mucosa oral (Ber-glundh & Lindhe 1996). Mientras que el epitelio de unión periimplantario era de unos 2 mm de largo, el tejido conectivo blando supraalveolar era de unos 1,3-1,8 mm de altura. Curiosamente, los sitios con un espesor reducido de mucosa re-velaron sistemáticamente reabsorción ósea marginal de modo que la anchura biológica se mantiene. Durante la eva-luación de la anchura biológica alrede-dor de los implantes de titanio de una y de dos piezas que cicatrizaron sin cargar ya fuera sumergido o no sumergido en mandíbulas de perro, Hermann y cols. (2001) sugirieron que el margen gingi-val se encuentra más coronal y la anchu-ra biológica es más similar a los dientes cuando se utilizan implantes de una pie-za no sumergidos en comparación con implantes de dos piezas no sumergidos o de dos piezas sumergidos. Estos datos fueron confirmados en un estudio con perros comparativamente diseñado con otro sistema de implante (Pontes y cols. 2008).

Efectos del material del implante so-bre la dimensión mucosa periimplan-taria. En un estudio en perros, Abra-hamsson y cols. (1998) demostraron que el material utilizado para el pilar tenía un impacto importante en la localización del compartimiento de tejido conectivo blando. Material cerámico sinterizado de aluminio (Al2O3) conducen a una inserción de la mucosa periimplantaria comparable a los pilares de titanio. Una aleación de oro o la porcelana dental, sin embargo, dieron lugar a resultados histológicos inferiores de la mucosa periimplantaria. Kohal y cols. (2004) y Welander y cols. (2008) han demostra-do las mismas dimensiones de tejidos blandos periimplantarios alrededor de implantes de titanio y circonio insta-lados en el maxilar de monos y perros, respectivamente.

Efectos de las características de la superficie del implante sobre la di-mensión de la mucosa periimplanta-ria. Los efectos del macro diseño de la superficie, topografía, hidrofilicidad y diversos revestimientos sobre la mucosa periimplantaria se han evaluado en nu-merosos estudios preclínicos y clínicos. En esta revisión, no se discutirá sobre los recubrimientos de implantes orgá-nicos. Numerosos estudios in vitro han abordado la cuestión de modificaciones superficiales en respuestas celulares de células epiteliales y mesenquimales. Sin embargo, estos no se incluyen, ya que están más allá del alcance de este artícu-lo la revisión de estudios in vitro.

El impacto de la topografía de la su-perficie, a menudo caracterizada por mediciones de rugosidad de la superfi-cie, sobre la mucosa periimplantaria se ha investigado en numerosos estudios. Cochran y cols. (1997) no encontra-ron diferencias en las dimensiones de la profundidad del surco, el epitelio de unión periimplantario y el contacto de tejido conectivo blando a los implan-tes con una superficie de titanio rocia-da con plasma (TPS) o una superficie chorreada con arena y grabada ácido. Abrahamsson y cols. (2001, 2002) ob-servaron componentes de tejido epite-lial y conectivo blando similares en una superficie de titanio rugosa (grabado ácido) y suave (maquinada). La anchura biológica fue mayor en la superficie ru-gosa que alrededor de la superficie lisa, sin embargo, sin diferencias estadísti-camente significativas. En dos estudios con biopsias humanas, se encontró me-nor crecimiento epitelial hacia apical y un tejido conectivo blando más largo en la superficie con titanio oxidado o gra-bado con ácido en comparación con la superficie mecanizada (Glauser y cols. 2005, Ferreira Borges & Dragoo 2010). In a study in baboons, Watzak y cols. (2006) En un estudio en babuinos, Wat-zak y cols. (2006) pudieron demostrar que las modificaciones de superficie en implantes no tuvieron efecto signi-ficativo sobre la anchura biológica des-pués de 18 meses de carga funcional. Después de 3 meses de cicatrización en mandíbulas de perros, implantes de tita-nio con recubrimientos nanoporosos de TiO2 de una sola pieza mostraron una longitud similar del tejido conectivo blando y epitelio periimplantario que los implantes de titanio no recubiertos con cuello pulido usados como control (Ros-si y cols. 2008). En un estudio en perros, Schwarz y cols. (2007) investigaron los

efectos de la hidrofília de la superficie y la microtopografía en la cicatrización de tejidos blandos y duros en 1, 4, 7, 14 y 28 días. Los autores concluyeron que la integración del tejido blando es-taba influenciada por la hidrofilicidad más que por la microtopografía. Utili-zando un nuevo modelo con humanos, Schwarz y cols. (2013) investigaron las dimensiones de los tejidos blandos pe-riimplantarios después de un periodo de cicatrización de 8 semanas en pilares de cicatrización especialmente diseñados con diferente rugosidad e hidrofilicidad de la superficie. La longitud del epite-lio de unión periimplantario estaba en el orden de 2 mm para todos los tipos de pilar sin diferencias estadísticamente significativas.

Carga inmediata versus carga diferi-da del implante. Estudiando la carga inmediata versus diferida de implantes de titanio colocados en mandíbulas de monos, Siar y cols. (2003) and Quaranta y cols. (2008) no pudieron detectar dife-rencias significativas en las dimensiones del surco periimplantario, epitelio de unión y del tejido conectivo en contacto con los implantes.

Composición y organización estructural de la mucosa periimplantaria (calidad)

En cuanto a la composición, la mayo-ría de los estudios se han centrado en el compartimento del tejido conectivo blando de la mucosa periimplantaria. En particular, se determinaron la cantidad y organización estructural de los fibro-blastos, colágeno y vasos sanguíneos. Se observaron menos fibroblastos y más fibras de colágeno en la mayor parte del tejido conectivo blando supracrestal alrededor de implantes con una superfi-cie lisa que alrededor de dientes (Moon y cols. 1999). Sin embargo, muy cerca de la superficie del implante el número de fibroblastos era alto y estaban inter-puestos entre fibrillas delgadas de colá-geno y orientados en paralelo a la super-ficie del implante (Moon y cols. 1999). La rugosidad de la superficie no pareció tener una influencia en el número de fi-broblastos (Abrahamsson y cols. 2002).

En una zona próxima a la superficie del implante (es decir, 50 a 100 micras de distancia), no se encontraron vasos sanguíneos (Buser y cols. 1992, Listgar-ten y cols. 1992). Más lejos de la super-ficie del implante y adyacente al epitelio de unión y del surco, se observaron va-sos sanguíneos (Buser y cols. 1992). Por lo tanto, el número de vasos sanguíneos

15Cicatrización del tejido blando alrededor de dientes e implantes dentales

aumentó al aumentar la distancia a la superficie del implante. En comparación con los dientes, había menos estructuras vasculares en el tejido conectivo blando supracrestal cerca del implante que en una ubicación correspondiente alrede-dor de los dientes (Moon y cols. 1999). Usando una técnica de compensación para visualizar los vasos sanguíneos teñidos con carbono, Berglundh y cols. (1994) demostraron que la red vascular de la mucosa periimplantaria se origina de un vaso sanguíneo grande supracres-tal, que se ramifica hacia la superficie de conexión del implante.

Influencia del material sobre la orien-tación de las fibras de colágeno. Com-parando cuellos de titanio mecanizado de una sola pieza con implantes lisos de óxido de zirconio de una sola pieza, no se observó diferencia relativa a la orientación de las fibras de colágeno, es decir, la mayoría de las fibras de coláge-no estaban orientados en paralelo o en paralelo-oblicuas a las superficies de los implantes (Tete y cols. 2009).

Influencia de la topografía de la su-perficie en la orientación de las fibras de colágeno. La orientación de las fi-bras de colágeno resultó ser principal-mente paralela a los implantes con una superficie de titanio lisa y el lugar de in-serción de las fibras en el hueso estaba en la cresta ósea en perros (Berglundh y cols. 1991, Buser y cols. 1992, List-garten y cols. 1992). Una orientación de las fibras de colágeno paralela y uniforme también fue hallada alrede-dor de implantes de titanio liso grado 4 en un modelo de rata en una fase de cicatrización muy temprana, de 4 y 7 días, mientras que la orientación de fibras de colágeno en implantes de ti-tanio rugosos (chorreado con polvo de alúmina) grado 4 fue más irregular (Yamano y cols. 2011). Mientras que estos resultados coinciden con otros estudios que demuestran una inserción perpendicular de fibras de colágeno a la superficie de los implantes porosos de titanio chorreados con plasma (Schroe-der y cols. 1981, Buser y cols. 1989), lo que sugiere que la textura de la superfi-cie puede afectar a la orientación de las fibras de colágeno (Schupbach & Glau-ser 2007), otros autores han concluido que la rugosidad de la superficie y los diferentes materiales no parecen influir en la orientación de las fibras (Listgar-ten y cols. 1992, Comut y cols. 2001) y la cantidad de colágeno (Abrahamsson y cols. 2002).

Los microsurcos son una especie de modificaciones de la superficie que son diferentes a las modificaciones topográ-ficas destinadas a alterar las caracterís-ticas de la rugosidad superficial. En un estudio en perros, se demostró que las fibras de colágeno estaban orientadas perpendicularmente a la superficie del pilar con microsurcos producidos me-diante ablación con láser, mientras que las fibras de colágeno en una superficie lisa (mecanizada) estaban orientadas en paralelo a la superficie del pilar después de 3 meses de cicatrización (Nevins y cols. 2010). La evidencia histológi-ca en humanos para esta unión de las fibras de colágeno orientadas perpen-dicularmente a una superficie del pilar con microsurcos fue proporcionada por cuatro implantes recuperados después de un periodo de cicatrización de 6 me-ses (Nevins y cols. 2008) y 10 semanas (Nevins y cols. 2012).

Influencia de la topografía de la su-perficie sobre la inflamación y la de-fensa. En cuanto a la acumulación de placa y las células inflamatorias, no se encontró relación con la rugosidad de la superficie tras 4 semanas en un modelo humano (Wennerberg y cols. 2003). Sin embargo, implantes recubiertos con una superficie porosa de TiO2 mostraron menos inflamación y menos despren-dimiento epitelial que los implantes sin recubrimiento con una parte del cuello pulida (Rossi y cols. 2008). En con-traste, las biopsias de tejidos blandos humanos recuperados de tapones de ci-catrización de titanio tras un periodo de cicatrización de 6 meses revelaron más inflamación, mayor densidad de micro-vasos y mayor proliferación de células epiteliales en torno a una superficie ru-gosa (grabada con ácido) que junto a una superficie lisa (Degidi y cols. 2012).

Interfaz Implante-tejido en la mucosa periimplantaria

El estudio de las interacciones de tejido con biomateriales metálicos o cerámi-cos dificulta la evaluación histológica. Si no se elimina el biomaterial, sólo son posibles técnicas y análisis histoló-gicos limitados. Por otro lado, si se re-tira el biomaterial, alguna información puede perderse de manera irreversible o artefactos tisulares pueden impedir el análisis y por consiguiente también las conclusiones. Dado que en la mayoría de los estudios que examinan la mucosa periimplantaria, se aplicó la “técnica de la fractura” (Thomsen & Ericson 1985)

para retirar el implante, no pudo anali-zarse la verdadera composición y dispo-sición de la interfase implante- tejido.

La ultraestructura de la interfase en-tre un implante de metal y el epitelio de unión periimplantario fue observada por primera vez en base a las preparaciones de congelación-fractura de los implantes de vitallium (James & Schultz 1974). Utilizando implantes transmucosos de resina epoxi, Listgarten & Lai (1975) señalaron la similitud ultraestructural de la interfase intacta epitelio- implan-te entre implantes y dientes. Posterior-mente, se confirmaron estos hallazgos con implantes de plástico recubiertos de titanio (Gould y cols. 1984), implantes de congelación-fractura de cerámica (óxido de alfa-alúmina en forma cris-talina individual) (McKinney y cols. 1985) e implantes de zafiro de una sola pieza (Hashimoto y cols. 1989). Estos estudios revelaron que las células epi-teliales se unen a diferentes materiales utilizados en implantes de una manera comparable a la de las células epitelia-les de unión a la superficie del diente a través de hemidesmosomas y una lámi-na basal. Analizando la interfaz intacta entre tejido conectivo blando e implan-tes de resina epoxi recubiertos de tita-nio, se confirmó la orientación paralela de las fibrillas de colágeno a la capa de titanio (Listgarten y cols. 1992, Listgar-ten 1996). Los implantes normalmente carecen de una capa de cemento en la que se puedan insertar las fibras de co-lágeno periimplantarias. Por lo tanto, la inserción del tejido conectivo blando a la porción transmucosa de un implante es considerada como más débil que la inserción de tejido conectivo blando a la superficie de una raíz del diente. Por lo tanto, mejorar la calidad de la interfaz del implante con los tejidos blandos se considera de suma importancia.

Cicatrización y morfogénesis de la mucosa periimplantaria después de la cirugía de colgajo en crestas cicatrizadas

Mientras que los estudios anteriores mostraban principalmente los resulta-dos dimensionales e histológicos de los componentes del epitelio y tejido conec-tivo blando establecidos de la mucosa periimplantaria en diversas condiciones, sólo recientemente se ha evaluado la secuencia de la cicatrización que con-duce a este establecimiento. Berglundh y cols. (2007) examinaron el delicado proceso de cicatrización y morfogénesis en la mucosa alrededor de los implantes

16 Sculean et al.

de titanio no sumergidos comercialmen-te puro en perros. Dos semanas después de la adaptación de la mucosa a la por-ción marginal de los implantes, se reti-raron las suturas y se inició un programa de control de la placa estricto. Los pe-ríodos de cicatrización variaban de 2 h a 12 semanas. La morfogénesis se anali-zó en secciones histológicas y mediante histomorfometría.

Inmediatamente después de la coloca-ción del implante, un coágulo ocupó la interfaz implante- mucosa. Numerosos neutrófilos se infiltraron en la coagula-ción de la sangre y a los 4 días se esta-bleció un sellado inicial de la mucosa. En los días siguientes, el área con leu-cocitos disminuyó y se limitó a la parte coronal, mientras que los fibroblastos y el colágeno dominaron la parte apical de la interfaz implante-tejido. Entre 1 y 2 semanas de cicatrización, el epitelio de unión periimplantario era aproximada-mente 0,5 mm apical al margen de la mucosa. A las 2 semanas, el epitelio de unión periimplantario empezó a prolife-rar en la dirección apical. Después de 2 semanas, la mucosa periimplantaria era rica en células y vasos sanguíneos. A las 4 semanas de cicatrización, el epite-lio de unión periimplantario migró más apical, ocupando el 40% del total de la interfaz implante-tejidos blandos. El tejido conectivo blando era rico en co-lágeno y fibroblastos y estaba bien orga-nizado. Se completó la migración apical del epitelio de unión periimplantario en-tre 6 y 8 semanas y, en ese momento, los fibroblastos formaron una capa densa sobre la superficie de titanio. Entre las 6 y 12 semanas, se había producido la ma-duración del tejido conectivo blando y el epitelio de unión periimplantario ocu-paba alrededor del 60% de la interfaz de tejido blando de todo el implante. Lejos de la superficie del implante, el número de vasos sanguíneos era bajo y los fibro-blastos se encontraban entre las fibras de colágeno delgadas posicionadas prin-cipalmente paralelas a la superficie del implante. De este estudio, se puede con-cluir que la inserción del tejido blando a implantes transmucosos (es decir, no sumergidos) de titanio comercialmente puro con una superficie pulida en la par-te de cuello requiere al menos 6 sema-nas en este modelo animal.

Utilizando un nuevo modelo huma-no, Tomasi y cols. (2013) investigaron la morfogénesis de la mucosa periim-plantaria durante las primeras 12 sema-nas de cicatrización. Observaron que se desarrolló por completo una barrera de

tejido blando adyacente a los implan-tes de titanio en 8 semanas, lo cual está en concordancia con las observaciones hechas en perros (Berglundh y cols. 2007, Schwarz y cols. 2007, Vignoletti y cols. 2009), pero no con los de Glau-ser y cols. en humanos. En cuanto a la estabilidad de las dimensiones de tejido blando con el tiempo, se puede concluir que las dimensiones de la unión de te-jido blando (es decir, la anchura bio-lógica) alrededor de los implantes son estables durante al menos 12 (Cochran y cols. 1997, Assenza y cols. 2003) or 15 months (Hermann y cols. 2000).

Cicatrización y morfogénesis de la mucosa periimplantaria desùés de la colocación de implantes inmediatos en alveolos tras extracción sin cicatrizar

Vignoletti y cols. (2009) describieron histológica e histomorfométricamente las primeras fases de la cicatrización de los tejidos blandos alrededor de im-plantes colocados en alveolos tras ex-tracción sin cicatrizar en perros. Obser-varon un crecimiento apical rápido del epitelio de unión periimplantario dentro de la primera semana de cicatrización y una anchura biológica final de apro-ximadamente 5 mm con un epitelio de unión periimplantario de 3.0-3.5 mm a las 8 semanas. Se observaron resultados con dimensiones similares por Rimon-dini y cols. (2005) en cerdos minipigs (por ejemplo 3 mm de longitud epite-lial después de 30 y 60 días) y por de Sanctis y cols. (2009) en torno a los di-ferentes sistemas de implantes en perros (por ejemplo 2.33- 2.70 mm de longitud epitelial después de 6 semanas). Las di-mensiones de los tejidos blandos peri-implantarios antes mencionados difieren de las aportadas en otros estudios donde los implantes fueron colocados en al-veolos tras extracción sin cicatrizar en perros (Araujo y cols. 2005, 2006) y de los aportados después de la colocación en crestas cicatrizadas (ver 3.4.). En re-sumen, se puede concluir que cuando los implantes se colocan en alveolos tras extracción sin cicatrizar hay condicio-nes que parecen favorecer una migra-ción apical rápida del epitelio de unión periimplantario y el establecimiento de una mayor dimensión final de la anchu-ra biológica, especialmente en lo que se refiere al componente epitelial. Las consecuencias clínicas, las condiciones que favorecen y las medidas que redu-cen la formación de un epitelio de unión periimplantario más largo en implantes necesitan ser determinadas.

Cicatrización de la mucosa periimplantaria en cirugía con versus sin colgajo

En un experimento en perros, se extra-jeron los dientes y los implantes se co-locaron inmediatamente, con o sin col-gajo (Blanco y cols. 2008). Después de un periodo de cicatrización de 3 meses, la distancia entre el margen de la muco-sa periimplantaria y el primer contacto hueso- implante fue significativamen-te mayor en el grupo con colgajo en comparación con el grupo sin colgajo (3,69 mm frente a 3,02 mm). En zonas edéntulas, el área de implantación pue-de estar expuesta mediante una cirugía con colgajo (es decir, la cresta ósea se expone mediante una incisión crestal) o un enfoque sin colgajo (es decir, la cresta ósea se expone por un punch en el tejido blando). En un estudio en perros por You y cols. (2009), se crearon cres-tas óseas planas tras extracciones denta-les. Tres meses más tarde, los implantes fueron colocados mediante un enfoque con o sin colgajo. Tres meses después de la colocación del implante, la altura de la mucosa periimplantaria y la longi-tud del epitelio de unión periimplantario fueron significativamente mayores en el grupo con que en el grupo sin colgajo. En otros estudios en perros, un epitelio de unión periimplantario significativa-mente más largo se formó a las 3 sema-nas y a los 3 meses (Lee y cols. 2010) y a los 3 meses (Bayounis y cols. 2011) tras la colocación del implante, cuando el diámetro del punch fue mayor que el del implante. Esta fue probablemen-te también la razón para la formación de un epitelio de unión periimplantario más largo después del punch de tejido blando en contraposición a colgajo la cirugía (Bayounis y cols. 2011). Estos hallazgos sugieren que el diámetro del punch de tejido blando debe ser ligera-mente más estrecho que el del implante para obtener una mejor adaptación de la mucosa periimplantaria y la posterior cicatrización.

La vascularización de la mucosa periimplantaria se investigó tras la co-locación del implante con y sin colga-jo (Kim y cols. 2009). Las mediciones morfométricas realizadas, mostraron que hay una mayor vascularización después del procedimiento sin colga-jo que después el enfoque con colga-jo. Mueller y cols. (2010, 2011, 2012) evaluaron marcadores moleculares de inflamación, re- epitelización y la unión implante-epitelio en cerdos minipigs

17Cicatrización del tejido blando alrededor de dientes e implantes dentales

a los 1, 2, 3 y 12 semanas después de la instalación del implante utilizando un enfoque con o sin colgajo. La inser-ción del implante sin colgajo, resultó en menor inflamación (Mueller y cols. 2010), re-epitelización temprana (Mue-ller y cols. 2011) y expresión significa-tivamente más alta de la cadena β4 de la integrina α6β4 a las 2 y 12 semanas y laminina 5γ2 para todos los periodos de cicatrización (Mueller y cols. 2012). Otra conclusión fue que una porción de cuello pulida es preferible para la colo-cación del implante sin colgajo (Mueller y cols. 2010). Utilizando un enfoque sin colgajo con y sin carga inmediata, Blan-co y cols. (2012) encontraron dimensio-nes de tejidos blandos de perros simi-lares alrededor de implantes de titanio después de un periodo de cicatrización de 3 meses.

En resumen, parece que el abordaje sin colgajo tiene, al menos a corto pla-zo, algunas ventajas sobre la cirugía con colgajo, siempre que el diámetro del punch de tejido blando que sea de menor diámetro que la porción trans-mucosa del implante. La desventaja del abordaje sin colgajo es que el volumen de hueso no puede no ser determinado con precisión. Sin embargo, la relevan-cia clínica de estos hallazgos histológi-cos aun está por determinar.

Cicatrización tras el sondaje alrededor de los implantes

El sondaje de los tejidos blandos al-rededor de implantes dentales es un parámetro importante en la vigilancia clínica. La interrupción de la cicatri-zación del sellado de tejidos blandos como resultado de sondaje clínico ha sido estudiada en perros de 1 a 7 días tras sondar alrededor de los implantes de titanio chorreados con plasma (Etter y cols. 2002). La sonda provocó una separación del epitelio de unión periim-plantario de la superficie del implante. Aunque la sonda pasó de la célula más apical del epitelio de unión periimplan-tario, no se detectó separación de tejido en el compartimiento de tejido conec-tivo blando en ningún punto. Al día 0, el epitelio de unión periimplantario de cinco localizaciones de prueba se separó completamente de la superficie del im-plante, mientras que en un caso la sepa-ración del tejido acabó 0,3 mm apical a la terminación del epitelio de unión pe-riimplantario. Los leucocitos llenaron el espacio de separación en primer lugar. Un día después del sondaje, se observó una nueva unión epitelial inicial en la

parte inferior del espacio de separación, mientras que los leucocitos aún estaban presentes más a coronal. La longitud de la unión epitelial aumentó de 0,5 mm en el día 1 a 1.92 mm 7 días tras el sondaje. De este estudio, se concluyó que la cica-trización de la adherencia epitelial adya-cente a los implantes dentales se había completado 5 días tras del sondaje. Por lo tanto, el sondaje no parece compro-meter el mantenimiento de condiciones saludables alrededor de los implantes dentales. De otro estudio en animales, se concluyó que el sondaje frecuente a in-tervalos cortos durante la fase de cicatri-zación causaba cambios dimensionales y estructurales del sellado de la mucosa periimplantaria (Schwarz y cols. 2010). La rugosidad superficial y la química de la superficie no influyeron en el resulta-do de este estudio en perros.

Sobre la base de los datos disponi-bles, se concluyó que:

a. La cicatrización de la piel y de heri-das orales siguen un patrón similar.

b. Las especificidades del tejido gingi-val, alveolar y de la mucosa palatina parecen ser innatas y no necesaria-mente determinadas funcionalmente.

c. El tejido de granulación procedente del ligamento periodontal o del teji-do conectivo originalmente cubierto por epitelio queratinizado tiene el potencial para inducir queratiniza-ción. Sin embargo, también parece que el tejido conectivo del paladar profundo, puede no tener el mismo potencial para inducir la queratiniza-ción como el tejido conectivo palati-no procedente de un área inmediata-mente subepitelial.

d. La cicatrización epitelial tras la tera-pia periodontal quirúrgica y no qui-rúrgica parece ser completa después de un período de 7-14 días. La inte-gridad estructural de una herida cica-trizando entre una superficie radicu-lar denudada y un colgajo de tejido blando se logra aproximadamente a los 14 días después de la cirugía.

e. La formación de la anchura biológica y la maduración de la función de ba-rrera alrededor de los implantes transmucosos requiere 6-8 semanas de cicatrización.

f. El tejido conectivo blando periimplan-tario establecido se asemeja a un teji-do cicatricial en composición, orienta-ción de las fibras y vascularización.

g. El epitelio de unión periimplantario puede alcanzar una longitud final mayor en ciertas condiciones, tales

como implantes colocados en alveo-los tras extracción sin cicatrización frente a los procedimientos de im-plantes convencionales en localiza-ciones cicatrizadas.

Referencias

Abrahamsson, I., Berglundh, T., Glantz, P. O. & Lindhe, J. (1998) The mucosal attachment at different abutments. An experimental study in dogs. Journal of Clinical Periodontology 25, 721–727.

Abrahamsson, I., Berglundh, T., Moon, I. S. & Lindhe, J. (1999) Peri-implant tissues at submerged and non-submerged titanium im-plants. Journal of Clinical Periodontology 26, 600–607.

Abrahamsson, I., Berglundh, T., Wennström, J. & Lindhe, J. (1996) The peri-implant hard and soft tissues at different implant systems. A comparative study in the dog. Clinical Oral Implants Research 7, 212–219.

Abrahamsson, I., Zitzmann, N. U., Berglundh, T., Linder, E., Wennerberg, A. & Lindhe, J. (2002) The mucosal attachment to titanium implants with different surface characteris-tics: an experimental study in dogs. Journal of Clinical Periodontology 29, 448–455.

Abrahamsson, I., Zitzmann, N. U., Berglundh, T., Wennerberg, A. & Lindhe, J. (2001) Bone and soft tissue integration to titanium implants with different surface topography: an experimental study in the dog. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 16, 323–332.

Araujo, M. G., Sukekava, F., Wennström, J. L. & Lindhe, J. (2005) Ridge alterations fo-llowing implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 32, 645–652. doi:10.1111/j.1600-051X.2005.00726.x.

Araujo, M. G., Sukekava, F., Wennström, J. L. & Lindhe, J. (2006) Tissue modeling following implant placement in fresh ex-traction sockets. Clinical Oral Implants Research 17, 615–624. doi:10.1111/j.1600-0501.2006.01317.x.

Arvidson, K., Fartash, B., Hilliges, M. & Kon-dell, P. A. (1996) Histological characteristics of peri-implant mucosa around Branemark and single-crystal sapphire implants. Clinical Oral Implants Research 7, 1–10.

Ashcroft, G. S., Yang, X., Glick, A. B., Weins-tein, M., Letterio, J. L., Mizel, D. E., Anzano, M., Greenwell-Wild, T., Wahl, S. M., Deng, C. & Roberts, A. B. (1999) Mice lacking Smad3 show accelerated wound healing and an impaired local inflammatory response. Nature Cell Biology 1, 260–266.

Assenza, B., Scarano, A., Petrone, G., Iezzi, G., Thams, U., San Roman, F. & Piattelli, A. (2003) Crestal bone remodeling in loaded and unloaded implants and the microgap: a histo-logic study. Implant Dentistry 12, 235–241.

Barbul, A., Shawe, T., Rotter, S. M., Efron, J. E., Wasserkrug, H. L. & Badawy, S. B. (1989) Wound healing in nude mice: a study on the regulatory role of lymphocytes in fibroplasia. Surgery 105, 764–769.

18 Sculean et al.

Bayounis, A. M., Alzoman, H. A., Jansen, J. A. & Babay, N. (2011) Healing of peri-implant tissues after flapless and flapped implant ins-tallation. Journal of Clinical Periodontology 38, 754–761.

Berglundh, T., Abrahamsson, I., Welander, M., Lang, N. P. & Lindhe, J. (2007) Morphoge-nesis of the peri-implant mucosa: an experi-mental study in dogs. Clinical Oral Implants Research 18, 1–8.

Berglundh, T. & Lindhe, J. (1996) Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. Journal of Clinical Periodontology 23, 971–973.

Berglundh, T., Lindhe, J., Ericsson, I., Marine-llo, C. P., Liljenberg, B. & Thomsen, P. (1991) The soft tissue barrier at implants and teeth. Clinical Oral Implants Research 2, 81–90.

Berglundh, T., Lindhe, J., Jonsson, K. & Erics-son, I. (1994) The topography of the vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. Journal of Clinical Perio-dontology 21, 189–193.

Bernimoulin, J. P. & Lange, D. E. (1973) Effects of heterotopic connective tissue transplanta-tion on epithelium regeneration. Deutsche zahnärztliche Zeitschrift 28, 202–205.

Bernimoulin, J. P. & Schroeder, H. E. (1980) Changes in the differentiation pattern of oral mucosal epithelium following heterotopic connective tissue transplantation in man. Pa-thology, Research and Practice 166, 290–312.

Blanco, J., Carral, C., Linares, A., Perez, J. & Munoz, F. (2012) Soft tissue dimensions in flapless immediate implants with and without immediate loading: an experimental study in the beagle dog. Clinical Oral Implants Re-search 23, 70–75.

Blanco, J., Nunez, V., Aracil, L., Munoz, F. & Ramos, I. (2008) Ridge alterations following immediate implant placement in the dog: flap versus flapless surgery. Journal of Clinical Periodontology 35, 640–648.

Blanpain, C. & Fuchs, E. (2009) Epidermal ho-meostasis: a balancing act of stem cells in the skin. Nature Reviews Molecular Cell Biology 10, 207–217..

Bodner, L., Dayan, D., Oberman, M., Hirshberg, A. & Tal, H. (1992) Healing of experimental wounds in sialadenectomized rat. Journal of Clinical Periodontology 19, 345–347.

Bodner, L., Dayan, D., Pinto, Y. & Hammel, I. (1993) Characteristics of palatal wound hea-ling in desalivated rats. Archives of Oral Bio-logy 38, 17–21.

Bodner, L., Dayan, D., Rothchild, D. & Ham-mel, I. (1991a) Extraction wound healing in desalivated rats. Journal of Oral Pathology and Medicine 20, 176–178.

Bodner, L., Knyszynski, A., Adler-Kunin, S. & Danon, D. (1991b) The effect of selective desalivation on wound healing in mice. Expe-rimental Gerontology 26, 357–363.

Bosshardt, D. D. (2008) Biological mediators and periodontal regeneration: a review of enamel matrix proteins at the cellular and molecular levels. Journal of Clinical Perio-dontology 35, 87–105.

Bosshardt, D. D. & Lang, N. P. (2005) The junctional epithelium: from health to disease. Journal of Dental Research 84, 9–20.

Bosshardt, D. D. & Sculean, A. (2009) Does periodontal tissue regeneration really work? Periodontology 51, 208–219.

Brown, R. L., Ormsby, I., Doetschman, T. C. & Greenhalgh, D. G. (1995) Wound healing in the transforming growth factor-beta-defi-cient mouse. Wound Repair Regeneration 3, 25–36.

Buser, D., Stich, H., Krekeler, G. & Schroeder, A. (1989) Faserstrukturen der Peri-Implan-tären Mukosa bei Titanimplantaten – Eine tierexperimentelle Studie am Beagle-Hund. Zeitschrift für ZahnÍrztliche Implantologie 5, 15–23.

Buser, D., Weber, H. P., Donath, K., Fiorellini, J. P., Paquette, D. W. & Williams, R. C. (1992) Soft tissue reactions to non-submerged un-loaded titanium implants in beagle dogs. Journal of Periodontology 63, 225–235.

Bye, F. L., Caffesse, R. G. & Nasjleti, C. E. (1980) The effect of different plaque control modalities on the keratinizing potential of the sulcular epithelium in monkeys. Journal of Periodontology 51, 632–641.

Caffesse, R. G., Burgett, F. G., Nasjleti, C. E. & Castelli, W. A. (1979a) Healing of free gingi-val grafts with and without periosteum. Part I. Histologic evaluation. Journal of Periodon-tology 50, 586–594.

Caffesse, R. G., Karring, T. & Nasjleti, C. E. (1977) Keratinizing potential of sulcular epithelium. Journal of Periodontology 48, 140–146.

Caffesse, R. G., Kon, S., Castelli, W. A. & Nasjleti, C. E. (1984) Revascularization fo-llowing the lateral sliding flap procedure. Journal of Periodontology 55, 352–358.

Caffesse, R. G., Kornman, K. S. & Nasjleti, C. E. (1980) The effect of intensive antibac-terial therapy on the sulcular environment in monkeys. Part II: inflammation, mitotic activity and keratinization of the sulcular epithelium. Journal of Periodontology 51, 155–161.

Caffesse, R. G., Nasjleti, C. E. & Castelli, W. A. (1979b) The role of sulcular environment in controlling epithelial keratinization. Journal of Periodontology 50, 1–6.

Caffesse, R. G., Nasjleti, C. E. & Kowalski, C. J. (1985) Carrageenan-induced inflammation and its effects on mitotic activity and kerati-nization of gingival epithelium. A histologic and autoradiographic study. Journal of Perio-dontology 56, 132–138.

Caffesse, R. G., Nasjleti, C. J., Kowalski, C. J. & Castelli, W. A. (1982) The effect of me-chanical stimulation on the keratinization of sulcular epithelium. Journal of Periodontolo-gy 53, 89–92.

Caton, J. G. & Zander, H. A. (1979) The attach-ment between tooth and gingival tissues after periodic root planing and soft tissue curetta-ge. Journal of Periodontology 50, 462–466.

Clark, R. A., Lin, F., Greiling, D., An, J. & Couchman, J. R. (2004) Fibroblast invasive migration into fibronectin/fibrin gels requires a previously uncharacterized dermatan sulfa-te-CD44 proteoglycan. The Journal of Inves-tigative Dermatology 122, 266–277.

Cochran, D. L., Hermann, J. S., Schenk, R. K., Higginbottom, F. L. & Buser, D. (1997) Biologic width around titanium implants. A histometric analysis of the implanto-gingival junction around unloaded and loaded non-submerged implants in the canine mandible. Journal of Periodontology 68, 186–198.

Comut, A. A., Weber, H. P., Shortkroff, S., Cui, F. Z. & Spector, M. (2001) Connective tissue orientation around dental implants in a canine model. Clinical Oral Implants Research 12, 433–440.Cordeiro, J. V. & Jacinto, A. (2013) The role of transcription-independent dama-ge signals in the initiation of epithelial wound healing. Nature Reviews Molecular Cell Bio-logy 14, 249–262.

de Sanctis, M., Vignoletti, F., Discepoli, N., Zucchelli, G. & Sanz, M. (2009) Immedia-te implants at fresh extraction sockets: bone healing in four different implant systems. Journal of Clinical Periodontology 36, 705–711.

Degidi, M., Artese, L., Piattelli, A., Scarano, A., Shibli, J. A., Piccirilli, M., Perrotti, V. & Iezzi, G. (2012) Histological and immuno-histochemical evaluation of the peri-implant soft tissues around machined and acid-etched titanium healing abutments: a prospective randomised study. Clinical Oral Investiga-tion 16, 857–866.

Dickinson, D. P., Coleman, B. G., Batrice, N., Lee, J., Koli, K., Pennington, C., Susin, C. & Wikesjo, U. M. (2013) Events of wound hea-ling/regeneration in the canine supraalveolar periodontal defect model. Journal of Clinical Periodontology 40, 527–541.

Donos, N., D’Aiuto, F., Retzepi, M. & Tone-tti, M. (2005) Evaluation of gingival blood flow by the use of laser Doppler flowme-try following periodontal surgery. A pilot study. Journal of Periodontal Research 40, 129–137.

Edel, A. (1974) Clinical evaluation of free con-nective tissue grafts used to increase the wid-th of keratinised gingiva. Journal of Clinical Periodontology 1, 185–196.

.Edel, A. & Faccini, J. M. (1977) Histologic changes following the grafting of connecti-ve tissue into human gingiva. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radio-logy and Endodontics 43, 190–195.

Efron, J. E., Frankel, H. L., Lazarou, S. A., Was-serkrug, H. L. & Barbul, A. (1990) Wound healing and T-lymphocytes. Journal of Sur-gical Research 48, 460–463.

Egli, U., Vollmer, W. H. & Rateitschak, K. H. (1975) Follow-up studies of free gingival grafts. Journal of Clinical Periodontology 2, 98–104.

Egozi, E. I., Ferreira, A. M., Burns, A. L., Ga-melli, R. L. & Dipietro, L. A. (2003) Mast cells modulate the inflammatory but not the proliferative response in healing wounds. Wound Repair Regeneration 11, 46–54.

Etter, T. H., Hakanson, I., Lang, N. P., Trejo, P. M. & Caffesse, R. G. (2002) Healing after standardized clinical probing of the perlim-plant soft tissue seal: a histomorphometric study in dogs. Clinical Oral Implants Re-search 13, 571–580.

19Cicatrización del tejido blando alrededor de dientes e implantes dentales

Ferreira Borges, P. & Dragoo, M. (2010) Reac-tions of periodontal tissues to biologic im-plant abutments. Clinical and histologic eva-luation (a pilot study). Journal GABD Online 5, 15–23.

Fickl, S., Kebschull, M., Schupbach, P., Zuhr, O., Schlagenhauf, U. & Hurzeler, M. B. (2011) Bone loss after full-thickness and partial- thickness flap elevation. Journal of Clinical Periodontology 38, 157–162.

Gargiulo, A. W. & Arrocha, R. (1967) Histo- clinical evaluation of free gingival grafts. Periodontics 5, 285–291.

Glauser, R., Schupbach, P., Gottlow, J. & Hammerle, C. H. (2005) Periimplant soft tissue barrier at experimental one-piece mini- implants with different surface topography in humans: a light-microscopic overview and histometric analysis. Clinical Implant Dentistry and Related Research 7 (Suppl 1), S44–S51.

Gould, T. R., Westbury, L. & Brunette, D. M. (1984) Ultrastructural study of the attach-ment of human gingiva to titanium in vivo. Journal of Prosthetic Dentistry 52, 418–420.

Graves, D. T., Nooh, N., Gillen, T., Davey, M., Patel, S., Cottrell, D. & Amar, S. (2001) IL-1 plays a critical role in oral, but not dermal, wound healing. Journal of Immunology 167, 5316–5320.

Grieb, G., Steffens, G., Pallua, N., Bernhagen, J. & Bucala, R. (2011) Circulating fibrocytes–biology and mechanisms in wound healing and scar formation. International Review of Cell and Molecular Biology 291, 1–19.

Guo, F., Hutchenreuther, J., Carter, D. E. & Leask, A. (2013) TAK1 is required for dermal wound healing and homeostasis. Journal of Investigative Dermatology 133, 1646–1654.

Gurtner, G. C., Werner, S., Barrandon, Y. & Longaker, M. T. (2008) Wound repair and re-generation. Nature 453, 314–321.

Hashimoto, M., Akagawa, Y., Nikai, H. & Tsuru, H. (1989) Ultrastructure of the peri-implant junctional epithelium on single-crystal sa-pphire endosseous dental implant loaded with functional stress. Journal of Oral Rehabilita-tion 16, 261–270.

Havran, W. L. & Jameson, J. M. (2010) Epider-mal T cells and wound healing. Journal of Immunology 184, 5423–5428. doi:10.4049/jimmunol.0902733.

Hermann, J. S., Buser, D., Schenk, R. K., Hi-gginbottom, F. L. & Cochran, D. L. (2000) Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable dimension over time. Clinical Oral Implants Research 11, 1–11.

Hermann, J. S., Buser, D., Schenk, R. K., Schoolfield, J. D. & Cochran, D. L. (2001) Biologic Width around one- and two-piece titanium implants. Clinical Oral Implants Research 12, 559–571.

Hiatt, W. H., Stallard, R. E., Butler, E. D. & Badgett, B. (1968) Repair following mucope-riosteal flap surgery with full gingival reten-tion. Journal of Periodontology 39, 11–16.

Hinz, B. (2007) Formation and function of the myofibroblast during tissue repair. Journal of Investigative Dermatology 127, 526–537.

Hollinger, J. O., Hart, C. E., Hirsch, S. N., Ly-nch, S. & Friedlaender, G. E. (2008) Recom-binant human platelet-derived growth factor: biology and clinical applications. Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume 90 (Suppl 1), 48–54.

Hong, H. H., Uzel, M. I., Duan, C., Sheff, M. C. & Trackman, P. C. (1999) Regulation of lysyl oxidase, collagen, and connective tissue growth factor by TGF-beta1 and detection in human gingiva. Laboratory Investigation 79, 1655–1667.

Ishida, Y., Kondo, T., Takayasu, T., Iwakura, Y. & Mukaida, N. (2004) The essential involve-ment of cross-talk between IFN-gamma and TGF-beta in the skin wound-healing process. Journal of Immunology 172, 1848–1855.

James, R. A. & Schultz, R. L. (1974) Hemides-mosomes and the adhesion of junctional epi-thelial cells to metal implants–a preliminary report. Oral Implantology 4, 294–302.

James, W. C. & McFall, W. T., Jr (1978) Pla-cement of free gingival grafts on denuded alveolar bone. Part I: clinical evaluations. Journal of Periodontology 49, 283–290.

Jameson, J., Ugarte, K., Chen, N., Yachi, P., Fuchs, E., Boismenu, R. & Havran, W. L. (2002) A role for skin gammadelta T cells in wound repair. Science 296, 747–749.

Jinno, K., Takahashi, T., Tsuchida, K., Tanaka, E. & Moriyama, K. (2009) Acceleration of palatal wound healing in Smad3-defi-cient mice. Journal of Dental Research 88, 757–761.

Kaigler, D., Avila, G., Wisner-Lynch, L., Ne-vins, M. L., Nevins, M., Rasperini, G., Ly-nch, S. E. & Giannobile, W. V. (2011) Pla-telet-derived growth factor applications in periodontal and peri-implant bone regenera-tion. Expert Opinion on Biological Therapy 11, 375–385.

Karring, T., Cumming, B. R., Oliver, R. C. & Loe, H. (1975a) The origin of granulation tis-sue and its impact on postoperative results of mucogingival surgery. Journal of Periodon-tology 46, 577–585.

Karring, T., Lang, N. P. & Loe, H. (1975b) The role of gingival connective tissue in deter-mining epithelial differentiation. Journal of Periodontal Research 10, 1–11.

Karring, T., Ostergaard, E. & Loe, H. (1971) Conservation of tissue specificity after hete-rotopic transplantation of gingiva and alveo-lar mucosa. Journal of Periodontal Research 6, 282–293.

Kim, J. I., Choi, B. H., Li, J., Xuan, F. & Jeong, S. M. (2009) Blood vessels of the peri-im-plant mucosa: a comparison between flap and flapless procedures. Oral Surgery, Oral Me-dicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 107, 508–512.

Klingberg, F., Hinz, B. & White, E. S. (2013) The myofibroblast matrix: implications for tissue repair and fibrosis. Journal of Patho-logy 229, 298–309.

Kohal, R. J., Weng, D., Bachle, M. & Strub, J. R. (2004) Loaded custom-made zirconia and titanium implants show similar osseointegra-tion: an animal experiment. Journal of Perio-dontology 75, 1262–1268.

Kolaczkowska, E. & Kubes, P. (2013) Neutro-phil recruitment and function in health and inflammation. Nature Reviews Immunology 13, 159–175.

Kon, S., Caffesse, R. G., Castelli, W. A. & Nasjleti, C. E. (1984) Revascularization fo-llowing a combined gingival flap-split thic-kness flap procedure in monkeys. Journal of Periodontology 55, 345–351.

Kon, S., Novaes, A. B., Ruben, M. P. & Gold-man, H. M. (1969) Visualization of the mi-crovascularization of the healing periodontal wound. IV. Mucogingival surgery: full thic-kness flap. Journal of Periodontology 40, 441–456.

Kon, S., Pustiglioni, F. E., Novaes, A. B., Ru-ben, M. P. & de Araujo, N. S. (1978) Split thickness flap, apically replaced, with pro-tected linear periosteal fenestration: a clinical and histological study in dogs. Journal of Pe-riodontology 49, 174–180.

Lange, D. E. & Bernimoulin, J. P. (1974) Exfo-liative cytological studies in evaluation of free gingival graft healing. Journal of Clini-cal Periodontology 1, 89–96.

Lee, D. H., Choi, B. H., Jeong, S. M., Xuan, F., Kim, H. R. & Mo, D. Y. (2010) Effects of soft tissue punch size on the healing of pe-ri-implant tissue in flapless implant surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Patho-logy, Oral Radiology and Endodontics 109, 525–530.

Levy, B. M., Taylor, A. C. & Bernick, S. (1969) Relationship between epithelium and connec-tive tissue in gingival inflammation. Journal of Dental Research 48, 625–629.

Liaw, L., Birk, D. E., Ballas, C. B., Whitsitt, J. S., Davidson, J. M. & Hogan, B. L. (1998) Altered wound healing in mice lacking a functional osteopontin gene (spp1). The Jour-nal of Clinical Investigation 101, 1468–1478.

Lindhe, J., Wennström, J. L. & Berglundh, T. (2008) The mucosa at teeth and implants. In: Lindhe, J., Lang, N. P. & Karring, T. (eds). Clinical Periodontology and Implant Dentis-try, 5th edition, pp. 69–85: Blackwell Munks-gaard.

Listgarten, M. A. (1996) Soft and hard tissue response to endosseous dental implants. Ana-tomical Record 245, 410–425.

Listgarten, M. A., Buser, D., Steinemann, S. G., Donath, K., Lang, N. P. & Weber, H. P. (1992) Light and transmission electron microscopy of the intact interfaces between non-submer-ged titanium-coated epoxy resin implants and bone or gingiva. Journal of Dental Research 71, 364–371.

Listgarten, M. A. & Lai, C. H. (1975) Ultras-tructure of the intact interface between an endosseous epoxy resin dental implant and the host tissues. Journal de Biologie Buccale 3, 13–28.

Mantovani, A., Biswas, S. K., Galdiero, M. R., Sica, A. & Locati, M. (2013) Macrophage plasticity and polarization in tissue repair and remodelling. Journal of Pathology 229, 176–185.

Martin, P. (1997) Wound healing–aiming for perfect skin regeneration. Science 276, 75–81.

20 Sculean et al.

Martin, P., D’Souza, D., Martin, J., Grose, R., Cooper, L., Maki, R. & McKercher, S. R. (2003) Wound healing in the PU.1 null mou-se–tissue repair is not dependent on inflam-matory cells. Current Biology 13, 1122–1128.

Martin, P. & Leibovich, S. J. (2005) Inflam-matory cells during wound repair: the good, the bad and the ugly. Trends in Cell Biology 15, 599–607.

McKinney, R. V., Jr, Steflik, D. E. & Koth, D. L. (1985) Evidence for a junctional epithelial at-tachment to ceramic dental implants. A trans-mission electron microscopic study. Journal of Periodontology 56, 579–591.

McLean, T. N., Smith, B. A., Morrison, E. C., Nasjleti, C. E. & Caffesse, R. G. (1995) Vas-cular changes following mucoperiosteal flap surgery: a fluorescein angiography study in dogs. Journal of Periodontology 66, 205–210.

Meneghin, A. & Hogaboam, C. M. (2007) In-fectious disease, the innate immune response, and fibrosis. The Journal of Clinical Investi-gation 117, 530–538.

Moon, I. S., Berglundh, T., Abrahamsson, I., Linder, E. & Lindhe, J. (1999) The barrier between the keratinized mucosa and the dental implant. An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 26, 658–663.

Mörmann, W. & Ciancio, S. G. (1977) Blood supply of human gingiva following periodon-tal surgery. A fluorescein angiographic study. Journal of Periodontology 48, 681–692.

Mörmann, W., Schaer, F. & Firestone, A. R. (1981) The relationship between success of free gingival grafts and transplant thickness. Revascularization and shrinkage–a one year clinical study. Journal of Periodontology 52, 74–80.

Mueller, C. K., Thorwarth, M., Chen, J. & Schultze-Mosgau, S. (2012) A laboratory study comparing the effect of ridge exposu-re using tissue punch versus mucoperiosteal flap on the formation of the implant-epithe-lial junction. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endo-dontics 114, S41–S45.

Mueller, C. K., Thorwarth, M. & Schultze-Mos-gau, S. (2010) Influence of insertion protocol and implant shoulder design on inflammatory infiltration and gene expression in peri-im-plant soft tissue during nonsubmerged dental implant healing. Oral Surgery, Oral Medici-ne, Oral Pathology, Oral Radiology and En-dodontics 109, e11–e19.

Mueller, C. K., Thorwarth, M. & Schultze-Mos-gau, S. (2011) Histomorphometric and whole-genome expression analysis of pe-ri-implant soft tissue healing: a comparison of flapless and open surgery. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 26, 760–767.

Murakami, S. (2000) (2011) Periodontal tis-sue regeneration by signaling molecule(s): what role does basic fibroblast growth factor (FGF-2) have in periodontal therapy? Perio-dontology 56, 188–208.

Nasjleti, C. E., Caffesse, R. G. & Kowalski, C. J. (1984) Dextran-induced inflammation and

its effect on keratinized gingival epithelium in monkeys. Journal of Periodontology 55, 531–535.

Nauta, A., Gurtner, G. & Longaker, M. T. (2011) Wound healing and regenerative strategies. Oral Diseases 17, 541–549.

Nauta, A. C., Grova, M., Montoro, D. T., Zim-mermann, A., Tsai, M., Gurtner, G. C., Ga-lli, S. J. & Longaker, M. T. (2013) Evidence that mast cells are not required for healing of splinted cutaneous excisional wounds in mice. PLoS ONE 8, e59167.

Nevins, M., Camelo, M., Nevins, M. L., Schu-pbach, P. & Kim, D. M. (2012) Connective tissue attachment to laser-microgrooved abutments: a human histologic case report. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 32, 385–392.

Nevins, M., Kim, D. M., Jun, S. H., Guze, K., Schupbach, P. & Nevins, M. L. (2010) His-tologic evidence of a connective tissue atta-chment to laser microgrooved abutments: a canine study. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 30, 245–255.

Nevins, M., Nevins, M. L., Camelo, M., Bo-yesen, J. L. & Kim, D. M. (2008) Human histologic evidence of a connective tissue at-tachment to a dental implant. The Internatio-nal Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 28, 111–121.

Nishio, N., Ito, S., Suzuki, H. & Isobe, K. (2009) Antibodies to wounded tissue enhance cutaneous wound healing. Immunology 128, 369–380.

Nobuto, T., Yanagihara, K., Teranishi, Y., Mi-namibayashi, S., Imai, H. & Yamaoka, A. (1989) Periosteal microvasculature in the dog alveolar process. Journal of Periodontology 60, 709–715. .

Nooh, N. & Graves, D. T. (2003) Healing is delayed in oral compared to dermal excisio-nal wounds. Journal of Periodontology 74, 242–246.

Novaes, A. B., Kon, S., Ruben, M. P. & Gold-man, H. M. (1969) Visualization of the mi-crovascularization of the healing periodontal wound. 3. Gingivectomy. Journal of Perio-dontology 40, 359–371.

Novak, M. L. & Koh, T. J. (2013) Macrophage phenotypes during tissue repair. Journal of Leukocyte Biology 93, 875–881.

Oliver, R. C., Loe, H. & Karring, T. (1968) Mi-croscopic evaluation of the healing and re-vascularization of free gingival grafts. Jour-nal of Periodontal Research 3, 84–95.

Orsini, M., Orsini, G., Benlloch, D., Aranda, J. J., Lazaro, P. & Sanz, M. (2004) Esthetic and dimensional evaluation of free connective tis-sue grafts in prosthetically treated patients: a 1-year clinical study. Journal of Periodonto-logy 75, 470–477.

Ouhayoun, J. P., Goffaux, J. C., Sawaf, M. H., Shabana, A. H., Collin, C. & Forest, N. (1990) Changes in cytokeratin expression in gingiva during inflammation. Journal of Pe-riodontal Research 25, 283–292.

Ouhayoun, J. P., Sawaf, M. H., Gofflaux, J. C., Etienne, D. & Forest, N. (1988) Re-epithe-lialization of a palatal connective tissue graft

transplanted in a non-keratinized alveolar mucosa: a histological and biochemical study in humans. Journal of Periodontal Research 23, 127–133.

Padmakumar, V. C., Speer, K., Pal-Ghosh, S., Masiuk, K. E., Ryscavage, A., Dengler, S. L., Hwang, S., Edwards, J. C., Coppola, V., Tessarollo, L., Stepp, M. A. & Yuspa, S. H. (2012) Spontaneous skin erosions and redu-ced skin and corneal wound healing characte-rize CLIC4(NULL) mice. American Journal of Pathology 181, 74–84.

Park, J. E. & Barbul, A. (2004) Understanding the role of immune regulation in wound healing. American Journal of Surgery 187, 11S–16S.

Polimeni, G., Xiropaidis, A. V. & Wikesjö, U. M. (2000) (2006) Biology and principles of periodontal wound healing/regeneration. Pe-riodontology 41, 30–47.

Pontes, A. E., Ribeiro, F. S., Iezzi, G., Piattelli, A., Cirelli, J. A. & Marcantonio, E., Jr (2008) Biologic width changes around loaded im-plants inserted in different levels in relation to crestal bone: histometric evaluation in canine mandible. Clinical Oral Implants Re-search 19, 483–490.

Potente, M., Gerhardt, H. & Carmeliet, P. (2011) Basic and therapeutic aspects of angiogene-sis. Cell 146, 873–887.

Pustiglioni, F. E., Kon, S., Novaes, A. B. & Ru-ben, M. P. (1975) Split thickness flap, apica-lly replaced, with protected linear periosteal fenestration. Journal of Periodontology 46, 742–744.

Quaranta, A., Piattelli, A., Scarano, A., Qua-ranta, M., Pompa, G. & Iezzi, G. (2008) Li-ght-microscopic evaluation of the dimensions of peri-implant mucosa around immediately loaded and submerged titanium implants in monkeys. Journal of Periodontology 79, 1697–1703.

Rateitschak, K. H., Egli, U. & Fringeli, G. (1979) Recession: a 4-year longitudinal study after free gingival grafts. Journal of Clinical Periodontology 6, 158–164.

Reheman, A., Gross, P., Yang, H., Chen, P., Allen, D., Leytin, V., Freedman, J. & Ni, H. (2005) Vitronectin stabilizes thrombi and vessel occlusion but plays a dual role in pla-telet aggregation. Journal of Thrombosis and Haemostasis 3, 875–883.

Reilkoff, R. A., Bucala, R. & Herzog, E. L. (2011) Fibrocytes: emerging effector cells in chronic inflammation. Nature Reviews Immu-nology 11, 427–435.

Retzepi, M., Tonetti, M. & Donos, N. (2007a) Comparison of gingival blood flow during healing of simplified papilla preservation and modified Widman flap surgery: a clinical trial using laser Doppler flowmetry. Journal of Clinical Periodontology 34, 903–911.

Retzepi, M., Tonetti, M. & Donos, N. (2007b) Gingival blood flow changes following pe-riodontal access flap surgery using laser Do-ppler flowmetry. Journal of Clinical Perio-dontology 34, 437–443.

Rimondini, L., Bruschi, G. B., Scipioni, A., Carrassi, A., Nicoli-Aldini, N., Giavaresi, G., Fini, M., Mortellaro, C. & Giardino, R.

21Cicatrización del tejido blando alrededor de dientes e implantes dentales

(2005) Tissue healing in implants immedia-tely placed into postextraction sockets: a pi-lot study in a mini-pig model. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radio-logy and Endodontics 100, e43–e50.

Rossi, S., Tirri, T., Paldan, H., Kuntsi-Vaat-tovaara, H., Tulamo, R. & Narhi, T. (2008) Peri-implant tissue response to TiO2 surface modified implants. Clinical Oral Implants Research 19, 348–355.

Santagata, M., Guariniello, L., Prisco, R. V., Tartaro, G. & D’Amato, S. (2012) The use of subepithelial connective tissue graft as a biolo-gical barrier: a Human Clinical and Histologic Case Report. Journal of Oral Implantology.

Schapher, M., Wendler, O. & Groschl, M. (2011) Salivary cytokines in cell prolifera-tion and cancer. Clinica Chimica Acta 412, 1740–1748.

Schroeder, A., van der Zypen, E., Stich, H. & Sutter, F. (1981) The reactions of bone, con-nective tissue, and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. Journal of Maxillofacial Surgery 9, 15–25.

Schupbach, P. & Glauser, R. (2007) The defense architecture of the human periimplant muco-sa: a histological study. Journal of Prosthetic Dentistry 97, S15–S25.

Schwarz, F., Ferrari, D., Herten, M., Mihatovic, I., Wieland, M., Sager, M. & Becker, J. (2007) Effects of surface hydrophilicity and microto-pography on early stages of soft and hard tis-sue integration at non-submerged titanium im-plants: an immunohistochemical study in dogs. Journal of Periodontology 78, 2171–2184.

Schwarz, F., Mihatovic, I., Becker, J., Bormann, K. H., Keeve, P. L. & Friedmann, A. (2013) Histological evaluation of different abut-ments in the posterior maxilla and mandible: an experimental study in humans. Journal of Clinical Periodontology 40, 807–815.

Schwarz, F., Mihatovic, I., Ferrari, D., Wieland, M. & Becker, J. (2010) Influence of frequent clinical probing during the healing phase on healthy peri-implant soft tissue formed at di-fferent titanium implant surfaces: a histomor-phometrical study in dogs. Journal of Clini-cal Periodontology 37, 551–562.

Sciubba, J. J., Waterhouse, J. P. & Meyer, J. (1978) A fine structural comparison of the healing of incisional wounds of mucosa and skin. Journal of Oral Pathology 7, 214–227.

Sculean, A., Nikolidakis, D. & Schwarz, F. (2008) Regeneration of periodontal tissues: combinations of barrier membranes and graf-ting materials - biological foundation and pre-clinical evidence: a systematic review. Jour-nal of Clinical Periodontology 35, 106–116.

Serhan, C. N., Chiang, N. & Van Dyke, T. E. (2008) Resolving inflammation: dual an-ti-inflammatory and pro-resolution lipid mediators. Nature Reviews Immunology 8, 349–361.

Shaw, T. J. & Martin, P. (2009) Wound repair at a glance. Journal of Cell Science 122, 3209–3213.

Shi, C. & Pamer, E. G. (2011) Monocyte recruit-ment during infection and inflammation. Na-ture Reviews Immunology 11, 762–774.

Siar, C. H., Toh, C. G., Romanos, G., Swamina-than, D., Ong, A. H., Yaacob, H. & Nentwig, G. H. (2003) Peri-implant soft tissue integra-tion of immediately loaded implants in the posterior macaque mandible: a histomorpho-metric study. Journal of Periodontology 74, 571–578.

Singer, A. J. & Clark, R. A. (1999) Cutaneous wound healing. New England Journal of Me-dicine 341, 738–746.

Sobral, L. M., Montan, P. F., Zecchin, K. G., Martelli-Junior, H., Vargas, P. A., Graner, E. & Coletta, R. D. (2011) Smad7 blocks trans-forming growth factor-beta1-induced gingi-val fibroblast-myofibroblast transition via in-hibitory regulation of Smad2 and connective tissue growth factor. Journal of Periodonto-logy 82, 642–651.

Staffileno, H., Jr & Levy, S. (1969) Histolo-gic and clinical study of mucosal (gingival) transplants in dogs. Journal of Periodontolo-gy 40, 311–319.

Staffileno, H., Levy, S. & Gargiulo, A. (1966) Histologic study of cellular mobilization and repair following a periosteal retention opera-tion via split thickness mucogingival flap sur-gery. Journal of Periodontology 37, 117–131.

Stahl, S. S., Weiner, J. M., Benjamin, S. & Ya-mada, L. (1971) Soft tissue healing following curettage and root planing. Journal of Perio-dontology 42, 678–684.

Stavropoulos, A. & Wikesjo, U. M. (2012) Growth and differentiation factors for perio-dontal regeneration: a review on factors with clinical testing. Journal of Periodontal Re-search 47, 545–553.

Sugarman, E. F. (1969) A clinical and histologi-cal study of the attachment of grafted tissue to bone and teeth. Journal of Periodontology 40, 381–387.

Sullivan, H. C. & Atkins, J. H. (1968) Free auto-genous gingival grafts. 3. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Perio-dontics 6, 152–160.

Susin, C. & Wikesjo, U. M. (2013) Regenera-tive periodontal therapy: 30 years of lessons learned and unlearned. Periodontology 62, 232–242.

Szpaderska, A. M., Egozi, E. I., Gamelli, R. L. & DiPietro, L. A. (2003a) The effect of thrombocytopenia on dermal wound healing. Journal of Investigative Dermatology 120, 1130–1137.

Szpaderska, A. M., Zuckerman, J. D. & DiPie-tro, L. A. (2003b) Differential injury respon-ses in oral mucosal and cutaneous wounds. Journal of Dental Research 82, 621–626.

Tete, S., Mastrangelo, F., Bianchi, A., Zizzari, V. & Scarano, A. (2009) Collagen fiber orienta-tion around machined titanium and zirconia dental implant necks: an animal study. Inter-national Journal of Oral and Maxillofacial Implants 24, 52–58.

Thoma, D. S., Hammerle, C. H., Cochran, D. L., Jones, A. A., Gorlach, C., Uebersax, L., Mathes, S., Graf-Hausner, U. & Jung, R. E. (2011) Soft tissue volume augmentation by the use of collagen-based matrices in the dog mandible – a histological analysis. Journal of Clinical Periodontology 38, 1063–1070.

Thomsen, P. & Ericson, L. E. (1985) Light and transmission electron microscopy used to study the tissue morphology close to im-plants. Biomaterials 6, 421–424.

Tomasek, J. J., Haaksma, C. J., Schwartz, R. J. & Howard, E. W. (2013) Whole animal knoc-kout of smooth muscle alpha-actin does not alter excisional wound healing or the fibro-blast-to-myofibroblast transition. Wound Re-pair Regeneration 21, 166–176.

Tomasi, C., Tessarolo, F., Caola, I., Wennström, J., Nollo, G. & Berglundh, T. (2013) Morpho-genesis of peri-implant mucosa revisited: an experimental study in humans. Clinical Oral Implants Research.

Tonetti, M. S., Gerber, L. & Lang, N. P. (1994) Vascular adhesion molecules and initial deve-lopment of inflammation in clinically healthy human keratinized mucosa around teeth and osseointegrated implants. Journal of Perio-dontal Research 29, 386–392.

Vignoletti, F., de Sanctis, M., Berglundh, T., Abrahamsson, I. & Sanz, M. (2009) Early healing of implants placed into fresh ex-traction sockets: an experimental study in the beagle dog. III: soft tissue findings. Journal of Clinical Periodontology 36, 1059–1066.

Waerhaug, J. (1978) Healing of the dento-epi-thelial junction following subgingival plaque control. I. As observed in human biopsy ma-terial. Journal of Periodontology 49, 1–8.

Watzak, G., Zechner, W., Tangl, S., Vasak, C., Donath, K. & Watzek, G. (2006) Soft tissue around three different implant types after 1.5 years of functional loading without oral hygiene: a preliminary study in baboons. Cli-nical Oral Implants Research 17, 229–236.

Weber, C. E., Li, N. Y., Wai, P. Y. & Kuo, P. C. (2012) Epithelial-mesenchymal transition, TGF-beta, and osteopontin in wound healing and tissue remodeling after injury. Journal of Burn Care and Research 33, 311–318.

Weber, H. P., Buser, D., Donath, K., Fiorellini, J. P., Doppalapudi, V., Paquette, D. W. & Wi-lliams, R. C. (1996) Comparison of healed tissues adjacent to submerged and non-sub-merged unloaded titanium dental implants. A histometric study in beagle dogs. Clinical Oral Implants Research 7, 11–19.

Welander, M., Abrahamsson, I. & Berglundh, T. (2008) The mucosal barrier at implant abut-ments of different materials. Clinical Oral Implants Research 19, 635–641.

Wennerberg, A., Sennerby, L., Kultje, C. & Lekholm, U. (2003) Some soft tissue charac-teristics at implant abutments with different surface topography. A study in humans. Jour-nal of Clinical Periodontology 30, 88–94.

Wennström, J. (1983) Regeneration of gingi-va following surgical excision. A clinical study. Journal of Clinical Periodontology 10, 287–297.

Wennström, J. & Lindhe, J. (1983) Role of at-tached gingiva for maintenance of periodon-tal health. Healing following excisional and grafting procedures in dogs. Journal of Clini-cal Periodontology 10, 206–221.

Wennström, J., Lindhe, J. & Nyman, S. (1981) Role of keratinized gingiva for gingival heal-

22 Sculean et al.

th. Clinical and histologic study of normal and regenerated gingival tissue in dogs. Jour-nal of Clinical Periodontology 8, 311–328.

Wikesjö, U. M., Crigger, M., Nilveus, R. & Selvig, K. A. (1991) Early healing events at the dentin-connective tissue interface. Light and transmission electron microscopy obser-vations. Journal of Periodontology 62, 5–14.

Wikesjö, U. M. & Selvig, K. A. (1999) Perio-dontal wound healing and regeneration. Pe-riodontology 2000 (19), 21–39.

Wilson, T. G., Jr, Carnio, J., Schenk, R. & Myers, G. (2008) Absence of histologic signs of chronic inflammation following closed subgingival scaling and root planing using the dental endoscope: human biopsies - a pilot study. Journal of Periodontology 79, 2036–2041.

Wong, J. W., Gallant-Behm, C., Wiebe, C., Mak, K., Hart, D. A., Larjava, H. & Hakkinen, L. (2009) Wound healing in oral mucosa results in reduced scar formation as compared with skin: evidence from the red Duroc pig model and humans. Wound Repair Regeneration 17, 717–729.

Wynn, T. A. & Ramalingam, T. R. (2012) Me-chanisms of fibrosis: therapeutic translation for fibrotic disease. Nature Medicine 18, 1028–1040.

Yamano, S., Al-Sowygh, Z. H., Gallucci, G. O., Wada, K., Weber, H. P. & Sukotjo, C. (2011) Early peri-implant tissue reactions on diffe-rent titanium surface topographies. Clinical Oral Implants Research 22, 815–819.

Yoneda, N., Yasue, A., Watanabe, T. & Tanaka, E. (2013) Down-regulation of Smad3 accele-rates palatal wound repair. Journal of Dental Research 92, 716–720.

You, T. M., Choi, B. H., Li, J., Xuan, F., Jeong, S. M. & Jang, S. O. (2009) Morphogenesis of the peri-implant mucosa: a comparison between flap and flapless procedures in the canine mandible. Oral Surgery, Oral Medi-cine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 107, 66–70.

Zelles, T., Purushotham, K. R., Macauley, S. P., Oxford, G. E. & Humphreys-Beher, M. G. (1995) Saliva and growth factors: the foun-tain of youth resides in us all. Journal of Den-tal Research 74, 1826–1832.

Zhang, C., Tan, C. K., McFarlane, C., Shar-ma, M., Tan, N. S. & Kambadur, R. (2012) Myostatin-null mice exhibit delayed skin wound healing through the blockade of trans-forming growth factor-beta signaling by de-corin. American Journal of Physiology. Cell Physiology 302, C1213–C1225.

Dirección:Anton SculeanDepartment of PeriodontologySchool of Dental MedicineUniversity of BernFreiburgstrasse 73010 BernSwitzerlandE-mail: anton.sculean@zmk.unibe.ch

Relevancia clínica

La adaptación pasiva y la sutura del colgajo junto con el control de la in-fección, juegan un papel crítico en la optimización de la cicatrización oral y el mantenimiento de la integridad de la

herida. Los injertos de tejido conectivo con o sin epitelio son opciones valiosas para aumentar la anchura de la mucosa queratinizada. Las consecuencias bio-lógicas y clínicas a largo plazo, las con-

diciones que favorecen y las medidas que reducen el crecimiento y la longi-tud del epitelio de unión periimplanta-rio en los implantes dentales requieren más investigaciones.

23

Información del autor

Fabio Vignoletti1, Javier Nuñez1, Mariano Sanz1

1Department of Periodontology, University Complutense of Madrid, Madrid, Spain

Traducido por: Rodrigo González Terrats. Universidad Internacional de Catalunya.

Traducido de: Vignoletti F, Nuñez J, Sanz M. Soft tissue regeneration in the oral cavity: review of the current literature on scaffolds, cells and biologicals. J Clin Periodontol 2013; 41: S23–S35. doi: 10.1111/jcpe.12191.Artículo inicialmente publicado en formato electrónico: 19 de Marzo de 2014

Cicatrización de tejidos blandos alrededor de dientes, implantes y crestas edéntulas mediante el uso de membranas, factores de crecimiento y diferenciación y sustitutos de tejido blandoResumenObjetivo: Revisar el proceso biológico de cicatrización de heridas tras procedimientos de cirugía plástica periodontal/peri-implantaria tras el uso de diferentes tecnologías con objeto de: a) cubrimiento radicular y de dehiscencias en implantes, b) aumento de tejido queratinizado (KT) y c) aumento del volumen de los tejidos blandos.Material & Métodos: Se realizo una búsqueda electrónica en la Librería Nacional de Medicina (MEDLINE-PubMed): Artículos en inglés con objetivos enfocados en la regeneración de los tejidos blandos orales, con resultados histológicos, tanto a partir de estudios experimentales en animales como de material derivado de biopsias humanas.Resultados: Membranas de barrera, derivados de la matriz del esmalte, factores de crecimiento, sustitutos de tejido blando de origen alogénico o xenogénico se han usado para la regeneración de los tejidos blandos demostrando diferentes grados de regeneración. En el cubrimiento radicular, estas técnicas eran capaces de mejorar la nueva inserción, aunque ninguno demostró una completa regeneración. En el aumento de KT, los productos de ingeniería tisular alogénicos y las matrices de colágeno xenogénico demostraron integración con respecto al tejido conectivo del huésped y promovieron la queratinización. En el aumento de tejido blando y en cirugía plástica peri-implantaria no existen datos histológicos disponibles en este momento.Conclusiones: Los Sustitutos de tejido blando y los factores de crecimiento demostraron resultados histológicos prometedores a nivel de regeneración de tejidos blandos y queratinización, mientras que se requieren más estudios que demuestren su valor añadido en el aumento de tejido blando.

Palabras clave: membranas de barrera; biológicos; terapia celular; histología; tejido queratinizado; cirugía mucogingival; defecto de recesión; cubrimiento radicular; andamios; cicatrización de la herida

© 2014 European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology

Conflicto de interés y fuente de financiación

Este Workshop fue financiado gracias a una subvención educacional de Geistlich AB, Suiza a la Federación Europea de periodoncia. Los autores de este manuscrito detallaron conflictos de interés relacionados con el tema del Workshop. Las declaraciones incluyen honorarios como conferenciantes, hono-rarios de consulta y/o becas de investigación de: Geistlich AG, Osteology Fundation, Straumann AG, Organogenensis, Datum Dental and Nobelbiocare.

24 Vignoletti et al.

dicina en Washington, DC ( MEDLINE- PubMed) como fuente principal de nuestra información científica. Se com-plementó con una búsqueda manual in-cluyendo revisiones entre los años 1995 y 2013 y listas de referencias de cada artículo seleccionado.

Hemos empleado los siguientes tér-minos de búsqueda: ““enamel matrix proteins” OR “enamel matrix derivative proteins” OR “Emdogain” OR “acellu-lar dermal matrix” OR “dermal matrix allograft” OR “AlloDerm” OR “colla-gen matrix” OR “Mucograft” OR “xe-nograft” OR “human fibroblast- derived dermal substitute” OR “HF-DDS” OR “platelet” OR “platelet rich plasma (PRP)” OR “soft tissue substitute” OR “membrane” OR “barrier membrane” AND “gingival recession” OR “kerati-nized tissue” OR “keratinized gingiva” OR “attached gingiva” OR “attached mucosa” OR “keratinized mucosa” OR “recession” OR “mucogingival surgery” OR “root coverage” OR “coronally ad-vanced flap” OR “CAF” OR “soft tissue augmentation” OR “vestibuloplasty” OR “ridge augmentation” OR “soft tis-sue correction” AND “histology.”

Los artículos fueron selecciona-dos cuando cumpliesen los siguientes criterios:

• Publicados en revistas revisadas por pares y escritas en inglés.

• Su objetivo principal fuera la regene-ración de los tejidos blandos orales.

• Presentaran resultados histológicos, ya sea de estudios en experimenta-ción animal o material de biopsia en humanos.

Los artículos eran excluidos cuando el principal objetivo era la regeneración periodontal en defectos óseos angula-res o la regeneración ósea alrededor de implantes.

Resultados

Cubrimiento con tejido blando de raíces expuestas o de defectos de tejido blando alrededor de implantes

Las recesiones gingivales localizadas, definidas como la exposición de la su-perficie radicular debido al desplaza-miento apical del margen gingival con respecto la línea amelo-cementaria (Armitage 1999, Wennstrom 1996), son una de las indicaciones más frecuentes para la cirugía plástica periodontal. Pue-de afectar a raíces de forma unitaria o múltiple y está frecuentemente asociado a problemas estéticos, hipersensibilidad

a moléculas señalizadoras y nutrientes, ausencia de contaminación bacteriana, etc.). Se han probado diferentes técnicas con el fin de mejorar la respuesta del te-jido blando tras la cirugía mucogingival, cuando se buscaba una regeneración o reconstrucción de los tejidos blandos. Es-tas técnicas han variado desde el uso de membranas como barreras que promue-ven la colonización selectiva de la herida, al uso de células con capacidad intrínseca para diferenciarse en tejido conectivo o el uso de factores de crecimiento o dife-renciación que alteran el microambiente mejorando el proceso de curación de los tejidos blandos. Más recientemente, se han utilizado andamios que favorecen el crecimiento celular dentro de los mismos durante la curación de la herida, permi-tiendo el crecimiento del tejido blando.

A diferencia de la curación de la herida periodontal, el patrón de cicatrización de los colgajos mucoperiósticos sobre super-ficies de implantes es único (Berglundh y cols. 2007), consistiendo en la forma-ción de un epitelio de unión o barrera epitelial en la porción marginal de la mu-cosa periimplantaria, y una reparación del tejido conectivo con la formación de un tejido conectivo denso supracrestal con fibras de colágeno orientadas paralelas a la superficie del implante en la porción coronal de la cresta ósea. La investiga-ción en cirugía implantaría se ha enfoca-do principalmente a la regeneración de los tejidos duros desarrollándose diferen-tes técnicas quirúrgicas, tecnologías y tra-tamientos modificadores de la superficie que mejoren la osteointegración y la rege-neración ósea alrededor de implantes. En cambio hay un interés muy limitado en la regeneración de los tejidos blandos.

Es por tanto el objetivo de esta revi-sión evaluar la evidencia científica sobre las técnicas disponibles enfocadas a la re-generación de los tejidos blandos cuando son usadas en combinación con procedi-mientos de cirugía plástica periodontal. La revisión se enfocó en los mecanismos biológicos y los resultados histológicos obtenidos cuando estas tecnologías se emplearon para: a) procedimientos de cubrimiento de recesiones gingivales lo-calizadas de raíces/implantes (RGL), b) aumento de encía queratinizada en áreas donde la encía o mucosa adherida estaba ausente y, c) aumento de tejidos blandos en rebordes edéntulos.

Estrategia de búsqueda

Hemos utilizado la base de datos elec-trónica de la Librería Nacional de Me-

Curación de tejidos blandos alrededor de dientes, implantes dentales y tramos edéntulos mediante el uso de membranas, factores de diferenciación y crecimiento y sustitutos de tejido blando

Se han usado diferentes estrategias re-generativas en la cavidad oral con el objetivo de reconstruir los tejidos blan-dos y duros. De manera reseñable, se ha prestado especial atención hacia la regeneración de los tejidos blandos para poder obtener una apariencia natural y estética. De hecho, este tipo de estrate-gias regenerativas mediante el uso de diferentes técnicas quirúrgicas y tecno-logías regenerativas fueron agrupadas y nombradas por la Asociación Ameri-cana de Periodoncia (AAP 1996) como Cirugía Plástica Periodontal. Aunque fueron inicialmente enfocadas “a corre-gir o eliminar deformidades del desarro-llo o anatómicas a nivel morfológico, de posición y cantidad de la encía rodean-do el diente”, el termino se modificó posteriormente de manera que incluyera el aumento de los tejidos blandos en tra-mos edéntulos y alrededor de implantes.

La biología de la cicatrización de los tejidos blandos orales tras traumas y cirugía a colgajo se ha revisado y des-crito en diferentes revisiones (Sculean y cols. 2014), pero en términos gene-rales, siempre que se eleva un colgajo mucoperióstico, la interfase raíz dental denudada-tejido blando puede dar lugar a diferentes patrones de curación:

1. El más común es la reparación del te-jido blando mediante la formación de un epitelio largo de unión caracteri-zado por un epitelio delgado inter-puesto entre la superficie radicular y el tejido conectivo gingival.

2. En la porción más apical, es común la presencia de una reparación por adhesión del tejido conectivo donde las fibras de colágeno se adhieren a la superficie radicular.

3. La curación mediante regeneración se caracteriza por la formación de nuevo cemento y un ligamento perio-dontal orientado funcionalmente, con el establecimiento de un epitelio de unión corto que conformará la uni-dad gingival.

Los diferentes resultados biológicos dependerán no sólo de la técnica quirúr-gica pero sobretodo del ambiente bio-lógico donde la curación esté teniendo lugar (tipos celulares disponibles, acceso

25Cicatrización de tejidos blandos alrededor de dientes

(Majzoub y cols. 2001) que también describen histológicamente la unión tras el cubrimiento radicular mediante el uso de un ITC combinado con un CAC. Tras 12 meses, el epitelio largo de unión ínti-mamente en contacto con la cresta ósea, fue el tipo de curación más predominan-te. Una formación mínima de cemento se observo con fibras de colágeno in-sertadas. Como resumen, los resultados histológicos indican que la unión entre los tejidos blandos y la raíz previamen-te expuesta, tras cubrirla con un colgajo pediculado con o sin el uso de un injerto autologo, está principalmente caracte-rizada por la formación de un epitelio largo de unión.

Membranas de barrera

Su uso está principalmente basado en el conocimiento obtenido de los estu-dios de regeneración periodontal y los principios de regeneración tisular guia-da (RTG), que demuestran que la co-locación de una membrana de barrera entre el colgajo y la superficie radicular permitió la repoblación selectiva de la herida y favoreció la regeneración pe-riodontal con la formación de un nuevo cemento, nueva inserción de tejido co-nectivo y nuevo hueso (Melcher 1976). Algunos autores (Tinti y cols. 1992, Pini-prato y cols. 1992) propusieron la formación de un nuevo aparato de inser-ción en raíces denudadas mediante los principios de RTG. Los resultados de estudios experimentales que evaluaron histológicamente el uso de membranas reabsorbibles y no reabsorbibles junto con un CAC para el tratamiento de RGL se resumen en la tabla 1. En general, había una tendencia hacia una menor migración apical del epitelio de unión cuando se uso una membrana barrera, aunque las diferencias tras ser compa-rados con el tratamiento control (solo CAC) eran mínimas, nunca llegando a ser estadísticamente significativas. Se han investigado diferentes membranas barreras, aunque sólo hay un estudio que compara membranas reabsorbibles versus no reabsorbibles. Los autores compararon estas dos membranas (re-absorbible y ePTFE) con el grupo con-trol donde no se empleó una membrana (CAC con o sin raspado y alisado radi-cular) encontrando diferencias mínimas en términos del crecimiento apical del epitelio, aunque había una clara tenden-cia hacia un epitelio de unión más cor-to en los dos grupos de RTG (da Silva y cols. 2000). En un estudio, 2 mem-branas reabsorbibles se compararon

que no hubo regeneración mediante este procedimiento de colgajo.

Existen resultados controvertidos so-bre la posible influencia del acondicio-namiento de la superficie radicular con ácido cítrico en los resultados histológi-cos de los procedimientos de CAC. En primates no humanos, Woodyard y cols. (1984) demostró una asociación positi-va donde había nueva deposición de ce-mento coronal a la muesca y adhesión de tejido conectivo a la superficie radi-cular, mientras que en el grupo control había una proliferación de tejido epite-lial apical a la muesca radicular sin evi-dencia de una unión de tejido conectivo. En cambio, Gotlow y cols. (1986) en un modelo experimental similar en pe-rros Beagle, encontró en ambos grupos una cantidad similar de nueva inserción, demostrando que el acondicionamien-to radicular con ácido cítrico no causó formación de un aparato de inserción adicional, aunque a diferencia de las investigaciones experimentales previas, la cantidad de nuevo aparato de inser-ción se extendió una distancia variable coronalmente a la zona prequirúrgica del margen gingival en ambos grupos. Cuando evaluaron los resultados histo-lógicos usando material de biopsia hu-mana tras diferentes procedimientos de cirugía plástica periodontal, los resul-tados fueron heterogéneos. Pasquinelli y cols. 1995 reportó los resultados his-tológicos obtenidos tras tratar una RGL con un injerto autólogo. Los resultados histológicos demostraron 2.6mm de epitelio de unión, 4.4 de tejido conecti-vo y 4mm de nuevo hueso, aunque los autores no usaron una muesca como referencia en la evaluación histológica. Bruno & Bowers (2000) encontraron que la mayor parte de la inserción clíni-ca obtenida tras el cubrimiento radicular con un ITC fue principalmente, a nivel histológico, mediante una adhesión de tejido conectivo, mientras que Goldstein y cols. (2001) demostró que había rege-neración periodontal tras la colocación de un ITC en una superficie radicular expuesta.

A diferencia de estos resultados, Ha-rris (1999) evaluó la curación del tejido conectivo autologo en combinación con un colgajo pediculado doble en premo-lares mandibulares. Encontraron que la unión epitelial era la mas predominan-te tras 30 meses de curación. No había nueva inserción de tejido conectivo, nuevo hueso ni cemento. Estos resul-tados son consistentes con resultados similares en casos clínicos en humanos

y dificultad para mantener una buena higiene oral (Susin y cols. 2004). El ob-jetivo principal de los procedimientos de cubrimiento radicular es reconstruir los tejidos blandos sobre la recesión, obteniendo una textura y color que se integre con los tejidos adyacentes, una profundidad de sondaje reducida y au-sencia de inflamación. Este objetivo se puede lograr de forma predecible em-pleando las técnicas quirúrgicas adecua-das, básicamente mediante colgajos pe-diculados (ya sea lateral o coronalmente posicionados) que cubran la superficie radicular denudada, con o sin el uso de un autoinjerto (AG). Varias revisiones sistemáticas han evaluado la eficacia de estos procedimientos estableciendo unos porcentajes de cubrimiento radi-cular que oscilaban entre el 35% y el 97%, siendo el injerto de tejido conec-tivo subepitelial (ITCS) obtenido de la mucosa palatina, el tratamiento qui-rúrgico que mejores resultados obtuvo (Chambrone y cols. 2010). Para evitar esta segunda cirugía, se han propuesto colgajos pediculados, principalmente el colgajo avanzado coronalmente (CAC). Cairo y cols. (2008) evaluaron sitemáti-camente la literatura respecto a la efica-cia del CAC cuando se usa de manera aislada o combinada con otras tecnolo-gías con objeto de mejorar la capacidad de cicatrización del tejido blando. En esta revisión, se estableció que ambos procedimientos (el uso de derivados de la matriz del esmalte o la colocación de un ITCS), combinados con un CAC, au-mentaban la probabilidad de obtener un cubrimiento radicular completo y un au-mento del tejido queratinizado.

La naturaleza de la curación de estos procedimientos quirúrgicos para el cu-brimiento radicular ha sido investigado en múltiples experimentos animales y en reportes de casos en humanos. Caffesse y cols. (1984) creo defectos gingivales localizados quirúrgicamente median-te la remoción de un área de 5 x 7 mm de la tabla ósea vestibular, exponiendo la superficie radicular. Estos defectos se dejaron sin tratar durante 2 meses y posteriormente se cubrieron median-te un colgajo mucogingival desplaza-do lateralmente. Los autores refirieron un cubrimiento radicular promedio del 50%, e histológicamente el 40-50% de este cubrimiento consistía en una unión directa de tejido conectivo adherido a la superficie radicular, mientras que el res-tante 50-60% consistía en una interfase de epitelio de unión. No hubo evidencia de deposición de cemento, de manera

26 Vignoletti et al.

estaban orientadas en sentido perpen-dicular uniéndose entre el cemento y el nuevo hueso alveolar. Histométricamen-te, el 60-80% de la extensión apical del epitelio suele acabar en la parte coronal del nuevo cemento. Basándose en estos resultados prometedores, varios estu-dios experimentales en animales y en humanos han evaluado el potencial bio-lógico y los resultados histológicos tras emplear EMD para tratar RGL.

Sallum y cols. (2004) evaluó el posi-ble efecto sinérgico de EMD y RTG en el tratamiento de dehiscencias radicula-res en perros. Tras 4 mees de curación, los resultados histológicos, en cuanto a la extensión del epitelio de unión, for-mación de nuevo cemento y hueso al-veolar, fueron muy similares en ambos grupos. Los autores concluyeron que el EMD junto con membranas de barre-ra no presentaba una mejora adicional frente a la aplicación de EMD sólo.

La primera demostración histológica de regeneración periodontal verdadera en humanos fue presentada por Heijl (1997). Se trató con EMD una dehiscen-cia vestibular creada quirúrgicamente en un incisivo mandibular. Tras 4 meses de curación se observo mediante examen con microscopio que se había formado un ligamento periodontal nuevo con fi-bras de colágeno orientadas funcional-mente y nuevo hueso alveolar. El nuevo cemento cubría el 73% del defecto ori-ginal. La ganancia ósea consistía en un 65% de la altura prequirúrgica de hueso. Carino y cols. (2002) realizó un estudio histológico en humanos para observar el posible efecto añadido de combinar EMD con un ITC en el tratamiento de recesiones. Utilizaron 4 dientes (2 con recesión clase II de Miller y otras 2 con recesión clase III de Miller) que reci-bieron un ITC junto con EMD. Tras 6 y 12 meses de curación los dientes ad-yacentes a los tejidos blandos fueron extraídos y estudiados histológicamen-te. No habían diferencias entre los dos tipos de recesión (clase II y III de Mi-ller), ni tampoco entre los especímenes tras 6 meses y un año, demostrando un epitelio de unión corto y un ITC con las fibras de colágeno dispuestas de forma paralela a la superficie radicular cu-briendo la mayor parte del área radicu-lar. No se observo formación de cemen-to o hueso. De manera que este estudio demuestra que la combinación de EMD y un ITC no presenta un beneficio aña-dido en el tipo de adhesión que se ob-tiene, ni promueve la regeneración. A diferencia de estos resultados, Rasperini

indican una mejoría en la curación con un aumento en la formación de nuevo cemento, una inserción de tejido conec-tivo y simultáneamente una reducción del epitelio de unión. Estos resultados son muy heterogéneos y las diferencias son raramente estadísticamente signi-ficativas, esto pudiendo ser debido a i) el diseño de los estudios experimentales con tamaños muestrales mínimos, ii) el protocolo quirúrgico, a saber, defectos crónicos versus defectos agudos creados quirúrgicamente y iii) dificultades en es-tandarizar las mediciones histológicas. Las diferencias en la cicatrización de la heridas, no obstante, no son clínica-mente relevantes como se ha demostra-do en diferentes revisiones sistemáticas (Roccuzzo y cols. 2002, Cairo y cols. 2008), y este hecho puede deberse a las claras limitaciones anatómicas, ya que el espacio disponible entre el colgajo/ membrana y la superficie radicular cuando el colgajo a sido reposicionado sobre la superficie radicular expuesta es mínima, limitando la organización del coágulo y la repoblación selectiva de las células necesarias para la regeneración de los tejidos periodontales.

Factores de crecimiento y diferenciación:

Uso de derivados de la matriz del es-malte (EMD – Emdogain®). De mane-ra similar a las membranas barrera, el potencial biológico y el uso clínico de EMD se ha estudiado de manera extensa en regeneración periodontal. Las proteí-nas son de origen porcino, con un alto grado de homogeneidad con las proteí-nas del esmalte humano, presentando un mecanismo de actuación biomimético ya que este grupo de proteínas tienen un rol importante en el desarrollo em-brionario de la raíz y la cementogénesis. Basados en la evidencia de los estudios de su eficacia en regeneración periodon-tal (tanto los estudios experimentales como los clínicos; Bosshardt & Sculean 2009), parece razonable estudiar el efec-to del EMD junto con procedimientos de CAC en el tratamiento de recesiones (Castellanos y cols. 2006).

Hammarström y cols. (1997) fueron los primeros en aplicar EMD sobre una superficie radicular denudada con rece-siones de 6mm creadas quirúrgicamente en monos. Tras 8 semanas de curación, la superficie radicular mostraba una re-generación con nuevo cemento acelular, ligamento periodontal y hueso alveolar. Este cemento estaba firmemente adheri-do a la superficie de la dentina subya-cente y las nuevas fibras de colágeno

resultando en una diferencia signifi-cativa en la cantidad de crecimiento epitelial apical a favor del grupo test (Guidor) (Lundgren y cols. 2005). Los resultados en términos de nuevo cemen-to e inserción de tejido conectivo son heterogéneos. Cuando se compararon una membrana de politetrafluoretileno (e-PTFE) con procedimientos de CAC para cubrir las dehiscencias radiculares (Gotlow y cols.1990), se obtuvieron di-ferencias significativas en términos de formación de nuevo cemento con fibras de colágeno insertadas cuando se com-paró con el grupo control (74.3% versus 36.9%). En cambio, Weng y cols. (1998) comparó el uso de membranas versus el uso de un ITC combinado con un CAC y observaron que la cantidad de nueva inserción de tejido conectivo era muy similar entre los dos grupos (5.72 [SD 1.59]mm versus 4.98 [SD 2.48]mm res-pectivamente). Estos últimos resultados coinciden con los obtenidos por Casati y cols. (2000) en una investigación simi-lar donde obtuvieron 3.87 (SD 1.59)mm para el grupo RTG y 2.45 (SD 0.35)mm para el grupo control (solo CAC). Da Silva Pereira y cols. (2000) observaron diferencias estadísticamente significati-vas en términos de nuevo tejido conecti-vo cuando comparó el uso de una mem-brana de colágeno bovino versus solo CAC, aunque en ambos grupos la canti-dad de formación de nuevo cemento era mínima. Los resultados en la formación de hueso en estos estudios experimenta-les han demostrado que es algo común tanto en los grupos test como control, aunque hay una tendencia consistente hacia una mayor formación de hueso en el grupo de membranas barrera (ver Tabla 1).

Resultados histológicos similares han sido descritos en la literatura en los pocos casos disponibles en huma-nos. Los estudios de Cortellini y cols. (1993) demostraron nueva inserción de tejido conectivo (3.66mm) con nue-vo cemento (2.48mm) y nuevo hueso (1.48mm) tras realizar RTG en una RGL tratada mediante CAC y una membrana no reabsorbible (ePTFE) con posterior evaluación histológica tras la retirada de la membrana a los 6 meses. En un caso similar, tras retirar la membrana a los 8 meses, encontraron 5.6mm de nuevo cemento e inserción de tejido conectivo y 6.7mm de formación ósea (Parma-Benfenati & Tinti 1998).

A modo de resumen, los resultados histológicos sobre el uso de membranas barreras junto con el uso de un CAC

27Cicatrización de tejidos blandos alrededor de dientesTa

bla

1. R

esul

tado

s de

las

med

icio

nes

hist

omét

ricas

de

estu

dios

pre

-clín

icos

en

el c

ubrim

ient

o de

RG

L. M

edia

de

los

valo

res

± SD

en

mm

(%),

med

ia d

e va

lore

s ne

gativ

os d

e la

cre

sta

osea

api

cal a

la

mue

sca.

MB

, Mem

bran

as B

arre

ra

Aut

hors

Ani

mal

mod

elD

efec

tH

ealin

g pe

riod

Dev

ice

Surg

ery

His

tom

etry

Epith

eliu

m m

m

(%)

Con

nect

ive

tis-

sue

mm

(%)

Cem

entu

m fo

rma-

tion

mm

(%)

Bon

e m

m (%

)R

eces

sion

(%)

Caf

fess

e y

cols

. (1

984)

2 no

n-hu

man

pr

imat

esC

hron

ic1,

9, 1

4, 2

1,

28, 3

5 da

ys–

LRF‡

5.41

(56)

4.78

(44)

NA

NA

NA

Woo

dyar

d y

cols

. (19

84)

6 no

n-hu

man

pr

imat

esC

hron

ic14

, 21,

28,

42

day

s–

CA

F +

Citr

ic a

cid‡

NA

1.13

§N

AN

AN

AC

AF‡

NA

−0.85†

,§N

AN

AN

AG

ottlo

w y

col

s. (1

986)

3 be

agle

dog

sC

hron

ic3

mon

ths

–C

AF

+ C

itric

aci

dN

A (2

9 5

± 12

.2)

NA

2.2

± 1.

2 (3

6.6)

0.4

± 0.

6N

AC

AF

NA

(38.

5 ±

14.8

)N

A2.

2 ±

1.2

(39.

5)0.

4 ±

0.5

NA

Got

tlow

y c

ols.

(199

0)6

beag

le d

ogs

Acu

te d

e-hi

scen

se3

mon

ths

Bar

rier

mem

bran

eC

AF

+ eP

TFE

NA

NA

3.4

± 0.

2 (7

4.3)

§1.

4 ±

0.2

(33.

3)0.

8 ±

0.2§

CA

FN

AN

A1.

7 ±

0.2

(36.

9)§

1.4

± 0.

3 (3

0.2)

−0.40 ± 0.03

§

Lund

gren

y c

ols.

(199

5)4

non-

hum

an

prim

ates

Chr

onic

6 w

eeks

Bar

rier

mem

bran

eC

AF

(Tes

t, G

uido

r)1.

3 ±

0.2

(23.

2)§

2.2

± 0.

8 (3

9.2)

§N

AN

AN

AC

AF

(Ctr,

Vic

ryl)

2.3

± 1.

2 (3

9.6)

§0.

8 ±

0.6

(13.

7)§

NA

NA

NA

Wen

g y

cols

. (1

997)

7 be

agle

dog

sC

hron

ic4

mon

ths

Bar

rier

mem

bran

eC

AF

+ eP

TFE

2.97

± 0

.54

(NA

)6.

45 ±

1.8

4 (N

A)

5.72

± 1

.59

(NA

)4.

50 ±

1.7

0 (N

A)

NA

CA

F +

CTG

4.14

± 1

.29

(NA

)5.

48 ±

2.1

1 (N

A)

4.98

± 2

.48

(NA

)2.

87 ±

2.5

1 (N

A)

NA

Cas

ati y

col

s. (2

000)

5 m

ongr

el d

ogs

Chr

onic

3 m

onth

sB

arrie

r m

embr

ane

CA

F +

PLA

1.96

± 0

.81

(27.

71)

0.11

± 0

.13

(1.7

0)3.

87 ±

1.5

9 (6

1.00

)1.

19 ±

0.5

3 (N

A)

−0.60 ± 1.12 (9.50)

CA

F3.

05 ±

0.9

7 (4

2.01

)0.

87 ±

0.5

4 (1

3.10

)2.

45 ±

0.3

5 (3

6.80

)1.

41 ±

0.2

8 (N

A)

−0.54 ± 0.50 (8.13)

Da

Silv

a Pe

reira

(2

000)

6 m

ongr

el d

ogs

Chr

onic

N

o A

PF3

mon

ths

Bar

rier

mem

bran

eC

AF

+ PL

A0.

96 ±

0.6

0 (2

0)0.

1 ±

0.11

(2)

3.78

± 0

.56

(76)

§2.

73 ±

1.2

1* (N

A)§

−0.13 ± 0.28 (2)

CA

F +

ePTF

E0.

88 ±

0.5

6 (1

8)0.

00 ±

0.0

0 (0

)3.

85 ±

0.8

6 (7

8)§

0.95

± 0

.60*

(NA

)§−0.16 ± 0.24 (4)

CA

F2.

52 ±

1.5

2 (5

0)0.

18 ±

0.0

9 (2

)1.

97 ±

1.0

2 (3

8)§

0.92

± 1

.05*

(NA

)§−0.57 ± 0.50 (10)

CA

F (n

o SR

P)2.

20 ±

1.1

0 (4

4)0.

07 ±

0.0

8 (1

)2.

85 ±

1.0

1 (5

5)−0.90 ± 0.59* 

(NA

)0.

00 ±

0.0

0 (0

)

Lee

y co

ls.

(200

2)8

mon

grel

dog

sC

hron

ic4,

16

wee

ksB

arrie

r m

embr

ane

CA

F‡1.

08 ±

0.5

61.

10 ±

1.3

8§0.

30 ±

0.9

00.

54 ±

1.6

2N

AC

AF

+ B

M¶,

‡1.

22 ±

0.7

02.

45 ±

1.7

4§0.

41 ±

1.2

21.

68 ±

1.7

0N

AH

amm

arst

rom

y

cols

. (19

97)

16 n

on- h

uman

pr

imat

esA

cute

de-

hisc

ense

8 w

eeks

Emdo

gain

CA

F +

EMD

PG

AN

AN

AN

A (7

5)N

A (6

5)N

A

Sallu

m y

col

s. (2

004)

7 m

ongr

el d

ogs

Chr

onic

4 m

onth

sEm

doga

inC

AF

+ EM

D0.

78 ±

0.3

20.

05 ±

00.

73.

72 ±

0.7

22.

01 ±

0.8

2N

AEM

D +

GTR

0.50

± 0

.44

0.04

± 0

.05

3.78

± 1

.10

1.40

± 0

.82

NA

Sallu

m y

col

s. (2

006)

6 m

ongr

el d

ogs

Chr

onic

A

lloge

nic

Soft

tissu

e su

bstit

ute

CA

F2.

10 ±

0.4

6 (4

0)0.

06 ±

0.0

8**

2.90

± 0

.96

(55)

0.35

± 0

.82

2.2%

of d

efec

tC

AF

+ A

DM

G2.

29 ±

0.9

2 (4

0)0.

05 ±

0.0

8**

2.35

± 1

.55

(42)

0.60

± 1

.36

10.4

% o

f def

ect

Nun

ez y

col

s. 20

093

min

ipig

sC

hron

ic3

mon

ths

Allo

geni

c So

ft tis

sue

subs

titut

e

CA

F +

CTG

1.79

± 0

.46

0.47

± 0

.44*

*2.

22 ±

0.4

40.

35 ±

0.4

92.

2% o

f def

ect

CA

F +

AD

MG

1.21

± 0

.35

0.18

± 0

.08*

*2.

27 ±

0.4

20.

61 ±

0.5

510

.4%

of d

efec

t

Vig

nole

tti y

col

s. 20

1112

min

ipig

sC

hron

ic1

wee

k, 1

, 3

mon

ths

Xen

ogen

eic

soft

tissu

e su

bstit

ute

CA

F‡2.

79 ±

0.8

40.

12 ±

0.1

6**

0.75

± 0

.25

0.16

± 0

.54

NA

CA

F +

CM

‡2.

26 ±

0.2

30.

28 ±

0.3

2**

1.08

± 0

.41

−0.20 ± 0.75

NA

*Bon

e ar

ea. † N

-JE:

dis

tanc

e fr

om th

e ap

ical

edg

e of

the

root

not

ch (N

) to

the

mos

t api

cal l

evel

of t

he ju

nctio

nal e

pith

eliu

m. ‡ V

alue

s re

pres

entin

g la

st h

ealin

g pe

riod.

§ Sta

tistic

ally

sig

nific

ant d

iffer

ence

. ¶ B

ovin

e ty

pe I

colla

gen

mem

bran

e (B

iom

end

Reg

ular

). **

Con

nect

ive

tissu

e ad

hesi

on. H

isto

met

ric m

easu

rem

ent f

rom

the

mos

t cor

onal

cem

entu

m to

the

mos

t api

cal J

E, i.

e. c

onne

ctiv

e tis

sue

fibre

s no

t in

serte

d in

to ro

ot c

emen

tum

.A

DM

G, a

cellu

lar d

erm

al m

atrix

gra

ft; A

PF, a

pica

lly p

ositi

oned

flap

; BM

, bar

rier m

embr

ane;

CA

F, co

rona

lly ad

vanc

ed fl

ap; C

M, c

olla

gen

mat

rix; C

TG, s

ubep

ithel

ial c

onne

ctiv

e tiss

ue g

raft;

EM

D, e

nam

el m

a-tri

x de

rivat

ive;

e-P

TFE,

exp

ande

d po

lyte

traflu

oret

hyle

ne; G

TR, g

uide

d tis

sue

rege

nera

tion;

NA

, not

ava

ilabl

e; P

GA

, pro

pyle

ne g

licol

alg

inat

e; P

LA, p

olyl

actic

aci

d m

embr

ane;

SRP

, sca

ling

and

root

pla

nnin

g.

28 Vignoletti et al.

Tras 9 meses de la cirugía, se obtuvie-ron resecciones en bloque y fueron exa-minados histológicamente y con una tomografía computerizada (CT). En el RCT, los tratamientos test y control demostraron mejoras clínicas signifi-cativas desde el inicio hasta pasados 6 meses, pero el CAC+ITC demostró re-sultados estadísticamente significativos a favor del ITC para la reducción de la recesión y el cubrimiento radicular. En cambio, en los resultados histológicos y del micro-CT los cuatro sitios tratados con rhPDGF-BB + ß-TCP mostraron evidencia de regeneración del cemen-to, ligamento periodontal con fibras de tejido conectivo insertadas y un hueso alveolar de soporte. Las zonas tratadas solo con ITC no mostraron signos de re-generación periodontal.

A modo de resumen, aunque la cre-dibilidad biológica del uso de factores de crecimiento recombinantes ha sido demostrada con resultados histológicos, no tenemos suficiente evidencia que fa-vorezca su uso clínico.

Uso de sustitutos de tejido blando. Se ha demostrado, principalmente en los estudios clínicos, que el ITC presenta la mayor eficacia para conseguir un cubri-miento radicular completo (Chambrone y cols. 2011). La principal desventaja de los autoinjertos es el procedimiento de obtención del mismo aumentando la morbilidad del paciente (Farnoush 1978, Griffin y cols. 2006). Además, las limitaciones anatómicas pueden limitar la cantidad y calidad del injerto. Para poder evitar estas limitaciones se han desarrollado diferentes técnicas y ma-teriales como alternativa al ITC. En los años 80, se desarrollaron los sustitutos dérmicos alogénicos para el tratamien-to de quemaduras extensas. También se desarrollo un producto similar, la matriz dérmica acelular, para su uso en ciru-gía plástica periodontal. Se compone de una matriz de colágeno extracelular con colágeno y fibras elásticas como componentes principales. Su meca-nismo de actuación es actuar como un andamio tridimensional que permita el crecimiento y repoblación de los fibro-blastos, vasos sanguíneos y epitelio de los tejidos circundantes para el desarro-llo de una encía completamente funcio-nal o de mucosa queratinizada. Cuando se compara clínicamente con el ITC en el tratamiento de recesiones gingivales no se observaron diferencias estadísti-camente significativas en términos de porcentaje de cubrimiento radicular y

El uso de plasma rico en plaquetas y otros factores de crecimiento. El plasma rico en plaquetas contiene una plétora de sustancias, incluyendo factores de crecimiento y otros componentes que pueden tener el potencial de mejorar la cicatrización de los tejidos blandos. Estos factores, principalmente el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDFG) esta envuelto en el proceso de curación de la herida mediante la pro-moción de la angiogénesis, estimulando la formación del tejido de granulación, mejorando la migración epitelial inicial o mejorando la homeostasis (para una revisión ver Bashutski & Wang 2008). Se ha propuesto que esta potencial acti-vidad biológica pueda favorecer la rege-neración cuando se usa en conjunto con procedimientos de cubrimiento radicu-lar, pero desafortunadamente, los datos histológicos que demuestran este poten-cial son limitados. Un estudio histoló-gico pre-clínico comparó CAC + ITC + PRP (test) versus el procedimiento es-tándar CAC + ITC para el tratamiento de recesiones clase I de Miller quirúr-gicamente creadas. Tras 45 días de cu-ración se realizó la evaluación micros-cópica demostrando que el grupo test presentaba mayor formación de nueva inserción que el grupo control. Cuando compararon los dos procedimientos la recesión residual fue similar en el es-tudio pre-clínico (Suaid y cols. 2008). Desafortunadamente, no hay datos his-tológicos en humanos que corroboren estos datos.

El uso de factores de crecimiento recombinantes derivados de plaquetas (rhPDGF.BB) ha sido investigado clíni-ca e histológicamente para su uso en re-generación periodontal (Kaigler y cols. 2011). McGuire y cols. (2009a) encon-traron resultados histológicos con el uso de beta-tricalcio fosfato (ß-TCP) satura-do junto con rhPDGF-BB junto con un CAC, en comparación con CAC + ITC, tras 9 meses de haber tratado las rece-siones quirúrgicamente. Como parte de un segmento de un estudio clínico con-trolado aleatorizado (ECA) compararon ß-TCP + 0.3mg/ml de rhPDGF-BB con un cemento quirúrgico reabsorbible de colágeno y un CAC contra un ITCS en combinación con un CAC (McGuire y cols. 2009a,b). Se crearon las rece-siones en seis dientes, los cuales ha-bían sido planificados para extraer por motivos ortodóncicos. Estos defectos fueron tratados con ITC (control) o rhPDGF-BB + ß-TCP + cemento qui-rúrgico (test) y un CAF (ambos grupos).

y cols. 2000, trató un diente con una re-cesión clase III de Miller con un ITC junto con EMD y observó una nueva adhesión de tejido conectivo, nuevo ce-mento y hueso en el área de la muesca. McGuire & Cochran (2003) demos-traron que tras 6 meses de curación se formaba nuevo cemento acelular sobre la superficie radicular tratada con islas de hueso aunque las fibras del ligamen-to periodontal no se insertaban entre el hueso y el nuevo cemento formado. De manera que estos estudios nos demues-tran que la combinación de EMD y un ITC no tienen un efecto beneficioso adicional sobre la inserción obtenida ni promueven la regeneración periodontal.

Estudios in vivo han demostrado el potencial biológico del EMD como fac-tor de diferenciación y proliferación de células mesenquimales y fibroblastos derivados del ligamento periodontal (Hoang y cols. 2000). EMD promueven la transformación de los fibroblastos gin-givales favoreciendo la participación ac-tiva de éstos en la formación de una nue-va inserción de tejido conectivo sobre la superficie radicular (Cattaneo y cols. 2003). El efecto del EMD en las célu-las del tejido conectivo ha sido descrito en humanos por Lafzi y cols. (2007) el cual trató dos dientes contralaterales con recesión, uno con la aplicación de EMD y el otro sin, junto con colgajo despla-zado lateralmente. Tras 10 días de cu-ración se tomaron biopsias de la región dento- ginigval justo encima de la cresta alveolar de los especímenes. El espéci-men perteneciente al grupo no-EMD contenía fibrolastos no activos (planos y con forma de espiral localizados en la periferia, y con heterocromatina con forma de media luna) y signos de apop-tosis. En cambio, los fibroblastos del grupo perteneciente a EMD presentaban signos de actividad (morfología redonda con citoplasmas anchos y un núcelo eu-cromático, conteniendo numerosas mi-tocondrias y un retículo endoplasmático bien desarrollado) y rara vez se observa-ba apoptosis. La matriz extracelular era muy diferente. Estaba bien organizada, rica en colágeno mientras que en el gru-po no-EMD las fibras de colágeno eran escasas y no estaban bien formadas.

La escasa información histológica en humanos sobre el uso de EMD y CAC para tratar recesiones deriva de casos clínicos con dientes deshauciados y cla-ses III y IV de Miller. Estos casos tan extremos no son un buen ejemplo para demostrar el potencial biológico de este procedimiento biomimético.

29Cicatrización de tejidos blandos alrededor de dientes

quirúrgicamente alrededor de los im-plantes dentales (Schwartz y cols. 2012). Tras un periodo de 8 semanas de croni-ficación, todas las recesiones fueron aleatoriamente distribuidas a los grupos CAC + CM, CAC + ITC o CAC solo. Los resultados histológicos para CAC + CM demostraron una interfase entre el tejido y el implante similar al CAC + ITC o CAC solo consistiendo en una inserción epitelial y de tejido conecti-vo. La cantidad de cubrimiento en am-bos grupos mejoró el grosor del tejido cuando se comparó con solo CAC. No hay datos histológicos en humanos dis-ponibles en el tratamiento de defectos de tejido blando alrededor de implantes.

No ha datos histológicos disponibles sobre el uso de HF-DDS o BCT para determinar el tipo de curación que pro-mueven estos sustitutos cuando se com-binan con un CAC para el tratamiento de recesiones.

Procedimientos de aumento de tejido blando para aumentar la banda de encía queratinizada

La encía, formada por una porción libre y otra adherida, es una mucosa espe-cializada y se extiende desde el margen gingival hasta la línea mucogingival. Cuando se extraen los dientes, se pierde el tejido gingival y el reborde crestal se cubre con una menor cantidad de encía queratinizada la cual actuará como una mucosa de revestimiento cuando se co-loquen los implantes dentales. Está de-mostrado en la literatura que la ausencia de encía queratinizada es compatible con el mantenimiento de la salud perio-dontal (Dorfman y cols. 1980, Kennedy y cols. 1985). Hay situaciones clínicas donde la presencia de inflamación cró-nica u otro evento traumático en el mar-gen gingival en ausencia de encía que-ratinizada puede dar lugar a una pérdida de inserción y a un aumento de la rece-sión (Hall 1982). Se han descrito resul-tados similares en relación a la ausencia de mucosa queratinizada alrededor de implantes (Chung y cols. 2007, Zigdon & Matchei 2008) de manera que en este tipo de situaciones clínicas, se reco-mienda un aumento de tejidos blandos.

El procedimiento quirúrgico de esta técnica es mediante el uso de un AG para el aumento de la dimensión gingi-val y crear una banda de tejido quera-tinizado alrededor de los implantes. La eficacia de estas técnicas han sido eva-luadas recientemente en una revisión sistemática (Thoma y cols. 2009a,b). De un total de 12 estudios, el uso de un

fueron estadísticamente significativas. Estos estudios experimentales indican que la regeneración, que consiste en la formación de nuevo cemento, nuevo hueso y un tejido conectivo insertado en la superficie radicular previamen-te expuesta, puede ocurrir tanto en el grupo ITC como en el ADMG. En hu-manos, los resultados de los estudios histológicos del ADMG cuando se usa para cubrimiento radicular son muy he-terogéneos, principalmente porque estos estudios se han realizado en dientes con un pronóstico desahuciado con recesio-nes profundas siendo casos no ideales como modelos de estudio para compro-bar la cicatrización (Cummings y cols. 2005). Estos estudios han encontrado en algunas zonas, nuevo cemento depo-sitado en la porción apical del defecto (Cummings y cols. 2005), mientras que otros no encontraron nuevo cemento ni inserción de fibras de tejido conectivo, con las fibras del mismo dispuestas de forma paralela a la superficie radicular (Richardson & Maynard 2002).

Con CM solo hay un estudio experi-mental que encuentre resultados histo-lógicos. En el modelo del mini cerdo, CAC + CM fue comparado con CAC solo (control) para el tratamiento de re-cesiones clase I de Miller creadas quirúr-gicamente (Vignoletti y cols. 2011). La matriz de colágeno fue biocompatible con el tejido conectivo circundante con la presencia de un infiltrado inflamatorio solo limitado a los tejidos supracrestales vecinos de la superficie radicular. Tras 1 mes de curación la CM no se pudo di-ferenciar del resto de tejidos conectivo supracrestal. Tras 3 meses, los resultados histométricos demostraron una exten-sión más profunda del epitelio de unión en el grupo control (solo CAF), mientras que en el grupo test (CM+CAC) demos-traron un aumento de la longitud del ce-mento neoformado. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Los resultados histológicos del uso de CAC + CM para el tratamiento de rece-siones fue evaluado en un caso clínico en humanos (Camelo y cols. 2012). A di-ferencias de las observaciones de los es-tudios preclínicos, la interfase consistía principalmente epitelio de unión y tejido conectivo insertado sin evidencia de for-mación de un nuevo cemento o hueso. Sin embargo, los resultados clínicos eva-luados en 2 premolares extraídos demos-traron un cubrimiento radicular entre el 83% y el 100%.

En un estudio preclínico se crea-ron recesiones clase I de Miller

cantidad de encía queratinizada (KT) (Gapsky y cols. 2005). Recientemente se introdujo un concepto similar utili-zando una matriz de colágeno (CM) de origen porcino para el tratamiento de recesiones gingivales (Mucograft®). Al comparar los resultados clínicos con el ITC, éstos aun son preliminares y con-trovertidos, con resultados similares en un estudio (Cardaropoli y cols. 2012) y con resultados inferiores en otro (Mc-Guire & Scheyer 2010); pero parece proporcionar un valor añadido cuando se combina solo con un CAC (Jepsen y cols. 2013). Se han introducido dos terapias que, a diferencia del ADMG y el CM (que meramente se componen de una matriz de tejido conectivo), son sustitutos dérmicos derivados de fibro-blastos humanos (HF-DDS) y un equi-valente a la piel humana (BCT) para la regeneración de los tejidos blandos. Ambas incluyen un componente ce-lular, que tiene como objetivo no solo actuar como andamio sino promover de forma activa la formación de un nuevo tejido conectivo. El HF-DDS ha sido comparado clínicamente con el ITC en combinación con un CAC con resulta-dos preliminares prometedores (Wilson y cols. 2005).

Hay pocos estudios que demuestren resultados histológicos cuando se com-paran el uso estas técnicas para el trata-miento de recesiones. ADMG con CAC ha sido investigado en perros tras 4, 8 y 12 semanas de curación demostrando una integración y densidad similar a la de los tejidos del huésped. En algunos casos los bordes entre el aloinjerto y el colágeno nativo eran difíciles de identi-ficar (Luczyszyn y cols. 2007). Además, ADMG con un CAC se comparó con CAC + ITC en el tratamiento de rece-siones clase I de Miller creadas quirúr-gicamente (Núñez y cols. 2009). Tras 3 meses de curación, los resultados his-tológicos eran similares en los dos gru-pos, con un epitelio de unión corto adhe-rido y cemento neoformado (2.22 ± 0.44 mm para el ITC y 2.13 ± 0.48 mm para el ADM) y fibras de tejido conectivo su-pracrestal dispuestas perpendicularmen-te a la superficie radicular e insertadas en el cemento neoformado. La principal diferencia entre ambos tipos de trata-mientos era el grosor de la encía, que fue significativamente mayor en el gru-po ITC (2.54 ± 0.93 mm versus 1.45 ± 0.15 mm) a pesar de que ambos injertos presentaban un grosor similar (1mm). Sallum y cols. (2006) obtuvo resulta-dos similares, aunque las diferencias no

30 Vignoletti et al.

el epitelio estaba para-queratinizado y el tejido conectivo contenía grandes can-tidades de fibras elásticas. La inclusión de fibroblastos no mejoró los resultados histológicos (Novaes y cols. 2007).

Un caso clínico describe los resulta-dos histológicos tras 3 meses de cura-ción de ADMG colocado alrededor de implantes encontrado mínimas cantida-des de queratinización y presencia de células inflamatorias sugiriendo que el sustituto de tejido blando no participó en la curación (Harris 2001).

Dos estudios en mini cerdos han eva-luado histológicamente la curación de la CM Mucograft junto con un CPA (test) o solo CPA. Un estudio evaluó en dien-tes las fases tempranas de cicatrización describiendo resultados histológicos a la semana, mes y 3 meses (Vignoletti y cols., enviado para publicar). En un segundo experimento, se investigaron 2 prototipos de CM en crestas edéntulas tras 6 meses de curación (Jung y cols. 2011).

La CM demostró durante las fases iniciales de curación que estaba bien tolerada y favorecía la epitelización y formación de nuevos vasos sanguíneos. Tras 3 meses, ambas áreas test y con-trol completaron la epitelización con un epitelio oral queratinizado estratificado. De forma similar, Jung y cols. (2011) observo la formación del tejido conec-tivo cubierto por una capa de quertatina epitelial. Tras 6 meses todas las zonas estaban completamente cicatrizadas con presencia de tejidos epiteliales y una submucosa madura. Se observaron fibras musculares, nuevos vasos sanguí-neos y signos de inervación. No hubo reacciones inflamatorias ni residuos del material de la matriz en las zonas trata-das con las dos matrices.

Histomorfométricamente cuando se combinó la CM con un procedimiento de retención perióstica o con un CAC sólo, el grupo test presentaba un aumen-to en el grosor de la unidad gingival y menor pérdida de hueso crestal (Vigno-letti y cols. enviado a publicar).

Los resultados del análisis histológi-co en el estudio diseñado para evaluar la seguridad, viabilidad y eficacia de la membrana de matriz extracelular (Dy-namatrix) en 5 parejas de especímenes test y control, encontraron unos resulta-dos muy similares a nivel del epitelio y ausencia significativa de inflamación y de infiltrado, con presencia de extensio-nes epiteliales (`rete pegs´) con una for-ma y dimensión similar (Nevins y cols. 2010a,b).

Se ha investigado una piel como pro-ducto de ingeniería tisular (terapia bila-minar celular, BCT) empleando una te-rapia de células alogénicas para obtener encía queratinizada y cicatrización de la herida alrededor de los dientes. BCT es un producto vivo, construido a partir de colágeno bovino tipo I (extraído de los tendones bovinos y posteriormen-te purificado), fibroblastos alógenicos humanos y queratinocitos aislados de la piel humana. Este recurso no se tie-ne que considerar como un sustituto del tejido, sino como una terapia de sumi-nistro de células que favorece la cura-ción de los tejidos propios del sujeto. McGuire y cols. (2008) evaluó la segu-ridad y efectividad del empleo de esta piel de ingeniería tisular comparado con un IGL. De forma similar al HF-DDS, el sistema test demostró un aumento significativo de la encía queratinizada aunque los resultados fueron inferiores al IGL. El IGL obtuvo mayor cantidad de encía queratinizada de forma estadís-ticamente significativa (p < 0.001) que el BCT (4.5 [SD 0.80] mm versus 2.4 [SD 1.02] mm). Estos resultados fueron confirmados en un estudio multicéntrico controlado aleatorizado en 96 pacientes comparando BCT con IGL. De forma similar, el IGL generó mayor cantidad de encía queratinizada que BCT (4.57 ± 1.0 mm versus 3.2 ± 1.1 mm, respecti-vamente) (Mc Guire y cols. 2011).

Hay muy pocos artículos que evalúen resultados histológicos de estas técni-cas para aumento de encía o mucosa queratinizada.

Scarano y cols. (2009) describió en un estudio histológico la secuencia de curación del ADMG cuando es usado en combinación con un CPA para aumento de encía queratinizada. Este material se rellenaba con nuevos vasos sanguíneos y fibroblastos las primeras 2 semanas de curación. Tras 6 semanas el área estaba epitelializada y a las 10 semanas el área estaba curada completamente. Cuan-do se evaluó tras 6 meses la curación había sido parecida a un tejido cicatri-cial, con tejido conectivo denso, rico en fibras elásticas (Wei y cols. 2002). En un intento de mejorar la curación, se introdujeron fibroblastos gingivales autógenos dentro del ADM y se realizo un estudio probando esto en perros don-de compararían solo ADMG o ADMG con fibroblastos. La curación fue simi-lar en ambos grupos y tras 8 semanas el ADMG en ambos grupos estaba bien vascularizado e incorporado en el tejido conectivo adyacente. En ambos grupos

colgajo apicalmente posicionado jun-to con un AG resulto en una diferencia media estadísticamente significativa de 4.49 mm comparado con no hacer tra-tamiento. Tanto el injerto gingival libre (IGL) como el ITC se han empleado para estas situaciones, presentando el IGL menor contracción pero peor estéti-ca. Ambas técnicas están asociadas con una morbilidad significativa del pacien-te debido a que es necesario crear una herida en el paladar (zona donante).

Algunos estudios clínicos han evalua-do la capacidad del ADMG de aumentar la anchura de tejido queratinizado al-rededor de implantes dentales (Park & Wang 2006) encontrando un incremen-to mínimo en la banda de tejido que-ratinizado, principalmente debido a la contracción de la zona injertada (58%). Al comparar el ADMG con el ITC, la ganancia de mucosa queratinizada fue significativamente mayor en el ITC (5.5 mm versus 2.5 mm) (Wei y cols. 2000).

La CM de origen porcino también se ha empleado clínicamente para au-mentar el tejido queratinizado alrede-dor de dientes e implantes encontrando una banda limitada pero consistente de encía/mucosa queratinizada. Cuando se comparó con el ITC, la CM obtuvo resultados similares (Sanz y cols. 2009, Lorenzo y cols. 2012).

El HF-DDS también se ha investiga-do en estudios clínicos comparándolo con el injerto de tejido blando autógeno para el aumento de la anchura de la en-cía queratinizada encontrando ganancias limitadas pero similares de tejido quera-tinizado, principalmente debido al enco-gimiento (McGuire & Nunn 2005).

Recientemente, una membrana de matriz extracelular (Dynamatrix) ha sido procesada a partir de la submucosa del intestino de cerdos, de manera que retiene la composición natural de las moléculas de la matriz extracelular con-teniendo colágeno (tipos I, III, IV y VI), glucosaminoglicanos, glucoproteínas, proteoglicanos y factores de crecimien-to, y se ha empleado como sustituto de tejido blando para obtener tejido que-ratinizado alrededor de dientes (Nevins y cols. 2010a,b). En un estudio a boca partida aleatorizado, se diseñó para eva-luar la seguridad, viabilidad y eficacia de esta membrana de matriz extracelular para el aumento gingival. Se comparó ésta membrana en combinación con un colgajo posicionado apicalmente (CPA) o en combinación con un IGL. El IGL obtuvo aproximadamente el doble de encía queratinizada al final del estudio.

31Cicatrización de tejidos blandos alrededor de dientes

nivel histológico con una reducción de la inserción epitelial y un incremento en la formación de cemento. Estos resulta-dos histológicos preliminares con el uso de matrices xenogénicas requieren de mayor evidencia mejorando los resulta-dos obtenidos de los estudios clínicos.

Para la indicación clínica del aumen-to de encía o mucosa queratinizada, los resultados más prometedores provienen de las matrices de colágeno xenogénicas y de los productos alogénicos de inge-niería tisular. Ambos presentan buena biocompatibilidad. A nivel histológico presentaban ausencia de inflamación y favorecían la queratinización. El uso de estos sustitutos de tejido blando deben ser apoyados con los resultados de estu-dios clínicos, los cuales aún son limita-dos pero prometedores.

No tenemos ningún biomaterial o an-damio con resultados histológicos que apoyen el aumento de tejidos blandos en crestas edéntulas, siendo el ITC el único tejido disponible. Se han probado algu-nos prototipos xenogénicos en estudios preclínicos, pero los resultados son de-masiado preliminares.

A día de hoy, la investigación en la cirugía alrededor de implantes se ha enfocado principalmente en la regene-ración de los tejidos duros y en la mo-dificación del tratamiento de superficie para favorecer la oseointegración y a regeneración ósea, mientras que hay un interés muy limitado dedicado a la rege-neración de tejidos blandos alrededor de los implantes dentales, con muy pocos estudios clínicos y experimentales.

Referencias

American Academy of Periodontology (1996) Consensus report on mucogingival thera-py.Proceedings of the World Workshop in Periodontics. Annals of Periodontology 1, 702–706.

Armitage, G. C. (1999) Development of a clas-sification system for periodontal diseases and conditions. Annals of Periodontology 4, 1–6.

Bashutski, J. D. & Wang, H. L. (2008) Role of platelet-rich plasma in soft tissue root- coverage procedures: a review. Quintessence International 39, 473–483.

Batista, E. L. Jr , Batista, F. C. & Novaes, A. B. Jr (2001) Management of soft tissue ridge deformities with acellular dermal matrix. Cli-nical approach and outcome after 6 months of treatment. Journal of Periodontology 72, 265–273.

Berglundh, T., Abrahamsson, I., Welander, M., Lange, N. P. & Lindhe, J. (2007) Morphoge-nesis of the peri-implant mucosa: an experi-mental study in dogs. Clinical Oral Implants Research 18 (1), 1–8.

análisis histológico demuestran que el nivel de entrecruzamiento presentaba una influencia significativa en la canti-dad de nuevos vasos y tejido conectivo formado, así como en la degradación de la red de colágeno. Ciertamente, la menor densidad de CM2 ofrecía una mejora del patrón angiogénico y obte-nía una formación de tejido conectivo comparable con la red mas densa de la CM1. El prototipo CM2 fue investiga-do posteriormente en una investigación pre-clínica para ver el aumento en volu-men de tejido blando en defectos de re-borde alveolar y compararlo con el ITC. El análisis volumétrico demostró que no habían diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento (Thoma y cols. 2010). Un estudio posterior con este prototipo, investigó la integración histológica del tejido blando demostran-do que tras 84 días había una buena in-tegración de la CM en los tejidos duros y blandos de alrededor, con presencia de vasos sanguíneos y un número limitado de células inflamatorias (Thoma y cols. 2011). Aunque estos prototipos aun no se han probado clínicamente.

Conclusiones

Se han usado Diferentes tipos de mem-branas barrera, factores de crecimiento y diferenciación, y sustitos de tejido blando para favorecer la cicatrización y la regeneración de los tejidos blandos. Cuando se usan en el tratamiento de re-cesiones gingivales localizadas, el uso de membranas barreras mejoraron los resultados histológicos a nivel de reduc-ción de la inserción epitelial y aumento en la formación de nuevo cemento, teji-do conectivo y hueso. Estas mejoras pre-sentaban un limitado significado clínico y no eran predecibles en todos los estu-dios. El uso de EMD también ha demos-trado resultados heterogéneos a nivel histológico cuando se ha usado para tra-tar RGL, aunque hay bastante evidencia de que su actividad biológica promue-ve la formación de nuevo cemento y la proliferación de fibroblastos. De forma similar, el uso de factores de crecimien-to como PRP o RH-PDGF ha mostrado mejoras a nivel histológico cuando ha sido comparado con ITC, aunque clíni-camente la eficacia parece ser inferior. El uso de sustitutos de tejido blando, ya sean alogénicos o xenogénicos, ha sido probado histológicamente. ADM mostró resultados similares cuando se compa-ró con ITC. Al comparar CM con solo CAC, CM mostró mejores resultados a

No hay datos histológicos sobre el uso de HF-DDS para aumento de encía/mucosa queratinizada.

McGuire y cols. (2008) evaluaron la seguridad y efectividad del BCM en comparación con un IGL. Tomaron biopsias tras 6 meses (test y control), donde demostraron una arquitectura epitelial normal con un epitelio escamo-so estratificado orto-queratinizado típi-co de la encía adherida. Las zonas test y control mostraron características feno-típicas del tejido propias de la mucosa gingival y alveolar, y un tejido conecti-vo con una arquitectura normal.

Procedimientos de aumento de tejidos blandos en aumento de cresta

Procedimientos mediante injertos de te-jido blando autógeno, ya sea con IGL o con ITCS, han sido los tratamientos qui-rúrgicos propuestos para tratar defectos alveolares localizados como tratamiento para una zona pre-protésica y para pro-cedimientos de preservación de cresta (Seibert 1983, Studer y cols. 2000, Jung y cols. 2004). La revisión sistemática sobre el aumento de tejido blando hecha por Thoma y cols. 2009a,b), encontró sólo un estudio comparativo de cohor-tes, en defectos alveolares localizados, donde el ITC proporciono mayor volu-men que el IGL. Recientemente, se ha enfocado la investigación al uso de sus-titutos de tejido blando.

Se han publicado series de casos donde los injertos de ADMG se han empleado para este tipo de indicacio-nes. Los autores han encontrado míni-mas ganancias en sentido vertical y un porcentaje significativo de contracción (41.4%) (Batista y cols. 2001), mientras que no hay datos histológicos sobre el uso de este sustituto de tejido blando para este tipo de situación clínica.

Se han desarrollado CM modificadas para este tipo de situaciones. La princi-pal modificación de estas matrices de colágeno es que contienen un entrecru-zado químico que les proporciona una estabilidad y un comportamiento bio-lógicamente favorable. En un estudio pre-clínico en ratas, dos prototipos de matriz de colágeno 1 (CM1) y 2 (CM2) compuestas de colágeno porcino nativo tipo I y III (siendo diferentes por el gra-do de entrecruzamiento químico) se pro-baron para evaluar su integración tisular, biodegradación y nueva formación de vasos sanguíneos (Thoma y cols. 2011). CM1 presentaba una estructura más densa mientras que CM2 presentaba una estructura más ligera. Los resultados del

32 Vignoletti et al.

advanced flap and a xenogeneic collagen matrix: a multicenter randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 40, 82–89.

Jung, R. E., Hurzeler, M. B., Thoma, D. S., Khraisat, A. & Hammerle, C. H. (2011) Lo-cal tolerance and efficiency of two prototype collagen matrices to increase the width of keratinized tissue. Journal of Clinical Perio-dontology 38, 173–179.

Jung, R. E., Siegenthaler, D. W. & Hammerle, C. H. (2004) Postextraction tissue manage-ment: a soft tissue punch technique. Interna-tional Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 24, 545–553.

Kaigler, D., Avila, G., Wisner-Lynch, L., Nevins, M. L., Nevins, M., Rasperini, G., Lynch, S. E. & Giannobile, W. V. (2011) Platelet-derived growth factor applications in periodontal and peri-implant bone regeneration. Expert Opi-nion on Biological Therapy 11, 375–385.

Kennedy, J. E., Bird, W. C., Palcanis, K. G. & Dorfman, H. S. (1985) A longitudinal eva-luation of varying widths of attached gingi-va. Journal of Clinical Periodontology 12, 667–675.

Lafzi, A., Farahani, R. M., Tubbs, R. S., Rous-hangar, L. & Shoja, M. M. (2007) Enamel matrix derivative Emdogain as an adjuvant for a laterally-positioned flap in the treatment of gingival recession: an electron micros-copic appraisal. Folia Morphol (Warsz) 66, 100–103.

Lee, E. J., Meraw, S. J., Oh, T. J., Giannobile, W. V. & Wang, H. L. (2002) Comparative histologic analysis of coronally advanced flap with and without collagen membrane for root coverage. Journal of Periodontology 73, 779–788.

Lorenzo, R., Garcia, V., Orsini, M., Martin, C. & Sanz, M. (2012) Clinical efficacy of a xeno-geneic collagen matrix in augmenting kerati-nized mucosa around implants: a randomized controlled prospective clinical trial. Clinical Oral Implants Research 23, 316–324.

Lundgren, D., Laurell, L., Gottlow, J., Rylan-der, H., Mathisen, T., Nyman, S. & Rask, M. (1995) The influence of the design of two different bioresorbable barriers on the results of guided tissue regeneration thera-py. An intra-individual comparative study in the monkey. Journal of Periodontology 66, 605–612.

Majzoub, Z., Landi, L., Grusovin, M. G. & Cordioli, G. (2001) Histology of connective tissue graft. A case report. Journal of Perio-dontology 72, 1607–1615.

McGuire, M. K. & Cochran, D. L. (2003) Eva-luation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either ena-mel matrix derivative or connective tissue. Part 2: histological evaluation. Journal of Periodontology 74, 1126–1135.

McGuire, M. K. & Nunn, M. E. (2005) Evalua-tion of the safety and efficacy of periodon-tal applications of a living tissue-engineered human fibroblast-derived dermal substitute. I. Comparison to the gingival autograft: a randomized controlled pilot study. Journal of Periodontology 76, 867–880.

ration procedure. Journal of Periodontology 64, 387–391.

Cummings, L. C., Kaldahl, W. B. & Allen, E. P. (2005) Histologic evaluation of autogenous connective tissue and acellular dermal matrix grafts in humans. Journal of Periodontology 76, 178–186.

Dorfman, H. S., Kennedy, J. E. & Bird, W. C. (1980) Longitudinal evaluation of free auto-genous gingival grafts. Journal of Clinical Periodontology 7, 316–324.

Farnoush, A. (1978) Techniques for the protec-tion and coverage of the donor sites in free soft tissue grafts. Journal of Periodontology 49, 403–405.

Gapski, R., Parks, C. A. & Wang, H. L. (2005) Acellular dermal matrix for mucogingival surgery: a meta-analysis. Journal of Perio-dontology 76, 1814–1822.

Goldstein, M., Boyan, B. D., Cochran, D. L. & Schwartz, Z. (2001) Human histology of new attachment after root coverage using subepi-thelial connective tissue graft. Journal of Cli-nical Periodontology 28, 657–662.

Gottlow, J., Karring, T. & Nyman, S. (1990) Guided tissue regeneration following treat-ment of recession-type defects in the monkey. Journal of Periodontology 61, 680–685.

Gottlow, J., Nyman, S., Karring, T. & Lindhe, J. (1986) Treatment of localized gingival reces-sions with coronally displaced flaps and citric acid. An experimental study in the dog. Jour-nal of Clinical Periodontology 13, 57–63.

Griffin, T. J., Cheung, W. S., Zavras, A. I. & Damoulis, P. D. (2006) Postoperative com-plications following gingival augmentation procedures. Journal of Periodontology 77, 2070–2079.

Hammarstrom, L. (1997a) Enamel matrix, ce-mentum development and regeneration. Jour-nal of Clinical Periodontology 24, 658–668.

Hammarstrom, L. (1997b) The role of enamel matrix proteins in the development of ce-mentum and periodontal tissues. Ciba Foun-dation Symposium 205, 246–255; discussion 255–260.

Hammarström, L., Heijl, L. & Gestrelius, S. (1997) Periodontal regeneration in a buccal dehiscence model in monkeys after applica-tion of enamel matrix proteins. Journal of Clinical Periodontology 24, 669–677.

Harris, R. J. (1999) Human histologic evalua-tion of root coverage obtained with a con-nective tissue with partial thickness double pedicle graft. A case report.. Journal of Pe-riodontology 70, 813–821.

Harris, R. J. (2001) Gingival augmentation with an acellular dermal matrix: human histologic evaluation of a case–placement of the graft on bone. International Journal of Periodon-tics & Restorative Dentistry 21, 69–75.

Hoang, A. M., Oates, T. W. & Cochran, D. L. (2000) In vitro wound healing responses to enamel matrix derivative. Journal of Perio-dontology 71, 1270–1277.

Jepsen, K., Jepsen, S., Zucchelli, G., Stefanini, M., de Sanctis, M., Baldini, N., Greven, B., Heinz, B., Wennstrom, J., Cassel, B., Vig-noletti, F. & Sanz, M. (2013) Treatment of gingival recession defects with a coronally

Bosshardt, D. D. & Sculean, A. (2009) Does periodontal tissue regeneration really work? Periodontology 2000 51, 208–219.

Bruno, J. F. & Bowers, G. M. (2000) Histology of a human biopsy section following the pla-cement of a subepithelial connective tissue graft. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 20, 225–231.

Caffesse, R. G., Kon, S., Castelli, W. A. & Nasjleti, C. E. (1984) Revascularization fo-llowing the lateral sliding flap procedure. Journal of Periodontology 55, 352–358.

Cairo, F., Pagliaro, U. & Nieri, M. (2008) Treat-ment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic re-view. Journal of Clinical Periodontology 35, 136–162.

Camelo, M., Nevins, M., Nevins, M. L., Schu-pbach, P. & Kim, D. M. (2012) Treatment of gingival recession defects with xenogenic collagen matrix: a histologic report. Interna-tional Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 32, 167–173.

Cardaropoli, D., Tamagnone, L., Roffredo, A. & Gaveglio, L. (2012) Treatment of gingival recession defects using coronally advanced flap with a porcine collagen matrix compared to coronally advanced flap with connective tissue graft: a randomized controlled clinical trial. Journal of Periodontology 83, 321–328.

Carnio, J., Camargo, P. M., Kenney, E. B. & Schenk, R. K. (2002) Histological evaluation of 4 cases of root coverage following a con-nective tissue graft combined with an enamel matrix derivative preparation. Journal of Pe-riodontology 73, 1534–1543.

Casati, M. Z., Sallum, E. A., Caffesse, R. G., Nociti, F. H. Jr , Sallum, A. W. & Pereira, S. L. (2000) Guided tissue regene-ration with a bioabsorbable polylactic acid membrane in gingival recessions. A histome-tric study in dogs. Journal of Periodontology 71, 238–248.

Castellanos, A., de la Rosa, M., de la Garza, M. & Caffesse, R. G. (2006) Enamel matrix de-rivative and coronal flaps to cover marginal tissue recessions. Journal of Periodontology 77, 7–14.

Cattaneo, V., Rota, C., Silvestri, M., Piacentini, C., Forlino, A., Gallanti, A., Rasperini, G. & Cetta, G. (2003) Effect of enamel matrix derivative on human periodontal fibroblasts: proliferation, morphology and root surface colonization. An in vitro study. Journal of Periodontal Research 38, 568–574.

Chambrone, L., Sukekava, F., Araujo, M. G., Pustiglioni, F. E., Chambrone, L. A. & Lima, L. A. (2010) Root-coverage procedures for the treatment of localized recession-type de-fects: a Cochrane systematic review. Journal of Periodontology 81, 452–478.

Chung, D. M., Oh, T. J., Lee, J., Misch, C. E. & Wang, H. L. (2007) Factors affecting late implant bone loss: a retrospective analysis. International Journal of Oral and Maxillofa-cial Implants 22, 117–126.

Cortellini, P., Clauser, C. & Prato, G. P. (1993) Histologic assessment of new attachment following the treatment of a human buccal recession by means of a guided tissue regene-

33Cicatrización de tejidos blandos alrededor de dientes

removable prosthodontics. Dental Clinics of North America 31, 529–555.

da Silva Pereira, S. L., Sallum, A. W., Casati, M. Z., Caffesse, R. G., Weng, D., Nociti, F. H. Jr & Sallum, E. A. (2000) Comparison of bioab-sorbable and non-resorbable membranes in the treatment of dehiscence-type defects. A histomorphometric study in dogs. Journal of Periodontology 71, 1306–1314.

Studer, S. P., Lehner, C., Bucher, A. & Scha-rer, P. (2000) Soft tissue correction of a single-tooth pontic space: a comparative quantitative volume assessment. Journal of Prosthetic Dentistry 83, 402–411.

Susin, C., Dalla Vecchia, C. F., Oppermann, R. V., Haugejorden, O. & Albandar, J. M. (2004) Pe-riodontal attachment loss in an urban popula-tion of Brazilian adults: effect of demographic, behavioral, and environmental risk indicators. Journal of Periodontology 75, 1033–1041.

Thoma, D. S., Benic, G. I., Zwahlen, M., Häm-merle, C. H. F. & Jung, R. E. (2009b) A systematic review assessing soft tissue aug-mentation techniques. Clinical Oral Implants Research 20 (Suppl. 4), 146–165.

Thoma, D. S., Benic, G. I., Zwahlen, M., Ham-merle, C. H. & Jung, R. E. (2009a) A syste-matic review assessing soft tissue augmen-tation techniques. Clinical Oral Implants Research 20 (Suppl. 4), 146–165.

Thoma, D. S., Hammerle, C. H., Cochran, D. L., Jones, A. A., Gorlach, C., Uebersax, L., Mathes, S., Graf-Hausner, U. & Jung, R. E. (2011) Soft tissue volume augmentation by the use of collagen-based matrices in the dog mandible – a histological analysis. Journal of Clinical Periodontology 38, 1063–1070.

Thoma, D. S., Jung, R. E., Schneider, D., Co-chran, D. L., Ender, A., Jones, A. A., Görlach, C., Uebersax, L., Graf-Hausner, U. & Häm-merle, C. H. F. (2010) Soft tissue volume augmentation by the use of collagen-based matrices: a volumetric analysis. Journal of Clinical Periodontology 37, 659–666.

Thoma, D. S., Villar, C. C., Cochran, D. L., Hammerle, C. H. & Jung, R. E. (2012) Tis-sue integration of collagen-based matrices: an experimental study in mice. Clinical Oral Implants Research 23, 1333–1339.

Tinti, C., Vincenzi, G., Cortellini, P., Pini Prato, G. & Clauser, C. (1992) Guided tissue re-generation in the treatment of human facial recession. A 12-case report. Journal of Perio-dontology 63, 554–560.

Vignoletti, F., Nunez, J., Discepoli, N., De Sanc-tis, F., Caffesse, R., Munoz, F., Lopez, M. & Sanz, M. (2011) Clinical and histological healing of a new collagen matrix in combina-tion with the coronally advanced flap for the treatment of Miller class-I recession defects: an experimental study in the minipig. Journal of Clinical Periodontology 38, 847–855.

Vignoletti, F., Nunez, J., Discepoli, N., Caffes-se, R., Munoz, F. & Sanz, M. (2014) Healing of a xenogeneic collagen matrix used to en-hance the width of keratinized tissue. A pilot histologic study in the minipig. (Submitted for publication).journal, bib102, cit102

Wei, P. C., Laurell, L., Geivelis, M., Lingen, M. W. & Maddalozzo, D. (2000) Acellular

Pini Prato, G., Tinti, C., Vincenzi, G., Magnani, C., Cortellini, P. & Clauser, C. (1992) Guided tissue regeneration versus mucogingival sur-gery in the treatment of human buccal gingi-val recession. Journal of Periodontology 63, 919–928.

Rasperini, G., Silvestri, M., Schenk, R. K. & Nevins, M. L. (2000) Clinical and histolo-gic evaluation of human gingival recession treated with a subepithelial connective tissue graft and enamel matrix derivative (Emdo-gain): a case report. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 20, 269–275.

Richardson, C. R. & Maynard, J. G. (2002) Ace-llular dermal graft: a human histologic case report. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 22, 21–29.

Roccuzzo, M., Bunino, M., Needleman, I. & Sanz, M. (2002) Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. Journal of Clinical Pe-riodontology 29 (Suppl. 3), 178–194; discus-sion 195–176.

Sallum, E. A., Nogueira-Filho, G. R., Casati, M. Z., Pimentel, S. P., Saldanha, J. B. & No-citi, F. H. Jr (2006) Coronally positioned flap with or without acellular dermal matrix graft in gingival recessions: a histometric study. American Journal of Dentistry 19, 128–132.

Sallum, E. A., Pimentel, S. P., Saldanha, J. B., Nogueira-Filho, G. R., Casati, M. Z., Nociti, F. H. & Sallum, A. W. (2004) Enamel matrix derivative and guided tissue regeneration in the treatment of dehiscence-type defects: a histomorphometric study in dogs. Journal of Periodontology 75, 1357–1363.

Sanz, M., Lorenzo, R., Aranda, J., Martin, C. & Orsini, M. (2009) Clinical evaluation of a new collagen matrix (Mucograft prototype) to enhance the width of keratinized tissue in patients with fixed prosthetic restorations: a randomized prospective clinical trial. Jour-nal of Clinical Periodontology. doi:10.1111/j.1600-051X.2009.01460.x.

Scarano, A., Barros, R. R. M., Iezzi, G., Piat-telli, A. & Novaes, A. B. (2009) Acellular dermal matrix graft for gingival augmenta-tion: a preliminary clinical, histologic, and ultrastructural evaluation. Journal of Perio-dontology 80, 253–259.

Schwarz, F., Mihatovic, I., Shirakata, Y., Bec-ker, J., Bosshardt, D. & Sculean, A. (2012) Treatment of soft tissue recessions at titanium implants using a resorbable collagen matrix: a pilot study. Clinical Oral Implants Re-search. doi: 10.1111/clr.12042 [Epub ahead of print].journal, bib100, cit100

Sculean, A., Gruber, R. & Bosshardt, D. D. (2014) Soft tissue wound healing around teeth and dental implants. Journal of Clini-cal Periodontology 41(Suppl. 15), xxx–xxx.journal, bib101, cit101

Seibert, J. S. (1983) Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full thickness onlay grafts. Part II. Prosthetic/periodontal in-terrelationships. Compendium of Continuing Education in Dentistry 4, 549–562.

Seibert, J. S. & Cohen, D. W. (1987) Periodon-tal considerations in preparation for fixed and

McGuire, M. K. & Scheyer, E. T. (2010) Xeno-geneic collagen matrix with coronally advan-ced flap compared to connective tissue with coronally advanced flap for the treatment of dehiscence-type recession defects. Journal of Periodontology 81, 1108–1117.

McGuire, M. K., Scheyer, E. T., Nunn, M. E. & Lavin, P. T. (2008) A pilot study to evaluate a tissue-engineered bilayered cell therapy as an alternative to tissue from the palate. Journal of Periodontology 79, 1847–1856.

McGuire, M. K., Scheyer, E. T. & Schupbach, P. (2009a) Growth factor-mediated treatment of recession defects: a randomized controlled trial and histologic and microcomputed to-mography examination. Journal of Periodon-tology 80, 550–564.

McGuire, M. K., Scheyer, T., Nevins, M. & Schupbach, P. (2009b) Evaluation of human recession defects treated with coronally ad-vanced flaps and either purified recombinant human platelet-derived growth factor-BB with beta tricalcium phosphate or connective tissue: a histologic and microcomputed tomo-graphic examination. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 29, 7–21.

Melcher, A. H. (1976) On the repair potential of periodontal tissues. Journal of Periodontolo-gy 47, 256–260.

Nevins, M., Nevins, M. L., Camelo, M., Ca-melo, J. M. B., Schupbach, P. & Kim, D. M. (2010b) The clinical efficacy of DynaMatrix extracellular membrane in augmenting kera-tinized tissue. International Journal of Perio-dontics & Restorative Dentistry 30, 151–161.

Nevins, M., Nevins, M. L., Camelo, M., Ca-melo, J. M., Schupbach, P. & Kim, D. M. (2010a) The clinical efficacy of DynaMatrix extracellular membrane in augmenting kera-tinized tissue. International Journal of Perio-dontics & Restorative Dentistry 30, 151–161.

Novaes, A. B. Jr , Marchesan, J. T., Macedo, G. O. & Palioto, D. B. (2007) Effect of in vitro gingival fibroblast seeding on the in vivo incor-poration of acellular dermal matrix allografts in dogs. Journal of Periodontology 78, 296–303.

Núñez, J., Caffesse, R., Vignoletti, F., Guerra, F., San Roman, F. & Sanz, M. (2009) Clini-cal and histological evaluation of an acellular dermal matrix allograft in combination with the coronally advanced flap in the treatment of Miller class I recession defects: an experi-mental study in the mini-pig. Journal of Cli-nical Periodontology 36, 523–531.

Park, S. H. & Wang, H. L. (2006) Management of localized buccal dehiscence defect with allografts and acellular dermal matrix. Inter-national Journal of Periodontics & Restora-tive Dentistry 26, 589–595.

Parma-Benfenati, S. & Tinti, C. (1998) Histo-logic evaluation of new attachment utilizing a titanium-reinforced barrier membrane in a mucogingival recession defect. A case report. Journal of Periodontology 69, 834–839.

Pasquinelli, K. L. (1995) The histology of new attachment utilizing a thick autogenous soft tissue graft in an area of deep recession: a case report. International Journal of Perio-dontics & Restorative Dentistry 15, 248–257.

34 Vignoletti et al.

ters. Clinical Oral Implants Research 19, 387–392.

Dirección:Mariano SanzDepartment of PeriodontologyFaculty of OdontologyUniversity Complutense of MadridPlaza Ramón y Cajal s/n28040 Madrid SpainE-mail: marianosanz@odon.ucm.es

tometric study in the beagle dog. Journal of Clinical Periodontology 25, 238–245.

Wennstrom, J. L. (1996) Mucogingival therapy. Annals of Periodontology 1, 671–701.

Woodyard, S. G., Snyder, A. J., Henley, G. & O’Neal, R. B. (1984) A histometric evalua-tion of the effect of citric acid preparation upon healing of coronally positioned flaps in nonhuman primates. Journal of Periodonto-logy 55, 203–212.

Zigdon, H. & Machtei, E. E. (2008) The dimen-sions of keratinized mucosa around implants affect clinical and immunological parame-

dermal matrix allografts to achieve increa-sed attached gingiva. Part 1. A clinical study. Journal of Periodontology 71, 1297–1305.

Wei, P.-C., Laurell, L., Lingen, M. W. & Geive-lis, M. (2002) Acellular dermal matrix allo-grafts to achieve increased attached gingiva. Part 2. A histological comparative study. Journal of Periodontology 73, 257–265.

Weng, D., Hurzeler, M. B., Quinones, C. R., Pechstadt, B., Mota, L. & Caffesse, R. G. (1998) Healing patterns in recession defects treated with ePTFE membranes and with free connective tissue grafts. A histologic and his-

Relevancia clínica

Justificación científica para el estudio: La evaluación de los resultados histoló-gicos de las diferentes técnicas emplea-das en cirugía plástica periodontal y peri-implantaria es un prerequisito para identificar el protocolo terapéutico que se debe probar en investigación clínica, que en caso de validarse, se vuelve par-te del procedimiento de regeneración de tejido blando actual.

Resultados principales: Sustitutos de tejido blando y productos biológicos han demostrado resultados histológi-cos prometedores en el cubrimiento radicular y procedimientos de au-mento gingival. La terapia celular es una rama de gran interés, aunque no haya datos de estudios preclínicos que confirmen este potencial biológico. Aún no hay biomaterial disponible

para el aumento de volumen de tejido blando.Implicaciones prácticas: El uso de sustitutos de tejido blando, factores de crecimiento y diferenciación, y tera-pia celular, se pueden convertir en un futuro en una alternativa a los injertos de tejido autógeno cuando tienen como objetivo obtener una regeneración de los tejidos blandos.

35

Información del autor

Maurizio S. Tonetti1 y Søren Jepsen2 en representación del Grupo de trabajo 2 taller Europeo de Periodoncia*1European Research Group on Periodontology, Genova, Italy; 2Department of Periodontology, Operative and Preventive Dentistry, University of Bonn, Bonn, Germany

Traducido por: Mario Hernanz, Borja Chaveli-Diaz, Alberto Sicilia Universidad de Oviedo

Traducido de: Tonetti M S, Jepsen S. Clinical efficacy of periodontal plastic surgery procedures: Consensus Report of Group 2 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2014; 41: S36–S43. doi:10.1111/jcpe.12219.Artículo inicialmente publicado en formato electrónico: 19 de Marzo de 2014

Eficacia clínica de los procedimientos de cirugía plástica periodontal: Consensus Report del grupo 2 del 10º Taller Europeo de Periodoncia

© 2014 European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology

Palabras clave: informe de consenso; implante dental; periodoncia basada en la evidencia; recesión gingival; tejido queratinizado; meta-análisis; mucosa oral; cirugía periodontal; recubrimiento radicular; revisión sistemática

ResumenObjetivo: El objeto del debate de este informe de consenso fue evaluar la fuerza de la evidencia científica y realizar recomendaciones clínicas y de investigación para las cirugías de recubrimiento de superficies radiculares expuestas y de mejora de tejidos blandos periimplantarios.Material y Método: Las discusiones se basaron en tres revisiones sistemáticas sobre recubrimiento de recesiones unitarias, recesiones múltiples y déficit de tejidos blandos periimplantarios. La fuerza de la evidencia fue evaluada usando una modificación en la escala GRADE. El grupo también enfatizó en la necesidad de tener en cuenta la experiencia del cirujano y el desarrollo de la intervención de control (Guías CONSORT para tratamientos no farmacológicos).Resultados: Las siguientes afirmaciones sobre recesiones unitarias sin pérdida de inserción interproximal (profundidad moderada, en su mayoría maxilares), están soportadas por una evidencia de fuerza moderada: (i) La incorporación de un injerto de tejido conectivo (ITC), mejoró los resultados de los colgajos de avance coronal (CAC). (ii) La incorporación de derivados de matriz de esmalte (DME), mejoró el pronóstico del CAC. Para recesiones múltiples, los datos preliminares indican que los colgajos diseñados específicamente para tratar estas situaciones, precisan atención adicional. Datos recientes indican que es posible obtener recubrimiento radicular completo en localizaciones con algo de pérdida de inserción interproximal. Con respecto a las deficiencias de tejido blando en implantes, están disponibles varios procedimientos, sin embargo la gran heterogeneidad existente entre los estudios no permite sacar conclusiones en este momento.Conclusiones: El grupo destacó que los procedimientos de cirugía plástica periodontal son complejos, dependientes de la técnica, y que requieren habilidades avanzadas y experiencia. En recesiones unitarias, la incorporación de ITC o DME en procedimientos de CAC, mejoran la tasa de recubrimiento radicular completo, y podrían ser consideradas como las técnicas de elección para dientes anteriores maxilares y premolares. Los beneficios adicionales necesitan ponerse en el contexto de un aumento de morbilidad de la zona donante, o de un coste mayor. Se necesitan estudios adicionales para: (i) evaluar el papel de las alternativas al injerto de tejido blando autólogo en combinación con CAC; (ii) identificar los diseños quirúrgicos óptimos, y la necesidad de realizar injertos de tejido blando adicionales (o sus alternativas), en recesiones múltiples, recesiones con pérdida de inserción interproximal, o deficiencias de tejidos blandos en implantes.

36 Tonetti y Jepsen

El objeto de las discusiones de este gru-po de trabajo abarca todos los aspectos de la evidencia que respalda la eficacia clínica de las intervenciones quirúrgi-cas, para modificar la posición del mar-gen gingival y/o la cantidad y caracterís-ticas de los tejidos blandos marginales, en dientes e implantes dentales.

El grupo reconoció que, durante dé-cadas, el énfasis de la indicación de las intervenciones para aumentar los tejidos blandos marginales en dientes, y más recientemente en implantes, han ido cambiando. También se admitió que las condiciones en dientes y en implantes, presentan muy pocas similitudes y múl-tiples diferencias, y por lo tanto necesi-tan ser tratadas por separado.

Con respecto a los dientes, en el pa-sado, las indicaciones eran aumentar la

Conflicto de interés y fuente de la financiación

Este taller fue financiado por una beca de educación no restrictiva por parte de Geistlich AG, Suiza, a la federación Europea de Periodoncia. Los miembros del grupo rellenaron una declaración exhaustiva sobre el conflicto de intereses, relacionada con el tema del taller. Esta incluía: Haber recibido honorarios como conferenciantes, honorarios como consejeros y/o becas de investigación por parte de Geistlich AG, la fundación Osteology (una institución indepen-diente apoyada por Geistlich AG), Straumann AG, la fundación ITI (una institución independiente financiada por Straumann AG), Organogenesis, Zimmer, y Datum Dental Ltd.

*Miembros del grupo 2:Philippe Bouchard, Francia, Francesco Cairo, Italia, Peter Eickholz, Alemania, Filippo Graziani, Italia, David Herrera, España, Søren Jepsen, Alemania, Ronald Jung, Suiza, Eli Machtei, Israel, Phoebus Madianos, Grecia, Pamela McClain, EUA, Ian Needleman, Reino Unido, Marc Quirynen, Belgica, Stefan Renvert, Suecia, Mario Roccuzzo, Italia, Daniel Thoma, Suiza, Maurizio Tonetti, Italia, Leonardo Trombelli, Italia, Giovanni Zucchelli, Italia.

dimensión apico-coronal – y más tar-de el grosor – del tejido queratinizado con el objetivo de estabilizar el nivel del margen gingival. Posteriormente, se hizo hincapié en la estética y en re-cubrimiento de la raíz expuesta. La raíz expuesta es un componente importante del cuadro: la recesión puede estar aso-ciada a sensibilidad dentinaria, lesiones cervicales no cariosas, caries radicula-res, realización de restauraciones a nivel radicular, y aparición de caries secunda-rias bajo estas restauraciones.

Los pacientes con recesiones, por lo tanto, presentan un único – y a veces complejo – conjunto de preocupaciones. Varían desde el miedo infundado de que las recesiones podrían provocar la pér-dida del diente, hasta el impacto nega-tivo en la calidad de vida relacionado

con una estética irregular de la sonrisa. Los profesionales necesitan ser capaces de identificar las preocupaciones de los pacientes, integrarlas junto con la valo-ración profesional sobre el pronóstico e intervenir para abordar las preocupa-ciones específicas y la patología subya-cente. Las intervenciones pueden variar desde reconfortar al paciente, corregir hábitos de higiene oral traumáticos, modular los factores de riesgo, tratar la sensibilidad y realizar el tratamiento quirúrgico.

Mientras las reflexiones del grupo trataban primordialmente la compara-ción de la eficacia clínica de las distin-tas intervenciones quirúrgicas, el grupo recalca que un manejo óptimo del pa-ciente requiere un enfoque más comple-to que comprende:

37Eficacia clínica de los procedimientos de cirugía plástica periodontal

de tejidos duros. Con respecto a la es-tética, además de una correcta posición tridimensional del implante, la presen-cia de papila interdental, con forma y tamaño adecuados, festoneado gingival, contorno vestibular convexo, mismo co-lor y textura de los tejidos blandos y la ausencia de cicatrices, también han reci-bido mucha atención.

Las raíces expuestas por recesiones gingivales son un problema clínico de gran prevalencia en la población (Seri-no y cols. 1994, Albandar & Kingman 1999, Susin y cols. 2004, Sarfati y cols. 2010). Están asociadas a sensibilidad (Rees & Addy 2002),a un mayor ries-go de lesiones cervicales no cariosas (Pini-Prato y cols. 2010) y a caries ra-diculares (Bignozzi y cols. 2013). La recesión gingival puede impedir el correcto control de placa (Smukler & Machtei 1987). Además, las recesiones vestibulares visibles podrían suponer un problema estético que afectara al bienestar del paciente (Nieri y cols. 2013).

Como las superficies radiculares ex-puestas debido a la recesión pueden estar asociadas a una variedad de pro-blemas distintos (mirar delante), pueden valorarse varios aspectos del resultado de los procedimientos quirúrgicos para el recubrimiento radicular.

Resultados del recubrimiento radicular de recesiones gingivales

Las revisiones sistemáticas (Cairo y cols. 2014, Graziani y cols. 2014) in-cluyeron estudios que evaluaban múlti-ples resultados. Algunos eran resultados relacionados con el profesional y otros relacionados con el paciente.

Aunque la mayoría de los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas establecieron claramente las indicacio-nes de los procedimientos de recubri-miento radicular, parece que la medida de los resultados con respecto a las indi-caciones para el tratamiento suelen estar descritas de forma incongruente. Como los procedimientos para el recubrimien-to radicular se centran en solucionar dis-tintos problemas clínicos, que incluyen la estética, la sensibilidad, el cumpli-miento de las técnicas de higiene oral, la prevención o control de caries radicula-res o lesiones cervicales no cariosas, las indicaciones del tratamiento deben estar asociadas con las variables primarias y secundarias. La figura 1 presenta un re-sumen que puede ayudar en la selección de resultados adecuados en los estudios en este campo

Los resultados primarios y secunda-rios en la mayoría de los estudios, eran mediciones profesionales de las dimen-siones del tejido blando después de la cirugía en comparación con el estado inicial.

Resultados profesionales

Los resultados del recubrimiento radi-cular se basan normalmente en medidas de sondaje lineal en el área medio-ves-tibular de la recesión, en referencia a la unión amelocementaria. Estas incluyen las mediciones del recubrimiento radi-cular completo, la reducción vertical de la recesión (expresadas en mm o por-centajes), el aumento del tejido quera-tinizado en sentido apico-coronal y más recientemente en el grosor del tejido queratinizado. También se han realizado mediciones del nivel de inserción y de la profundidad de las bolsas periodon-tales al sondaje. Además, algunos estu-dios evalúan el índice de placa.

Sin embargo, como la posición del margen gingival no abarca todos los aspectos estéticos, en relación a la si-militud del color del tejido blando, el alineamiento de la línea mucogingival, o las cicatrices y textura del tejido, se ha intentado medir objetivamente la mejo-ría estética. (Cairo y cols. 2009, Kerner y cols. 2009). Más específicamente, una escala estética de recubrimiento radi-cular (EER), un método estandarizado para la evaluación estética tras el re-cubrimiento radicular, fue introducido (Cairo y cols. 2009, 2010) y aplicado en algunos estudios aleatorizados controla-dos recientes (ECAs) (como se recalcó en las revisiones sistemáticas de Cairo y cols. 2014, Graziani y cols. 2014).

Resultados Paciente

Los resultados dependientes del pacien-te pueden representar verdaderos objeti-vos finales que reflejan las percepciones del paciente sobre el tratamiento, com-plementando así los objetivos clínicos convencionales (Hujoel 2004, Tsakos y cols. 2010). Durante la última década, se ha hecho énfasis en incluir resultados profesionales centrados en el paciente para la evaluación de los procedimien-tos de recubrimiento radicular. Mientras los resultados centrados en el pacien-te pueden representar una evaluación clínica relevante para su percepción y eventualmente para la toma de deci-siones del clínico, procedimientos más recientes han indicado la necesidad de centrarse en la percepción directa del paciente. Este tipo de enfoque parece

• Cambios en los hábitos de higiene oral para garantizar la remoción ópti-ma, y no traumática del biofilm, diri-gido a evitar la combinación negativa de erosión química y abrasión mecá-nica de la raíz expuesta y del esmalte cervical; y

• Cambios en la decisión de extender apicalmente los márgenes de restau-raciones sobre la raíz sin valorar la posibilidad de recubrir la raíz expuesta.

Así mismo, el grupo consideró que – a la luz de pruebas recientes presentadas en un estudio longitudinal con un se-guimiento de 10 años que mostraba una mayor incidencia de recesión gingival después del movimiento dentario orto-dóncico (Renkema y cols. 2013) cues-tionando los datos actuales – la relación entre el tratamiento ortodóncico (y ciru-gía ortognática) y la presencia de rece-siones gingivales necesita ser replantea-da como una relación bidireccional. El tratamiento ortodóncico – incluyendo la fase de retención – podría contribuir a la resolución de algunos casos de recesio-nes pero también aumentar el riesgo de iniciar la recesión.

En relación a los implantes dentales, en los comienzos de su uso generaliza-do, el foco de atención estaba puesto en la interfaz hueso-implante, con poco interés en los tejidos blandos. Más re-cientemente hemos comprendido que el éxito funcional a largo plazo, está relacionado con la capacidad de mante-ner un sellado gingival periimplantario. Por esto se ha puesto un mayor énfasis en las características cualitativas (fir-meza) de los tejidos blandos marginales para un correcto control de placa. Al mismo tiempo, la mayor demanda de resultados estéticos ha provocado una mayor atención a la importancia de la calidad y cantidad de los tejidos blandos periimplantarios.

Sujetos que fueron tratados con im-plantes dentales, presentan únicamente dos grupos de preocupaciones, princi-palmente relacionadas con la impor-tancia estética o funcional del diente o área a tratar. En cuanto a los aspectos funcionales, los clínicos procuran crear situaciones que faciliten a sus pacientes el mantener un adecuado control de pla-ca, de una manera sencilla, eficiente, e indolora. Esto es especialmente impor-tante en el área posterior mandibular de pacientes parcialmente edéntulos, en el área anterior de pacientes edéntulos, y posterior a procedimientos de aumento

38 Tonetti y Jepsen

fundamental para valorar el impacto del tratamiento en las preocupaciones del paciente y de manera más amplia en su bienestar y salud. Consecuentemente, el grupo acepta la necesidad de incluir este tipo de variables en estudios futu-ros. Probablemente, esto se realice más adecuadamente mediante el uso de ins-trumentos objetivos (adaptaciones de instrumentos de medida de salud oral validados y relacionados con la calidad de vida).

Hasta la fecha, los esfuerzos para incorporar variables del paciente han incluido valoraciones de sensibilidad radicular, dolor/malestar asociados con el procedimiento quirúrgico y durante la fase de cicatrización (morbilidad), así como la satisfacción estética.

Pocos estudios han evaluado la sen-sibilidad posterior a los procedimientos de recubrimiento radicular, como un resultado adicional (revisión recien-te Douglas de Oliveira y cols. 2013). Ningún meta-análisis pudo ser realiza-do para esta variable-resultado por este taller, debido al hecho de que los datos eran escasos y heterogéneos, y los estu-dios no parecían estar específicamente diseñados para evaluar la sensibilidad (Cairo y cols. 2014).

Asimismo, pocos estudios evalua-ron la satisfacción estética posterior al

tratamiento, principalmente recopilaron las opiniones de los pacientes sin un en-foque estandarizado (Cairo y cols. 2014, Graziani y cols. 2014).

Evidencia

Las tres revisiones sistemáticas (Cai-ro y cols. 2014, Graziani y cols. 2014, Thoma y cols. 2014) proporcionan la evidencia con la que basar el proceso clínico de toma de decisiones. Antes de debatir la evidencia, el grupo: (i) reco-noció que hay una gran diferencia en el nivel de evidencia científica disponible en el campo de las recesiones en dientes y las deficiencias de tejidos blandos en implantes; y (ii) acordó que era funda-mental reconocer que la evaluación de los estudios sobre cirugía, también de-pende del nivel y habilidad del equipo clínico. Las características del estudio que deben ser tomadas en consideración incluyen aquellas relacionadas con el desarrollo de la intervención en el con-texto del conocimiento actual. Estos as-pectos deberían entonces ser combina-dos con la evaluación metodológica de su posible riesgo de sesgo.

En el pasado, la valoración estaba únicamente basada en los resultados estadísticos de los meta-análisis. El grupo pensó que era necesario integrar los resultados estadísticos con el riesgo

de sesgo y coherencia, para determinar la fuerza de la evidencia. El grupo hizo esto después de que las revisiones sis-temáticas fueran terminadas, y siguiesen un proceso transparente y congruen-te con procedimientos recomendados para evaluar el cuidado de salud como GRADE (Guyatt y cols. 2008). Además, para expresar la fuerza total de las reco-mendaciones clínicas, el grupo declaró que otras características de los estudios influencian el proceso clínico de toma de decisiones. Estas características in-cluyen el número de participantes, la magnitud de las diferencias clínicas, aplicabilidad a la práctica clínica, etc. Además, debido al carácter incipiente de muchas de las intervenciones, los in-tereses comerciales para la evaluación de los biomateriales podrían suponer un riesgo de sesgo. Esto podría acarrear una estimación más optimista del efecto que cabe esperar en realidad. Sin em-bargo, con tan pocos estudios en cada comparación, no se pudo realizar en este momento una evaluación formal del sesgo de publicación.

Esta forma de evaluación debería lle-var a una valoración de la relevancia clí-nica potencial del beneficio adicional y ser apoyada por una evaluación econó-mica – siempre que el nivel de eviden-cia sea considerado alto o moderado. El

Fig 1. Relación entre las indicaciones de tratamiento y la elección de variables primarias y secundarias.

39Eficacia clínica de los procedimientos de cirugía plástica periodontal

Tabla 1. Traducción de la fuerza metodológica en recomendaciones clínicas

Fuerza metodológica de la evidencia Fuerza potencial de las recomendacio-nes clínicas

Alto (al menos tres ECAs de bajo riesgo de sesgo, bajo I2)

Fuerte

Moderado (>1 ECA y al menos un ECA de bajo riesgo de sesgo, bajo I2)

Moderado

Bajo (falta de ECA o ECA con alto riesgo de sesgo) Bajo

I2, medida estadística de variabilidad entre estudios incluidos en un meta análisis; RCT, estudio aleatorizado controlado

Tabla 2. Clasificación de la evidencia para recesiones únicas – recubrimiento total radicular

Evidencia metodoló-gica

Cairo y cols. 2014

ITC + CAC > CAC CAC + DME > CAC CAC + ITC > CAC + RTG Otros

Alta

Moderada ✓ ✓ ✓

Baja ✓

CAC, colgajo de avance coronal; ITC, injerto de tejido conectivo; DME, derivados de la matriz del esmalte; RTG, regeneración tisular guiada.

Tabla 3. Clasificación de evidencia para recesiones únicas – reducción de la recesión (mm de recubrimiento radicular)

Evidencia metodológica Cairo y cols. 2014

ITC + CAC > CAC CAC + ITC > CAC + RTG Otros

Alta

Moderada ✓ ✓

Baja ✓

Para la reducción de recesiones, la comparación CAC + DME versus CAC mostró evidencia baja (5 estudios, dos con bajo riesgo de sesgos, riesgo confuso de sesgo de publicación, gran heterogeneidad estadística). CAC, colgajo de avance coronal; ITC, injerto de tejido conectivo; DME, derivados de la matriz del esmalte; RTG, regeneración tisular guiada.

grupo creyó que no había necesidad de realizar recomendaciones clínicas para comparaciones con una baja fuerza de evidencia (Tabla 1).

Recesión de un solo diente sin pérdida de inserción interproximal

La evidencia evaluada para el trata-miento de recesiones unitarias incluye 50 ECAs con un total de 1545 pacien-tes. La aplicación del proceso de clasi-ficación descrito en la Tabla 2, 3 indica que un nivel moderado de evidencia es válido para hacer afirmaciones relacio-nadas con tres comparaciones para el recubrimiento radicular completo y dos comparaciones para la reducción de la recesión.

En base a la evidencia, el grupo es capaz de establecer las siguientes conclusiones:

• El colgajo de avance coronal (CAC) con injerto de tejido conectivo (ITC) es más efectivo que el CAC para ob-tener recubrimiento radicular en rece-siones gingivales unitarias sin pérdi-da de inserción interproximal (2 ECAs, evidencia moderada)

• El colgajo de avance coronal con in-jerto de tejido conectivo es más efec-tivo que CAC más regeneración tisu-lar guiada (RTG, seis ECAs, evidencia moderada)

• Añadir derivados de la matriz del es-malte (DME) bajo CAC mejora el pronóstico del CAC en términos de recubrimiento radicular completo (4 ECAs, evidencia moderada). En este punto no se pueden dar conclusiones respecto a la reducción de la recesión.

Los resultados de la revisión sistemá-tica coinciden con la valoración de

un reciente meta-análisis (Buti y cols. 2013) que indica que el CAC solo o en combinación con los injertos de te-jido conectivo fueron los controles más usados en comparación con tecnologías emergentes.

Con respecto a otra comparación es-tudiada, la literatura presenta un amplio despliegue de tecnología en las primeras etapas de la evaluación clínica y requie-re investigación adicional antes de hacer afirmaciones con respecto a su benefi-cio clínico.

Morbilidad del paciente

La aportación de información sobre el dolor y las complicaciones en los ECAs en procedimientos de recubrimiento radicular son infrecuentes y los datos son heterogéneos. Las complicaciones no eran frecuentemente investigadas y reseñadas de forma anecdótica (Cairo y cols. 2014). El grupo estuvo de acuer-do en que CAC + ITC estaba asociado a mayor morbilidad postoperatoria que CAC. Además, los estudios en CAC + RTG mostraron que la exposición de la membrana es una complicación frecuen-te. El grupo estuvo de acuerdo en que es necesario informar de eventos adversos- incluyendo morbilidad – usando estrate-gias estandarizadas en futuras investiga-ciones sobre recubrimiento radicular.

Perspectiva histórica de la evidencia en recesiones de un solo diente

Durante la última década, el taller eu-ropeo ha revisado sistemáticamente la evidencia en esta condición específica tres veces (Roccuzzo y cols. 2002, Cairo y cols. 2008, 2014). Esto da una oportu-nidad única para comentar el avance en este campo. El grupo observó que gra-cias al aumento en la evidencia de ma-yor calidad fue posible incluir progresi-vamente más datos y datos con menor riesgo de sesgo. Además, mientras que el análisis del 2002 se centró en reducción de recesiones como resultado principal, las evaluaciones del 2008 y 2014 mos-traron como resultado principal el recu-brimiento radicular completo (Tabla 4).

El tamaño de la muestra de los es-tudios incluidos sigue siendo pequeña, aunque el total de evidencias creció significativamente. Los estudios multi-céntricos mantienen la excepción y solo uno ha mostrado la variable centro en términos de resultados. Probablemente debido a la percepción de que las rece-siones son primordialmente un proble-ma estético, la mayoría de los casos in-cluidos se localizan en la región anterior

40 Tonetti y Jepsen

maxilar. Solo un estudio reciente (no in-cluido en la revisión sistemática) habla específicamente de dientes posteriores (Zucchelli y cols. 2012).

Con respecto a la evolución de las con-clusiones basadas en resultados profesio-nales, la evaluación del 2008 subraya la seguridad y fiabilidad del CAC. Ambos, el del 2008 y el actual concluyen que la adición tanto de ITC como DME bajo el CAC mejoran el recubrimiento radicular. La fuerza de las evidencias que soportan estas conclusiones ha aumentado.

El aspecto más llamativo de la evolu-ción de la evidencia fue que la mayoría de los estudios incluidos en el análisis más reciente se centraban en compara-ciones incluyendo aparatos y/o elemen-tos biológicos para ser usados como auxiliares en el CAC (o alternativas a injertos de tejido conectivo autólogo). Mientras que los avances aseveran la vitalidad y necesidad clínica de aplicar nuevas tecnologías en este área, la elec-ción de controles en estos estudios fue inapropiada para comparar la tecnología nueva contra el estándar de cuidado y así evaluar verdaderamente su potencial.

Límites de la evidencia en recesiones unitarias

Muchos estudios hasta ahora han explo-rado el tratamiento de las clases mode-radas I y II de Miller/defectos de recesi-ón de Cairo tipo Iii (Cairo y cols. 2011) y han mostrado el manejo de defectos principalmente en premolares maxila-res, caninos e incisivos (Cairo y cols. 2014, Graziani y cols. 2014). Los casos clínicos a veces presentan recesiones múltiples profundas asociadas a lesio-nes cervicales no cariosas. Los clínicos deberían ser cautos al extrapolar las evi-dencias a estas poblaciones.

Aunque deberían ser consideradas muchas fuentes potenciales de hetero-geneidad entre estudios, el grupo acordó que las técnicas de recubrimiento radicu-lar son sensibles que requieren un entre-namiento específico y alto nivel de ha-bilidad para ser aplicados correctamente.

Un estudio multicéntrico que compara CAC + ITC versus CAC (Cortellini y cols. 2009) para el tratamiento de rece-siones unitarias mostró un efecto signifi-cativo según el centro en el éxito clínico. Esta observación puede explicar, al me-nos en parte, la variabilidad en términos de resultados clínicos entre grupos de in-vestigación diferentes e independientes cuando se aplican técnicas quirúrgicas similares. La presencia de un efecto sig-nificativo según el centro requiere caute-la en la generalización de los datos a un mayor abanico de clínicos.

Recesiones múltiples sin pérdida de inserción interproximal

La evidencia analizada para recesiones vestibulares múltiples identificó 8 estu-dios (188 sujetos, 719 recesiones) con ocho comparaciones diferentes (Grazia-ni y cols. 2014). Las intervenciones es-tudiadas incluyeron diferentes colgajos (CAC clásico o modificado o técnica de túnel modificada), con o sin injerto au-tólogo, aparatos, elementos biológicos o combinados.

En ausencia de pérdida de inserción interproximal (Miller clase I&II), los da-tos muestran que las diferentes frecuen-cias de recubrimiento radicular completo (varían del 25 al 90%) y porcentajes ma-yores de recubrimiento radicular (del 57 al 97%) pueden ser logrados mediante las intervenciones quirúrgicas evaluadas. Este es un nuevo hallazgo con respecto a talleres anteriores y es testigo del recien-te énfasis del desarrollo en este área.

La heterogeneidad entre los estudios no permite hacer un ranking de trata-mientos. Aun así, el análisis subgrupo indica que entre los 3 procesos mostra-dos, CAC modificado y técnica en túnel modificado + ITC parecen ser promete-dores para un mayor desarrollo.

Recesión con pérdida de inserción interproximal

El grupo enfatiza el hallazgo en clases III de Miller mostradas en 2 revisiones de recesiones gingivales (Cairo y cols.

2014, Graziani y cols. 2014). Recientes datos iniciales en el tratamiento de ca-sos de recesiones unitarias (Cairo y cols. 2012) y múltiples (Aroca y cols. 2010) mostraron que: (i) el recubrimiento ra-dicular completo es factible también en el caso de recesiones asociadas a pérdi-da de inserción interproximal mínima, y (ii) se han hecho descubrimientos alen-tadores también en términos de recubri-miento radicular medio.

Estos datos sugieren que la pérdida de hueso/inserción interproximal puede no representar por sí mismo un límite en términos de pronóstico de recubrimien-to radicular (Miller 1985). Son necesa-rios más datos sobre esta información para evaluar la generalización.

Déficit de tejidos blandos en implantes

La evidencia encontrada en las revisio-nes sistemáticas (Thoma y cols. 2014) incluyeron 20 estudios. De estos, 3 ECAs (102 pacientes, 102 localizacio-nes) mostraron cambios en el tejido queratinizado y 3 ECAs (60 pacientes, 70 localizaciones) mostraron ganancia de volumen de tejido blando.

Para aumentar el tejido queratiniza-do, las intervenciones estudiadas com-prendieron el colgajo de reposición apical o su combinación con tejido autó-logo o sustituto de tejido blando. Dado el nivel de heterogeneidad con respecto a procedimientos, controles, compara-ciones, diseño, medición de resultados y periodos de seguimiento, el grupo vien-do que la evidencia en general era baja no consideró apropiado aportar conclu-siones ni recomendaciones terapéuticas en este apartado.

Los datos indican que es posible au-mentar el tejido queratinizado en im-plantes con un injerto gingival libre con resultados desde 2.2 a 3.3mm.

Para incrementar el volumen de tejido blando, la evidencia recuperada incluyó implantes y zonas parcialmente edéntu-las. La heterogeneidad en las condicio-nes de tratamiento, tiempos, medida de resultados y técnicas quirúrgicas impi-den dar conclusiones y recomendacio-nes de tratamiento en este momento.

Recomendaciones clínicas

Los procedimientos de cirugía plástica periodontal son complejos y sensibles a la técnica, requieren habilidades desa-rrolladas y experiencia.

Recesiones unitarias sin pérdida de inserción interproximal. Cuando el objetivo es el recubrimiento radicular

Tabla 4. Evolución de la evidencia incluida en la discusión del taller europeo de recesiones únicas

Roccuzzo y cols. (2002)

Cairo y cols. (2008)

Cairo y cols. (2014)

Condición Miller I & II Miller I & II Miller I, II & III

Estudios incluidos 17 ECA 25 ECA 51 ECA

Pacientes incluidos 343 530 1574

Recesiones incluidas 516 794 1744

ECA, estudios clínicos aleatorizados.

41Eficacia clínica de los procedimientos de cirugía plástica periodontal

total o la reducción máxima de la rece-sión, la adición de ITC o DME aumenta la eficacia del CAC y es considerado el proceso de elección en recesiones pro-fundas maxilares localizadas en dientes anteriores y premolares. El aumento de la morbilidad por la zona donante o el incremento de los costes por los materia-les necesarios debe ser tenido en cuenta.

Recesiones múltiples sin pérdida de inserción interproximal. El recubri-miento de recesiones múltiples con un solo proceso quirúrgico parece ser posi-ble. No se pueden dar recomendaciones para apoyar la elección de una técnica sobre otra. Los procesos específicamen-te diseñados para múltiples recesiones adyacentes necesitan más evaluaciones.

Recesión con pérdida de inserción in-terproximal. Las evidencias iniciales sugieren que el recubrimiento radicular total puede ser posible en recesiones con pérdida de inserción interproximal mí-nima, pero la aplicación clínica requiere más evaluaciones. No se pueden dar re-comendaciones para apoyar la elección de una técnica sobre otra.

Déficit de tejidos blandos en implan-tes. Diversas técnicas han sido publi-cadas para ganar tejido queratinizado; parecen prometedoras. No se pueden dar recomendaciones para apoyar la elec-ción de una técnica sobre otra.

Sugerencias para futuras investiga-ciones. Se recomiendan estudios para explorar el éxito desde el punto de vis-ta del paciente (estética, sensibilidad y calidad de vida) en procesos de recubri-miento radicular.

Son necesarios más estudios que con-firmen la eficacia de los procedimientos de recubrimiento radicular en recesiones con pérdida de inserción interproximal.

Se propone investigar sobre la eficacia de los procesos de recubrimiento radicular en superficies alteradas por lesiones cervi-cales no cariosas, caries o restauraciones. Se anima a realizar ECAs que apoyen éxi-tos a largo plazo (al menos 5 años) sobre procesos de recubrimiento radicular.

Los estudios necesitan ser presenta-dos utilizando las declaraciones de la guía CONSORT para tratamiento no farmacológico e incluyendo una descrip-ción detallada de las especificaciones del proceso y de la experiencia del equipo quirúrgico (Boutron y cols. 2008).

Recesiones unitarias. Deberían ser comparadas incorporaciones prometedo-ras en CAC contra CAC+ITC en ECAs

Recesiones múltiples. El efecto de CAC + ITC versus CAC debería ser estudiado en recesiones múltiples

CAC + ITC debería ser comparado con la técnica en túnel modificada + ITC.

El recubrimiento radicular completo como criterio de éxito debería ser pu-blicado atendiendo al nivel paciente/proceso.

El recubrimiento radicular completo como éxito en recesiones múltiples de-bería ser publicado en el nivel paciente/proceso

Déficit de tejidos blandos en implan-tes. Definiciones claras de las condicio-nes, la lógica para las intervenciones, así como la definición y documentaci-ón de técnicas quirúrgicas estándar se requieren antes de comprobar los be-neficios potenciales de dispositivos y/o biomateriales.

Referencias

Albandar, J. M. & Kingman, A. (1999) Gingi-val recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and older in the United States, 1988–1994. Journal of Periodontology 70, 30–43.

Aroca, S., Keglevich, T., Nikolidakis, D., Gera, I., Nagy, K., Azzi, R. & Etienne, D. (2010) Treatment of class III multiple gingival reces-sions: a randomized-clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 37, 88–97.

Bignozzi, I., Crea, A., Capri, D., Littarru, C., Lajolo, C. & Tatakis, D. N. (2013) Root ca-ries: a periodontal perspective. Journal of Periodontal Research [Epub ahead of print].

Boutron, I., Moher, D., Altman, D. G., Schulz, K. & Ravaud, P.; for the CONSORT group (2008) Methods and processes of the CON-SORT group: example of an extension for trials assessing nonpharmacologic treatments. Annals of Internal Medicine, W60–W67.

Buti, J., Baccini, M., Nieri, M., La Marca, M. & Pini-Prato, G. P. (2013) Bayesian network meta-analysis of root coverage procedures: ranking efficacy and identification of best treatment. Journal of Clinical Periodontolo-gy 40, 372–386.

Cairo, F., Cortellini, P., Tonetti, M., Nieri, M., Mervelt, J., Cincinelli, S. & Pini-Prato, G. (2012) Coronally advanced flap with and wi-thout connective tissue graft for the treatment of single maxillary gingival recession with loss of inter-dental attachment. A randomized controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 39, 760–768.

Cairo, F., Nieri, M., Cattabriga, M., Cortellini, P., De Paoli, S., De Sanctis, M., Fonzar, A., Francetti, L., Merli, M., Rasperini, G., Sil-vestri, M., Trombelli, L., Zucchelli, G. & Pi-ni-Prato, G. P. (2010) Root coverage esthetic score after treatment of gingival recession: an interrater agreement multicenter study. Jour-nal of Periodontology 81, 1752–1758.

Cairo, F., Nieri, M., Cincinelli, S., Mervelt, J. & Pagliaro, U. (2011) The interproximal cli-nical attachment level to classify gingival re-cessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. Journal of Clinical Periodontology 38, 661–666.

Cairo, F., Nieri, M. & Pagliaro, U. (2014) Effi-cacy of periodontal plastic surgery procedu-res in the treatment of localized facial gingi-val recessions. A systematic review. Journal of Clinical Periodontology 41(Suppl. 15), s44–s62.

Cairo, F., Pagliaro, U. & Nieri, M. (2008) Treat-ment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic re-view. Journal of Clinical Periodontology 35, 136–162.

Cairo, F., Rotundo, R., Miller, P. D. & Pini Pra-to, G. P. (2009) Root coverage esthetic score: a system to evaluate the esthetic outcome of the treatment of gingival recession through evaluation of clinical cases. Journal of Perio-dontology 80, 705–710.

Cortellini, P., Tonetti, M., Baldi, C., Francetti, L., Rasperini, G., Rotundo, R., Nieri, M., Franceschi, D., Labriola, A. & Prato, G. P. (2009) Does placement of a connective tis-sue graft improve the outcomes of coronally advanced flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A mul-ti-centre, randomized, double-blind, clinical trial. Journal of Periodontology 36, 68–79.

Douglas de Oliveira, D. W., Oliveira-Ferreira, F., Flecha, O. D. & Gonçalves, P. F. (2013) Is surgical root coverage effective for the treat-ment of cervical dentin hypersensitivity? A systematic review. Journal of Periodontology 84, 295–306.

Graziani, F., Gennai, S., Roldan, S., Discepo-li, D., Buti, J., Madianos, P. & Herrera, D. (2014) Efficacy of periodontal plastic proce-dures in the treatment of multiple gingival re-cessions. Journal of Clinical Periodontology 41(Suppl. 15), s63–s76.

Guyatt, G. H, Oxman, A. D., Vist, G., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P. & Schüne-mann, H.J.; for the GRADE Working Group (2008) Rating quality of evidence and stren-gth of recommendations GRADE: an emer-ging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. British Medical Journal 336, 924–926.

Hujoel, P. P. (2004) Endpoints in periodontal trials: the need for an evidence-based re-search approach. Periodontology 2000 36, 196–204.

Kerner, S., Katsahian, S., Sarfati, A., Korngold, S., Jakmakjian, S., Tavernier, B., Valet, F. & Bouchard, P. J. (2009) A comparison of me-thods of aesthetic assessment in root covera-ge procedures. Journal of Clinical Periodon-tology 36, 80–87.

Miller, P. D. (1985) A classification of marginal tissue recession. International Journal of Pe-riodontics and Restorative Dentistry 5, 8–13.

Nieri, M., Pini-Prato, G. P., Giani, M., Magnani, N., Pagliaro, U. & Rotundo, R. (2013) Patient perceptions of buccal gingival recessions and requests for treatment. Journal of Clinical Periodontology 40, 707–712.

42 Tonetti y Jepsen

Pini-Prato, G., Franceschi, D., Cairo, F., Nieri, M. & Rotundo, R. (2010) Classification of dental surface defects in areas of gingival recession. Journal of Periodontology 81, 885–890.

Rees, J. S. & Addy, M. (2002) A cross-sectional study of dentine hypersensitivity. Journal of Clinical Periodontology 29, 997–1003.

Renkema, A. M., Fudalej, P. S., Renkema, A. A., Abbas, F., Bronkhorst, E. & Katsaros, C. (2013) Gingival labial recessions in ortho-dontically treated and untreated individuals: a case - control study. Journal of Clinical Pe-riodontology 40, 631–637.

Roccuzzo, M., Bunino, M., Needleman, I. & Sanz, M. (2002) Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. Journal of Clinical Pe-riodontolology 29, 178–194.

Sarfati, A., Bourgeois, D., Katsahian, S., Mora, F. & Bouchard, P. (2010) Risk assessment for buccal gingival recession defects in an adult population. Journal of Periodontology 81, 1419–1425.

Serino, G., Wennström, J. L., Lindhe, J. & Ene-roth, L. (1994) The prevalence and distribu-tion of gingival recession in subjects with a high standard of oral hygiene. Journal of Cli-nical Periodontology 21, 57–63.

Smukler, H. & Machtei, E. (1987) Gingival re-cession and plaque control. Compendium 8, 194–198.

Susin, C., Haas, A. N., Oppermann, R. V., Hauge-jorden, O. & Albandar, J. M. (2004) Gingival recession: epidemiology and risk indicators in a representative urban Brazilian population. Journal of Periodontology 75, 1377–1386.

Thoma, D., Buranawat, B., Hämmerle, C., Held, U. & Jung, R. (2014) Efficacy of soft tissue

augmentation around dental implants and in partially edentulous areas – a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 41(Suppl. 15), s77–s91.

Tsakos, G., Bernabé, E., D’Aiuto, F., Pikhart, H., Tonetti, M., Sheiham, A. & Donos, N. (2010) Assessing the minimally important difference in the oral impact on daily perfor-mances index in patients treated for perio-dontitis. Journal of Clinical Periodontology 37, 903–909.

Zucchelli, G., Marzadori, M., Mele, M., Stefani-ni, M. & Montebugnoli, L. (2012) Root cove-rage in molar teeth: a comparative controlled randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 39, 1082–1088.

Apéndice A

Terminología (definiciones)

Hay una gran confusión respecto a ter-minología en cuanto al manejo de de-fectos en tejidos blandos alrededor de dientes e implantes. Un periodonto sano se caracteriza normalmente por una zona de encía libre y una encía adherida. Apical a la línea mucogingival está la mucosa, que no está queratinizada.

El término “encía queratinizada” es inexacto y el término “mucosa quera-tinizada” es confuso. Ambos deberían ser reemplazados por el término “teji-do queratinizado”. Este último término también debería ser usado cuando nos referimos al manejo de tejidos blandos alrededor de implantes.

La queratinización solo está relacio-nada con en el epitelio y solo se puede confirmar histológicamente. La mucosa, sin embargo, se puede identificar clíni-camente con tinción Lugol (que tiñe el glicógeno de la mucosa alveolar). Esto hace posible diferenciar entre la parte queratinizada y no queratinizada del te-jido de revestimiento.

Si la queratinización no es evaluada, el término “tejido queratinizado” no debería usarse y los resultados del tra-tamiento deberían referirse a la anchura del tejido inmóvil.

Existe también confusión entre el tér-mino “anchura gingival” y “encía adhe-rida”. Estos términos son empleados a menudo como sinónimos. La “encía ad-herida” se mide restando la profundidad de bolsa de la anchura del tejido quera-tinizado. Cuando se refiere a procesos de aumento de tejido blando, deberían emplearse los términos “queratinizado” o “tejido inmóvil”.

Dirección:Maurizio S. Tonetti12th Floor, WTC Tower GenoaVia De Marini 116149 GenovaItalyE-mail: maurizio.tonetti@ergoperio.eu

43

Información del autor

Francesco Cairo1, Michele Nieri1, Umberto Pagliaro2

1Department of Periodontology, University of Firenze, Firenze, Italy; 2Private Practice, Campi Bisenzio-Firenze, Florence, Italy

Traducido por: Javier Aracil Coca, Rafael Plá Martinez, Marta Rodrigo Perez-Tabernero. Universidad Complutense de Madrid (UCM)

Traducido de: Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. Efficacy of periodontal plastic surgery procedures in the treatment of localized gingival recessions. A systematic review. J Clin Periodontol 2014; 41 (Suppl. 15): S44–S62. doi: 10.1111/jcpe.12182.Artículo inicialmente publicado en formato electrónico: 19 de Marzo de 2014

Eficacia de los procedimientos de cirugía plastica periodontal en el tratamiento de recesiones gingivales vestibulares localizadas. Una revisión sistemáticaResumenAntecedentes: El propósito de esta Revisión Sistemática (RS) es el de definir la eficacia clínica de los procedimientos de cirugía plástica periodontal en el tratamiento de recesiones (Rec) gingivales localizadas con o sin perdida de inserción interproximal (PII)Material Y Métodos: Se realizo una búsqueda electrónica y manual para identificar estudios clínicos aleatorizados (ECAs) en el tratamiento de recesiones gingivales unitarias con al menos 6 meses de seguimiento. La variable respuesta principal fue la cobertura radicular completa (CRC). Las variables secundarias fueron reducción de recesión (RedRec) y ganancia de encía queratinizada (EQ). Para evaluar el efecto del tratamiento,se calcularon Odds Ratio para datos dicotómicos y medias para datos continuos usando un modelo de efectos aleatorios.Resultados: Cincuenta y un ECAs (53 artículos) con un total de 1574 pacientes tratados (1744 recesiones) fueron incluidos en esta RS. Finalmente, 30 grupos de comparaciones fueron identificadas y un total de 80 meta-análisis fueron realizados. El Colgajo de Avance Coronal (CAC) fue asociado con altas probabilidades de CRC y una mayor reducción de RedRec que el colgajo semilunar posicionado coronal (CSPC). La combinación de CAC más injerto de tejido conectivo (CAC+ITC) o CAC más proteínas derivadas del esmalte (CAC+EMD) fue más efectíva que CAC sólo en términos de CRC y RedRec. La combinación de CAC más Matrices de Colágeno (CAC+MC) obtuvo una mayor RedRec que CAC sólo. Además, CAC+ITC obtuvo CRC mas frecuentemente que CAC+EMD, CSPC, Injertos Libres Gingivales (ILG) y Colgajos Posicionados Lateralente (CPL). CAC+ITC también fue asociado con una mayor RedRec que las membranas barrera (CAC+RTG), CAC+EMD y CAC+MC. La RTG no fue capaz de mejorar la eficacia clínica del CAC. Estudios en los que añadían Matriz Dérmica Acelular (MDA) bajo CAC mostraron una gran heterogenia y no mostraron beneficios significativos cuando fueron comparados con CAC sólo. Comparaciones múltiples, usando mas de un solo injerto/biomaterial bajo el colgajo, normalmente proporcionan resultados similares o inferiores que simplemente los procedimientos control en materia de resultados de cobertura radicular.Conclusiones: CAC sólo o con ITC o EMD son procedimientos respaldados por una gran evidencia en la cirugía plástica periodontal moderna. CAC+ITC consiguió el mejor resultado en el tratamiento de recesiones gingivales simples con o sin PII

Palabras clave: injerto de tejido conectivo; colgajo avanzado coronalmente; recesión gingival; cirugía plástica periodontal; cobertura radicular; revisión sistemática

© 2014 European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology

44 Cairo et al.

Se incluyeron las recesiones únicas sin pérdida de hueso interdental(inserción clínica (Miller I y II o RT1) o con una mínima pérdida de hueso interdental / inserción clínica (Miller III o RT2).

Tipos de procedimientos. Los siguien-tes abordajes quirúrgicos fueron los uti-lizados para el tratamiento de una única recesión:

• Colgajo de avance coronal (CAC)• CAC más injerto de tejido conectivo

(CAC + ITC)• CAC más regeneración tisular guiada

(CAC + RTG), para recubrimiento de la recesión

• CAC más proteínas derivadas de la matriz del esmalte (CAC + EMD)

• CAC más matriz dérmica acelular (CAC + MDA)

• CAC más matriz de colágeno porcino (CAC + MC)

• CAC más plasma rico en plaquetas (CAC + PRP)

• CAC más sustituto dérmico derivado de fibroblastos humanos (CAC + SDD-FH)

• CAC más sustituto de injerto de hue-so (CAC+IO)

• CAC más membrana de fibrina de plasma rico en plaquetas (CAC + MF)

• CAC más colgajo semilunar despla-zado coronalmente (CAC + CSC)

• Colgajo de doble papila con injerto de tejido conectivo (CDP +ITC)

• Colgajo semilunar desplazado coro-nalmente (CSC)

• Colgajo desplazado lateralmente (CDL)

• Injerto gingival libre (IGL)

Además, las siguientes combinacio-nes de técnicas quirúrgicas (aplicando más de un solo injerto/biomaterial de-bajo del colgajo) fueron consideradas para el tratamiento de las recesiones individuales:

• CAC más sustituto de injerto de hue-so más regeneración tisular guiada (CAC + IO + RTG)

• CAC más injerto de tejido conectivo más EMD (CAC + ITC + EMD)

• CAC más fosfato tricalcico (β-TCP) más factor de crecimiento recombina-do derivado de las plaquetas humano (CAC + β-TCP + rhPDGF)

• CAC más RTG más EMD (CAC + RTG + EMD)

• CAC más MDA más fibroblastos gin-givales autógenos (fibr) (CAC + MDA + fibr)

• CAC más RTG más hydroxiapatita (HP) (CAC + RTG + HP)

Abril de 2013, usando la siguiente es-trategia de búsqueda: (“Gingival Re-cession/surgery”[Mesh] OR “Gingi-val Recession/therapy” [Mesh]) AND ((Humans[Mesh]) AND (Randomi-zed Controlled Trial[ptyp]));

• La base de datos Cochrane para ensa-yos clínicos, el 30 de Abril de 2013, utilizando la siguiente estrategia: “Gingival Recession” [Search All Text] AND “Root Coverage” [Search All Text].

• En Embase, el 30 de abril de 2013, mediante la siguiente estrategia: ‘gin-giva disease’/exp/mj AND ‘gingival recession’/mj AND (randomized con-trolled trial)/lim AND (humans)/lim.

No hubo restricciones de idioma.La Búsqueda manual incluyó una

búsqueda completa de Journal of Cli-nical Periodontology, Journal of Pe-riodontology, Journal of Periodontal Research, International Journal of Pe-riodontics and Restorative Dentistry y PERIO hasta abril de 2013.

Referencias de los artículos de con-senso de la Academia Americana de Periodoncia (Asociación Americana de periodoncia 1996), revisiones de la EFP(Wennström 1994), y revisiones sistemáticas previas sobre cobertura ra-dicular para recesiones unicas (Roccuz-zo y cols. 2002, Oates y cols. 2003, Pa-gliaro y cols. 2003, Clauser y cols. 2003, Al-Hamdan y cols. 2003, Gapski y cols. 2005, Hwang & Wang 2006, Cheng y cols. 2007, Chambrone y cols. 2008, Cairo y cols. 2008, Chambrone y cols. 2009a,b, 2010, Ko & Lu 2010, Cham-brone y cols. 2012, Fu y cols. 2012, Buti y cols. 2013), se revisaron para la identi-ficación de artículos.

Además, todos los autores de los es-tudios identificados, expertos en la ma-teria, e investigadores en el campo de la cirugía plástica periodontal, fueron con-tactados para tratar de identificar datos no publicados o estudios por publicar.

Criterios de Selección

Los Criterios utilizados en esta RS para la selección de los estudios se basaron en el método PICOS (Glosario de Tér-minos Basados en la Evidencia, 2007), y fueron los siguientes:

Tipo de participantes. Se incluyeron pacientes con un diagnóstico claramen-te detallado de recesión gingival unita-ria. Se consideraron la clasificación de Miller (Miller 1985) y la del Tipo de Recesión (TR) utilizando el nivel de in-serción interdental (Cairo y cols. 2011).

La eficacia de los procedimientos de cirugía plástica periodontal en el tratamiento de recesiones gingivales vestibulares localizadas. Una revisión sistemática

El tratamiento de recesiones gingivales utilizando procedimientos de cirugía plástica periodontal es habitualmente requerido en la odontología moderna (Nieri y cols. 2013). El objetivo final de estos procedimientos es la cobertura completa de la raíz (CRC) y los resul-tados estéticos agradables (Cairo y cols. 2009, 2010).

Una revisión sistemática anterior (RS) realizada en el Taller Europeo de Periodoncia, para el tratamiento de una única recesión, se centró en la eficacia clínica del avance del colgajo de forma coronal (CAC) y sus procedimientos re-lacionados. Esta RS mostró que el CAC aislado fue un procedimiento seguro y predecible, y que el uso complementario de injertos de tejido conectivo (ITG) o la matriz derivada del esmalte (EMD) junto con el CAC aumentó la probabili-dad de obtener CRC (Cairo y cols. 2009, 2010).

El propósito de esta RS era el de res-ponder a la siguiente pregunta : „¿Cuál es la eficacia clínica de los procedi-mientos de cirugía plástica periodontal en el tratamiento de la recesión gingival localizada con o sin pérdida de inser-ción clínica interdental ?“

Material y método

Un protocolo detallado se diseño de acuerdo con la declaración PRISMA (Ítems preferidos para reportar revisiones sistemáticas y meta-análisis) (Liberati y cols. 2009, Moher y cols. 2009). El pre-sente articulo se escribió conforme a la lis-ta de verificación del protocolo PRISMA.

Información y métodos de búsqueda

Un operador experto (UP) llevó a cabo una búsqueda en bases de datos electró-nicas hasta abril de 2013 para identifi-car los estudios incluidos o investigados para esta revisión. Se utilizaron tres fuentes de evidencia en internet:

• La Biblioteca Nacional de Medicina (MEDLINE by PubMed), el 30 de

Conflicto de interés y fuente de financiación

Este estudio ha sido auto-financiado por los autores. Los autores declaran que no presentan conflictos de intereses.

45Eficacia de los procedimientos de cirugía plastica periodontal

de cada bloque de estudio presentando una cobertura total de las raíces en la visita de seguimiento. La RedRec se ex-presó como la media de la reducción en milímetros de la recesión en los dientes tratados de cada bloque de estudio en la visita de seguimiento. La Ganancia de EQ fue expresada como el incremento medio del ancho del tejido queratiniza-do en milímetros de los dientes tratados de cada bloque de estudio en las visitas de seguimiento. Las complicaciones, dolor post-operatorio, satisfacción es-tética y sensibilidad radicular tenían que haber sido descritas por lo menos de forma verbal.

Síntesis cuantitativa de los datos

Para los resultados dicotómicos (CRC), las estimaciones del efecto de una inter-vención se expresaron como odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC). Para los resultados continuos, las diferencias de medias y las desvia-ciones estándar se utilizaron para resu-mir los datos de cada grupo. En cada paciente, se consideró una sóla locali-zación para cada técnica. De hecho, va-rios sitios en un mismo paciente no eran considerados independientes ya que estaban expuestos a factores de riesgo similares relacionados con el paciente. Cuando se identificaron estudios con múltiples localizaciones, la presencia de datos de pacientes individuales (PDI) se comprobó y las localizaciones fueron eliminadas. Esto permitió que la selec-ción de una sola recesión por técnica en cada paciente.

Se empleó un modelo de efectos alea-torios para combinar ORs y medias en datos dicotómicos y continuos respec-tivamente. Los datos de los estudios de boca partida se combinaron con los da-tos de ensayos de grupos paralelos con el método descrito por Elbourne y cols. (2002), utilizando el método de la va-rianza inversa genérica en RevMan. Las técnicas descritas por Follmann y cols. (1992) se utilizaron para calcular el error estándar de la diferencia en los estudios de boca partida, cuando no se presentaron los datos apropiados.

La significación de cualquier discre-pancia en las estimaciones de los efec-tos del tratamiento de los diferentes ensayos se evaluó mediante la prueba de Cochran para la heterogeneidad, mientras que el estadístico I2 se usó para describir la variación porcentual total entre los estudios que se debe a la he-terogeneidad y no al cambio. Se planifi-có realizar análisis de sensibilidad para

calidad: ocultamiento de la asignación, cegamiento de los examinadores con respecto a los resultados del tratamien-to, y finalización del seguimiento (Ex-plicación detallada en Cairo y cols. 2008 y la sección de material adicional, Datos S2:. evaluación de la validez). Después de la evaluación de la calidad, los estu-dios se agruparon en dos categorías:

• Bajo riesgo de sesgo, si se cumplían los tres criterios de calidad.

• Alto riesgo de sesgo, si uno o más de los tres criterios de calidad no se cumplió.

Extracción de datos

Los títulos y los resúmenes (cuando es-taban disponibles) de todos los artículos identificados mediante las búsquedas electrónicas y manuales fueron selec-cionados de forma independiente por dos revisores (FC y UP). Cuando los estudios cumplieron los criterios de in-clusión o cuando se obtuvieron datos in-suficientes de los resúmenes, se obtuvo el artículo completo. El texto completo de todos los estudios de posible relevan-cia fue evaluado de forma independien-te por dos revisores (FC y UP). Todos los estudios que cumplieron los criterios de inclusión se sometieron a la evalua-ción de la calidad y almacenamiento de datos. Cuando hubo desacuerdo entre los dos revisores, el consenso se logró mediante discusión con el tercer revisor/asesor estadístico (MN). A continuación los datos fueron extraídos de forma in-dependiente, mediante formularios de recolección de datos diseñados especí-ficamente, e insertados en un ordenador de forma independiente por cada revisor (FC y UP). Se registraron sistemática-mente las características de los pacien-tes, de los tratamientos, los resultados clínicos, las complicaciones y la calidad de los estudios. Cuando faltaban datos clínicos sobre el CRC, se contactó con los autores de los estudios.

Características del estudio

Solo ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), con o sin un diseño a boca par-tida, se incluyeron en la revisión siste-mática. Los ECA seleccionados, con un seguimiento de duración ≥ 6 meses, tu-vieron que comparar los resultados de al menos 2 de las técnicas quirúrgicas in-cluidas, en pacientes con Clases de Mi-ller I, II o III (Miller 1985), o defectos de Tipo de Recesión 1 o 2 (Cairo y cols. 2011). El CRC se expresó como el nú-mero o el porcentaje de dientes tratados

Comparación entre procedimientos. Se investigaron todas las posibles com-paraciones entre los procedimientos qui-rúrgicos descritos.

Variable respuesta principal.• Recesiones que obtuvieron una co-

bertura radicular completa (CRC)

Variables respuesta secundarias.• Cambio en la recesión gingival ex-

presado como reducción de la rece-sión en milímetros en las visitas de seguimiento (RecRed),

• Cambio en la anchura del tejido que-ratinizado (TQ) expresado como ga-nancia de TQ en milímetros en las vi-sitas de seguimiento (ganancia TQ),

• Complicaciones biológicas durante el periodo de cicatrización postoperato-ria (Complicaciones),

• Malestar del paciente durante el pe-ríodo de cicatrización postoperatoria (Dolor post-operatorio),

• La preferencia del paciente en términos de resultado estético en las visita de se-guimiento (Satisfacción estética),

• La percepción del paciente en térmi-nos de hipersensibilidad radicular en las visitas de seguimiento (Hipersen-sibilidad radicular).

Tipo de Estudios. En esta revisión sólo se incluyeron ensayos clínicos aleato-rizados (ECAs), incluyendo diseños a boca- partida, en el tratamiento de rece-siones gingivales localizadas vestibula-res de al menos 6 meses de duración.

En esta RS se consideraron los crite-rios de exclusión siguientes:

• ECAs comparando variaciones de una misma técnica (ej: CAC con/sin incisiones liberadoras),

• ECAs que no especifiquen el tipo de recesiones tratadas,

• ECAs tratando múltiples recesiones o tanto recesiones unitarias como múltiples,

• ECAs con múltiples localizaciones tratadas en un mismo paciente sin el análisis estadístico apropiado y sin datos disponibles de cada paciente individual.

Evaluación de validez

La evaluación de la calidad de los en-sayos incluidos se realizó de forma in-dependiente mediante un formulario duplicado por dos revisores (FC y UP). Según el Manual Cochrane para las Re-visiones Sistemáticas de Intervención Versión 5.1.0 [actualizado en marzo de 2011] (Higgins & Green 2011), se exa-minaron tres criterios principales de

46 Cairo et al.

examinar el efecto de la calidad del es-tudio en el CRC.

Evaluación de la fuerza de asociación

La evidencia sobre la CRC y Redec pro-porcionada por CRC fue calificada uti-lizando diferentes niveles de fuerza me-todológica modificados desde GRADE (clasificación de desarrollo y evaluación recomendaciones evaluaciones) (Guyatt y cols. 2008). Se consideraron tres nive-les diferentes de evidencia:

• Altas: al menos 3 ECA de bajo riesgo de sesgo y baja heterogeneidad

• Moderado: > 1 ECA y al menos 1 ECA de bajo riesgo de sesgo, I2 bajo

• Baja: la falta de ECA o ECA con alto riesgo de sesgo o de alta heterogeneidad

Resultados

Selección de estudios

Los resultados de la búsqueda se pre-sentan en la Fig. 1. La búsqueda elec-trónica en MEDLINE (por PubMed), en las bases de datos de la Colaboración Cochrane, y en EMBASE, proporciona-ron 294, 141 y 159 artículos publicados hasta abril de 2013 respectivamente. Después de leer todos los resúmenes y descartar los duplicados, 161 artículos fueron seleccionados. Veintidós de es-tos 161 artículos no fueron publicados en las revistas seleccionadas para la búsqueda manual de la presente revisión sistemática. Fig. 1. Proceso de búsqueda bibliográfica y resultados.

La búsqueda manual encontró 103 ar-tículos y 14 de ellos no fueron encontra-dos mediante búsqueda electrónica.

La búsqueda en la “literatura gris” (datos no publicados) contactando vía e-mail con todos los autores de los es-tudios identificados, expertos clínicos, o investigadores en el campo de la cirugía mucogingival, proporcionó datos com-pletos de uno de los estudios (Barros y cols. 2013).

Finalmente, cruzando los criterios de búsqueda (electrónica, manual y búsqueda de datos no publicados) para

eliminar los datos duplicados; se selec-cionaron 176 artículos (161 por búsque-da electrónica, 14 mediante búsqueda manual, y 1 aún sin publicar mediante la búsqueda de “literatura gris”).

La lectura completa de los 176 artícu-los permitió la selección de 51 estudios (53 artículos) (Tabla 1) que cumplieron los criterios de inclusión de esta revisión sistemática y la exclusión de 123 artícu-los del análisis. Los estudios rechazados en esta fase, se detallan en la Tabla 2 (Ca-racterísticas de los estudios excluidos) y la razón de su exclusión fue registrada.

Tabla 1. Cincuenta y un estudios incluidos (53 artículos)

Comparación entre técnicas simples y o combinaciones de técnicasEstudio Comparación (Test

versus Control)Diseño de estudio

CRM Test (%) CRM Control (%) CRC Test (%) CRC Control (%)

da Silva y cols. (2004) Cortellini y cols. (2009)

1. +CTG versus CAC BP P 75.3 74.1 68.8 62.5 18.2 60.0 9.1 37

Amarante y cols. (2000) Lins y cols. (2003) Leknes y cols. (2005)

2. CAC+RTG versus CAC

BP BP BP 56.1 45.0 35.0 69.4 60.0 34.2 25.0 NR 18.2 50 NR 9.1

Modica y cols. (2000) Del Pizzo y cols. (2005) Spahr y cols. (2005) Castellanos y cols. (2006) Pilloni y cols. (2006)

3. CAD+EMD versus CAC

BP BP BP P P

91.2 ± 1.5 90.7 ± 17 84.0 88.6 93.8 ± 12.9

80.9 ± 21.3 86.7 ± 18.3 67.0 62.2 65.5 ± 26.0

64.3 73.3 53 NR 86.7

50 60.0 23 NR 33.3

Woodyard y cols. (2004) Côrtes y cols. (2004, 2006) Mahajan y cols. (2007)

4. CAC+AMD versus CAC

P BP P 99 ± 5 68.0 ± 17.9 97.1

67 ± 27 56 ± 23.0 77.4

91.7 7.7 NR 33.3 7.7 NR

Huang y cols. (2005) 5. CAC+PRC versus CAC

P 87.1 ± 21.4 83.5 ± 21.8 63.6 58.3

Nazareth & Cury (2010) 6. CAC+IO versus CAC

BP 85.6 ± 21.7 90.0 ± 18.4 66.7 73.3

Jepsen y cols. (2013) 7. CAC+CM versus CAC

BP 75.29 72.66 36.0 31.0

47Eficacia de los procedimientos de cirugía plastica periodontal

Comparación entre técnicas simples y o combinaciones de técnicasEstudio Comparación (Test

versus Control)Diseño de estudio

CRM Test (%) CRM Control (%) CRC Test (%) CRC Control (%)

Santana y cols. (2010a) 8. CSC versus CAC BP 41.8 83.9 9.0 63.6Santana y cols. (2010b) 9. CDL versus CAC P 95.5 96.6 83.3 88.8Jepsen y cols. (1998) Trom-belli y cols. (1998) Zucchelli y cols. (1998) Borghetti y cols. (1999) Tatakis & Trombelli (2000) Romagna-Genon (2001) Wang y cols. (2001)

10. CAC+RTG versus CAC+ITC

BP BP P BP BP BP BP

87.1 ± 13.8 48.0 B 5.7 ± 13.8 U 80.5 ± 14.9 70.2 81.0 74.59 73 ± 26

86.9 ± 15.4 81.0 93.5 ± 8.6 76.0 96.0 84.84 84 ± 25

46.7 8.3 B 38.9 U 27.8 28.6 58.3 NR 43.7

46.7 50.0 66.7 28.6 83.3 NR 43.7

Abolfazli y cols. (2009) McGuire y cols. (2003)

11. CAC+EMD versus CAC+ITC

BP BP 76.9 95.1 93.1 93.8 25.0 89.5 66.6 79.0

Aichelmann-Reidy y cols. (2001) Paolantonio y cols. (2002b) Tal y cols. (2002) Joly y cols. (2007) Haghighati y cols. (2009) Barros y cols. (2013)

12. CAC+MDA versus CAC+ITC

SM P BP BP BP

65.9 ± 46.7 83.3 ± 11.40 89.1 50.0 85.4 ± 22.7 72.9

74.1 ± 38.3 88.8 ± 11.6 88.7 79.5 69.1 ± 24.2 78.73

31.8 26.7 42.9 75.0 NR

50.0 46.7 42.9 40.0 31.3 NR

McGuire & Scheyer (2010) 13. CAC+MC versus CAC+ITC

SM 88.5 ± 21.2 99.3 ± 3.5 NR NR

Wilson y cols. (2005), 14. CAC+HF-DDS versus CAC+ITC

SM 56.7 ± 27.8 64.4 ± 31.9 10.0 10.0

Bittencourt y cols. (2009) 15. CSC versus CAC+ITC

BP 89.2 96.8 58.8 88.2

Jankovic y cols. (2012) 16. CAC+PRP versus CAF+ITC

BP 88.6 ± 10.6 92.0 ± 15.5 75.8 79.6

Jahnke y cols. (1993) Paolan-tonio y cols. (1997)

17. IL versus CAC+ITC

BP P 43.0 53.2 ± 21.5 80.0 85.2 ± 17.9 11.1 8.6 55.5 48.6

Ricci y cols. (1996) Paolanto-nio (2002a)

18. DPF+ITC versus CAC+RTG

P P 77.1 90.0 80.9 81.0 NR 60.0 NR 40.0

Jankovic y cols. (2010) 19. CAC+PRPversus CAF+EMD

BP 72.1 ± 9.5 70.5 ± 11.8 65.0 60.0

Zucchelli y cols. (2012) 20. CDL versus CAC+ITC

P 74.2 ± 8.2 88.8 ± 11.2 4.0 48.0

Comparacion entre técnicas simples o combinación de ellas o combinaciones multiplesRasperini y cols. (2011) 21. CAC+ITC+EMD

versus CAC+ITCP 90.0 ± 10.0 80.0 ± 30.0 61.5 46.7

McGuire y cols. (2009) 22. CAC+β-TCP+ SDD-FH versus CAC+CTG

BP 90.8 98.6 NR NR

Jhaveri y cols. (2010) 23. CAC+MDA+Fib versus CAC+ITC

BP 83.3 83.3 70.0 60.0

Paolantonio (2002a) 24. CAC+RTG+HP versus DP+CTG

P 87.1 90.0 53.3 60.0

Paolantonio (2002a) 25. CAC+RTG+HP versus CAF+RTG

P 87.1 81.0 53.3 40.0

Dodge y cols. (2000) Kimble y cols. (2002)

26. CAC+IO+RTG versus CAC+RTG

BP P 89.9 ± 26.5 74.3 ± 11.7

73.7 ± 24.6 68.4 ± 15.2

50.0 NR 33.0 NR

Trabulsi y cols. (2004) 27. CAC+RTG+EMD versus CAC+RTG

P 63 ± 16.5 75 ± 25.6 7.7 38.5

Alkan & Parlar (2011) 28. CAC+ITC+EMD versus CAC+EMD

BP 89 ± 14 92 ± 14 58.3 75.0

Alves y cols. (2012) 29. CAC+MDA+EMD versus CAF+AMD

BP 55.4 44 15.8 5.3

Cairo y cols. (2012) 30. CAC+ITC versus CAC

P 85.0 69.0 57.0 29.0

BP, Diseño a Boca Partida; P, Diseño Paralelo; CRM, Cobertura Radicular Media%; CRC, Cobertura Radicular Completa; NR, No Reportado; CAC, Colgajo avanzado coronal; ITC, Injerto de Tejido Conectivo subepitelial; RTG, Regeneración Tisular Guiada; B, Membrana reabsorbible; U, Mem-brana no reabsorbible; EMD, Proteínas derivadas de la matriz de esmalte MDA, Matriz Dérmica Acelular; MC, Matriz de Colágeno porcina; ICP, Injerto de concentrado plaquetario; SDDF-H Sustituto Dérmico Derivado de Fibroblastos-Humanos; IO, Injerto óseo; MFRP, Membrana de Fibrina Rica en plaquetas; CSC, Colgajo Semilunar posicionado Coronalmente; CDP, Colgajo de Doble Papila; CPL, Colgajo posicionado lateralmente; IGL, Injerto Gingival Libre; IO, Injerto Óseo; β-TCP, Beta-Fosfato tricálcico; rhPDGF-BB, Factor de crecimientoBB recombinante derivado de plaquetas; FGA, Fibroblastos gingivales autógenos; HP, Hidroxiapatita

Tabla 1.

48 Cairo et al.

Tabla 2. Características de los 123 artículos excluidos

Razones de exclusión EstudioClasificación de la recesión sin especificar

Guinard & CACfesse (1978), CACfesse & Guinard (1978, 1980),Espinel & CACfesse (1981).

Sin fase quirúrgica Aimetti y cols. (2005).Comparaciones entre variaciones de la misma técnica

Ibbott y cols. (1985), Oles y cols. (1985), CACfesse y cols. (1987, 2000), Bouchard y cols. (1994, 1997), Trombelli y cols. (1995b (313), 1996), Roccuzzo y cols. (1996), Matarasso y cols. (1998), Pini Prato y cols. (1999, 2000, Pini Prato y cols. 2011), Henderson y cols. (2001), Del Pizzo y cols. (2002), Zucchelli y cols. (2003, 2009a (577), 2009b (1083), 2010), Al-Zahrani y cols. (2004), Barros y cols. (2004, 2005, 2007), Burkhardt & Lang (2005), Francetti y cols. (2005), Tozum y cols. (2005), Rahmani & Lades (2006), Kassab y cols. (2006), Bittencourt y cols. (2007, 2012), Lucchesi y cols. (2007), Felipe y cols. (2007), Andrade y cols. (2008, 2010), Santamaria y cols. (2008, 2009a (434), 2009b (791)), Byun y cols. (2009), Barker y cols. (2010), Mazzocco y cols. (2011), Ozturan y cols. (2011), Ayub y cols. (2012), Kuru & Selin (2012), Mahajan y cols. (2012)

Estudio que no trataba sobre el recubrimiento radicular

Wei y cols. (2000), Harris y cols. (2001), McGuire & Nunn (2005), Bertoldi y cols. (2007), Sanz y cols. (2009), Dilsiz y cols. (2010a (337), 2010b (511)), Nevins y cols. (2010, 2011), McGuire y cols. (2011)

Tratamiento de recesiones Miller tipo III

Cueva y cols. (2004)

Misma fuente de pacientes con un seguimiento mas corto que el estudio incluido en esta revisión sistemática

Hagewald y cols. (2002), McGuire & Nunn (2003), Bittencourt y cols. (2006), Haghighati y cols. (2009)

No ECA Pini Prato y cols. (1992, 1996, 2010), Trombelli y cols. (1995a (14)), Wennström & Zucchelli (1996), Harris (1997, 1998, 2000), Ozcan y cols. (1997), Muller y cols. (1999), Duval y cols. (2000), Cordioli y cols. (2001), Nemcovsky y cols. (2004), Harris y cols. (2005), Hirsch y cols. (2005), Berlucchi y cols. (2005), McGuire & Scheyer (2006), Silva y cols. (2006), Moses y cols. (2006), Erley y cols. (2006), Keceli y cols. (2008), Santamaria y cols. (2010), Schlee & Esposito (2011)

Tiempo de seguimiento insufi-ciente

Laney y cols. (1992), Maurer y cols. (2000), Lafzi y cols. (2007, 2011), Papageorgakopoulos y cols. (2008), Han y cols. (2008), Barbosa y cols. (2009), Shepherd y cols. (2009), de Toledo y cols. (2009), Baghele & Pol (2012)

Comparación con recesiones sin tratar

Borghetti & Louise (1994)

Datos inútiles para el Meta-Análisis

Rosetti y cols. (2000)

Solo resúmenes disponible Barros y cols. (2003)Estudio histológico McGuire y cols. (2009)Recesiones múltiples o recesio-nes simples y múltiples

Ito y cols. (2000), Dembowska & Drozdzik (2007), Shin y cols. (2007), De Souza y cols. (2008), Aroca y cols. (2009, 2010), Pourabbas y cols. (2009), Henriques y cols. (2010), Nickles y cols. (2010), Aleksic y cols. (2010), Ozcelik y cols. (2011), Carney y cols. (2012), Cordaro y cols. (2012), Roman y cols. (2013).

Análisis estadístico inapropiado Novaes y cols. (2001), Berlucchi y cols. (2002), Cetiner y cols. (2003), Cheung & Griffin (2004), Bahashemrad y cols. (2009), Cardaropoli & Cardaropoli (2009), Cardaropoli y cols. (2012), Kuis y cols. (2013)

ECA, Estudio Controlado Aleatorizado.

Cuarenta y tres de los 52 artículos se-leccionados permitieron 20 comparacio-nes entre técnicas quirúrgicas simples y combinaciones de técnicas quirúrgicas (Fig. 3). Mas aún, solo un grupo de in-vestigación contactado (Joly y cols. 2007) fue capaz de aportar datos no publicados adicionales en relación con el CRC.

Para seis de los ECAs seleccionados, se publicaron dos artículos con dife-rentes duraciones de seguimiento. En este caso, estudios con un seguimiento ≥ 5 años fueron considerados como ob-servaciones a largo plazo de estudios a corto plazo. Cuando múltiples estudios eran restringidos a periodos de segui-miento < 5 años, el manuscrito con el seguimiento mas largo era considera-do, a pesar de que ambos artículos eran revisados para obtener todos los datos cuando fue necesario.

Para los estudios que mostraban se-guimientos ≥ 5 años, se consideró el periodo de seguimiento mas corto, para así limitar la posible influencia manteni-miento profesional y la higiene del pa-ciente en la eficacia de la técnica testa-da. Las seis publicaciones múltiples que fueron procesadas mediante meta-análi-sis se detallan a continuación:

• Amarante y cols. (2000) mostró un seguimiento de 6 meses mientras Le-knes y cols. (2005) se corresponde con el de 1 y 6 años de seguimiento. Se consideró un año de seguimiento en Leknes y cols. (2005).

• Hägewald y cols. (2002) mostró 1 año de seguimiento mientras Spahr y cols. (2005) presentó un seguimien-to de 2 años en la misma muestra de pacientes. Los datos de Spahr y cols.

(2005) fueron incluidos para el meta-análisis.

• Côrtes y cols. (2004) determinaron un seguimiento de 6 meses mientras Côr-tes y cols. (2006) describió un segui-miento de 2 años. Ambas publicaciones fueron utilizadas para completar datos.

• McGuire & Nunn (2003) mostraron un seguimiento de 6 meses mientras McGuire y cols. (2012) presentan da-tos de 10 años de seguimiento. Los datos de McGuire & Nunn (2003) fueron incluidos en el meta-análisis.

• Haghighati y cols. (2009) mostró 1 año de seguimiento mientras Moslemi y cols. (2012) describió un seguimien-to de 5 años. Los datos de Haghighati y cols. (2009) fueron considerados.

• Bittencourt y cols. (2006) mostró un seguimiento a 6 meses mientras Bittencourt y cols. (2009) indicó un

49Eficacia de los procedimientos de cirugía plastica periodontal

Fig. 2. Dibujo esquemático de las comparaciones de técnicas quirúrgicas para recesiones gingivales simples comprendiendo 43 estudios (45 artículos) recogidos en la revisión sistemática.

Fig. 3. Dibujo esquemático de las comparaciones para técnicas múltiples combinadas ( aplicando mas de un único injerto/biomaterial debajo del colgajo) comprendiendo 9 estudios (9 artículos) recogidos en la revisión sistemática.

seguimiento de 30 meses. El mayor seguimiento fue tomado en conside-ración para el meta-análisis.

La evaluación de calidad de los es-tudios adjuntos muestra que solo 13 de 51 ECAs (25%) fueron calificados con bajo riesgo de sesgo (Aichelmann-Reidy y cols. 2001, Wang y cols. 2001, Kimble y cols. 2002, Huang y cols. 2005, Del Pi-zzo y cols. 2005, Spahr y cols. 2005, Wi-lson y cols. 2005, Cortellini y cols. 2009, McGuire & Scheyer 2010, McGuire y cols. 2012, Zucchelli y cols. 2012, Cai-ro y cols. 2012, Jepsen y cols. 2013)

De un total de 51 ECAs solo un núme-ro muy limitado (8%) mostró resultados del tratamiento a largo plazo con un segui-miento de al menos 5 años (Paolantonio y cols. 1997, Leknes y cols. 2005, Mos-lemi y cols. 2011, McGuire y cols. 2012).

Características de los estudios

Estudios incluidos. La lista de los es-tudios incluidos se encuentra en la Ta-bla 1. Los 51 estudios seleccionados

50 Cairo et al.

(53 artículos) permitieron la compara-ción mostrada en la Fig. 2. Para todas las demás posibles comparaciones in-vestigadas en la revisión sistemática, no fueron encontrados estudios elegibles.

En el caso de Modica y cols. (2000), dos de los 12 participantes fueron ex-cluidos del meta-análisis debido a que habían participado en un estudio a boca partida con mas de un par de recesio-nes gingivales bilaterales. De hecho, los datos de los 10 pares restantes de recesiones fueron re-analizados. En-tre los estudios incluidos, 2 ECAs eran multicentricos (Cortellini y cols. 2009, Jepsen y cols. 2013) mientras todos los demás eran estudios de un solo centro.

De entre los ECAs adjuntos

• Diez estudios (Jahnke y cols. 1993, Paolantonio (2002a), Paolantonio y cols. 2002b, Kimble y cols. 2004, Huang y cols. 2005, Bittencourt y cols. 2009, Jhaveri y cols. 2010, Alkan & Parlar 2011, Moslemi y cols. 2011, Nazareth & Cury 2010) estaban completamente financiados por insti-tutos públicos de investigación.

• Un estudio (Cortellini y cols. 2009), estaba financiado por institutos priva-dos de investigación.

• Trece estudios (Trombelli y cols. 1998, Tatakis & Trombelli 2000, Aichel-mann-Reidy y cols. 2001, Wang y cols. 2001, Tal y cols. 2002, McGuire y cols. 2012, Trabulsi y cols. 2004, Leknes y cols. 2005, Spahr y cols. 2005, Wil-son y cols. 2005, McGuire y cols. 2009, McGuire & Scheyer 2010, Jepsen y cols. 2013) fueron financiados, en parte, por compañías cuyos proyectos estaban siendo usados como interven-ción en los estudios.

• Tres estudios(Mahajan y cols. 2007, Santana y cols. 2010a,b) especifica-ron que el autor no recibió fondos.

• Tres estudios (Alves y cols. 2012, Cairo y cols. 2012, Zucchelli y cols. 2012) especificaron que los autores autofinanciaron la investigación,

• Veintiún estudios (Ricci y cols. 1996, Paolantonio y cols. 1997, Jepsen y cols. 1998, Zucchelli y cols. 1998, Borghetti y cols. 1999, Dodge y cols. 2000, Modica y cols. 2000, Romag-na-Genon 2001, Lins y cols. 2003, Côrtes y cols. 2006, da Silva y cols. 2004, Woodyard y cols. 2004, Del Pi-zzo y cols. 2005, Castellanos y cols. 2006, Pilloni y cols. 2006, Joly y cols. 2007, Abolfazli y cols. 2009, Janko-vic y cols. 2010, Rasperini y cols. 2011, Jankovic y cols. 2012, Barros

y cols. 2013) no especificaron como había sido financiado el estudio.

Artículos excluidos. Fueron excluidos 123 estudios. Las razones de dicha ex-clusión están detallados en la Tabla 2 (Características de los 123 estudios excluidos).

Resultados del análisis

El resultado clínico de 51 ECAs (corres-pondiendo a 53 artículos) con 1574 pa-cientes y 1744 recesiones tratadas fueron incluidas en esta RS. Un total de 80 me-ta-análisis fueron realizados. La Tabla 3 muestra los resultados del meta análisis para CRC (variable respuesta principal), RedRec ( variable repuesta secundaria) y ganancia de EQ (variable respuesta se-cundaria) para cada posible comparación entre procedimientos quirúrgicos.

De entre los diferentes ECAs, solo un estudio evaluando la cobertura radicular en Rec con perdida de inserción inter-proximal (PII) (Cairo y cols. 2012) fue incluido en la RS.

Los principales resultados pueden ser resumidos en:

• CAC+ITC fue mas efectivo que CAC en términos de CRC (p = 0.03), Re-dRec (p = 0.005) y ganancia de EQ (p = 0.0001) para Rec sin PII.

• CAC+ITC fue mas efectivo que CAC en términos de RedRec (p = 0.03) y ganancia de EQ (p < 0.00001) para REC con PII.

• El efecto añadido del uso de RTG no fue capaz de mejorar el CAC, no existiendo diferencias significativas con el procedimiento control (CRC p = 0.41; RedRec p = 0.11)

• El efecto añadido de EMD condujo a una mejora significativa del CAC en términos de CRC (p = 0.003), Re-dRec (p = 0.002) y ganancia de EQ (p = 0.0007).

• Múltiples combinaciones, usando mas de un injerto/biomaterial bajo el colgajo, normalmente proporcionan unos resultados similares o menos beneficiosos que los simples procedi-mientos control.

Las Figuras 4–9 muestran algunos meta-análisis para CRC, correspondien-tes a comparaciones CAC+ITC versus CAC, CAC+RTG versus CAC, CA-C+RTG versus CAC+ITC, CAC+EMD versus CAC+ITC, CAC+MC versus CAC and CAC+MC versus CAC+ITC.

Todos los meta-análisis realizados fueron presentados como material su-plementario online (Data S1).

Evaluación de la consistencia de la evidencia

La evaluación de la consistencia de evi-dencia usando el sistema GRADE mo-dificado, mostró para CRC que los tres grupos de comparación tenían una mo-derada consistencia de evidencia (ITC+ CAC > CAC; CAC+EMD > CAC; CAC+ ITC > CAC+ RTG), mientras que otras comparaciones presentaron baja consistencia de evidencia. No se encontraron comparaciones para CRC con alta consistencia de evidencia. Para RedRec, dos grupos de comparación tuvieron una consistencia de evidencia moderada (ITC + CAC > CAC; CAC+ ITC>CAC+RTG), mientras que otras comparaciones fueron consideradas de baja consistencia de evidencia. No se realizaron comparaciones para RedRec con alta consistencia de evidencia.

Satisfacción estética. Pocos estudios evalúan la satisfacción estética después del tratamiento, la mayor parte recogien-do la opinión del paciente sin procesos estandarizados de evaluación. No fue posible realizar un meta-análisis con-vencional. La posible evaluación esté-tica de los resultados clínicos incluye una evaluación doble por el paciente y el periodoncista (Wang y cols. 2001, Ai-chelmann-Reidy y cols. 2001). Recien-temente, el índice estético de cobertura radicular (RES), un sistema estandari-zado de evaluación estética después de procedimientos de cobertura radicular, fue introducido (Cairo y cols. 2009, 2010) y aplicado en ECAs recientes (Jhaveri y cols. 2010, Cairo y cols. 2012, Roman y cols. 2013).

Sensibilidad Radicular. Muy pocos estudios evalúan la sensibilidad radi-cular después de procedimientos de recubrimiento radicular. No se realizó meta-análisis para esta variable debido al hecho de que los datos eran escasos y heterogéneos. Cortellini y cols. (2009) comparó CAC+ITC vs CAC, reportando diferencias no estadísticamente signifi-cativas en cuanto a sensibilidad radicu-lar. (12% en grupo test y 12% en grupo control) 6 meses después de la cirugía. Igualmente, Cairo y cols. (2012) reportó un 15% de las localizaciones con sensi-bilidad residual para las localizaciones tratadas con CAC y no detectó sensi-bilidad residual para las localizaciones tratadas con CAC+ITC 6 meses después del tratamiento. McGuire y cols. (2012) en un estudio con un seguimiento de 10 años comparando CAC+EMD (test)

51Eficacia de los procedimientos de cirugía plastica periodontalTa

bla

3. R

esul

tado

s del

Met

a-A

nális

is: 5

1 EC

As (

53 a

rtícu

los)

con

un

tota

l de

1574

pac

ient

es c

on (1

744

rece

sion

es) f

uero

n in

clui

dos.

Com

para

cion

es e

ntre

técn

icas

sim

ples

y/o

com

bina

cion

es d

e té

cnic

asC

ompa

raci

ónC

RC

Rec

Red

Gan

anci

a de

EQ

1. C

AC

+ITC

ver

sus C

AC

(2 e

stud

ios,

1 ba

jo

riesg

o de

sesg

o, m

oder

ada

cons

iste

ncia

de

la

evid

enci

a)

Mej

or C

AC

+IT

C p

= 0

.03

OR

= 2

.49

95%

IC:

1.10

–5.6

8 I2

= 0

%M

ejor

CA

C+I

TC

p =

0.0

05 D

M =

0.

49 m

m 9

5% IC

: 0.1

4–0.

83 I2

= 0

%M

ejor

CA

C+I

TC

p =

0.0

001

MD

= 0

.73

95%

IC

: 0.3

5–1.

10 I2

= 0

%

2. C

AC

+RTG

ver

sus C

AC

(2 e

stud

ios c

on a

lto

riesg

o de

sesg

o, b

aja

cons

iste

ncia

de

la e

vide

n-ci

a)

No

DES

p =

0.4

1 O

R =

0.5

8 (a

favo

r de

CA

C) 9

5% IC

: 0.1

6–2.

08N

o D

ES p

= 0

.11

DM

= −

0.27

95%

IC:

−0.6

0–0.

06 I2

= 0

%N

o D

ES p

= 0

.30

DM

= 0

.15

95%

IC: −

0.13

–0.

42 I2

= 0

%

3. C

AC

+EM

D v

ersu

s CA

C (5

est

udio

s, 2

con

bajo

ries

go d

e se

sgo,

mod

erad

a fu

erza

de

asoc

ia-

ción

par

a C

RC

y R

edR

ec)

Mej

or C

AC

+EM

D p

= 0

.003

OR

= 3

.89

95%

IC:

1.59

–9.5

0 I2

= 1

5%M

ejor

CA

C+E

MD

p =

0.0

02 M

D =

0.5

95%

IC

: 0.2

1–0.

95 I2

= 5

1%M

ejor

CA

C+E

MD

p =

0.0

007

MD

= 0

.42

95%

IC

: 0.1

8–0.

66 I2

= 5

3%

4. C

AC

+MD

A v

ersu

s CA

C (3

est

udio

s con

alto

rie

sgo

de se

sgo

baja

con

sist

enci

a de

la e

vide

ncia

)N

o D

ES p

= 0

.31

OR

= 4

.83

(a fa

vor d

e C

AC

+M-

DA

) 95%

IC: 0

.23–

99.8

8 I2

= 6

7%N

o D

ES p

= 0

.10

DM

= 0

.70

mm

95%

IC:

−0.1

4–1.

54 I2

= 8

0%M

ejor

CA

C+A

DM

p =

0.0

2 D

M =

0.3

7 95

% IC

: 0.

05–0

.70

I2 =

0%

5. C

AC

+PR

P ve

rsus

CA

C (1

est

udio

con

baj

o rie

sgo

de, b

aja

cons

iste

ncia

de

la e

vide

ncia

)N

o D

ES p

= 0

.79

(a fa

vor d

e C

A-

C+P

RP)

OR

= 1

.25

95%

IC: 0

.23–

6.71

No

DES

p =

0.5

7 M

D =

−0.

20 9

5% IC

: −0

.89–

0.49

No

DES

p =

0.3

8 M

D =

−0.

30 9

5% IC

: −0

.97–

0.37

6. C

AC

+IO

ver

sus C

AC

(1 e

stud

io c

on a

lto

riesg

o de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)N

o D

ES p

= 0

.65

OR

= 0

.73

(a fa

vor d

e C

AC

) 95%

IC: 0

.18–

2.86

No

DES

p =

0.3

4 D

M =

−0.

20 9

5% IC

: −0

.61–

0.21

No

DES

p =

1.0

0 D

M =

0.0

0 95

% IC

: −0.

24–

0.24

7. C

AC

+MC

ver

sus C

AC

(1 e

stud

io c

on b

ajo

riesg

o de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)

No

DES

p =

0.6

1 (a

favo

r de

CA

-C

+MC

) OR

= 1

.22

95%

IC: 0

.57–

2.63

Mej

or C

AC

+MC

p =

0.0

5 M

D =

0.2

7 95

%

IC: 0

.00–

0.54

Mej

or C

AC

+MC

p =

0.0

4 M

D =

0.3

7 95

% IC

: 0.

02–0

.72

8. C

SC v

ersu

s CA

C (1

est

udio

con

alto

ries

go d

e se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

M

ejor

CA

C p

= 0

.000

2 O

R =

0.0

6 95

% IC

: 0.

01–0

.26

Mej

or C

AC

p <

0.0

0001

MD

= −

1.40

95%

IC

: −1.

69 to

−1.

11M

ejor

CSC

p <

0.0

0001

MD

= 1

.10

95%

IC:

0.75

–1.4

59.

CD

L ve

rsus

CA

C (1

est

udio

con

alto

ries

go d

e se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

No

DES

p =

0.6

3 O

R =

0.6

3 (a

favo

r de

CA

C) 9

5% IC

: 0.0

9–4.

28N

o D

ES p

= 0

.26

MD

= 0

.17

95%

IC:

−0.1

2–0.

46M

ejor

CD

L p

< 0

.000

01 M

D =

2.7

0 95

% IC

: 1.

58–3

.82

10. C

AC

+RTG

ver

sus C

AC

+ITC

(6 e

stud

ios,

1 co

n al

to ri

esgo

de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)N

o D

ES p

= 0

.06

OR

= 0

.45

(a fa

vor d

e C

A-

C+I

TC) 9

5% IC

: 0.2

0–1.

04 I2

= 3

2%M

ejor

CA

C+I

TC

p =

0.0

08 M

D =

−0

.38

95%

IC: −

0.65

to −

0.10

I2 =

46%

Mej

or C

AC

+IT

C p

= 0

.004

MD

= −

1.18

95%

IC

: −1.

98 a

−0.

39 I2

= 9

2%11

. CA

C+E

MD

ver

sus C

AC

+ITC

(2 e

stud

ios,

1 co

n ba

jo ri

esgo

de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)N

o D

ES p

= 0

.71

OR

= 0

.61

(a fa

vor d

e C

A-

C+I

TC) 9

5% IC

: 0.0

5–8.

05 I2

= 0

%M

ejor

CA

C+I

TC

p =

0.0

3 M

D =

−1.

17 9

5%

IC: −

1.93

–0.4

1M

ejor

CA

C+I

TC

p <

0.0

0001

MD

= −

1.25

95%

IC

: −1.

78 a

−0.

7212

. CA

C+M

DA

ver

sus C

AC

+ITC

(6 e

stud

ios,

1 co

n al

to ri

esgo

de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)N

o D

ES p

= 0

.68

OR

= 0

.79

(a fa

vor d

e C

A-

C+I

TC) 9

5% IC

: 0.2

5–2.

43 I2

= 6

3%N

o D

ES p

= 0

.36

MD

= −

0.19

95%

IC:

−0.6

1–0.

22 I2

= 7

0%N

o D

ES p

= 0

.07

MD

= −

0.64

95%

IC: −

1.33

–0.

05 I2

= 7

3%13

. CA

C+M

C v

ersu

s CA

C+I

TC (1

con

baj

o rie

sgo

de se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

No

se o

btuv

iero

n da

tos

Mej

or C

AC

+IT

C p

= 0

.03

MD

= −

0.39

95%

IC

: −0.

64 to

−0.

14N

o D

ES p

= 0

.95

MD

= 0

.02

95%

IC: −

0.61

–0.

6514

. CA

C+H

F-D

DS

vers

us C

AC

+ITC

(1 c

on b

ajo

riesg

o de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)N

o D

ES p

= 1

.00

OR

= 1

.00

95%

IC: 0

.02–

50.4

0N

o se

obt

uvie

ron

dato

sN

o se

obt

uvie

ron

dato

s

15. C

SC v

ersu

s CA

C+I

TC (1

con

alto

ries

go d

e se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

Mej

or C

AC

+IT

C p

= 0

.04

OR

= 0

.19

95%

IC:

0.04

–0.9

1N

o se

obt

uvie

ron

dato

sN

o se

obt

uvie

ron

dato

s

16. C

AC

+MFP

RP

vers

us C

AC

+ITC

(1 c

on a

lto

riesg

o de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)N

o D

ES p

= 0

.62

OR

= 0

.69

(a fa

vor d

e C

A-

C+I

TC) 9

5% IC

: 0.1

5–3.

05N

o D

ES p

= 0

.25

MD

= −

0.24

95%

IC:

−0.6

5–0.

17M

ejor

CA

C+I

TC

p =

0.0

05 M

D =

−0.

56 9

5%

IC: −

0.95

to −

0.17

17. I

L ve

rsus

CA

C+I

TC (2

est

udio

s con

alto

rie

sgo

de se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

Mej

or C

AC

+IT

C p

< 0

.000

1 O

R =

0.1

0 95

% IC

: 0.

03–0

.31

I2 =

0%

No

se o

btuv

iero

n da

tos

No

se o

btuv

iero

n da

tos

18. C

DP+

ITC

ver

sus C

AC

+RTG

(2 e

stud

ios c

on

alto

ries

go d

e se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

No

DES

p =

0.2

8 O

R =

0.4

4 (a

favo

r de

CD

P+IT

C) 9

5% IC

: 0.1

0–1.

92N

o D

ES p

= 0

.90

MD

= 0

.08

95%

IC:

−0.1

3–1.

28 I2

= 7

4%N

o D

ES p

= 0

.38

MD

= 1

.03

95%

IC: −

3.34

–1.

28 I2

= 9

7%19

. CA

C+M

FPR

P ve

rsus

CA

C+E

MD

(1 e

stud

io

con

alto

ries

go d

e se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

No

DES

p =

0.7

1 O

R =

1.2

4(a

favo

r de

CA

C+

MFP

RP)

95%

IC: 0

.40–

3.79

No

DES

p =

0.1

0 M

D =

0.3

0 95

% IC

: −0

.05–

0.65

Mej

or C

AC

+EM

D p

= 0

.000

1 M

D =

−0.

43 9

5%

IC: −

0.63

to −

0.23

20. C

DL

vers

us C

AC

+ITC

(1 e

stud

io c

on a

lto

riesg

o de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)M

ejor

CA

C+I

TC

p =

0.0

5 O

R =

22.

15 9

5% IC

: 2.

58–1

89.9

4N

o D

ES p

= 0

.07

MD

= 0

.36

95%

IC:

−0.0

3–0.

75M

ejor

CD

L p

= 0

.000

01 M

D =

−1.

12 9

5%

IC: −

1.57

a −

0.67

52 Cairo et al.

Com

para

cion

es e

ntre

técn

icas

sim

ples

o c

ombi

naci

ones

de

técn

icas

y c

ombi

naci

ones

múl

tiple

s de

técn

icas

.C

ompa

raci

ónC

RC

Rec

Red

TQ G

anan

cia

21. C

AC

+ITC

+EM

D v

ersu

s CA

C+I

TC (1

es

tudi

o co

n al

to ri

esgo

de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)

No

DES

p =

0.2

7 O

R =

1.8

3 (a

favo

rr d

e C

AC

+ IT

C+E

MD

) 95%

IC: 0

.63–

5.32

No

DES

p =

0.2

7 M

D =

0.3

0 IC

95%

IC:

−0.3

3–0.

93N

o D

ES p

= 1

.00

MD

= 0

.00

95%

IC:

−0.6

7–0.

67

22. C

AC

+b-T

CP+

rhPD

GF-

BB

ver

sus C

A-

C+I

TC (1

est

udio

con

alto

ries

go d

e se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

No

se o

btuv

iero

n da

tos

Mej

or C

AC

+IT

C p

= 0

.000

9 M

D =

−0

.40

95%

IC: −

0.64

to −

0.16

Mej

or C

AC

+IT

C p

= 0

.01

MD

= −

0.30

95%

IC:

−0.5

4 to

−0.

06

23. C

AC

+MD

A+F

ib v

ersu

s CA

C+I

TC (1

est

udio

co

n al

to ri

esgo

de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)N

o D

ES p

= 0

.59

OR

= 1

.56

(a fa

vor d

e C

AC

+ M

DA

+Fib

) 95%

IC: 0

.31–

7.84

No

se o

btuv

iero

n da

tos

No

se o

btuv

iero

n da

tos

24. C

AC

+RTG

+HP

vers

us C

DP+

ITC

(1 e

stud

io

con

alto

ries

go d

e se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

No

DES

p =

0.7

1 O

R =

0.7

6 (a

favo

r de

CD

P+IT

C) 9

5% IC

: 0.1

8–3.

24N

o D

ES p

= 0

.84

MD

= −

0.07

95%

IC:

−0.7

6–0.

62M

ejor

CD

P+IT

C p

= 0

.000

01 M

D =

−2.

13 9

5%

IC: −

2.64

to −

1.62

25. C

AC

+RTG

+HP

vers

us C

AC

+RTG

(1 e

stud

io

con

alto

ries

go d

e se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

No

DES

p =

0.4

3 O

R =

1.7

1 (a

favo

r de

CA

C+

RTG

+HP)

95%

IC: 0

.40–

7.29

No

DES

p =

0.2

5 M

D =

0.3

9 95

% IC

: −0

.28–

1.06

No

DES

p =

0.6

2 M

D =

0.0

7 95

% IC

: −0

.20–

0.34

26. C

AC

+IO

+RTG

ver

sus C

AC

+RTG

(1 e

stud

io

con

alto

ries

go d

e se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

No

DES

p =

0.3

5 O

R =

2.0

0 (a

favo

r de

CA

-C

+IO

+RTG

) 95%

IC: 0

.47–

8.44

Mej

or C

AC

+IO

+RT

G p

=

0.04

MD

= 0

.47

95%

IC: 0

.03–

0.92

I2 =

0%

No

DES

p =

0.0

9 M

D =

0.5

3 95

% IC

: −0

.08–

1.14

I2 =

0%

27. C

AC

+RTG

+EM

D v

ersu

s CA

C+R

TG (1

es

tudi

o co

n al

to ri

esgo

de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)

No

DES

p =

0.0

9 O

R =

0.1

3(a

favo

r de

CA

C+

RTG

) 95%

IC: 0

.01–

1.36

No

DES

p =

0.6

2 M

D =

−0.

15 9

5% IC

: −0

.74–

0.44

No

DES

p =

0.5

5 M

D =

−0.

30 9

5% IC

: −1

.28–

0.68

28. C

AC

+ITC

+EM

D v

ersu

s CA

C+E

MD

(1

estu

dio

con

alto

ries

go d

e se

sgo,

baj

o ni

vel d

e ev

iden

cia)

No

DES

p =

0.3

3 O

R =

0.4

7 (a

favo

r de

CA

C+

EMD

) 95%

IC: 0

.10–

2.13

No

DES

p =

1.0

0 M

D =

0.0

0 95

% IC

: −0

.51–

0.51

No

DES

p =

0.6

1 M

D =

−0.

25 9

5% IC

: −1

.21–

0.71

29. C

AC

+MD

A+E

MD

ver

sus C

AC

+MD

A (1

es

tudi

o co

n al

to ri

esgo

de

sesg

o, b

ajo

nive

l de

evid

enci

a)

No

DES

p =

0.2

3 O

R =

3.5

6 (a

favo

r de

CA

C+

MD

A+E

MD

) 95%

IC: 0

.44–

28.9

1N

o D

ES p

= 0

.11

MD

= 0

.42

95%

IC:

−0.0

9–0.

93N

o D

ES p

= 0

.85

MD

= 0

.06

95%

IC:

−0.5

7–0.

69

Com

para

cion

es d

e to

das l

as té

cnic

as p

ara

rece

sion

es g

ingi

vale

s con

per

dida

de

inse

rció

n cl

ínic

a in

terp

roxi

mal

. (C

ase

de M

iller

III o

cla

se R

T2)

Com

para

ción

CR

CR

ecR

edG

anan

cia

TQ30

. CA

C+I

TC v

ersu

s CA

C (1

est

udio

con

ba

jo ri

esgo

de

sesg

o, b

aja

cons

iste

ncia

de

la

evid

enci

a)

No

DES

p =

0.1

3 O

R =

3.3

3 (a

favo

r de

CA

C+I

TC) 9

5% IC

: 0.6

9–16

.02

Mej

or C

AC

+IT

C p

= 0

.03

MD

= 0

.60

95%

IC

: 0.0

7–1.

13M

ejor

CA

C+I

TC

p <

0.0

0001

MD

= 1

.29

95%

IC

: 0.8

0–1.

78

CR

C: C

ober

tura

radi

cula

r com

plet

a; R

ecR

ed: r

educ

ción

de

la re

cesi

ón; G

anan

cia

TQ: G

anan

cia

de te

jido

quer

atin

izad

o; N

o D

ES: N

o di

fere

ncia

s est

adís

ticam

ente

sign

ifica

tivas

; OR

: Odd

s Rat

io; 9

5% IC

: 95

% in

terv

alo

de co

nfia

nza (

en m

ilím

etro

s); I

2: p

orce

ntaj

e tot

al d

e var

iaci

ón en

tre es

tudi

os (H

eter

ogen

eida

d); M

D/D

M: R

educ

ción

med

ia en

milí

met

ros;

CA

C: c

olga

jo av

anza

do co

rona

lmen

te; I

TC: I

njer

to

de te

jido

cone

ctiv

o; R

TG: R

egen

erac

ión

tisul

ar g

uiad

a pa

ra c

ubrim

ient

o ra

dicu

lar;

EMD

: Der

ivad

o de

la m

atriz

del

esm

alte

; MD

A: M

atriz

dér

mic

a ac

elul

ar; M

C: m

atriz

de

colá

geno

por

cino

; PR

P: P

lasm

a ric

o en

pla

quet

as; H

F-D

DS:

Sus

titut

o dé

rmic

o de

rivad

o de

fibr

obla

stos

hum

anos

; IO

: Sus

titut

o de

inje

rto d

e hu

eso;

MFP

RP:

mem

bran

a de

fibr

ina

de p

lasm

a ric

o en

pla

quet

as; C

SC: C

olga

jo s

emilu

nar

desp

laza

d co

rona

lmen

te; C

DP:

Col

gajo

de

dobl

e pa

pila

; CD

L: C

olga

jo D

espl

azad

o La

tera

lmen

te; I

L: In

jerto

libr

e ep

itelio

-con

ectiv

o. IO

: inj

erto

óse

o; b

-TC

P: B

eta-

fosf

ato

trica

lcic

o; rh

PDG

F-B

B: F

acto

r de

cre

cim

ient

o hu

man

o re

com

bina

nte

deriv

ado

de p

laqu

etas

; Fib

: fib

robl

asto

s gin

giva

les a

utól

ogos

; HP:

Hid

roxi

apat

ita

Tabl

a 3.

53Eficacia de los procedimientos de cirugía plastica periodontal

Fig. 4. Comparación entre CAC+ICT versus CAC para CRC. CAC: Colgajo Avanzado Coronalmente; ITC: Injerto de Tejido Conectivo; CRC: Cobertura Radicular Completa.

Fig. 5. Comparación entre CAC+RTG versus CAC para CRC. CAC: Colgajo Avanzado Coronalmente; RTG: Regeneración Tisular Guiada; CRC: Cobertura Radicular Completa.

Fig. 6. Comparación entre CAC+EMD versus CAC para CRC. CAC: Colgajo Avanzado Coronalmente; EMD: Derivados de la Matriz del esmalte; CRC: Cobertura Radicular Completa.

54 Cairo et al.

versus CAC+ITC (control) reportó que uno de cada nueve sitios control presen-tó hipersensibilidad radicular frente a 3 localizaciones de cada nueve en el grupo test.

Dolor Post-operatorio y complicacio-nes. Los reportes de información sobre dolor y complicaciones en ECAs en pro-cedimientos de cobertura radicular son infrecuentes y los datos son heterogéneos, no permitiendo un posible meta-análisis. En la mayor parte de los estudios, las complicaciones no solían ser investigadas o fueron reportadas de manera anecdótica.

En estudios sobre RTG, la exposi-ción de la membrana fue la complica-ción mas frecuente. Amarante y cols. (2000) reportó numerosas exposiciones de membranas en CAC+RTG, mientras

Fig. 7. Comparación entre CAC+RTG versus CAC+ITC para CRC. CAC: Colgajo Avanzado Coronalmente; RTG: Regeneración Tisular Guiada; ITC: Injerto de Tejido Conectivo; CRC: Cobertura Radicular Completa.

Fig. 8. Comparación entre CAC+EMD versus CAC+ITC para CRC. CAC: Colgajo Avanzado Coronalmente; EMD: Derivados de la Matriz del esmalte; ITC: Injerto de Tejido Conectivo; CRC: Cobertura Radicular Completa.

Lins y cols. (2003) reportó la exposición de todas las membranas en las locali-zaciones tratadas (10/10). En compara-ciones entre CAC+ RTG versus CAC+ ITC, la exposición de la membrana fue determinada como una posible com-plicación (7/15 en Jepsen y cols. 1998, 2/12 en Trombelli y cols. 1998, 5/12 en Tatakis & Trombelli 2000). Jepsen y cols. (1998) mostró una misma inci-dencia de dolor post-operatorio para ambos tratamientos (5/15 pacientes). Por otra parte, Romagna-Genon (2001) describieron molestias post-operatorias en el sitio donante palatino cuando se obtuvo un ITC. Localizaciones tratadas con MB estuvieron libres de síntomas mas frecuentemente que los sitios trata-dos con ITC. Ninguno de los pacientes refirió una exposición de membrana.

No hubo reporte de complicaciones en las comparaciones entre CAC+EMD versus CAC (Modica y cols. 2000), CAC+MDA versus CAC (Woodyard y cols. 2000, Côrtes y cols. 2004) y CAC+MDM versus CAC+ITC (Joly y cols. 2007). En una comparación entre CAC+EMD versus CAC+ITC, McGui-re & Nunn (2003) mostraron un mayor malestar para los procedimientos con ITC (p = 0.011) 1 mes después del tra-tamiento, mientras que no encontraron diferencias entre las dos técnicas tras un año de seguimiento.

Más recientemente, el uso de las guías CONSORT en el reporte de los ECAs ha mejorado la información en las variables centradas en el pacien-te mediante el uso de una escala vi-sual analógica (EVA). De este modo,

55Eficacia de los procedimientos de cirugía plastica periodontal

Fig. 9. (a) Comparación entre CAC+MC versus CAC para CRC. CAC: Colgajo Avanzado Coronalmente; MC: Matriz de colágeno; CRC: Cobertura Radicular Completa. (b) Comparación entre CAC+MC versus CAC+ITC para CRC. CAC: Colgajo Avanzado Coronalmente; MC: Matriz de colá-geno; ITC: Injerto de Tejido Conectivo; CRC: Cobertura Radicular Completa.

Cortellini y cols. (2009) determinaron un mayor número de casos con inflama-ción en el grupo de CAC+ITC compara-do con el CAC, y estas diferencias fue-ron estadísticamente significativas (para CAC+ITC, VAS = 32.2 ± 28.4; mientras que para CAC, VAS = 17.8 ± 19.9). Mas aún, CAC+ITC fue asociado con un mayor tiempo quirúrgico p < 0.0001), mayor número de días con morbilidad post-operatoria (p = 0.0222) y un mayor numero de analgésicos postoperatorios (p = 0.0178) que CAC solo en un ECAs sobre recesiones simples con PII (Cairo y cols. 2012). Finalmente, añadir MC bajo el CAC no estuvo asociado a un aumento de la morbilidad post-operato-ria comparado con CAC (Jepsen y cols. 2013).

Estabilidad a largo plazo de los resul-tados. Un numero muy limitado (8%) de los ECAs mostraron resultados a largo plazo de tratamientos con un se-guimiento de al menos 5 años (Paolan-tonio y cols. 1997, Leknes y cols. 2005, Moslemi y cols. 2011, McGuire y cols. 2012); en tres de cuatro estudios, los

resultados a largo plazo fueron añadidos a la información previamente publicada en estudios con seguimiento a corto pla-zo (Leknes y cols. 2005, Moslemi y cols. 2011, McGuire y cols. 2012).

• Leknes y cols. (2005) mostró una re-ducción significativa en el CRC y en la RedRec para localizaciones tratadas con CAC+GTR y CAC cuando compa-raron seguimientos a 6 años con 1 año y 6 meses (Amarante y cols. 2000).

• Moslemi y cols. (2011) presentó el seguimiento a 5 años de un estudio a corto plazo (Haghighati y cols. 2009) comparando CAC+MDA versus CA-C+ITC. En la ultima evaluación del seguimiento, se observó una reduc-ción significativa en el CRC y en la reducción de la anchura y longitud de la recesión en ambos grupos sin dife-rencias estadísticamente significati-vas. Los pacientes que manifestaron una técnica de cepillado horizontal fueron mas propicios a sufrir una re-cidiva de la recesión.

• McGuire & Nunn (2012) mostraron un seguimiento a largo plazo (10 años)

de un estudio a corto plazo comparan-do CAC+EMD versus CAC+ITC (McGuire & Nunn 2003), consideran-do 9 de los 17 pacientes originales. Los autores describieron estabilidad de los resultados conseguidos a largo plazo sin diferencias significativas en-tre los dos procedimientos.

Discusión

La pregunta planteada en esta revisión sistemática fue “¿cual es la eficacia clí-nica de los procedimientos de cirugía plástica periodontal en el tratamiento de recesiones gingivales con o sin perdida de inserción clínica interproximal? ” El presente articulo abarca 35 años de in-vestigación clínica en cirugía mucogin-gival, empezando desde finales de los años 70 cuando el grupo de Raúl Caffes-se publicó un ECA sobre el tratamien-to de la recesiones gingivales simples (Guinard & Caffesse 1978, Caffesse & Guinard 1978, 1980, Espinel & Caffesse 1981).

Desde esta perspectiva históri-ca, se ha observado que numerosos

56 Cairo et al.

relacionada con la forma especifica de cicatrización del procedimiento. De hecho, una gran estabilidad de la heri-da sobre el ITC esta asociado con una buena revascularización tanto desde el plexo periodontal como del colgajo que cubre el injerto, consiguiendo un rie-go sanguíneo completo para el injerto en dos semanas (Guiha y cols. 2001). Además, el ITC puede ser considerado un relleno biológico capaz de unir la cara interna del colgajo a la superficie radicular limitando la contracción post- quirúrgica del CRC en dirección api-cal(Cairo y cols. 2008, Cortellini y cols. 2009). Esta hipótesis se apoya en los da-tos aportados por un RCT reciente para el tratamiento de RT2 recesiones unita-rias (Cairo y cols. 2012): las localiza-ciones tratadas con CRC mostraron un gran desplazamiento coronal del margen gingival entre los siguientes 3 y 6meses, mientras que las localizaciones que fue-ron tratadas con CRC+ITC se mostraron estables en el mismo periodo de tiempo. Esto da lugar a una reducción significa-tiva de localizaciones en las que se con-siguió recubrimiento radicular completo en las zonas tratadas con CRC sin ITC, mientras que en el grupo tratado con CRC+ITC el numero de localizaciones en las que se consiguió recubrimiento radicular completo fue el mismo a los 3 y 6 meses después de la cirugía.

Alternativas al injerto de tejido conectivo debajo del colgajo: derivado de la matriz del esmalte, matriz dérmica acelular, membranas de barrera y matrices de colágeno

El uso de ITC implica un aumento ob-vio en la incomodidad del paciente en comparación con los procedimientos que requieran un solo sitio quirúrgico en la boca (Cairo y cols. 2012). Para re-ducir la morbilidad del paciente, varios biomateriales/membranas/injertos de re-emplazo fueron probados. Teniendo en cuenta los datos de estos meta-análisis, se pueden distinguir varios biomateria-les capaces o no de mejorar los resulta-dos de los CAC.

En los últimos 15 años, las membra-nas para la regeneración y las MDA se utilizaron ampliamente para la cobertu-ra de la raíz. Una gran evidencia mostró beneficios clínicos limitados en el uso de estos materiales. La RTG fue probada ampliamente en comparación con CAC+ ITC o CAC sólos: el meta-análisis actual mostró que el procedimiento bilaminar o sólo CAC se asoció con mayor proba-bilidad significativa de obtener CRC y

se asocia con un diseño del colgajo ca-paz de mantener una correcta vascula-rización del margen gingival, como se demuestra en el estudio clásico de Mör-mann & Cianco (1977). En este estudio angiográfico, se destacaron algunos as-pectos del diseño del colgajo, como la amplitud suficiente de la base del colga-jo para incorporar los principales vasos gingivales, una adecuada proporción anchura-longitud, una tensión residual mínima, y la cuidadosa preparación del colgajo en espesor (Mörmann & ICanI-Co 1977). Estos resultados representan un hito en el desarrollo de la cirugía plás-tica periodontal moderna y proporcionan una buena interpretación del proceso de cicatrización de los tejidos blandos sobre la superficie radicular expuesta después de la cirugía mucogingival.

La eficacia clínica del colgajo avanzado coronalmente con injerto de tejido conectivo

Los datos de esta RS mostraron que el CAC + ITC podría ser considerado como el “gold standard” para el trata-miento de recesiones gingivales unita-rias. De hecho, dos ECAs sobre rece-siones sin perdida de inserción clínica inicial (Cairo y cols. 2012) mostraron que esta combinación estaba asociada con una mayor probabilidad para ob-tener CRC que el CAC aislado. Curio-samente, al considerar recesiones con perdida inicial de inserción clínica, el uso de un ITC estuvo asociado con un 57% de CRC (Cairo y cols. 2012), refu-tando así el paradigma que sugiere una limitación en el recubrimiento radicular debido a la perdida inicial de hueso al-veolar (Miller 1985). Además, el pro-cedimiento de ITC es más eficaz que el procedimiento CAC para aumentar tejido queratinizado, conduciendo a un aumento final de 1 mm de TQ. Al con-siderar los materiales posibles debajo de los CACs en comparación con los ITC, el uso de MDA o RTG fue menos eficaz que la CAC+ ITC en términos de cober-tura de la raíz. Por otra parte, la combi-nación CAC+ ITC fue igualmente efec-tiva que la CAC+ EMD en términos de CRC y más eficaz que la combinación de CAC+ MC para RecRed. Además, el uso de ITC con diferentes diseños de colgajos sobre el mismo, como el col-gajo coronal de doble papila también se asoció con mejores resultados de cober-tura de la raíz que IGL (Jahnke y cols. 1993, Paolantonio y cols. 1997).

Una hipótesis posible para explicar la eficacia clínica del ITC podría estar

paradigmas han cambiado durante las ultimas décadas. Entre los 70´s y los 80´s los procedimientos “Gold stan-dard” fueron considerados los injertos gingivales libres (IGL) y los colgajos posicionados lateralmente (CPL), in-cluso cuando el conocimiento científico estaba constituido principalmente por series de casos. A finales de los años 80, se realizó una descripción completa del CAC (Allen & Miller 1989), dando paso a una nueva era de tratamientos, no solo centrados en una “adecuada” cantidad de encía insertada si no también en me-jorar la estética de los tejidos blandos. La definición de Cirugía Plástica Perio-dontal fue introducida entonces (Miller 1993, Academia Americana de Perio-doncia 1996), de este modo, se descri-bió el objetivo de los tratamientos con-temporáneos. En la era moderna basada en la evidencia, el interés está principal-mente focalizado en la predictibilidad de la reconstrucción de los tejidos blan-dos sobre las raíces expuestas, y de este modo, conseguir un CRC junto con una estética agradable. (Cairo y cols. 2009, Kerner y cols. 2009, Cairo y cols. 2010).

Diseño del colgajo para el recubrimiento radicular: colgajo desplazado coronalmente versus diferentes diseños de colgajo

Entre los diferentes tipos de diseño de colgajo usados en cirugía plástica pe-riodontal, el más frecuente era el col-gajo desplazado coronalmente (Allen & Miller 1989). Esta técnica se hizo muy popular en los 90, y se sugirieron varias modificaciones añadiendo injer-tos, membranas o biomateriales (Cai-ro y cols. 2008). Por otro lado, diseños diferentes a los CACs, como los CDL o CSC se han estudiado en muy po-cos RCTs, por lo que se deben tener en cuenta con precaución en el tratamien-to de hoy en día. Cuando se considera el diseño del colgajo, existen RCTs que comparan CAC con CDL (Santana y cols. 2010a) o CSC(Santana y cols. 2010b). Los resultados de estos meta análisis muestran que CAC es superior a otros diseños de colgajo en términos de probabilidad de obtención de CRC. Curiosamente, el uso de CDL se asocia con una mayor cantidad de ganancia de TQ que CAC tras la cicatrización (San-tana y cols. 2010b); sin embargo, debe tenerse en cuenta que la presencia de TQ en localizaciones adyacentes es pre - requisito para llevar a cabo CDL.

La eficacia de CAC como método fiable para obtener cobertura de la raíz

57Eficacia de los procedimientos de cirugía plastica periodontal

2012) demostraron que este procedi-miento generalmente se asocia con una mayor morbilidad postoperatoria que solo CAC, siendo una limitación impor-tante de esta técnica.

Del mismo modo, algunos estudios evaluaron la satisfacción estética des-pués de la terapia, aunque existen algu-nos intentos de introducir una evalua-ción estandarizada en la literatura (El Cairo y cols. 2009, Kerner y cols. 2009). De hecho, la evaluación del nivel de margen gingival después de la cirugía podría ser restrictiva y no adecuado para evaluar los resultados estéticos finales. Por lo tanto, la recopilación de los resul-tados relacionados con los pacientes uti-lizando un enfoque estandarizado junto con la información sobre los resultados clínicos es muy recomendable en futu-ras investigaciones.

Estabilidad a largo plazo de las variables de resultados

Sólo el 8% de los ECAs mostró re-sultados a largo plazo del tratamiento con al menos 5 años de seguimiento de (Paolantonio y cols. 1997, Leknes y cols. 2005, Moslemi y cols. 2011, McGuire y cols. 2012); tres de ellos eran actualizaciones a largo plazo de los resultados a corto plazo publicados anteriormente (Leknes y cols. 2005, Moslemi y cols. 2011, McGuire y cols. 2012). Al comparar resultados de cor-to a largo plazo, parece que el cepilla-do dental traumático está fuertemente asociado con la recurrencia de Rec en sitios tratados con CAC+ MDA y con ITC CAC+ después de 5 años (Mos-lemi y cols. 2011) o en CAC+ RTG y CAC después de 6 años (Leknes y cols. 2005). Observaciones similares fue-ron descritas recientemente en un ECA con evaluación a largo plazo (14 años) del procedimiento de CAC (Pini Prato y cols. 2011). Una recurrencia de la re-cesión gingival fue descrita en el 39% de las localizaciones tratadas (Pini Prato y cols. 2011). Por otra parte, se informó sobre la estabilidad del margen gingival 10 años después de CAC, CAC+ EMD o + ITC en nueve de 17 pacientes ori-ginales tratados en una práctica privada periodontal (McGuire y Nunn 2012). Sin embargo, al interpretar estos datos, la heterogeneidad entre los estudios en cuanto al lugar de realización (la univer-sidad frente a la clinica privada), las téc-nicas (injertados frente procedimiento no injertado) aplicadas y el número final de pacientes/abandonos se deben consi-derar cuidadosamente.

aplicación de más de un injerto simple/biomaterial bajo el colgajo) para el tra-tamiento de una recesión gingival única en comparación con una técnica más simple. Estos enfoques incluyen la adi-ción de EMD a CAC+ ITC (Rasperini y cols. 2011, Alkan y Parlar 2011), el uso de MDA y fibroblastos cultivados bajo CAC (Jhaveri y cols. 2010), el uso del factor de crecimiento derivado de plaquetas humano recombinante bajo RTG y el CAC (McGuire y cols. 2009), la adición de injerto de hueso con RTG (Paolantonio 2002a, el Dodge y cols. 2000, Kimble y cols. 2004) y el uso de EMD con RTG (Trabulsi y cols. 2004) o en combinación con MDA (Alves y cols. 2012). Entre estos estudios, sólo un único ECA (Dodge y cols. 2000) mostró que CAC+ RTG + IO estaba asociado con un RecRed significativa-mente menor que CAC+ RTG.

Los resultados del presente meta - análisis mostraron que múltiples com-binaciones suelen proporcionar benefi-cios similares o menores que la técnica simple en términos de los resultados de cobertura de la raíz. Los clínicos y los investigadores deben considerar este hallazgo en la planificación de nuevos estudios sobre el tratamiento de recesio-nes gingivales individuales. Además, el lector debe tener en cuenta que la rela-ción coste-beneficio y la practicidad son factores clave en la selección de un tra-tamiento adecuado. A la luz de los resul-tados actuales, múltiples combinaciones aparecían como no indicados para la co-bertura de la raíz.

Los resultados relacionados con el paciente, incluyendo malestar/dolor y la satisfacción estética después de la cirugía plástica periodontal

Los datos sobre el dolor y las compli-caciones que incluyen sensibilidad ra-dicular residual después de los proce-dimientos de cobertura de la raíz son heterogéneos y normalmente se dan de forma anecdótica. El uso de RTG se en-cuentra frecuentemente asociado con la exposición de la membrana. Esto puede explicar la eficacia limitada de este pro-cedimiento en comparación con CAC o CAC+ ITC en términos de cobertura de raíz limitando así las indicaciones de este tipo de procedimiento. Más recien-temente, el uso de las guías CONSORT mejoró también las variables respuesta relacionadas con el paciente en un for-mulario estandarizado. ECAs investi-gando la eficacia clínica de CAC+ ITC (Cortellini y cols. 2009, El Cairo y cols.

RedRed que CAC+ RTG. Además, una alta incidencia de complicaciones como la exposición de la membrana se refirió con frecuencia (Jepsen y cols., 1998, Trombelli y cols., 1998, Tatakis y Trom-belli 2000). Basándose en estos datos, el uso de RTG para la cobertura de la raíz parece estar poco indicado en la cirugía plástica periodontal moderna.

MDA, un aloinjerto de origen cada-vérico, se comparó en seis RTCs con CAC+ ITC (Aichelmann-Reidy y cols. 2001, Paolantonio 2002a, Paolantonio y cols. 2002b, Tal y cols. 2002, Joly y cols. 2007, Haghighati y cols. 2011, Barros y cols., 2013) y en dos RTCs con solo CAC (Woodyard y cols. 2004, Cor-tés y cols. 2006), que muestran resul-tados inferiores que con ITC y ningún beneficio adicional cuando se añade a la CAC, aunque con diferencias insig-nificantes y con un elevado índice de heterogeneidad I2. Estos datos parecen sugerir precaución en la aplicación de MDA para la cobertura de la raíz.

Por otro lado, EMD y MC muestran resultados prometedores para mejorar la eficacia clínica de CAC. EMD fue probado ampliamente en comparación con solo CAC(Modica y cols. 2000, Del Pizzo y cols. 2005, Spahr y cols. 2005, Castellanos y cols. 2006, Pilloni y cols., 2006), mostrando una mayor probabi-lidad significativa para mejorar los re-sultados del cubrimiento radicular. Dos RTCs (McGuire y cols., 2003, Abolfazli y cols. 2009) mostraron también que la CAC+ EMD era inferior a la CAC+ ITC en términos de CRC, aunque este resul-tado no fue significativo.

Los datos iniciales también muestran un beneficio en el uso de MC, una ma-triz 3D hecha de colágeno porcino ca-paz de promover la regeneración de los tejidos blandos. Un ECA (Jepsen y cols. 2013) mostró que fue capaz de mejo-rar la probabilidad de obtener RecRed que solo CAC, mientras que otro ECA (McGuire y Scheyer 2010) mostró me-nos RecRed y un aumento de TQ simi-lar a CAC+ ITC. Por lo tanto, los datos de la presente RS sugieren que EMD y MC son biomateriales útiles en la ci-rugía plástica periodontal actual, pero son necesarios más estudios para eva-luar definitivamente indicaciones para el tratamiento y los beneficios clínicos asociados.

Múltiples combinaciones para la cobertura de la raíz

Entre 51 ECA incluidos, nueve estu-dios probaron varias combinaciones (de

58 Cairo et al.

Borghetti, A., Glise, J.-M., Monnet-Corti, V. & Dejou, J. (1999) Comparative clinical study of a bioabsorbable membrane and subepithe-lial connective tissue graft in the treatment of human gingival recession. Journal of Perio-dontology 70, 123–130.

Cairo, F., Cortellini, P., Tonetti, M., Neri, M., Mervelt, J., Cincinelli, S. & Pini-Prato, G. (2012) Coronally Advanced Flap with and without Connective Tissue Graft for the treat-mentof single maxillary gingival recession with loss of interdental attachment. A ran-domized controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 39, 760–768.

Castellanos, A. T., de la Rosa, M. R., de la Gar-za, M. & CACfesse, R. G. (2006) Enamel matrix derivative and coronal flaps to cover marginal tissue recessions. Journal of Perio-dontology 77, 7–14.

Cortellini, P., Tonetti, M., Baldi, C., Francetti, L., Rasperini, G., Rotundo, R., Nieri, M., Franceschi, D., Labriola, A. & Pini-Prato, G. P. (2009) Does placement of a connective tis-sue graft improve the outcomes of coronally advanced flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A mul-ti-centre, randomized, double-blind, clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 36, 68–79.

Côrtes, A. Q., Martins, A. G., Nociti, F. H. Jr, Salllum, A. W., Casati, M. Z. & Sallum, E. A. (2004) Coronally positioned flap with or without acellular dermal matrix graft in the treatment of class I gingival recessions: a ran-domized controlled clinical study. Journal of Periodontology 75, 1137–1144.

Côrtes, A. Q., Sallum, A. W., Casati, M. Z., Nociti, F. H. Jr & Sallum, E. A. (2006) A two-year prospective study of coronally po-sitioned flap with or without acellular dermal matrix graft. Journal of Clinical Periodonto-logy 33, 683–689.

da Silva, R. C., Joly, J. C., de Lima, A. F. & Ta-takis, D. N. (2004) Root coverage using the coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. Journal of Periodontology 75, 413–419.

Del Pizzo, M., Zucchelli, G., Modica, F., Villa, R. & Debernardi, C. (2005) Coronally ad-vanced flap with or without enamel matrix derivative for root coverage: a 2-year study. Journal of Clinical Periodontology 32, 1181–1187.

Dodge, J. R., Greenwell, H., Drisko, C., Wit-twer, J. W., Yancey, J. & Rebitski, G. (2000) Improved bone regeneration and root cove-rage using a resorbable membrane with fi-sically assisted cell migration and DFDBA. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 20, 399–411.

Haghighati, F., Mousavi, M., Moslemi, N., Ke-bria, M. M. & Golestan, B. (2009) A compa-rative study of two root-coverage techniques with regard to interdental papilla dimension as a prognostic factor. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 29, 179–189.

Huang, L.-H., Neiva, R. E. F., Soehren, S. E., Giannobile, W. V. & Wang, H.-L. (2005) The effect of platelet-rich plasma on the coronally

mientos de cobertura de la raíz en su sitio con el límite amelocementario (LAC) restaurado.

• Se anima a evaluar los resultados a largo plazo de los resultados de co-bertura de la raíz.

• Se sugiere la obtención de variables centradas en los pacientes como dolor/ malestar y la satisfacción usan-do un método estándar.

• El uso de las guías CONSORT para minimizar el riesgo de sesgo es alta-mente recomendable.

Agradecimientos

Agradecemos al Prof. Arthur Novaes Jr. por cortesía de proporcionar datos no publicados.

Referencias

References to studies included in this systematic reviewAbolfazli, N., Saleh-Saber, F., Eskandari, A. &

Lafzi, A. (2009) A comparative study of the long term results of root coverage with con-nective tissue graft or enamel matrix protein: 24-month results. Medicina Oral Patologia Oral y Cirugia Bucal 1; 14, E304–E309.

Aichelmann-Reidy, M. E., Yukna, R. A., Evans, G. H., Nasr, H. F. & Mayer, E. T. (2001) Cli-nical evaluation of acellular allograft dermis for the treatment of human gingival recession. Journal of Periodontology 72, 998–1005.

Alkan, E. A. & Parlar, A. (2011) EMD or subepithelial connective tissue graft for the treatment of single gingival recessions: a pilot study. Journal of Periodontal Research 46, 637–642.

Alves, L. B., Costa, P. P., de Souza, S. L. S., de Moraes Grisi, M. F., Palioto, D. B., Taba, M. Jr & Novaes, A. B. Jr (2012) Acellular der-mal matrix graft with or without enamel ma-trix derivative for root coverage in smokers: a randomized clinical study. Journal of Clini-cal Periodontology 39, 393–399.

Amarante, E. S., Leknes, K. N., Skavland, J. & Lie, T. (2000) Coronally positioned flap procedures with or without a bioabsorbable membrane in the treatment of human gingi-val recession. Journal of Periodontology 71, 989–998.

Barros, R.R.M., Queiroz, A.C., Macedo, G.L., Scombatti, S.L.S., Grisi, M.F.M., Taba, M Palioto Jr, Palioto, D.B. & Novaes, A.B Jr . (2013) A modified surgical flap for root co-verage in association with grafting materials. European Journal of Esthetic Dentistry. (in press).

Bittencourt, S., Ribeiro Edel, P., Sallum, E. A., Sallum, A. W., Nociti, F. H. & Casati, M. Z. (2009) Semilunar coronally positioned flap or subepithelial connective tissue graft for the treatment of gingival recession: a 30-month follow-up study. Journal of Periodontology 80, 1076–1082.

Conclusiones

• Colgajo coronal avanzado más injer-to de tejido conectivo es más eficaz que el CAC a la hora de obtener co-bertura de la raíz en una recesión gin-gival unitaria sin pérdida de inserción interdental (Miller clase I y II o RT1) (2 ECAs, la fuerza de la evidencia es moderada).

• El colgajo coronal avanzado más in-jerto tejido conectivo es más eficaz que el CAC+RTG (6 ECA, nivel de evidencia moderada).

• La matriz derivada del esmalte es mas eficaz que solo el colgajo coro-nal avanzado (4 CCR, la nivel de evi-dencia moderada).

• Los datos iniciales sugieren que la CRC es factible en el caso de una sola Rec con pérdida de inserción interden-tal igual o menor que en bucal (Miller III o RT2) y el uso de CAC+ ITC es más eficaz que CAC solo (1 ECA, baja consistencia de pruebas).

• Estudios añadiendo matriz dérmica acelular (MDA) debajo de CAC mos-traron una gran heterogeneidad y concluyeron que los beneficios no son significativos en comparación con sólo CAC (2 ensayos, bajo nivel de evidencia).

• Las membranas no son eficaces para mejorar el colgajo avanzado coronal-mente (1 ECA, bajo nivel de evidencia).

• Los datos iniciales sugieren que la adición de MC puede mejorar la efi-cacia del CAC(1 ECA, baja fuerza de la evidencia).

• Múltiples combinaciones, utilizando más de un injerto/biomaterial debajo del colgajo, suelen proporcionar be-neficios similares o menores que la técnica simple (un total de 10 ECA con bajo nivel de evidencia).

Indicaciones para futuras investigaciones

• Se sugiere realizar mas ECAs eva-luando la eficacia de EMD y MC en comparación con CAC+ ITC.

• Ensayos que evalúen la eficacia de la adición de MC debajo de CAC.

• Se anima a que los ensayos adicionales evalúen la eficacia de la cobertura de la raíz en las recesiones gingivales con perdida de inserción clínica inicial.

• Ensayos para evaluar los resultados estéticos de la cirugía plástica periodontal.

• Se recomiendan investigaciones futu-ras sobre la eficacia de los procedi-

59Eficacia de los procedimientos de cirugía plastica periodontal

Romagna-Genon, C. (2001) Comparative clini-cal study of guided tissue regeneration with a bioabsorbable bilayer collagen membrane and subepithelial connective tissue graft. Journal of Periodontology 72, 1258–1264.

Santana, R. B., Mattos, C. M. & Dibart, S. (2010a) A clinical comparison of two flap designs for coronal advancement of the gingival margin: semilunar versus coronally advanced flap. Jour-nal of Clinical Periodontology 37, 651–658.

Santana, R. B., Furtado, M. B., Mattos, C. M., de Mello Fon\a, E. & Dibart, S. (2010b) Cli-nical evaluation of single-stage advanced versus rotated flaps in the treatment of gin-gival recessions. Journal of Periodontology 81, 485–492.

Spahr, A., Haegewald, S., Tsoulfidou, F., Rom-pola, E. & Heijl, L. (2005) Coverage of Miller class I and II recession defects using enamel matrix proteins versus coronally ad-vanced flap technique: A 2-year report. Jour-nal of Periodontology 76, 1871–1880.

Tal, H., Moses, O., Zohar, R., Meir, H. & Nem-covsky, C. (2002) Root coverage of advan-ced gingival recession: A comparative study between acellular dermal matrix allograft and subepithelial connective tissue grafts. Jour-nal of Periodontology 73, 1405–1411.

Tatakis, D. N. & Trombelli, L. (2000) Gingival recession treatment: guided tissue regenera-tion with bioabsorbable membrane versus connective tissue graft. Journal of Periodon-tology 71, 299–307.

Trabulsi, M., Oh, T. J., Eber, R., Weber, D. & Wang, H. L. (2004) Effect of enamel ma-trix derivative on collagen guided tissue regeneration-based root coverage procedure. Journal of Periodontology 75, 1446–1457.

Trombelli, L., Scabbia, A., Tatakis, D. N. & Ca-lura, G. (1998) Subpedicle connective tissue graft versus guided tissue regeneration with bioabsorbable membrane in the treatment of human gingival recession defects. Journal of Periodontology 69, 1271–1277.

Wang, H.-L., Bunyaratavej, P., Labadie, M., Shyr, Y. & MacNeil, R. L. (2001) Compari-son of 2 clinical techniques for treatment of gingival recession. Journal of Periodontolo-gy 72, 1301–1311.

Wilson, T. G. Jr, McGuire, M. K. & Nunn, M. E. (2005) Evaluation of the safety and effi-cacy of periodontal applications of a living tissue-engineered human fibroblast-derived dermal substitute. II. Comparison to the subepithelial connective tissue graft: A ran-domized controlled feasibility study. Journal of Periodontology 76, 881–889.

Woodyard, J. G., Greenwell, H., Hill, M., Dris-ko, C., Iasella, J. M. & Scheetz, J. (2004) The clinical effect of acellular dermal matrix on gingival thickness and root coverage compa-red to coronally positioned flap alone. Jour-nal of Periodontology 75, 44–56.

Zucchelli, G., Clauser, C., De Sanctis, M. & Calandriello, M. (1998) Mucogingival ver-sus guided tissue regeneration procedures in the treatment of deep recession type defects. Journal of Periodontology 69, 138–145.

Zucchelli, G., Marzadori, M., Mele, M., Ste-fanini, M. & Montebugnoli, L. (2012) Root

McGuire, M. K., Scheyer, E. T. & Schupbach, P. (2009) Growth factor-mediated treatment of recession defects: a randomized controlled trial and histologic and microcomputed to-mography examination. Journal of Periodon-tology 80, 550–564.

McGuire, M. K. & Scheyer, E. T. (2010) Xeno-geneic collagen matrix with coronally advan-ced flap compared to connective tissue with coronally advanced flap for the treatment of dehiscence-type recession defects. Journal of Periodontology 81, 1108–1117.

McGuire, M. K. & Nunn, M. (2003) Evalua-tion of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue. Part 1: Comparison of clinical parameters. Journal of Periodontology 74, 1110–1125.

Modica, F., Del Pizzo, M., Roccuzzo, M. & Romagnoli, R. (2000) Coronally advanced flap for the treatment of buccal gingival re-cessions with and without enamel matrix derivative. A split-mouth study. Journal of Periodontology 71, 1693–1698.

Nazareth, C. A. & Cury, P. R. (2010) Use of anorganic bovine-derived hydroxyapatite matrix/cell-binding peptide (P-15) in the treatment isolated Class I gingival recession of defects: a pilot study. Journal of Periodon-tology 82, 700–707.

Paolantonio, M., di Murro, C., Cattabriga, A. & Cattabriga, M. (1997) Subpedicle connective tissue graft versus free gingival graft in the coverage of exposed root surfaces. A 5-year clinical study. Journal of Clinical Periodon-tology 24, 51–56.

Paolantonio, M. (2002a) Treatment of gingival recessions by combined periodontal regene-rative technique, guided tissue regeneration, and subpedicle connective tissue graft. A comparative clinical study. Journal of Perio-dontology 73, 53–62.

Paolantonio, M., Dolci, M., Esposito, P., D‘Ar-chivio, D., Lisanti, L., Di Luccio, A. & Peri-netti, G. (2002b) Subpedicle acellular dermal matrix graft and autogenous connective tissue graft in the treatment of gingival recessions: A comparative 1-year clinical study. Journal of Periodontology 73, 1299–1307.

Pilloni, A., Paolantonio, M. & Camargo, P. M. (2006) Root coverage with coronally posi-tioned flap used in combination with ena-mel matrix derivative: 18-month clinical evaluation. Journal of Periodontology 77, 2031–2039.

Rasperini, G., Roccuzzo, M., Francetti, L., Acunzo, R., Consonni, D. & Silvestri, M. (2011) Subepithelial connective tissue graft for treatment of gingival recessions with and without enamel matrix derivative: a multi-center, randomized controlled clinical trial. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 31, 133–139.

Ricci, G., Silvestri, M., Tinti, C. & Rasperini, G. (1996) A clinical/statistical comparison between the subpedicle connective tissue graft method and the guided tissue regenera-tion technique in root coverage. International Journal of Periodontics and Restorative Den-tistry 16, 539–545.

advanced flap root coverage procedure: a pi-lot human trial. Journal of Periodontology 76, 1768–1777.

Jahnke, P. V., Sandifer, J. B., Gher, M. E., Gray, J. L. & Richardson, A. C. (1993) Thick free gingival and connective tissue autografts for root coverage. Journal of Periodontology 64, 315–322.

Jankovic, S., Aleksic, Z., Milinkovic, I. & Di-mitrijevic, B. (2010) The coronally advanced flap in combination with platelet-rich fibrin (PRF) and enamel matrix derivative in the treatment of gingival recession: a comparati-ve study. European Journal of Esthetic Den-tistry 5 (3), 260–273.

Jankovic, S., Aleksic, Z., Klokkevold, P., Le-kovic, V., Dimitrijevic, B., Kenney, E. B. & Camargo, P. (2012) Use of platelet-rich fibrin membrane following treatment of gingival recession: a randomized clinical trial. Inter-national Journal of Periodontics and Resto-rative Dentistry 32, 41–50.

Jhaveri, H. M., Chavan, M. S., Tomar, G. B., Deshmukh, V. L., Wani, M. R. & Miller, P. D. (2010) Acellular dermal matrix seeded with autologous gingival fibroblasts for the treat-ment of gingival recession: a proof-of-concept study. Journal of Periodontology 81, 616–625.

Jepsen, K., Heinz, B., Halben, J. H. & Jepsen, S. (1998) Treatment of gingival recession with titanium reinforced barrier membranes versus connective tissue grafts. Journal of Periodontology 69, 383–391.

Jepsen, K., Jepsen, S., Zucchelli, G., Stefanini, M., de Sanctis, M., Beldini, N., Greven, B., Heinz, B., Wennström, J., Cassel, B., Vig-noletti, F. & Sanz, M. (2013) Treatment of gingival recession defects with a coronally advanced flap and a xenogeneic collagen matrix: a multicenter randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 40, 82–89.

Joly, J. C., Carvalho, A. M., da Silva, R. C., Cio-tti, D. L. & Cury, P. R. (2007) Root coverage in isolated gingival recessions using autograft versus allograft: a pilot study. Journal of Pe-riodontology 78, 1017–1022.

Kimble, K. M., Eber, R. M., Soehren, S., Shyr, Y. & Wang, H. L. (2004) Treatment of gingival recession using a collagen membrane with or without the use of demineralized freeze-dried bone allograft for space maintenance. Jour-nal of Periodontology 75, 210–220.

Leknes, K. N., Amarante, E. S., Price, D. E., Boe, O. E., Skavland, R. J. & Lie, T. (2005) Coronally positioned flap procedures with or without a biodegradable membrane in the treatment of human gingival recession. A 6-year follow-up study. Journal of Clinical Periodontology 32, 518–529.

Lins, L. H., de Lima, A. F. & Sallum, A. W. (2003) Root coverage: comparison of co-ronally positioned flap with or without titanium-reinforced barrier membrane. Jour-nal of Periodontology 74, 168–174.

Mahajan, A., Dixit, A. & Verma, U. P. (2007) A patient-centered clinical evaluation of ace-llular dermal matrix graft in the treatment of gingival recession defects. Journal of Perio-dontology 78, 2348–2355.

60 Cairo et al.

Comparison of results obtained with lateral sliding and coronally repositioned flaps. Jour-nal of Periodontology 49 (9), 457–461.

Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schüne-mann, H. J., for the GRADE Working Group (2008) Rating quality of evidence and stren-gth of recommendations GRADE: an emer-ging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. British Medical Journal 336, 924–926.

Higgins, J. P. T & Green, S. (eds). (2011) Co-chrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. [updated March 2011]. Chichester: The Cochrane Collabo-ration. Available at: http://www.cochrane - handbook .org.

Hwang, D. & Wang, H. L. (2006) Flap thick-ness as a predictor of root coverage: A syste-matic review. Journal of Periodontology 77, 1625–1634.

Kerner, S., Katsahian, S., Sarfati, A., Korngold, S., Jakmakjian, S., Tavernier, B., Valet, F. & Bouchard, P. (2009) A comparison of me-thods of aesthetic assessment in root covera-ge procedures. Journal of Clinical Periodon-tology 36, 80–87.

Ko, H. Y. & Lu, H. K. (2010) Systemic review of the clinical performance of connective tis-sue graft and guided tissue regeneration in the treatment of Miller‘s classification grade I and II recessions. Journal of Experimental Clinical Medicine 2, 63–71.

Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P., Clarke, M., Devereaux, P. J., Kleijnen, J. & Moher, D. (2009) The PRISMA statement for repor-ting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interven-tions: Explanation and elaboration. Annals of Internal Medicine 151, W65–W94.

McGuire, M. K., Scheyer, E. T. & Nunn, M. (2012) Evaluation of Human Recession De-fects Treated With Coronally Advanced Flaps and Either Enamel Matrix Derivative or Con-nective Tissue: Comparison of Clinical Para-meters at Ten Years. Journal of Periodontolo-gy 83, 1353–1362.

Miller, P. D. (1985) A classification of marginal tissue recession. International Journal of Pe-riodontics and Restorative Dentistry 5, 8–13.

Miller, P. D. (1993) Concept of periodontal plas-tic surgery. Practical Periodontics and Aes-thetic Dentistry 5 (5), 15–20.

Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J. & Altman, D. G., PRISMA Group . (2009) Preferred re-porting items for systematic reviews and me-ta-analyses: the PRISMA statement. British Medical Journal 339, b2535.

Mörmann, W. & Ciancio, S. G. (1977) Blood supply of human gingiva following periodon-tal surgery. A fluorescein angiographic study. Journal of Periodontology. 48 (11), 681–692.

Moslemi, N., Mousavi Jazi, M., Haghighati, F., Morovati, S. P. & Jamali, R. (2011) Acellular dermal matrix allograft versus subepithelial connective tissue graft in treatment of gingi-val recessions: a 5-year randomized clinical study. Journal of Clinical Periodontology 38, 1122–1129.

res: a systematic review. Journal of American Dental Association 140 (3), 294–306.

Chambrone, L., Pannuti, C. M., Tu, Y. K. & Chambrone, L. A. (2012) Evidence-based periodontal plastic surgery. II. An individual data meta-analysis for evaluating factors in achieving complete root coverage. Journal of Periodontology 83, 477–490.

Chambrone, L., Sukekava, F., Araújo, M. G., Pustiglioni, F. E., Chambrone, L. A. & Lima, L. A. (2010) Root-coverage procedures for the treatment of localized recession-type de-fects: a Cochrane systematic review. Journal of Periodontology 81, 452–478.

Chambrone, L., Sukekava, F., Araújo, M.G., Pustiglioni, F.E., Chambrone, L.A. & Lima, L.A. (2009a) Root coverage procedures for the treatment of localised recession-type defects. Cochrane Database Systematic Re-views 15, CD007161. doi: 10.1002/14651858.CD007161.pub2.

Cheng, Y. F., Chen, J. W., Lin, S. J. & Lu, H. K. (2007) Is coronally positioned flap proce-dure adjunct with enamel matrix derivative or root conditioning a relevant predictor for achieving root coverage? A systematic re-view. Journal of Periodontal Research 42, 474–485.

Clauser, C., Nieri, M., Franceschi, D., Pagliaro, U. & Pini-Prato, G. (2003) Evidence-based mucogingival therapy. Part 2: Ordinary and individual patient data meta-analyses of sur-gical treatment of recession using complete root coverage as the outcome variable. Jour-nal of Periodontology 74, 741–756.

Elbourne, D. R., Altman, D. G., Higgins, J. P., Curtin, F., Worthington, H. V. & Vail, A. (2002) Meta-analyses involving cross-over trials: methodological issues. International Journal of Epidemiolology 31, 140–149.

Espinel, M. C. & CACfesse, R. G. (1981) Com-parison of the results obtained with the late-rally positioned pedicle sliding flap-revised technique and the lateral sliding flap with a free gingival graft technique in the treatment of localized gingival recessions. Internatio-nal Journal Periodontics & Restorative Den-tistry 1 (6), 30–37.

Follmann, D., Elliott, P., Suh, I. & Cutler, J. (1992) Variance imputation for overviews of clinical trials with continuous response. Jour-nal of Clinical Epidemiology 45, 769–773.

Fu, J. H., Su, C. Y. & Wang, H. L. (2012) Es-thetic soft tissue management for teeth and implants. Journal of Evidence Based Dental Practice 12 (3 Suppl), 129–142.

Gapski, R., Parks, C. A. & Wang, H. L. (2005) Acellular dermal matrix for mucogingival surgery: A meta-analysis. Journal of Perio-dontology 76, 1814–1822.

Glossary of Evidence-Based Terms . (2007) Journal of Evidence-Based Dental Practice 7, 45–49.

Guiha, R., el Khodeiry, S., Mota, L. & CACfes-se, R. (2001) Histological evaluation of hea-ling and revascularization of the subepithelial connective tissue graft. Journal of Periodon-tology 72, 470–478.

Guinard, E. A. & CACfesse, R. G. (1978) Treat-ment of localized gingival recessions. Part III.

coverage in molar teeth: a comparative con-trolled randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 39 (11), 1082–1088.

Additional referencesAl-Hamdan, K., Eber, R., Sarment, D., Kowalski,

C. & Wang, H. L. (2003) Guided tissue rege-neration-based root coverage: meta-analysis. Journal of Periodontology 74, 1520–1533.

Allen, E. P. & Miller, P. D. (1989) Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. Journal of Periodontology 60, 316–319.

American Academy of Periodontology (1996) Consensus report on Mucogingival Thera-py. Proceedings of the World Workshop in Periodontics. Annals of Periodontology 1, 702–706.

Buti, J., Baccini, M., Nieri, M., La Marca, M. & Pini-Prato, G. P. (2013) Bayesian network meta-analysis of root coverage procedures: ranking efficacy and identification of best treatment. Journal of Clinical Periodontolo-gy 40, 372–386.

CACfesse, R. G. & Guinard, E. A. (1978) Treat-ment of localized gingival recessions. Part II. Coronally repositioned flap with a free gingival graft. Journal of Periodontology 49, 357–361.

CACfesse, R. G. & Guinard, E. A. (1980) Treat-ment of localized gingival recessions. Part IV. Results after three years. Journal of Pe-riodontology 51, 167–170.

Cairo, F., Nieri, M., Cattabriga, M., Cortelli-ni, P., De Paoli, S., De Sanctis, M., Fonzar, A., Francetti, L., Merli, M., Rasperini, G., Silvestri, M., Trombelli, L., Zucchelli, G. & Pini-Prato, G. P. (2010) Root coverage esthe-tic score after treatment of gingival recession: an interrater agreement multicenter study. Journal of Periodontology 81, 1752–1758.

Cairo, F., Nieri, M., Cincinelli, S., Mervelt, J. & Pagliaro, U. (2011) The interproximal cli-nical attachment level to classify gingival re-cessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. Journal of Periodontology 38 (7), 661–666.

Cairo, F., Pagliaro, U. & Nieri, M. (2008) Treat-ment of gingival recession with Coronally Advanced Flap procedures. A systematic review. Journal of Clinical Periodontology 35(Supp 8), 136–162.

Cairo, F., Rotundo, R., Miller, P. D. & Pini Pra-to, G. P. (2009) Root coverage esthetic score: a system to evaluate the esthetic outcome of the treatment of gingival recession through evaluation of clinical cases. Journal of Perio-dontology 80, 705–710.

Chambrone, L., Chambrone, D., Pustiglioni, F. E., Chambrone, L. A. & Lima, L. A. (2008) Can subepithelial connective tissue grafts be considered the gold standard procedure in the treatment of Miller Class I and II reces-sion-type defects? Journal of Dentistry 36, 659–671.

Chambrone, L., Chambrone, D., Pustiglioni, F. E., Chambrone, L. A. & Lima, L. A. (2009b) The influence of tobacco smoking on the out-comes achieved by root-coverage procedu-

61Eficacia de los procedimientos de cirugía plastica periodontal

Supporting Information

Data S1. Meta-analyses SystematicReview Cairo y cols. 2014.

Data S2. Validity assessment.

Data S3. Reference for excluded study.

Dirección:Francesco CairoVia Fra’ Giovanni Angelico 5150121 – FlorenceItalyE-mail: cairofrancesco@virgilio.it

randomized trial. Journal of Clinical Perio-dontology 38, 715–720.

Roccuzzo, M., Bunino, M., Needleman, I. & Sanz, M. (2002) Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. Journal of Clinical Pe-riodontology 29, 178–194.

Roman, A., Soancă, A., Kasaj, A. & Stratul, S. I. (2013) Subepithelial connective tissue graft with or without enamel matrix derivative for the treatment of Miller class I and II gingival recessions: a controlled randomized clinical trial. Journal of Periodontal Research. 48, 563–572.

Wennström, J. L. (1994) Mucogingival surgery. In: Lang, N. P. & Karring, T. (eds). Proce-edings of the 1th European Workshop on Periodontology, 193–209, London: Quintes-sence.

Nieri, M., Pini Prato, G. P., Giani, M., Magnani, N., Pagliaro, U. & Roberto, R. (2013) Patient perceptions of buccal gingival recessions and requests for treatment. Journal of Clinical Periodontology 40 (7), 707–712.

Oates, T. W., Robinson, M. & Gunsolley, J. C. (2003) Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A systematic review. An-nals of Periodontology 8, 303–320.

Pagliaro, U., Nieri, M., Franceschi, D., Clau-ser, C. & Pini-Prato, G. (2003) Evidence-ba-sed mucogingival therapy. Part 1: A critical review of the literature on root coverage procedures. Journal of Periodontology 74, 709–740.

Pini Prato, G., Rotundo, R., Franceschi, D., Cairo, F., Cortellini, P. & Nieri, M. (2011) Fourteen-year outcomes of coronally advan-ced flap for root coverage: follow-up from a

Relevancia clínica

Justificación científica para el estudio: El objetivo de esta revisión sistemáti-ca fue evaluar la eficacia clínica de los procedimientos de cirugía plástica pe-riodontal en el tratamiento de recesio-nes gingivales localizadas (Rec).Hallazgos principales: El uso de CAC+ ITC podría ser considerado como el procedimiento „gold standard“ para el tratamiento de una sola REC con o sin perdida de inserción clínica inicial. La matriz de esmalte derivada (EMD) o matriz de colágeno (MC) mejoran los

resultados de la CAC, mientras que las membranas (RTG) no lo hicieron. Resultados controvertidos fueron ob-servados tras la adición de matriz dér-mica acelular. Las técnicas quirúrgicas diferentes de los CAC como el colgajo lateralmente posicionado (LPS), colga-jo coronal semilunar (CSC) e injerto de encía libre (IGL) se apoyan en pruebas limitadas.Implicaciones prácticas: Gran evidencia apoya el uso de los procedimientos de CAC para el tratamiento de una recesión

individual. CAC sólo o CAC más ITC o EMD son combinaciones eficaces para obtener la cobertura completa de la raíz. Factores como el potencial de morbilidad, la cantidad y calidad de los tejidos blan-dos residuales, la relación coste- beneficio y la experiencia del operador son factores críticos en la toma de decisiones. Otros biomateriales o diseños de colgajo o múl-tiples combinaciones (aplicando más de un injerto simple/ biomaterial bajo el col-gajo) deben considerarse con precaución en la práctica clínica.

62

Información del autor

Filippo Graziani1, Stefano Gennai1, Silvia Roldán2,3, Nicola Discepoli1,2, Jacpop Buti4, Phoebus Madianos5, David Herrera2,3

1Unit of Dentistry and Oral Surgery, Department of Surgical & Medical Pathology, University of Pisa, Pisa, Italy; 2Section of Graduate Periodontology, University Complutense, Madrid, Spain; 3ETEP (Etiology and Therapy of Periodontal Diseases) Research Group, University Complutense, Madrid, Spain; 4School of Dentistry, The University of Manchester, Manchester, UK; 5School of Dentistry, University of Athens, Athens, Greece

Traducido por: S. Martínez-Villa y Alberto Pulcini. Universidad Complutense de Madrid.

Traducido de: Graziani F, Gennai S, Roldán S, Discepoli N, Buti J, Madianos P, Herrera D. Efficacy of periodontal plastic procedures in the treatment of multiple gingival recessions. J Clin Periodontol 2014; 41: S63–S76. doi: 10.1111/jcpe.12172.Artículo inicialmente publicado en formato electrónico: 19 de Marzo de 2014

Eficacia de los procedimientos plásticos periodontales en el tratamiento de recesiones gingivales múltiplesResumenObjetivo: Revisar sistemáticamente la eficacia de los procedimientos plásticos periodontales (PPP) para el tratamiento de recesiones gingivales múltiples (RGM).Métodos: A través de una búsqueda electrónica en bases datos y manual en revistas, se identificaron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) evaluando el tratamiento de RGM con un seguimiento de al menos 6 meses. Fueron empleadas como variables principales el cubrimiento radicular completo (CRC) y el porcentaje de cubrimiento radicular (PCR). Se calcularon las medias ponderadas y se elaboraron diagramas de árbol para todos los PPP. Se realizó un análisis de subgrupos de acuerdo al tipo de colgajo. Igualmente se realizó un meta-análisis Bayesiano en red (MBR) para las variables secundarias.Resultados: Fueron identificados 9 estudios, que incluían 208 sujetos y 858 recesiones. El CRC tras la realización de los PPP fue del 24-89%. La media de PCR fue 86,27% (95% IC 80.71–91.83; p < 0.01). La heterogeneidad de la literatura impidió comparar entre las diferentes técnicas. El colgajo de avance coronal (CAC) demostró la variabilidad más alta respecto al CRC. El CAC modificado y la técnica del túnel mostraron los valores más alto de CRC. El MBR indicó que el CAC combinado con un injerto de conectivo mostró la probabilidad más alta de ser la mejor opción de tratamiento.Conclusiones: La evidencia disponible sobre el cubrimiento de RGM es limitada. Los PPP están asociados con un elevado nivel de eficacia en términos de PCR, y con un alta variabilidad respecto al CRC. La evidencia indirecta sugiere que el CAC podría beneficiarse de nuevas variaciones de la técnica y del uso adicional de un injerto de conectivo.

Palabras clave: meta-análisis; cirugía mucogingival; recesiones gingivales múltiples; revisión sistemática

© 2014 European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology

Conflicto de intereses y fuente de financiación

Los autores no declaran ningún conflicto de intereses. El estudio se autofinanció parcialmente por la Unidad de Odontología y Cirugía Oral de la Universidad de Pisa, y parcialmente por el Ministerio de Salud de Italia y de la Región de la Toscana (Beca # GR-2009-1592229).

Las recesiones gingivales son un hallaz-go frecuente en la población adulta. Los datos procedentes de una muestra de 1400 sujetos indican una prevalencia de recesiones de al menos 1mm en aproxi-madamente el 80% de la población (Su-

sin y cols. 2004, Sarfati y cols. 2010). La aparición de recesiones gingivales tiende a incrementarse con la edad, y es más común en fumadores y en sujetos con afectación periodontal. El trata-miento quirúrgico de las recesiones gin-

givales localizadas se dirige a mejorar la estética, reducir la hipersensibilidad dentinaria y tratar las caries radiculares. Se han sugerido múltiples técnicas para el tratamiento de recesiones gingivales unitarias, con diversos niveles de éxito en términos de cubrimiento radicular completo (CRC) post-quirúrgico ( Cairo y cols. 2008), debido a que existen una serie de factores que pueden tener un impacto en el resultado final (Nieri y cols. 2009).

63Eficacia de los procedimientos plásticos periodontales en el tratamiento de recesiones gingivales múltiples

potencialmente relevantes siguiendo los criterios de inclusión menciona-dos. Todo desacuerdo fue solventado mediante discusión entre los revisores. Los dos revisores realizaron todo el análisis de calidad de los artículos de forma independiente. Cuando los artí-culos obtenidos resultaron confusos, se contactó directamente con los autores. La información de los artículos inclui-dos se extrapoló a una tablas de extrac-ción de datos “ad hoc” (Graziani y cols. 2012a).

Elementos evaluados

Se consideraron como variables princi-pales el CRC, a nivel de localización y a nivel del paciente/área, y el porcenta-je de cubrimiento radicular (PCR). El CRC a nivel del paciente/área se defi-nió como cubrimiento total de todas las recesiones presentes en el sujeto o área tratada, para estudios paralelos o a boca partida respectivamente. Las variables secundarias fueron reducción de la recesión (RedRec), y ganancia de tejido queratinizado (TQ). En los casos en los que los datos no estaban propor-cionados en el artículo, se calcularon en base a los datos brutos proporcionados por el artículo, si estaban presentes. La RedRec y la ganancia de TQ debían es-tar expresados como la diferencia media en milímetros entre el registro inicial/seguimiento de las localizaciones tra-tadas. También se evaluaron variables cualitativas, estéticas y relacionadas con el paciente.

Riesgo de sesgo en los artículos individuales

El riesgo de sesgo se evaluó mediante un enfoque en dos pasos. Primero se reali-zó un análisis de la calidad metodológi-ca de cada ECA siguiendo una lista de comprobación específicamente realiza-da para este estudio que incluía también algunos criterios sugeridos en el manual de revisores de la Cochrane (Higgins & Green 2011) y en las guías CONSORT (Moher y cols. 2012). Posteriormente, se realizó un análisis de la calidad del re-porte de datos. Finalmente se otorgó una puntuación general de la calidad meto-dológica y del reporte de datos para cada ensayo clínico (Graziani y cols. 2012b). Por lo tanto, en cuanto a la calidad de los ensayos clínicos, cada artículo incluído se evaluó principalmente mediante cua-tro fases metodológicas: (i) generación de secuencia, (ii) ocultación de la asig-nación, (iii) cegamiento del personal y de los evaluadores de los resultados y

MEDLINE y EMBASE. La estrategia de búsqueda utilizada combinó términos MeSH y palabras libres.

• Intervención: (“plastic surgery” [mesh] OR “muco-gingival surgery” [txt words] OR “mucogingival sur-gery” [txt words] OR “surgery” [txt words] OR “graft*” [txt words] OR “regen*” [txt words] OR “coverage” [txt words] OR “reconstr*” [txt words] OR “coronally” [txt words] OR “laterally” OR “matrix” [txt words] OR “transplant*”[txt words].AND

• Enfermedad: “gingival recession” [mesh] OR “gingival rec*” [txt words] OR “gingival exp*” [txt words].AND

• Diseño de estudio: (“longitudinal study” [mesh] OR “randomized con-trolled study” [mesh] OR “compara-tive study” [mesh] OR “clinical trial” [mesh]).

Búsqueda manual. Se realizó una bús-queda manual (D.H, P.M., S.R.) en re-vistas de relevancia (European Journal of Esthetic Dentistry, International Jour-nal of Periodontics and Restorative Den-tistry, Journal of Clinical Periodontolo-gy, Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, Journal of Periodontology, Quintessence International, American Journal of Esthetic Dentistry) hasta mayo de 2013, y se buscó en las biblio-grafías de todos los artículos y revisio-nes obtenidos.

Selección de estudios y recopilación de datos

La valoración de elegibilidad se realizó mediante el análisis de títulos, resúme-nes y textos completos. Dos revisores (S.R., N.D.) seleccionaron los títulos y los resúmenes que podían ser inclui-dos. Los revisores se calibraron (cuatro rondas de calibración: valores k no pon-derados del primer al cuarto ejercicio: 0.85, 0.95, 0.95 y 0.95, respectivamen-te) para la realización del cribado frente a otro revisor (F.G.) con experiencia en la realización de revisiones sistemáti-cas. Se excluyeron los resúmenes que no cumplieron los criterios de inclusión previamente enumerados. Para evitar excluir artículos potencialmente rele-vantes, los resúmenes que ofrecieron resultados dudosos o que no incluían los resultados se incluyeron para el análisis de texto completo.

Otros dos revisores (S.G., N.D.) analizaron de manera independiente los textos completos de los artículos

Las recesiones múltiples adyacentes constituyen un desafío aún mayor para el clínico, debido a la mayor extensión del área quirúrgica y la posible presen-cia de un mayor número de variaciones anatómicas (raíces prominentes, ves-tíbulos poco profundos, tamaño de los defectos, etc.). Se han propuesto dife-rentes técnicas para el tratamiento de recesiones gingivales múltiples (RGM) (Langer & Calagna 1980, Allen 1994, Zabalegui y cols. 1999, Zucchelli & De Sanctis 2000, Aroca y cols. 2010). Revisiones previas sobre este mismo tema (Chambrone y cols. 2009, Ho-fmänner y cols. 2012), que han analiza-do tanto ensayos clínicos aleatorizados (ECA) como serie de casos, sugirieron que los procedimientos periodontales de cirugía plástica (PPP) pueden de-terminar de forma predecible el CRC en recesiones múltiples de clase I y II de Miller. No obstante, a causa de la limitada información presente en la li-teratura, no se pudo identificar el valor que puede alcanzar cada tipo de técnica diferente.

Por lo tanto, el objetivo de esta revi-sión sistemática fue analizar el mayor nivel de evidencia en PPP, con el fin de evaluar la eficacia de estos tratamientos en defectos de recesiones múltiples.

Material y Métodos

Desarrollo de protocolos y criterios de elegibilidad

Se diseñó un detallado protocolo de acuerdo a la declaración PRISMA (del inglés, Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses) (Liberati y cols. 2009, Moher y cols. 2009). La revisión sistemática se diseñó para responder a la siguiente pregunta: “En pacientes afectados por recesio-nes múltiples, ¿cuál es la eficacia de los PPP en cuanto a CRC, porcentaje de recubrimiento radicular, reducción de la recesión y aumento de tejido queratinizado?”.

Se incluyeron únicamente ECAs que evaluaran el tratamiento quirúrgico de recesiones gingivales múltiples adya-centes, con una muestra de al menos 10 pacientes y con un seguimiento míni-mo de 6 meses. No se aplicaron limita-ciones lingüísticas en la búsqueda.

Fuentes de información y búsqueda

Búsqueda electrónica. Se llevó a cabo una búsqueda en bases de datos electró-nicas hasta Julio de 2013 (incluído); di-cha búsqueda se realizó en CENTRAL,

64 Graziani et al.

financiación y el entorno de realización del estudio.

El CRC, a nivel del defecto y del paciente/área, y el PCR fueron resu-midos como rango y como mediana de los porcentajes individuales y, cuan-do se proporcionó o se calculó, con el rango intercuartil. Los resultados del meta-análisis se resumieron con dia-gramas de árbol. Para RedRec y ga-nancia de TQ, se calculó el efecto del tratamiento ponderado (prequirúrgico- postquirúrgico) y los resultados se ex-presaron como una diferencia de medias

métodos y reportes. También se registró el numero de ítems “no especificados”.

Medidas de resumen y síntesis de los resultados

Se crearon unas tablas para resumir los estudios incluidos, características de la intervención, características de las variables analizadas, y de la calidad de la metodología y los reportes. La infor-mación general de los estudios incluyó el diseño del estudio, el tamaño mues-tral, el estado periodontal y el hábito tabáquico, la intervención quirúrgica, la

(iv) datos incompletos de las variables. Además, se añadieron otros criterios de evaluación sugeridos en las guías CON-SORT (Moher y cols. 2012), que podían disminuir potencialmente el riesgo de sesgo (Tabla 1).

La calidad del reporte de datos se evaluó también con una lista de com-probación específica basada en nues-tra experiencia previa (Graziani y cols. 2012b). De forma resumida, cada ítem se puntuó de acuerdo a su adecuación y posteriormente se calculó un porcentaje de ítems calificados positivamente para

Tabla 1. Puntuación de la calidad metodológica y reporte de datos de los ensayos clínicos aleatorizados

Fase del estudio Ítem Pregunta RespuestasMétodos adecuados?

Evaluación de calidad CochraneAleatorización Generación de secuencia ¿Hecho? NR, 0 = privado/industria, 1 = adecuado

Ocultación de la asignación ¿Hecho? NR, 0 = privado/industria, 1 = adecuadoCegamiento Examinador ¿Hecho? NR, 0 = privado/industria, 1 = adecuadoIntegridad de los datos de las variables

Variables ausentes equilibradas entre grupos ¿Hecho? No = 0, Sí = 1

OtrosDiseño del estudio Grupos a boca partida o paralelos claramente definidos ¿Hecho? No = 0, Sí = 1Registro Comité ético ¿Hecho? No = 0, Sí = 1

Consentimiento informado ¿Hecho? No = 0, Sí = 1Adherencia a CONSORT ¿Hecho? No = 0, Sí = 1

Financiación Financiación independiente ¿Descrita? NR, 0 = privada/industria, 1 = adecuadoCegamiento Terapeuta ¿Hecho? NR, 0 = privada/industria, 1 = adecuado

Paciente ¿Hecho? NR, 0 = privada/industria, 1 = adecuadoEstadístico ¿Hecho? NR, 0 = privada/industria, 1 = adecuado

Integridad de los datos de las variables

Tamaño muestral y potencia estadística ¿Hecho? NR, 0 = privada/industria, 1 = adecuadoCRC a nivel del paciente ¿Hecho? No = 0, Sí = 1Se realizó evaluación estética? ¿Hecho? No = 0, Sí = 1Se tomaron en cuenta las variables relacionadas con el paciente?

¿Hecho? No = 0, Sí = 1

Estadística Análisis a nivel de implante/paciente ¿Hecho? NR, Paciente = 1, Defecto = 0Calibración Calibración ¿Hecho? NR, 0 = calibración no explicada, 1 = cali-

bración claramente explicadaMétodos estadísticos Métodos estadísticos claramente definidos ¿Hecho? No = 0, Sí = 1

Adecuado reporte de datosIntegridad de los datos de las variables

Reporte de datos de variables perdidos ¿Reportados? 0 = abandonos no especificados o no explica-dos, 1 = calibrados claramente explicados

Estadística Variable principal descrita ¿Reportada? No = 0, Sí = 1Descripción de la distribución de datos ¿Reportada? No = 0, Sí = 1

Operador Información sobre el terapeuta ¿Reportada? No = 0, Sí = 1Información sobre la experiencia del terapeuta ¿Reportada? No = 0, Sí = 1

Otros factores ¿Se definió claramente la salud del defecto de recesión? ¿Reportado? No = 0, Sí = 1¿Se especificó la duración del estudio (periodo de tiempo)? ¿Reportado? No = 0, Sí = 1¿Se especificaron claramente las condiciones clínicas periodontales antes de entrar en el estudio?

¿Reportado? No = 0, Sí = 1

¿Se especificó el hábito tabáquico? ¿Reportado? No = 0, Sí = 1¿Se especificaron los niveles de higiene oral en el momen-to inicial?

¿Reportado? No = 0, Sí = 1

Información sobre la TPM durante el seguimiento ¿Reportado? No = 0, Sí = 1

NR, no reportado; TPM, Terapia periodontal de mantenimiento.

65Eficacia de los procedimientos plásticos periodontales en el tratamiento de recesiones gingivales múltiples

identificaron un total de 942 estudios (Fig. 1). Tras la revisión de los títulos y resúmenes se rechazaron 846 artícu-los y se obtuvo el texto completo de los 96 artículos restantes. Tras el análisis completo de los textos y la exclusión de otros 87 artículos (motivos de ex-clusión y lista de artículos excluidos en Apéndice S1), se incluyeron finalmente 9 estudios.

Características de los estudios

Diseño de estudio y población de es-tudio. Las características de los estudios incluidos están representadas en la Ta-bla 2. El seguimiento osciló desde los 6 meses en cuatro estudios (Tozum y cols. 2005, Aroca y cols. 2009, Ozcelik y cols. 2011, Thombre y cols. 2013) a 12 meses en cuatro estudios (Tozum y cols. 2005,

El MBR permitió establecer la pro-babilidad de que cada uno de los pro-cedimientos de recubrimiento radicular incluido en el análisis fuera el mejor (Lu & Ades 2004, 2006).

Análisis de las series de casos prospec-tivas. Se realizó un análisis post-hoc de las series de casos con mas de 10 casos y al menos 6 meses de seguimiento. El análisis de series de casos se resumió en una tabla de evidencia.

Resultados

Selección de estudios

La búsqueda electrónica proporcionó un total de 875 artículos. Mediante la búsqueda manual se encontraron 67 ar-tículos adicionales válidos para el aná-lisis a texto completo. Por lo tanto, se

ponderada (DMP) y con un intervalo de confianza (IC) del 95%. También se resumieron las variables cuantitativas, estéticas y relacionadas con el paciente.

Riesgo de sesgo en los estudios

La heterogeneidad entre estudios se testó y evaluó mediante Q e I2 test. Se consi-deró como indicador de heterogeneidad un valor de p en el estadístico Q < 0.05, y los datos se consideraron heterogéneos para una valor I2 superior al 40%.

Análisis adicionales

Meta-análisis de las técnicas quirúr-gicas. Se realizaron cálculos específicos (S.G.) para los distintos tipos de inter-venciones quirúrgicas cuando se detectó más de un ensayo clínico. Se introduje-ron las diferencias de media y los errores estándar de cada estudio para combinar los grupos paralelos y los estudios intra- sujeto (a boca partida) (Needleman y cols. 2006). Los análisis se realiza-ron con OpenMeta[Analyst]. (http://www.cebm.brown.edu/open_meta/open_meta/open_meta).

Meta-análisis Bayesiano en red (MBR). Se construyó un modelo MBR para RedRec y ganancia de TQ, permi-tiendo la inclusión de todás las compa-raciones de tratamiento posibles (J.B.). Se analizaron en el mismo marco las comparaciones directas entre tratamien-tos así como las comparaciones indirec-tas. El MBR utilizado en esta revisión es una extensión Bayesiana del modelo jerárquico de efecto aleatorio propuesto por Lu & Ades (2004, 2006) para meta- análisis en red de ensayos clínicos con dos grupos (Buti y cols. 2011).

Se utilizó un enfoque en cadena de Markov Monte Carlo para obtener una muestra de la distribución posterior conjunta de los parámetros MBR. Se generaron tres cadenas de 100,000 ite-raciones, y posteriormente una muestra de las cinco se utilizó tras aplicar un “50,000 burn-in”. La convergencia de las cadenas se comprobó mediante el método de Gelman & Rubin (1992). Las distribuciones marginales de los pará-metros de interés se resumieron con la mediana posterior y el 90% de interva-lo de credibilidad (ICr), o lo que es o mismo, el percentil 5 y 95 de los valo-res simulados (Sterne & Davey Smith 2001). Todos los análisis se realizaron con el programa WinBUGS, versión 1.4.3 (Spiegelhalter y cols. 2003) y el programa R (Comprehensive R Archive Network - http://CRAN.R-Project.org). Fig.1. Esquema del estudio durante la revisión. ECA, ensayos clínicos aleatorizados.

66 Graziani et al.

Zucchelli y cols. 2009, Aroca y cols. 2010, 2013) y 24 meses en un solo es-tudio (Cordaro y cols. 2012). Cinco ensayos clínicos presentaban un diseño a boca partida. En general, en los nue-ve estudios seleccionados, 208 sujetos fueron tratados, con un rango de edad entre 18-60 años. Seis estudios (Aroca y cols. 2010, 2013, Ozcelik y cols. 2011, Ozturan y cols. 2011, Cordaro y cols. 2012, Thombre y cols. 2013) excluyeron a los fumadores. Tres estudios (Oztu-ran y cols. 2011, Cordaro y cols. 2012, Thombre y cols. 2013) proporcionaron información sobre el tratamiento perio-dontal previo, consistiendo en terapia pe-riodontal no-quirúrgica y re-instrucción en técnicas de higiene oral. En total, se trataron 858 recesiones de las cuales 719 (359 test y 360 control) fueron definidas clase de Miller I/II y 139 (70 test y 69 control) clase de Miller III. La media de recesiones tratadas en cada intervención quirúrgica fue de 3.26 (desviación están-dar, DS 0.54). La profundidad media de las recesiones fue 2.59 mm (DS 0.77). Los dientes tratados fueron principal-mente incisivos, canino y premolares. Solamente en dos ensayos (Aroca y cols.

Tabla 2. Información general de los estudios incluidos

Primer autor, año

Diseño de estu-dio, seguimiento

Tamaño muestral, edad media (control/test)

Estado periodontal y hábitos tabáquicos

Tipo de recesión

Localización Sito, escenario y financiación

Aroca y cols. (2013)

ECA, boca parti-da, 12 meses

22 p Edad NR, rango NR

En salud o tratado, Tabaco NR

ClaseMillerI, II

Maxilar & Mandíbula, (Incisivos, Caninos, Premolares, Molares)

Hungría, Universi-dad, Privado/Industria

Thombre y cols. (2013)

ECA, grupos pa-ralelos, 6 meses

20 (10/10) pEdad 31.6 (NR/NR), rango 23–43 años

En salud o tratado, fumadores excluídos

ClaseMillerI, II

NR India, Universidad, NR

Cordaro y cols. (2012)

ECA, boca parti-da, 24 meses

10 pEdad NR, rango 18–60 años

PS <4 mm; IPBC <20%, ISBC <20%; fumadores excluídos

ClaseMillerI, II

Maxilar (Incisivos, Caninos, Premolares)

Italia, Universidad, NR

Ozcelik y cols. (2011)

ECA, grupos pa-ralelos, 6 meses

43 (21/22) pEdad 32.8 (NR/NR), rango 22–48 años

En salud, fumadores excluidos

ClaseMillerI, II

Maxilar (Incisivos, Caninos, Premolares)

Turquía, Universidad, NS

Ozturan y cols. (2011)

ECA, boca parti-da, 12 meses

10 pEdad 34 años, rango NR

IPBC <10%, fumado-res excluídos

ClaseMillerI, II

Maxilar (Incisivos, Caninos, Premolares)

Turquía, Universidad, Auto-financiación/ Guvernamental

Aroca y cols. (2010)

ECA, boca parti-da, 12 meses

20 pEdad 31.7 años, rango NR

IPBC <20%, fumado-res excluídos

ClaseMillerIII

Maxilar & Mandíbula, (Incisivos, Caninos, Premolares, Molares)

Hungría, Universidad, Auto-financiación/ Guvernamental

Aroca y cols. (2009)

ECA, boca parti-da, 6 meses

20 pEdad 31.7, rango 22–47 años

IPBC <20%, fumado-res >20 cig/día

ClaseMillerI, II

Maxilar & Mandíbula, (Incisivos, Caninos, Premolares, Molares)

Hungría, Universidad, Auto-financiación/ Guvernamental

Zucchelli y cols. (2009)

ECA, grupos pa-ralelos, 12 meses

32 (16/16) pEdad 32.7 (33.2/32.2), rango 22–46 años

NR, fumadores (>10 cig/día) excluídos

ClaseMillerI, II

Maxilar (Incisivos, Caninos, Premolares)

Italia, Universidad /Práctica privada, NR

Tozum y cols. (2005)

ECA, grupos pa-ralelos, 6 meses

31 (14/17) p Edad 34.4 (35.0/33.7), rango 16–59 años

NR, fumadores excluídos

ClaseMillerI, II

NR Turquía, Universidad, NR

IPBC, índice de placa de boca completa; ISBC, índice de sangrado de boca completa; NR, no reportado; P, pacientes; PS, profundidad de sondaje; ECA, ensayo clínico aleatorizado.

2010, 2013) se trataron molares. En tres estudios (Zucchelli y cols. 2009, Ozcelik y cols. 2011, Cordaro y cols. 2012) las recesiones tratadas se localizaban sólo en el maxilar superior, en ambos maxi-lares en cinco ensayos (Aroca y cols. 2009, 2010, 2013, Ozturan y cols. 2011, Thombre y cols. 2013), mientras que en un ensayo no se especificó la localiza-ción (Tozum y cols. 2005).

Modalidades de tratamientos. Las in-tervenciones fueron muy heterogéneas (Tabla 3). Las recesiones fueron tratadas principalmente con un colgajo de avan-ce coronal (CAC) (Bernimoulin y cols. 1975), el cual fue usado como control en 4 artículos (Zucchelli y cols. 2009, Oz-turan y cols. 2011, Cordaro y cols. 2012, Thombre y cols. 2013). En estos ensayos, se comparó CAC versus técnicas bilami-nares con un aloinjerto de matriz dérmica acelular (MDA) (Thombre y cols. 2013); versus derivados de la matriz del esmal-te (DME) (Cordaro y cols. 2012); versus CAC con aplicación de laser de diodo a nivel del colgajo (Ozturan y cols. 2011); o versus una modificación de la técnica clásica del CAC (Zucchelli y cols. 2009).

La modificación del CAC (CACM), sin incisiones liberadoras (Zucchelli & De Sanctis 2000), fue usada como con-trol en dos ensayos (Aroca y cols. 2009, Ozcelik y cols. 2011) y como test en un estudio mencionado previamente (Zuc-chelli y cols. 2009). Cuando el CACM se usó como control, el test fue CACM combinado con coágulo autólogo de fi-brina rica en plaquetas (FRP) (Aroca y cols. 2009) o CACM con una varia-ción de la sutura suspendida a botones ortodóncicos aplicados en la superficie vestibular del diente (Ozcelik y cols. 2011).

Las recesiones fueron tratadas quirúr-gicamente también con una variación de las técnicas supraperiósticas/colgajo en túnel (técnica de túnel avanzado coro-nalmente modificada, TMAC) combi-nado con un injerto de conectivo (ITC) (Allen 1994, Azzi y cols. 1998, Zabale-gui y cols. 1999): en estos estudios, el TMAC con ITC como control se com-paró con el TMAC combinado con ITC y DME (Aroca y cols. 2010), CAC con ITC (Tozum y cols. 2005), y con TMAC combinado con una matriz de colágeno bio-reabsorbible (Aroca y cols. 2013).

67Eficacia de los procedimientos plásticos periodontales en el tratamiento de recesiones gingivales múltiples

Tabl

a 3.

Car

acte

rístic

as g

ener

ales

de

las i

nter

venc

ione

s

Prim

er a

utor

, añ

oPr

epar

ació

n pr

e-

oper

ator

iaTi

po d

e co

ntro

lTi

po d

e te

stTr

atam

ient

o po

st-q

uirú

rgic

oC

oncl

usió

n de

los a

utor

es

Aro

ca y

col

s. (2

013)

1 m

es a

ntes

de

la

ciru

gía:

rasp

ado

supr

agin

giva

l de

toda

la b

oca,

IHO

in

stru

ccio

nes

Técn

ica

de tu

nel m

odifi

-ca

da c

on a

vanc

e co

rona

l (T

MA

C) +

inje

rto d

e te

jido

cone

ctiv

o (I

TC)

Técn

ica

de tu

nel m

odifi

cada

con

av

ance

cor

onal

(TM

AC

) + m

atriz

de

colá

geno

Muc

ogra

ft (M

C)

AIN

Es, I

HO

, pul

ido

en v

ario

s in

terv

alos

de

tiem

poEl

uso

de

MC

pue

de re

pres

enta

r un

alte

rnat

iva

al IT

C re

duci

endo

el

tiem

po q

uirú

rgic

o y

la m

orbi

lidad

del

pac

ient

e, p

ero

obtu

-vo

un

men

or C

RC

que

el I

TC e

n el

trat

amie

nto

de re

cesi

ones

ad

yace

ntes

múl

tiple

s Cla

se I

y II

de

Mill

er c

uand

o es

usa

do e

n co

mbi

naci

ón c

on T

MA

CTh

ombr

e y

cols

. (20

13)

IHO

has

ta V

alo-

res d

e Pl

aca

≤ 1

Col

gajo

de

avan

ce c

oron

al

(CA

C)

Col

gajo

de

avan

ce c

oron

al (C

AC

)+

aloi

njer

to d

e m

atriz

dér

mic

a ac

elul

ar

(MD

A)

AIN

Es, n

o ce

pilla

do p

or

30 d

ías,

0.12

% C

HX

, cem

ento

, se

guim

ient

o m

ensu

al

El c

ubrim

ient

o ra

dicu

lar s

e ob

tuvo

con

am

bos p

roce

dim

ient

os

mos

trand

o no

sólo

sign

ifica

ción

est

adís

tica

sino

tam

bién

rele

van-

cia

clín

ica

resp

ecto

a la

satis

facc

ión

del p

acie

nte,

esp

ecia

lmen

te

con

el u

so d

e M

DA

Cor

daro

y

cols

. (20

12)

Ras

pado

supr

a-gi

ngiv

al d

e to

da

la b

oca,

IHO

Col

gajo

de

avan

ce c

oron

al

(CA

C)

Col

gajo

de

avan

ce c

oron

al (C

AC

) +

deriv

ados

de

la m

atriz

del

esm

alte

(D

ME)

AIN

Es, n

o ce

pilla

do p

or

30 d

ías,

0.2%

CH

X, c

uida

doso

co

ntro

l de

higi

ene

El u

so a

dici

onal

de

DM

E ju

nto

con

la té

cnic

a de

l CA

C p

ara

el c

ubrim

ient

o de

rece

sion

es m

últip

les n

o m

ejor

ó el

resu

ltado

cl

ínic

o a

los 2

4 m

eses

del

trat

amie

nto

Ozc

elik

y

cols

. (20

11)

IHO

, pul

ido

coro

nal

Col

gajo

de

avan

ce c

oron

al

(CA

C)

Col

gajo

de

avan

ce c

oron

al

(CA

C)+

apl

icac

ión

de b

oton

es

orto

dónc

icos

AIN

Es si

nec

esar

io, n

o ce

pi-

llado

por

14

días

, 0.1

2% C

HX

, pu

lido

cada

dos

mes

es

EL u

so d

e bo

tone

s orto

dónc

icos

y su

tura

s sus

pend

idas

con

la

técn

ica

del C

AC

fue

efec

tiva

para

el t

rata

mie

nto

de re

cesi

ones

gi

ngiv

ales

ady

acen

tes m

últip

les

Ozt

uran

y

cols

. (20

11)

IHO

Col

gajo

ava

nzad

o co

rona

l-m

ente

(CA

C)

Col

gajo

ava

nzad

o co

rona

lmen

te

(CA

C)+

láse

r de

diod

oN

o ce

pilla

do p

or 1

4 dí

as, 0

.12%

C

HX

, pul

ido

cada

tres

mes

esEl

uso

del

lase

r de

diod

o pu

ede

incr

emen

tar e

l éxi

to d

e lo

s pro

ce-

dim

ient

os d

e C

AC

y o

bten

er re

sulta

dos m

ás e

stab

les

Aro

ca y

col

s. (2

010)

IHO

, pul

ido

coro

nal

Técn

ica

de tú

nel m

odifi

-ca

da c

on a

vanc

e co

rona

l (T

MA

C) +

inje

rto d

e co

nect

ivo

(ITC

)

Técn

ica

de tú

nel m

odifi

cada

con

av

ance

cor

onal

(TM

AC

) + in

jerto

de

cone

ctiv

o (I

TC) +

der

ivad

os d

e la

m

atriz

del

esm

alte

(DM

E)

AIN

Es si

nec

esar

io, n

o ce

pi-

llado

por

14

días

, 0.1

2% C

HX

, pu

lido

cada

tres

mes

es

Al a

ño, l

a té

cnic

a TM

AC

mos

tró re

sulta

dos p

rede

cibl

es p

ara

el

trata

mie

nto

de re

cesi

ones

múl

tiple

s cla

se II

I de

Mill

er. L

a co

mbi

-na

ción

de

DM

E, c

on u

n IT

C n

o m

ejor

ó el

resu

ltado

clín

ico

final

Aro

ca y

col

s. (2

009)

NR

Técn

ica

de c

olga

jo d

e av

ance

cor

onal

mod

ifica

da

(CA

CM

)

Técn

ica

de c

olga

jo a

vanc

e co

rona

l m

odifi

cada

(CA

CM

)+ c

oágu

lo

autó

logo

de

fibrin

a ric

a en

pla

quet

as

(FR

P)

AIN

Es, n

o ce

pilla

do d

uran

te

14 d

ías,

0.12

% C

HX

, pul

ido

cada

tres

mes

es

La c

irugí

a de

CA

CM

sola

o e

n co

mbi

naci

ón c

on F

RP

es u

n pr

o-ce

dim

ient

o ef

ectiv

o pa

ra e

l cub

rimie

nto

de ra

íces

den

udad

as. E

l ún

ico

bene

ficio

apo

rtado

con

la a

dici

ón d

e FR

P fu

e un

aum

ento

si

gnifi

cativ

o en

el g

roso

r de

encí

a qu

erat

iniz

ada

mar

gina

l.Zu

cche

lli

y co

ls. (

2009

)IH

O, p

ulid

o co

rona

lC

olga

jo d

e av

ance

cor

onal

(C

AC

) con

inci

sion

es

verti

cale

s lib

erad

ores

Col

gajo

de

avan

ce c

oron

al (C

AC

) si

n in

cisi

ones

ver

tical

es li

bera

dora

s (C

AC

M)

AIN

Es, n

o ce

pilla

do d

uran

te

14 d

ías,

0.12

% C

HX

, pul

ido

cada

2 m

eses

CA

C y

CA

CM

son

igua

lmen

te e

fect

ivos

en

la re

ducc

ión

cons

is-

tent

e de

la p

rofu

ndid

ad d

e la

rece

sión

inic

ial y

en

la g

anan

cia

de

NIC

. El C

AC

M se

aso

ció

con

una

may

or p

roba

bilid

ad d

e ob

tene

r el

CR

C y

con

un

may

or a

umen

to d

e la

altu

ra d

e la

enc

ía q

uera

ti-ni

zada

(TQ

) buc

al. L

a sa

tisfa

cció

n de

l pac

ient

e co

n la

est

étic

a fu

e m

uy a

lta p

ara

ambo

s pro

cedi

mie

ntos

sin

dife

renc

ias e

ntre

ello

s. Lo

s pac

ient

es tr

atad

os c

on C

AC

M o

btuv

iero

n m

ejor

es re

sulta

do

resp

ecto

a la

evo

luci

ón p

ost-o

pera

toria

y a

la e

valu

ació

n es

tétic

a.To

zum

y

cols

. (20

05)

NR

Inje

rto d

e co

nect

ivo

(ITC

) m

edia

nte

la té

cnic

a de

La

nger

y L

ange

r*

Inje

rto d

e co

nect

ivo

(ITC

) med

iant

e la

técn

ica

del t

únel

mod

ifica

da*

Frío

, no

cepi

llado

dur

ante

3

sem

anas

, 0.2

% C

HX

dur

ante

3

sem

anas

El tr

atam

ient

o qu

irúrg

ico

de la

s rec

esio

nes g

ingi

vale

s con

las

técn

icas

de

Lang

er y

Lan

ger o

el t

únel

resu

ltó e

n un

recu

brim

ien-

to ra

dicu

lar e

xito

so y

se a

soci

ó co

n ga

nanc

ia d

e in

serc

ión

clín

ica.

Lo

s odo

ntól

ogos

deb

ería

n de

val

orar

las v

enta

jas d

e ca

da té

cnic

a y

eleg

ir la

mej

or p

ar su

s pac

ient

es.

NIC

, niv

el in

serc

ión

clín

ica;

CR

C, c

ubrim

ient

o ra

dicu

lar c

ompl

eto;

CH

X, e

njua

gue

de c

lorh

exid

ina;

TQ

, altu

ra d

e te

jido

quer

atin

izad

o; N

R, n

o re

porta

do; A

INEs

ant

i-inf

lam

ator

ios n

o-es

tero

ideo

s; IH

O,

inst

rucc

ione

s de

higi

ene

oral

.*E

stud

io c

ompa

rativ

o, g

rupo

con

trol n

o de

finid

o.

68 Graziani et al.

la recesión mostró una diferencia media ponderada WMD de 2.53 mm (95% CIC: 2.14–2.91; p < 0.01) (Fig. 2). Al final del estudio se obtuvo una ganancia de tejido queratinizado (TQ) de 0.35 mm (95% CIC: −0.01 a 0.72; p < 0.06).

localización y el paciente debido a la escasez de ocasiones en que estas va-riables fueron reportadas falta de estas variables en los estudios incluidos. El CRC fue del 86.27% (95% CIC: 80.71–91.83; p < 0.01) (Fig. 2). La RedRec de

Síntesis de los resultados

Recesiones clase I/II de Miller. El CRC tras realizar PPP osciló entre 23.8 y 89.3%. No se pudieron calcular datos generales sobre el CRC tomando como unidad de base del análisis el pacientela/

Fig. 2. Diagrama de árbol a partir de los efectos aleatorios del meta-análisis evaluando la diferencia en el porcentaje de cubrimiento radicular (a) y reducción de la recesión (b) (en mm) para clase I/II de Miller, 6 meses tras el tratamiento quirúrgico [diferencia de medias ponderada, 95% intervalo de confianza (IC)]. TMAC, técnica de túnel modificado con avance coronal; MC, matriz de colágeno; CAC, colgajo avanzado coronal; ITC, injerto de tejido conectivo; DME, derivados de la matriz del esmalte; AMDA, aloinjerto de matriz dérmica acelular; CACM, colgajo de avance coronal modificado; FRP, fibrina rica en plaquetas autólogas.

69Eficacia de los procedimientos plásticos periodontales en el tratamiento de recesiones gingivales múltiples

Recesiones clase III de Miller. Las re-cesiones clase III de Miller se trataron solamente en un estudio (Aroca y cols. 2010). Las localizaciones control se trataron con TMAC más ITC, mientras que en las localizaciones test se utilizó también DME. Tras 12 meses, se obtu-vo CRC en 8 de los 20 casos tratados en ambas localizaciones test y control. En 5 sujetos, se logró CRC en todas las rece-siones en ambos lados. El PCR fue del 82% en el grupo test y del 83% en el gru-po control; la RedRec fue de 2.7 ± 1.1 y

Tabla 4. Variables relacionadas con el pacientes

Item Aroca y cols. (2013)

Thombre y cols. (2013)

Cordaro y cols. (2012)

Ozcelik y cols. (2011) Ozturan y cols. (2011)

Aroca y cols. (2010)

Aroca y cols. (2009)

Zucchelli y cols. (2009) Tozum y cols. (2005)

Resultados estéticos

VAS Test 92.9 ± 8.4; Control 90.6 ± 7.9; p = 0.203

NR NR RES Test 5.65 ± 1.47; Con-trol 7.43 ± 1.56; p = 0.0001

NR NR Entrevista oral

VAS Color: No diferencias entre Test y Control Valor relacionado con el contorno: Test = 91.8 ± 1.47 Con-trol = 70.0 ± 19.6* Contigüi-dad (confluencia invisible): 16 tests/9 controles Queloi-de: 6 controles/No tests

NR

Variables relaciona-das con el paciente

Disconfort del pacienteVAS Test 7.3 ± 3.4; Control 12.8 ± 7.5; p = 0.0020

NR NR Morbilidad VAS Test 5.31 ± 1.52; Control 5.70 ± 1.59; p = 0.432 Sa-tisfacción con estética VAS Test 8.18 ± 0.73; Control 7.15 ± 1.18; p = 0.0001

NR NR Entrevista oral

Morbilidad VAS Test 87.3 ± 13.2 mm; Control 67.5 ± 20.5 mm; p < Satis-facción con estética VAS

NR

NR, no reportado; IHO, instrucciones de higiene oral; VAS, escala analógica visual; RES, valor de recubrimiento radicular estético.

2.6 ± 1.6 mm respectivamente; la ganan-cia de TQ fue 0.1 ± 1.8 y 0.1 ± 1.7 mm respectivamente. Los variables estéticas y las relacionadas con el paciente están resumidas en la Tabla 4.

Riesgo de sesgo en cada estudio individual

Cinco artículos reportaron la idoneidad de los métodos de generación de secuen-cia, el ocultamiento de la asignación, el enmascaramiento del examinador y el manejo de los resultados incompletos

(Zucchelli y cols. 2009, Aroca y cols. 2010, 2013, Ozcelik y cols. 2011, Oztu-ran y cols. 2011). En un ensayo (Corda-ro y cols. 2012) no se especificó cómo se realizó el ocultamiento de la asigna-ción. El ocultamiento de la asignación y el enmascaramiento del examinador no fueron especificados en tres estu-dios (Tozum y cols. 2005, Aroca y cols. 2009, Thombre y cols. 2013) (Tabla 5). En general, la calidad global de la me-todología fue moderada, con la mayoría de los estudios mostrando una puntua-

Tabla 5. Calidad de la metodología y la presentación de datos

Ítem Aroca y cols. (2013)

Thombre y cols. (2013)

Cordaro y cols. (2012)

Ozcelik y cols. (2011)

Ozturan y cols. (2011)

Aroca y cols. (2010)

Aroca y cols. (2009)

Zucchelli y cols. (2009)

Tozum y cols. (2005)

Metodología adecuada?Evaluación de calidad según Cochrane

Generación secuencia* 1 1 1 1 1 1 1 1 1Ocultamiento asignación * 1 0 0 1 1 1 0 1 0Examinador* 1 0 1 1 1 1 0 1 0Variables ausentes equilibradas entre grupos* 1 1 1 1 1 1 1 1 1Puntuación evaluación de calidad Cochrane 4/4 2/4 3/4 4/4 4/4 4/4 2/4 4/4 2/4

OtroDiseño de estudio 1 1 1 1 1 1 0 1 0Comité ético 1 1 1 0 1 1 0 0 0Consentimiento informado 1 1 1 1 1 1 1 1 1Adherencia a CONSORT 0 0 0 0 0 0 0 0 0Financiación independiente 0 NR NR 1 1 1 NR NR NRTerapeuta 0 0 0 0 1 0 0 0 0Paciente 0 0 0 0 0 0 0 1 0Estadístico 0 0 0 0 0 0 0 0 0Tamaño muestral y potencia estadística 1 0 1 1 1 1 0 1 0Unidad de análisis defecto/paciente 1 1 1 1 1 1 1 1 1Calibración 1 0 0 1 1 1 1 1 0

70 Graziani et al.

ción de al menos el 50%. Cuatro ensa-yos obtuvieron una puntuación superior al 70% (Zucchelli y cols. 2009, Aroca y cols. 2010, Ozcelik y cols. 2011, Oztu-ran y cols. 2011). En escasas ocasiones se indicó la adherencia a las guías Con-sort y no se proporcionó información sobre el enmascaramiento de los esta-dísticos. Respecto a los resultados, fre-cuentemente no se presentaron datos o se hizo de forma confusa respecto a los (i) valores de CRC a nivel del paciente/área, (ii) la evaluación estética y (iii) las variables relacionadas con el paciente. La calidad de la información presenta-da alcanzó una valoración positiva para más del 80% de los ítems en tres estu-dios (Aroca y cols. 2010, 2013, Ozcelik y cols. 2011). Los datos poco claros hi-cieron referencia principalmente a la de-finición de la variable principal de estu-dio, niveles de higiene oral y condición periodontal inicial.

Análisis adicionales

Colgajo de avance coronal. El colgajo de avance coronal se utilizó en 4 ensayos como grupo control (Zucchelli y cols. 2009, Ozturan y cols. 2011, Cordaro y cols. 2012, Thombre y cols. 2013). El rango de CRC a nivel del defecto fue en-tre 23.8–77.7%. El PCR fue del 82.65% (95% IC: 61.50–103.79; p < 0.01), como se recogió de dos estudios (Zucchelli

Ítem Aroca y cols. (2013)

Thombre y cols. (2013)

Cordaro y cols. (2012)

Ozcelik y cols. (2011)

Ozturan y cols. (2011)

Aroca y cols. (2010)

Aroca y cols. (2009)

Zucchelli y cols. (2009)

Tozum y cols. (2005)

Método estadístico 1 1 1 1 1 1 1 1 1¿Se realizó evaluación estética? 1 0 0 1 0 0 1 1 0¿Se consideraron las variables relacionadas con el paciente? 1 0 0 1 0 0 1 1 0Prop (%) 72.22 41.18 52.94 72.22 72.22 66.67 47.06 76.47 29.41

¿Presentación de datos adecuada?Reporte de datos ausentes 1 0 0 1 1 1 1 1 0Variable principal descrita 1 0 0 0 0 0 0 0 0CRC a nivel del paciente/área bien definido 1 0 0 0 0 0 1 1 0¿Descripción de la distribución de datos? 1 0 0 1 1 1 1 0 1¿Información sobre el terapeuta? 1 0 0 1 1 1 0 1 1¿Información sobre la experiencia del terapeuta? 1 0 0 1 0 1 0 1 1¿Se definió claramente el defecto de recesión? 1 1 1 1 1 1 1 1 0¿Se presentó el rango (periodo de tiempo) del estudio? 1 0 0 1 1 1 1 0 0¿Se especificó la condición periodontal antes de empezar el ensayo?

1 0 1 1 1 1 0 1 0

¿Se indicó información sobre el habito tabáquico? 1 1 0 1 1 1 1 0 0¿Se presentaron los niveles de HO el basal? 0 1 0 1 0 1 0 1 0¿Información sobre TPM durante el seguimiento? 1 1 1 1 1 1 1 1 0Prop (%) 91.67 33.33 25.00 83.33 66.67 83.33 58.33 66.67 25.00

Prop, porcentaje de ítems calificados positivamente, del total de ítems calificados; TPM, terapia periodontal de mantenimiento.

Tabla 5.

y cols. 2009, Cordaro y cols. 2012). La diferencia de medias ponderada en RedRec fue 2.17 mm (95% IC: 1.97–2.37; p < 0.01) y la ganancia de TQ fue 0.39 mm (95% IC: −0.10 a 0.88; p < 0.12).

Colgajo de avance coronal modifica-do. Colgajo de avance coronal modifica-do se utilizó en tres ensayos como grupo control o test (Aroca y cols. 2009, Zuc-chelli y cols. 2009, Ozcelik y cols. 2011). El CRC fue entre 61–89.93%. En un estudio, gracias a la presencia de datos individuales, se pudo calcular el CRC a nivel del área, mostrando un CRC del 74.62% (Aroca y cols. 2009). El PCR alcanzó una diferencia media pondera-da de 93.01% (95% IC: 88.03–97.99; p < 0.01). La RedRec fue de 2.89 mm (95% IC: 1.90–3.89; p < 0.01) y la ga-nancia de TQ fue de 0.37 mm (95% IC: −0.18 a 0.28; p < 0.05).

Túnel modificado con avance coronal más injerto de tejido conectivo. El tú-nel modificado con avance coronal más ITC fue empleado en dos estudios para el tratamiento de recesiones clase I & II de Miller (Tozum y cols. 2005, Aroca y cols. 2013). El CRC fue del 85 y el 40% a nivel del defecto y del área respecti-vamente (Aroca y cols. 2013). El PCR fue de 94.30% (95% IC: 88.3–100.23; p < 0.001). El valor de la RedRec fue

2.04 mm (95% IC: 1.07–3.02; p < 0.01) y la ganancia de TQ fue de 0.48 mm (95% IC: −0.08 a 1.05; p < 0.09).

Meta-análisis Bayesiano en red. No se pudo realizar el meta-análisis en red para la variable principal de CRC debido a la ausencia de información en los estu-dios y a la presentación heterogénea de los datos de CRC o de PCR medio.

Se realizó el MBR con los datos de RedRec y ganancia de TQ de cuatro de los nueve estudios incluidos en esta revi-sión, respecto al tratamiento de las RGM:

• Thombre y cols. (2013) comparó el CAC versus CAC más MDA.

• Cordaro y cols. (2012) comparó el CAC versus CAC más DME. Debido al diseño a boca partida del estudio, se calculó un coeficiente de correla-ción en base a los datos presentados por un único estudio que presentaba datos de pacientes individuales (Aro-ca y cols. 2009) y de acuerdo al méto-do propuesto por Elbourne y cols. (2002). El valor obtenido (0.61) fue empleado para calcular la DS de las diferencias entre los grupos tras 1 año de seguimiento.

• Ozturan y cols. (2010) comparó el CAC versus CAC más láser de diodo. El mismo coeficiente de correlación (0.61), arriba mencionado, fue em-pleado para calcular la DS de las

71Eficacia de los procedimientos plásticos periodontales en el tratamiento de recesiones gingivales múltiples

90% CrI: [−0.11; 0.87]), el CAC más MDA (0.30, 90% CrI: [−0.03; 0.63]) y el CACM (0.24, 90% CrI: [−0.48; 0.97]). Sin embargo, estas diferencias fueron de escasa relevancia clínica. El uso adicional de DME (−0.05, 90% CrI: [−0.68; 0.57]) con el CAC no resultó ser estadística ni clínicamente significativo.

De nuevo, el modelo del MBR pro-dujo estimaciones indirectas de las seis comparaciones enumeradas previamen-te. Las diferencias estimadas confirma-ron que el CAC más MDA y CAC más láser de diodo resultaron ser ligeramen-te más eficaces que CAC más DME (−0.35, 90% CrI: [−0.92; 0.22] y (0.43, 90% CrI: [−0.24; 1.10] respectivamen-te). También, el CACM resultó ser más eficaz que el CAC más DME (0.29, 90% CrI: [−0.57; 1.14]), aunque las diferencias estimadas no resultaran ser estadística o clínicamente significativas y se deberían considerar con precaución completamente soportadas por eviden-cia indirecta.

Los procedimientos quirúrgicos con la mayor probabilidad de ser los mejo-res tratamientos fueron la combinación CAC más el laser de diodo (Pr = 41%), el CAC más DME (Pr = 30%) y el CAC más MDA (Pr = 24%).

Análisis de series de casos prospecti-vos. Los resultados del análisis de la se-rie de casos prospectivos se encuentran resumidos en el Apéndice S3.

Discusión

Esta revisión sistemática se diseñó para evaluar la eficacia de los PPP en el tratamiento de recesiones gingivales múltiples adyacentes. Por lo general, la evidencia recopilada sugiere que, en este tipo de defectos, existen diferentes tratamientos de cirugía plástica asocia-dos con niveles moderados o altos de eficacia clínica: todas las técnicas qui-rúrgicas seleccionadas fueron capaces de obtener el CRC, y el PCR estuvo por encima del 80% en clases I y II de Mi-ller así como en clases III de Miller.

No obstante, se observó una notable variación entre estudios en cuanto a la frecuencia de CRC. El CRC se conside-ra una de las variables reales en cirugía plástica periodontal, ya que solamente el recubrimiento total puede garantizar re-solución de los problemas de hipersensi-bilidad dentinaria y satisfacción estética (Clauser y cols. 2003, Rotundo y cols. 2008). Existen una serie de factores que pueden influir sobre el CRC, como pueden ser los factores anatómicos, la

en RedRec se obtuvieron con la combi-nación de CAC más MDA (0.90, 90% CrI: [0.41; 1.40]). El uso adicional de DME (0.29, 90% CrI: [−0.87; 1.44]) o láser de diodo (0.30, 90% CrI: [−0.70; 1.30]) con CAC o CACM (0.16, 90% CrI: [−1.90; 2.24]) no dio resultados estadística o clínicamente significativos respecto al CAC solo.

El modelo de MBR proporcionó esti-maciones indirectas también de las seis comparaciones indirectas citadas previa-mente. Las diferencias estimadas confir-maron que el CAC más MDA resultó ligeramente más eficaz que el CAC más DME (−0.62, 90% CrI: [−1.88; 0.65]), CAC más láser de diodo (−0.60, 90% CrI: [−1.72; 0.51]), y CACM (−0.75, 90% CrI: [−2.87; 1.39]), aunque las di-ferencias no resultaron ser estadística o clínicamente significativas y deberían ser consideradas con precaución com-pletamente soportadas por evidencia indirecta. Todas las comparaciones pa-readas para la RedRec y a la ganancia de TQ se presentan en la Tabla 6.

Los procedimientos quirúrgicos con la probabilidad más alta (Pr) de ser el mejor tratamiento en cuanto a la Re-dRec fueron la combinación de CAC más MDA (Pr = 48%) y el CAC más DME (Pr = 25%).

Respecto a la ganancia de TQ, cuan-do se comparó con CAC solo, las mayo-res diferencias medias fueron obtenidas con el CAC más láser de diodo (0.38,

diferencias entre los grupos tras 1 año de seguimiento.

• Zucchelli y cols. (2009) comparó el CAC versus CACM.

Por lo tanto, las alternativas de tra-tamiento consideradas para el análisis fueron cinco:

• CAC.• CAC más MDA.• CAC más DME.• CAC más láser de diodo.• CACM.

Considerando las cinco opciones de tratamiento, se analizaron 10 comparacio-nes. Cuatro fueron comparaciones directas basadas en los datos de ECAs (Tabla 3): CAC versus CAC más MDA, CAC ver-sus CAC más DME, CAC versus CAC más LÁSER DE DIODO, CAC versus CACM. Seis comparaciones no se anali-zaron nunca de forma directa en ECAs:

• CAC más MDA versus CAC más DME.

• CAC más MDA versus CAC más lá-ser de diodo.

• CAC más MDA versus CACM.• CAC más DME versus CAC más lá-

ser de diodo.• CAC más DME versus CACM.• CAC más láser de diodo versus

CACM.

Cuando se comparó con el CAC solo, las mayores diferencias medias

Tabla 6. resultados del meta-análisis Bayesiano (NM) para los resultados de RedRec y ganancia de TQ para recesiones adyacentes múltiples

Comparaciones de tratamiento RedRec Ganancia TQEst. 90% CrI Est. 90% CrI

CAC versus CAC + MDA 0.90 0.41; 1.40 0.30 −0.03; 0.63CAC versus CAC + DME 0.29 −0.87; 1.44 −0.05 −0.50; 0.41CAC versus CAC + LÁSER DE DIODO 0.30 −0.70; 1.30 0.38 −0.11; 0.87CAC versus CACM 0.16 −1.90; 2.24 0.24 −0.48; 0.97CAC + MDA versus CAC + DME −0.62 −1.88; 0.65 −0.35 −0.92; 0.22CAC + MDA versus CAC + LÁSER DE DIODO −0.61 −1.72; 0.51 0.08 −0.52; 0.67CAC + MDA versus CACM −0.75 −2.87; 1.39 −0.06 −0.86; 0.73CAC + DME versus CAC + LÁSER DE DIODO 0.01 −1.50; 1.55 0.43 −0.24; 1.10CAC + DME versus CACM −0.13 −2.50; 2.24 0.29 −0.57; 1.14CAC + LÁSER DE DIODO versus CACM −0.14 −2.44; 2.17 −0.14 −1.02; 0.74

“Est.” es la media de la distribución posterior bajo el modelo del MRB. Un valor positivo de “Est.” se debe interpretar como la diferencia en eficacia a favor del segundo tratamiento cuando se compara con el primero, como se muestra en la columna “comparaciones de tratamientos” (p.e. en la comparación CAC versus CAC + MDA en el modelo del MRB para la RedRec, CAF+MDA mostró una diferencia media de 0.90 mm superior al CAC).“90% CrI”, es el 90% del intervalo de credibilidad.MDA, aloinjerto de matriz dérmica acelular; CAC, colgajo de avance coronal; DME, proteínas derivadas de la matriz del esmalte; TQ, tejido queratinizado; CACM, colgajo de avance coronal modificado; RedRec, reducción de la recesión.

72 Graziani et al.

reportes es esencial, ya que es la úni-ca herramienta que tienen los clínicos para evaluar la calidad del proceso y, por lo tanto, la aplicabilidad de sus re-sultados depende en gran medida de ello (Gluud & Nikolova 1998). La in-formación ausente, incompleta y am-bigua puede dar lugar a suposiciones y a la posibilidad de adoptar decisiones clínicas incorrectas (Needleman y cols. 2008). En odontología, la calidad de los materiales publicados resulta a menudo insuficiente para permitir que los lec-tores evalúen la validez de los ensayos (Harrison 2003). En nuestro análisis, faltaban una serie de cuestiones signifi-cativas. Entre ellas, el CRC de todas las recesiones presentadas a nivel de sujeto o a nivel del área quirúrgica (esto puede variar en función de si el estudio era pa-ralelo o a boca partida, respectivamen-te) rara vez fue reportado (Aroca y cols. 2009, 2013, Zucchelli y cols. 2009).

La evaluación estética también fue re-portada en escasas ocasiones. De hecho, la posición del margen gingival per se puede no reflejar todos los problemas es-téticos como pueden ser la mala integra-ción del color, la desalineación de la línea muco-gingival o la textura con aspecto queloide, que también pueden determi-nar el fracaso quirúrgico desde un punto de vista estético, a pesar del CRC (Cairo y cols. 2009). Por otra parte, las varia-bles relacionadas con el paciente u “ob-jetivos reales” son medidas subjetivas, que reflejan las perspectivas del paciente en cuanto a la enfermedad o la terapia y complementan las medidas clínicas convencionales (subrogadas) (Hujoel 2004, Tsakos y cols. 2010). De nuevo, las variables relacionadas con el paciente se registraron con escasa frecuencia y prin-cipalmente como evaluación del discon-fort. Se debe alentar a los investigadores a adoptar evaluaciones estéticas y relacio-nadas con el paciente en sus ensayos.

Los autores son conscientes de las limitaciones intrínsecas de este estudio. La heterogeneidad de la literatura dispo-nible impidió el meta-análisis y por lo tanto, unas conclusiones de peso en la identificación del mejor tratamiento. Por otra parte, los estudios incluidos mues-tran generalmente un seguimiento a cor-to plazo y un tamaño muestral limitado. De hecho, el periodo de seguimiento es crucial, ya que a largo plazo los resul-tados de la cirugía muco- gingival mues-tran un alto grado de variabilidad (Pini Prato y cols. 2010).

Por otra parte, no se dispone de nin-guna técnica de referencia: no todos los

un efecto adicional sobre el avance co-ronal simple del margen gingival como ya se observó en defectos de recesión individuales (Cairo y cols. 2.008). El in-jerto puede proporcionar un andamiaje para favorecer la cicatrización y un au-mento del espesor de la zona de la he-rida, lo que favorece la cobertura (Bal-di y cols. 1.999). Después de 6 meses, el añadir una MDA al CAC determinó un incremento del CRC del 24-64% (Thombre y cols. 2013). Las MDAs han demostrado proporcionar un injer-to estable cuando se añade al CAC para múltiples defectos de recesión, siendo mínimamente inferiores al ITC (Hirsch y cols. 2005). Curiosamente, no hay en la literatura ECAs que hayan compara-do el CAC frente al CAC con ITC. En un estudio controlado no aleatorizado con 5 años de seguimiento, el uso de un ITC aumentó significativamente la posi-bilidad de obtener el CRC a largo plazo, en comparación con el CAC sin ITC, donde se observó una recurrencia de la recesión (Pini Prato y cols. 2010 ).

La modificación en sobre del CAC (Zucchelli & De Sanctis 2000) también se ha asociado con un alto rendimiento. Zucchelli y cols. (2009) mostraron una notable mejora del RRC, tanto a nivel de localización como a nivel del sujeto, así como en las variables estéticas, en comparación con el CAC tradicional. Según los autores, la preservación del espesor del colgajo, la sutura coronal al LAC y la selección estricta de los casos pueden explicar estos hallazgos. El con-cepto de las técnicas de preservación de colgajo y la vascularización del colgajo también se ve garantizada por el túnel modificado con colgajo de avance coro-nal (Allen 1994, Azzi y cols. 1998, Za-balegui y cols. 1999), dónde se añade un ITC. Esta técnica también ha mostrado un alto nivel de eficacia (Aroca y cols. 2010, 2013) en comparación con el CAC más ITC o CACM más una matriz reabsorbible de colágeno.

En comparación con las recesiones individuales, los potenciadores de la ci-catrización, como la FRP o los DME, no proporcionaron ningún beneficio adicio-nal a las técnicas testadas (Aroca y cols. 2009, 2010, Cordaro y cols. 2012). Las explicaciones pueden ser solamente es-peculativas. Lo más probable, es que las técnicas a las que se añadieron potencia-dores ya están saturando el potencial de cicatrización de los sujetos (CACM más ITC o CACM).

En general, la calidad de los repor-tes fue moderada. La calidad de los

experiencia del operador, o tipo de dise-ño del estudio. Por último, cuando habla-mos de defectos múltiples de recesión, uno debe de tener en mente que pueden confluir algunas limitaciones anatómicas en el mismo área a tratar como por ejem-plo largas superficies avasculares, aporte vascular limitado o la posición denta-ria, que puede variara lo largo del área quirúrgica (Chambrone & Chambrone 2009). De forma global, estas conside-raciones podrían contribuir a explicar la notable variabilidad en términos de CRC.

El diseño de estudio de la literatura disponible no permitió una comparación directa entre distintos tipos de técnicas. Análisis adicionales muestran el com-portamiento de las diferentes técnicas y pueden confundir al lector. De hecho, una comparación adecuada debería rea-lizarse únicamente a partir de los da-tos de estudios comparativos, pero sin embargo, en los estudios comparativos existentes, no se comparaban este tipo de defectos. En general, las tres técnicas que fueron evaluadas con más frecuen-cia (CAC, CACM, TMAC con ITC) muestran un nivel de eficacia signifi-cativo. Curiosamente, en el análisis del CRC, el CAC (en comparación con los otros dos) muestra un rango de resulta-dos más amplio con niveles inferiores a 50% de la muestra. Estos resultados también son apoyados por el análisis de series de casos (Apéndice S3).

Con el fin de compensar la ausencia de comparaciones directas, se realizó un MBR. El MBR reúne pruebas de comparaciones directas e indirectas que crean una red única de tratamientos y por lo tanto permite la recopilación de información sobre las comparaciones que no han sido probados directamente en ensayos. Además, en la presente revi-sión, el modelo de MBR se adoptó prin-cipalmente para identificar el mejor tra-tamiento, es decir, el tratamiento con la mayor probabilidad de ser el mejor pro-cedimiento de recubrimiento radicular (Lu & Ades 2004, 2006). Nuestros re-sultados indicaron que, en comparación con el CAC, el uso de procedimientos adicionales puede tener un impacto en las variables secundarias. Por lo tanto, la adición de algo tal como un injerto o la modificación de la técnica determinó mejoras adicionales. La probabilidad de ser el mejor tratamiento en términos de RedRec están asociados con el uso del CAC y un procedimiento de injerto, tal como una MDA.

El injerto adicional, a pesar de haber sido rara vez evaluado, ha demostrado

73Eficacia de los procedimientos plásticos periodontales en el tratamiento de recesiones gingivales múltiples

sions: a randomized-clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 37, 88–97.

Aroca, S., Molnár, B., Windisch, P., Gera, I., Salvi, G. E., Nikolidakis, D. & Sculean, A. (2013) Treatment of multiple adjacent Miller class I and II gingival recessions with a Mo-dified Coronally Advanced Tunnel (MCAT) technique and a collagen matrix or palatal connective tissue graft: a randomized, con-trolled clinical trial. Journal of Clinical Pe-riodontology 40, 713–720.

Azzi, R., Etienne, D. & Carranza, F. (1998) Sur-gical reconstruction of the interdental papilla. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 18, 466–473.

Baldi, C., Pini Prato, G., Pagliaro, U., Nieri, M., Saletta, D., Muzzi, L. & Cortellini, P. (1999) Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a rele-vant predictor to achieve root coverage? A 19-case series. Journal of Periodontology 70, 1077–1084.

Bernimoulin, J.-P., Luscher, B. & Muhlemann, H. R. (1975) Coronally repositioned perio-dontal flap. Clinical evaluation after one year. Journal of Clinical Periodontology 2, 1–13.

Buti, J., Glenny, A.-M., Worthington, H. V., Nieri, M. & Baccini, M. (2011) Network me-ta-analysis of randomised controlled trials: direct and indirect treatment comparisons. European Journal of Oral Implantology 4, 55–62.

Cairo, F., Pagliaro, U. & Nieri, M. (2008) Treat-ment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic re-view. Journal of Clinical Periodontology 35, 136–162.

Cairo, F., Rotundo, R., Miller, P. D. & Pini Pra-to, G. P. (2009) Root coverage esthetic score: a system to evaluate the esthetic outcome of the treatment of gingival recession through evaluation of clinical cases. Journal of Perio-dontology 80, 705–710.

Chambrone, L. A. & Chambrone, L. (2009) Treatment of Miller Class I and II localized recession defects using laterally positioned flaps: a 24-month study. American Journal of Dentistry 22, 339–344.

Chambrone, L., Lima, L. A., Pustiglioni, F. E. & Chambrone, L. A. (2009) Systematic review of periodontal plastic surgery in the treatment of multiple recession-type defects. Journal of the Canadian Dental Association 75, 203a–f.

Clauser, C., Nieri, M., Franceschi, D., Pagliaro, U. & Pini-Prato, G. (2003) Evidence-based mucogingival therapy. Part 2: ordinary and individual patient data meta-analyses of sur-gical treatment of recession using complete root coverage as the outcomevariable. Jour-nal of Periodontology 74, 741–756.

Cordaro, L., di Torresanto, V. M. & Torsello, F. (2012) Split-mouth comparison of a coro-nally advanced flap with or without enamel matrix derivative for coverage of multiple gingival recession defects: 6- and 24-month follow-up. International Journal of Perio-dontics & Restorative Dentistry 32, e10–e20.

Elbourne, D. R., Altman, D. G., Higgins, J. P. T., Curtin, F., Worthington, H. V. & Vail, A. (2002) Meta-analyses involving cross-over

gajo coronalmente pueden obtener el cubrimiento radicular (media ponderada de CRC, 86,27% con un 95% IC 80,71-91,83%; media ponderada RedRec de 2,53 mm, con un IC del 95%: 2.14- 2,91 mm; véanse las figuras 2 y 3).

A pesar de que el tratamiento “ideal” aún no ha sido identificado, hay algunas sugerencias indirectas en base a los da-tos analizados de que, en comparación con el enfoque tradicional del CAC, el uso de un injerto adicional, modificacio-nes de la técnica del colgajo o variacio-nes de la técnica en túnel con ITC puede mejorar los resultados clínicos.

Referencias

Allen, A. L. (1994) Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root cove-rage. I. Rationale and technique. The Interna-tional Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 14, 216–227.

Aroca, S., Keglevich, T., Barbieri, B., Gera, I. & Etienne, D. (2009) Clinical evaluation of a modified coronally advanced flap alone or in combination with a platelet-rich fibrin mem-brane for the treatment of adjacent multiple gingival recessions: a 6-month study. Journal of Periodontology 80, 244–252.

Aroca, S., Keglevich, T., Nikolidakis, D., Gera, I., Nagy, K., Azzi, R. & Etienne, D. (2010) Treatment of class III multiple gingival reces-

estudios consideran el CAC como la técnica de control, sino también CACM o TMAC más ITC. En este contexto, la información proporcionada por los distintos ECAs con grupos de control diferentes puede ser más difícil de in-terpretar. Las comparaciones directas entre las tres técnicas de referencia posibles (CAC, CACM y TMCA más ITC) son infrecuentes y rara vez están disponibles, ya que faltaba la evalua-ción del ITC en combinación con CAC o CACM. Sólo Zucchelli y cols. (2009) informa de alguna manera mejores re-sultados para el CACM en compara-ción con el CAC, pero considera ambos procedimientos como exitosos. En este estudio, la información no reportada se investigó por medio del MBR, pero fi-nalmente, sólo las variables secundarias en la comparación de CAC (como con-trol) con diferentes técnicas o enfoques aditivos fueron evaluadas.

Implicaciones para futuras investigaciones

En primer lugar, deberían adoptarse di-rectrices sobre el reporte de datos con el fin de no subestimar las variables importantes. Es fundamental que las va-riables importantes, como CRC tanto a nivel de localización como a nivel del paciente / zona, estén claramente espe-cificadas. Por otra parte, las variables estéticas y relacionadas con el paciente deben ser también evaluadas.

Además, el diseño de estudio debería comparar técnicas peculiares con una variación específica; es decir, es algo sorprendente que no existan ensayos que evalúen el CAC frente al CAC más ITC.

Por último, se debería incitar a un seguimiento más prolongado ya que la mayoría de los ensayos el seguimiento fue de 6-12 meses. Idealmente, el se-guimiento debe ser de 5 años (Palmer y Cortellini 2008) y de forma pragmática, los datos de 12 meses de seguimiento deberían ser publicados. Los investi-gadores deben tener en cuenta que los datos publicados a los 6 meses de segui-miento pueden representar conclusiones prematuras, ya que se pueden observar cambios en la posición de los márgenes gingivales cuando se consideran segui-mientos más largos (Pini Prato y cols. 2010).

Implicaciones para los clínicos

Los clínicos han de ser conscientes de que, potencialmente, todos los PPP que tienen como objetivo posicionar el col-

Fig. 3. Diagrama de probabilidad de ser el mejor tratamiento (%) para la reducción de la recesión (RedRec) y en ganancia de tejido queratinizado (TQ). CAC, colgajo de avance coronal; CACM, colgajo de avance coronal modificado; MDA, aloinjerto de matriz dérmi-ca acelular; DME, derivados de la matriz del esmalte.

74 Graziani et al.

without acellular dermal matrix allograft in the treatment of multiple marginal gingival recession defects. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 33, e88–e94.

Tozum, T. F., Keceli, H. G., Guncu, G. N., Hati-poglu, H. & Sengun, D. (2005) Treatment of gingival recession: comparison of two techni-ques of subepithelial connective tissue graft. Journal of Periodontology 76, 1842–1848.

Tsakos, G., Bernabé, E., D‘Aiuto, F., Pikhart, H., Tonetti, M., Sheiham, A. & Donos, N. (2010) Assessing the minimally important difference in the oral impact on daily perfor-mances index in patients treated for perio-dontitis. Journal of Clinical Periodontology 37, 903–909.

Zabalegui, I., Sicilia, A., Cambra, J., Gil, J. & Sanz, M. (1999) Treatment of multiple ad-jacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a cli-nical report. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 14, 199–206.

Zucchelli, G. & De Sanctis, M. (2000) Treat-ment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. Journal of Periodontology 71, 1506–1514.

Zucchelli, G., Mele, M., Mazzotti, C., Marza-dori, M., Montebugnoli, L. & De Sanctis, M. (2009) Coronally advanced flap with and without vertical releasing incisions for the treatment of multiple gingival recessions: a comparative controlled randomized clinical trial. Journal of Periodontology 80, 1083–1094.

Información de apoyo

Apéndice S1. Estudios excluidos tras el análisis de texto completo.

Apéndice S2. Características iniciales y resumen de la diferencia de medias a 6 meses de los estudios incluidos.

Apéndice S3. Resumen de las series de casos (SC) y ensayos clínicos controla-dos (ECCs).

Dirección:Filippo GrazianiUnit of Dentistry and Oral SurgeryDepartment of Surgical and Medical PathologyUniversity of PisaVia Roma 6756126 PisaItalyE-mail: filippo.graziani@med.unipi.it

Moher, D., Hopewell, S., Schulz, K. F., Mon-tori, V., Gøtzsche, P. C., Devereaux, P. J., Elbourne, D., Egger, M. & Altman, D. G. (2012) CONSORT 2010 explanation and ela-boration: updated guidelines for reporting pa-rallel group randomised trials. International Journal of Surgery 10, 28–55.

Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J. & Altman, D. G. (2009) Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Medicine 339, 6.

Needleman, I., Moher, D., Altman, D. G., Schulz, K. F., Moles, D. R. & Worthington, H. (2008) Improving the clarity and transpa-rency of reporting health research: a shared obligation and responsibility. Journal of Den-tal Research 87, 894–895.

Needleman, I.G., Worthington, H. V, Gie-drys-Leeper, E. & Tucker, R.J. (2006) Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony defects. The Cochrane Database of Systema-tic Reviews, CD001724.

Nieri, M., Rotundo, R., Franceschi, D., Cai-ro, F., Cortellini, P. & Pini Prato, G. (2009) Factors affecting the outcome of the coro-nally advanced flap procedure: a Bayesian network analysis. Journal of Periodontology 80, 405–410.

Ozcelik, O., Haytac, M. C. & Seydaoglu, G. (2011) Treatment of multiple gingival re-cessions using a coronally advanced flap procedure combined with button applica-tion. Journal of Clinical Periodontology 38, 572–580.

Ozturan, S., Durukan, S. A., Ozcelik, O., Sey-daoglu, G. & Haytac, M. C. (2011) Coronally advanced flap adjunct with low intensity la-ser therapy: a randomized controlled clinical pilot study. Journal of Clinical Periodontolo-gy 38, 1055–1062.

Palmer, R. M. & Cortellini, P. (2008) Consensus report of the sixth European workshop on pe-riodontology. Journal of Clinical Periodon-tology 35 (8 Suppl.), 83–86.

Rotundo, R., Nieri, M., Mori, M., Clauser, C. & Prato, G. P. (2008) Aesthetic perception after root coverage procedure. Journal of Clinical Periodontology 35, 705–712.

Sarfati, A., Bourgeois, D., Katsahian, S., Mora, F. & Bouchard, P. (2010) Risk assessment for buccal gingival recession defects in an adult population. Journal of Periodontology 81, 1419–1425.

Spiegelhalter, D. J., Thomas, A., Best, N. G. & Lunn, D. (2003) “WinBUGS Version 1.4 Users Manual,” Available at: http://www .mrc-bsu.cam.ac.uk/bugs/.

Sterne, J. A. & Davey Smith, G. (2001) Sifting the evidence-what‘s wrong with significance tests? British Medical Journal (Clinical re-search ed.) 322, 226–231.

Susin, C., Haas, A. N., Oppermann, R. V., Haugejorden, O. & Albandar, J. M. (2004) Gingival recession: epidemiology and risk indicators in a representative urban Brazilian population. Journal of Periodontology 75, 1377–1386.

Thombre, V., Koudale, S. B. & Bhongade, M. L. (2013) Comparative evaluation of the effec-tiveness of coronally positioned flap with or

trials: methodological issues. International Journal of Epidemiology 31, 140–149.

Gelman, A. & Rubin, D. B. (1992) Inference from iterative simulation using multiple se-quences. Statistical Science 7, 457–472.

Gluud, C. & Nikolova, D. (1998) Quality as-sessment of reports on clinical trials in the Journal of Hepatology. Journal of Hepatolo-gy 29, 321–327.

Graziani, F., Figuero, E. & Herrera, D. (2012b) Systematic review of quality of reporting, outcome measurements and methods to study efficacy of preventive and therapeutic approaches to peri-implant diseases. Journal of Clinical Periodontology 39 (Suppl. 1), 224–244.

Graziani, F., Gennai, S., Cei, S., Cairo, F., Bag-giani, A., Miccoli, M., Gabriele, M. & Tonet-ti, M. (2012a) Clinical performance of access flap surgery in the treatment of the intrabony defect. A systematic review and meta-analy-sis of randomized clinical trials. Journal of Clinical Periodontology 39, 145–156.

Harrison, J. E. (2003) Clinical trials in ortho-dontics II: assessment of the quality of re-porting of clinical trials published in three orthodontic journals between 1989 and 1998. Journal of Orthodontics 30, 309–315; discus-sion 297–8.

Higgins, J.P.T. & Green, S. (2011) In: Higgins, J. P. T. & Green, S. (eds). Cochrane Hand-book for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011], pp. The Cochrane Collaboration.

Hirsch, A., Goldstein, M., Goultschin, J., Bo-yan, B. D. & Schwartz, Z. (2005) A 2-year follow-up of root coverage using sub-pedicle acellular dermal matrix allografts and subepi-thelial connective tissue autografts. Journal of Periodontology 76, 1323–1328.

Hofmänner, P., Alessandri, R., Laugisch, O., Aroca, S., Salvi, G. E., Stavropoulos, A. & Sculean, A. (2012) Predictability of surgical techniques used for coverage of multiple adjacent gingival recessions-A systema-tic review. Quintessence International 43, 545–554.

Hujoel, P. P. (2004) Endpoints in periodontal trials: the need for an evidence-based re-search approach. Periodontology 2000 36, 196–204.

Langer, B. & Calagna, L. (1980) The subepi-thelial connective tissue graft. The Journal of Prosthetic Dentistry 44, 363–367.

Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mul-row, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P. A., Clarke, M., Devereaux, P. J., Kleijnen, J. & Moher, D. (2009) The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta- analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. PLoS Medicine 6, 28.

Lu, G. & Ades, A. E. (2004) Combination of direct and indirect evidence in mixed treat-ment comparisons. Statistics in Medicine 23, 3105–3124.

Lu, G. & Ades, A. E. (2006) Assessing evidence inconsistency in mixed treatment compari-sons. Journal of the American Statistical As-sociation 101, 447–459.

75Eficacia de los procedimientos plásticos periodontales en el tratamiento de recesiones gingivales múltiples

Relevancia clínica

Justificación científica para el estudio: las recesiones múltiples adyacentes son un hallazgo frecuente. Numerosas téc-nicas han sido sugeridas para el recubri-miento de la raíz, demostrando diversos grados de éxito, pero es necesaria una revisión sistemática de la mejor eviden-cia disponible (es decir, ensayos clíni-cos aleatorizados) con el fin de evaluar la eficacia de los procedimientos plásti-co periodontales para recesiones múlti-ples adyacentes.

Hallazgos principales: Se observó hete-rogeneidad en términos de calidad de los datos, diseño de estudio y presentación de reportes. El cubrimiento radicular com-pleto varió desde 24 hasta 89%. El PCR fue, en promedio, mayor al 85%. Los aná-lisis adicionales indicaron que el colgajo de avance coronal se ve beneficiado por las nuevas variaciones de la técnica y por el uso de adicional de un injerto.Implicaciones prácticas: Los clínicos deben ser conscientes de que el colgajo

de avance coronal puede ser exitoso en la obtención del cubrimiento radicular. El cubrimiento radicular parece variar entre técnicas y entre estudios. Aunque basándose en las observaciones indirec-tas realizadas, parece que el uso adicio-nal de un injerto o modificaciones de la técnica quirúrgica pueden determinar mejores resultados clínicos.

76

Información del autor

Daniel S. Thoma1, Borvornwut Buranawat1, Christoph H.F. Hämmerle1, Ulrike Held2, Ronald E. Jung1

1Clinic of Fixed and Removable Prosthodontics and Dental Material Science, University of Zurich, Zurich, Switzerland; 2Horten Centre for Patient Oriented Research and Knowledge Transfer, University Hospital Zurich, Zurich, Switzerland

Traducido por: Pedro Almiñana, Iris Iborra, Pau Micó, Marta Morera, María Vázquez. Universidad de Valencia.

Traducido de: Thoma DS, Buranawat B, Hämmerle CHF, Held U, Jung RE. Efficacy of soft tissue augmentation around dental implants and in partially edentulous areas: A systematic review. J Clin Periodontol 2014; 41: S77–S91. doi: 10.1111/jcpe.12220.Artículo inicialmente publicado en formato electrónico: 19 de Marzo de 2014

Eficacia del aumento de tejido blando alrededor de implantes y en áreas parcialmente edéntulas: una revisión sistemáticaResumenObjetivo: Revisar la literatura dental en términos de eficacia de los procedimientos de aumento de tejido blando alrededor de los implantes dentales y en zonas parcialmente edéntulas.Métodos: se realizó una búsqueda en Medline de estudios en humanos sobre aumento de la mucosa queratinizada (MQ) y volumen de tejido blando alrededor de implantes y en áreas parcialmente edéntulas. Debido a la heterogeneidad entre los estudios, no se pudo realizar un meta-análisis. Resultados: nueve (MQ) y once (volumen) estudios cumplían los criterios de inclusión. Un colgajo de reposición apical/vestibuloplastia (CRA/V) más un material de injerto [injerto gingival libre (IGL)/ injerto de tejido conectivo subepitelial (ITCS)/matriz de colágeno (MC)] resultaron en un aumento del tejido queratinizado (1.4mm-3.3mm). Se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en CRA/V más IGL/ITCS en comparación con el grupo control (CRA/V sólo; sin tratamiento) (p < 0.05) En cuanto al tiempo de cirugía y la morbilidad del paciente, se describieron resultados estadísticamente más favorables para MC comparada con ITCS (p < 0.05) en dos ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), a pesar de obtener menos tejido queratinizado. Los ITCSs fueron el método mejor documentado para la ganancia de volumen de tejido blando en implantes y en zonas parcialmente edéntulas. Estéticamente en implantes inmediatos, se obtuvo mayor relleno de papila y niveles marginales de mucosa más altos cuando se utilizaron ITCSs en comparación con zonas sin injerto. Conclusiones: El CRA/V más IGL/ITCS fueron los métodos más documentados y exitosos para incrementar el ancho de MQ. El CRA/V más MC mostró menos ganancia en MQ, pero también menor morbilidad y tiempo quirúrgico en comparación con CRA más ITCS en base a dos ECAs. Los injertos autógenos (ITCS) crean un aumento en el grosor de los tejidos blandos y mejor estética en comparación con las zonas no injertadas.

Palabras clave: injerto alogénico de matriz dérmica; matriz de colágeno; implante dental; injerto libre gingival; tejido queratinizado; aumento de tejido blando; volumen de tejido blando; injerto de tejido conectivo subepitelial; vestibuloplastia

© 2014 European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology

Conflicto de interés y fuente de financiación

Esta revisión fue financiada por la clínica de Prostodoncia Fija y Removible y Ciencia de Material de Dental, Universidad de Zurich. Los Dres. Hämmerle, Jung y Thoma han recibido la honorarios de conferenciante de Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza y son miembro (Jung, Thoma) del Consejo de Exper-tos de la Fundación de Osteología de Expertos o presidente (Hämmerle) de la Fundación de Osteología. Aparte de lo mencionado, los autores no declaran ningún conflicto de interés en este estudio.

77Eficacia del aumento de tejido blando alrededor de implantes y en áreas parcialmente edéntulas

PRISMA (del inglés, Preferred Repor-ting Items for Systematic Review and Meta-analysis) (Liberati y cols. 2009, Moher y cols. 2009).

Pregunta en cuestión

¿Cuál es la eficacia de los diferentes métodos de aumento de tejido blando en términos de (i) incremento de anchura de MQ y (ii) ganancia de volumen de te-jido blando alrededor de implantes y en zonas parcialmente edéntulas?

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda en Medline (Pubmed) de estudios sobre humanos, incluyendo artículos publicados desde el 1 de Enero de 1996 hasta el 15 de Mayo del 2013 en la literatura odonto-lógica. La búsqueda fue limitada a la lengua inglesa y alemana. La búsqueda se complementó con una búsqueda ma-nual de los listados de referencias de to-dos los artículos seleccionados a textos completos. Además, se obtuvieron los artículos a texto completo de las revisio-nes publicadas en el mismo periodo de tiempo. Se realizó una búsqueda manual adicional de los estudios relevantes me-diante un cribado de estas revisiones.

Términos de búsqueda

Se seleccionaron los siguientes térmi-nos de búsqueda: “acellular dermal ma-trix” OR “dermal matrix allograft” OR “alloderm” OR “keratinized gingiva” OR “keratinized tissue” OR “soft tissue graft” OR “subepithelial connective tis-sue graft” OR “connective tissue” OR “FGG” OR “human fibroblast-derived dermal substitute” OR “dermagraft” OR “apligraf” OR “collagen matrix” OR “extracellular membrane” OR “gingival autograft” OR “attached gingiva” OR “attached mucosa” OR “KM” OR “soft tissue augmentation” OR “soft tissue transplantation” OR “vestibuloplasty” OR “ridge augmentation” OR “soft tis-sue correction” OR “apically positioned flap” AND “dental implants” OR “Jaw, Edentulous, Partially” OR “pontic” (to-dos términos MeSH).

La búsqueda fue limitada a idioma (inglés, alemán), “ensayo en humanos” (término MeSH, ensayo clínicos), y “ Revistas Dentales”. Además, los térmi-nos MeSh empleados: “ serie de casos”, “ensayos clínicos”, “ estudios compa-rativos”, “ensayos clínicos controlados (ECC)”, “ ensayos clínicos aleatoriza-dos (ECA)”, “meta-análisis”, “revisio-nes” y “revisiones sistemáticas”.

tejido duro y blando en defectos locali-zados, el aumento de volumen de tejido blando está principalmente indicado por razones estéticas y para facilitar la higie-ne oral en zonas con pónticos (Seibert 1983a, Pini-Prato y cols. 2004). En estas localizaciones, el procedimiento clásico incluye el uso de injertos gingivales li-bres (IGL), injertos de tejido conectivo subepitelial (ITCS) y varios tipos de colgajos en roll y pediculados (Seibert 1983b, Cho 1998, Studer y cols. 2000, Batista y cols. 2001, Breault y cols. 2004). Junto con los implantes dentales, los procedimientos plásticos de aumento han sido recomendados para mejorar el grosor de los tejidos blandos simultánea-mente a la colocación de implantes o du-rante la fase de cicatrización en implan-tes (Grunder 2000, Speroni y cols. 2010, Schneider y cols. 2011). Los estudios cli-nicos demuestran que son varias las téc-nica exitosas, lo que lleva a una mayor flexibilidad con respecto a la elección del material de reconstrucción, mejores resultados estéticos con respecto al color de los tejidos periimplantarios, mante-nimiento o incluso mejoría de la altura de la mucosa marginal y mejores niveles de papila (Cornelini y cols. 2008, Jung y cols. 2008, Kan y cols. 2009, Speroni y cols. 2010). Sin embargo, desde un punto de vista funcional sigue habiendo falta de evidencia científica sobre si un tejido periimplantario más grueso resulta en un mayor éxito a largo plazo y mayor ratio de supervivencia de los implantes dentales.

Dado que todavía existe controversia con respecto a la eficacia del aumento de tejidos blandos y que recientemente se han evaluado nuevos materiales, exis-te una importante necesidad de evaluar de manera crítica la literatura odontoló-gica para optimizar los procedimientos y los materiales de regeneración en tér-minos de aumento de tejido blando.

Por consiguiente, el objetivo de la pre-sente revisión sistemática fue evaluar la literatura odontológica centrándose en la eficacia de los procedimientos de aumen-to de los tejidos blandos para aumentar la anchura de MQ alrededor de los implan-tes dentales, y para aumentar el volumen de los tejido blandos alrededor de éstos y en zonas parcialmente edentúlas.

Material y Métodos

Desarrollo del protocolo y criterios de elegibilidad

Se desarrolló un protocolo detallado y siguiendo los criterios de la declaración

Eficacia del aumento de tejido blando alrededor de implantes y en zonas parcialmente edéntulas: una revisión sistemática

Los procedimientos plásticos periodon-tales para aumentar el tejido queratiniza-do y para aumentar el volumen de tejido blando han sido bien descritos (Cairo y cols. 2008, Thoma y cols. 2009). Es-tos procedimientos están indicados para proporcionar estabilidad funcional y bio-lógica alrededor de dientes e implantes, principalmente junto con terapia recons-tructiva. La cuestión de si es necesario tejido queratinizado para mantener la salud periodontal o periimplantaria al-rededor de implantes dentales ha sido discutido de forma controvertida en la li-teratura citándose cierto número de pará-metros a considerar: (i) establecimiento y mantenimiento de la salud periodontal; (ii) prevención de la recesión; (iii) esté-tica; y (iv) reconstrucción higienizable (Hoelscher & Simons 1994, Marquez 2004, Mehta & Lim 2010, Wennstrom & Derks 2012). Para los implantes den-tales, la evidencia clínica sugiere que la ausencia de mucosa queratinizada (MQ) puede no ser crucial en el man-tenimiento de la salud de los tejidos blandos peri-implantarios (Wennstrom y cols. 1994), y puede no estar asocia-da con más pérdida ósea (Chung y cols. 2006), o que, a pesar de la presencia de MQ, puede acontecer la peri-implantitis (Roos-Jansaker y cols. 2006). Por el con-trario, nuevos estudios clínicos conclu-yeron que una zona ancha de MQ puede preservar mejor la estabilidad de los teji-dos duros y blandos (Bouri y cols. 2008), y puede que sea mas favorable para el mantenimiento a largo plazo de los im-plantes dentales (Kim y cols. 2009) y que la falta de MQ puede provocar peor higiene oral y mayor recesión de los tejidos blandos (Schrott y cols. 2009). Esto resultó en la recomendación clíni-ca de 2mm de anchura de MQ (Bengazi y cols. 1996, Adibrad y cols. 2009), una dimensión similar a la zona de MQ re-comendada como adecuada alrededor de los dientes (Lang & Loe 1972). Un bue-na opción de tratamiento para aumentar el tejido queratinizado incluye colgajo de reposición apical o procedimientos de vestibuloplastia (Palacci & Nowzari 2008, Thoma y cols. 2009). Esto pue-de realizarse previamente a la coloca-ción de implantes, simultáneamente a la cirugía de segunda fase o después de la colocación de la prótesis definitiva. Además de para compensar déficits de

78 Thoma et al.

do a la heterogeneidad de los estudios (diferentes indicaciones, diseño de los estudios, grupos de control, períodos de observación).

Resultados

Características del estudio

En la búsqueda electrónica se identi-ficaron un total de 2396 títulos (para más detalles, ver la Fig. 1). A partir de la evaluación de los títulos, se excluye-ron 2.283 (acuerdo K interexaminador = 0,98 ± 0,48). El total de los resúme-nes obtenidos fueron 113, de los cuales 83 fueron excluidos (acuerdo K inte-rexaminador = 0,98 ± 0,25). Se obtuvie-ron treinta artículos a texto completo, siete artículos más fueron excluidos después de leer el texto completo. Final-mente, incluyendo los estudios que se encontraron a través de la búsqueda ma-nual, se incluyeron 9 estudios de tejido queratinizado y 11 estudios de volumen de tejido blando.

Criterios de Exclusión

Las razones de exclusión (7) tras la ob-tención del texto completo fueron: De-talles clínicos insuficientes (n = 3), nú-mero insuficiente de pacientes (n = 1), sólo aumento de tejido duro (n = 2) y aumento de tejidos blandos en combi-nación con la colocación del implante y regeneración ósea guiada (n = 1). Los detalles figuran en la Tabla 1.

Estudios incluidos

Los 20 estudios que cumplieron los cri-terios de inclusión se presentan en las Tablas 2-5. Las tablas 2 y 4 representan los datos de “ganancia de tejido querati-nizado” (nueve estudios) y las Tablas 3 y 5 se refieren a estudios clínicos en re-lación a “el volumen de tejidos blandos” (11 estudios).

Aumento de la anchura de tejido queratinizado

Los resultados del tratamiento para la anchura del tejido queratinizado se ob-tuvo a partir de los nueve estudios pre-sentados en las tablas 2 y 4. Tres estu-dios eran ECAs, dos ECCs y el resto de estudios fueron cuatro informes de series de casos. Un total de 283 pa-cientes y 375 localizaciones se trataron con aumento de tejido queratinizado alrededor de implantes. Los métodos y técnicas utilizados para el aumento de tejido queratinizado incluyeron: ningún tratamiento, vestibuloplastia, colga-jo de reposción apical/vestibuloplastia

Selección de estudios

Los títulos de ésta amplia búsqueda fue-ron seleccionados independientemente por dos examinadores (DT, BB) basán-dose en los criterios de inclusión. Los desacuerdos fueron resueltos mediante discusión. Coeficiente Kappa de Cohen se usó como una medida del acuerdo entre los dos examinadores. Después de esto, se obtuvieron los resúmenes de todos los títulos acordados por ambos autores, y fueron cribados en el cumpli-miento de los criterios de inclusión. Si el resumen no estaba disponible en la base de datos, se utilizaba el resumen impreso. Se obtuvo el texto completo de los artículos seleccionados. Si el título y el resumen no proporcionaba suficiente información respecto a los criterios de inclusión, también se obtuvo el texto completo. De nuevo, el desacuerdo se resolvió con discusión.

Finalmente, se realizó la selección de los artículos con texto completo basada en los criterios de inclusión/exclusión,. Para este objetivo, se cribaron el Mate-rial y Métodos y los Resultados de estos estudios. Este paso también fue llevado a cabo independientemente por dos exa-minadores. El desacuerdo se resolvió mediante discusión.

Obtención de los datos

Dos revisores de manera independien-te extrajeron los datos usando tablas. Cualquier desacuerdo se resolvió me-diante el debate con objeto de llegar a un consenso.

Evaluación de calidad

Se realizó una evaluación de calidad de los ECAs y estudios clínicos controla-dos incluidos de forma independiente por dos revisores (BB, DTH) de acuerdo con el Manual Cochrane para las Re-visiones Sistemáticas de Intervencio-nes Versión 5.1.0 (actualizado marzo de 2011) (Higgins & Green 2011). Los principales criterios evaludos fueron tres: ocultamiento de la asignación, el cegamiento de los examinadores a los resultados del tratamiento y el cumpli-miento del seguimiento. Los estudios fueron valorados con un bajo riesgo de sesgo (cumpliendo los tres criterios) o un alto riesgo de sesgo (no se cumplían uno o más criterios).

Análisis estadístico

Se calcularon las medias y la desviación estándar para una serie de parámetros. No pudo realizarse meta-análisis debi-

Criterios de inclusión

Los criterios de inclusión aplicados para los estudios relacionados con ganancia de MQ o ganancia de volumen de teji-dos blandos fueron los siguientes:

Aumento de la anchura de la mucosa queratinizada

Se incluyó cualquier serie de casos, es-tudio de cohortes, ECC y ECA con al menos 5 pacientes. Se requirió un perio-do de seguimiento de al menos 3 meses para la variable principal “ganancia de MQ”. Los resultados del tratamiento re-portados debían incluir medidas clínicas y/o histológicas de la anchura de MQ. La variable principal de los estudios de-bía ser la ganancia localizada de la an-chura de MQ.

Aumento de volumen de tejidos blandos alrededor de implantes dentales y en zonas parcialmente edéntulas.

Fueron incluidos aquellos estudios cen-trados en la ganancia de volumen de tejido blando, cualquier serie de casos prospectivos, estudio de cohortes, ECC y ECA con al menos 5 pacientes inclui-dos. El periodo mínimo de seguimiento fue de 3 meses para la variable principal “ganancia de volumen de tejido blan-do”. Los resultados del tratamiento re-portados debían incluir medidas clínicas y/o histológicas del volumen de los teji-dos blandos.

El periodo mínimo de seguimiento (3 meses) para las variables principales escogido en esta revisión sistemática está basado en la ausencia de datos cien-tíficos con resultados a largo plazo y en línea con los resultados previamente publicados en una revisión sistemática (Thoma y cols. 2009).

Criterios de exclusión

Aquellos estudios que no cumplieran los criterios de inclusión fueron excluí-dos de la revisión. Las publicaciones que trataran con los siguientes temas fueron excluídas: estudios in vitro, es-tudios pre-clínicos (animales), estudios enfocados al tratamiento de defectos de recesión, estudios de aumento de tejido queratinizado alrededor sólo de dientes, estudios con pacientes totalmente edén-tulos para aumento de tejido blando, es-tudios donde el efecto de la cirugía para aumento de tejido blando no se pudo ex-traer de los datos (e.g. combinación de regeneración ósea guiada y aumento de tejido blando).

79Eficacia del aumento de tejido blando alrededor de implantes y en áreas parcialmente edéntulas

Tabla 1. Estudios excluidos con la razón de exclusion.

Autor Razón de exclusiónAlpert (1994) Solo descriptivo, no datosBecker (2001) Solo tejido duroBidra & Rungruanganunt (2011) Solo dos casosCollins & Nunn (1994) Solo aumento de tejido duroFagan y cols. (2008) No datos, colocación de implante inmediato y aumento de tejido

blando simultáenoKwakman y cols. (1998) No información detallada sobre el procedimientoLiu & Weisgold (2002) No hay datos, solo clasificación

(CRA/V) en combinación con injertos de tejidos autólogos (IGL y ITCS), y CRA/V en combinación con injertos alogénicos (IMDA) o matriz de colá-geno (MC). El período de seguimiento promedio fue de 16,2 meses (6-48). El principal motivo de tratamiento fue por

falta o inadecuada anchura de encía insertada/tejdo queratinizado. En resu-men, tres estudios fueron elegibles para la comparación mediante metanálisis. La hipótesis de heterogeneidad no pudo ser rechazada (p=0,43); por lo tanto, se optó por un modelo de efectos fijos.

Evaluación de la calidad. La evalua-ción de la calidad de los estudios inclui-dos reveló un alto riesgo de sesgo para todos los estudios incluidos, excepto para los tres ECA (Sanz y cols. 2009, Basegmez y cols. 2012, Lorenzo y cols. 2012).

Resultados del tratamiento.

Anchura del tejido queratinizado. Un total de siete estudios (tres ECA, dos ECC, dos series de casos) informaron sobre un aumento de la anchura del tejido queratinizado. El aumento del tejido queratinizado osciló entre 1,4 y 3,3 mm dependiendo de la técnica uti-lizada. Cuatro estudios investigaron la eficacia de las matrices de colágeno (Mucograft®, Geistlich, Wolhusen, Sui-za y Collatape®, Zimmer Dental, Carl-sbad, CA, EE.UU.) (ganancia de entre 1,8 y 2,3 mm) y del injerto de matriz dérmica acelular (SureDerm ™, Hans Biomed Corp, Seúl, Corea) (ganancia de 1,4 mm) en comparación con injertos autólogos (IGL, ITCS) con la finalidad de aumentar la banda de tejido quera-tinizado. En dos ECAs, la aplicación de un MC (ganancia de 1.8 a 2.3 mm) demostró una ganancia de tejido que-ratinizado tan eficaz y predecible como el gold estándar, el ITCS autógeno (ga-nancia de 2,3 mm; Sanz y cols. 2009, Lorenzo y cols. 2012). Un estudio eva-luó los cambios en la anchura del tejido queratinizado mediante APF/V, APF/ V + MC y CRA/V + IGL. Después de 3-4 semanas, los IGL mostraron un ma-yor aumento en el tejido queratinizado (2,5 mm), mientras que el CRA/V + CM (1,8 mm) mostró una morfología más fisiológica y favorable que el CRA/V único (1,6 mm) (Lee y cols. 2010). Ade-más, un estudio informó sobre el efecto de los diferentes tiempos para la reali-zación del IGL (Stimmelmayr y cols. 2011). En este estudio, no se halló sig-nificación estadística (p = 0,562) en an-chura de tejido queratinizado entre IGL realizados en el momento de la coloca-ción del implante o en el momento de descubrir los implantes (Stimmelmayr y cols. 2011). La ganancia media el teji-do queratinizado de CRA/V + IGL osci-ló entre 2,2 y 3,3 mm.

Porcentaje de contracción del tejido queratinizado. Dos ECAs (Sanz y cols. 2009, Basegmez y cols. 2012) y una serie de casos (Park 2006) informaron de la contracción post-operatoria o con-tracción del tejido aumentado. Todos los estudios observaron contracción de

Fig. 1. Estrategia de búsqueda.

Primera búsqueda electrónica2396 títulos

acuerdo inter-lector K = 0,98 ± 0,48

acuerdo inter-lector K = 0.98 ± 0,25

6 artículos obtenidos de la búsqueda manual sobre tejido queratinizado (referencias de artículos de texto completo)

2 artículos obtenidos de la búsqueda manual sobre el volumen de los tejidos blandos (referencias de artículos de textos completos)

2 artículos de revisión obtenidos de la búsqueda manual

(referencias de artículo de texto completo)

Independientemente seleccionado por los 2 revisores y acordado por ambos:

113 resúmenes obtenidos

Independientemente seleccionado por los 2 revisores y acordado ambos: 30 resúmenes

texto completo obtenidos

excluidos: 7 Encía queratinizada: 3

Número final de estudios incluidos sobre tejido

queratinizado: 9

Número final de estudios incluidos sobre el volumen de los tejidos blandos: 11

Número final de revisiones incluidas: 13

Volumen de tejidos blandos: 9

Revisión: 11

80 Thoma et al.

Tabla 2. Estudios incluidos: aumento de mucosa queratinizada

Autor Años de Publicación

Diseño del estudio

Indicación de tratamiento Tratamiento test TratamientoControl 1

TratamientoControl 2

Período de seguimiento (meses)

ten Bruggenkate y cols. (1991)

1991 Serie de casos

Inadecuada anchura de mucosa queratinizada ≤2 mm en ambos lados del implante

CRA/V y ILE NA NA 6–32

Lauer y cols. (1996)

1996 Serie de casos

Inadecuada anchura de encía adherida

CRA/V en combinación con la colocación de implante

No tratamiento NA 18

Park (2006) 2006 Serie de casos

Inadecuada anchura de encía adherida ≤ 2 mm

CRA/V más ADMG NA NA 6

Sanz y cols. (2009)

2009 ECA Inadecuada anchura de mucosa queratinizada ≤1 mm

CRA/V más CM (Mucograft) CRA/V plus SCTG NA 6

Lee y cols. (2010)

2010 ECC Si la mucosa queratinizada > 3 mm; APF/V2-3 mm; APF/V plus CM mínima; APF/V plus FGG

CRA/V plus CM (Collatape) CRA/V CRA/V y ILE

6

Lorenzo y cols. (2012)

2012 ECA Inadecuada anchura de mucosa ≤1 mm

CRA/V plus CM (Mucograft) APF/V plus CTG NA 6

Stimmelmayr y cols. (2011)

2011 ECC Inadecuada anchura de tejido queratinizado (≤ 3.5 mm)

Single stage implant place-ment and ridge augmentation with later FGG

Two stage ridge augmen-tation and later implant placement and ILE

NA 12

Basegmez y cols. (2012)

2012 ECC Inadecuada anchura de mucosa queratinizada<1.5 mm o signos de mucosa periimplantaria

CRA/V y ILE Vestibuloplastia de acuerdo Edlan & Mejchar)

NA 12

Bruschi y cols. (2012)

2012 Serie de casos

Inadecuada anchura de tejido queratinizado

CRA/V en combinación con la colocación de implantes

NA NA 48

IMDA, Injerto de matriz dermica acelular; CRA/V, colgajo de reposición apical/ procedimiento de vestibuloplastia; ECC, ensayo clínico controlado; MC, Matriz de colágeno; IGL, injerto libre de encía; ECA, ensayo clínico aleatorizado; ITCS, Injerto de tejido conectivo subepitelial.

Table 3. Estudios incluidos: Aumento de volumen de los tejidos blandos

Autor Año de publicación

Diseño del estudio

Indicación de tratamiento Tratamiento test Tratamiento Control 1

Tratamiento Control 2

Período de segui-miento (meses)

Allen y cols. (1985)

1985 Serie de casos Defecto localizado en hueso alveolar

ITCS Hidroxiapatita NA 36 para SCTG and 18 para HA

Studer y cols. (2000)

2000 ECA Defecto localizado en hueso alveolar

ITCS IGL No trata-miento

3.5

Batista y cols. 2001)

2001 Serie de casos Defecto localizado en hueso alveolar

IDMA NA NA 6

Bianchi y Sanfi-lippo (2004)

2004 ECC Colocación inmediata de implante

Immediate implant +ITCS Implante inmediato

NA 12–108

Cornelini y cols. (2008)

2008 ECC Extracción y colocación inmedia-ta de implante

Immediate implant +ITCS Implante inmediato

NA 12

Kan y cols. (2009)

2009 Serie de casos Colocación inmediata de implante

Immediate implant +ITCS NA NA 25.8

Wiesner y cols. (2010)

2010 ECA Colocación de implante ITCS en la colocación del implante

No SCTG NA 12

Speroni y cols. (2010)

2010 Serie de casos restrospectivo

Segunda etapa de la cirugía ITCS en la 2º fase quirúrgica

NA NA 36

Schneider y cols. (2011)

2011 Serie de casos Durante el período de curación de la colocación del implante

ITCS durante el período de curación

NA NA 4

Simion y cols. (2012)

2012 Serie de casos Aumento localizado de cresta ósea en la colocación de implan-tes o después de la colocación de implantes

MC+FCRP NA NA 4

Akcali y cols. (2013)

2013 ECA Defecto localizado en hueso alveolar

Injerto conectivo palatino pediculado de interposi-ción (ICPPI)

ITCS NA 6

IDMA, Injerto de matriz dérmica acelular; ECC, Estudio clínico controlado; CM, Matriz de colágeno; IGL, Injerto libre de encía; FCRP, factor de crecimiento rico en plaquetas; ECA, Estudio clinico controlado randomizado; ITCS, Injerto de tejido conectivo subepitelial; ICPPI, Injerto conectivo pediculado palatino de interposición.

81Eficacia del aumento de tejido blando alrededor de implantes y en áreas parcialmente edéntulas

Tabl

a 4.

Car

acte

rístic

as d

e lo

s est

udio

s inc

luíd

os: a

nchu

ra d

e m

usco

sa q

uera

tiniz

ada

Aut

or (a

ño)

Dis

eño

del

estu

dio

Núm

ero

tota

l de

pac

ient

esN

úmer

o to

tal

de z

onas

Núm

ero

de

paci

ente

s tes

tN

úmer

o de

zo

nas t

est

Núm

ero

de

paci

ente

s con

trol 1

Núm

ero

de

zona

s con

trol 1

Núm

ero

de

paci

ente

s con

trol 2

Núm

ero

de

zona

s con

trol 2

Perio

do d

e se

guim

ient

o (m

eses

)te

n B

rugg

enka

te y

col

s. (1

991)

Serie

de

Cas

os30

30

30

6–

32La

uer y

col

s. (1

996)

Serie

de

Cas

os12

126

66

6

18

Park

(200

6)Se

rie d

e C

asos

1010

1010

6Sa

nz y

col

s. (2

009)

ECA

2020

1010

1010

6Le

e y

cols

. (20

10)

ECC

914

33

33

38

6Lo

renz

o y

cols

. (20

12)

ECA

2424

1212

1212

6St

imm

elm

ayr y

col

s. (2

011)

ECC

2970

1946

1024

12B

aseg

mez

y c

ols.

(201

2)EC

A64

6432

3232

32

12

Bru

schi

y c

ols.

(201

2)EC

C85

131

8513

1

48

Aut

or (a

ño)

Trat

amie

nto

test

Trat

amie

nto

cont

rol 1

Trat

amie

nto

co

ntro

l 2M

edid

a de

Res

ulta

dos (

mm

)Te

st a

l in

icio

DE

Test

pos

t ciru

gía

DE

ten

Bru

ggen

kate

y c

ols.

(199

1)C

RA

/V m

ás IG

L

A

nchu

ra d

e te

jido

quer

atin

izad

oN

RN

R5

(3–8

)N

RLa

uer y

col

s. (1

996)

CR

A/V

en

com

bina

ción

con

la

colo

caci

ón d

el im

plan

teN

o tre

atm

ent

En

cia

inse

rtada

NR

NR

B2.

2, L

4.2

B0.

7,

L2.9

NR

Park

(200

6)C

RA

/V m

as IM

DA

Anc

hura

de

encí

a qu

erat

iniz

ada

1.62

0.09

6.24

0.19

Sanz

y c

ols.

(200

9)C

RA

/V m

as M

C (M

ucog

raft)

CR

A/V

mas

ITC

S

Anc

hura

de

encí

a qu

erat

iniz

ada

2.13

1.2

6.3

1.67

Lee

y co

ls. (

2010

)C

RA

/V p

lus M

C (C

olla

tape

)C

RA

/VC

RA

/V m

as IG

LA

nchu

ra d

e en

cía

quer

atin

izad

a1.

30.

53.

11

Lore

nzo

y co

ls. (

2012

)C

RA

/V p

lus M

C(M

ucog

raft)

CR

A/V

mas

ITC

A

nchu

ra d

e en

cía

quer

atin

izad

a0.

50.

522.

80.

42St

imm

elm

ayr y

col

s. (2

011)

Col

ocac

ión

del i

mpl

ante

en

una

fase

y

aum

ento

cre

sta

alve

olar

con

pos

terio

r IG

LA

umen

to d

e cr

esta

en

2 fa

ses y

pos

-te

rior c

oloc

ació

n de

l im

plan

te y

IGL

Te

jido

quer

atin

izad

o3

NR

B3.

7, L

2.6

NR

Bas

egm

ez y

col

s. (2

012)

CR

A/V

mas

IGL

Vest

ibul

opla

stia

de

acue

rdo

con

Ed

lan

& M

ejch

ar)

A

nchu

ra d

e m

ucos

a ad

herid

a0.

750.

363.

110.

58

Bru

schi

y c

ols.

(201

2)C

RA

/V e

n co

mbi

naci

on c

on la

co

loca

ción

del

impl

ante

Tejid

o qu

erat

iniz

ado

2.3

0.25

7.37

2.12

Aut

orC

ambi

o de

en

sayo

Cam

bio

de

ensa

yo S

DC

ontro

l al

inic

io 1

SDC

ontro

l 1

post

-ciru

gía

SDC

ambi

o de

co

ntro

l 1C

ambi

o co

ntro

l SD

Con

trol a

l in

icio

2 2

SDC

ontro

l 2

post

-ciru

gía

SDC

ambi

o de

co

ntro

l 2SD

Efec

to d

el te

st

vers

us c

ontro

l 1Ef

ecto

del

test

ve

rsus

con

trol 2

ten

Bru

ggen

kate

y c

ols.

(199

1)N

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RLa

uer y

col

s. (1

996)

NR

NR

NR

NR

B2.

6, L

2.5,

B

0.8,

L0.

8.N

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RSi

gnifi

cativ

aN

R

Park

(200

6)N

RN

R1.

590.

071.

660.

1N

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RSa

nz y

col

s. (2

009)

NR

NR

1.76

1.27

5.08

1.49

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

No

Sign

ifica

tiva

NR

Lee

y co

ls. (

2010

)1.

80.

753

04.

60.

51.

60.

250.

50

31.

62.

50.

55N

RN

RLo

renz

o y

cols

. (20

12)

NR

NR

0.42

0.51

2.75

1.55

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

No

Sign

ifica

tiva

NR

Stim

mel

may

r y c

ols.

(201

1)B

3.3,

L-0

.05

NR

2.75

NR

B3.

3, L

2.65

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

NR

No

Sign

ifica

tiva

NR

Bas

egm

ez y

col

s. (2

012)

2.36

0.49

0.67

0.32

1.83

0.72

1.15

0.81

NR

NR

NR

NR

NR

NR

Sign

ifica

tiva

NR

Bru

schi

y c

ols.

(201

2)N

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

RN

R

82 Thoma et al.Ta

ble

5. C

arac

terís

ticas

de

los e

stud

ios i

nclu

ídos

: aum

ento

del

vol

umen

de

tejid

o bl

ando

Aut

or (a

ño)

Dis

eño

del

estu

dio

Núm

ero

tota

l de

paci

ente

s

Núm

ero

tota

l de

zona

s

Núm

ero

de

paci

ente

s te

st

Núm

ero

de z

onas

te

st

Núm

ero

de

paci

ente

s co

ntro

l 1

Núm

ero

de z

onas

co

ntro

l 1

Núm

ero

de

paci

ente

s co

ntro

l 2

Núm

ero

de z

onas

co

ntro

l 2

Perio

do d

e se

guim

ient

o (m

ees)

Trat

amie

nto

test

Trat

amie

nto

cont

rol 1

Trat

amie

nto

cont

rol 2

Alle

n y

cols

. (19

85)

Serie

de

caso

s21

26N

A14

NA

12N

AN

A1.

5IC

TSH

idro

xil-

apat

itaN

ASt

uder

y c

ols (

2000

)R

CT

3030

1212

1212

66

3.5

ICTS

IGL

Def

ecto

no

trata

doB

atis

ta y

col

s. (2

001)

Serie

de

caso

s8

188

18N

AN

AN

AN

A6

IMD

AN

AN

ABi

anch

i & S

anfil

ippo

(200

4)EC

C11

611

696

9620

20N

AN

A48

Impl

ante

inm

edia

to+

ITC

SIm

plan

te in

med

iato

NA

C

orne

lini y

col

s. (2

008)

ECC

3434

1717

1717

NA

NA

12Im

plan

te in

med

iato

+ IT

CS

Impl

ante

inm

edia

to N

A

Kan

y c

ols.

(200

9)Se

rie d

e ca

sos

2020

2020

NA

NA

NA

NA

26Im

plan

te in

med

iato

+ IT

CS

NA

NA

Wie

sner

y c

ols.

(201

0)EC

A10

2010

1010

10N

AN

A12

ITC

SN

o IC

TSN

A

Sper

oni y

col

s. (2

010)

Serie

de

caso

s re

trosp

ectiv

o14

1414

14N

AN

AN

AN

A36

ITC

SN

AN

A

Schn

eide

r y c

ols.

(201

1)Se

rie d

e ca

sos

1616

1515

NA

NA

NA

NA

4IT

CS

NA

NA

Sim

ion

y co

ls. (

2012

)Se

rie d

e ca

sos

66

66

NA

NA

NA

NA

4M

atriz

de

colá

geno

+ rh

P-D

GF-

BB

NA

NA

Akc

ali y

col

s. (2

013)

ECA

2020

1010

NA

NA

NA

NA

6IC

PPI

ITC

S

Aut

orM

edid

a de

resu

ltado

Res

ulta

do d

el te

stSD

Res

ulta

do d

el

cont

rol 1

SD d

el

cont

rol 1

Res

ulta

do

de c

ontro

l 2SD

del

co

ntro

l 2Ef

ecto

del

test

ve

rsus

con

trol 1

Efec

to d

el

test

ver

sus

cont

rol 2

Efec

to d

el

cont

rol 1

ver

-su

s con

trol 2

Alle

n y

cols

. (19

85)

Con

tracc

ión

(Des

crip

tiva)

14 d

e 14

zon

as:c

ontra

cció

n en

la

s 4-6

prim

eras

sem

anas

lueg

o es

tabl

e du

rant

e 3

años

NR

10 d

e 12

zon

as:

Sin

cont

racc

ión

Stud

er y

col

s. (2

000)

Volu

men

del

tejid

o bl

ando

159

mm

380

mm

310

4 m

m3

31 m

m3

6 m

m3

5.4

mm

3Si

gnifi

cativ

oSi

gnifi

cativ

oSi

gnifi

cativ

oB

atis

ta y

col

s. (2

001)

Gan

anci

a en

anc

hura

hor

izon

-ta

l de

la c

rest

a (m

m)

1.72

0.59

Bia

nchi

& S

anfil

ippo

(200

4)M

ucos

a qu

erat

iniz

ada

NR

NR

NR

NR

NA

NA

Alta

s pun

tuac

ione

s pa

ra e

l gru

po te

stN

AN

A

Cor

nelin

i y c

ols.

(200

8)Ín

dice

de

papi

la (J

emt)

19 p

apila

(pun

tuac

ión

2); 1

5 pa

pila

(pun

tuac

ión

3)N

R22

pap

ila(p

untu

a-ci

ón2)

; 12

papi

las

(pun

tuac

ión

3)

NA

NA

NA

En fa

vor d

el g

rupo

te

stN

AN

A

Kan

y c

ols.

(200

9)B

iotip

oB

iotip

o gr

ueso

en

el ú

ltim

o se

-gu

imie

nto

en to

das l

as z

onas

.N

R

Wie

sner

y c

ols.

(201

0)Ín

dice

est

étic

o ro

sa11

.32

1.63

8.45

1.46

NA

NA

Esta

dist

icam

ente

si

gnifi

cativ

o en

fa

vor d

el g

rupo

test

NA

NA

Sper

oni y

col

s. (2

010)

Gro

sor d

e la

muc

osa

(ste

nt)

1.4

mm

NR

Sc

hnei

der y

col

s. (2

011)

Med

idas

del

vol

umen

3d

basa

das e

n lo

s mod

elos

0.55

mm

0.53

mm

Sim

ion

y co

ls. (

2012

)M

edid

as 2

D u

sand

o st

ents

0.87

mm

(api

cal);

2.1

4 m

m

(cen

tral);

0.3

5 m

m (o

clus

al)

2.13

mm

(api

cal);

3.

27 m

m (c

entra

l);

3.20

mm

(ocl

usal

)

Akc

ali y

col

s. (2

013)

Med

idas

del

vol

umen

3d

basa

das e

n lo

s mod

elos

1.18

mm

0.16

–1.7

5 m

m0.

63 m

m0.

28–

1.22

mm

NA

NA

Esta

dist

icam

ente

si

gnifi

cativ

o en

fa

vor d

el g

rupo

test

NA

NA

IMD

A, I

njer

to d

e M

atriz

dér

mic

a A

celu

lar;

ECC

, ens

ayo

clín

ico

cont

rola

do; I

GL,

Inje

rto G

ingi

val L

ibre

; EC

A, r

ando

miz

ed c

ontro

lled

clin

ical

tria

l; IT

CS,

Inje

rto d

e te

jido

cone

ctiv

o su

bepi

telia

l; D

E, D

esvi

ació

n es

tánd

ar;

VIP

CG

, pal

atal

vas

cula

rized

inte

rpos

ition

al p

erio

stea

l-con

nect

ive

tissu

e gr

aft.

83Eficacia del aumento de tejido blando alrededor de implantes y en áreas parcialmente edéntulas

los injertos (ITCS, MC, IDMA, IGL). Sólo un estudio informó del % de con-tracción media del injerto, revelando resultados más favorables para el grupo de control autógeno (ITCS; 59,7%) en comparación con un grupo MC (67,2%) a los 30 días (Sanz y cols. 2009)

Anchura del tejido queratinizado. Un ECA (Basegmez y cols. 2012) infor-mó sobre la eficacia de dos técnicas (CRA/V + IGL o CRA/V solo) para au-mentar la cantidad de tejido queratiniza-do alrededor de los implantes. Sesenta y cuatro pacientes con 64 implantes con una anchura de tejido queratinizado mí-nima (<1,5 mm) y signos de mucositis periimplantaria fueron asignados al azar y tratados. Los resultados demostraron que la anchura de la mucosa queratini-zada y las ganancias finales en el gru-po con FGG fueron significativamente mayores en comparación con el grupo CRA/V (Basegmez y cols. 2012).

Inmovilización de la mucosa. Con el fin de prolongar el tiempo de inmovili-zación de la mucosa, una serie de casos (Lauer y cols. 1996) informó sobre el procedimiento CRA/V en combinación con la colocación del implante utilizan-do suturas transalveolares para aumen-tar la estabilidad de los tejidos blandos periimplantarios linguales. Se obtuvo mayor inmovilización de la mucosa lin-gual en comparación con el grupo con-trol de seis pacientes sin CRA/V (Lauer y cols. 1996).

Tiempo de cirugía. Dos ECAs infor-maron sobre el tiempo quirúrgico total obtenido para aumentar la anchura del tejido queratinizado (Sanz y cols. 2009, Lorenzo y cols. 2012). El tiempo de ci-rugía empleado en ambos estudios fue menor en el grupo MC en comparación con el grupo ITCS con una diferencia de aproximadamente 15 min. Estas di-ferencias fueron estadísticamente signi-ficativas en los dos estudios a favor de los grupos de prueba (MC) en compa-ración con los grupos de control (tejido autólogo).

Resultados obtenidos por parte de los pacientes. Dos ECAs evaluaron el dolor postoperatorio (Sanz y cols. 2009, Lo-renzo y cols. 2012). En ambos estudios, la morbilidad del paciente se evaluó utilizando una escala visual analógica (escala VAS, con una clasificación de 0-10) a través de un cuestionario, mien-tras que la percepción del dolor se midió mediante la utilización de la ingesta de un analgésico postoperatorio. En am-

bos estudios se observaron resultados comparables con menor morbilidad en los grupos con MC. A los 10 días, los pacientes en el grupo de ITCS tuvie-ron puntuaciones de dolor mayores en comparación con el grupo de MC. Es-tas diferencias fueron estadísticamente significativas. Además, la cantidad de medicamentos antiinflamatorios (Ibu-profeno) que necesitaron los pacientes durante el postoperatorio fue significa-tivamente mayor en el grupo de ITCS en comparación con el grupo MC (Sanz y cols. 2009).

Aumento de volumen de los tejidos blandos

Once estudios cumplieron los criterios de inclusión, ya que informaron sobre el volumen de los tejidos blandos (Cua-dros 3 y 5). Dos estudios fueron dise-ñados como ECA, tres como CCT y los seis estudios restantes eran informes de series de casos. En total, se incluyeron 295 pacientes con 320 sitios tratados para mejorar el volumen de los tejidos blandos alrededor de los implantes y en áreas parcialmente edéntulas. El pe-ríodo de seguimiento promedio fue de 14,5 meses (rango 1-108 meses). En cuatro de los estudios los procedimien-tos de injerto se realizaron para au-mentar defectos localizados del rebor-de alveolar (Allen y cols. 1985, Studer y cols. 2000, Batista y cols. 2001, Ak-cali y cols. 2013), mientras que en los estudios restantes, se realizó el injerto en el día de la colocación del implante (Bianchi & Sanfilippo 2004, Cornelini y cols. 2008, Kan y cols. 2009, Wiesner y cols. 2010, Simion y cols. 2012) y/o durante el período de cicatrización del implante (Speroni y cols. 2010, Schnei-der y cols. 2011, Simion y cols. 2012). Los métodos y las técnicas quirúrgicas utilizadas para aumentar el volumen de los tejidos blandos incluyeron: coloca-ción inmediata del implante con ISTC, injerto de hidroxiapatita, colocación de matriz de colágeno en combinación con factores de crecimiento (factor-BB de crecimiento derivado de plaquetas = FCRP-BB), injerto de matriz dérmica alogénico (IDMA), un ITCS (solo) y un colgajo pediculado palatino interpuesto (ICPPI). No se pudo realizar meta-aná-lisis debido a la heterogeneidad en el diseño y tratamiento de modalidades de los estudios.

Evaluación de la calidad. La evalua-ción de la calidad de los estudios inclui-dos reveló un alto riesgo de sesgo para

todos los estudios incluidos, excepto para un ECA (Wiesner y cols. 2010).

Resultado de tratamiento.

Aumento del volumen medido por mé-todos bi-dimensionales. Cuatro estudios presentaron cambios horizontales y/o verticales en tejido blando tras proce-dimientos de injerto de tejido blando usando stents y sondas periodontales o instrumentos endodónticos para medir los cambios en el tiempo. En una serie de casos, se trataron defectos alveola-res localizados en ocho pacientes (18 localizaciones) con IDMA. Se produ-jo una ganancia vertical de la cresta de 0.61 mm (SD = 0.77) y una ganan-cia horizontal de la cresta de 1.72 mm (SD = 0.59) en el transcurso de 6 meses (Batista y cols. 2001). Una nueva matriz de colágeno se evaluó en una serie de casos prospectiva empleando la matriz en combinación con factores de creci-miento (PDGF-BB) el día de la coloca-ción del implante o en la segunda fase quirúrgica (Simion y cols. 2012). Las ganancias obtenidas en la anchura de la cresta variaban entre 0.35 y 2.14 mm con desviaciones estándar de hasta 3.27 mm a los 4 meses, dependiendo del nivel donde se obtuvieron las medidas usando un stent y un instrumento endodóntico. Puesto que no se probaron otras modali-dades de tratamiento no se pueden esti-mar los efectos de la matriz de colágeno por si sola ni el efecto de los factores de crecimiento (Simion y cols. 2012). Una serie de casos posterior mostrño que tres años despues del injerto con ITCS el día de la exposición del implante, 14 zonas en 14 pacientes mostraban una ganan-cia media de 1.4 mm en el grosor de la mucosa (Speroni y cols. 2010). El úni-co ECA que mostraba un aumento del volumen del tejido blando depués de un injerto en la colocación del implante evaluó el efecto de ITCS versus no tra-tamiento en 10 pacientes en un diseño a boca partida (Wiesner y cols. 2010). Los resultados más favorables se obtu-vieron usando SCTGs (media de gro-sor de 3.2 ± 0.42 mm) comparado con las zonas en que no se realizó injerto de tejido blando (1.9 ± 0.32 mm); es-tas diferencias fueron estadísticamente significativas.

Aumento del volumen medido median-te métodos tri-dimensionales. Solo tres estudios informaron de cambios en las 3 dimensiones del volumen del tejido blando tras el injerto. En el primero, el método Moiré se usó para calcular los

84 Thoma et al.

cambios en el volumen con dos tipos de injertos de tejido autógeno en de-fectos alveolares localizados (Studer y cols. 2000). El estudio demostró una ganancia de volumen de entre 159 mm3 (ITCS; SD = 80) y 104 mm3 (IGL; SD = 31). Las diferencias entre las dos modalidades de tratamiento fueron esta-dísticamente significativas en favor del grupo ITCS, mientras que los defectos no tratados mostraron un ligero aumen-to de volumen de 6 mm3 (SD = 5.4), lo que supuso una diferencia estadística-mente significativa comparado con los 2 grupos test usando tejido autógeno (Studer y cols. 2000). En un ECA más reciente, los SCTGs se compararon con ICPPI para aumentos de defectos alveo-lares localizados (Akcali y cols. 2013). Una técnica más avanzada se usó para calcular los cambios en el volumen y reveló un mayor volumen de manera es-tadísticamente significativa para las zo-nas tratadas con ICPPI (1.18 mm; range 0.16–1.75 mm) comparado con SCTGs libres (0.63 mm; 0.28–1.22 mm). En una serie de casos, los ITCS fueron usados durante la fase de cicatrización de los implantes en 16 zonas y pacien-tes (Schneider y cols. 2011). La media de aumento debido al injerto fue de 0.55 mm con una desviación estándar de 0.53 mm tras 4 semanas de curación (Schneider y cols. 2011).

Contracción. En una serie de casos, 21 pacientes con 26 defectos alveolares localizados fueron tratados con SCTG o con injertos de hidroxiapatita. Todas las zonas con ITCS mostraron algo de con-tracción durante las primeras 4-6 semanas pero las zonas aumentadas se mantuvie-ron estables durante 3 años. En ninguna zona excepto en 2 (de 12) de las tratadas con hidroxiapatita no se observó contrac-ción (Allen y cols. 1985). La contracción de la anchura de la cresta horizontal as-cendió a 41.4% en 6 meses cuando los defectos alveolares localizados fueron aumentados con IDMA en una serie de casos (Batista y cols. 2001). Este hecho está en corcordancia con los resultados de un ECA que comparaba SCTGs (contrac-ción del 47% tras 6 meses) con defectos similares para ICPPI (contracción de solo un 6.4%) (Akcali y cols. 2013).

Resultados estéticos. La puntuación Jemt (Jemt 1997) se usó para evaluar los resultados estéticos en 2 estudios (Cor-nelini y cols. 2008, Kan y cols. 2009). Ambos estudios demostraron resulta-dos favorables para injertos de tejidos blando con puntuaciones de papila más

altas durante el transcurso del estudio (2.15 años; Kan y cols. 2009) y resulta-dos significativamente mejores (mayo-res puntuaciones de papila) comparados con las zonas sin injerto para implantes inmediatos combinados con ITCS (Cor-nelini y cols. 2008). Los dos mismos es-tudios también evaluaron la posición del margen de la mucosa comparado con los dientes adyacentes. De forma similar a la puntuación de Jemt, un resultado más favorable con una margen gingival más alto tras 2,15 años (Kan y cols. 2009), mientras que las zonas injertadas reve-laron niveles de margenes mucosos sig-nificativamente más altos para los sitios injertados después de 12 meses (Cor-nelini y cols. 2008).

Parámetros respuesta adicionales. Las medidas de los resultados adicionales incluyeron la cantidad de MQ, la esta-bilidad del perfil de emergencia, la sa-tisfacción del paciente (todo en Bianchi & Sanfilippo 2004) y los cambios en el biotipo tisular (Kan y cols. 2009).

Discusión

Esta revisión sistemática se ha centra-do en estudiar la eficacia de los injertos de tejido blando alrededor de implan-tes y en zonas parcialmente edéntulas. Incluyeron nueve estudios sobre ga-nancia de tejido queratinizado y otros 11 sobre aumento de volumen de teji-do blando. Debido a la heterogeneidad de los estudios, no se pudo realizar un meta-análisis.

Aumento de anchura de tejido queratinizado

Ganancia de tejido queratinizado. Hay siete estudios que describen las diferentes técnicas y materiales que po-demos emplear para aumentar el tejido queratinizado alrededor de los implantes dentales. En todos ellos consiguieron aumentar la anchura del tejido querati-nizado de manera exitosa. Debido a la gran heterogeneidad entre los estudios, habiendo estudios que no incluyen gru-po control, y existiendo diferentes mo-mentos en el cual realizan el injerto de tejido blando (simultáneamente con la colocación del implante, durante la fase de oseointegración de los implantes, y después de colocar la prótesis), es difí-cil recomendar una técnica específica. Los estudios incluidos también demues-tran los avances y las tendencias en la investigación clínica. En los estudios más antiguos, el CRA/V bien solo o acompañado de un injerto autógeno del

paladar era el tratamiento de elección (ten Bruggenkate y cols. 1991, Lauer y cols. 1996). La principal desventaja de utilizar tejido autógeno es la morbilidad asociada a la toma del injerto y poste-rior curación del paladar. Por ello, los diferentes estudios se han centrado en estudiar materiales y técnicas alternati-vas. En uno de ellos, emplearon AMDA humano (Park 2006). Este material ha sido ampliamente documentado en di-ferentes campos de la odontología, para ganar tejido queratinizado alrededor de dientes, para el recubrimiento de rece-siones, para ganar MQ alrededor de im-plantes dentales y para aumento de volu-men de tejido blando (Wei y cols. 2000, Aichelmann-Reidy y cols. 2001, Batista y cols. 2001, Carney y cols. 2012). La ventaja de utilizar materiales alternati-vos al tejido autógeno para ganar encía queratinizada, es que el paciente sufre una menor morbilidad (Griffin y cols. 2006). La combinación de CRA/V y IMDA para aumentar el tejido querati-nizado alrededor de implantes dentales mostró resultados satifactorios (Park 2006). Sin embargo, debido a la falta de grupo control, no existió la posibili-dad de comparar el tratamiento con el gold standard (tejido autógeno). No se incluyeron más estudios que utilizasen este material. Por otro lado, sí que se incluyeron varios estudios en humanos que empleasen IMDA para ganar tejido queratinizado alrededor de dientes. Se reportó una elevada tasa de contracción de este material durante la fase de cica-trización tras ser aplicado sobre dientes (Wei y cols. 2000), y el tejido histológi-camente se asemejaba a tejido cicatricial (Wei y cols. 2002). Recientemente se han desarrollado y evaluado las matrices de colágeno tanto en estudios preclíni-cos como clínicos (Jung y cols. 2011, 2013, Vignoletti y cols. 2011, Rocchietta y cols. 2012, Thoma y cols. 2012ª, Jep-sen y cols. 2013). Tres de los estudios incluidos emplean dos tipos de matri-ces de colágeno (Sanz y cols. 2009, Lee y cols. 2010, Lorenzo y cols. 2012). En los tres estudios utilizaron el tejido au-tógeno como grupo control. Observaron un aumento de 1.8-2.3mm de anchura de tejido queratinizado tras emplear ambas MC, sin embargo, esta ganancia de te-jido queratinizado fue ligeramente me-nor que en las zonas donde emplearon tejido autógeno (ganancia media entre 2.2 y 2.5mm). Aún así, estos materiales alternativos (p.e. MC) pueden reducir la morbilidad del paciente, reducir el tiempo global del tratamiento, y mejorar

85Eficacia del aumento de tejido blando alrededor de implantes y en áreas parcialmente edéntulas

ligeramente la estética en comparación con los grupos control (Griffin y cols. 2006, Sanz y cols. 2009, Lorenzo y cols. 2012, Thoma y cols. 2012a). En un es-tudio, la anchura de MQ se expresó como ganancia de anchura de mucosa insertada (Basegmez y cols. 2012). En los dientes, el tejido queratinizado con-siste en dos partes, la encía adherida y la encía libre; sin embargo en los implan-tes, no existen estos dos términos. Las dimensiones del tejido queratinizado en dientes e implantes es similar, pero en implantes no se ha observado una inser-ción clara del tejido blando con los im-plantes (Berglundh & Lindhe 1996). Por tanto se puede especular que la mucosa insertada de la que hablaba el artículo de Basegmez realmente hace referencia a la MQ.

Porcentaje de contracción del tejido queratinizado. Los cambios en la an-chura del tejido queratinizado a lo largo del tiempo tras el aumento inicial conse-guido son de gran importancia y sirven para determinar la predictibilidad de la técnica utilizada. Por tanto, es funda-mental evaluar el porcentaje de contrac-ción del injerto que hemos colocado. De todos los estudios incluidos, sólo hay tres que estudian esto. En ellos se obser-va que independientemente de la técnica quirúrgica o material empleado, siempre se perderá cierta anchura de tejido que se había conseguido inicialmente. En un es-tudio se observó una contracción del 2% tras 12 meses de seguimiento (Basegmez y cols. 2012), mientras que los otros dos estudios reportaron tasas de contracción de más del 50% al mes y 6 meses (Park 2006, Sanz y cols. 2009). La variabilidad de estos resultados puede ser debido a que se emplearon diferentes técnicas en cada estudio (vestibuloplastia según Ed-lan & Mejchar, CRA/V), diferentes pe-riodos de seguimiento (1, 6 y 12 meses), diferentes materiales de injerto (MC, IGL, ITCS) y diferentes indicaciones (inadecuada anchura de MQ, inadecuada anchura de mucosa insertada, mucositis periimplantaria). Otros factores relacio-nados, como el grosor del injerto (impor-tante cuando queremos aumentar la ban-da de tejido queratinizado alrededor de dientes; Mormann y cols. 1981) y la falta de una pre-vascularización (para MC en comparación con el tejido autógeno) no pudieron ser evaluados debido al escaso número de estudios incluidos que anali-zaran estos resultados.

Duración de la cirugía. Como se ha mencionado anteriormente, la ganancia

de anchura de MQ no debe ser el único factor que nos guíe en la decisión de qué técnica debemos emplear. En dos RCTs, se calculó la duración de las cirugías, y se observó que si evitamos la toma del injerto del paladar, el tiempo de la ciru-gía se puede reducir significativamen-te (Sanz y cols. 2009, Lorenzo y cols. 2012). Observaron en ambos estudios una diferencia media de 15 minutos a favor de los grupos de MC. Esto debe considerarse una gran ventaja ya que puede correlacionarse directamente con la cicatrización postoperatoria y la mor-bilidad del paciente.

Resultados relacionados con el pacien-te. Las complicaciones postoperatorias más importantes de los injertos de tejido blando son el sangrado y la inflamación (Dordick y cols. 1976a,b, Farnoush 1978, Del Pizzo y cols. 2002, Griffin y cols. 2006, Wessel & Tarakis 2008). Varios estudios evaluaron la morbilidad del pa-ciente tras el aumento gingival. Aunque los resultados no son concluyentes, pare-ce ser que existe una menor morbilidad asociado a los sustitutos de tejido blando en comparación con el tejido autógeno (McGuire & Nunn 2005, Griffin y cols. 2006, McGuire y cols. 2008). Sólo hay dos estudios que analizan el dolor posto-peratorio. Estos dos RCTs demuestran claramente que los procedimientos qui-rúrgicos con sustitutos de tejido blando generan menor dolor postoperatorio que cuando se emplea tejido autógeno (Sanz y cols. 2009, Lorenzo y cols. 2012). Esta información fue obtenida a partir de cuestionarios rellenados por pacientes y también tras ver la medicación analgésica postoperatoria que se tuvieron que tomar. Debido a que ninguno de estos dos estu-dios fue realizado a boca partida, la in-formación que podemos obtener de estos trabajos sí que es concluyente y más rele-vante que la extraída de estudios anterio-res. En estudios antiguos, el diseño a boca partida confundía a los pacientes quiénes no sabían diferenciar entre los dos lados (McGuire & Nunn 2005, McGuire y cols. 2008). Por tanto, en una revisión sistemá-tica previa sobre injertos de tejido blan-do, no se mostraron beneficios para los sustitutos de tejido blando (Thoma y cols. 2009). Los resultados sobre la morbilidad de los pacientes son de gran relevancia y puede ser un factor importante en la deci-sión de qué tipo de injerto utilizar.

Aumento del volumen de tejido blando

Comparado con una revisión sistemática previa (Thoma y cols. 2009), el número

de estudios incluidos ascendió hasta un total de 11 estudios. Existen diferencias en el número de artículos incluidos ya que en este estudio los criterios de in-clusión fueron más amplios (incluyendo injertos colocados en implantes y zonas parcialmente edéntulas), se incluyeron estudios que utilizasen nuevos materia-les y técnicas (factores de crecimiento, sustitutos de tejido blando) y se inclu-yeron estudios que empleaban nuevas técnicas para examinar los cambios en el volumen del tejido blando (aná-lisis tridimensional no invasivo). Aún así, debido a la heterogeneidad entre los estudios, no se pudo realizar un meta-análisis.

Aumento de volumen medido con mé-todos bidimensionales. Cuatro estudios reportaron cambios bidimensionales en el volumen de tejido blando tras em-plear tejido autógeno (ITCS) y sustitu-tos de tejido blando (MC, IMDA) (Ba-tista y cols. 2001, Speroni y cols. 2010, Wiesner y cols. 2010, Simion y cols. 2012). Las mediciones fueron realizadas mediante instrumentos endodónticos o sondas periodontales. Los tejidos blan-dos aumentaron en grosor desde 0.35-3.2mm en función de la zona donde se colocaba el injerto (vestibular a diferen-tes niveles, oclusal) y el periodo de ob-servación (desde 4 meses a 3 años). En todos los estudios, se consiguió un au-mento de volumen independientemente de la técnica y material empleado, pero también se demostró que cierta contrac-ción podía ocurrir con el paso del tiem-po. Como también ocurría con la ga-nancia de tejido queratinizado, el tejido autógeno parece ser el gold standard ya que es el más empleado, sin embargo, en la actualidad se están evaluando los nue-vos sustitutos de tejido blando. Se esta investigando en el desarrollo de tejidos alternativos al tejido autógeno, siendo las matrices de colágeno los que ofrecen resultados más prometedores (Thoma y cols. 2013). Hay datos preclínicos y clínicos publicados acerca de la ganan-cia de tejido queratinizado con matrices de colágeno (Sanz y cols. 2009, Jung y cols. 2011, Lorenzo y cols. 2012), pero existe poca información y la que hay es de estudios in vitro y preclínicos, acerca del empleo de estas matrices de coláge-no para ganar volumen de tejido blan-do (Mathes y cols. 2010, Thoma y cols. 2010, 2011, 2012b). Solo hay un estudio clínico que emplea la matriz de colágeno para este fin (Simion y cols. 2012), sien-do conscientes que originalmente fue

86 Thoma et al.

diseñada como matriz para ganar tejido queratinizado, y observaron un aumento mínimo de grosor si lo comparamos con datos preclínicos (Jung y cols. 2011). Por tanto, se combinó esta matriz con un factor de crecimiento para aumen-tar la vascularización y formación de tejido conectivo (Simion y cols. 2012). Los resultados del estudio mostraron un aumento de volumen de tejido blando a corto plazo a todos los niveles. Sin em-bargo a los 3.5 años vieron que el grosor del tejido había disminuido más del 50% hasta aproximadamente 0.9mm (Simion y cols. 2012). Esto demuestra que, em-plear sustitutos de tejido blando para realizar un aumento de volumen puede precisar de requisitos adicionales para conseguir resultados exitosos y a largo plazo. Para poder superar estos proble-mas y satisfacer las demandas y requisi-tos de los sustitutos de tejidos blandos, se ha estudiado durante los últimos años una nueva matriz de colágeno entrecru-zada modificada. Los resultados de es-tudios in vitro y preclínicos realizados en modelo canino son favorables, no mostrando peores resultados que el gold standard (Mathes y cols. 2010, Thoma y cols. 2010, 2011, 2012b). Sin embargo existen pocos datos clínicos que avalen la utilización de esta matriz.

Aumento de volumen medido con mé-todos tridimensionales. Recientemente, las diferentes investigaciones no sólo se han centrado en estudiar los nuevos dis-positivos, sino también en la evaluación de métodos no invasivos para examinar los cambios volumétricos (Windisch y cols. 2007, Fickl y cols. 2009, Strebel y cols. 2009). Tres estudios emplearon modelos de escayola para evaluar el volumen de tejido blando a lo largo del tiempo. En los tres estudios se realizó el aumento de volumen utilizando tejido autógeno, en dos estudios fue emplea-do para aumentar el volumen de zonas parcialmente edéntulas (Studer y cols. 2000, Akcali y cols. 2013), y en uno para aumentar el volumen del tejido blando periimplantario (Schneider y cols. 2011). De nuevo, debido a la heterogeneidad de los estudios, no se pudieron comparar los diferentes resultados entre sí, aún así la información proporcionada por estos estudios es clínicamente más relevante ya que te permite conocer las medicio-nes del grosor de toda la zona aumen-tada. El grosor medio que se consiguió osciló entre 0.55-1.18mm, mientras que otro estudio reportó un aumento de 104-159mm3 (Studer y cols. 2000). Es difícil

poner en contexto los resultados conse-guidos en zonas parcialmente edéntulas, a no ser que se aporten información acer-ca de la estética, función y/o resultados a largo plazo. A nivel de los implantes, obtener un grosor de tejido blando de 2mm por vestibular, parece ser el grosor límite para conseguir un resultado estéti-co (Jung y cols. 2007, 2008, van Brakel y cols. 2011). Desafortunadamente, en el único estudio incluido, no se proporciona información acerca del grosor de toda la zona aumentada y de la estética conse-guida (Schneider y cols. 2011). Por ello, es difícil de concluir de si el tratamiento fue o no exitoso.

Contracción. Igual que con el tejido que-ratinizado, el conocer la tasa de contrac-ción del injerto nos va a aportar informa-ción acerca de la fiabilidad de la técnica y material empleados. El tejido autógeno se contrajo más del 40% en dos estudios, mientras que el colgajo pediculado (IC-PPI) parece ser más fiable debido a que sufrió una menor contracción con el paso del tiempo (6.4% a los 6 meses) (Akcali y cols. 2013). De los estudios que em-plearon sustitutos de tejido blando, no hubo ninguno que reportase información acerca de la tasa de contracción.

Resultados estéticos. Existe una gran variedad de factores estéticos descritos en la literatura (Benic y cols. 2012). Para conseguir una estética adecuada, los prin-cipales factores que van a influir son el grosor del tejido blando a vestibular de los implantes y la altura de las papilas (Thoma y cols. 2013). El índice de Jemt (Jemt 1997) es considerado como un mé-todo fácilmente aplicable para evaluar el resultado estético en la zona de la papila y aporta información clínicamente relevan-te sobre el resultado estético en la zona de implantes. Dos estudios incluidos de-mostraron que el uso de tejido autógeno combinado con la colocación inmediata de implantes resulta en unos resultados estéticos clínicos favorables tanto al año como a los 2.15 años (Cornelini y cols. 2008, Kan y cols. 2009). El diseño de uno de los estudios era un CCT, por ello en éste se incluyó información sobre las zonas no injertadas. Los resultados clara-mente demostraron la necesidad y supe-rioridad de las zonas injertadas resultan-do en una mejor estética tras el curso de un año (Conelini y cols. 2008).

Conclusión

La presente revisión sistemática revela que para ganar MQ en zona de implan-

tes, se pueden emplear de manera exi-tosa diferentes métodos y materiales. Todas las técnicas aplicadas estuvieron basadas en un CRA/V en combinación con tejido autógeno (ITCS/IGL) o un sustituto de tejido blando (IMDA/MC). En cualquier caso se consiguió aumen-tar el tejido queratinizado tras un segui-miento de hasta 48 meses. A diferencia de lo que ocurre en el aumento de encía, solo un estudio empleó CRA/V aislado, esto nos puede sugerir que la mayoría de estudios estaban financiados por ca-sas comerciales. Sin embargo, cierta contracción del injerto puede ocurrir in-dependientemente del material emplea-do y esto puede resultar en una disminu-ción en varios meses de más del 50% de la anchura de tejido queratinizado que se había ganado. Para el aumento de vo-lumen de tejido blando, el tejido autóge-no (ITCS) debe ser considerado como el tratamiento de elección ya que permite un aumento de grosor tanto en zona de implantes como en zonas parcialmente edéntulas. Los sustitutos de tejido blan-do carecen de datos clínicos suficientes y por ello actualmente no pueden ser re-comendados para el aumento de tejidos blandos. De nuevo, debemos de tener en consideración cierta contracción. El injerto para el aumento de volumen de tejidos blandos combinado con el im-plante inmediato, puede generar unos resultados estéticos superiores en cuan-to a la altura de la papila y al nivel de la mucosa marginal si lo comparamos con los dientes naturales y los grupos control.

Futuras líneas de investigación

La presente revisión sistemática en-contró un reducido número de estudios acerca de la ganancia de tejido querati-nizado alrededor de los implantes den-tales. Lo mismo ocurrió acerca de la ganancia de volumen de tejido blando alrededor de los implantes dentales y en zonas parcialmente edéntulas. Además, no se hallaron muchos ECAs, sobre todo acerca de la ganancia de volumen de te-jido blando. Para la ganancia de tejido queratinizado, existen varios ECAs dis-ponibles; sin embargo parece que éstos fueron totalmente financiados por casas comerciales, con lo que el riesgo de ses-go era mayor en estos casos. Para poder informar a los clínicos acerca de las me-jores técnicas y materiales, se deberían llevar acabo más estudios autofinancia-dos o estudios financiados por organi-zaciones y fundaciones independientes.

87Eficacia del aumento de tejido blando alrededor de implantes y en áreas parcialmente edéntulas

Estos ECAs tendrían un gran impacto en beneficio de pacientes y clínicos.

Referencias

Adibrad, M., Shahabuei, M. & Sahabi, M. (2009) Significance of the width of keratinized mu-cosa on the health status of the supporting tis-sue around implants supporting overdentures. Journal of Oral Implantology 35, 232–237.

Aichelmann-Reidy, M. E., Yukna, R. A., Evans, G. H., Nasr, H. F. & Mayer, E. T. (2001) Cli-nical evaluation of acellular allograft dermis for the treatment of human gingival recession. Journal of Periodontology 72, 998–1005.

Akcali, A., Schneider, D., Ünlü, F., Bicakci, N., Köse, T. & Hämmerle, C. H. F. (2013) Soft tissue augmentation of ridge defects using two different methods: a randomized contro-lled clinical trial. (In revision).

Allen, E. P., Gainza, C. S., Farthing, G. G. & Newbold, D. A. (1985) Improved technique for localized ridge augmentation. A report of 21 cases. Journal of Periodontology 56, 195–199.

Alpert, A. (1994) A rationale for attached gingi-va at the soft-tissue/implant interface: esthe-tic and functional dictates. Compendium 15, 356, 358, 360–352 passim; quiz 368.

Basegmez, C., Ersanli, S., Demirel, K., Boluk-basi, N. & Yalcin, S. (2012) The comparison of two techniques to increase the amount of peri-implant attached mucosa: free gingi-val grafts versus vestibuloplasty. One-year results from a randomised controlled trial. European Journal of Oral Implantology 5, 139–145.

Batista, E. L. Jr, Batista, F. C. & Novaes, A. B. Jr (2001) Management of soft tissue ridge deformities with acellular dermal matrix. Cli-nical approach and outcome after 6 months of treatment. Journal of Periodontology 72, 265–273.

Becker, W. (2001) Esthetic soft-tissue augmen-tation adjacent to dental implants. Compen-dium of Continuing Education in Dentistry 22, 250–252, 254, 256 passim.

Bengazi, F., Wennstrom, J. L. & Lekholm, U. (1996) Recession of the soft tissue margin at oral implants. A 2-year longitudinal prospec-tive study. Clinical Oral Implants Research 7, 303–310.

Benic, G. I., Wolleb, K., Sancho-Puchades, M. & Hammerle, C. H. (2012) Systematic review of parameters and methods for the professio-nal assessment of aesthetics in dental implant research. Journal of Clinical Periodontology 39 (Suppl 12), 160–192.

Berglundh, T. & Lindhe, J. (1996) Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. Journal of Clinical Periodontology 23, 971–973.

Bianchi, A. E. & Sanfilippo, F. (2004) Sin-gle-tooth replacement by immediate implant and connective tissue graft: a 1-9-year cli-nical evaluation. Clinical Oral Implants Re-search 15, 269–277.

Bidra, A. S. & Rungruanganunt, P. (2011) Ome-ga-shaped (Omega) incision design to enhan-

ce gingival esthetics for adjacent implant pla-cement in the anterior region. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 69, 2144–2151.

Bouri, A. Jr, Bissada, N., Al-Zahrani, M. S., Fa-ddoul, F. & Nouneh, I. (2008) Width of ke-ratinized gingiva and the health status of the supporting tissues around dental implants. International Journal of Oral and Maxillofa-cial Implants 23, 323–326.

van Brakel, R., Noordmans, H. J., Frenken, J., de Roode, R., de Wit, G. C. & Cune, M. S. (2011) The effect of zirconia and titanium im-plant abutments on light reflection of the su-pporting soft tissues. Clinical Oral Implants Research 22, 1172–1178.

Breault, L. G., Lee, S. Y. & Mitchell, N. E. (2004) Fixed prosthetics with a connective tissue and alloplastic bone graft ridge aug-mentation: a case report. J Contemp Dent Pract 5, 111–121.

ten Bruggenkate, C. M., Krekeler, G., van der Kwast, W. A. & Oosterbeek, H. S. (1991) Pa-latal mucosa grafts for oral implant devices. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Patholo-gy 72, 154–158.

Bruschi, G. B., Crespi, R., Cappare, P. & Gher-lone, E. (2012) Clinical study of flap design to increase the keratinized gingiva around implants. 4-year follow-up. Journal of Oral Implantology [Epub ahead of print].

Cairo, F., Pagliaro, U. & Nieri, M. (2008) Soft tissue management at implant sites. Journal of Clinical Periodontology 35, 163–167.

Carney, C. M., Rossmann, J. A., Kerns, D. G., Ci-pher, D. J., Rees, T. D., Solomon, E. S., Rive-ra-Hidalgo, F. & Beach, M. M. (2012) A com-parative study of root defect coverage using an acellular dermal matrix with and without a recombinant human platelet-derived growth factor. Journal of Periodontology 83, 893–901.

Ch o, J. Y. (1998) The periodontist and the eden-tulous area–localised ridge augmentation. In-ternational Dental Journal 48, 326–329.

Chung, D. M., Oh, T. J., Shotwell, J. L., Misch, C. E. & Wang, H. L. (2006) Significance of keratinized mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces. Journal of Periodontology 77, 1410–1420.

Collins, T. A. & Nunn, W. (1994) Autogenous veneer grafting for improved esthetics with dental implants. Compendium 15, 370, 372–374, 376.

Cornelini, R., Barone, A. & Covani, U. (2008) Connective tissue grafts in postextraction im-plants with immediate restoration: a prospec-tive controlled clinical study. Practical Pro-cedures & Aesthetic Dentistry 20, 337–343.

Del Pizzo, M., Modica, F., Bethaz, N., Priotto, P. & Romagnoli, R. (2002) The connective tissue graft: a comparative clinical evaluation of wound healing at the palatal donor site. A preliminary study. Journal of Clinical Perio-dontology 29, 848–854.

Dordick, B., Coslet, J. G. & Seibert, J. S. (1976a) Clinical evaluation of free autoge-nous gengival grafts placed on alveolar bone. Part I. Clinical predictability. Journal of Pe-riodontology 47, 559–567.

Dordick, B., Coslet, J. G. & Seibert, J. S. (1976b) Clinical evaluation of free autoge-

nous gingival grafts placed on alveolar bone. Part II. Coverage of nonpathologic dehiscen-ces and fenestrations. Journal of Periodonto-logy 47, 568–573.

Fagan, M. C., Owens, H., Smaha, J. & Kao, R. T. (2008) Simultaneous hard and soft tissue augmentation for implants in the esthetic zone: report of 37 consecutive cases. Journal of Periodontology 79, 1782–1788.

Farnoush, A. (1978) Techniques for the protec-tion and coverage of the donor sites in free soft tissue grafts. Journal of Periodontology 49, 403–405.

Fickl, S., Schneider, D., Zuhr, O., Hinze, M., Ender, A., Jung, R. E. & Hurzeler, M. B. (2009) Dimensional changes of the ridge contour after socket preservation and buccal overbuilding: an animal study. Journal of Cli-nical Periodontology 36, 442–448.

Griffin, T. J., Cheung, W. S., Zavras, A. I. & Damoulis, P. D. (2006) Postoperative com-plications following gingival augmentation procedures. Journal of Periodontology 77, 2070–2079.

Grunder, U. (2000) Stability of the mucosal to-pography around single-tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. International Journal of Periodontics and Restorative Den-tistry 20, 11–17.

Higgins, J. & Green, S. (2011) Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins, J. P. T., Green, S. & Altmann, D. G. (eds). Co-chrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.0.1 [updated Sep-tember 2008]. The Cochrane Collaboration, 2008. Available from http://www.cochrane - handbook.org.

Hoelscher, D. C. & Simons, A. M. (1994) The rationale for soft-tissue grafting and vesti-buloplasty in association with endosseous implants: a literature review. Journal of Oral Implantology 20, 282–291.

Jemt, T. (1997) Regeneration of gingival papi-llae after single-implant treatment. Interna-tional Journal of Periodontics and Restora-tive Dentistry 17, 326–333.

Jepsen, K., Jepsen, S., Zucchelli, G., Stefanini, M., de Sanctis, M., Baldini, N., Greven, B., Heinz, B., Wennstrom, J., Cassel, B., Vig-noletti, F. & Sanz, M. (2013) Treatment of gingival recession defects with a coronally advanced flap and a xenogeneic collagen matrix: a multicenter randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 40, 82–89.

Jung, R. E., Holderegger, C., Sailer, I., Khrai-sat, A., Suter, A. & Hammerle, C. H. (2008) The effect of all-ceramic and porcelain-fu-sed-to-metal restorations on marginal peri-im-plant soft tissue color: a randomized controlled clinical trial. International Journal of Perio-dontics and Restorative Dentistry 28, 357–365.

Jung, R. E., Hurzeler, M. B., Thoma, D. S., Khraisat, A. & Hammerle, C. H. (2011) Lo-cal tolerance and efficiency of two prototype collagen matrices to increase the width of keratinized tissue. Journal of Clinical Perio-dontology 38, 173–179.

Jung, R. E., Philipp, A., Annen, B. M., Signore-lli, L., Thoma, D. S., Hammerle, C. H., Attin,

88 Thoma et al.

T. & Schmidlin, P. (2013) Radiographic eva-luation of different techniques for ridge pre-servation after tooth extraction: a randomized controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 40, 90–98.

Jung, R. E., Sailer, I., Hammerle, C. H., Attin, T. & Schmidlin, P. (2007) In vitro color changes of soft tissues caused by restorative materials. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 27, 251–257.

Kan, J. Y., Rungcharassaeng, K., Morimoto, T. & Lozada, J. (2009) Facial gingival tissue stability after connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the es-thetic zone: consecutive case report. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 67, 40–48.

Kim, B. S., Kim, Y. K., Yun, P. Y., Yi, Y. J., Lee, H. J., Kim, S. G. & Son, J. S. (2009) Eva-luation of peri-implant tissue response accor-ding to the presence of keratinized mucosa. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Patho-logy, Oral Radiology and Endodontics 107, e24–e28.

Kwakman, J. M., Voorsmit, R. A. & Freihofer, H. P. (1998) Treatment of the edentulous mandible with a vestibuloplasty combined with Intramobil Zylinder implants: a 5-year follow-up. British Journal of Oral and Maxi-llofacial Surgery 36, 296–300.

Lang, N. P. & Loe, H. (1972) The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. Journal of Periodontology 43, 623–627.

Lauer, G., Schwarz, U. & Schilli, W. (1996) Transalveolar fixation of the peri-implant soft tissue in the mandible: surgical method and clinical follow-up. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 54, 690–697.

Lee, K. H., Kim, B. O. & Jang, H. S. (2010) Clinical evaluation of a collagen matrix to enhance the width of keratinized gingiva around dental implants. Journal of Periodon-tal & Implant Science 40, 96–101.

Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gotzsche, P. C., Ioannidis, J. P., Clarke, M., Devereaux, P. J., Kleijnen, J. & Moher, D. (2009) The PRISMA statement for repor-ting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interven-tions: explanation and elaboration. Annals of Internal Medicine 151, W65–W94.

Liu, C. L. & Weisgold, A. S. (2002) Connective tissue graft: a classification for incision de-sign from the palatal site and clinical case re-ports. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 22, 373–379.

Lorenzo, R., Garcia, V., Orsini, M., Martin, C. & Sanz, M. (2012) Clinical efficacy of a xeno-geneic collagen matrix in augmenting kerati-nized mucosa around implants: a randomized controlled prospective clinical trial. Clinical Oral Implants Research 23, 316–324.

Marquez, I. C. (2004) The role of keratinized tissue and attached gingiva in maintaining periodontal/peri-implant health. General Dentistry 52, 74–78; quiz 79.

Mathes, S. H., Wohlwend, L., Uebersax, L., von Mentlen, R., Thoma, D. S., Jung, R. E., Gor-lach, C. & Graf-Hausner, U. (2010) A biore-actor test system to mimic the biological and

mechanical environment of oral soft tissues and to evaluate substitutes for connective tissue grafts. Biotechnology and Bioenginee-ring 107, 1029–1039.

McGuire, M. K. & Nunn, M. E. (2005) Evalua-tion of the safety and efficacy of periodon-tal applications of a living tissue-engineered human fibroblast-derived dermal substitute. I. Comparison to the gingival autograft: a randomized controlled pilot study. Journal of Periodontology 76, 867–880.

McGuire, M. K., Scheyer, E. T., Nunn, M. E. & Lavin, P. T. (2008) A pilot study to evaluate a tissue-engineered bilayered cell therapy as an alternative to tissue from the palate. Journal of Periodontology 79, 1847–1856.

Mehta, P. & Lim, L. P. (2010) The width of the attached gingiva–much ado about nothing? Journal of Dentistry 38, 517–525.

Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J. & Altman, D. G. (2009) Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Journal of Clinical Epi-demiology 62, 1006–1012.

Mormann, W., Schaer, F. & Firestone, A. R. (1981) The relationship between success of free gingival grafts and transplant thickness. Revascularization and shrinkage–a one year clinical study. Journal of Periodontology 52, 74–80.

Palacci, P. & Nowzari, H. (2008) Soft tissue enhancement around dental implants. Perio-dontology 2000 47, 113–132.

Park, J. B. (2006) Increasing the width of ke-ratinized mucosa around endosseous implant using acellular dermal matrix allograft. Im-plant Dentistry 15, 275–281.

Pini-Prato, G. P., Cairo, F., Tinti, C., Cortelli-ni, P., Muzzi, L. & Mancini, E. A. (2004) Prevention of alveolar ridge deformities and reconstruction of lost anatomy: a review of surgical approaches. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 24, 434–445.

Rocchietta, I., Schupbach, P., Ghezzi, C., Mas-chera, E. & Simion, M. (2012) Soft tissue integration of a porcine collagen membrane: an experimental study in pigs. International Journal of Periodontics and Restorative Den-tistry 32, e34–e40.

Roos-Jansaker, A. M., Renvert, H., Lindahl, C. & Renvert, S. (2006) Nine- to fourteen-year fo-llow-up of implant treatment. Part III: factors associated with peri-implant lesions. Journal of Clinical Periodontology 33, 296–301.

Sanz, M., Lorenzo, R., Aranda, J. J., Martin, C. & Orsini, M. (2009) Clinical evaluation of a new collagen matrix (Mucograft prototype) to enhance the width of keratinized tissue in patients with fixed prosthetic restorations: a randomized prospective clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 36, 868–876.

Schneider, D., Grunder, U., Ender, A., Hammer-le, C. H. & Jung, R. E. (2011) Volume gain and stability of peri-implant tissue following bone and soft tissue augmentation: 1-year re-sults from a prospective cohort study. Clini-cal Oral Implants Research 22, 28–37.

Schrott, A. R., Jimenez, M., Hwang, J. W., Fio-rellini, J. & Weber, H. P. (2009) Five-year

evaluation of the influence of keratinized mucosa on peri-implant soft-tissue health and stability around implants supporting full-arch mandibular fixed prostheses. Clinical Oral Implants Research 20, 1170–1177.

Seibert, J. S. (1983a) Reconstruction of defor-med, partially edentulous ridges, using full thickness onlay grafts. Part I. Technique and wound healing. Compendium of Continuing Education in Dentistry 4, 437–453.

Seibert, J. S. (1983b) Reconstruction of defor-med, partially edentulous ridges, using full thickness onlay grafts. Part II. Prosthetic/periodontal interrelationships. Compendium of Continuing Education in Dentistry 4, 549–562.

Simion, M., Rocchietta, I., Fontana, F. & De-llavia, C. (2012) Evaluation of a resorbable collagen matrix infused with rhPDGF-BB in peri-implant soft tissue augmentation: a pre-liminary report with 3.5 years of observation. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 32, 273–282.

Speroni, S., Cicciu, M., Maridati, P., Grossi, G. B. & Maiorana, C. (2010) Clinical investiga-tion of mucosal thickness stability after soft tissue grafting around implants: a 3-year re-trospective study. Indian Journal of Dental Research 21, 474–479.

Stimmelmayr, M., Stangl, M., Edelhoff, D. & Beuer, F. (2011) Clinical prospective study of a modified technique to extend the keratini-zed gingiva around implants in combination with ridge augmentation: one-year results. International Journal of Oral and Maxillofa-cial Implants 26, 1094–1101.

Strebel, J., Ender, A., Paque, F., Krahenmann, M., Attin, T. & Schmidlin, P. R. (2009) In vivo validation of a three-dimensional optical method to document volumetric soft tissue changes of the interdental papilla. Journal of Periodontology 80, 56–61.

Studer, S. P., Lehner, C., Bucher, A. & Scha-rer, P. (2000) Soft tissue correction of a single-tooth pontic space: a comparative quantitative volume assessment. Journal of Prosthetic Dentistry 83, 402–411.

Thoma, D. S., Benic, G. I., Zwahlen, M., Ham-merle, C. H. & Jung, R. E. (2009) A systema-tic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clinical Oral Implants Research 20 (Suppl 4), 146–165.

Thoma, D. S., Hammerle, C. H., Cochran, D. L., Jones, A. A., Gorlach, C., Uebersax, L., Mathes, S., Graf-Hausner, U. & Jung, R. E. (2011) Soft tissue volume augmentation by the use of collagen-based matrices in the dog mandible – a histological analysis. Journal of Clinical Periodontology 38, 1063–1070.

Thoma, D. S., Jung, R. E., Schneider, D., Co-chran, D. L., Ender, A., Jones, A. A., Gor-lach, C., Uebersax, L., Graf-Hausner, U. & Hammerle, C. H. (2010) Soft tissue volume augmentation by the use of collagen-based matrices: a volumetric analysis. Journal of Clinical Periodontology 37, 659–666.

Thoma, D. S., Mühlemann, S. & Jung, R. E. (2013) Critical soft tissue dimensions along dental implants and treatment concepts. Pe-riodontology 2000 in press.

89Eficacia del aumento de tejido blando alrededor de implantes y en áreas parcialmente edéntulas

placement. One-year results from an expla-natory split-mouth randomised controlled clinical trial. European Journal of Oral Im-plantology 3, 27–35.

Windisch, S. I., Jung, R. E., Sailer, I., Studer, S. P., Ender, A. & Hammerle, C. H. (2007) A new optical method to evaluate three- dimensional volume changes of alveolar contours: a me-thodological in vitro study. Clinical Oral Im-plants Research 18, 545–551.

Dirección:Daniel S. ThomaClinic of Fixed and Removable Prosthodon-tics and Dental Material ScienceCenter for Dental Medicine, University of ZurichPlattenstrasse 11CH-8032 ZurichSwitzerlandE-mail: daniel.thoma@zzm.uzh.ch

Thoma, D. S., Sancho-Puchades, M., Ettlin, D. A., Hammerle, C. H. & Jung, R. E. (2012a) Impact of a collagen matrix on early healing, aesthetics and patient morbidity in oral mu-cosal wounds - a randomized study in hu-mans. Journal of Clinical Periodontology 39, 157–165.

Thoma, D. S., Villar, C. C., Cochran, D. L., Hammerle, C. H. & Jung, R. E. (2012b) Tis-sue integration of collagen-based matrices: an experimental study in mice. Clinical Oral Implants Research 23, 1333–1339.

Vignoletti, F., Nunez, J., Discepoli, N., De Sanc-tis, F., Caffesse, R., Munoz, F., Lopez, M. & Sanz, M. (2011) Clinical and histological healing of a new collagen matrix in combina-tion with the coronally advanced flap for the treatment of Miller class-I recession defects: an experimental study in the minipig. Journal of Clinical Periodontology 38, 847–855.

Wei, P. C., Laurell, L., Geivelis, M., Lingen, M. W. & Maddalozzo, D. (2000) Acellular der-mal matrix allografts to achieve increased at-

tached gingiva. Part 1. clinical study. Journal of Periodontology 71, 1297–1305.

Wei, P. C., Laurell, L., Lingen, M. W. & Geive-lis, M. (2002) Acellular dermal matrix allo-grafts to achieve increased attached gingiva. Part 2. A histological comparative study. Journal of Periodontology 73, 257–265.

Wennstrom, J. L., Bengazi, F. & Lekholm, U. (1994) The influence of the masticatory mu-cosa on the peri-implant soft tissue condition. Clinical Oral Implants Research 5, 1–8.

Wennstrom, J. L. & Derks, J. (2012) Is there a need for keratinized mucosa around implants to maintain health and tissue stability? Cli-nical Oral Implants Research 23 (Suppl 6), 136–146.

Wessel, J. R. & Tatakis, D. N. (2008) Patient outcomes following subepithelial connective tissue graft and free gingival graft procedu-res. Journal of Periodontology 79, 425–430.

Wiesner, G., Esposito, M., Worthington, H. & Schlee, M. (2010) Connective tissue grafts for thickening peri-implant tissues at implant

Relevancia clínica

Justificación de la investigación: el objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la eficacia de los diferentes procedimientos de aumento de tejidos blandos para ganar mucosa queratiniza-da alrededor de los implantes dentales, y para aumentar el volumen de tejidos blandos alrededor de implantes y en zo-nas parcialmente edéntulas. Principales hallazgos: Se consideró el colgajo de reposición apical/vestibulo-plastia (CRA/V) junto con el material de injerto como un tratamiento exitoso para el aumento de mucosa queratini-zada. Se observó un aumento de mu-cosa queratinizada significativamente

mayor, cuando se empleaba CRA/V con tejido autógeno (IGL/ITCS) que en los grupos control (ningún tratamiento, solo CRA/V). El empleo de matrices de colágeno (MC) redujo el tiempo de la cirugía y la morbilidad del paciente, pero se observó una menor ganancia de mucosa queratinizada en comparación con el tejido autógeno (ITCS/IGL). Se consiguió con los injertos autógenos (ITCS/IGL) un aumento de grosor bidi-mensional y tridimensional en las zonas de implantes y en zonas parcialmente edéntulas. Implicaciones prácticas: Existe mayor evidencia científica acerca del uso de

CRA/V junto con tejido autógeno para el aumento de mucosa queratinizada. Si tenemos en cuenta la duración de la cirugía y la morbilidad del paciente, el CRA/V junto con MC puede servir como tratamiento alternativo. Aún así, no existen muchos estudios que avalen el uso de estos materiales y los que hay concluyen que se consigue una menor cantidad de mucosa queratinizada. En cuanto al aumento de volumen de teji-do blando, el uso de injertos autógenos (ITCS/IGL) es considerado como el gold standard. No se recomienda el uso de materiales de sustitución de tejidos blandos para este procedimiento.

90

Información del autor

Mariano Sanz1 y Massimo Simion2 en nombre del Grupo de Trabajo 3 del Taller Europeo de Periodoncia*1University Complutense of Madrid, Madrid, Spain; 2University of Milano, Italy

Traducido por: Verónica García Doblado. Universidad de Sevilla.

Traducido de: Sanz M, Simion M. Surgical techniques on periodontal plastic surgery and soft tissue regeneration: consensus report of Group 3 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2014; 41: S92–S97. doi: 10.1111/jcpe.12215.Artículo inicialmente publicado en formato electrónico: 19 de Marzo de 2014

Técnicas quirúrgicas para la cirugía plástica periodontal y la regeneración del tejido blando: Informe de Consenso del grupo 3 del 10º taller Europeo de Periodontología

© 2014 European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology

Palabras clave: injerto de tejido conectivo; defectos periimplantarios; cirugía plástica periodontal; recesiones; sustituto de tejido blando; diseños quirúrgicos

Conflicto de interés y fuente de financiación

Este taller fue apoyado financieramente por una subvención educativa sin restricciones de Geistlich AG, Suiza a la Federación Europea de Periodoncia. Participantes de los grupos presentaron una declaración detallada de conflictos de intereses relacionados con la temática del taller. Información a revelar incluye: haber recibido honorarios de ponentes, honorarios de consultoría o becas de investigación de AG de Geistlich, la Fundación de osteología (un organismo independiente financiado por Geistlich AG), Straumann AG, la Fundación ITI (un organismo independiente financiado por Straumann AG), organogénesis, Zimmer, referencia y Nobelbiocare.

ResumenIntroducción: El motivo de la puesta al día fue revisar las tres principales indicaciones clínicas en los procedimientos de cirugía plástica periodontal.Objetivos: revisar los principios fundamentales en cirugía plástica periodontal, aplicación de los principales diseños quirúrgicos en la cirugía de colgajos para el tratamiento de recesiones, de defectos en el tejido blando periimplantario y de aumento del tejido blando, así como los principios quirúrgicos que usan injertos autólogo de tejido conectivo y sustitutos de tejido blando.Principios Fundamentales en la Cirugía Plástica: En la fase preoperatoria, los elementos claves son el control de factores pronóstico que afectan al paciente, así como la higiene oral, el cese del hábito de fumar y el control de enfermedades sistémicas. En la fase operatoria son, los principios del diseño del colgajo, como la movilización, avance y adaptación y estabilización. En la fase post-operatoria el control de la infección, incluyendo medidas efectivas de higiene oral, tratamientos antisépticos y otros medicamentos.Elementos Críticos en el Diseño del Colgajo y en la Ejecución Quirúrgica: En los defectos de recesión unitaria, la técnica de colgajo más común es la de colgajo de avance coronal; y en situaciones clínicas específicas el colgajo colocado lateralmente. En los defectos de recesión múltiple, el número de defectos, su localización y su profundidad guían el diseño quirúrgico, siendo un diseño con o sin incisiones de descarga. Cuando se usan colgajos en combinación con injertos, la técnica del túnel es la elegida. Elementos Críticos en el Uso de Injertos de Tejido Blando Sustitutivos: Los elementos clave son la selección del área donante, la recolección del tejido, la integración del tejido y la estabilidad del volumen.Recomendaciones Clínicas: Dadas las evidencias actuales, se recomienda el uso de colgajos e injertos en diferentes situaciones clínicas.

91Técnicas quirúrgicas para la cirugía plástica periodontal y la regeneración del tejido blando

Según los procedimientos del Works-hop de Periodoncia (1996): “la cirugía plástica periodontal (y periimplantaria) abarca los procedimientos quirúrgicos llevados a cabo para prevenir o corregir defectos anatómicos, de desarrollo, trau-máticos o producidos por enfermedades en la mucosa masticatoria (encía), en la línea mucogingival (mucosa alveolar) o hueso”. Basándonos en estos proce-dimientos, el alcance de este Taller del Grupo 3, fue restringido a los tres prin-cipales indicaciones en la práctica clíni-ca actual: tratamiento de recesiones en los dientes y/o tratamiento de defectos en el tejido blando periimplantario y el aumento de tejido blando asociado con implante o la prótesis fija dental.

El objetivo de este informe consen-suado era la revisión de los principios fundamentales de la cirugía práctica periodontal, aplicación de los principa-les diseños quirúrgicos en la cirugía de colgajos para el tratamiento de rece-siones, de defectos en el tejido blando periimplantario y de aumento del tejido blando; también de los principios qui-rúrgicos que usan injertos autólogos de tejido conectivo y sustitutos de tejido blando

Principios Fundamentales en la Cirugía Plástica Periodontal

Los principios básicos en la cirugía de colgajo periodontal han de ser obser-vados en la fase preoperatoria, durante la intervención y en el postoperatorio (Burkhardt & Lang 2014).

*Participantes Grupo 3:Frank Abbas, Sofia Aroca, Zvi Artzi, Rino Burkhardt, Pierpaolo Cortellini, Korkud Demirel, Virginie Monnet, Corti, Alberto Ortiz-Vigon, Giulio Rasperini, Massimo de Sanctis, Ignacio Sanz-Sanchez, Alberto Sicilia, Moshe Goldstein, Kay Horsch, Markus Hürzeler, Niklaus P. Lang, Istvan Urban, Selcuk Yilmaz, Ion Zabalegui, Otto Zuhr.

Elementos Claves en la fase preoperatoria

El impacto de la higiene oral y el con-trol de la infección. El papel de una ca-vidad oral sin infección y por lo tanto de una dentición sin placa ha demostrado ser requisito previo para una ejecución óptima de los procedimientos quirúrgi-cos periodontales. En consecuencia, los estándares óptimos individualmente del control del biofilm y la terapia profesio-nal deben preceder a la intervención qui-rúrgica. Sabemos del impacto etiológico de un cepillado agresivo/traumático en la formación de recesiones, por lo que, ciertas medidas preventivas deben ser implementadas.

El impacto de hábitos adversos: el consumo de tabaco. Se ha reconocido que un alto consumo de tabaco (mayor o igual a 20 cigarros al día) afecta nega-tivamente a los resultados del tratamien-to quirúrgico. Aparte, se ha demostrado una influencia negativa según dosis/ dependiente en la cobertura de recesio-nes. Así, es primordial el consejo de ce-sar de fumar antes de las intervenciones de cirugía plástica peridontal. Sin em-bargo, que el abandono del tabaco con éxito puede llevar de meses a años para que los resultados tengan un impacto po-sitivo. Por lo tanto, el cese del hábito de fumar tiene que implementarse lo antes posible. Además, se ha demostrado que un control inadecuado del biofilm y el hábito de fumar tienen efectos negativos sinérgicos.

Impacto de una salud deteriorada (en-fermedades sistémicas). Para cualquier procedimiento quirúrgico, la condición sistémica, tal como la diabetes mellitus, puede producir un efecto negativo se-vero en la cicatrización de la herida, ya que la infección puede poner en riesgo el resultado. También el grado de control diabético expresado por nivel de HbA1C y la duración de la diabetes puede tener un impacto dosis/dependiente. En consecuencia es aconsejable la consul-ta con el médico del paciente y la so-licitud del nivel de HbA1C anterior a la intervención quirúrgica. Además, la posibilidad de una carga infecciosa baja en la cavidad oral no puede pasar por desapercibida.

Elementos Claves en la fase operatoria

Diseño del colgajo. El diseño del col-gajo depende la calidad y cantidad de la mucosa masticatoria y de su vasculari-dad. Con respecto a esto, representa un asunto tridimensional, y la cicatrización del lecho de la herida y el tejido del colgajo son interdependientes. Mien-tras mejor sea la vascularidad (número de vasos sanguíneos y su diámetro) del tejido, mejor será el resultado de la ci-catrización. Además mientras menos traumática sea la intervención, se es-perarán mejores resultados en la cica-trización. Cuando sea posible, cirugías mínimamente invasivas deben ser lleva-das a cabo con un manejo de los tejidos diligente, precisos y lo menos traumá-tico quirúrgicamente y así alcanzar los

92 Sanz y Simion

objetivos de la intervención. También, uso de magnificación, iluminación fo-calizada, instrumentos apropiados así como los materiales son esenciales para lograr este objetivo.

Es aconsejable reducir o evitar el número de incisiones de descarga. Ade-más, el mantenimiento del grosor de la mucosa masticatoria que se precisa, debe ser objetivo primordial.

Movilización y avance del colgajo. Cuando se requiere el avance del colga-jo, se indican medidas adicionales para lograr su movilidad. Incisiones libera-doras en el periostio y la liberación del colgajo apicalmente hasta la línea muco-gingival tienen que llevarse a cabo. La extensión apical de la incisión sin em-bargo, debería evitar la inclusión de teji-do muscular en el colgajo. Sin embargo, es suficiente para incrementar la movili-dad del colgajo la incisión liberadora en el periostio

Adaptación y estabilización del col-gajo. Un fino coagulo que se adhiera al lecho de la herida, ya sea vascular o no vascular, es de mucha importancia para lograr unos resultados óptimos en la ci-catrización. La estabilidad del coagulo y su adherencia es crucial para aguantar fuerzas disruptivas sobre superficies du-ras sin que se desprenda.

Un colgajo posicionado sobre el le-cho de la herida con mínima tensión es un requisito previo para la estabilidad del coagulo. El uso de suturas adecua-das debe ser contemplada para dicha estabilidad. Esto, por su parte, significa que una vez que el colgajo se ha posi-cionado en su localización no debería retraerse, ni por movimientos fisiológi-cos de los labios o de las mejillas antes de suturar. La estabilidad final del col-gajo por las suturas es también depen-diente de la selección de los puntos de anclaje.

Elementos Claves en la fase post-operatoria

Instrucciones post-operatorias. En el post-operatorio debería darse al paciente instrucciones preferiblemente escritas, sobre toda la medicación, incomodida-des potenciales y posibles complicacio-nes, así como sobre modificaciones ne-cesarias en la dieta y a donde llamar si se produce algún hecho adverso o si le surge alguna pregunta.

La resistencia de la cicatrización de la herida a la infección. Se ha demos-trado repetidamente que los resultados

óptimos de los procedimientos de la cirugía plástica periodontal dependen de un control postquirúrgico efectivo del biofilm durante todo el período de la cicatrización. En esencia, para lograr un status de homeostasis, un período comprendido entre 4 a 8 semanas, ha de considerarse durante el cual, pruebas re-gulares deberían verificar la habilidad de los pacientes de llevar a cabo un óptimo control del biofilm. La interferencia me-cánica de las áreas quirúrgicas debería evitarse en las primeras fases de la ci-catrización, lo que requiere de la aplica-ción durante el período de antisépticos. Además, la aplicación de apósitos pe-riodontales en las áreas receptoras de la cirugía plástica periodontal está contraindicada.

Tratamiento antiséptico efectivo. Para satisfacer el control químico de la placa que sigue a la cirugía, solo se recomien-dan antisépticos con una alta sustantivi-dad y por lo tanto el digluconato de clor-hexidina al 0,12% o 0,2% es apropiado. El control químico de la placa debería ser suplementario, no una sustitución modificada de la remoción mecánica del biofilm. Esto es especialmente impor-tante durante las primeras semanas pos-tquirúrgicas, cuando se deberían evitar impactos mecánicos en las localizacio-nes quirúrgicas.

Programas de higiene oral efectivos. La remoción mecánica del biofilm de-ben empezar tras las intervenciones de cirugía plástica periodontal tan pronto como sea posible, pero deberían evitarse traumas en los lugares quirúrgicos. Por lo tanto, se deberían usar cepillos de dientes ultra suaves empapados en solu-ción antiséptica tras la retirada de la su-tura. Estos cepillos pueden reemplazarse por otro suave tras dos semanas.

Infecciones de la herida; el papel de la sutura. Suturar con poca tensión y usar sutura delicada es lo mejor para mantener el coagulo y la estabilización del colgajo. Suturar puede, sin embargo, producir daños en la microcirculación de los colgajos y pueden acumular biofilm y producir inflamación del tejido, lo que puede poner en riesgo una cicatriza-ción óptima de la herida. Las suturas se mantienen funcionales hasta 3 o 4 días del postoperatorio. En consecuencia las suturas deberían permanecer el menor tiempo posible para asegurar la estabi-lidad en los primeros momentos de la cicatrización. Desde un punto de vista clínico, se debería recomendar quitar las

suturas entre 1 y 2 semanas, dependien-do del tipo de intervención y la cicatriza-ción esperada.

Medicaciones. En la cirugía plástica periodontal, la administración de anti-bióticos sistémicos peri o postquirúrgi-cos, no están generalmente indicados, aunque dependiendo del procedimien-to quirúrgico y principalmente cuando se trata de defectos e infecciones en la zona implantaría, la administración de antibióticos sistémicos o locales puede ser indicada. Los medicamentos con-vencionales sin esteroides y antiinfla-matorios han sido ampliamente usados para controlar el dolor postoperatorio. Han probado ser efectivos, tolerados por el paciente, fáciles de adminis-trar y con un aceptable potencial para interactuar con otros medicamentos sistémicos

Elementos Críticos en el Diseño del Colgajo y en la Ejecución Quirúrgica

La selección de un colgajo como técnica quirúrgica a elegir para tratar recesiones del tejido blando alrededor de los dien-tes dependerá de las características ana-tómicas locales, de las necesidades esté-ticas del paciente y de las preferencias del cirujano.

Estas características anatómicas son las siguientes: la localización de los dientes, el número de recesiones (múl-tiple o unitaria), el nivel de pérdida de inserción interdental (clase de Miller), la cantidad y grosor del tejido querati-nizado (KT) apical y/o lateral a la re-cesión, la profundidad de vestíbulo y tamaño, altura y anchura de la recesión (De Sanctis & Clementini 2014).

En los defectos de recesión unitaria, la técnica de colgajo más usada es la del colgajo de avance coronal (CAC), aunque en ciertas situaciones clínicas el colgajo posicionado lateralmente (CPL) puede aplicarse. El CAC más usado es el colgajo trapezoidal que consiste en dos incisiones verticales oblicuas co-nectadas por una incisión coronal a tra-vés del surco. La localización y forma de la incisión coronal depende de la re-cesión y debería ser extendida a la papi-la anatómica.

Cuando la cantidad y grosor del tejido queratinizado apical a la recesión no es favorable, el CPL se recomienda si hay una cantidad adecuada de tejido quera-tinizado lateral a la recesión. Su diseño consiste en dos incisiones paralelas y verticales y de una incisión horizontal submarginal manteniendo suficiente

93Técnicas quirúrgicas para la cirugía plástica periodontal y la regeneración del tejido blando

inserción gingival en la zona donante para prevenir recesiones secundarias.

En recesiones múltiples, el número de defectos, su localización y profun-didad afectan al diseño quirúrgico. Hay dos posibles abordajes diferentes, una con incisión vertical de descarga y la otra sin ella.

Cuando el tamaño de las recesiones múltiples es bastante regular o la rece-sión más profunda está en el centro del área quirúrgica, que representa el centro de rotación se recomienda aplicar colga-jos sin incisiones verticales de descarga. La movilidad requerida de este colgajo se logra con la extensión horizontal de la incisión, permitiendo el avance del colgajo para lograr una cobertura total de todas las recesiones.

Cuando la profundidad de las recesio-nes múltiples permanece de forma irre-gular o cuando la recesión más profunda se localiza en los bordes del área quirúr-gica se necesitarán incisiones verticales de descarga.

En estos diseños, el colgajo debería ser elevado con una combinación de disección a espesor parcial y total, para permitir que el colgajo de espesor total incluyendo al periostio, cubra la superfi-cie avascular del diente.

La raíz debería ser mecánicamente desbridada y así quedar una superfi-cie descontaminada y suave. El uso de acondicionamientos químicos no ha de-mostrado ningún valor clínico adicional.

El uso de derivados de la matriz de esmalte así como agentes biológicos, ha demostrado un incremento potencial de la cobertura radicular de forma signi-ficativa y un incremento de los niveles de inserción cuando se compara solo con el CAC en los defectos de recesión unitaria. El uso de otros agentes biológi-cos (por ejemplo conglomerado de pla-quetas) no demuestra un valor clínico añadido.

Para avanzar correctamente el colga-jo, su pasividad debería estar asegurada por la disección de espesor parcial más allá de la unión mucogingival que sepa-ra la base del colgajo del periostio. En algunos casos se recomiendo ejecutar una disección superficial posterior para separar el colgajo del músculo.

Se debería colocar el colgajo en una posición coronal a la unión cemento-es-malte (LAC) completamente pasiva y libre de tensión. Las suturas deben ase-gurar la estabilidad del colgajo en esta posición.

En el tratamiento de recesiones múl-tiples, la técnica del túnel también se ha

descrito y usado extensivamente. Todas las pruebas disponibles, sin embargo so-bre la eficacia de este diseño quirúrgico recaen en la aplicación combinada de un injerto de tejido blando. Esta técnica consiste en una incisión intrasurcular, despegamiento a espesor total del col-gajo más allá de la unión mucogingival y de una disección a espesor parcial del periostio. El despegamiento del colgajo debe continuarse horizontalmente bajo la papila vestibular conectando la inci-sión intrasurcular con los dientes adya-centes. La parte vestibular de la papila es despegada pero sin conectar con su parte lingual. El injerto debería colocar-se y estabilizarse en este túnel creado quirúrgicamente con uso de técnicas de suturas específicas.

No hay pruebas de la eficacia de col-gajo de avance coronal en el tratamiento de defectos de tejido blando alrededor de implantes dentales, ya que la eviden-cia se limita al uso de la combinación de colgajos de avance coronal con injerto de tejido blando. Además, la evidencia del tratamiento de las recesiones alrede-dor de los dientes, no puede extrapolar-se a los defectos alrededor de implantes dentales, ya que las características ana-tómicas del tejido blando alrededor de los implantes dentales son diferentes.

Recomendaciones clínicas

El uso más efectivo del colgajo de avan-ce coronal o lateral (cobertura completa de la raíz) puede considerarse cuando se den las siguientes circunstancias:

• La localización del diente, ya que la mayoría de las evidencias derivan de dientes anteriores maxilares.

• La posición normal del diente en re-lación a los dientes adyacentes.

• La integridad de la altura del hueso adyacente y el nivel de inserción periodontal.

• La presencia de una altura y anchura de TQ adecuada.

• Ausencia de lesiones cariosas en el tercio cervical que invadan el LAC o defectos profundos en la raíz.

• Paciente no fumador sano con una hi-giene adecuada, en términos de con-trol de placa y de ausencia de trauma gingival.

• Cirujano con habilidades y experien-cia quirúrgica demostrada

Elementos Críticos en el Uso de Injertos de Tejido Blando

Los injertos de tejido blando se han con-vertido en un elemento sustancial en la

cirugía plástica periodontal e implanta-ría en determinadas situaciones clínicas, tales como en el tratamiento de recesio-nes y de defectos periimplantarios de tejido blando, así como de aumento de tejido blando. Los elementos críticos en el uso de injertos de tejido blando son la selección del sitio donante y la técnica de toma de injerto, su integración y la estabilidad del volumen (Zuhr y cols. 2014).

La selección del sitio donante y la técnica de toma de injerto

Cuando se usan injertos autólogos, hay diferentes sitios donantes que pueden seleccionarse, pero principalmente se extraen injertos subepiteliales de teji-do conectivo (ISTC) desde la mucosa palatina. Aparte de esta técnica, hay otras diferentes resultando en diferen-tes técnicas de colgajo tanto en término de tamaño como de composición histológica.

Los ISTC del paladar posterior son normalmente más densos pero limita-dos en tamaño, mientras que los ISTC del paladar anterior tienen una densidad menor, pero pueden ser más extensos.

Un conocimiento de la anatomía del paladar es esencial cuando se realizan ISTC para prevenir complicaciones. De-bido a la variedad individual en el curso del paquete neurovascular del paladar, se debería tomar un cuidado especial extra si ISTC son recolectados desde la zona molar. La localización del agujero palatino mayor y el despegamiento del tejido blando del paladar son imperati-vos en cada caso individual.

La experiencia clínica recomien-da extraer ISTC del paladar posterior cuando se desee una mejor estabilidad en el tiempo, como en los procedimien-tos de aumento de tejido blando. Por otro lado, este tipo de injerto parece ser más sensible al aporte sanguíneo por su revascularización.

Hay diferentes técnicas de recolec-ción de ISTC descritas en la literatura, pero de los que hay más datos son de la técnica de una sola incisión en el pala-dar anterior, toma de injerto del paladar posterior y de la técnica de cuña distal donde se recolecta el ISTC de la tube-rosidad del maxilar. Además el injerto gingival libre puede tomarse y desepi-telizarse extraoralmente. Cada procedi-miento tiene sus ventajas y desventajas, pero su elección depende de las limita-ciones anatómicas existentes, del obje-tivo del procedimiento, la morbilidad esperada y de la habilidad del operador.

94 Sanz y Simion

• Comprender el posible efecto de combinar ISTC con sustancias bioactivas.

• Comprender la cicatrización de los ISTC localizados en dientes restaura-dos y en restauraciones implantoso-portadas.

• Comprender los mecanismo biológicos y el potencial clínico de los sustitutos de tejido blando actualmente disponi-bles y de nueva generación usando principios de ingeniería

Apéndice

Referencias

Burkhardt, R. & Lang, N. P. (2014) Fundamen-tal principles in periodontal plastic surgery and mucosal augmentation – a narrative re-view. Journal of Clinical Periodontology 41(Supplementum).

De Sanctis, M. & Clementini, M. (2014) Flap approaches in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and exe-cution. Journal of Clinical Periodontology 41(Supplementum).

Zuhr, O., Bäumer, D. & Hürzeler, M. B. (2014) The addition of soft tissue replacement grafts in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. Journal of Clinical Periodontology 41(Su-pplementum).

Dirección:Mariano SanzUniversidad Complutense de MadridMadridEspañaE-mail: marianosanz@odon.ucm.es

Los injertos subepiteliales de tejido conectivo, pueden ser usados con éxi-to para el aumento de tejido blando en crestas parcialmente edéntulas. En estos casos los ISTC son colocados sobre le-chos vasculares donde una cicatrización de la herida favorable puede ser espe-rada. Sin embargo, el volumen ha sido poco evaluado en la literatura.

Sustitutos de tejido blando

La limitada cantidad de tejido autólogo donante y la morbilidad producida al paciente, son desventajas en el uso de ISTC. Por esta razón, la búsqueda de tejidos sustitutivos se encuentra en la actualidad como centro de interés cien-tífico y de manufacturación.

Los materiales alogénicos, xenogénicos y aloplásticos están actualmente disponi-bles, pero pocos han ofrecido documenta-ción científica. Estos materiales, tienen es-tructuras diferentes, también composición distinta y por lo tanto requieren una ma-nipulación quirúrgica específica. Cuando se usan para la cobertura de la raíz y para el aumento de volumen de tejido blando, está aceptado usar estos materiales.

Consideraciones para Investigaciones Futuras

Tras revisar la literatura actual el grupo identificó la necesidad de:

• Ensayos clínicos para comparar dife-rentes diseños de colgajo

• Variables clínicas y del paciente bien establecidas, que reflejen la eficacia de estas intervenciones quirúrgicas.

• Información a largo plazo (al menos 5 años) sobre la estabilidad de estas intervenciones quirúrgicas.

• El uso de tecnologías 3D para mejo-rar el diseño del colgajo.

• Comprender las características de la cicatrización y estabilidad a largo plazo de los ISTC, recolectados con diferentes técnicas y desde diferentes parte del paladar.

• Comprender los efectos biológicos del ISTC en diferentes situaciones clínicas.

La integración del tejido y la estabilidad del volumen

La supervivencia de los ISTC depende de la circulación plasmática y de la sub-secuente revascularización del injerto. Por este motivo, es deseable facilitar el mejor aporte sanguíneo para el lecho receptor y el colgajo. Aparte, es impor-tante asegurar la inmovilización del in-jerto, que haya contacto íntimo entre el injerto, el lecho receptor y el colgajo y el cierre el colgajo sin tensión con el uso de técnicas de suturas adecuadas.

La aplicación de técnicas mínima-mente invasivas basadas en el manejo preciso y poco traumático de los tejidos blandos han demostrado que mejoran los resultados del tratamiento.

Aunque los ISTC pueden incluso sobrevivir con una pequeña parte del injerto expuesta a la cavidad oral, se debería de cuidar la completa cobertura del ISTC, especialmente si se coloca en superficies avasculares. No hay pruebas de que el uso de plasma autólogo rico en factores de crecimiento, o de plasma rico en plaquetas junto con ISTC pro-duzcan beneficios adicionales.

Cuando los ISTC son interpuestos entre la superficie de la raíz y el col-gajo, la inserción entre ambos, ocurre debido a un epitelio largo de unión. No hay evidencias de que el uso de agen-tes condicionantes químicos de la raíz produzca algún beneficio adicional en la cicatrización. Si puede o no la combina-ción de ISTC y proteínas derivadas de la matriz del esmalte influenciar en el tipo de inserción en la superficie de la raíz, no queda claro y necesita de una verifi-cación científica posterior.

Cuando los ISTC se colocan sobre restauraciones de composite, hay datos limitados a corto plazo que indican re-sultados clínicos satisfactorios en el tra-tamiento de las recesiones

Cuando los ISTC se colocan en res-tauraciones implantosoportadas en el tratamiento de defectos de tejido blan-do, varios resultados clínicos han sido reportados.

Frank Abbas (NL) Virginie Monnet-Corti (F)Sofia Aroca (F) Alberto Ortiz-Vigon (E)Zvi Artzi (ISR) Giulio Rasperini (I)Rino Burkhardt (CH) Massimo de Sanctis (I)Pierpaolo Cortellini (I) Ignacio Sanz-Sanchez (E)Korkud Demirel (TR) Alberto Sicilia (E)Moshe Goldstein (ISR) Istvan Urban (H)Kay Horsch (CH, Osteology)

Selcuk Yilmaz (TR)

Markus Hürzeler (D) Ion Zabalegui (E)Niklaus P. Lang (CH, HK)

Otto Zuhr (D)

Relevancia clínica

La cirugía plástica periodontal es usa-da en la clínica de periodoncia actual, principalmente por la importancia de la interacción social de la estética en nuestra sociedad. Estas intervencio-nes no son sólo practicadas por espe-cialistas, sino por dentistas generales

con un interés especial en la periodoncia y es por tanto, fundamental que haya un amplio conocimiento de los principios quirúrgicos básicos tras estas técnicas, así como de los principales diseños quirúrgicos para el colgajo y para la aplicación de injertos autólogos o

de sustitutos de tejido blando. En este informe de consenso, los elementos claves y los factores esenciales del colgajo e injerto, están claramente descritos y deberían servir como base para una cirugía plástica periodontal efectiva.

95

Información del autor

Rino Burkhardt, Niklaus P. Lang

The University of Hong Kong, Prince Philip Dental Hospital, Hong Kong SAR and University of Zurich Zurich, Switzerland

Traducido por: Mireia Martí, Cristina Vallès, José Nart. Universidad Internacional de Catalunya.

Traducido de: Burkhardt R, Lang N P. Fundamental principles in periodontal plastic surgery and mucosal augmentation - a narrative review. J Clin Periodontol 2014; 41: S98–S107. doi: 10.1111/jcpe.12193.Artículo inicialmente publicado en formato electrónico: 19 MAR 2014

Principios fundamentales en cirugía plástica periodontal y aumento de tejido blando- Una revisión narrativa

© 2014 European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology

Palabras clave: cirugía plástica periodontal; cicatrización; cierre de la herida; estabilidad de la herida; formación del coágulo; vascularización; sutura

Conflicto de interés y fuente de financiación

Los autores declaran no tener conflicto de interés. Esta revisión ha sido esponsorizada por la Clinical Research Foundation (CRF) para la promoción de la salud oral, Brienz, Switzerland.

ResumenObjetivo: Realizar una revisión narrativa sobre la literatura actual describiendo los principios fundamentales de los procedimientos quirúrgicos en cirugía plástica periodontal.Material y métodos: Basado en un esquema presuntivo de la revisión narrativa, se han utilizado los términos MESH para buscar la literatura relevante en las bases de datos de PubMed y Cochrane. Se incluyeron las revisiones sistemáticas, si era posible. Esta revisión se divide en tres fases asociadas a la cirugía plástica periodontal: a) fase pre-operatoria, b) procedimientos quirúrgicos y c) cuidados post-operatorios. Los procedimientos quirúrgicos fueron discutidos en base a: a) preparación y diseño del colgajo, b) mobilización del colgajo y c) adaptación y estabilización del colgajo. Resultados: Los paradigmas preoperatorios incluyen un óptimo control de placa y asesoramiento sobre el tabaco. Los principios fundamentales en los procedimientos quirúrgicos abordan los conocimientos básicos de anatomía y vascularización, dando lugar a un apropiado diseño del colgajo con preservación de papila. La mobilización del colgajo basada en incisiones liberadoras se pueden realizar hasta 5 mm. La adaptación y estabilización del colgajo depende de las características apropiadas del lecho receptor, la formación de un coágulo sanguíneo estable, la revascularización y estabilidad de la herida a través de una sutura adecuada.Conclusiones: La manipulación delicada del tejido y el cierre de la herida sin tensión representan prerequisitos para los resultados óptimos de curación.

Principios fundamentales en cirugía plástica periodontal y aumento de tejido blando- revisión narrativa

La cirugía plástica periodontal abarca “los procedimientos quirúrgicos reali-zados para prevenir o corregir defectos anatómicos, del desarrollo, traumáticos o

inducidos por la enfermedad de la encía, mucosa alveolar o el hueso” (Wennström 1996; Proceedings of the World Works-hop in Periodontics 1996). Independien-temente de las diferencias en las distin-tas técnicas, sus indicaciones y diseños quirúrgicos, deben considerarse una serie de principios básicos si se espera obtener unos resultados óptimos del tratamiento y prevenir complicaciones no deseadas.

Para optimizar los resultados debe respetarse, no sólo el procedimiento qui-rúrgico en sí, sino también las medidas preoperatorias y atención postquirúrgica.

El objetivo de esta revisión es elabo-rar los principios fundamentales de la

cirugía plástica periodontal de una for-ma narrativa y esbozar posibles conse-cuencias en caso de omisión o ignoran-cia de éstos.

Fase preoperatoria

La cavidad oral representa un ambiente acuoso contaminado que está sujeto a la formación del biofilm en superfícies duras que no se desprenden como los dientes, los implantes, y los aparatos de prótesis y biomateriales. Sin ningu-na precaución especial la formación del biofilm en estas estructuras puede afectar gravemente al proceso de cura-ción y poner en peligro los resultados

96 Burkhardt y Lang

cirugía periodontal, se recomienda per-mitir que el paciente se enjuague con una solución de digluconato de clor-hexidina al 0.1 o 0.2% durante 1 mi-nuto . (Bonesvoll y cols. 1974, Gjermo y cols. 1974).

Aparte de los factores locales que pueden ser influenciados prequirúrgica-mente, la preparación antes de la ciru-gía periodontal debe incluir un examen completo y un diagnóstico y evaluación completa de los factores de riesgo sis-témico. No hay duda de que en nuestra población los pacientes consumen mu-cha medicación, y de manera adicional, existe un gran incremento de la pobla-ción geriátrica. Por esta razón, los clíni-cos se enfrentan a un mayor número de pacientes que sufren de una enfermedad sistémica que puede interferir en la cica-trización de la herida después de la ciru-gía. Tales estados de enfermedad inclu-yen hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, artritis y osteopo-rosis. En estos pacientes, la polimedi-cación es la norma (Hersh & Moore 2008), y la posibilidad de interacciones farmacológicas adversas o el aumento del riesgos en los resultados quirúrgicos adversos debe ser evaluado cuidadosa-mente antes de la cirugía. (Vassilopou-los & Palcanis 2007).

Procedimientos quirúrgicos

El colgajo mucoperióstico a espesor total y espesor parcial son los procedi-mientos mas comunmente utilizados en cirugía plástica periodontal. Se pueden utilizar en combinación con o sin injer-tos de tejido conectivo interpuestos. Los principios fundamentales que rigen a la cirugía con colgajo también pueden ser aplicados para el injerto gingival libre.

La cirugía con colgajo se discutirá con respecto a: a) preparación del col-gajo, (b) movilización del colgajo y (c) adaptación y estabilización del colgajo.

Preparación del colgajo. El diseño del colgajo en cirugía plástica periodontal se basa substancialmente en la vascula-rización de la mucosa oral y los tejidos periodontales involucrados en la cirugía. Respecto a este punto, las estructuras anatómicas y su aporte vascular son fac-tores clave. En un estudio humano en cadáveres se presentaron las recomen-daciones para un diseño apropiado de las incisiones (Kleinheinz y cols. 2005) aplicando la visualización micro- y ma-croscópica del curso y la densidad de los vasos sanguíneos en el suministro de las diversas regiones de la cavidad oral.

En base a un conocimiento fiable del patrón de distribución y arquitectura del sistema arterial vascular de la mucosa oral en humanos, pueden darse reco-mendaciones para la preparación ideal del colgajo e incisiones liberadoras: (a) incisiones en el área sulcular alrededor de los dientes y evitar incisiones mar-ginales o paramarginales, (b) realizar incisiones crestales en áreas edéntulas, (c) evitar incisiones liberadoras, (d) a pesar de esto, si se requiere de una inci-sión liberadora, realizarla lo más corta y medial posible, (e) no realizar incisiones liberadoras en las prominencias vesti-bulares de la raiz ya que los tejidos mu-cosos que cubren las raíces son normal-mente finos y delicados (Müller y cols. 2000). Esto facilita una adaptación fir-me del colgajo y proporciona una mejor red vascular en el pedículo del colgajo.

Los colgajos se clasifican conforme a su trazado (e.g. semilunar, triangular), la dirección del avance intraoperatorio (e.g. rotación, apical o coronalmente avanzado) o la composición de los te-jidos contribuyentes (e.g. espesor total, espesor parcial). En contraste a los in-jertos de tejido conectivo, los cuales obtienen su nutrición a través de la di-fusión plasmática (Oliver y cols. 1968), los colgajos se caracterizan por una red de vasos funcional. En consecuencia, la principal preoucupación se centra en la importancia de mantener el aporte sanguíneo de los vasos que entran en la base del pedículo cuando se planifica el trazado del colgajo. Basadas en este aspecto, durante muchos años, las reco-mendaciones clínicas tendían a dos as-pectos los cuales debían conocerse antes de empezar con la primera incisión. Es-tos son: a) una base ancha del colgajo permitiendo la proliferación de muchos vasos dentro del colgajo y b) un ratio del colgajo de longitud y grosor que no exceda la proporción 2:1 (Milton 1970). Estos principios fueron una lógica con-secuente al hecho de que el aumento del grosor del colgajo en su base aumentaba el aporte vascular y como consecuencia, se asegura el soporte de una mayor lon-gitud del colgajo.

En los últimos años, sin embargo, con una visión más profunda de los proce-sos biológicos de la cicatrización de las heridas (Kleinheinz y cols. 2005) se ha visto que estas recomendaciones son demasiado simplistas y en realidad una falacia ya establecida hace décadas (Milton 1970).

No se puede asumir que la mayoría de vasos entren por la base del colgajo

del tratamiento de los procedimientos quirúrgicos.

Se ha demostrado que una higeiene oral pobre afecta de forma severa el re-sultado óptimo, por ejemplo, en proce-dimientos regenerativos de defectos in-traóseos (Tonetti y cols. 1996). Además, se ha documentado que aspectos del ambiente y del comportamiento como el hábito tabáquico tienen una influencia negativa en los resultados del tratamien-to (e.g. Tonetti y cols. 1995, Chambrone y cols. 2009, Patel y cols. 2012).

Por consiguiente, es obvio que los dos principales factores de influencia, los malos hábitos de higiene oral y el tabaquismo deben ser controlados antes de realizar procedimientos quirúrgicos periodontales complicados. Hay tres as-pectos principales por los que las prácti-cas óptimas de higiene oral contribuyen a los resultados clínicos exitosos: (a) los tejidos blandos periodontales sanos per-miten una incisión precisa, manejo y cie-rre de los colgajos de la mucosa (Yeung 2008) (b) la higiene oral óptima previene la infección de la herida (Heitz y cols. 2004) y (c) la ausencia del biofilm pro-mueve una cicatrización de la herida sin alteraciones (Bartold y cols. 1992).

El estado periodontal de la dentición puede influenciar los resultados quirúr-gicos, por lo que algunos parámetros deben evaluarse rutinariamente antes de los procedimientos quirúrgicos. Entre estos, la evaluación de los hábitos de higiene oral cuantificando el acúmulo de placa (Silness & Löe 1964, O‘Leary y cols. 1972) y la presencia de sangra-do al sondaje (SS) han demostrado ser capaces de detectar las lesiones inflama-torias de la encía alrededor de los dien-tes (Lang y cols. 1986). La ausencia de sangrado al sondaje ha demostrado ser representativo de salud periodontal con un alto valor predictivo negativo (Lang y cols. 1990). Para asegurar unas condi-ciones de higiene prequirúrgicas acepta-bles, se recomienda que los índices de sangrado de toda la dentición sean me-nores del 20% (Lang y cols. 1996, Tone-tti y cols. 1995).

Si bien el adecuado cumplimiento del paciente en la realización de prácticas de higiene oral se puede representar me-diante bajos porcentajes de sangrado al sondaje, el manejo del tabaquismo pue-de dar lugar al cese exitoso del hábito, o por lo menos, a una reducción significa-tiva del consumo de cigarrillos diario, lo que mejora la cicatrización (Bain 1996).

Además, para reducir la carga bac-teriana en la cavidad oral antes de la

97Principios fundamentales en cirugía plástica periodontal y aumento de tejido blando- Una revisión narrativa

mucoso a intervalos regulares. Igual-mente, los experimentos en animales han revelado que la vascularización mandibular se caracteriza por vasos ar-teriales transcurriendo de forma más o menos oblicua en una dirección general posterio-anterior (Jeffcoat y cols.1982). La mayoría de conclusiones de los es-tudios centrados en el deterioro vascu-lar se basan en el examen histológico de muestras después de la perfusión vascular. Sugieren que los vasos sanguí-neos se mantienen intactos y patentes después de la cirugía (Karring y cols. 1975). Técnicas alternativas como la fluorescencia angiográfica (Mörmann y cols. 1975, Mörmann & Ciancio 1977) y la fluometría laser-Doppler (Retzepi y cols. 2007a,b) son las técnicas más fiables para evaluar cualitativa y cuan-titativamente la vascularización de un área de la mucosa lesionada.

Después de realizar incisiones hori-zontales a lo largo de la unión mucogin-gival, el suministro de sangre de la en-cía se muestra con un tinte fluorescente (Mörmann & Ciancio 1977). Un día después de la lesión, la encía coronal a la incisión mostró una anemia grave que fue más pronunciada en la zona inter-dental y papilar que en las prominencias de los dientes. Las diferencias se expli-can por la influencia de los vasos cola-terales procedentes del ligamento perio-dontal y, por lo tanto contribuyendo al aporte sanguíneo marginal.

Estos resultados se han confirmado en otro estudio angiográfico en perros (McLean y cols. 1995).

Basado en estudios histológicos y contemporáneos de curación de las he-ridas, se han introducido nuevos dise-ños de colgajo validados en ensayos clínicos con respecto a los resultados del tratamiento, especialmente después de la cirugía regenerativa. Inicialmen-te, el mayor paradigma era mantener la papila interdental a través de un diseño adecuado del colgajo,con el objetivo de conseguir un cierre primario de la herida después de una cirugía regenerativa de defectos intraóseos (Evian y cols. 1985, Takei y cols. 1985). Más tarde, estos di-seños del colgajo se han refinado para mejorar aún más el cierre primario del colgajo. Se han presentado una técnica de preservación de papila modificada (Cortellini y cols. 1999a) y una técnica de preservación de papila simplificada (Cortellini y cols. 1999b). La aplicación de estas dos técnicas en varios estudios de regeneración ha revelado una clara superioridad de estos diseños respecto

a las ganancias del nivel de inserción clínica en comparación con los colgajos de acceso previamente realizados (e.g. Tonetti y cols. 2002). Los resultados po-sitivos se atribuyeron al cierre mejorado y mantenido del colgajo durante la cu-ración de la herida. Como consecuencia de este desarrollo, la preservación de papila se ha convertido en un principio básico de la cirugía a colgajo..

Con el paradigma de obtener un cie-rre primario del colgajo, y de esta ma-nera optimizar los procedimientos re-generativos en los defectos intraóseos, los más recientes avances van en la dirección de técnicas mínimamente in-vasivas. Con este propósito, la visuali-zación tenía que mejorarse con la ayuda de magnificación. De modo que, el uso de instrumentos de microcirugía, con la ayuda de las lupas de aumento se con-virtió en una forma estándar de realizar cirugía plástica periodontal (Cortellini & Tonetti 2001).

Mientras que la introducción de téc-nicas de microcirugía ha permitido al clínico realizar intervenciones quirúr-gicas con un manejo más cuidadoso de los tejidos reduciendo el trauma al mí-nimo, los nuevos enfoques quirúrgicos se hicieron posibles basándose en una mejor visualización e iluminación. La técnica quirúrgica mínimamente inva-siva (MIST) ha resultado de esta opti-mización (Cortellini & Tonetti 2007). Una modificación reciente de la técnica MIST (m-MIST) se validó en un pe-queño estudio y ha resultado en unos resultados clínicos excelentes después de la terapia regenerativa en defectos intraóseos. Por otra parte, los resultados reportados por los pacientes informan de una menor morbilidad(Cortellini & Tonetti 2009).

Intentos similares han sido publica-dos por otros autores (Zucchelli & De Sanctis 2005, Trombelli y cols. 2009).

A partir de estos estudios se deduce que nuevos diseños del colgajo, in-cluyendo la elevación limitada del mis-mo y un subsecuente cierre primario en la región interdental mejoran substan-cialmente los resultados de la cirugía regenerativa y disminuyen la morbili-dad del paciente. Consecuentemente, deberían recomendarse como rutina en procedimientos de cirugía plástica periodontal.

En cuanto a la cobertura de las rece-siones de la mucosa, se ha realizado una comparación entre el abordaje macro-quirúrgico y la técnica mínimamente in-vasiva en un ensayo clínico aleatorizado

(Burkhardt & Lang 2005). La población de estudio consistió en 10 pacientes con recesiones Clase I y Clase II bila-terales en los caninos maxilares. En el diseño a boca partida, los defectos se seleccionaron de forma aleatorizada para el cubrimiento de la recesión ya sea con la técnica de microcirugía (test) o el enfoque macroquirúrgico (con-trol). Inmediatamente después de los procedimientos quirúrgicos y después de 3 y 7 días de curación, se realizaron angiografías fluorescentes para eva-luar la vascularización del injerto. Los resultados en los sitios test revelaron una vascularización 8.9 ± 1.9% inme-diatamente después de la cirugía. A los 3 y 7 días, la vascularización aumentó a 53.3 ± 10.5% y 84.8 ± 13.5% respec-tivamente. La vascularización corres-pondiente en los sitios control fue de 7.95 ± 1.8%/44.5 ± 5.7% y 64.0 ± 12.3% respectivamente. Todas las diferencias entre los sitios test y control fueron es-tadísticamente significativas.

Por otra parte, los parámetros clíni-cos evaluados antes de la intervención quirúrgica, y 1, 3, 6 y 12 meses des-pués de la cirugía, revelaron un cubri-miento radicular medio de 99.4 ± 1.7% para el grupo test y 90.8 ± 12.1% para el grupo control al mes de curación. De nuevo, esta diferencia fue estadística-mente significativa. El porcentaje de cu-brimiento radicular de la raíz, en ambos sitios se mantuvo estable durante el pri-mer año en el 98% y 90% de los casos respectivamente.

Este estudio clínico ha demostrado claramente que los procedimientos de cirugía plástica periodontal diseñados para el cubrimiento de las superfícies ra-diculares expuestas, realizados median-te el uso de un enfoque microquirúrgico, mejoran sustancialmente y de manera clínicamente relevante los resultados del tratamiento en comparación con los tratamientos realizados rutinariamente bajo condiciones macroscópicas.

Movilización del colgajo. La mayoría de técnicas utilizadas en cirugía plásti-ca periodontal requieren un avance co-ronal del colgajo con el fin de restaurar la arquitectura del tejido blando, cubrir la raíz expuesta o la superfície del im-plante y/o conseguir un cierre primario de la herida después del aumento. Este avance del colgajo solo se puede realizar hasta un porcentaje limitado de la longi-tud original del colgajo. Además, cuan-do se realiza en una zona de prioridad estética, efectos adversos antiestéticos

98 Burkhardt y Lang

pueden influenciar negativamente en los resultados.

La forma común de avance coronal del colgajo consiste en una o dos inci-sones verticales liberadoras e incisiones periósticas en la base del colgajo vesti-bular. Como el periostio está formado principalmente de fibras densas de co-lágeno, el corte perióstico libera la ten-sión del colgajo a modo que las fibras elásticas de la mucosa de revestimiento puedan estirarse fácilmente.

La distancia de alargamiento o avan-ce coronal del colgajo depende del contorno de éste y se ha evaluado en un estudio de cohortes reciente (Park y cols. 2012). Simplemente realizando una incisión vertical liberadora y tracci-onando con una tensión de 5 gr, el col-gajo se pudo movilizar 1.1 ± 0.6 mm, lo que corresponde a un 113.4% de su lon-gitud original. Los valores aumentaron a 1.9 ± 1.0 mm (124.2%) con una segunda incisión vertical en el extremo opuesto de la incisión horizontal. Después de combinar las dos incisiones de descar-ga verticales con un corte de liberación perióstica, se hizo posible un avance del colgajo estadísticamente muy significa-tivo de 5.5 ± 1.5 mm (171.3%).

Tal avance del colgajo también des-plaza la mucosa masticatoria vestibular causando una irregularidad de la línea mucogingival y perjudicando el aspec-to estético en situaciones en las que hay una línea labial alta. Además, cuado se deben incorporar restauraciones im-plantosoportadas, la técnica antes men-cionada deja el área vestibular cubierta por una zona móvil, de mucosa de re-vestimiento más delgada y propensa a la formación de una dehisencia de teji-do blando (Bengazi y cols. 1996, Oates y cols. 2002, Zigdon & Machtei 2008). Por lo tanto, deben considerarse moda-lidades quirúrgicas alternativas en los casos que requieren avance del colgajo para conseguir un cierre primario de la herida.

Un procedimiento recomendado es el uso de un injerto de tejido conectivo libre obtenido del paladar (Lorenzana & Allen 2000) fijándolo a la cresta del área edéntula en la unión de los dos márgenes del colgajo . El injerto hace de puente del espacio entre el colga-jo vestibular y palatino, protegiendo al hueso subyacente o el área aumentada (Kan y cols. 2009, Stimmelmayr y cols. 2010). Aunque se aplica con frecuencia, hay evidencia limitada sobre si los injer-tos de tejido blando son efectivos para conseguir los objetivos mencionados

anteriormente. Tampoco hay evidencia de que el aumento de grosor de la mu-cosa conducirá a mejorar los resultados estéticos (Esposito y cols. 2012).

La mucosa masticatoria del paladar duro está formada por un tejido conecti-vo rico en colágeno con fibras densas en la Lamina propria. Por esto, el colgajo palatino no puede movilizarse con sólo una incisión en forma de U, requiriendo diseños de colgajo más sofisticados. En-tre éstos, deben mencionarse el colgajo lateralmente posicionado (Nemcovsky y cols. 1999, Peñarrocha y cols. 2005), preparada en capas verticales, y las téc-nicas de avance del colgajo a espesor parcial basadas en incisiones horizon-tales (Tinti & Parma-Benfenati 1995, Triaca y cols. 2001).

Estos diseños de colgajos son sensi-bles técnicamente, pero pueden ser ven-tajosos en zonas de prioridad estética, ya que la línea mucogingival no se des-plaza y no se requieren incisiones vesti-bulares liberadoras.

Un mayor grado de avance del col-gajo vestibular requiere incisiones de descarga que, a su vez, pueden obstacu-lizar los resultados estéticos por la for-mación de cicatrices y texturas mucosas desfavorables.

En comparación con la curación de heridas de la piel, la mucosa oral es me-nos propensa a la formación de cicatri-ces, debido a su diferente infiltrado ce-lular inflamatorio con menores niveles de infiltración de macrófagos, neutrófi-los y células T; y un menor nivel de las citoquina pro-fibróticas TGF-β1 (Co-leman y cols. 1998, Szpaderska y cols. 2003). Sin embargo, otros factores tales como la tensión del colgajo y la preci-sión de la adaptación marginal del col-gajo influencian la extensión y la severi-dad de la formación de cicatriz (Burgess y cols. 1990, Nedelec y cols. 2000). Así pues, cada incisión en la mucosa vesti-bular maxilar anterior debe realizarse considerando los resultados funcionales y estéticos.

Además de los riesgos mencionados por los resultados estéticos adversos, las incisiones de descarga vestibular perju-dican el suministro de sangre del col-gajo y disminuyen su estabilidad (Mör-mann & Ciancio 1977). Por esta razón, los nuevos diseños del colgajo basados en evitar incisiones verticales se han de-sarrollado para diferentes indicaciones quirúrgicas periodontales. Con base a la literatura reciente, estas técnicas per-miten el avance del colgajo pasivamen-te en túnel y son más efectivas que los

abordajes tradicionales con incisiones liberadoras (Cortellini & Tonetti 2007, 2009, Hofmänner y cols. 2012).

Adaptación/estabilización del colgajo. La cicatrización de las heridas depende principalmente de la formación tempra-na y organización del coágulo de sangre y el establecimiento de una unión del coágulo, resistente a las fuerzas mecáni-cas que actúan en el colgajo y superfi-cies opuestas, que participan en el cierre de la herida (Wikesjö y cols. 1991b). La unión del coágulo de sangre al lecho de la herida en tejido blando puede diferir dramáticamente de la unión del coágulo a una superfície dura que no se despren-de, como la superfície de una raíz o de un implante, siendo más compleja en esta última. Una adhesión del coágulo deteriorada a esta superfície dura puede debilitar la resistencia a la tracción de la herida durante la fase temprana de cura-ción y dejar la interfase del lecho mucoso del colgajo más susceptible al desgarro en comparación a las fuerzas de tensión fisiológicas en los márgenes de las he-ridas (Wikesjö & Nilvéus 1990). Las fuerzas de tracción varían dependiendo de la estabilidad del coágulo de sangre y, posteriormente, en las propiedades bioquímicas y mecánicas del lecho de la herida (Werfully y cols. 2002). Como consecuencia, la curación después de la cirugía en superfícies duras es concep-tualmente un proceso más complejo que en la cicatrización de la mayoría de otras localizaciones de la cavidad oral.

La mayoría de los modelos que in-vestigan las fuerzas de tracción en los márgenes de la herida trataron con in-terfases en el cubrimiento de recesiones (Wikesjö y cols. 1991a,b, Pini-Prato y cols. 2000).

En un experimento con animales (Wikesjö y cols. 1991a), la adhesión ini-cial del coágulo de sangre se obstaculi-zó químicamente mediante la aplicación de heparina, mientras que los defectos control contra-laterales se trataron con sulución salina. Como resultado, los dientes tratados con heparina exhibie-ron una reparación del tejido conectivo del 50% en la superfície de la raíz a las 4 semanas, mientras que los controles mostraron una reparación del 95%. El tratamiento de la superfície radicular con heparina comprometió la adhesión del coágulo de sangre, y como conse-cuencia, la reparación del tejido conec-tivo de los defectos periodontales se retrasó de manera importante. Debido a que la adhesión del coágulo de fibrina

99Principios fundamentales en cirugía plástica periodontal y aumento de tejido blando- Una revisión narrativa

se perturbó químicamente por la aplica-ción de heparina, debe asumirse que el desplazamiento mecánico de un colgajo a una superfície de la herida puede re-sultar en perturbaciones similares de la adhesión del coágulo de fibrina. Por esta razón, la estabilización de los tejidos blandos que cubren el área de la herida mediante una sutura apropiada parece ser un requisito clave para un resultado quirúrgico óptimo (Burkhardt & Lang 2010).

Estudios recientes sobre la formación del coágulo de sangre durante la cura-ción temprana de la herida (dentro de la primera hora después de la coagulación) han revelado que incluso las fuerzas de tracción mínimas en el coágulo de san-gre pueden cambiar su morfología y naturaleza (Baker y cols. 2005). Como prueba de este principio, se estableció que el tratamiento de la superfície radi-cular con solución salina o EDTA torna la superfície radicular extremadamente vulnerable al desgarro, resultando en una ruptura del coágulo tras la aplica-ción de fuerzas ligeras. Estudios clínicos recientes avalan estos resultados. No se han documentado beneficios clínicos en referencia al acondicionamiento de la raíz mediante EDTA después del cubri-miento de recesiones mucosas vestibu-lares (Bittencourt y cols. 2007), después de colgajos de acceso en pacientes afec-tados de periodontitis (Parashis y cols. 2006) y en terapias regenerativas de de-fectos intraóseos (Sculean y cols. 2006).

Mientras que los estudios descritos se interesaban predominantemente por la adhesión del coágulo de sangre al le-cho de la herida y el coágulo, por consi-guiente, se consideró como una entidad biológica en si mismo, una visión más profunda dentro de la biología del coá-gulo, su composición y bioquímica han revelado claramente que presenta una gran diversidad de propiedades estruc-turales, biológicas, físicas y químicas como resultado de la polimerización de la fibrina dependiendo de las condicio-nes del entorno en las que el coágulo se desarrolla. La estructura del coágulo de fibrina parece afectar directamente las propiedades fibrinolíticas (Varjú y cols. 2011), mecánicas (Weisel 2007, Liu y cols. 2010) y viscoelásticas del coá-gulo (Weisel 2007). Es evidente que el reemplazo de la fibrina en el coágulo de sangre con colágeno también depende-rá de la estructura de la red de fibrina. Cuanto más estiradas están las fibras, más dificil es para los capilares inva-dir el tejido del coágulo (Varjú y cols.

2011). Por otro lado, cuanto menos es-tirada se encuentre la red de fibrina, más fácil se hace su reemplazo. Obviamente, la estructura de la red de fibrina produce una gran variabilidad tanto en el mis-mo huésped, como entre los diferentes individuos en función de factores am-bientales mecánicos y químicos (Brown y cols. 2009).

Desde un punto de vista clínico, se puede especular que el coágulo de sangre bajo una tensión muy limitada tendría que ser preferible a un coágulo bajo más alta tensión. Es evidente que el retraso en la disolución de la red de fibrina por el depósito de colágeno e in-terposición de los vasos retrasará subs-tancialmente la maduración de la herida.

En un estudio prospectivo aleatoriza-do en humanos se evaluó la influencia de la tensión residual sobre el colgajo antes de suturar en pacientes tratados de recesiones maxilares de Clase I (Pi-ni-Prato y cols. 2000). En un lado del maxilar, los sitios control, se avanza-ron los colgajos y se suturaron bajo la tensión residual regular. En las locali-zaciones test, los colgajos se liberaron mediante incisiones periósticas antes de suturar. Mientras la tensión media residual en los sitios control fue de 6,5 gr, fue sólo de 0,4 gr en los sitios de estudio. Pasados 3 meses de curación, el cubrimiento radicular fue del 78% con un cubrimiento radicular completo en el 18% de los sujetos. Sin embargo, el cubrimiento medio de la raíz en las localizaciones test correspondió a un 87%, con 45% de los pacientes con cu-brimiento radicular completo. Aunque la diferencia en la tensión residual del colgajo era mínima (aproximadamente 6 gr), la influencia en la reducción de la recesión fue singinficativa, lo que indica una vez más la necesidad de un cierre del colgajo libre de tensión (Pini-Prato y cols. 2000).

En un estudio, se investigó el papel de la tensión en el cierre primario del colgajo (Burkhardt & Lang 2010). En este estudio, se reclutaron 60 pacientes para la colocación de implantes unita-rios. Antes de suturar, se recogieron las fuerzas de tensión de los colgajos me-diante un dispositivo electrónico. A la semana, se inspeccionaron las heridas con respecto al cierre completo. Mien-tras que los colgajos con una tensión mínima de 0.01-0.1 N resultaron en sólo un bajo porcentaje de dehisencias en la herida (10%), los colgajos con fuerzas de cierre mayores (>0.1N) produjeron un aumento significativo del porcentaje

de dehisencias de la herida (>40%). Este estudio también revela que los colgajos con un grosor de >1 mm mostraron una proporción de dehisencia del colgajo significativamente menor a fuerzas de cierre mayores (>15 g) que los colgajos más delgados (≤1 mm). Los resultados de éste estudio indican la necesidad de controlar las fuerzas de cierre en los márgenes de la herida. A fin de minimi-zar el trauma en el tejido, las suturas con un diámetro más fino pueden ser útiles debido al hecho que las suturas más del-gadas (6-0, 7-0) conducen a la rotura del hilo en lugar del desgarro y rotura de los tejidos (Burkhardt y cols. 2008).

A pesar de que en el estudio mencio-nado anteriormente, el grosor del col-gajo parecía ser menos influyente en la estabilidad de la herida que la tensión del colgajo, el grosor gingival parecía afectar positivamente el resultado de los colgajos reposicionados en superfícies duras (Hwang & Wang 2006). La ne-cesidad de un grosor de tejido mínimo, óptimo para el cubrimiento completo de la superfície radicular sigue siendo un tema de debate a pesar de que la revisión sistemática mostró un límite menor de 0.7 mm de grosor del colgajo (Hwang & Wang 2006). Aunque nunca se ha fun-damentado, siempre se ha supuesto que el grosor del colgajo puede afectar a la vascularización del pedículo.

La vascularización del colgajo depen-de de su longitud, especialmente cuando el colgajo se reposiciona en una super-fíce avascular como una raíz o un ma-terial aloplástico de un implante. Varios estudios confirman una disminución de la vascularización del colgajo con un aumento de la longitud de éste (Mör-mann & Ciancio 1977, McLean y cols. 1995). Curiosamente, en estudios sobre la curación de la herida en estadíos tem-pranos de la curación, una proporción significativamente mayor de los colga-jos ganaron fluorescencia por difusión extravascular respecto a la alcanzada por la circulación intracapilar. Aunque sin duda es prudente evitar colgajos pediculados largos en el cubrimiento de superfícies duras, merecen recono-cimiento otras propiedades del colga-jo, como su espesor y fuentes alternas vasculares.

Los mismos principios se aplican al cu-brimiento radicular / implante con injertos de tejido blando donde la mayor parte del lecho consiste en una superfície dura. Se ha demostrado que la re- vascularización de los injertos de tejido blando se origi-na de manera prácticamente exclusiva a

100 Burkhardt y Lang

partir de capilares del lecho de la herida (Capla y cols. 2006), mientras que los va-sos originales del injerto retrocedieron y sirvieron como vía para el crecimiento de nuevos capilares.

En cuanto a la fijación del colga-jo con sutura, se ha demostrado que la elección de diversas técnicas tuvieron una influencia limitada en la circulación sanguínea de la curación de la herida.

En un estudio angiográfico en perros (McLean y cols. 1995), se estudiaron los eventos vasculares después de la eleva-ción del colgajo mucoperióstico en rela-ción con dos técnicas de sutura distintas. Después de la adaptación del colgajo se consiguió un cierre primario de la herida con ambas técnicas, puntos col-choneros horizontales o puntos simples interrumpidos. Los colgajos llegaron del segundo premolar al primer molar, y se dividieron en tres sitios interproximales y dos mediovestibulares para el análisis de la interrelación capilar y el alcance de difusión vascular. Se dieron cuenta que el simple hecho de elevar el colgajo inició un trauma vascular importante y significativo. Hubo una reducción sig-nificativa en la circulación del colgajo en relación a la prequirúrgica que duró como mínimo 3 días en el área medio-vestibular pero persistió durante 7 días en el área interproximal. No se detec-taron diferencias significativas en los cambios vasculares entre las dos técni-cas de sutura. Sin embargo, ambas téc-nicas de sutura parecían haber ejercido una influencia negativa sobre la circu-lación local, hasta que fueron retiradas. Esto, a su vez, significa que la sutura puede afectar gravemente sobre la mi-crocirculación de los colgajos y, por tan-to, poner en peligro la óptima cicatriza-ción fisiológica de la herida.

En consecuencia, las suturas deben permanecer tan poco como sea abso-lutamente necesario para asegurar la estabilidad de la curación de la herida, dependiendo de la situación individual y no como un régimen estereotipado de un período de siete a 10 días.

Como se ha indicado antes, un en-foque menos traumático en la cirugía plástica periodontal mediante la ayuda del uso de lupas de aumento y mate-riales de sutura finos, asegura el cierre pasivo de las heridas en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas. Esta es-peculación se fundamenta en un estudio experimental in vitro, que evaluó las características de desgarro de muestras de tejido mucoso por varias medidas de sutura y características de la aguja en

relación a las fuerzas de tensión apica-das (Burkhardt y cols. 2008). Las mues-tras de tejido de la mucosa de cerdo se unieron a un aparato de prueba de des-garro de una empresa textil suiza y se trazaron los diagramas de tensión de desgarro para suturas de 3-0, 5-0, 6-0 y 7-0 con fuerzas de hasta 20 N. Mien-tras que las suturas de 3-0 llevaron casi exclusivamente a la rotura del tejido en un promedio de 13.4 N, las suturas de 7-0 se rompieron antes que los tejidos se desgarraran en todos los casos, es de-cir, a una fuerza media de 3.6 N. Con las suturas de 5-0 y 6-0, ambos eventos sucedieron al azar a una fuerza media de 10 N. Esto, a su vez, significa que el clínico influirá en la cantidad de daño al tejido mediante la selección de un mate-rial de sutura más grueso o más delgado. Teniendo en cuenta éste hecho, se pue-de especular que las dehisencias de las heridas y una mejor adaptación pasiva del colgajo se pueden prevenir y mejo-rar mediante la elección de suturas más delgadas que, inevitablemente, requie-re magnificación si se quieren apreciar completamente sus beneficios.

Es evidente que el diseño, el avance y la estabilización del colgajo reciben un mayor grado de atención en situaciones en las que los colgajos mucoperiósticos y/o mucosos se posicionan para cubrir defectos grandes en superficies duras que no se desprenden. Debido al hecho que estos sitios estan constituidos de la superficie de tejido conectivo del colga-jo y la superfície avascular como la den-tina, el titanio, la cerámica o otro mate-rial aloplástico, requieren de un manejo cuidadoso de los tejidos y una adapta-ción estable del colgajo, especialmente en la zona anterior del maxilar donde la morfología y topografía mucosa jue-gan un papel importante en el resultado estético.

Cuidados post operatorios

Como los procedimientos de cirugía plástica periodontal se llevan a cabo en la cavidad oral contaminada, es evidente que la infección de la herida puede ocu-rrir como resultado del ambiente oral per se o en conjunción con la fijación del colgajo y técnicas de sutura. Hay un equilibrio delicado entre la resistencia del huésped a la infección y los factores que inician y promueven la infección. La comprensión de esta relación entre el huésped y los patógenos se puede con-seguir a partir de los estudios bacterioló-gicos cuantitativos. En la mayoría de las lesiones de tejidos blandos, el recuento

de bacterias de las heridas proporciona una predicción exacta de la infección subsiguiente (Edlich y cols. 1977). Las heridas que combinan >105 por gramo de tejido están destinadas a desarrollar una infección. Cuando el recuento de bacterias está por debajo de ese nivel, las heridas se curan por lo general por primera intención y sin infección. Este gran número de bacterias requerida para provocar la infección refleja la notable capacidad de los tejidos blandos para resistir la infección en la cavidad oral. Este estado de alta resistencia a la infec-ción se puede reducir por varios factores incluyendo el compromiso de la circula-ción, la herida del tejido, espacio muer-to y la presencia de cuerpos extraños (cálculo, suturas, etc.).

Utilizar una técnica aséptica, irriga-ción a presión con la jeringa para elimi-nar las bacterias durante la limpeza de la herida, la eliminación de posibles cuer-pos extraños y un desbridamiento cuida-doso de todos los dientes son requisitos previos para una adecuada intervención quirúrgica. El cierre primario de la heri-da puede iniciarse después de la irriga-ción sin el desarrollo de una infección si se han aplicado técnicas estrictas de asepsia (Edlich y cols. 1977).

La contaminación temprana de la herida en ocasiones puede ocurrir a tra-vés de las suturas que se colocan para la fijación del colgajo. Por lo tanto, es importante retirar las suturas tan pronto como sea posible simpre que la fijación de los tejidos parezca ser completa y los colgajos revascularizados con el lecho de la herida.

Como se estudió hace años, las infec-ciones de las heridas no parecen estar relacionadas con los materiales de sutu-ra, con la excepción de la seda que tiene tendencia a una mayor tasa de infección debido a la retención de placa que pre-sentan (Mouzas & Yeadon 1975, Blom-stedt 1985). La terapia anti-infecciosa ha demostrado que reduce la formación de biopelículas y la inflamación a lo lar-go de la sutura (Leknes y cols. 2005). La seda trenzada, sin embargo, provoca reacciones tisulares más graves que el ePTFE independientemente del control de la infección.

El hecho de que la carga infeccio-sa total en la cavidad oral pueda ser el factor determinante por el cual pueden desarrollarse infecciones en la herida, es razonable al aplicar un agente anti-séptico eficaz, tales como digluconato de clorhexidina 2–3 semanas para redu-cir el reservorio de placa supragingival.

101Principios fundamentales en cirugía plástica periodontal y aumento de tejido blando- Una revisión narrativa

Los efectos clínicos beneficiosos so-bre la curación de las heridas de tales medidas han sido bien documentados. En gingivectomías, el enjuagarse dos veces al día con gluconato de clorhexi-dina 0.2% ha promovido significati-vamente la cicatrización de las heri-das (Langebæk & Bay 1976). Realizar control de la infección mediante apli-caciones diarias de clorhexidina en un estudio histométrico en perros sobre la cicatrización de la herida (Hamp y cols. 1975) mostró una mejoría significativa en la curación después de realizar gingi-vectomías estandarizadas con solo míni-mos signos de inflamación o infiltrados inflamatorios en las biopsias de hasta 42 días.

La colocación de un gel que contie-ne clorhexidina después de la cirugía mostró una mejora significativa a la tendencia al sangrado y un menor ratio de exudado gingival comparado con la aplicación de un gel placebo en un dise-ño a boca partida 35 días después de la cirugía (Asboe-Jörgensen y cols. 1974).

En los ensayos clínicos sobre la efi-cacia de las técnicas quirúrgicas perio-dontales en la reducción de bolsas y la obtención de ganancia de inserción clí-nica (Westfelt y cols. 1983), enjuagues de clorhexidina post-cirugía 2 veces al día durante 6 meses con una solución de 0.2% fueron tan eficaces en la mejora de los parámetros clínicos como realizar una higiene oral profesional cada dos semanas. Por tanto, es evidente que el uso de clorhexidina después de la ciru-gía periodontal representa un concepto fundamental que contribuye a la reduc-ción de la carga infecciosa en la cavidad oral y, por consegiguiente, la promoción de salud oral postquirúrgica.

Sin una higiene oral óptima, los pro-cedimientos quirúrgicos periodontales pueden poner en peligro los resultados clínicos óptimos (Nyman y cols. 1977). Seis, 12 y 24 meses después de la fina-lización de los respectivos tratamientos, se llamó a los pacientes para volver a evaluar su higiene oral y condiciones periodontales. Los resultados mostra-ron que las instrucciones de higiene oral administradas antes de la cirugía, solo mejoraron temporalmente los hábitos de higiene oral de los pacientes. Renova-da la acumulación de placa en las áreas operadas resultó en una recurencia de la enfermedad periodontal incluyendo una pérdida de inserción más significa-tiva independientemente del tratamien-to realizado. Ninguno de los abordajes quirúrgicos elegidos fue efectivo en

la prevención de la recurrencia de la periodontitis. Por otro lado, el mismo tratamiento quirúrgico realizado en den-ticiones libres de placa (Rosling y cols. 1976) resultaron en un alto control de placa mantenido de manera estándar, baja inflamación gingival, eliminación sustancial de las bolsas y ganancia de inserción clínica.

En los procedimientos quirúrgicos regenerativos y de cirugía plástica, los resultados terapéuticos pueden depen-der aún más en el cumplimiento de unas condiciones de higiene oral óptimas es-tándar que en la cirugía periodontal con-vencional (Cortellini y cols. 1994).

Como consecuencia, un programa de control estricto de la infección se ha propagado y validado en un estu-dio experimental (Heitz y cols. 2004). En este protocolo, el cepillado de los dientes con un cepillo quirúrgico ultra suave se introduce al tercer día después de la cirugía. El cepillo se utiliza como un portador para la aplicación de clor-hexidina. A la semana, el cepillo ultra-suave se sustituye por un cepillo suave que se utiliza durante las dos próximas semanas. A continuación, se reanudan los hábitos de cepillado regulares y se dejan los enjuagues de clorhexidina. El estudió mostró superioridad en los resultados de curación en comparación con la atención postquirúrgica conven-cional (Heitz y cols. 2004). Se entiende que después de las intervenciones de cirugía plástica periodontal, la higiene dental profesional una vez por semana debe realizarse a partir del primer mes de postoperatorio.

Por último, pero no menos importan-te, se debe saber que la curación de la herida puede verse afectada negativa-mente por el estrés psicológico (Kie-colt-Glaser y cols.1995). Cuidadores de pacientes con la enfermedad de Alzhei-mer mostraron una curación retrasada significativa de la herida después de la obtención de biopsias estandarizadas que sus controles de contrapartida. Por lo tanto, los defectos relacionados con el estrés en la curación de las heridas podrían tener una implicación clínica importante para la recuperación de la cirugía. En un estudio con estudiantes voluntarios (Marucha y cols.1998), los estudiantes tardaron una media de 3 días más en cicatrizar completamente una biopsia estandarizada tipo punch durante las examinaciones de la cura-ción. Esto representa un 40% más en curar una herida pequeña, estandariza-da, que durante periodos de vacaciones

sin estrés. La producción del ARN men-sajero (ARNm) del gen de la interleu-quina-1β (IL-1β) se redujo en un 68% durante los exámenes, proporcionando evidencia de un posible mecanismo inmunológico. Parece que incluso un factor tan transitorio, predecible y re-lativamente benigno como el estrés de los exámenes puede afectar significa-tivamente el proceso de curación de la herida (Marucha y cols.1998).

En cirugía plástica periodontal, don-de la manipulación de tejidos es difícil y los procedimientos son delicados, no debería subestimarse la influencia del estrés psicológico que contribuye a una curación comprometida de la herida.

Tal estrés psicológico también puede ser causado por la ansiedad del pacien-te a la intervención quirúrgica y la ex-pectativa de dolor asociado. Por lo tan-to, el control del dolor por la sedación, anestesia y medicamentos sistémicos prescritos pertenecen a los requisitos básicos para una intervención quirúrgica exitosa. Sabiendo que los analgésicos y la técnica funcionan bien, conocer sus efectos adversos es fundamental en la toma de decisiones clínicas. En un ar-tículo de revisión reciente, la causa del dolor con sus mecanismos subyacentes se explican en detalle, y se listan las recomendaciones para elegir los anal-gésicos apropiados (Ong & Seymour 2008). Incluso si las directrices varían entre países y continentes, los fárma-cos anti-inflamatorios no esteroideos convencionales (AINE) se han utiliza-do ampliamente para controlar el dolor postoperatorio. Estos han demostrado ser eficaces, tolerados por los pacien-tes, fáciles de administrar y tienen un potencial aceptable para la interacción con otros fármacos sistémicos. Datos clínicos más antiguos sugieren que el paracetamol fue tan eficaz como los fármacos AINEs en condiciones de dolor (Bradley y cols. 1991, Tramer y cols. 1998) pero la mesa Oxford Pain Group League de eficacia analgési-ca (Richards 2004) y un meta-análisis (Hyllested y cols. 2002) indican que, en general, los AINE son claramente más eficaces que el paracetamol en la cirugía periodontal.

Debe darse a los pacientes instruc-ciones postoperatorias apropiadas in-cluyendo una explicación sobre todos los medicamentos, posibles molestias y complicaciones, así como modifica-ciones de la dieta y dónde llamar si se producen efectos adversos o surgen preguntas.

102 Burkhardt y Lang

Referencias

Asboe-Jörgensen, V., Attström, R., Lang, N. P. & Löe, H. (1974) Effect of a chlorhexidine dressing on the healing after periodontal sur-gery. Journal of Periodontology 45, 13–17.

Bain, C. A. (1996) Smoking and implant failu-re–benefits of a smoking cessation protocol. International Journal of Oral & Maxillofa-cial Implants 11, 756–759.

Baker, D. L., Stanley Pavlow, S. A. & Wikesjö, U. M. (2005) Fibrin clot adhesion to dentin conditioned with protein constructs: an in vi-tro proof-of-principle study. Journal of Clini-cal Periodontology 32, 561–566.

Bartold, M. P., Narayanan, S. A. & Page, R. C. (1992) Platelet-derived growth factor reduces the inhibitory effects of lipopolysaccharide on gingival fibroblast proliferation. Journal of Periodontal Research 27, 499–505.

Bengazi, F., Wennström, J. L. & Lekholm, U. (1996) Recession of the soft tissue margin at oral implants. A 2-year longitudinal prospec-tive study. Clinical Oral Implants Research 7, 303–310.

Bittencourt, S., Del Peloso Ribeiro, E., Sallum, E. A., Sallum, A. W., Nociti, F. H. & Casati, M. Z. (2007) Root surface biomodification with EDTA for the treatment of gingival re-cession with a semilunar coronally reposi-tioned flap. Journal of Periodontology 78, 1695–1701.

Blomstedt, G. C. (1985) Infections in neurosur-gery: a randomized comparison between silk and polyglycolic acid. Acta Neurochirurgica 76, 90–93.

Bonesvoll, P., Lökken, P., Rölla, G. & Paus, P. N. (1974) Retention of chlorhexidine in the human oral cavity after mouth rinses. Archi-ves of Oral Biology 19, 209–212.

Bradley, J. D., Brandt, K. D., Katz, B. P., Kala-sinski, L. A. & Ryan, S. I. (1991) Comparison of an anti-inflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetami-nophen in the treatment of patients with os-teoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine 325, 87–91.

Brown, A. E., Litvinov, R. I., Discher, D. E., Pu-rohit, P. K. & Weisel, J. W. (2009) Multiscale mechanics of fibrin polymer: gel stretching with protein unfolding and loss of water. Science 325, 741–744.

Burgess, L. P., Morin, G. V., Rand, M., Vossou-ghi, J. & Hollinger, J. O. (1990) Wound hea-ling. Relationship of wound closing tension to scar width in rats. Archives of Otolaryngo-logy - Head and Neck Surgery 116, 798–802.

Burkhardt, R. & Lang, N. P. (2005) Coverage of localized gingival recessions: comparison of micro- and macrosurgical techniques. Jour-nal of Periodontology 32, 287–293.

Burkhardt, R. & Lang, N. P. (2010) Role of flap tension in primary wound closure of muco-periosteal flaps. Clinical Oral Implants Re-search 21, 50–54.

Burkhardt, R., Preiss, A., Joss, A. & Lang, N. P. (2008) Influence of suture tension to the tearing characteristics of the soft tissues: an in vitro experiment. Clinical Oral Implants Research 19, 314–319.

Capla, J. M., Ceradini, D. J., Tepper, O. M., Callaghan, M. J., Bhatt, K. A., Galiano, R. D., Levine, J. P. & Gurtner, G. C. (2006) Skin graft vascularization involves precisely regulated regression and replacement of en-dothelial cells through both angiogenesis and vasculogenesis. Plastic and Reconstructive Surgery 117, 836–844.

Chambrone, L., Chambrone, D., Pustiglioni, F. E., Chambrone, L. A. & Lima, L. A. (2009) The influence of tobacco smoking on the outcomes achieved by root-coverage pro-cedures: a systematic review. Journal of the American Dental Association 140, 294–306.

Coleman, C., Tuan, T. L., Buckley, S., Ander-son, K. D. & Warburton, D. (1998) Con-tractility, transforming growth factor-beta, and plasmin in fetal skin fibroblasts: role in scarless wound healing. Pediatric Research 43, 403–409.

Cortellini, P., Pini Prato, G. & Tonetti, M. (1999a) The modified papilla preservation technique. A new surgical approach for inter-proximal regenerative procedures. Journal of Periodontology 66, 261–266.

Cortellini, P., Pini Prato, G. & Tonetti, M. (1999b) The simplified papilla preservation flap. A novel surgical approach for the mana-gement of soft tissues in regenerative proce-dures. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 19, 589–599.

Cortellini, P., Pini-Prato, G. & Tonetti, M. S. (1994) Periodontal regeneration of human infrabony defects (V). Effect of oral hygiene on long-term stability. Journal of Clinical Pe-riodontology 21, 606–610.

Cortellini, P. & Tonetti, M. (2007) A minimally invasive surgical technique with an enamel matrix derivate in regenerative treatment of intrabony defects: a novel approach to limit morbidity. Journal of Clinical Periodontolo-gy 34, 87–93.

Cortellini, P. & Tonetti, M. (2009) Improved wound stability with a modified minimally invasive surgical technique in the regenerati-ve treatment of isolated interdental intrabony defects. Journal of Clinical Periodontology 36, 157–163.

Cortellini, P. & Tonetti, M. S. (2001) Microsur-gical approach to periodontal regeneration. Initial evaluation in a case cohort. Journal of Periodontology 72, 559–569.

Edlich, R. F., Rodeheaver, G. T., Thacker, J. G., Winn, H. R. & Edgerton, M. T. (1977) Mana-gement of soft tissue injury. Clinical Plastic Surgery 4, 191–198.

Esposito, M., Maghaireh, H., Grusovin, M. G., Ziounas, I. & Worthington, H. V. (2012) Soft tissue management for dental implants: what are the most effective techniques? A Cochra-ne systematic review. European Journal of Oral Implantology 5, 221–238.

Evian, C. I., Corn, H. & Rosenberg, E. S. (1985) Retained interdental papilla procedure for maintaining anterior esthetics. Compendium of Continuing Education in Dentistry 6, 58–64.

Gjermo, P., Bonesvoll, P. & Rölla, G. (1974) Relationship between plaque-inhibiting effect and retention of chlorhexidine in the

human oral cavity. Archives of Oral Biology 19, 1031–1034.

Hamp, S.-E., Rosling, B. & Lindhe, J. (1975) Effect of chlorhexidine on gingival wound healing in the dog. A histometric study. Jour-nal of Clinical Periodontology 2, 143–152.

Heitz, F., Heitz-Mayfield, L. J. & Lang, N. P. (2004) Effects of post-surgical cleansing pro-tocols on early plaque control in periodontal and/or periimplant wound healing. Journal of Clinical Periodontology 31, 1012–1018.

Hersh, E. V. & Moore, P. A. (2008) Adverse drug interactions in dentistry. Periodontology 46, 109–142.

Hofmänner, P., Alessandri, R., Laugisch, O., Aroca, S., Salvi, G. E., Stavropoulos, A. & Sculean, A. (2012) Predictability of surgical techniques used for coverage of multiple adjacent gingival recessions - A systema-tic review. Quintessence International 43, 545–554.

Hwang, D. & Wang, H.-L. (2006) Flap thick-ness as a predictor of root coverage: A Syste-matic Review. Journal of Periodontology 77, 1625–1634.

Hyllested, M., Jones, S., Pedersen, J. L. & Ke-hlet, H. (2002) Comparative effect of para-cetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. British Journal of Anaesthesia 88, 199–214.

Jeffcoat, M. K., Kaplan, M. L., Rumbaugh, C. L. & Goldhaber, P. (1982) Magnification angiography in beagles with periodontal di-sease. Journal of Periodontal Research 17, 294–299.

Kan, J. Y., Rungcharassaeng, K., Morimoto, T. & Lozada, J. (2009) Facial gingival tis-sue stability after connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the esthetic zone: consecutive case report. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 67, 40–48.

Karring, T., Cumming, B. R., Oliver, R. C. & Löe, H. (1975) The origin of granulation tis-sue and its impact on postoperative results of mucogingival surgery. Journal of Periodon-tology 46, 577–585.

Kiecolt-Glaser, J. K., Marucha, P. T., Malarkey, W. B., Mercado, A. M. & Glaser, R. (1995) Slowing of wound healing by psychological stress. Lancet 346, 1194–1196.

Kleinheinz, J., Büchter, A., Kruse-Lösler, B., Weingart, D. & Joos, U. (2005) Incision de-sign in implant dentistry based on vasculari-zation of the mucosa. Clinical Oral Implants Research 16, 518–523.

Lang, N. P., Adler, R., Joss, A. & Nyman, S. (1990) Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. Journal of Clinical Periodontology 17, 714–721. Lang, N. P., Joss, A., Orsanic, T., Gusberti, F. A. & Siegrist, B. E. (1986) Bleeding on probing. A predictor for the progression of periodontal disease? Journal of Clinical Periodontology 13, 590–596.

Lang, N. P., Joss, A. & Tonetti, M. S. (1996) Monitoring disease during supportive perio-dontal treatment by bleeding on probing. Pe-riodontology 2000 12, 44–48.

103Principios fundamentales en cirugía plástica periodontal y aumento de tejido blando- Una revisión narrativa

Langebæk, J. & Bay, L. (1976) The effect of chlorhexidine mouthrinse on healing after gingivectomy. Scandinavian Journal of Den-tal Research 84, 224–228.

Leknes, K. N., Selvig, K. A., Bøe, O. E. & Wikesjö, U. M. (2005) Tissue reactions to sutures in the presence and absence of an-ti-infective therapy. Journal of Clinical Pe-riodontology 32, 130–138.

Liu, W., Carlisle, C. R., Sparks, E. A. & Gu-thold, M. (2010) The mechanical properties of single fibrin fibers. Journal of Thrombosis and Haemostasis 8, 1030–1036.

Lorenzana, E. R. & Allen, E. P. (2000) The single-incision palatal harvest technique: a strategy for esthetics and patient comfort. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 20, 297–305.

Marucha, P. T., Kiecolt-Glaser, J. K. & Favage-hi, M. (1998) Mucosal wound healing is im-paired by examination stress. Psychosomatic Medicine 60, 362–365.

McLean, T. N., Smith, B. A., Morrison, E. C., Nasjleti, C. E. & Caffesse, R. G. (1995) Vas-cular changes following mucoperiosteal flap surgery: a fluorescein angiography study in dogs. Journal of Periodontology 66, 205–210.

Milton, S. H. (1970) Pedicled skin flaps: the fa-llacy of the length:width ratio. British Jour-nal of Surgery 57, 503–506.

Mörmann, W., Bernimoulin, J. P. & Schmid, M. O. (1975) Fluorescein angiography of free gingival autografts. Journal of Clinical Pe-riodontology 2, 177–189.

Mörmann, W. & Ciancio, S. G. (1977) Blood supply of human gingiva following periodon-tal surgery. Journal of Periodontology 48, 681–692.

Mouzas, G. L. & Yeadon, A. (1975) Does the choice of suture material affect the incidence of wound infection? A comparison of dexon (polyglycolic acid) sutures with other com-monly used sutures in an accident and emer-gency department. British Journal of Surgery 62, 952–955.

Müller, H. P., Schaller, N., Eger, T. & Heinec-ke, A. (2000) Thickness of masticatory mu-cosa. Journal of Clinical Periodontology 27, 431–436.

Nedelec, B., Ghahary, A., Scott, P. G. & Tred-get, E. E. (2000) Control of wound contrac-tion. Basic and clinical features. Hand Cli-nics 16, 289–302.

Nemcovsky, C. E., Artzi, Z. & Moses, O. (1999) Rotated split palatal flap for soft tissue pri-mary coverage over extraction sites with immediate implant placement. Description of the surgical procedure and clinical results. Journal of Periodontology 70, 926–934.

Nyman, S., Lindhe, J. & Rosling, B. (1977) Periodontal surgery in plaque-infected denti-tions. Journal of Clinical Periodontology 4, 240–249.

Oates, T., West, J., Jones, J., Kaiser, D. & Co-chran, D. L. (2002) Long-term changes in soft tissue height on the facial surface of den-tal implants. Implant Dentistry 11, 272–279.

O‘Leary, T. J., Drake, R. B. & Naylor, J. E. (1972) The plaque control record. Journal of Periodontology 43, 38.

Oliver, R. G., Löe, H. & Karring, T. (1968) Microscopic evaluation of the healing and re-vascularization of free gingival grafts. Journal of Periodontal Research 3, 84–95.

Ong, K. S. & Seymour, R. A. (2008) An eviden-ce-based update of the use of analgesics in dentistry. Periodontology 2000 46, 143–164.

Parashis, A. O., Tsiklakis, K. & Tatakis, D. N. (2006) EDTA gel root conditioning: lack of effect on clinical and radiographic outcomes of intrabony defect treatment with enamel matrix derivative. Journal of Periodontology 77, 103–110.

Park, J. C., Kim, C. S., Choi, S. H., Chai, J. K. & Jung, U. W. (2012) Flap extension attained by vertical and periosteal-releasing incisions: a prospective cohort study. Clinical Oral Im-plants Research 23, 993–998.

Patel, R. A., Wilson, R. F. & Palmer, R. M. (2012) The effect of smoking on periodontal bone regeneration: a systematic review and meta-analysis. Journal of Periodontology 83, 143–155.

Peñarrocha, M., García-Mira, B. & Martinez, O. (2005) Localized vertical maxillary ridge preservation using bone cores and a rotated palatal flap. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 20, 131–134.

Pini-Prato, G., Pagliaro, U., Baldi, C., Nieri, M., Saletta, D., Cairo, F. & Cortellini, P. (2000) Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap wi-thout tension: a randomized controlled clinical study. Journal of Periodontology 71, 188–201.

Retzepi, M., Tonetti, M. & Donos, N. (2007a) Comparison of gingival blood flow during healing of simplified papilla preservation and modified Widman flap surgery: a clinical trial using laser Doppler flowmetry. Journal of Clinical Periodontology 34, 901–911.

Retzepi, M., Tonetti, M. & Donos, N. (2007b) Gingival blood flow changes following pe-riodontal access flap surgery using laser Do-ppler flowmetry. Journal of Clinical Perio-dontology 34, 437–443.

Richards, D. (2004) The Oxford Pain Group League table of analgesic efficacy. Eviden-ce-Based Dentistry 5, 22–23.

Rosling, B., Nyman, S., Lindhe, J. & Jern, B. (1976) The healing potential of the periodon-tal tissues following different techniques of periodontal surgery in plaque-free dentitions. A 2-year clinical study. Journal of Clinical Periodontology 3, 233–250.

Sculean, A., Berakdar, M., Willershausen, B., Arweiler, N. B., Becker, J. & Schwarz, F. (2006) Effect of EDTA root conditioning on the healing of intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative. Journal of Periodontology 77, 1167–1172.

Silness, J. & Löe, H. (1964) Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hy-giene and periodontal condition. Acta Odon-tologica Scandinavia 22, 121–135.

Stimmelmayr, M., Allen, E. P., Reichert, T. E. & Iglhaut, G. (2010) Use of a combination epi-thelized-subepithelial connective tissue graft for closure and soft tissue augmentation of an extraction site following ridge preservation or implant placement: description of a tech-

nique. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 30, 375–381.

Szpaderska, A. M., Zuckerman, J. D. & DiPie-tro, L. A. (2003) Differential injury responses in oral mucosal and cutaneous wounds. Jour-nal of Dental Research 82, 621–626.

Takei, H. H., Han, T. J., Carranza, F. A. Jr , Ken-ney, E. B. & Lekovic, V. (1985) Flap tech-nique for periodontal bone implants. Papilla preservation technique. Journal of Periodon-tology 56, 204–210.journal, bib72, cit72

Tinti, C. & Parma-Benfenati, S. (1995) Coro-nally positioned palatal sliding flap. Interna-tional Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 15, 298–310.

Tonetti, M. S., Lang, N. P., Cortellini, P., Su-van, J. E., Adriaens, P., Dubravec, D., Fon-zar, A., Fourmousis, I., Mayfield, L., Rossi, R., Silvestri, M., Tiedemann, C., Topoll, H., Vangsted, T. & Wallkamm, B. (2002) Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep intrabony defects. Journal of Clinical Periodontology 29, 317–325

Tonetti, M. S., Pini-Prato, G. & Cortellini, P. (1995) Effect of cigarette smoking on perio-dontal healing following GTR in infrabony de-fects. A preliminary retrospective study. Jour-nal of Clinical Periodontology 22, 229–234.

Tonetti, M. S., Pini-Prato, G. & Cortellini, P. (1996) Factors affecting the healing response of intrabony defects following guided tissue regeneration and access flap surgery. Jour-nal of Clinical Periodontology 23, 548–556. Tramer, M., Williams, J. & Carroll, D. (1998) Comparing analgesic efficacy of non-ste-roidal anti-inflammatory drugs given by different routes in acute and chronic pain: a qualitative systematic review. Acta Anaesthe-siologica Scandinavica 42, 71–79.

Triaca, A., Minoretti, R., Merli, M. & Merz, B. R. (2001) Periosteoplasty for soft tissue closure and augmentation in preprosthetic surgery: a surgical report. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 16, 851–856. Trom-belli, L., Farina, R., Franceschetti, G. & Calu-ra, G. (2009) Single-flap approach with buccal access in periodontal reconstructive procedu-res. Journal of Periodontology 80, 353–360.

Varjú, I., Sótonyi, P., Machovich, R., Szabó, L., Tenekedjiev, K., Silva, M. M., Longstaff, C. & Kolev, K. (2011) Hindered dissolution of fibrin formed under mechanical stress. Journal of Thrombosis and Haemostasis 9, 979–986.

Vassilopoulos, P. & Palcanis, K. (2007) Blee-ding disorders and periodontology. Periodon-tology 44, 211–223.

Weisel, J. W. (2007) Structure of fibrin: impact on clot stability. Journal of Thrombosis and Haemostasis 5: Suppl 1: 116–124.

Wennström, J. L. (1996) Mucogingival surgery. Annals of Periodontology 1, 671–701.

Werfully, S., Areibi, G., Toner, M., Bergquist, J., Walker, J., Renvert, S. & Claffey, N. (2002) Tensile strength, histological and immuno-histochemical observations of periodontal wound healing in the dog. Journal of Perio-dontal Research 37, 366–374.

Westfelt, E., Nyman, S., Lindhe, J. & Socrans-ky, S. S. (1983) Use of chlorhexidine as a

104 Burkhardt y Lang

plaque control measure following surgical treatment of periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology 10, 22–36. Wikesjö, U. M., Claffey, N. & Egelberg, J. (1991a) Periodontal repair in dogs: effect of heparin treatment of the root surface. Journal of Cli-nical Periodontology 18, 60–64.

Wikesjö, U. M., Crigger, M., Nilvéus, R. & Sel-vig, K. A. (1991b) Early healing events at the dentin-connective tissue interface. Journal of Periodontology 62, 5–14.

Wikesjö, U. M. & Nilvéus, R. (1990) Periodon-tal repair in dogs: effect of wound stabiliza-

tion on healing. Journal of Periodontology 61, 719–724.

Yeung, S. C. (2008) Biological basis for soft tissue management in implant dentistry. Aus-tralian Dental Journal 53: Supp 1: S 39–42.

Zigdon, H. & Machtei, E. E. (2008) The dimen-sion of keratinzed mucosa around implants affect clinical immunological parameters. Clinical Oral Implants Research 19, 387–392.

Zucchelli, G. & De Sanctis, M. (2005) The papi-lla amplification flap: a surgical approach to narrow interproximal spaces in regenerative

procedures. International Journal of Perio-dontics & Restorative Dentistry 25, 483–493.

Dirección:Rino Burkhardt, DMD, MAS (Periodontology)The University of Hong KongPrince Philip Dental HospitalHong Kong SAR andUniversity of ZurichWeinbergstr. 98CH-8006 ZurichSwitzerlandE-mail: rino.burkhardt@bluewin.ch

Relevancia clínica

Justificación científica para el estudio: Independientemente de la indicación, el éxito de un procedimiento quirúrgico periodontal o de implantes depende de varios factores que deben ser controla-dos antes, durante y después de la in-tervención. Para ello hemos realizado una revisión narrativa para evaluar los factores más importantes que pueden influir.Hallazgos principales: En la fase preoperatoria, el control óptimo de pla-ca y asesoramiento para dejar de fumar son de suma importancia. Los principios fundamentales de los procedimientos

quirúrgicos incluyen: 1) la preparación del colgajo basado en conocimientos básicos de la vascularización de los teji-dos implicados que conducen a diseños de colgajo apropiados (preservación de papila, prevención de incisiones libe-radoras, técnicas mínimamente invasi-vas), 2) la movilización con respecto al grosor del colgajo y un avance pasivo 3) la estabilización del colgajo la cual depende de las características del lecho, tensión residual del colgajo y sutura adecuada para garantizar la formación de un coágulo de sangre estable, una rápida revascularización y por lo tanto,

una mejor cicatrización de la herida. En el período postoperatorio, realizar un control de la infección con enjuagues diarios de clorhexidina reduce la carga infeccionsa en la cavidad oral y previe-ne de la rotura mecánica de la herida. Implicaciones prácticas: Los resulta-dos ponen de manifiesto la eficacia y la necesidad de medidas de higiene oral en la fase pre y postoperatoria. Un ma-nejo delicado del tejido y el cierre de la herida libre de tensión en la fase qui-rúrgica representan requisitos previos para obtener resultados óptimos del tratamiento.

105

Información del autor

Massimo de Sanctis1, Marco Clementini1,2

1Department of Periodontology, Tuscany Dental School, University of Siena-Florence, Siena, Italy; 2Department of Dentistry, University “Tor Vergata”, Rome, Italy

Traducido por: Yago Leira, Patricia Pazos, Pablo Ameijeira, Estefania Meizoso, Juan Blanco. Universidad de Santiago de Compostela.

Traducido de: de Sanctis M, Clementini M. Flap approaches in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. J Clin Periodontol 2014; 41 (Suppl. 15): S 108–S122. doi: 10.1111/jcpe.12189.Artículo inicialmente publicado en formato electrónico: 19 de Marzo de 2014

Técnicas de cirugía plástica periodontal y de implantes: factores clave en el diseño y el manejo

© 2014 European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology

Palabras clave: recubrimiento radicular completo; colgajo de reposición coronal; diseño del colgajo; recesión gingival; colgajo de reposición lateral; cirugía plástica periimplantaria; cirugía plástica periodontal; factores pronóstico; colgajo semilunar; dehiscencia de tejido blando

Conflicto de interés y fuente de financiación

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. No se recibió financiación externa para este estudio.

ResumenObjetivo: Identificar los factores clave en el diseño y el manejo del colgajo de reposición coronal, colgajo de reposición lateral y sus variaciones en el tratamiento de las recesiones bucales o dehiscencias del tejido blando periimplantario. Material y Métodos: Se evaluaron estudios clínicos mediante una búsqueda electrónica y manual, y se examinaron los siguientes aspectos: diseño del colgajo y tipos de incisiones, disección del colgajo, acondicionamiento radicular, movilidad del colgajo, estabilidad del colgajo y sutura. Además, se evaluaron los factores pronóstico que influyen en el recubrimiento radicular completo. Resultados: Existe evidencia sobre ciertos factores clave en el diseño y el manejo del colgajo: la dimensión y groso del tejido posicionado sobre la superficie radicular expuesta; el uso de derivados de la matriz del esmalte sobre la superficie radicular; la estabilidad y sutura del colgajo en una posición coronal a la línea amelocementaria. La predeterminación de la línea amelocementaria, hábito tabáquico, habilidad quirúrgica del operador y el cumplimiento del programa de mantenimiento son fundamentales para conseguir y mantener un recubrimiento radicular completo.Conclusiones: Se evaluaron diferentes técnicas quirúrgicas en la realización de la cirugía plástica periodontal y se obtuvo una gran variabilidad en los resultados clínicos. Todavía no se ha investigado la posibilidad de utilizar el colgajo pediculado para conseguir un recubrimiento completo de tejido blando en las dehiscencias periimplantarias bucales.

La cirugía plástica periodontal es el tér­mino utilizado por la Academia Ameri­cana de Periodoncia (AAP) propuesto por Miller en 1988 (Miller 1988) para sustituir a la cirugía mucogingival; estos procedimientos quirúrgicos se realizan

para corregir o eliminar deformidades anatómicas, morfológicas, de desarrollo o traumáticas, la posición y/o la canti­dad de encía (AAP 1996). Por otra par­te, la misma definición se puede aplicar a los tejidos periimplantarios, denomi­nada mucosa periimplantaria.

En los años 1960 y 1970 el objetivo de la cirugía mucogingival era funda­mentalmente tratar los defectos muco­gingivales, concretamente la reducción en altura y anchura de la encía querati­nizada (EQ). La indicación de este tipo

de cirugía se debía a la creencia de que la presencia o ausencia de EQ in­fluía en la salud periodontal (Fried­man 1957). Por aquel entonces, Lang & Löe (1972) demostraron la relación entre la presencia de inflamación en el margen de los tejidos y la cantidad de EQ, reivindicando la necesidad de una cantidad mínima de EQ para mante­ner la salud. Por lo que, se realizaban cirugías para aumentar la cantidad de EQ, cuando ésta se consideraba insufi­ciente. En aquel momento, la técnica

106 Sanctis y Clementini

Material y métodos

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la biblioteca nacional de medicina en Washington DC (MEDLINE­PubMed) de los artículos publicados hasta Mayo 2013. La revisión se completó con una búsqueda manual de los artículos refe­renciados en los elegidos a texto com­pleto. Además, se obtuvieron las revi­siones a texto completo publicadas entre 1995 y 2013 y se llevó a cabo una bús­queda adicional para identificar los estu­dios más relevantes de estas revisiones.

Términos de búsqueda

Se seleccionaron los siguientes tér­minos: ((“recesión gingival”[MeSH Terms] OR (“gingival”[All Fields] AND “recesión”[All Fields]) OR “re­cesión gingival”[All Fields]) AND (“cirugía”[Subheading] OR “ciru­gía”[All Fields] OR “técnica quirúr­gica, acto quirúrgico”[MeSH Terms] OR (“cirugía”[All Fields] AND “pro­cedimientos”[All Fields] AND “acto quirúrgico”[All Fields]) OR “procedi­mientos quirúrgicos”[All Fields] OR “cirugía”[All Fields] OR “cirugía gene­ral”[MeSH Terms] OR (“general”[All Fields] AND “cirugía”[All Fields]) OR “ cirugía general”[All Fields]) AND ((“raíces”[MeSH Terms] OR (“planta” [All Fields] AND “raíces”[All Fields]) OR “raíces de plantas”[All Fields] OR “raíz”[All Fields]) AND (“AHIP Co­ver”[Journal] OR “recubrimiento”[All Fields]))) OR (mucogingival [All Fields] AND (“cirugía” [Subheading] OR “ci­rugía”[All Fields] OR “procedimientos quirúrgicos, acto quirúrgico”[MeSH Terms] OR (“quirúrgico”[All Fields] AND “procedimientos”[All Fields] AND “acto quirúrgico”[All Fields]) OR “procedimientos quirúrgicos” [All Fields] OR “cirugía”[All Fields] OR “cirugía general”[MeSH Terms] OR (“general”[All Fields] AND “ci­rugía”[All Fields]) OR “cirugía gene­ral”[All Fields])).

Criterios de Inclusión/exclusión

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• Publicaciones en inglés.• Estudios clínicos que describiesen las

técnicas quirúrgicas de recubrimiento radicular/ periimplantario mediante procedimientos de colgajo.

• A propósito de un caso, series de ca­sos, estudios retrospectivos, estudios

prospectivos, ensayos clínicos con­trolados y aleatorizados (ECA), revi­siones sistemáticas.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

• Estudios preclínicos.• Estudios clínicos que describiesen las

técnicas quirúrgicas de recubrimiento radicular/periimplantario con la com­binación de injertos.

• Estudios clínicos que incluyesen técnicas quirúrgicas no descritas previamente.

Proceso de selección

El proceso de selección fue realizado en tres etapas por dos revisores independien­tes (M.d.S., M.C.) Inicialmente, se revi­saron los títulos para eliminar las publi­caciones irrelevantes. Durante la segunda etapa, las publicaciones seleccionadas se analizaron por resúmenes y se seleccio­naron los artículos a texto completo. En la tercera etapa, tras el análisis de los ar­tículos seleccionados a texto completo, se determinaron los artículos incluidos.

Tras esta búsqueda, se seleccionaron todas las referencias de los artículos y revisiones incluidas para encontrar estudios adicionales que cumpliesen los criterios de selección. Cualquier desa­cuerdo entre los revisores se resolvía por consenso.

Análisis del estudio

Para evaluar los factores clave en el diseño y manejo del procedimiento quirúrgico, se examinaron los estudios según los siguientes aspectos:

• diseño del colgajo y técnicas de incisión

• disección del colgajo• acondicionamiento radicular• movilidad del colgajo • estabilidad del colgajo y sutura• factores pronóstico en el recubrimiento

radicular completo (RRC)

Resultados

Cirugía plástica periodontal

La elección de la técnica quirúrgica en la cirugía plástica periodontal depende de diversos factores que pueden incluir­se en uno de estos tres grupos: caracte­rísticas anatómicas de la localización a tratar, peticiones del paciente y las pre­ferencias del cirujano.

Las características locales que se deben evaluar son principalmente: el número de recesiones, el tamaño de la

mucogingival más extendida era el in­jerto gingival libre (IGL) (Bjorn 1968, Nabers 1966, Pennel y cols. 1969, Sul­livan & Atkins 1968, Edel 1974, Miller 1982). Esta técnica consistía en retirar a espesor parcial el tejido de la mucosa palatina o de un tramo edéntulo.

Más tarde, se profundizó en la nece­sidad y efectividad del IGL en el mante­nimiento de la inserción periodontal de los dientes. Se estableció que el factor primordial en el mantenimiento del ni­vel de inserción era el control de placa para minimizar la inflamación, a pesar del espesor de EQ (Miyasato y cols. 1977, Dorfman y cols. 1980, Wennström y cols. 1981, 1982, Wennström & Lind­he 1983a,b). Sin embargo, IGL y el col­gajo pediculado se utilizaron de manera habitual para cubrir las superficies radi­culares expuestas.

Un reciente consenso donde se eva­luó la calidad de los procedimientos basados en la evidencia en la cirugía plástica periodontal (Chambrone y cols. 2010a) ha sugerido limitar el uso de la definición “cirugía plástica periodontal” a los procedimientos relacionados con el tratamiento de las recesiones gingiva­les “cuando hay hipersensibilidad térmi­ca y táctil, abrasión radicular y deterioro de la estética de la sonrisa”

El objetivo de los procedimientos de recubrimiento radicular consiste en la resolución completa de la recesión, con una mínima profundidad de sondaje tras el tratamiento, consiguiendo resultados estéticos que imiten a los tejidos adya­centes en color y textura. (De Sanctis & Zucchelli 2007).

Como el uso de IGL en el recubri­miento de la superficie radicular no con­siguió resultados satisfactorios y no fue predecible (Miller 1982), el tratamiento de las recesiones se limitó al colgajo pe­diculado: fundamentalmente el colgajo de reposición lateral (CRL), descrito por Grupe & Warren (1956) y el colgajo de reposición coronal (CRC), introducido por Norberg (1926), y más tarde modi­ficado por Bernimoulin y cols. (1975) y Allen & Miller (1989).

En los últimos 20 años, se propusie­ron y validaron numerosas y novedo­sas técnicas quirúrgicas; siendo éstas, modificaciones de estos dos colgajos pediculados.

La intención de esta revisión es apor­tar un análisis crítico con el objetivo de identificar factores clave en el diseño y manejo, mediante el análisis de estudios clínicos realizados con CRC o CRL y sus variaciones.

107Técnicas de cirugía plástica periodontal y de implantes: factores clave en el diseño y el manejo

recesión, la altura y anchura del tejido blando interdental, la dimensión de la papila adyacente a la recesión, la altura, espesor y color de la EQ apical y lateral a la raíz expuesta, presencia de raíces cari­adas o abrasiones cervicales, la profundi­dad de vestíbulo y la presencia de frenillo marginal o inserciones musculares.

Los pacientes pueden influir en la selección de la técnica quirúrgica cu­ando su principal demanda es mejorar la apariencia estética de la sonrisa más que tratar la hipersensibilidad debido a la exposición de la raíz. En aquellos pa­cientes, en los que la apariencia estética es su principal demanda, se recomien­dan los colgajos pediculados, más que las técnicas con injertos ya que el tejido blando utilizado para recubrir la exposi­ción de la raíz es similar al aspecto bu­cal original que presenta el diente con la recesión por lo que la estética resultan­te es más satisfactoria. (Zucchelli & de Sanctis 2000).

Aunque, las preferencias del cirujano pueden no ser un factor importante que influya a la hora de elegir la técnica, sería razonable asumir que el nivel de pericia y experiencia influiría en la decisión.

Diseños de colgajo y técnicas de incisión

Recesión unitaria. La presencia de una cantidad significativa de EQ en el sitio donante es un requisito para el éxito del CRL y el CRC en el tratamiento de rece­siones unitarias (Zucchelli y cols. 2004).

Numerosas revisiones sistemáticas (Roccuzzo y cols. 2002, Cairo y cols. 2008, Chambrone y cols. 2010b, 2012) han demostrado que, cuando el RRC y el aumento de EQ son los objetivos quirúrgicos, el injerto de tejido conec­tivo (ITC) combinado con CRC pro­porciona un resultado más predecible (OR: 2.49 a favor del CRC+ITC para el RRC) comparado con otras técnicas quirúrgicas. A pesar de esto, los colgajos pediculados solos pueden dar resultados satisfactorios además de suponer una ventaja al usar una única área quirúrgi­ca, reduciendo la morbilidad del pacien­te y proporcionando un resultado estéti­co mejor y más natural (Wennström & Zucchelli 1996).

La técnica quirúrgica más amplia­mente utilizada es el CRC, originalmen­te descrito por Allen & Miller (1989). La técnica quirúrgica consiste en la re­alización de dos incisiones de descarga verticales laterales a la raíz expuesta, en primer lugar hasta un punto api­cal a la papila que se extiende hasta la

mucosa alveolar y conecta con una in­cisión surcular. Además, se realiza una gingivoplastia de cada papila adyacente a la recesión, sin reducir la altura de la papila y así crear un lecho receptor para el colgajo reposicionado coronalmente.

Esta técnica ha sido modificada a lar­go del tiempo. Pini Prato y cols. (1992) varió el diseño del colgajo mediante la introducción de una incisión horizontal en bucal del diente implicado que se ex­tendía hacia mesial y distal para disec­cionar la papila adyacente sin tocar el margen gingival del diente adyacente. Dos incisiones oblicuas se realizaban desde el extremo mesial y distal de la incisión horizontal hasta la unión muco­gingival. El motivo de la modificación fue aumentar la dimensión del colgajo aumentando la posibilidad de estabili­zarlo coronalmente.

El diseño del colgajo fue modificado recientemente por De Sanctis & Zuc­chelli (2007). La principal modificación consiste en dos incisiones mesial y distal de 3mm de largo desde la recesión. Las incisiones se localizan a la misma dis­tancia que la altura de la recesión desde la punta de la papila anatómica + 1 mm para permitir un preciso avance del col­gajo hasta la unión cemento­adamantina (UCA). Además, las dos incisiones hori­zontales no se continúan con la incisión intrasurcular; por el contrario, el área del surco se mantiene intacta y es donde el periostio desplazado se inserta cuan­do se despega el colgajo. Por último, se realizan dos incisiones biseladas ligera­mente divergentes que empiezan al final de las dos incisiones horizontales exten­diéndose hasta la mucosa alveolar, de esta manera, ni el hueso ni el periostio están incluidos en la incisión y no se ven envueltos en el proceso de cicatrización, en el intento de evitar cicatrices anties­téticas, el tejido blando facial de la pa­pila interdental anatómica, coronal a las incisiones horizontales, se desepiteliza para crear un lecho de tejido conectivo donde la papila quirúrgica del CRC se suturará. Este diseño diferente crea una papila quirúrgica ancha proporcionando una gran área para anclar el colgajo a la capa vascular y mejorando el área vas­cular para un mejor intercambio nutrici­onal entre el colgajo y la zona receptora. Estas diferencias pueden explicar en parte el alto porcentaje de recubrimiento radicular (RR) y RRC (Tabla 1) mostra­do en diferentes estudios. (Cairo y cols. 2008, Chambrone y cols. 2010b, 2012).

Cuando existe un vestíbulo poco pro­fundo, el colgajo semilunar (CS) o el

colgajo lateral doble en puente (CLDP) pueden estar indicados según algunos autores (Sumner 1969, Marggraf 1985, Tarnow 1986, Romanos y cols. 1993, Sorrentino & Tarnow 2009).

El CS (Sumner 1969, Tarnow 1986, Sorrentino & Tarnow 2009) consiste esencialmente en una incisión semilunar llevada a cabo siguiendo el contorno del margen gingival. Esta incisión se curva apicalmente para garantizar que la par­te apical del colgajo descansa en hueso tras el avance coronal para recubrir la raíz; la incisión debería terminar en las papilas interproximales del diente que será tratado, pero no hasta la punta de la papila porque al menos se deben de­jar 2 mm de encía a cada lado del col­gajo para preservar el aporte sanguíneo. Después se realiza una incisión intrasur­cular vestibular para permitir un movi­miento coronal del tejido marginal.

El CLDP (Margraff y cols. 1985, Ro­manos y cols. 1993) se diferencia del colgajo semilunar porque se realiza una incisión horizontal, paralela a la línea mucogingival a una distancia de 10­15 mm del vestíbulo para producir un pu­ente más ancho asegurando el aporte sanguíneo.

El procedimiento parece ser efectivo en el tratamiento de recesiones leves. Sin embargo, un estudio reciente (Santa­na y cols. 2010) comparando CS y CRC ha indicado que el CRC es más seguro, aportando resultados más predecibles cuando la RRC es el objetivo del trata­miento (Tabla 1). Las diferencias en el aporte sanguíneo entre las dos técnicas pueden, en parte, explicar los diferentes resultados. De hecho, en lugar de reali­zar incisiones paralelas al eje vascular y una base del colgajo mayor que la parte coronal, la incisión horizontal del CS in­terrumpe el suministro vascular del mar­gen gingival.

Algunas condiciones anatómicas lo­cales desfavorables como la ausencia de EQ apical a la recesión, la presencia de una hendidura gingival que se extiende hasta la mucosa alveolar, la inserción marginal del frenillo y la presencia de un vestíbulo muy superficial puede hacer al CRC inviable. En esta situación, el clí­nico podría considerar la EQ localizada lateralmente a la recesión para evaluar la posibilidad de realizar un CRL.

Esta técnica quirúrgica fue primero descrita por Grupe & Warren (1956), para proporcionar una solución satis­factoria a las recesiones gingivales en los incisivos inferiores. Resumiendo, el diseño del colgajo utiliza toda la EQ

108 Sanctis y ClementiniTa

bla

1.

Año

est

udio

Tipo

de

estu

dio

(no.

pac

ient

es /

rece

sione

sTé

cnic

a qu

irúrg

ica

Segu

imie

nto

% R

R%

RR

CC

olga

jo d

espl

azam

ient

o la

tera

lG

rupe

& W

arre

n (1

956)

Serie

de

caso

s (tre

s pac

ient

es)

Inci

sión

intra

sulc

ular

hor

izon

tal;

desp

egam

ient

o es

peso

r tot

al–p

arci

al; a

lisad

o ra

dicu

­la

r; su

tura

s–

NR

NR

Gru

pe (1

966)

?In

cisi

ón h

oriz

onta

l par

amar

gina

l; de

speg

amie

nto

espe

sor t

otal

­par

cial

; alis

ado

radi

cu­

lar;

sutu

ras

?N

RN

R

Smuk

ler (

1976

)Se

ries d

e ca

sos (

21 re

cesi

ones

)In

cisi

ón h

oriz

onta

l par

amar

gina

l; de

speg

amie

nto

espe

sor t

otal

­par

cial

; alis

ado

radi

cu­

lar;

sutu

ras

9 m

eses

72%

NR

Gui

nard

& C

affe

sse

(197

8)EC

A (1

4 re

cesi

ones

)C

omo

Gru

pe &

War

ren

(195

6)6

mes

es69

%N

RSh

iloah

(198

0)A

pro

pósi

to d

e un

cas

o (u

n pa

cien

te)

Com

o G

rupe

& W

arre

n (1

956)

, Áci

do c

ítric

o6–

9 m

eses

NR

NR

Ric

ci y

col

s. (1

996)

ECA

(20

rece

sion

es)

Inci

sión

intra

sulc

ular

hor

izon

tal;

desp

egam

ient

o es

peso

r tot

al­p

arci

al; t

etra

cicl

ina;

su

tura

s12

mes

es62

%15

%

Zucc

helli

y c

ols.

(200

4)Se

ries d

e ca

sos (

120

rece

sion

es)

Inci

sión

par

amar

gina

l hor

izon

tal;

desp

egam

ient

o es

peso

r mix

to; a

lisad

o ra

dicu

lar;

sutu

ras

12 m

eses

97%

80%

Zucc

helli

y c

ols.

(201

2a,b

)EC

A (2

5 pa

cien

tes)

sólo

mol

ares

supe

riore

sC

omo

Zucc

helli

y c

ols.

(200

4)12

mes

es74

%4%

Col

gajo

repo

sici

ón c

oron

al (r

eces

ión

unita

ria)

Alle

n &

Mill

er (1

989)

Serie

s de

caso

s (37

rece

sion

es)

Col

gajo

tria

ngul

ar; d

espe

gam

ient

o es

peso

r par

cial

; alis

ado

radi

cula

r & á

cido

cítr

ico;

su

tura

s6

mes

es97

%84

%

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

ECC

(25

paci

ente

s)C

olga

jo tr

apez

oida

l; de

speg

amie

nto

espe

sor t

otal

­par

cial

; alis

ado

radi

cula

r; su

tura

s RT

G18

mes

es73

%N

R

Trom

belli

y c

ols.

(199

4)Se

ries d

e ca

sos (

15 p

acie

ntes

)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

, RTG

+ te

traci

clin

a +

cola

de

fibrin

a7

mes

es77

.4%

37.5

%W

enns

tröm

& Z

ucch

elli

(199

6)EC

C (4

5 re

cesi

ones

)C

olga

jo tr

apez

oida

l; de

speg

amie

nto

espe

sor p

arci

al; a

lisad

o ra

dicu

lar;

sutu

ras C

epill

a­do

pos

t­ope

rato

rio a

traum

átic

o24

mes

es97

%80

%

Trom

belli

y c

ols.

(199

6)EC

A b

oca

parti

da (1

1 pa

cien

tes)

Com

o Pi

ni P

rato

y c

ols.

(199

2), t

etra

cicl

ina

6 m

eses

55%

18%

Trom

belli

y c

ols.

(199

6)EC

A b

oca

parti

da (1

1 pa

cien

tes)

Com

o Pi

ni P

rato

y c

ols.

(199

2), t

etra

cicl

ina

+ co

la d

e fib

rina

6 m

eses

65%

9%Zu

cche

lli y

col

s. (1

998)

ECA

(18

paci

ente

s)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

RTG

(bar

rera

reab

sorb

ible

)12

mes

es85

.7%

39%

Zucc

helli

y c

ols.

(199

8)EC

A (1

8 pa

tient

s)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

RTG

(bar

rera

no

reab

sorb

ible

)12

mes

es80

.5%

28%

Pini

Pra

to y

col

s. (1

999)

ECA

boc

a pa

rtida

(10

rece

sion

es)

Com

o Pi

ni P

rato

y c

ols.

(199

2) S

in a

lisad

o ra

dicu

lar p

ero

con

pulid

o 3

mes

es89

%50

%Pi

ni P

rato

y c

ols.

(199

9)EC

A b

oca

parti

da (1

0 re

cesi

ones

)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

(Alis

ado

radi

cula

r)3

mes

es83

%40

%B

aldi

y c

ols.

(199

9)Se

rie d

e ca

sos (

19 p

acie

ntes

)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

Esp

esor

del

col

gajo

: 0.4

–1.1

mm

3 m

eses

82%

37%

Bal

di y

col

s. (1

999)

Serie

s cas

os (o

cho

paci

ente

s)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

Esp

esor

col

gajo

≥0.

8 m

m3

mes

es98

.5%

87.5

%M

odic

a y

cols

. (20

00)

ECA

boc

a pa

rtida

(12

rece

sion

es)

Com

o Pi

ni P

rato

y c

ols.

(199

2) E

DTA

+EM

D6

mes

es91

.2%

64%

Pini

Pra

to y

col

s. (2

000)

ECA

boc

a pa

rtida

(11

paci

ente

s)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

Col

gajo

con

tens

ión

3 m

eses

78%

18%

Pini

Pra

to y

col

s. (2

000)

ECA

boc

a pa

rtida

(11

paci

ente

s)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

Col

gajo

sin

tens

ión

3 m

eses

87%

45%

Ber

lucc

hi y

col

s. (2

005)

Serie

s de

caso

s (19

pac

ient

es) (

REC

: < 4

mm

)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

ED

TA+E

MD

12 m

eses

94.7

%89

.5%

Ber

lucc

hi y

col

s. (2

005)

Serie

s de

caso

s (11

pac

ient

es) (

REC

: > 4

mm

)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

ED

TA+E

MD

12 m

eses

85.8

%36

.4%

De

Sanc

tis &

Zuc

chel

li (2

007)

Serie

de

caso

s (40

pac

ient

es)

Col

gajo

trap

ezoi

dal;

desp

egam

ient

o pa

rcia

l­tot

al­p

arci

al; a

lisad

o ra

dicu

lar;

sutu

ras

12 m

eses

98.6

%88

%D

e Sa

nctis

& Z

ucch

elli

(200

7)Se

rie d

e ca

sos (

40 p

acie

ntes

)C

olga

jo tr

apez

oida

l; de

speg

amie

nto

parc

ial­t

otal

­par

cial

; alis

ado

radi

cula

r; su

tura

s36

mes

es96

.7%

85%

Sant

amar

ia y

col

s. (2

007)

A p

ropó

sito

de

un c

aso

(1 p

acie

nte)

Com

o Pi

ni P

rato

y c

ols.

(199

2) L

CN

C tr

atad

o co

n R

MG

I6

mes

esN

RN

RLu

cche

si y

col

s. (2

007)

ECA

(20

paci

ente

s)C

omo

de S

anct

is &

Zuc

chel

li (2

007)

LC

NC

trat

ado

con

RM

GI

6 m

eses

72%

15%

Lucc

hesi

y c

ols.

(200

7)EC

A (1

9 pa

cien

tes)

Com

o de

San

ctis

& Z

ucch

elli

(200

7) L

CN

C tr

atad

o co

n M

RC

6 m

eses

74%

16%

Sant

amar

ia y

col

s. (2

008)

ECA

boc

a pa

rtida

(19

paci

ente

s)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

LC

NC

trat

ado

con

RM

GI

6 m

eses

88%

NR

Sant

amar

ia y

col

s. (2

009)

ECA

boc

a pa

rtida

(16

paci

ente

s)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

LC

NC

trat

ado

con

RM

GI

24 m

eses

81%

NR

Sant

ana

y co

ls. (

2009

)EC

A b

oca

parti

da (2

2 re

cesi

ones

)C

omo

de S

anct

is &

Zuc

chel

li (2

007)

6 m

eses

84%

67%

109Técnicas de cirugía plástica periodontal y de implantes: factores clave en el diseño y el manejo

Año

est

udio

Tipo

de

estu

dio

(no.

pac

ient

es /

rece

sione

sTé

cnic

a qu

irúrg

ica

Segu

imie

nto

% R

R%

RR

CZu

cche

lli y

col

s. (2

009a

,b)

ECA

boc

a pa

rtida

(11

paci

ente

s)A

s de

Sanc

tis &

Zuc

chel

li (2

007)

cur

etas

6 m

eses

95%

82%

Zucc

helli

y c

ols.

(200

9a,b

)EC

A b

oca

parti

da (1

1 pa

cien

tes)

Com

o de

San

ctis

& Z

ucch

elli

(200

7) U

ltras

onid

os6

mes

es84

%55

%

Cor

telli

ni y

col

s. (2

009)

ECA

Mul

ticén

trico

(43

paci

ente

s)C

omo

Pini

Pra

to y

col

s. (1

992)

6 m

eses

NR

37%

Pini

Pra

to y

col

s. (2

011)

ECA

a b

oca

parti

da (n

ueve

rece

sion

es)

Com

o Pi

ni P

rato

y c

ols.

(199

2) N

o al

isad

o ra

dicu

lar s

i pul

ido

14 a

ños

NR

56%

Pini

Pra

to y

col

s. (2

011)

ECA

a b

oca

parti

da (n

ueve

rece

sion

es)

Com

o Pi

ni P

rato

y c

ols.

(199

2) A

lisad

o ra

dicu

lar

14 a

ños

NR

33%

Ozt

uran

y c

ols.

(201

1)EC

A (3

7 re

cesi

ones

)C

omo

de S

anct

is &

Zuc

chel

li (2

007)

LIL

T12

mes

esN

R70

%Je

psen

y c

ols.

(201

3)EC

A M

ultic

éntri

co a

boc

a pa

rtida

(45

paci

en­

tes)

Tod

as re

cesi

ones

Com

o de

San

ctis

& Z

ucch

elli

(200

7)6

mes

es72

%31

%

Jeps

en y

col

s. (2

013)

ECA

Mul

ticén

trico

a b

oca

parti

da (3

5 pa

cien

­te

s) R

EC >

3 m

mC

omo

de S

anct

is &

Zuc

chel

li (2

007)

6 m

eses

66%

17%

Col

gajo

de

repo

sici

ón c

oron

al (r

eces

ione

s múl

tiple

s)Zu

cche

lli &

de

Sanc

tis (2

000)

Serie

de

caso

s (74

rece

sion

es) (

22 p

acie

ntes

)C

olga

jo e

n so

bre

(técn

ica

late

ral);

des

pega

mie

nto

parc

ial­t

otal

­par

cial

; alis

ado

radi

cu­

lar,

sutu

ra12

mes

es97

%

(rec

)88

%

(rec

)73%

(p

ac)

Zucc

helli

& d

e Sa

nctis

(200

7)Se

rie d

e ca

sos (

25 re

cesi

ones

) (6

paci

ente

s)C

olga

jo e

n so

bre

(técn

ica

vest

ibul

ar);

desp

egam

ient

o pa

rcia

l­tot

al­p

arci

al; a

lisad

o ra

dicu

lar,

sutu

ra12

mes

es97

%

(rec

)89

% (r

ec)

67%

(pac

)Zu

cche

lli y

col

s. (2

009a

,b)

ECA

(45

rece

sion

es) (

16 p

acie

ntes

)C

olga

jo tr

apez

oida

l con

inci

sion

es d

e de

scar

ga (t

écni

ca la

tera

l); d

espe

gam

ient

o pa

r­ci

al­to

tal­p

arci

al; a

lisad

o ra

dicu

lar;

sutu

ras

12 m

eses

92%

(r

ec)

78%

(rec

) 44

% (p

ac)

Zucc

helli

y c

ols.

(200

9a,b

)EC

A (4

7 re

cesi

ones

) (16

pac

ient

es)

Com

o Zu

cche

lli &

de

Sanc

tis (2

000)

12 m

eses

97%

(r

ec)

89%

(r

ec)7

5%

(pac

)A

roca

y c

ols.

(200

9)EC

A a

boc

a pa

rtida

(67

rece

sion

es) T

odas

las

rece

sion

esC

olga

jo e

n so

bre

(técn

ica

late

ral);

desp

egam

ient

o pa

rcia

l­tot

al­p

arci

al; a

lisad

o ra

dicu

lar;

sutu

ras d

ento

susp

endi

das

6 m

eses

91%

75%

Aro

ca y

col

s. (2

009)

ECA

a b

oca

parti

da (2

0 re

cesi

ones

) rec

esio

­ne

s ant

eros

uper

iore

sC

olga

jo e

n so

bre

(técn

ica

late

ral);

des

pega

mie

nto

parc

ial­t

otal

­par

cial

; alis

ado

radi

cu­

lar;

sutu

ras d

ento

susp

endi

das

6 m

eses

100%

100%

Ozc

elik

y c

ols.

(201

1)EC

A (7

8 re

cesi

ones

)C

olga

jo e

n so

bre

(técn

ica

late

ral);

des

pega

mie

nto

parc

ial­t

otal

­par

cial

; alis

ado

radi

cu­

lar;

sutu

ras d

ento

susp

endi

das

6 m

eses

96%

(r

ec)

85%

(rec

)

Col

gajo

de

repo

sici

ón c

oron

al (d

os ti

empo

s)B

erni

mou

lin y

col

s. (1

975)

Serie

de

caso

s (41

rece

sion

es)

Col

gajo

trap

ezoi

dal;

desp

egam

ient

o a

espe

sor t

otal

­par

cial

; alis

ado

radi

cula

r; su

tura

s12

mes

es75

%44

%G

uina

rd &

Caf

fess

e (1

978)

ECA

(14

rece

sion

es)

Com

o B

erni

mou

lin y

col

s. (1

975)

6 m

eses

64%

NR

Liu

& S

olt (

1980

)Se

rie d

e ca

sos (

nuev

e re

cesi

ones

)C

omo

Ber

nim

oulin

y c

ols.

(197

5), +

áci

do c

ítric

o2

mes

es59

%N

RTe

neba

um y

col

s. (1

980)

Serie

de

caso

s (34

rece

sion

es)

Com

o B

erni

mou

lin y

col

s. (1

975)

12 m

eses

65%

20.5

%Pi

ni P

rato

(199

2)EC

C (2

5 pa

cien

tes)

Com

o B

erni

mou

lin y

col

s. (1

975)

18 m

eses

72%

NR

Zucc

helli

& d

e Sa

nctis

(201

3)A

pro

pósi

to d

e un

a ca

so (d

os p

acie

ntes

)C

omo

de S

anct

is &

Zuc

chel

li (2

007)

–N

RN

RC

olga

jo se

milu

nar

Sum

ner (

1969

) A

pro

pósi

to d

e un

a ca

so (u

na re

cesi

ón)

Inci

sión

sem

iluna

r; es

peso

r par

cial

; alis

ado

radi

cula

r; su

tura

–N

RN

RTa

rnow

(198

6)Se

rie d

e ca

sos (

20 re

cesi

ones

)In

cisi

ón se

milu

nar;

espe

sor p

arci

al; a

lisad

o ra

dicu

lar;

no su

tura

–N

RN

RM

argg

raf (

1985

)Se

rie d

e ca

sos (

55 re

cesi

ones

)In

cisi

ón h

oriz

onta

l; es

peso

r par

cial

; alis

ado

radi

cula

r; su

tura

24 m

eses

72%

54.5

%R

oman

os y

col

s. (1

993)

Serie

de

caso

s (75

rece

sion

es)

Com

o M

argg

raf (

1985

)5–

8 añ

osN

R24

%B

itten

cour

t y c

ols.

(200

7)EC

A a

boc

a pa

rtida

(15

rece

sion

es)

Inci

sión

sem

iluna

r; es

peso

r par

cial

; alis

ado

radi

cula

r; ad

hesi

vo q

uirú

rgic

o6

mes

es90

%67

%So

rren

tino

& T

arno

w (2

009)

A p

ropó

sito

de

un c

aso

(un

paci

ente

)C

omo

Tarn

ow (1

986)

6 m

eses

100%

100%

Sant

ana

y co

ls. (

2009

)EC

A a

boc

a pa

rtida

(22

rece

sion

es)

Com

o Ta

rnow

(198

6)6

mes

es42

%9%

Tabl

a 1.

110 Sanctis y Clementini

del diente adyacente al de la recesión, aunque exponiendo al diente donante a un alto riesgo de sufrir una recesión. Para reducir este riesgo, el mismo autor (Grupe 1966) propuso una modificaci­ón en las incisiones para mantener una banda de EQ y así reducir el riesgo de recesión del diente donante. Esta técnica proporciona una solución satisfactoria en el tratamiento de recesiones gingiva­les localizadas (Smukler 1976, Guinard & Caffesse 1978, Ricci y cols. 1996) (Tabla 1).

Recientemente, Zucchelli y cols. (2004) propuso una modificación en el diseño del CRL, añadiendo elementos del CRC. Esencialmente, se aumentó el lecho receptor para alcanzar una anchu­ra de 3 mm a cada lado de la recesión para mejorar la estabilidad y la cone­xión vascular del colgajo desplazado. Además, el diseño del colgajo abarcó dos incisiones verticales paralelas y otra marginal semilunar. Se comparó esta técnica recientemente con ITC en un ECA sobre el tratamiento de las recesio­nes gingivales bucales de los primeros molares superiores (Zucchelli y cols. 2012a). Los autores concluyen que con ambas técnicas se puede conseguir un RR y una estética satisfactoria, sin di­ferencias estadísticamente significativas entre ellas. (Tabla1).

Cuando se compara con la técnica de Grupe & Warren (1956), en la cual el colgajo se realiza con una incisión tra­pezoidal obteniendo una base ancha, el de Zucchelli y cols. (2004) es mesiodi­stalmente menor por lo que las incisio­nes paralelas ayudan al movimiento la­teral del colgajo, eliminando la tensión distal. Una incisión horizontal biselada submarginal conecta las dos incisiones verticales, asegurando la estabilidad del tejido marginal en el diente donante.

A pesar de esto, los datos que apor­ta la literatura no parecen indicar que el CRL sea altamente predecible y efec­tivo en el RR comparado con el CRC (Tabla 1).

Otros colgajos pediculados con me­nos evidencia científica o con resultados desfavorables han sido descritos en la literatura. Particularmente, el colgajo de doble papila (CDP) (Cohen & Ross 1968) que esencialmente consiste en dos CRL realizados en las papilas ady­acentes a la recesión. El diseño de la té­cnica consiste en una incisión horizontal corta en la porción coronal de la papila y una incisión vertical hasta la mucosa alveolar con una pequeña descarga para conseguir la movilidad necesaria en la

línea media del diente a tratar. Las dos papilas se suturan entre sí sobre la línea media de la raíz expuesta. La estabilidad del colgajo se consigue sólo con la su­perposición marginal de las dos papilas que fueron diseccionadas con una incis­ión biselada. La extremadamente peque­ña zona de anclaje del colgajo (las áreas biseladas), la posición de su área más crítica (la sutura de las dos incisiones verticales) sobre una raíz avascular y un área de máxima tensión (debido a la convexidad de la raíz), pueden explicar su escasa aplicación.

Los colgajos pediculados han sido también diseñados en dos fases para mejorar la estabilidad de la posición co­ronal aumentando la cantidad de EQ.

Bernimoulin (1975) fue el primero que describió el CRC en dos fases: un IGL se posicionó apical a la línea muco­gingival y, en una segunda fase todo el colgajo se movilizó coronalmente sobre la dehiscencia de la raíz. El motivo de esta técnica era que con el incremen­to de la dimensión y el espesor de EQ, el colgajo se beneficiaría aumentando la estabilidad con menos contracción postoperatoria.

Los resultados mostrados por el autor fueron alentadores, mostrando un buen porcentaje de RR (Tabla 1). Reciente­mente, Zucchelli & de Sanctis (2013) han propuesto una modificación de la técnica mediante la reducción de la di­mensión del injerto utilizado para ser comparable con la EQ existente de dien­tes adyacentes a la recesión, el resultado estético del procedimiento quirúrgico ha mejorado mucho, sin embargo, existen grandes limitaciones en su aplicación debido al procedimiento en dos pasos.

Recesiones múltiples. Las recesiones gingivales se limitan pocas veces a un sólo diente, a menudo afectan a varios dientes adyacentes. En estos casos, para minimizar el número de procedimientos y la incomodidad del paciente, es acon­sejable tratar todas las recesiones en una única cirugía.

Para tratar recesiones múltiples (más de dos), Zucchelli & de Sanctis (2000) han introducido una modificación al CRC. El diseño es un colgajo en sobre modificado en el que se realizan incisio­nes submarginales oblicuas en el área de la papila sin incisiones intrasulculares; el tejido al fondo de la recesión se deja intacto por el bisturí y el área sulcular se despega con un periostotomo. Según los autores, este enfoque puede reducir el riesgo de dañar el área marginal lo que

implica menor riesgo de inflamación y por lo tanto recesión. También, la ausen­cia de incisiones verticales debería me­jorar el trofismo de todo el colgajo evi­tando dañar el aporte vascular lateral así como eliminar las cicatrices en el tejido. Precisamente, Zucchelli y cols. (2009a) investigaron la influencia de las incisio­nes de descarga verticales para abordar las recesiones múltiples en combinaci­ón con un CRC. Aunque, el diseño del colgajo no influyó en la percepción del paciente, la posibilidad de obtener una RRC fue mayor en el grupo sin incisio­nes de descarga verticales (Tabla 1)

Se propuso un “abordaje frontal” de la misma técnica para recesiones múlti­ples en los dientes anteriores maxilares (Zucchelli & de Sanctis 2007). El dise­ño del colgajo se limita a la incisión ob­licua de la papila interdental con la ex­cepción de la papila central que siempre se mantiene intacta. Evitando todas las incisiones de descarga verticales y manteniendo la integridad de la papila central los autores obtienen resultados estéticos buenos y un RR satisfactorio. (Tabla 1).

Disección del colgajo

Los colgajos pediculados, tanto los de reposición lateral o coronal pueden te­ner un espesor parcial, total o una com­binación de ellos.

Una de las características esencia­les del CRL original (Grupe & Warren 1956) fue el despegamiento a espesor total incluyendo el margen gingival, re­alizando un denudado óseo en la zona donante. Esto puede crear una pérdida ósea permanente y consecuentemen­te, recesión gingival. Para evitar estos problemas se han propuesto muchas modificaciones de la técnica original, así como nuevas técnicas. Staffileno (1964) propuso el uso de un colgajo a espesor parcial en vez de uno a espesor total para cubrir la exposición radicular. Ruben y cols. (1975) introdujeron un colgajo de espesor mixto, que consistía en un colgajo de espesor total próximo a la recesión para cubrir la raíz expuesta, y un colgajo de espesor parcial lateral al de espesor total para cubrir el hueso expuesto en la zona donante del colgajo de espesor total. Los diferentes espeso­res durante el despegamiento (mayor en el área central­p.ej. la superficie radicu­lar avascular) son una característica de la técnica descrita por Zucchelli y cols. (2004). De hecho, la papila quirúrgi­ca se despega con la hoja casi paralela al eje axial del diente, mientras que la

111Técnicas de cirugía plástica periodontal y de implantes: factores clave en el diseño y el manejo

porción central del colgajo se despega con mayor espesor usando la hoja con 45º de inclinación respecto a la superfi­cie ósea. En esta área, se deja periostio con mucho cuidado para proteger la su­perficie ósea. Además, los autores eli­minan todas las inserciones musculares desde el espesor del colgajo, para per­mitir un avance más coronal del colgajo desplazado lateralmente. Esta modifica­ción principal se lleva a cabo usando la hoja en paralelo a la superficie externa de la mucosa.

La idea de colgajos de espesor mix­to fue utilizada para recesiones múl­tiples (Zucchelli & de Sanctis 2000) como también simples (De Sanctis & Zucchelli 2007) tratadas con CRC. Un colgajo de espesor total hasta la unión mucogingival, seguido por una disecci­ón a espesor parcial apical a la unión, usada por Pini Prato y cols. (1992) en un ECA comparando regeneración tisular guiada (RTG) y CRC en dos fases. En esta técnica, la porción del colgajo po­sicionada sobre la superficie radicular avascular expuesta incluye el periostio, proporcionando un gran espesor, y más probabilidad de conseguir un RR (Baldi y cols. 1999), comparado con un colgajo de espesor parcial mediante una incisi­ón sulcular (Bernimoulin 1975, Allen & Miller 1989).

Acondicionamiento radicular

Desde los primeros intentos para tra­tar las recesiones gingivales, (Grupe & Warren 1956, Cohen & Ross 1968, Sumner 1969, Bernimoulin 1975) el tratamiento (mecánico y/o químico) de la superficie radicular expuesta ha sido un paso fundamental en las técnicas quirúrgicas.

La instrumentación mecánica radi­cular tiene como objetivo suavizar las irregularidades y surcos de la superficie radicular (Wennstrom 1996), reducien­do la convexidad de la raíz y la distancia mesio­distal entre los espacios perio­dontales (Holbrook & Ochsenbein 1983, Miller 1985a,b) minimizando la toxi­cidad del cemento (Bertrand & Dunlap 1988) y eliminando las lesiones cariosas radiculares (Fourel 1982, Miller 1983). Sin embargo, algunas de las ventajas del alisado radicular han sido recientemen­te cuestionadas para los procedimientos quirúrgicos de recubrimiento radicular. Pini Prato y cols. (1999) muestran que se pueden conseguir los mismos resul­tados clínicos mediante el pulido de la raíz expuesta sin la necesidad del ali­sado radicular. Sin embargo, evaluando

los resultados tras 14 años de segui­miento (Pini Prato y cols. 2011), los dos enfoques muestran tendencias diferen­tes: el pulido consigue una gran reducci­ón de la recesión en localizaciones con un espesor de EQ inicial > 3mm, mien­tras que el alisado radicular obtiene una gran reducción de la recesión en locali­zaciones con un espesor de EQ inicial < 3mm. Por otra parte, Zucchelli y cols. (2009b) no encontraron diferencias ent­re los dos tratamientos mecánicos (cure­tas y ultrasonidos). Pacientes con altos niveles de higiene oral están normal­mente asociados con bajos niveles de placa en encía clínicamente sana y su­perficies radiculares limpias. Esto puede explicar la ausencia de diferencias. Por lo tanto, pueden sugerirse enfoques más conservadores y más rápidos para la in­strumentación radicular (AAP 2000). Además, se ha cuestionado la importan­cia del alisado radicular vigoroso en los procedimientos mucogingivales porque no parece ser efectivo reduciendo la convexidad de la raíz. (Saletta y cols. 2005).

Sin embargo, la presencia de irregula­ridades en la superficie radicular como caries o lesiones cervicales, pueden pro­vocar dificultades para identificar UCA (Zucchelli y cols. 2006) y poner en peli­gro la estabilidad del colgajo (Cortellini & Pini Prato 2012). Por consiguiente, algunos autores han propuesto la re­construcción de UCA (Zucchelli y cols. 2006) o de la superficie radicular erosi­onada (Lucchesi y cols. 2007, Santama­ria y cols. 2007) con resina compuesta de ionómero de vidrio, obteniendo más RR sin perjudicar los tejidos periodon­tales. (Santamaria y cols. 2008, 2009).

En combinación con el tratamiento mecánico, numerosos autores sugieren el uso de diferentes agentes químicos, para detoxificar, descontaminar y des­mineralizar la superficie radicular (Oles y cols. 1988).

Se han utilizado diferentes ácidos, como el ácido cítrico, fosfórico (Regis­ter & Burdick 1975) y el acido etilen­diaminotetraacético (EDTA) (Lasho y cols. 1983), para eliminar la capa de barrillo dentinario producida por la in­strumentación radicular, para exponer las fibras colágenas de la matriz den­tinaria, para facilitar la formación de nueva inserción de tejido conectivo, y para eliminar sustancias citopáticas del cemento infectado que inhiben el creci­miento del fibroblasto gingival, con la consecuente inducción de procesos de cementogénesis (Otomo & Sims 1979,

Liu & Solt 1980, Shiloah 1980, Miller 1982). Se han obtenido diversos resul­tados con respecto a cantidad y estabi­lidad del RR (Liu & Solt 1980, Shiloah 1980) (Tabla 1).

También se ha utilizado la tetracicli­na­ ácido clorhídrico (TTC­HCl) porque los estudios pre­clínicos indicaron que podría regular la absorción de las pro­teínas plasmáticas, mejorar la adhesión del coágulo sanguíneo y estimular el depósito de colágeno sobre la superficie radicular (Wikesjö y cols. 1992). Bou­chard y cols. (1997) indicaron que la aplicación tópica de la solución de TTC­HCl tiene un efecto comparable a la del ácido cítrico en RR (Tabla 1).

El pegamento de fibrina (PF) se ha utilizado en el tratamiento de las rece­siones bucales provocando una signifi­cativa reducción de la profundidad de la recesión y ganancia de inserción clínica (Trombelli y cols. 1994, 1995, 1996) (Tabla 1).

Sin embargo, una revisión sistemáti­ca reciente (Cheng y cols. 2007) sobre la eficacia de diferentes procedimientos de acondicionamiento radicular en CRC, muestran que los resultados clínicos del RR no dependen de su uso. El uso de es­tos productos no ha mostrado un benefi­cio adicional, haciendo impredecibles a estos procedimientos.

Por otra parte, la misma revisión con­cluye que la aplicación de proteínas de­rivadas de la matriz del esmalte (EMD) en las raíces denudadas, tratadas me­diante el CRC, aumenta significativa­mente el porcentaje de RR y el nivel de inserción cuando se compara con el CRC solo y el CRC + procedimientos químicos de acondicionamiento radicu­lar (Cheng y cols. 2007).

La aplicación de EMD puede inducir la formación de un ligamento periodontal funcional, nuevo cemento e islas de hue­so denso (McGuire & Cochran 2003), de una manera similar a la RTG (Cortellini y cols. 1991a,b, Tinti y cols. 1992, Pini Prato y cols. 1992, Cortellini y cols. 1993, Parma­Benfenati & Tinti 1998). Sin em­bargo, la RTG es una técnica predecible, la RRC se produce menos del 50% de las veces cuando se compara con CRC + EMD (Roccuzzo y cols. 2002). Bási­camente, CRC + EMD supone un ahorro en tiempo y una técnica menos exigente en comparación con la RTG. El procedi­miento de CRC con EMD se asocia con una alta predictibilidad de RR (Tabla 1), similar a la obtenida con un ITC (Cairo 2008, Chambrone 2010b, 2012), pero con menos incomodidad postoperatoria

112 Sanctis y Clementini

debido a la ausencia de una segunda zona quirúrgica utilizada para obtener un injerto del paladar (McGuire & Nunn 2003). El acondicionamiento radicular es un prerrequisito del protocolo del EMD, ya que mejora la calidad de la superficie radicular antes de la aplicación de EMD, mediante la eliminación de la capa de ba­rrillo dentinario y exponiendo las fibras colágenas. (Blomlof y cols. 1997).

Se utilizaron nuevas técnicas para el tratamiento de las recesiones gingivales con ITC con el propósito de modificar (láser Nd:YAG) o eliminar el barrillo dentinario (láser Er:YAG) (Dilsiz y cols. 2010a,b),según los datos obtenidos in vitro e in vivo (Walsh y cols. 1996, Yu y cols. 1996, Pinheiro y cols. 2005, Tuby y cols. 2006). Sin embargo, el uso del láser Nd:YAG afecta de forma ne­gativa en los resultados (Dilsiz y cols. 2010a), y la aplicación del láser Er:YAG no mejora los resultados cuando se compara con ITC solo (Dilsiz y cols. 2010b). Sólo un estudio con láser de di­odo (Ozturan y cols. 2011) demostró un alto porcentaje siendo significativo en el RRC durante el primer año postopera­torio. Sin embargo, esta terapia require una cantidad de tiempo y costes que no justifica su uso además de conseguir po­cos beneficios adicionales.

Movilidad del colgajo

La pasividad del colgajo es una cuestión relevante, de hecho las suturas que su­peran la tensión residual del colgajo de forma excesiva pueden dañar el sistema vascular residual reduciendo la permea­bilidad del vaso y disminuyendo la neo­vascularación (Cortellini & Pini Prato 2012). Algunos factores, tales como la prominencia radicular, la altura/ anchura de la recesión, la presencia de frenillo y la profundidad vestibular podrían influir en la movilidad del colgajo y por con­siguiente el avance pasivo del colgajo a través de la UCA. Un estudio de an­giografía en humanos demostró que los mejores resultados clínicos en términos de RR se obtienen mediante colgajos adaptados de forma pasiva y suturados sin tensión sobre la raíces expuestas (Mormann & Ciancio 1977). Estos ha­llazgos se confirmaron en un ECA (Pini Prato y cols. 2000) donde se comparó la técnica CRC con y sin tensión previa a la sutura. Se registró que la mínima ten­sión del colgajo (rango de 0.0 a 0.4 gr) obtenía un porcentaje más alto de RR, mientras que una mayor tensión en el colgajo (rango de 4 a 7 gr) se asoció con bajos porcentajes de RR.

Las técnicas originales del colgajo de reposición coronal y lateral (Grupe & Warren 1956, Bernimoulin y cols. 1975, Allen & Miller 1989) buscan conseguir un colgajo a espesor total, despegando el periostio y facilitando el desplaza­miento coronal/lateral. Sin embargo, la capa muscular que forma parte del colgajo podría afectar a la tensión del mismo, durante la cicatrización. Para minimizar esta tensión, una modifica­ción importante de la técnicas quirúr­gica fue la combinación de espesores del colgajo descrito por Zucchelli & de Sanctis (2000), Zucchelli y cols. (2004) y De Sanctis & Zucchelli (2007), deri­vada de la primera observación que no lograba un desplazamiento pasivo del colgajo de reposición coronal/lateral con solo incisiones a periostio. Por ello, se introdujo un colgajo a espesor parcial en la capa superficial (Greenwell y cols. 2004) para eliminar las inserciones mu­sculares descritas anteriormente (ver “2. despegamiento del colgajo” para más detalles) proporcionando una estabili­dad coronal pasiva del colgajo.

Estabilidad del colgajo y sutura

La estabilidad del colgajo depende de su capacidad para mantener la posición establecida al finalizar la cirugía y se considera adecuado cuando su porción marginal es capaz de permanecer pasiva coronalmente a la UCA del diente con una recesión gingival, incluso sin sutu­ras, y mantener su posición al finalizar la cicatrización (Pini Prato y cols. 1999, 2005, Cortellini & Pini Prato 2012).

La importancia de la estabilidad del colgajo ha demostrado mejores result­ados (Tabla 1) cuando se obtiene el an­claje del colgajo con la sutura (Marggraf y cols. 1985, Romanos y cols. 1993) o la colocación de un adhesivo quirúrgico (Bittencourt y cols. 2006, 2007), en lugar de la técnica original (Tarnow 1986).

Las suturas discontinuas y suspen­sorias son las técnicas más utilizadas según la literatura para ambos colga­jos movilizados coronal y lateralmente (Grupe & Warren 1956, Bernimoulin y cols. 1975, Allen & Miller 1989). Para facilitar el desplazamiento coronal del colgajo y reducir la tensión de la zona crítica (la última sutura coronal), la su­tura normalmente comienza con dos su­turas discontinuas en la zona más apical de las incisiones de descarga verticales continuando en dirección coronal. A lo largo de la incisión vertical mesial, con suturas discontinuas, cada una de ellas en dirección apicocoronal (Grupe &

Warren 1956, Bernimoulin y cols. 1975, Allen & Miller 1989, Zucchelli y cols. 2004, De Sanctis & Zucchelli 2007). Del mismo modo, cuando se tratan re­cesiones múltiples, las suturas iniciales estabilizan las zonas periféricas del col­gajo, la papila quirúrgica más mesial y distal, continuando hacia la zona central (Zucchelli y cols. 2000). La última su­tura en la zona marginal permite conse­guir una adaptación precisa del colgajo vestibular sobre la superficie radicular expuesta y estabiliza cada papila quirúr­gica sobre el lecho de tejido conectivo interdental. (Zucchelli & de Sanctis 2000, Zucchelli y cols. 2004, De Sanctis & Zucchelli 2007).

Se ha demostrado que la posición del margen gingival en relación a la UCA al finalizar la cirugía es un factor impor­tante para conseguir un RR completo (Pini Prato y cols. 2005). La mayoría de los autores sugieren posicionarlo 1 mm (Zucchelli & de Sanctis 2000, Zuc­chelli y cols. 2004, De Sanctis & Zuc­chelli 2007) o 2 mm (Pini Prato 1999, Pini Prato 2005) coronal a la UCA para compensar la retracción postquirúrgica de los tejidos blandos.

Para evitar el colapso del tejido, Ar­oca y cols. (2009) introdujo una nueva técnica, que incluía topes de composite en los puntos de contacto de los dien­tes adyacentes para realizar suturas de suspensión horizontales en los espacios interproximales que justifiquen una ma­yor estabilidad del margen del colgajo por encima de la UCA durante las pri­meras 2 semanas de cicatrización.

Más recientemente, se han utilizado botones de ortodoncia colocados en la superficie vestibular para garantizar el anclaje del CRC en múltiples recesiones siendo de al menos 3­4 mm coronal a la UCA del resto de dientes tras finalizar el tratamiento quirúrgico. Los resultados de cada técnica obtienen una reducción estadísticamente significativa en com­paración con el CRC solo confirmando que cuanto más coronal se sitúe el mar­gen gingival tras la sutura, mayor es la probabilidad de lograr RRC.

Factores pronóstico de RRC

Múltiples factores pueden contribuir a la obtención de RRC con una buena apariencia estética. El principal obje­tivo de la cirugía plástica periodontal es alcanzar la satisfacción del paciente (Zucchelli y cols. 2011). Varios estudios han evaluado estos factores que pueden clasificarse como factores anatómicos, relacionados con el paciente y clínicos.

113Técnicas de cirugía plástica periodontal y de implantes: factores clave en el diseño y el manejo

Factores anatómicos.

Altura ósea y nivel de inserción. En 1985, Miller describió una clasifica­ción de defectos de recesiones la cual evalúa el resultado clínico que se podría obtener. Las recesiones gingivales fue­ron clasificadas en cuatro clases: en la clase I y II, no hay pérdida de inserción interproximal ni pérdida ósea; en la cla­se III, la pérdida de soporte periodontal interproximal es de leve a moderada; en la clase IV, la pérdida de inserción periodontal interproximal se considera grave. Basándonos en esta clasificación, el RRC era predecible sólo en defectos clase I y II. (Miller 1985a,b). Estudios recientes (Aroca y cols. 2010, Cairo y cols. 2012) demostraron que el RRC también parece ser predecible en las recesiones tipo III. Sin embargo, esos estudios incluían un tamaño muestral limitado y se necesita confirmar estos datos.

Dimensión de la papila adyacente. Las dimensiones de las papilas de los dientes afectados pueden ser utilizados como una ayuda valiosa para predecir el éxito de un futuro tratamiento de RC, ya que durante la cirugía plástica peri­odontal las papilas interdentales, una vez desepitelizadas, actúan como lechos vasculares de los tejidos blandos que cubren la superficie radicular cuando están anclados y suturados (Zucchelli y cols. 2006). Basándonos en resultados de estudios anteriores (Berlucchi y cols. 2005, Zucchelli y cols. 2006, Haghig­hati y cols. 2009) hay una correlación significativa entre la altura de la papila y el porcentaje de recubrimiento radicu­lar: en casos con una altura de papila de 5 mm o mayor, el futuro recubrimiento radicular había sido siempre del 100%. También la anchura de la papila (Hag­highati y cols. 2009) está relacionada de forma positiva con el porcentaje de recubrimiento radicular, ya que una pa­pila estrecha podría limitar la extensión de las incisiones horizontales a nivel de la UCA, lo que significa que la zona coronal del lecho subyacente no puede proporcionar una vascularización san­guínea adecuada al colgajo durante la cicatrización. Sin embargo, estos estu­dios contrastan con otras publicacio­nes (Saletta y cols. 2001, Huang y cols. 2005) que encontraron RRC significa­tivamente más frecuente en las localiza­ciones con menor altura de las papilas adyacentes. Esto podría explicarse debi­do a los diferentes métodos de medición utilizados en los estudios, como el nivel

de la UCA de los dientes adyacentes tiene una influencia en la altura de la papila.

La rotación dental, la extrusión den-tal, la abrasión oclusal y la prominencia radicular podrían modificar la altura de la papila interdental (e), incluso en au­sencia de pérdida de inserción o pérdida ósea interdental Zuchelli y cols. (2006).

Grosor gingival. Basado en Huang y cols. (2005), si el espesor inicial (me­dido en la mucosa adyacente) es > 1.2 mm., entonces la oportunidad de lograr un recubrimiento radicular del 100% es mayor. Esto coincide con otra publica­ción (Baldi y cols. 1999), la cual defi­ende que el RR está relacionado con un grosor de tejido (medido en la mucosa alveolar) mayor de 0.8 mm.

Cantidad de EQ. Incluso en ausencia de evidencia, un CRC/CRL solo se consi­deran tratamiento de elección cuando se dispone de una cierta cantidad de encía residual presente apical/lateral a la superficie radicular, se mostraba una relación estadísticamente significativa entre RRC y el grosor del colgajo (Hu­ang y cols. 2005) o grandes cantidades de EQ residual (Allen & Miller 1989, Zucchelli y cols. 2004).

Presencia de lesiones cervicales no ca-riosas (LCNC). La presencia de LCNC debidas a la abrasión por fuerzas mecá­nicas, corrosión y posible abfracción, puede conducir a errores en la localiza­ción de la UCA anatómica en el diente con recesión (Zucchelli y cols. 2006). La predeterminación de la UCA clínica es clave, porque podría utilizarse para evaluar los resultados de RR de un pro­cedimiento quirúrgico (cuando la refe­rencia anatómica, p.ej. UCA, no existe). La presencia de una abrasión o un esca­lón no se correlacionan con un menor % de RR (Santamaria y cols. 2008) y se muestran resultados exitosos cuando la cirugía RR se realiza sobre una super­ficie radicular previamente restaurada (Lucchesi y cols. 2007). Además, un tra­tamiento restaurador/periodontal de una abrasión cervical asociado con una rece­sión gingival puede mejorar los result­ados estéticos finales (Zucchelli y cols. 2011).

Tamaño del defecto. Las recesiones más anchas se consideran un mayor desafío que las estrechas (Jepsen y cols. 2013) y la curvatura radicular puede tener un impacto en los resultados de RR, ya que la zona avascular es mayor en las raíces

prominentes (Saletta y cols. 2005). Por otro lado, el efecto de la profundidad de la recesión inicial en la cantidad de RR sigue siendo controvertido. Algunas revisiones bibliográficas indican que el aumento de la profundidad de la recesi­ón al inicio está relacionada con una dis­minución en el porcentaje de RRC o RR parcial (Roccuzzo y cols. 2002, Clauser y cols. 2003, Nieri y cols. 2009). Sin embargo, algunos estudios observaron una mayor reducción de la recesión en los defectos profundos (Zucchelli y cols. 1998, Zucchelli y cols. 2000, Cortellini y cols. 2009).

Localización del diente. Aunque no fue estadísticamente significativa, la ten­dencia es que los dientes maxilares lo­graron un RRC más predecible que los dientes mandibulares (Trombelli y cols. 1995, Huang y cols. 2005, Aroca y cols. 2007).

Factores del paciente. La edad, el sexo y la raza no parecen influir en el result­ado de RR (Huang y cols. 2005, Cortel­lini & Pini Prato 2012), aunque hay ar­tículos en la literatura que evalúan este fenómeno.

Hábito tabáquico. Se ha demostrado que el tabaquismo influye negativamen­te en los resultados clínicos. Lograr un RRC en fumadores es menos probable (Zucchelli y cols. 1998, Martins y cols. 2004, Chambrone y cols. 2009).

Cepillado dental traumático. El ce­pillado dental traumático influye en el desarrollo y la progresión de la recesión gingival vestibular (Rajapakse y cols. 2007), pero no hay evidencia suficiente para asegurar que los cambios en los há­bitos de cepillado pueden ser importan­tes para el mantenimiento a largo plazo del tratamiento quirúrgico (Wennström & Zucchelli 1996, Zucchelli & de Sanc­tis 2005). En un estudio a largo plazo de 14 años de seguimiento las recesiones gingivales unitarias tratados con CRC (Pini Prato y cols. 2011), los autores observaron una recidiva del margen de tejido blando, y especularon que podría deberse a la reanudación de los hábitos de cepillado traumáticos en pacientes con un buen control de higiene oral, aunque hayan sido incluidos en un pro­tocolo de mantenimiento estricto con vi­sitas periódicas cada 4 ­6 meses.

Control de placa. Aunque a menudo se producen recesiones gingivales vestibu­lares en pacientes con una correcta hi­giene oral, no hay evidencia suficiente

114 Sanctis y Clementini

sobre la influencia del control de placa tanto en fases tempranas de cicatriza­ción como en el mantenimiento a largo plazo del margen gingival posicionado de forma quirúrgica (Zucchelli & de Sanctis 2005).

Factores relacionados con el operador.

Curva de aprendizaje del operador. La experiencia clínica de un cirujano es un factor importante que influye en el dia­gnóstico, la selección de los casos y las habilidades quirúrgicas (Huang y cols. 2005, Pini Prato & Cortellini 2012). Un efecto relevante se demostró en un re­ciente ECA multicéntrico que compara la CRC y la CRC + ITC en el tratami­ento de las recesiones unitarias (Cortel­lini y cols. 2009). La influencia de las habilidades quirúrgicas puede explicar la variabilidad de los resultados cuando los distintos profesionales realizaban el mismo procedimiento quirúrgico, como resultado de la revisión sistemática (Cairo y cols. 2008, Chambrone y cols. 2010b, 2012).

Cirugía plástica periimplantaria

Como ocurre en los dientes, la aparición de una dehiscencia en los tejidos blan­dos vestibulares es un hallazgo común tras la colocación de restauraciones implantosoportadas en pacientes con un buen control de placa (Adell y cols. 1986, Bengazi y cols. 1996, Chang y cols. 1999, Grunder 2000, Small & Tarnow 2000, Kan y cols. 2003, Carda­ropoli y cols. 2006, Jemt y cols. 2006, De Rouck y cols. 2008, Evans & Chen 2008).

Algunos factores pueden influir de manera negativa en la estabilidad de la mucosa periimplantaria a nivel vestibu­lar (Bengazi y cols. 1996, Sorni­ Broker y cols. 2009, Nisapakultorn y cols. 2010): factores locales, afectando tanto a los tejidos blandos (calidad de la mu­cosa – queratinizada o no queratinizada, la inserción de la mucosa – libre o adhe­rida, el grosor de la mucosa) como duros (nivel y grosor de la cresta ósea vestibu­lar, nivel de la cresta ósea interproximal, nivel del primer contacto hueso implan­te); factores implantoprotéticos (micro y macroestructura del cuello del implante, pilar del implante y conexión de la pró­tesis) y factores quirúrgicos (inmediatos o tardíos, posición tridimensional).

Además de los aspectos funcionales y relacionados con la salud, el aspecto estético de la prótesis implantosoporta­da es un factor relevante para el éxi­to clínico en localizaciones estéticas

(Benic y cols. 2012), y la mucosa peri­implantaria tiene una influencia signi­ficativa en el resultado estético global (Chang y cols. 1999). En consecuencia, cuando se produce una recesión periim­plantaria de los tejidos blandos, puede estar indicada la misma técnica quirúr­gica de recubrimiento propuesta para las recesiones dentarias. Sin embargo, mientras que diferentes procedimien­tos quirúrgicos de RR fueron descritos en los últimos años con resultados bien documentos en la literatura (Cairo 2008, Chambrone y cols. 2010b, 2012), el re­cubrimiento de la dehiscencia de los te­jidos blandos (RDTB) alrededor de los implantes no se ha estudiado tanto.

Solo un número limitado de estudios describen el uso de ITC (Shibli y cols. 2004, Lai y cols. 2010, Burkhardt y cols. 2008, Zucchelli y cols. 2012b, 2013, Roccuzzo y cols. 2013) o de una mat­riz dérmica acelular (Mareque­Bueno 2011) para corregir los defectos de te­jidos blandos en implantes. Aunque la descripción de estas técnicas no es el objetivo del este artículo, pueden sur­gir algunas consideraciones biológicas, para explicar los procedimientos quirúr­gicos utilizados.

Se sabe que los dientes e implantes presentan una anatomía diferente: la ausencia de la inserción de las fibras supracrestales en el cemento y del liga­mento periodontal, con su densa red va­scular, caracteriza a la mucosa periim­plantaria. La falta de un sistema de este tipo, responsable del suministro sanguí­neo, podría explicar la contracción de los tejidos blandos observados después de una técnica convencional CRC con técnicas de ITC, lo que resulta en 66% y no RRC de dehiscencia del tejido a los 6 meses (Burkhardt y cols. 2008). Recientemente, la misma técnica condu­jo a un 89,6% de recubrimiento medio, con una cobertura completa en 56,3% de los casos y una mejora significativa del análisis estético (Roccuzzo y cols. 2013). En este estudio, sin embargo, se trataron un número bajo de pacientes y las recesiones gingivales eran mínimas (media: 2 mm)

Una modificación del tratamiento quirúrgico y protésico ha sido propues­to por Zucchelli y cols. 2012b, 2013), obteniendo mejores resultados. Un mes antes de la cirugía se retiraron las co­ronas de los implantes y el pilar se mo­dificó para reducir, si está presente, la pro­inclinación y eliminar los hombros o chamfers, permitiendo que el tejido blando interdental tenga para ocupar

el espacio previamente ocupado por el metal. Durante la cirugía, la ausencia de la corona protética permite aumentar la desepitelización de los tejidos blandos interdentales en dirección oclusal y ha­cia paladar, mejorando el intercambio vascular y permitiendo una colocación más coronal del injerto y del colgajo de recubrimiento. Tras finalizar la cirugía la corona provisional se ajusta para evi­tar contacto con los tejidos blandos, y se cementa de forma provisional, para per­mitir la cicatrización sin la interferencia de la corona preoperatoria o del pilar. Solo 8 meses más tarde, se realiza una impresión definitiva, para seleccionar la forma final del pilar, según el eje del implante y el tejido blando alrededor de la misma y para confeccionar la restau­ración definitiva.

Estas modificaciones tanto en el dise­ño del colgajo y la ejecución de las fases quirúrgicas y protéticas, han contribuido a mejorar los resultados de la RDTB. De hecho se obtuvo un promedio de RDTB de 96,3%, con un recubrimiento completo en el 75% de las localizacio­nes tratadas. Estos resultados son más exitosos que obtenidos por Burchardt y cols. y Roccuzzo y cols. y son simila­res a los mostrados en el tratamiento de las recesiones gingivales clase I y II con la técnica de ITC. (Cairo y cols. 2008, Chambrone y cols. 2010b, 2012).

Conclusiones

Diferentes opciones quirúrgicas son via­bles cuando se realiza cirugía plástica periodontal, dando lugar a una gran va­riabilidad en los resultados clínicos.

Algunos elementos clave son necesa­rios en el diseño y el manejo del colga­jo, cuyo objetivo es lograr RRC:

• La dimensión del soporte vascular parece ser un elemento fundamental al posicionar un colgajo sobre un área avascular como la superficie radicu­lar. La ampliación de la base del col­gajo y/o del lecho receptor puede te­ner un papel importante en la mejora de la unión tisular y a su vez en la obtención de un mayor RR. Sin em­bargo, no hay datos disponibles pues­to que ningún estudio ha comparado diferentes diseños en un entorno controlado.

• El grosor del tejido situado sobre la superficie radicular descubierta parece ser relevante en la obtención de RRC. Un estudio indica una rela­ción directa entre el espesor del tejido y el RR.

115Técnicas de cirugía plástica periodontal y de implantes: factores clave en el diseño y el manejo

Bertrand, P. M. & Dunlap, R. M. (1988) Cove­rage of deep, wide gingival clefts with free gingival autografts: root planing with and wi­thout citric acid demineralization. Internatio-nal Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 8, 64–77.

Bittencourt, S., del Peloso Ribeiro, E., Sallum, E. A., Sallum, A., Nociti, F. H., Jr & Casati, M. Z. (2007) Root surface biomodification with EDTA for the treatment of gingival re­cession with a semilunar coronally reposi­tioned flap. Journal of Periodontology 78, 1695–1701.

Bittencourt, S., Ribeiro, E. D. P., Sallum, E. A., Sallum, A. W., Nociti, F. H., Jr & Casati, M. Z. (2006) Comparative 6­month clinical study of a semilunar coronally positioned flap and subepithelial connective tissue graft for the treatment of gingival recession. Journal of Periodontology 77, 174–181.

Bjorn, H. (1968) Kirurgisk behandling vid pa­rodontitis marginalis. Sveriges Tandldkare Forbunds Tidning 60, 942–960.

Blomlof, J., Blomlof, L. & Lindskog, S. (1997) Effect of different concentrations of EDTA on smear removal and collagen exposure in periodontitis­affected root surfaces. Journal of Clinical Periodontology 24, 534–537.

Bouchard, P., Nilveus, R. & Etienne, D. (1997) Clinical evaluation of tetracycline HCl con­ditioning in the treatment of gingival reces­sions. A comparative study. Journal of Perio-dontology 68, 262–269.

Burkhardt, R., Joss, A. & Lang, N. P. (2008) Soft tissue dehiscence coverage around endosseous implants: a prospective cohort study. Clinical Oral Implants Research 19, 451–457.

Cairo, F., Cortellini, P., Tonetti, M., Nieri, M., Mervelt, J., Cincinelli, S. & Pini­Prato, G. (2012) Coronally advanced flap with and wi­thout connective tissue graft for the treatment of single maxillary gingival recession with loss of inter­dental attachment. A randomized controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 39, 760–768.

Cairo, F., Pagliaro, U. & Nieri, M. (2008) Treat­ment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic re­view. Journal of Clinical Periodontology 35, 136–162.

Cardaropoli, G., Lekholm, U. & Wennstrom, J. L. (2006) Tissue alterations at implant­ supported single­tooth replacements: a 1­year prospective clinical study. Clinical Oral Implants Research 17, 165–171.

Chambrone, L., Chambrone, D., Pustiglioni, F. E., Chambrone, L. A. & Lima, L. A. (2009) The influence of tobacco smoking on the outcomes achieved by root­coverage proce­dures: a systematic review. The Journal of the American Dental Association 140, 294–306.

Chambrone, L., Faggion, C. M., Jr, Pannuti, C. M. & Chambrone, L. A. (2010a) Evidence­ba­sed periodontal plastic surgery: an assessment of quality of systematic reviews in the treat­ment of recession­type defects. Journal of Clinical Periodontology 37, 1110–1118.

Chambrone, L., Pannuti, C. M., Tu, Y. K. & Chambrone, L. A. (2012) Evidence­based periodontal plastic surgery. II. An individual

La posibilidad de utilizar un colgajo pediculado para conseguir un recubri­miento completo de los tejidos blandos en una dehiscencia vestibular en im­plantes no se ha evaluado.

Referencias

Adell, R., Lekholm, U., Rockler, B., Branemark, P. I., Lindhe, J., Eriksson, B. & Sbordone, L. (1986) Marginal tissue reactions at osseointe­grated titanium fixtures. A 3­year longitudi­nal prospective study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 15, 39–52.

Allen, E. P. & Miller, P. D. (1989) Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. Journal of Periodontology 60, 316–319.

American Academy of Periodontology (1996) Consensus report on mucogingival thera­py. Proceedings of the World Workshop in Periodontics. Annals of Periodontology 1, 702–706.

American Academy of Periodontology (2000) Sonic and ultrasonic scalers in periodontics (position paper). Journal of Periodontology 71, 1792–1801.

Aroca, S., Keglevich, T., Barbieri, B., Gera, I. & Etienne, D. (2009) Clinical evaluation of a modified coronally advanced flap alone or in combination with a platelet­rich fibrin mem­brane for the treatment of adjacent multiple gingival recessions: a 6­month study. Journal of Periodontology 80, 244–252.

Aroca, S., Keglevich, T., Nikolidakis, D., Gera, I., Nagy, K., Azzi, R. & Etienne, D. (2010) Treatment of class III multiple gingival reces­sions: a randomized­clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 37 (), 88–97.

Baldi, C., Pini Prato, G. P., Pagliaro, U., Nie­ri, M., Saletta, D., Muzzi, L. & Cortellini, P. (1999) Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a rele­vant predictor to achieve root coverage? A 19­case series. Journal of Periodontology 70, 1077–1084.

Bengazi, F., Wennstrom, J. L. & Lekholm, U. (1996) Recession of the soft tissue mar­gin at oral implants. Clinical Oral Implants Research 7, 303–310.

Benic, G. I., Wolleb, K., Sancho­Puchades, M. & Hämmerle, C. H. F. (2012) Systematic review of parameters and methods for the professional assessment of esthetics in dental implant research. Journal of Clinical Perio-dontology 39 (Suppl. 12), 160–192.

Berlucchi, I., Francetti, L., Del Fabbro, M., Bas­so, M. & Weinstein, R. L. (2005) The influen­ce of anatomical features on the outcome of gingival recessions treated with coronally advanced flap and enamel matrix derivative: a 1­year prospective study. Journal of Perio-dontology 76, 899–907.

Bernimoulin, J. P., Lüscher, B. & Mühlemann, H. R. (1975) Coronally repositioned perio­dontal flap. Clinical evaluation after one year. Journal of Clinical Periodontology 2, 1–13.

• La estabilidad del colgajo en una po­sición coronal a la UCA tras el trata­miento quirúrgico es crítica. Se han propuesto varias técnicas para obte­ner este resultado, pero su eficacia todavía no ha sido demostrada.

• La influencia del tratamiento mecáni­co o químico de la superficie radicu­lar para lograr RRC es cuestionable. Aunque todos los autores sugieren que la superficie de la raíz debe ser descontaminada, hay evidencia que afirma que no es necesario el alisado radicular en profundidad, lo que limi­ta el desbridamiento radicular a la capa superficial o al pulido de la raíz.

• El uso de EMD en superficies radicu­lares tras la aplicación de EDTA, an­tes de posicionar el colgajo, aumenta significativamente el porcentaje de RR y el nivel de inserción.

• El cumplimiento de un programa de mantenimiento parece tener un papel fundamental en el mantenimiento a largo plazo de los resultados obteni­dos. Por otro lado, la influencia sobre la estabilidad del tejido marginal de una técnica de cepillado no traumáti­ca después del tratamiento quirúrgico no se ha demostrado bajo condicio­nes controladas.

Aunque no es el objetivo de este ar­tículo, era posible destacar algunos elementos clave del análisis de la lite­ratura cuando RRC es el objetivo del tratamiento:

• El consumo de tabaco y la habilidad quirúrgica del operador son críticos para lograr un RRC.

• La determinación prequirúrgica de la UCA es un parámetro relevante para la evaluación de los resultados conse­guidos. Varios estudios no muestran evidencia de la UCA como criterio de inclusión, y este hecho puede generar dudas en la interpretación de los re­sultados quirúrgicos. Desde un punto de vista clínico cuando la UCA ana­tómica no está presente debido a la abrasión o abfracción, la posición clí­nica de la UCA siempre se debe evaluar.

La altura ósea y el nivel de inserción, la dimensión de las papilas, la rotación dental, la extrusión dental, la abrasión oclusal y la prominencia radicular, la cantidad de EQ, el grosor del tejido, el tamaño del defecto y la localización del diente son factores anatómicos que pue­den modificar la elección de la técnica quirúrgica.

116 Sanctis y Clementini

15 years of followup. The International Jour-nal of Prosthodontics 19, 455–461.

Jepsen, K., Jepsen, S., Zucchelli, G., Stefanini, M., de Sanctis, M., Baldini, N., Greven, B., Heinz, B., Wennstrom, J., Cassel, B., Vig­noletti, F. & Sanz, M. (2013) Treatment of gingival recession defect with a coronally ad­vanced flap and a xenogeneic colagen matrix: a multicenter randomized clinical trial. Jour-nal of Clinical Periodontology 40, 82–89.

Kan, J. Y., Rungcharassaeng, K. & Lozada, J. (2003) Immediate placement and provisiona­lization of maxillary anterior single implants: 1­year prospective study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 18, 31–39.

Lai, Y. L., Chen, H. L., Chang, L. Y. & Lee, S. Y. (2010) Resubmergence technique for the mana­gement of soft tissue recession around an im­plant: case report. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 25, 201–204.

Lang, N. P. & Löe, H. (1972) The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. Journal of Periodontology 43, 623–627.

Lasho, D. J., O’Lear, T. J. & Kafrawy, A. H. (1983) A scanning electron microscope study of the effects of various agents on instru­mented periodontally involved root surfaces. Journal of Periodontology 54, 210–220.

Liu, W. J. & Solt, C. W. (1980) A surgical pro­cedure for the treatment of localized gingival recession in conjunction with root surface citric acid conditioning. Journal of Periodon-tology 51, 505–510.

Lucchesi, J. A., Santos, V. R., Amaral, C. M., Peruzzo, D. C. & Duarte, P. M. (2007) Coro­nally positioned flap for treatment of restored root surfaces: a 6­month clinical evaluation. Journal of Periodontology 78, 615–623.

Mareque­Bueno, S. (2011) A novel surgical procedure for coronally repositioning of the buccal implant mucosa using acellular der­mal matrix: a case report. Journal of Perio-dontology 82, 151–156.

Marggraf, E. (1985) A direct technique with a double lateral bridging flap for coverage of denuded root surface and gingiva extension. Clinical evaluation after 2 years. Journal of Clinical Periodontology 12, 69–76.

Martins, A. G., Andia, D. C., Sallum, A. W., Sa­llum, E. A., Casati, M. Z. & Nociti Junior, F. H. (2004) Smoking may affect root coverage out­comes: a prospective clinical study in humans. Journal of Periodontology 75, 586–591.

McGuire, M. K. & Cochran, D. L. (2003) Eva­luation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either ena­mel matrix derivative or connective tissue. Part 2: histological evaluation. Journal of Periodontology 74, 1126–1135.

McGuire, M. K. & Nunn, M. (2003) Evalua­tion of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue. Part 1: comparison of clinical parameters. Journal of Periodontology 74, 1110–1125.

Miller, P. D. (1982) Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid application. Part 1: technique. Internatio­nal Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 2, 65–70.

approach for isolated recession­type defects: three­year results. Journal of Clinical Perio-dontology 34, 262–328.

Dilsiz, A., Aydin, T., Canakci, V. & Cicek, Y. (2010a) Root surface biomodification with Nd: YAG laser for the treatment of gingival reccesion with subepithelial connective tis­sue grafts. Photomedicine and Laser Surgery 28, 337–343.

Dilsiz, A., Aydin, T. & Yavuz, M. S. (2010b) Root surface biomodification with Er:YAG laser for the treatment of gingival reccesion with subepi­thelial connective tissue grafts. Photomedicine and Laser Surgery 28, 511–517.

Dorfman, H. S., Kennedy, J. E. & Bird, W. C. (1980) Longitudinal evaluation of free auto­genous gingival grafts. Journal of Clinical Periodontology 7, 316–324.

Edel, A. (1974) Clinical evaluation of free con­nective tissue grafts used to increase the wid­th of keratinized gingiva. Journal of Clinical Periodontology 1, 185–196.

Evans, C. D. & Chen, S. T. (2008) Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clinical Oral Implants Research 19, 73–80.

Fourel, J. (1982) Gingival reattachment on ca­rious tooth surfaces. A 4­year follow­up. Jour-nal of Clinical Periodontology 9, 285–289.

Friedman, N. (1957) Mucogingival surgery. Texas Dentistry Journal 75, 358–362.

Greenwell, H., Vance, G., Munninger, B. & Johnston, H. (2004) Superficial­layer split­ thickness flap for maximal flap release and coronal positioning: a surgical technique. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 24, 521–527.

Grunder, U. (2000) Stability of the mucosal to­pography around single tooth implants and adjacent teeth: 1­year results. The Internatio-nal Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 20, 11–17.

Grupe, H. (1966) Modified technique for the sliding flap operation. Journal of Periodon-tology 37, 491–495.

Grupe, H. & Warren, R. (1956) Repair of gingi­val defects by a sliding flap operation. Jour-nal of Periodontology 27, 92–95.

Guinard, E. A. & Caffesse, R. G. (1978) Treat­ment of localized gingival recessions. Part I. Lateral sliding flap. Journal of Periodontolo-gy 49, 351–356.

Haghighati, F., Mousavi, M., Moslemi, N., Kebria, M. M. & Golestan, B. (2009) A comparative study of two root­coverage te­chniques with regard to interdental papilla dimension as a prognostic factor. Internatio-nal Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 29, 179–189.

Holbrook, T. & Ochsenbein, C. (1983) Com­plete coverage of the denuded root surface with a one­stage gingival graft. Internatio-nal Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 3, 9–27.

Huang, L., Neiva, R. E. & Wang, H. L. (2005) Factors affecting the outcome of coronally advanced flap root coverage procedure. Jour-nal of Periodontology 76, 1729–1734.

Jemt, T., Ahlberg, G., Henriksson, K. & Bon­devik, O. (2006) Changes of anterior clini­cal crown height in patients provided with single­implant restorations after more than

data meta­analysis for evaluating factors in achieving complete root coverage. Journal of Periodontology 83, 477–490.

Chambrone, L., Sukekava, F., Araújo, M. G., Pustiglioni, F. E., Chambrone, L. A. & Lima, L. A. (2010b) Root­coverage procedures for the treatment of localized recession­ty­pe defects: a Cochrane systematic review. Journal of Periodontology 81, 452–478.

Chang, M., Wennstrom, J. L., Odman, P. & Andersson, B. (1999) Implant supported single­tooth replacements compared to con­tralateral natural teeth. Crown and soft tissue dimensions. Clinical Oral Implants Research 10, 185–194.

Cheng, Y. F., Chen, J. W., Lin, S. J. & Lu, H. K. (2007) Is coronally positioned flap procedure adjunct with enamel matrix derivative or root conditioning a relevant predictor for achieving root coverage? A systemic review. Journal of Periodontal Research 42, 474–485.

Clauser, C., Nieri, M., Franceschi, D., Pagliaro, U. & Pini Prato, G. P. (2003) Evidence­ba­sed mucogingival therapy. Part 2: ordinary and individual patient data meta­analyses of surgical treatment of recession using com­plete root coverage as the outcome variable. Journal of Periodontology 74, 741–756.

Cohen, D. W. & Ross, S. E. (1968) The double papillae repositioned flap in periodontal the­rapy. Journal of Periodontology 39, 65–70.

Cortellini, P., Clauser, C. & Pini Prato, G. P. (1993) Histologic assessment of new atta­chment following the treatment of a human buccal recession by means of a guided tissue regeneration procedure. Journal of Periodon-tology 64, 387–391.

Cortellini, P., de Sanctis, M., Pini Prato, G. P., Baldi, C. & Clauser, C. (1991a) Guided tissue regeneration procedure using a fibrin­fibro­nectin system in surgically induced recession in dogs. Internationa Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 11, 150–163.

Cortellini, P. & Pini Prato, G. (2012) Coronally advanced flap and combination therapy for root coverage. Clinical strategies based on scientific evidence and clinical experience. Periodontology 2000 59, 158–184.

Cortellini, P., Pini Prato, G. P., de Sanctis, M., Baldi, C. & Clauser, C. (1991b) Guided tis­sue regeneration procedure in the treatment of a bone dehiscence associated with a gin­gival recession: a case report. Internationa Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 11, 460–467.

Cortellini, P., Tonetti, M., Baldi, C., Francetti, L., Rasperini, G., Rotundo, R., Nieri, M., Frances­chi, D., Labriola, A. & Pini Prato, G. (2009) Does placement of a connective tissue graft improve the outcomes of coronally advanced flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A multi ­centre, rando­mized, double blind, clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 36, 68–79.

De Rouck, T., Collys, K. & Cosyn, J. (2008) Im­mediate single­tooth implants in the anterior maxilla: a 1­year case cohort study on hard and soft tissue response. Journal of Clinical Periodontology 35, 649–657.

De Sanctis, M. & Zucchelli, G. (2007) Co­ronally advanced flap: a modified surgical

117Técnicas de cirugía plástica periodontal y de implantes: factores clave en el diseño y el manejo

Ruben, M.P., Goldman, H.M. & Janson, W. (1975) Biological considerations in laterally repositioned pedicle flaps and free autoge­nous gingival grafts in periodontal therapy. In: Stahl, S. S. (eds) Periodontal Surgery – Biologic Basis and Technique, pp. 235. Springfield, IL: Charles C. Thomas.

Saletta, D., Baldi, C., Nieri, M., Ceppatelli, P., Franceschi, D., Rotundo, R., Cairo, F. & Pini Prato, G. P. (2005) Root curvature: differen­ces among dental morphotypes and modifica­tions after mechanical instrumentation. Jour­nal of Periodontology 76, 723–730.

Saletta, D., Pini Prato, G., Pagliaro, U., Baldi, C., Mauri, M. & Nieri, M. (2001) Coronally advanced flap procedure: is the interdental papilla a prognostic factor for root coverage? Journal of Periodontology 72, 760–766.

Santamaria, M. P., da Silva Feitosa, D., Nociti, F. H., Jr, Casati, M. Z., Sallum, A. W. & Sallum, E. A. (2009) Cervical restoration and the amount of soft tissue coverage achieved by coronally advanced flap: a 2­year follow­up randomized­controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 36, 434–441.

Santamaria, M. P., Suaid, F. F., Casati, M. Z., Nociti, F. H., Sallum, A. W. & Sallum, E. A. (2008) Coronally positioned flap plus resin­modified glass ionomer restoration for the treatment of gingival recession associated with non­carious cervical lesions: a randomi­zed controlled clinical trial. Journal of Perio-dontology 79, 621–628.

Santamaria, M. P., Suaid, F. F., Nociti, F. H., Jr, Casati, M. Z., Sallum, A. W. & Sallum, E. A. (2007) Periodontal surgery and glass iono­mer restoration in the treatment of gingival recession associated with a non­carious cer­vical lesion. Report of three cases. Journal of Periodontology 78, 1146–1153.

Santana, R. B., Mattos, C. M. & Dibart, S. (2010) A clinical comparison of two flap designs for coronal advancement of the gingival margin: semilunar versus coronally advanced flap. Jour­nal of Clinical Periodontology 37, 651–658.

Shibli, J. A., d’Avila, S. & Marcantonio, E., Jr (2004) Connective tissue graft to correct peri­implant soft tissue margin: a clinical report. Journal of Prosthetic Dentistry 91, 119–122.

Shiloah, J. (1980) The clinical effects of citric acid and laterally positioned pedicle grafts in the treatment of denuded root surfaces. A pilot study. Journal of Periodontology 51, 652–654.

Small, P. N. & Tarnow, D. P. (2000) Gingival re­cession around implants: a 1­year longitudinal prospective study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 15, 527–532.

Smukler, H. (1976) Laterally positioned muco­periosteal pedicle grafts in the treatment of denuded roots. Journal of Periodontology 47, 590–595.

Sorni­Broker, M., Penarrocha­Diago, M. & Pe­narrocha­Diago, M. (2009) Factors that in­fluence the position of the peri­implant soft tissues: a review. Medicina Oral, Patologia Oral Y Cirugia Bucal 14, 475–479.

Sorrentino, J. M. & Tarnow, D. P. (2009) The semilunar coronally repositioned flap combi­ned with a frenectomy to obtain root coverage over the maxillary central incisors. Journal of Periodontology 80, 1013–1017.

Pinheiro, A. L., Pozza, D. H., Oliviera, M. G., Weissmann, R. & Ramalho, L. M. (2005) Polarized light (400–2000 nm) and non­abla­tive laser (685 nm): a description of the wound healing process using immunohisto­chemical analysis. Photomedicine and Laser Surgery 23, 485–492.

Pini Prato, G. P., Baldi, C., Nieri, M., Frances­chi, D., Cortellini, P., Clauser, C., Rotundo, R. & Muzzi, L. (2005) Coronally advanced flap: the post­surgical position of the gingival margin is an important factor for achieving complete root coverage. Journal of Perio-dontology 76, 713–722.

Pini Prato, G. P., Baldi, C., Pagliaro, U., Nieri, M., Saletta, D., Rotundo, R. & Cortellini, P. (1999) Coronally advanced flap procedure for root coverage. Treatment of root surface: root planing versus polishing. Journal of Pe-riodontology 70, 1064–1076.

Pini Prato, G. P., Tinti, C., Vincenzi, G., Magna­ni, C., Cortellini, P. & Clauser, C. (1992) Gui­ded tissue regeneration versus mucogingival surgery in the treatment of human buccal gin­gival recession. Journal of Periodontology 63, 919–928.

Pini Prato, G., Pagliaro, U., Baldi, C., Nieri, M., Saletta, D., Cairo, F. & Cortellini, P. (2000) Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study. Journal of Periodontology 71, 188–201.

Pini Prato, G., Rotundo, R., Franceschi, D., Cairo, F., Cortellini, P. & Nieri, M. (2011) Fourteen­year outcomes of coronally advan­ced flap for root coverage: follow­up from a randomized trial. Journal of Clinical Perio-dontology 38, 715–720.

Rajapakse, P. S., McCracken, G. I., Gwynnett, E., Steen, N. D., Guentsch, A. & Heasman, P. A. (2007) Does tooth brushing influence the development and progression of non­ inflammatory gingival recession? A systema­tic review. Journal of Clinical Periodontology 34, 1046–1061.

Register, A. A. & Burdick, F. A. (1975) Acce­lerated reattachment with cementogenesis to dentin demineralised in situ. 1. Optimum ran­ge. Journal of Periodontology 46, 646–655.

Ricci, G., Silvestri, M., Rasperini, G. & Cat­taneo, V. (1996) Root coverage: a clinical/statistical comparison between subpedicle connective tissue graft and laterally positio­ned full thickness flaps. Journal of Esthetic Dentistry 8, 66–73.

Roccuzzo, M., Bunino, M., Needleman, I. & Sanz, M. (2002) Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 29(Suppl. 3), 178–194.

Roccuzzo, M., Gaudioso, L., Bunino, M. & Dalmasso, P. (2013) Surgical treatment of buccal soft tissue recessions around single implants: 1­year results from a prospective pilot study. Clinical Oral Implants Research. doi:10.1111/clr.12149. [Epub ahead of print].

Romanos, G. E., Bernimoulin, J. P. & Marggraf, E. (1993) The double lateral bridging flap for coverage of denuded root surface: longitudinal study and clinical evaluation after 5 to 8 years. Journal of Periodontology 64, 683–688.

Miller, P. D. (1983) Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid application. Part II. Treatment of the carious root. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 3, 38–51.

Miller, P. D., Jr (1985a) A classification of mar­ginal tissue recession. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 5, 8–13.

Miller, P. D. (1985b) Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid application. III. A successful and predictable procedure in areas of deep­wide recession. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 5, 15–37.

Miller, P. D. (1988) Regenerative and recons­tructive periodontal plastic surgery. Dental Clinics of North America 32, 287–306.

Miyasato, M., Crigger, M. & Egelberg, J. (1977) Gingival condition in areas of minimal and appreciable width of keratinized gingiva. Jour-nal of Clinical Periodontology 4 (), 200–209.

Mormann, W. & Ciancio, S. G. (1977) Blood supply of human gingiva following periodon­tal surgery. A fluorescein angiographic study. Journal of Periodontology 48, 681–692.

Nabers, J. M. (1966) Free gingival grafts. Perio-dontics 4, 243–245.

Nieri, M., Rotundo, R., Franceschi, D., Cai­ro, F., Cortellini, P. & Pini Prato, G. (2009) Factors affecting the outcome of the coro­nally advanced flap procedure: a Bayesian network analysis. Journal of Periodontology 80, 405–410.

Nisapakultorn, K., Suphanantachat, S., Silkoses­sak, O. & Rattanamongkolgul, S. (2010) Fac­tors affecting soft tissue level around anterior maxillary single­tooth implants. Clinical Oral Implants Research 21, 662–670.

Norberg, O. (1926) Ar en utlakning utan vovnads­fortust otankbar vid kirurgisk behandling av. S. K. Alveolarpyorrhoe? Svensk Tandlaekare Tidskrift 19, 171.

Oles, R. D., Ibbott, C. G. & Laverty, W. H. (1988) Effect of root curettage and sodium hypochlorite treatment on pedicle flap cove­rage of localized recession. Journal of Cana-dian Dentistry Associacion 54, 515–517.

Otomo, J. A. & Sims, N. (1979) Effects of citric acid demineralization on coronally reposi­tioned flaps. Journal of Dental Research 58 (Special Issue A), 347 (abstract).

Ozcelik, O., Haytac, M. C. & Seydaoglu, G. (2011) Treatment of multiple gingival reces­sions using a coronally advanced flap proce­dure combined with button application. Jour-nal of Clinical Periodontology 38, 572–580.

Ozturan, S., Durukan, S. A., Ozcelik, O., Sey­daoglu, G. & Haytac, M. C. (2011) Coronally advanced flap adjunct with low intensity la­ser therapy: a randomized controlled clinical pilot study. Journal of Clinical Periodontolo-gy 38, 1055–1062.

Parma­Benfenati, S. & Tinti, C. (1998) Histo­logic evaluation of new attachment utilizing a titanium­reinforced barrier membrane in a mucogingival recession defect: a case report. Journal of Periodontology 69, 834–839.

Pennel, B. M., Tabor, J. C., King, K. O., Towner, J. D., Fritz, B. D. & Higgason, J. D. (1969) Free masticatory mucosa graft. Journal of Periodontology 40, 162–166.

118 Sanctis y Clementini

for the upper anterior teeth. Journal of Interna-tional Academy of Periodontology 9, 96–103.

Zucchelli, G. & de Sanctis, M. (2013) Modified two­stage procedures for the treatment of gingival recession. European Journal of Es-thetic Dentistry 8, 24–42.

Zucchelli, G., Gori, G., Mele, M., Stefanini, M., Mazzotti, C., Marzadori, M., Montebugnoli, L. & de Sanctis, M. (2011) Non­carious cer­vical lesions associated with gingival reces­sions: a decision­making process. Journal of Periodontology 82, 1713–1724.

Zucchelli, G., Marzadori, M., Mele, M., Stefa­nini, M. & Montebugnoli, L. (2012a) Root coverage in molar teeth: a comparative con­trolled randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 39, 1082–1088.

Zucchelli, G., Mazzotti, C., Mounssif, I., Mar­zadori, M. & Stefanini, M. (2013) Esthetic treatment of peri­implant soft tissue defects: a case report of a modified surgical­prosthetic approach. International Journal of Periodon-tics and Restorative Dentistry 33, 327–335.

Zucchelli, G., Mazzotti, C., Mounssif, I., Mele, M., Stefanini, M. & Montebugnoli, L. (2012b) A novel surgical–prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single im­plant. Clinical Oral Implant Research 00, 1–6.

Zucchelli, G., Mele, M., Mazzotti, C., Marzadori, M., Montebugnoli, L. & de Sanctis, M. (2009a) Coronally advanced flap with and without ver­tical releasing incisions for the treatment of multiple gingival recessions: a comparative controlled randomized clinical trial. Journal of Periodontology 80, 1083–1094.

Zucchelli, G., Mounssif, I., Stefanini, M., Mele, M., Montebugnoli, L. & Sforza, N. M. (2009b) Hand and ultrasonic instrumentation in combination with root­coverage surgery: a comparative controlled randomized clinical trial. Journal of Periodontology 80, 577–585.

Zucchelli, G., Testori, T. & de Sanctis, M. (2006) Clinical and anatomical factors limiting treat­ment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root cove­rage. Journal of Periodontology 77, 714–721.

Dirección:Massimo de SanctisVia Gustavo Modena 1050121 FlorenceItalyE­mail: massimodesanctis@tin.it

successful outcome of root coverage procedu­res? A 2­year prospective clinical study. Journal of Clinical Periodontology 23, 770–777.

Wennström, J. & Lindhe, J. (1983a) Role of attached gingiva for maintenance of perio­dontal health. Healing following excisional and grafting procedures in dogs. Journal of Clinical Periodontology 10 (), 221.

Wennström, J. & Lindhe, J. (1983b) Plaque­ induced gingival inflammation in the absence of attached gingiva in dogs. Journal of Clini-cal Periodontology 10, 266–276.

Wennström, J., Lindhe, J. & Nyman, S. (1981) Role of keratinized gingiva for gingival heal­th. Clinical and histologic study of normal and regenerated gingival tissue in dogs. Jour-nal of Clinical Periodontology 8, 311–328.

Wennström, J., Lindhe, J. & Nyman, S. (1982) The role of keratinized gingiva in plaque­ associated gingivitis in dogs. Journal of Clinical Periodontology 9, 75–85.

Wikesjö, U. M. E., Nilvéus, R. E. & Selvig, K. A. (1992) Significance of early healing events on periodontal repair: a review. Jour-nal of Periodontology 63, 158–165.

Yu, H. S., Chang, K. L., Yu, C. L., Chen, J. W. & Chen, G. S. (1996) Low­energy helium­neon laser irradiation stimulates interleukin­1 al­pha and interleukin­8 release from cultured human keratinocytes. Journal of Investigati-ve Dermatology 107, 593–596.

Zucchelli, G., Cesari, C., Amore, C., Montebugno­li, L. & de Sanctis, M. (2004) Laterally moved, coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession­ type defects. Journal of Periodontology 75, 1734–1741.

Zucchelli, G., Clauser, C., de Sanctis, M. & Calandriello, M. (1998) Mucogingival ver­sus guided tissue regeneration procedures in the treatment of deep recession type defects. Journal of Periodontology 69, 138–145.

Zucchelli, G. & de Sanctis, M. (2000) Treatment of multiple recession­type defects in patients with esthetic demands. Journal of Periodon-tology 71, 1506–1514.

Zucchelli, G. & de Sanctis, M. (2005) Long­term outcome following treatment of multi­ple Miller class I and II recession defects in esthetic areas of the mouth. Journal of Perio-dontology 76, 2286–2292.

Zucchelli, G. & de Sanctis, M. (2007) The corona­lly advanced flap for the treatment of multiple recession defects: a modified surgical approach

Staffileno, H. (1964) Management of gingival recession and root exposure problems with periodontal disease. Dental Clinic North America 3, 111–120.

Sullivan, H. C. & Atkins, J. H. (1968) Free autogenous gingival grafts. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 6, 152–160.

Sumner, C. F. 3rd (1969) Surgical repair of recession on the maxillary cuspid. Incisally repositioning the gingival tissues. Journal of Periodontology 40, 119–121.

Tarnow, D. P. (1986) Semilunar coronally repo­sitioned flap. Journal of Clinical Periodonto-logy 13, 182–185.

Tinti, C., Vincenzi, G., Cortellini, P., Pini Prato, G. & Clauser, C. (1992) Guided tissue re­generation in the treatment of human facial recession. A 12­case report. Journal of Perio-dontology 63, 554–560.

Trombelli, L., Scabbia, A., Wikesjö, U. M. & Calura, G. (1996) Fibrin glue application in conjunction with tetracycline root conditio­ning and coronally positioned flap procedure in the treatment of human gingival recession defects. Journal of Clinical Periodontology 23, 861–867.

Trombelli, L., Schincaglia, G., Checchi, L. & Calura, G. (1994) Combined guided tissue regeneration, root conditioning, and fibrin­ fibronectin system application in the treat­ment of gingival recession. A 15­case report. Journal of Periodontology 65, 796–803.

Trombelli, L., Schincaglia, G. P., Scapoli, C. & Calura, G. (1995) Healing response of human buccal gingival recessions treated with ex­panded polytetrafluoroethylene membranes. A retrospective report. Journal of Periodon-tology 66, 14–22.

Tuby, H., Maltz, L. & Oron, U. (2006) Modula­tions of VEGF and iNOS in the rat heart by low level laser therapy are associated with cardioprotection and enhanced angiogenesis. Lasers in Surgery and Medicine 38, 682–688.

Walsh, L. J. (1997) The current status of low level laser therapy in dentistry. Part 1. Soft tissue applications. Australian Dental Journal 42, 247–254.

Wennstrom, J. L. (1996) Mucogingival therapy. World Workshop in periodontics. Annals of Periodontology 1, 671–701.

Wennström, J. L. & Zucchelli, G. (1996) Increa­sed gingival dimensions. A significant factor for

Relevancia clínica

Justificación científica para el estudio: Numerosas técnicas quirúrgicas se han propuesto y probado para el tratamien­to de las recesiones gingivales vestibu­lares y las dehiscencias de los tejidos blandos periimplantarios, pero es insu­ficiente el análisis crítico realizado de cada uno de los procedimientos quirúr­gicos para identificar los elementos cla­ve en el diseño y el manejo.Hallazgos principales: Los colgajos pediculados analizados en la literatura

para resolver las recesiones gingivales vestibulares son principalmente el col­gajo de reposición coronal o lateral y sus modificaciones. La dimensión y el grosor del colgajo, su estabilidad y la sutura en una posición coronal a la línea cementoadamantina, y el uso de deriva­dos de la matriz del esmalte en la su­perficie radicular parece ser básico para conseguir un recubrimiento radicular completo. Ningún estudio ha investi­gado la posibilidad de utilizar sólo un

colgajo pediculado para alcanzar una cobertura completa de las dehiscencias vestibulares en implantes. Implicaciones prácticas: Distintos fac­tores son clave cuando realizamos un colgajo de reposición coronal y lateral o sus modificaciones con el objetivo de cubrir la superficie radicular expuesta. Contrariamente, no se contempla la po­sibilidad de utilizar solamente colgajos pediculados para cubrir dehiscencias vestibulares en implantes.

119

Información del autor

Otto Zuhr1,2, Daniel Bäumer1, Markus Hürzeler1,3

1Private Practice Hürzeler/Zuhr, Munich, Germany; 2Department of Periodontology, Centre for Dental, Oral, and Maxillofacial Medicine (Carolinum), Johann Wolfgang Goethe-University, Frankfurt/Main, Frankfurt, Germany; 3Department of Operative Dentistry and Periodontology, University Dental School, University of Freiburg, Freiburg, Germany

Traducido por: Estefanía Meizoso, Pablo Ameijeira, Patricia Pazos, Yago Leira, Juan Blanco. Universidad de Santiago de Compostela.

Traducido de: Zuhr O, Bäumer D, Hürzeler M. The addition of soft tissue replacement grafts in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. J Clin Periodontol 2014; 41: S123–S142. doi: 10.1111/jcpe.12185.Artículo inicialmente publicado en formato electrónico: 19 de Marzo de 2014

La adición de injertos de sustitución de tejido blando en cirugía plástica periodontal e implantaria: elementos críticos en el diseño y la ejecución

© 2014 European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology

Palabras clave: sitios donantes; toma de injerto; aumento de tejido blando; injerto de sustitución de tejido blando; sustituto de tejido blando; injerto de tejido conectivo subepitelial

Conflicto de interés y fuente de financiación

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés. Esta revisión ha sido au-to-financiada por los autores.

Resumen Los injertos de sustitución de tejido blando se han convertido en un elemento fundamental para aumentar el volumen de tejido en cirugía plástica periodontal e implantaria. Los injertos de tejido conectivo subepitelial autógeno son utilizados cada vez más en indicaciones estéticas tales como el engrosamiento de tejido blando, tratamiento de la recesión, preservación crestal, aumento de tejido blando crestal y reconstrucción de papila. Para llevar a cabo clínicamente la toma y transposición del injerto de tejido conectivo, se requieren un entendimiento de la anatomía de los sitios donantes así como un buen conocimiento de los procesos de integración tisular y revascularización. Los posibles sitios donantes son el paladar anterior y posterior incluyendo la tuberosidad maxilar, los cuales proporcionan injertos de formas geométricas y composición histológica diferentes. La aplicación clínica seleccionada de los distintos injertos depende de la cantidad de tejido requerido, la indicación y las preferencias personales del cirujano. Uno de los principales retos futuros es evaluar volumétricamente y comparar la eficacia y estabilidad a largo plazo de los autoinjertos de tejido blando y sus posibles sustitutos. El objetivo de esta revisión fue discutir las ventajas y limitaciones de diferentes sitios donantes, materiales de sustitución y técnicas de toma de injertos. Aunque es difícil proporcionar recomendaciones regladas respecto a la elección del tratamiento y a su ejecución, se proporcionan guías de tratamientos con resultados predecibles y exitosos basados en la experiencia clínica así como en la evidencia científica disponible.

El empleo de injertos de sustitución de tejido blando se ha convertido en un elemento fundamental en cirugía plásti-ca periodontal e implantaria. La aplica-

ción de autoinjertos de tejido blando ha caracterizado los últimos 50 años de la periodoncia clínica, y aún hoy en día – más que nunca – se llevan a cabo una variedad de intervenciones de injertos de tejido blando persiguiendo dos ob-jetivos diferentes: aumentar la anchura del tejido queratinizado y aumentar el volumen de tejido blando. Al comienzo de la era de la cirugía mucogingival, se realizaban procedimiento quirúrgicos basándose en la creencia de que se re-

quería una anchura mínima de encía queratinizada para mantener los tejidos periodontales sanos y estables (Nabers 1954, Ochsenbein 1960, Friedman & Levine 1964, Sullivan & Atkins 1969, Carranza & Carraro 1970, Hall 1981, Matter 1982). Se creía que obligatoria-mente se necesitaban un mínimo de 1 a 3 mm de encía queratinizada (Corn 1962, Bowers 1963, Lang & Loe 1972). En los años 60, se asumía que los tejidos que rodeaban a los dientes se adaptaban

120 Zuhr et al.

estéticos era mucho más alta utilizando el injerto de tejido conectivo subepitelial (ITC) (Langer & Calagna 1980, Langer & Langer 1985, Raetzke 1985, Nelson 1987, Harris 1992, Allen 1994, Bruno 1994). El posterior desarrollo de los au-toinjertos de tejido blando desde el IEL al ITC representa un paradigma cam-biante, el cual está anclado conceptual-mente en la literatura por la transición de la cirugía mucogingival clásica a la cirugía plástica periodontal. Actualmen-te, en el contexto de la cirugía plástica periodontal e implantaria, el aumento de tejido blando sólo ocasionalmente signi-fica aumentar la anchura de la encía o mucosa periimplantaria. Preferiblemen-te, está indicada para el tratamiento de recesiones de tejido blando en dientes (Cairo y cols. 2008, Chambrone y cols. 2010, 2012, Cortellini & Pini Prato 2012) o implantes (Burkhardt y cols. 2008, Roccuzzo y cols. 2013, Zucchelli y cols. 2013), para procedimientos de preservación de cresta con implantes in-mediatos o prótesis parcial fija (Esposi-to y cols. 2012, Lang y cols. 2012), para aumento de tejido blando crestal asocia-dos con implantes o prótesis parcial fija (Thoma y cols. 2009, Schneider y cols. 2011, Sanz y cols. 2012) y para recons-trucción papilar (Nemcovsky 2001, Nordland y cols. 2008). Además, se re-comienda que para el engrosamiento de tejido blando se estabilice la encía, por ejemplo, antes del tratamiento ortodón-cico (Steiner y cols. 1981, Wennstrom y cols. 1987) o restaurador (Ericsson & Lindhe 1984) y para enmascarar raíces descoloridas o brillantes a través de los componentes implantarios (Jung y cols. 2007).

Hoy en día, teniendo en cuenta los retos de los procedimientos de aumento de tejido blando en cirugía plástica pe-riodontal e implantaria, el IEL ha desa-parecido consecuentemente de la zona estética y su objetivo de aplicación ha sido limitado a los procedimientos de aumento de encía queratinizada alrede-dor de dientes e implantes en áreas es-téticamente irrelevantes. Por esta razón, esta revisión prescinde de los IEL y se centra en los ITC y sus potenciales sus-titutos para el tratamiento de recesiones de tejido blando y de aumento de vo-lumen de tejido blando. El objetivo de esta revisión fue, por lo tanto, analizar la literatura dental sobre las técnicas de injerto de tejido blando en cirugía plás-tica periodontal e implantaria así como proporcionar estrategias clínicas para los procedimientos de injerto de sustitución

de tejido blando. Basándose en la evi-dencia científica y en la experiencia clí-nica se pretende (I) analizar y discutir las ventajas y limitaciones de los diferentes sitios donantes y las técnicas de toma de injertos relacionadas con los injertos autógenos de tejido blando y (II) propor-cionar guías clínicas para obtener resul-tados predecibles y exitosos y (III) dar un perspectiva global de las posibilida-des actuales y futuras con los sustitutos de tejido blando.

Referencias anatómicas

La mucosa oral puede ser dividida en 3 partes: la mucosa sensorial especializa-da (papilas gustativas o dorso de la len-gua), mucosa de revestimiento (labios, mejillas, vestíbulo, suelo de la boca, base de la lengua y el paladar blando) y la mucosa masticatoria (encía y paladar duro) (Orban & Sicher 1945). La mu-cosa masticatoria del paladar duro está compuesta por 3 capas histológicas: el epitelio, y el tejido conectivo subepite-lial con la lámina propia y la submucosa (Fig. 1). El epitelio se caracteriza por la ortoqueratinización y un grosor de apro-ximadamente 300 μm, su estructura se corresponde básicamente con la del epi-telio gingival. La lámina propia debajo del epitelio palatino es un tejido muy grueso. Contiene una gran proporción de sustancia intercelular la cual está produ-cida por fibroblastos. Esta matriz extra-celular es responsable de las propiedades mecánicas de la capa tisular. Está com-puesta predominantemente por fibras de colágeno principalmente con colágeno de tipo I y II y unas pocas del tipo III IV. Las fibras elásticas apenas están pre-sentes. La lámina propia está dividida en una porción papilar y una porción reticular. La porción papilar muestra

a demandas funcionales cuando se so-metían a fuerzas físicas durante la mas-ticación (Ivancie 1957, Orban 1957, Bradley y cols. 1959, Pfeifer 1963). Como consecuencia, se recomendaron técnicas de denudación (Ochsenbein 1960, Bohannan 1962, Corn 1962, Wil-derman 1964), procedimientos de reten-ción perióstica (Staffileno y cols. 1962) y colgajos de reposición apical (Fried-man 1962) para aumentar la anchura de la encía queratinizada. Como posterior-mente se clarificó el papel de los facto-res inherentes respecto a la determina-ción genética de los tejidos gingivales (Karring y cols. 1971, 1974, 1975), se propuso el uso de injertos pediculados y en particular de injertos epitelizados libres, comúnmente llamados injertos de encía libre (IEL) (Haggerty 1966, Na-bers 1966, Sullivan & Atkins 1968, Edel 1974).

Posteriormente, cuando se sabía que la significación biológica de una an-chura suficiente de encía queratinizada estaba indudablemente sobrevalorada (Miyasato y cols. 1977, Hangorsky & Bissada 1980, Lindhe & Nyman 1980, de Trey & Bernimoulin 1980, Dorfman y cols. 1982, Schoo & van der Velden 1985, Kisch y cols. 1986, Salkin y cols. 1987), la importancia clínica de los IEL para aumentar la anchura de la encía queratinizada fue disminuyendo. En su lugar, los periodoncistas empezaron a utilizar el IEL para correcciones esté-ticas como el recubrimiento de rece-siones de tejido blando (Bernimoulin y cols. 1975, Miller 1982) y el aumento de tejido blando crestal (Seibert 1983) así como para la preservación alveolar en zonas estéticamente comprometidas (Landsberg & Bichacho 1994). Estos avances en los procedimientos de au-mento de tejido blando estaban seña-lados con un sentido estético entre los pacientes, los cuales no habían estado presentes anteriormente en esta forma en la comunidad dental. Esto significó un cambio fundamental sobre las indi-caciones de los autoinjertos de tejido blando en periodoncia. Sin embargo, por más que el IEL se había probado para aumentar la anchura de encía que-ratinizada, sus limitaciones, tanto sobre los resultados cuantitativos (aumento de volumen) como cualitativos (integra-ción estética, superficie, color, cicatriz), eran obvias cuando se aplicaba para la reconstrucción de tejido blando en in-dicaciones estéticas. En busca de mejo-res alternativas pronto quedó claro que la predictibilidad sobre los resultados

Fig. 1. Visión clínica de un injerto epitelizado libre grueso sin periostio tomado del paladar lateral para ilustrar la composición histológica de la mucosa masticatoria palatina: epitelio de recubrimiento y tejido conectivo subepitelial incluyendo la lámina propia y la submucosa.

121La adición de injertos de sustitución de tejido blando en cirugía plástica periodontal e implantaria

proyecciones digitales que conectan con el epitelio suprayacente mientras que la porción papilar consta de fibras reticula-res gruesas y densas. La submucosa es una capada de tejido conectivo, la cual inserta la lámina propia al periodonto del hueso subyacente. Numerosas glán-dulas, nervios y tejido adiposo están pre-sentes en esta capa de tejido. Su grosor puede variar entre pacientes y dentro del mismo individuo (Muller y cols. 2000). La submucosa se caracteriza por zona bastante grasa en las glándulas copiosas y anteriores (Gll. Palatinae) en la zona posterior mientras que en la parte poste-rior del paladar generalmente es menor pronunciada que en la anterior. En una evaluación histológica de ITC humanos del paladar anterior realizada por Harris, se encontraron grandes diferencias en la composición histológica: algunos injer-tos consistían casi sólo en lámina propia y en algunos injertos la mayor parte de la proporción era submucosa con teji-do adiposo en su gran mayoría (Harris 2003). La porción de lámina propia va-rió entre 21.1 y 100% del injerto (media 65.2%). Estos resultados confirman la observación clínica de que las dimen-siones de las diferentes capas de tejido conectivo subepitelial varían substan-cialmente de un paciente a otro.

El grosor de la mucosa masticatoria en el paladar ha sido evaluado en dife-rentes estudios. Eger y Müller determi-naron el grosor mediante dispositivos ultrasónicos (Eger y cols. 1996, Muller y cols. 2000). Encontraron que el gro-sor del tejido blando en el área de la tuberosidad era el superior con más de 4 mm, seguido de la mucosa mastica-toria palatina de los segundos molares y premolares con una media de 3 mm. En general, se observó que el grosor era mayor en hombres que en mujeres. En un estudio tomográfico computeriza-do realizado por Song y colaboradores, se encontró que era de 3.83 ± 0.58 mm en mujeres que tenían una mucosa más fina (3.66 ± 0.52 mm) que los hombres (3.95 ± 0.60 mm) y un grosor aumen-tado con el aumento de la edad (Song y cols. 2008). Además, había una ten-dencia a un aumento desde el canino al segundo premolar, un descenso en el primer molar y un de nuevo un aumento en el segundo molar. La región del se-gundo premolar mostró ser la más grue-sa con una media de 3.81 ± 0.75 mm y la región del primer molar la más fina con 3.13 ± 0.69 mm. En un estudio en cadá-veres llevado a cabo por Gapski y cola-boradores, el grosor del tejido blando en

la tuberosidad llegó a ser de 2.5–4 mm (Gapski y cols. 2006). Aparentemente, el tejido conectivo subepitelial del área de la tuberosidad es un tejido muy den-so, grueso y rico en colágeno que parece contener menos grasa y tejido glandular, pero mucho más colágeno que el del pa-ladar lateral anterior.

El suministro sanguíneo arterial del paladar está proporcionado por la arteria palatina mayor (APM), una rama de la arteria maxilar, la cual emerge desde el foramen palatino mayor. Circula a tra-vés del canal lateral al nervio palatino mayor (NPM) y envía ramificaciones a la mucosa palatina de la encía, disminu-yendo de manera continua su diámetro y termina en el canal incisivo, donde se anastomosa con la arteria esfenopalati-na. La inervación de la mucosa y la en-cía en el paladar duro está proporciona-da por el NPM, el cual también emerge del foramen palatino mayor transversal medial a la APM, subdividiéndose en numerosas ramificaciones, las cuales se van volviendo más delgadas hacía la capa epitelial. Entre la APM y el NPM, está presente una cresta, la cual en cier-tas ocasiones puede palparse clínica-mente (Benninger y cols. 2012).

Respecto a las potenciales complica-ciones de la toma de ITC del paladar, el paquete neurovascular palatino es una estructura muy importante y clínica-mente relevante para ser protegida. Por lo tanto, es esencial tener una idea gene-ral del posible curso de la arteria palati-na. Por esta razón, se diseñaron diferen-tes estudios anatómicos con el objetivo de calcular puntos de referencia fiables y guías que puedan ser utilizadas por los clínicos para prevenir el daño de la APM durante la toma de ITC en una situación clínica dada. En un estudio anatómico de la APM y estructuras óseas relacio-nadas del paladar duro en 41 cadáveres, Klosek y Rungruang encontraron que el FPM se encontraba con mayor frecuen-cia en la región cercana a los ápices de los segundos y terceros molares, en el área donde los segmentos verticales y horizontales del hueso palatino se unen (Klosek & Rungruang 2009). Ikuta y colaboradores encontraron en un estu-dio de tomografía computarizada de haz cónico que el FPM estaba localizado en la región del tercer molar en el 92 de los 100 casos y a una distancia media de la cresta alveolar de 7.9 mm (Ikuta y cols. 2013), mientras que un estudio en crá-neos indios se observó que el FPM sólo se encontraba en la región del tercer molar en el 73% de los casos (Sharma &

Garud 2013). Monnet-Corti y colabora-dores, quienes midieron la distancia de las ramas principales de la APM desde el margen gingival palatino en 198 mo-delos de yeso de pacientes periodontal-mente sanos, encontraron que la distan-cia media desde el margen gingival a la APM variaba desde aproximadamente 12 mm en el área del canino a 14 mm a nivel del segundo molar (Monnet-Corti y cols. 2006). Los autores concluyeron que puede ser posible tomar un ITC de 5 mm de altura en todos los pacientes y de 8 mm de altura en el 93% de los pa-cientes sin riesgo de dañar la APM. Sin embargo, un estudio en cadáveres reali-zado por Fu y colaboradores reveló que la localización pronosticada de la APM basada en las mediciones del estudio de modelos mencionada anteriormente ten-día a ser inexacta y que la distancia pre-decible entre la APM y la unión cemen-toadamantina de los primeros molares y premolares tendía a estar infraestimada (Fu y cols. 2011). Esto coincide con los hallazgos de Benninger y colaboradores, quienes midieron una distancia media de 12 mm (oscilación 9–16 mm) entre el primer molar y la APM (Benninger y cols. 2012). Para establecer una guía para los clínicos para localizar la APM, los autores asumen que en la mayoría de los casos la APM se encontraría a una distancia del 76% de la altura palatina medida desde la unión cementoadaman-tina del primer molar. Otra evidencia sugiere que la altura de la bóveda pa-latina está relacionada con el recorrido de la arteria palatina mayor: Cuanto más superficial esté la bóveda palatina, más cerca estará la arteria palatina del margen gingival palatino (Reiser y cols. 1996) (Fig. 2).

Elección del sitio donante

Está más allá de toda pregunta que de entre los sitios donantes adecuados para la toma de ITC intraorales sólo se tie-nen en cuenta aquellos en los cuales se espera obtener una cantidad adecuada de tejido. No deben estar asociados con una gran riesgo para la salud y estar de acuerdo con una morbilidad aceptable del paciente. Bajo estas premisas y en consecuencia con las condiciones ana-tómicas del tejido blando en la cavidad oral 2 áreas de interés de la toma de au-toinjertos han emergido como las áreas de elección: paladar anterior y posterior, mientras que en el área posterior se pue-den distinguir la tuberosidad y el pala-dar lateral.

122 Zuhr et al.

sin violar los vasos sanguíneos y las fi-bras nerviosas que recorren las capas profundas. En este sentido, los trasplan-tes con superficies más extensas pueden ser obtenidos en una cantidad de tiempo menor y la capa de tejido supuestamen-te de alta calidad de la lámina propia puede ser utilizada en toda su extensión sin que ninguna de sus partes perma-nezca en el colgajo en el sitio donante como en las técnicas de toma de injerto discutidas. Por otro lado, este procedi-miento puede afectar negativamente a la morbilidad del paciente: En numerosos estudios clínicos se ha podido demos-trar que en pacientes con IEL con una cicatrización por segunda intención de la herida palatina se observaba un cur-so postoperatorio más doloroso al con-trario que los pacientes con ITC donde el colgajo era elevado, el injerto era to-mado internamente y la herida permitía una cicatrización por primera intención (Farnoush 1978, Jahnke y cols. 1993, Del Pizzo y cols. 2002, Griffin y cols. 2006, Wessel & Tatakis 2008). Sin em-bargo, estos resultados son contrarios a los de un estudio clínico reciente en el cual identificaban factores que influían en la sensación de dolor tras la toma del IEL (Burkhardt y cols. in preparation) y un estudio clínico controlado y alea-torizado (ECA) en el que comparaban la morbilidad del paciente tras los pro-cedimientos de toma de IEL y de ITC (Zucchelli y cols. 2010). En ambos estu-dios se ha podido demostrar que el dolor postoperatorio estaba más influenciado por el grosor del injerto y por el tejido blando remanente del paladar, pero con cicatrización por primera o segunda in-tención en el sitio donante. Aparte, se puede decir que en un estudio posterior, los autoinjertos desepitelizados consis-tentes en lámina propia sólo alcanza-ron un aumento mayor estadísticamen-te significativo en el grosor vestibular gingival tras el recubrimiento radicular (Zucchelli y cols. 2010). Estos hallazgos apoyan la observación ya mencionada que los ITC que contienen un supues-to tejido conectivo subepitelial denso son comparativamente menos propen-sos a una contracción postoperatoria. La experiencia clínica de que el uso de los ITC que son tomados con epitelio y desepitelizados fuera de la cavidad oral conlleva un aumento en el riesgo de formación de cicatrices en el sitio receptor no debería ser descuidada. En este momento cualquier explicación in-tencionada sería especulativa en su na-turaleza, aunque podría ser posible que

siliconada aplicado para hacerlo (Studer y cols. 1997, Paolantonio y cols. 2002, da Silva y cols. 2004, Joly y cols. 2007). En este contexto, Zuchelli y colaborado-res asumieron que a mayores de medir el grosor del tejido blando en el paladar las agujas endodónticas también debían de ser utilizadas para estimar la compo-sición del tejido conectivo subepitelial. Los autores creían que debido a las dife-rentes resistencias a la penetración hacia la aguja la transición entre lámina pro-pia y mucosa adiposa podía ser sentida en muchas situaciones (Zucchelli y cols. 2010).

Además de su geometría, los injertos de los diferentes sitios donantes varían en su composición histológica (Harris 2003). Puede especularse que estas di-ferencias no sólo explican la estabilidad variable del volumen sino que también influye en el proceso fisiológico de la revascularización del injerto. Desde la experiencia clínica, en este contexto pa-rece como si el tejido conectivo subepi-telial de la tuberosidad y el del paladar lateral posterior fueran más densos y firmes que los del paladar anterior. Por lo tanto puede asumirse una menor sus-ceptibilidad a una disminución postope-ratoria. Por otro lado, este tejido conec-tivo denso y grueso parece necrosar con mayor facilidad que los del paladar an-terior. Se puede suponer que en compa-ración con la fácil formación del tejido conectivo subepitelial del paladar ante-rior, el tejido denso del área posterior no cumple tan bien los requerimientos de la supervivencia del injerto en el trans-curso de la circulación plasmática y la revascularización durante la fase posto-peratoria temprana. Como consecuencia clínica los ITC del paladar posterior pa-recen – al contrario con los ITC del área anterior – necesitar estar completamien-to cubiertos por el colgajo para asegurar la cicatrización por primera intención. Actualmente no está claro en qué me-dida debería jugar un papel adicional en este contexto si, dependiendo de la técnica de toma de injerto empleada, el periostio que recubre el hueso palatino está incluido o no en el injerto.

Los ITC también pueden ser tomados del paladar con un epitelio de recubri-miento de acuerdo a los IEL, siempre y cuando sean desepitelizados extraoral-mente. Este método tiene la ventaja de que los ITC también pueden ser toma-dos en situaciones con una mucosa mas-ticatoria muy fina y que la preparación del injerto en sí misma pueda ser llevada a cabo de manera más superficialmente,

En general, los injertos de las diferen-tes zonas elegibles difieren en su forma geométrica: los injertos de la tuberosi-dad son más voluminosos, aquellos del paladar lateral posterior son más del-gados, mientras que aquellos del pala-dar anterior con frecuencia pueden ser extensos con una gran superficie. Esto tiene una influencia en la indicación prevista. Por ejemplo, para un aumento del reborde alveolar es preferible reali-zar un injerto voluminoso de la tubero-sidad mientras que para el recubrimien-to de una recesión se puede realizar con un injerto de dimensiones delgadas y pequeñas del paladar lateral posterior. Cuando la situación clínica requiera u cambio en la geometría del injerto, el trasplante puede ser modificado plegan-do y suturando injertos del paladar la-teral o cortando y desplegando injertos del área de la tuberosidad. Debido a que las dimensiones de la mucosa mastica-toria del paladar varían considerable-mente entre paciente y paciente (Eger y cols. 1996, Muller y cols. 2000, Harris 2003, Gapski y cols. 2006, Song y cols. 2008), es importante para el clínico rea-lizar una rápida visión en conjunto de la cantidad de tejido disponible en los po-sibles sitios donantes. Para hacer esto, una opción simple y buena es utilizar una aguja endodóntica con un disco de

Fig. 2. En este espécimen anatómico se pueden ver los vasos sanguíneos que suministran a la región palatina lateral. La arteria palatina ma-yor emerge desde el foramen palatino mayor y se extiende a lo largo del paladar lateral en una dirección anterior. Debido a su tamaño, proba-blemente el daño a la arteria palatina mayor, particularmente en su segmento distal, puede resultar en un sangrado masivo. Por lo tanto es crucial llevar a cabo precauciones para preve-nir el daño a la arteria cuando de toman injer-tos de tejido conectivo subepitelial del paladar.

123La adición de injertos de sustitución de tejido blando en cirugía plástica periodontal e implantaria

en técnicas que proveen ITC con o sin un collar remanente de epitelio querati-nizado. En relación con el grupo de los ITC con epitelio, Langer y Calagna así como Langer y Langer introdujeron un método de toma de injerto basado en un diseño de incisión rectangular con dos incisiones horizontales y dos verticales dando lugar a ITC con un collar epite-lial de alrededor de 2 mm de anchura (Langer & Calagna 1980, 1982, Langer & Langer 1985). Posteriormente, Harris utilizó un método muy similar limitando las incisiones verticales con una míni-ma dimensión, apenas para tener acce-so al tejido donante subyacente (Harris 1992). Raetzke, finalmente, se abstuvo completamente de las incisiones verti-cales y utilizó dos incisiones horizonta-les convergentes en forma de medialu-na dando lugar a un ITC con un collar epitelial con forma de cuña (Raetzke 1985). Sin embargo, la desventaja de to-das estas técnicas para obtener ITC que incluían partes de epitelio era – además de las consecuencias negativas comen-tadas con anterioridad para los resulta-dos cualitativos-estéticos del tratamien-to – que el sitio donante no podía estar completamente cubierto por el colgajo y, por lo tanto, cicatrizaba parcialmente por segunda intención. Debido a la rigi-dez de la mucosa masticatoria palatina esto sólo podía evitarse si los ITC eran tomados sin epitelio. Por consiguiente, Edel introdujo el método puerta trampa sin extraer el epitelio del sitio donante (Edel 1974). Llevando a cabo una inci-sión horizontal y dos verticales, se podía elevar un colgajo de acceso, extraer el injerto y lograr un cierre completo de la herida. Sin embargo, particularmente en casos con relaciones desfavorables entre la base del colgajo y la longitud del pe-dículo, se podía observar el desgarro del colgajo dando lugar a una incomodidad innecesaria para el paciente (Edel 1974, Harris 1994, 1997). Es por esto que, más adelante, Hürzeler y Weng propu-sieron una técnica con una única inci-sión para la toma del ITC del paladar lateral (Hurzeler & Weng 1999). La eje-cución de una sola incisión horizontal superficial seguida de una preparación socavada del colgajo parecía afectar positivamente a la cicatrización posto-peratoria y a la morbilidad del paciente comparado con la técnica de la puerta trampa (Del Pizzo y cols. 2002, Wessel & Tatakis 2008). A continuación, se pro-pondrán tres técnicas distintas y aplica-das frecuentemente para la toma de los ITC del paladar lateral: ITC tomado del

donantes parecen tener características diferentes que pueden requerir aplica-ciones clínicas selectivas y protocolos quirúrgicos bien planificados. Actual-mente, la decisión clínica de donde to-mar los autoinjertos de tejido blando se basa en la evidencia escrita, pero puede depender de la experiencia clínica y de la cantidad de tejido disponible en los sitos donantes elegidos, la indicación mediante la cual el trasplante debe de ser utilizado y, por último, pero no por ello menos importante, en las preferen-cias personales del cirujano.

Técnicas de toma de injerto

El procedimiento clínico de las técnicas de toma de ITC del paladar frecuente-mente está caracterizado por el reto in-creíble de obtener el mayor volumen de tejido posible en un lado mientras mini-mizar el dolor postoperatorio y reducir el riesgo de complicaciones en el otro lado. Para llegar a estos requisitos, han sido desarrollados y descritos en la lite-ratura varios procedimientos de toma de injertos de tejido blando:

Toma del ITC del paladar lateral

Las diferentes técnicas de toma de in-jertos del paladar lateral básicamente varían en la posición particular del sitio donante, del número y tipo de incisiones superficiales y del diseño del colgajo para ganar acceso para obtener el injer-to. En principio, pueden ser divididas

al contrario que los ITC de las zonas de tejido conectivo subepitelial profundas los ITC consistentes principalmente en una capa superficial de tejido conectivo subepitelial se comportan más parecido a los IEL con consecuencias negativas para los resultados cualitativos del tra-tamiento resumidos anteriormente (in-tegración estética, superficie, color, ci-catrización). Esto potencialmente puede estar causado por fragmentos aislados del epitelio que se dejan en el injerto tras la desepitelización, especialmen-te debido a la conexión papilar entre el epitelio y la lámina propia. En un estu-dio realizado por Harris, los ITC fueron manualmente desepitelizados con el mejor control visual del cirujano (Harris 2003). Aunque el posterior análisis his-tológico puedo demostrar epitelio rema-nente en el 80% de los injertos. Además, en más capas superficiales del tejido co-nectivo subepitelial cabría esperarse un estímulo morfogenético “más agresivo” en relación a la diferenciación del epite-lio de recubrimiento en el sitio receptor (Ouhayoun y cols. 1988). Si por esta ra-zón habría alguna diferencia al posicio-nar la parte superficial del injerto hacia dentro o hacia fuera en el lecho receptor, puede ser un campo de interés para futu-ras investigaciones (Fig. 3).

En resumen, se puede exponer que – aunque las razones actuales son en su gran mayoría desconocidas en la actua-lidad – los injertos de los distintos sitios

Fig. 3. Visión clínica de los injertos de tejido blando tomados de diferentes sitios donantes con formas geométricas y composición histológica distintas: del paladar lateral anterior (a), del pala-dar lateral posterior (b), del paladar lateral, desepitelizado extraoralmente (c), de la tuberosidad maxilar (d).

124 Zuhr et al.

pensada adicional sobre el periostio me-diante disección aguda con una hoja de bisturí. Aunque probablemente dejar el periostio en el hueso tiene consecuen-cias positivas desde el punto de vista de la cicatrización de la herida postopera-toria, la experiencia clínica ha demos-trado que los ITC con periostio tiene una estabilidad mecánica superior, la cual puede ser una ventaja en relación al manejo clínico de aquellos injertos en ciertas situaciones. Se recomienda una sutura en cabestrillo cruzada horizontal y paralela para el posterior cierre de la herida. La colocación de este tipo de su-turas alrededor de los dientes maxilares posteriores tiene un efecto de compre-sión de la herida que puede ser benefi-cioso particularmente desde el punto de vista de promoción de la hemostasis y de la adaptación primaria de los márge-nes de la herida (Zuhr & Hürzeler 2012) (Fig. 4).

Toma de ITC del paladar lateral posterior

El procedimiento de toma del injerto es llevado a cabo en el primer y segundo molar maxilar y normalmente consta de una incisión horizontal y dos verticales

de forma segura a una profundidad de aproximadamente 8 mm sin riesgo de dañar la arteria palatina mayor. Como la parte cortante de una hoja de bisturí del Nº 15 tiene una longitud de aproxima-damente 8 mm, en esta ocasión puede servir como indicador para la toma de manera segura del injerto. Después, el tamaño del injerto está definido dentro del sobre creado tras la ejecución de dos incisiones horizontales y dos verti-cales. Deben ser extendidas al hueso y solapar las intersecciones. Puede ser re-comendable realizar la incisión coronal interna aproximadamente 1.0–1.5 mm apical a la incisión horizontal inicial. Esto asegura que el colgajo de acceso de apoye sobre una superficie de tejido conectivo bien perfusionada en vez de sobre hueso o periostio tras la cirugía, lo cual podría mejorar la predictibilidad de lograr una cicatrización por primera intención. Dependiendo de la indicación clínica y de cuanto tejido esté disponi-ble, los ITC pueden ser obtenidos con o sin periostio. Los injertos con periostio son tomados mediante una disección roma utilizando un periostotomo. Para la obtención de injertos sin periostio, se tiene que realizar una incisión com-

paladar anterior, ITC tomado del pala-dar lateral posterior e ITC tomado del paladar lateral mediante la obtención de un injerto con epitelio que corresponde al IEL que es desepitelizado extraoral-mente. En cuanto a esto, actualmente las mejores opciones terapéuticas posibles son aquellos protocolos quirúrgicos que idealmente deberían de estar probados científicamente. Sin embargo, hasta el momento es difícil elegir un método sobre otro basándose en la evidencia científica. Por esta razón, si los ITC son tomados del paladar lateral, se seleccio-naron aquellos procedimientos clínicos que parecen reflejar el pensamiento contemporáneo y, actualmente, parecen estar basados en la experiencia clínica. Las posteriores descripciones paso a paso de la toma de ITC están basadas en recomendaciones clínicas proporcio-nadas en dos libros de texto publicados recientemente (Zuhr & Hürzeler 2012, Zucchelli 2013).

Toma de ITC del paladar anterior

El procedimiento comienza de acuerdo a la técnica de una única incisión con una incisión horizontal a lo largo de arco dentario empezando desde el bor-de mesial del primer molar al incisivo lateral, 2.0 mm apical al margen gingi-val, con una profundidad de1.0-1.5 mm. Todas las incisiones restantes socavadas debajo de la superficie mucosa. Con respecto al dolor postoperatorio, desde el punto de vista quirúrgico parece que el mayor reto es el de lograr una cica-trización por primera intención en el sitio donante palatino. En este contexto, parece ser esencial garantizar un sumi-nistro sanguíneo postoperatorio adecua-do al colgajo de acceso y, por lo tanto, preparar un colgajo a espesor parcial de grosor uniforme con un bisturí coloca-do completamente perpendicular a la superficie palatina. Para asegurar que durante la consiguiente preparación del colgajo a espesor parcial aportará un colgajo con dimensiones suficientes, es importante aumentar gradualmente en ángulo de la hoja hasta que esté pa-ralela a la superficie palatina mediante movimientos repetidos distales y me-siales, principalmente con la punta del bisturí. Posteriormente, hay que pres-tar atención de que la preparación del colgajo no se extienda más de 10 mm apical a la unión cementoadamantina de los dientes maxilares posteriores. Si se sitúa aproximadamente a 2 mm de la unión cementoadamantina, la incisión inicial puede ser extendida apicalmente

Fig. 4. (a) Si la incisión inicial se realiza aproximadamente 2 mm desde el margen gingival de los dientes maxilares posteriores, la evidencia científica actual sugiere que sería virtualmente imposi-ble dañar la arteria palatina mayor o sus grandes ramas si el injerto de tejido conectivo subepitelial es tomado a no más de 8 mm apical a la línea de incisión inicial. Debido a que la longitud de la porción cortante de la hoja del bisturí Nº15 es de aproximadamente 8 mm, puede servir como referencia para la toma segura del injerto. (b) La experiencia clínica ha demostrado que es mucho más sencillo lograr una cicatrización por primera intención si las incisiones inicial y coronal de la toma del injerto son levemente compensadas para crear un pequeña plataforma de tejido blando en la cual el colgajo de acceso palatino puede apoyarse postoperatoriamente. (c) Los injertos de tejido conectivo subepitelial del paladar lateral anterior pueden ser comparativamente ampliados e incluidos en alguna extensión del tejido graso. (d) Situación postoperatoria tras el cierre de la herida mediante la aplicación de sutura en cabestrillo cruzada horizontal y paralela.

125La adición de injertos de sustitución de tejido blando en cirugía plástica periodontal e implantaria

de acuerdo al método de la puerta tram-pa. Dependiendo del grosor de tejido blando en el sitio donante y del tamaño del injerto que se pretende obtener, una o en casos específicos las dos incisiones verticales pueden ser omitidas. Mientras que la incisión horizontal es realizada 1–2 mm apical al margen gingival, las dos incisiones verticales deben exten-derse 1mm más allá de la dimensión apicocoronal pretendida del injerto ofre-ciendo, más tarde, acceso a la línea de incisión apical en el tejido conectivo. Después se prepara un colgajo a espesor parcial paralelo a la superficie mucosa externa viendo trabajar a la hoja des-de afuera debajo del colgajo. Haciendo esto, el objetivo es crear un colgajo con un grosor uniforme, a través del cual las incisiones de descarga pueden ser uti-lizadas como guías de espesor del col-gajo. Ahora la incisión horizontal del injerto está hecha conjuntamente con la incisión horizontal del colgajo perpendi-cular al hueso subyacente y las incisio-nes mesiales y distales ya están realiza-das. Por consiguiente, la hoja del bisturí está rotada para estar paralela a la super-ficie externa con la cual se realiza una incisión secundaria con el objetivo de mantener uniforme las dimensiones del injerto en el grosor de injerto esperado. Luego, el tejido conectivo es liberado apicocoronalmente y mesiodistalmente antes de realizar la incisión apical casi perpendicular a la superficie ósea para insertar completamente el ITC. Al final, se pueden emplear suturas discontinuas simples principalmente para adaptar los márgenes de la herida y, por lo tanto, proporcionar una cicatrización por pri-mera intención en el sitio donante. (Zuc-chelli 2013) (Fig. 5).

Toma del ITC del paladar lateral con un IEL que es desepitelizado extraoralmente

Al principio, se realizan dos incisiones horizontales y dos verticales de acuerdo al tamaño del área que va a ser injertada, perpendicular a la superficie mucosa, con una profundidad de 1.0–1.5 mm. Ahora, la hoja es rotada para estar casi paralela a la superficie mucosa y es mo-vida apicalmente tan lejos como el IEL de grosor uniforme es movilizado, sien-do 0.5 mm más grueso que lo necesario. Posteriormente, se aplicarán suturas en cabestrillo ancladas al tejido blando api-cal al área de la herida palatina. A con-tinuación, el injerto es posicionado en una gasa estéril, irrigado con solución salina y desepitelizado con una hoja de

bisturí afilada colocada paralelamente a la superficie externa del injerto. Para distinguir entre el epitelio y el tejido co-nectivo subepitelial y, por lo tanto, estar

seguros de que el epitelio está eliminado por completo del injerto, se recomiendo la ayuda de magnificación (Zucchelli 2013) (Fig. 6).

Fig. 5. (a) El procedimiento de la toma de injerto en el paladar lateral posterior igual que el méto-do de la puerta trampa: normalmente consta de una incisión horizontal y dos verticales. (b) A con-tinuación se prepara un colgajo a espesor parcial paralelo a la superficie mucosa externa creando un colgajo de espesor uniforme, a través del cual las incisiones de descarga pueden ser empleadas como guías del espesor del colgajo. (c) Los injertos de tejido conectivo subepitelial del paladar lateral posterior son de tamaño limitado comparados con aquellos del paladar anterior, pero tien-den a contener menos tejido graso. (d) Se pueden emplear suturas horizontales en cabestrillo para comprimir el área de la herida y adaptar los márgenes del colgajo tanto como sea posible.

Fig. 6. (a) Se realizan dos incisiones verticales de acuerdo al área a injertar, perpendicular a la superficie mucosa, con una profundidad de 1.0 a 1.5 mm. A continuación la hoja es rotada para colocarse casi paralela a la superficie mucosa y poder ser movida apicalmente. (b) Se moviliza un injerto de encía libre de espesor uniforme siendo 0.5 mm más grueso que lo necesario. (c) Después el injerto es colocado en una placa de cristal estéril, irrigado con solución salina y desepi-telizado con una hoja de bisturí afilada paralela a la superficie externa del injerto. Para diferenciar entre el epitelio y el tejido conectivo subepitelial y, por lo tanto, asegurarse de que el epitelio está eliminado completamente del injerto, se recomiendo el uso de magnificación. (d) El sitio donante se deja que cicatrice por segunda intención.

126 Zuhr et al.

El empleo rutinario de las férulas qui-rúrgicas tras la toma de ITC del paladar lateral es recomendado por muchas ra-zones. En primer lugar, la férula aplica presión a la herida, lo cual parece pro-mover la adaptación postoperatoria del colgajo y la cicatrización de la herida. En segundo lugar, la férula permite una respuesta rápida y efectiva al sangrado intraoperatorio y postoperatorio. En ter-cer lugar, la férula no sólo protege al si-tio donante palatino de la irritación me-cánica sino que también parece mejorar considerablemente la comodidad del pa-ciente durante los primeros días posto-peratorios. Los resultados de un ECA realizado por Thoma y colaboradores indican que la aplicación de una matriz de colágeno en la herida palatina puede mejorar adicionalmente la cicatrización del tejido blando y la reepitelización en puntos tempranos si se toma una IEL desepitelizado extraoralmente (Thoma y cols. 2012). No se requiere el empleo de una férula quirúrgica tras la toma de ITC de la tuberosidad del maxilar.

La cantidad de tejido necesario para la reconstrucción de un defecto es po-tencialmente mayor que la cantidad de tejido disponible, aún si la toma del in-jerto es en ambos lados del paladar. Por lo tanto, a veces es necesario tomar un injerto de tejido conectivo subepitelial del paladar en dos momentos diferentes. Harris y colaboradores pudieron demos-trar que este método no causa proble-mas significativos si el segundo proce-dimiento se realiza 2-3 meses después (Harris y cols. 2007).

Integración tisular y estabilidad del volumen

Al contrario de los injertos vasculares o pediculados, los injertos libres no tienen aporte sanguíneo directo. Por lo tanto, la supervivencia de las células específicas del tejido en un injerto libre autólogo depende de un aporte sanguíneo tempra-no y adecuado desde el lecho receptor y el colgajo suprayacente por medio de circulación plasmática y, posteriormen-te, por la revascularización del injerto.

La cicatrización de los IEL ha sido analizada en diversos estudios de expe-rimentación animal (Oliver y cols. 1968, Jansen y cols. 1969, Nobuto 1986, 1987, Nobuto y cols. 1988). Se supone que sus resultados en cuanto a los concep-tos básicos de la integración del autoin-jerto de tejido blando pueden, al menos principalmente, trasladarse al proceso de cicatrización del ITC: durante la fase

sutura de colchonero horizontal externo anclada al periostio. Se puede emplear suturas interrumpidas simples adiciona-les para completar el cierre de la herida (Zuhr & Hürzeler 2012) (Fig. 7).

Independientemente del sitio donante seleccionado y de la técnica de toma de ITC aplicada, todavía lleva una cierta cantidad de tiempo desde el momento en el que se obtiene el injerto hasta que se cierra la herida del paladar. Mientras tanto, se debe prevenir la deshidratación del injerto, por ejemplo guardando el ITC en una gasa embebida en suero sali-no fisiológico hasta su posterior uso. En muchas ocasiones, es necesaria la modi-ficación extraoral del ITC. Una manera probada de hacer esto es, primero exten-der y apretar el injerto en una losa de vi-drio con una fórceps quirúrgico. Luego se aplica una hoja de bisturí nueva para cortar el injerto con el tamaño y forma deseados y adelgazarlo como sea nece-sario. Debido a la posibilidad de que los restos de tejido glandular y graso detec-tados en el injerto puedan actuar como barrera para la circulación plasmática y la revascularización durante la fase tem-prana de la cicatrización, se deberán eli-minar (Sullivan & Atkins 1968).

Toma de ITC de la tuberosidad maxilar

Técnicamente, el procedimiento clínico de la toma de los ITC de la tuberosidad maxilar corresponde al de la técnica de la cuña distal en cirugía periodontal resectiva. Es más fácil realizarlo si el diente terminal es el primer molar, pero también puede conseguirse con la pre-sencia de segundos o terceros molares. El procedimiento comienza con dos in-cisiones perpendiculares convergentes a la superficie tisular con una profun-didad de 1.0–1.5 mm tan a distal como sea posible del último molar mantenién-dose dentro de la mucosa masticatoria. Luego, se realiza una incisión a espesor parcial vestibular y palatina hasta la su-perficie mesial del último molar. El bis-turí es guiado sucesivamente paralelo a las superficies de tejido blando vestibu-lar o palatino para crear un colgajo de espesor parcial con un grosor completa-mente uniforme. Tras realizar la incisión supraperióstica, mediante una disección aguda se extrae el colgajo con forma de cuña del sitio donante. Por consiguiente, extraoralmente se extrae el epitelio de recubrimiento de la parte superior del injerto. El sitio donante se cierra con

Fig. 7. (a) Se realizan dos incisiones convergentes con una hoja de bisturí del Nº15. Deben empe-zarse en la superficie distal del último molar y extenderse a distal tanto como sea posible dentro de la mucosa masticatoria. Las incisiones deben realizarse perpendiculares a la superficie a una profundidad de aproximadamente 1.0 a 1.5 mm. Para obtener un injerto lo más voluminoso po-sible, las incisiones deben incluir todo el tejido blando alrededor de la superficie distal. (b) Tras realizar la incisión supraperióstica, se obtiene el injerto del sitio donante con una disección aguda. (c) Injerto de tejido conectivo con forma de cuña inmediatamente tras su toma. Para prevenir su deshidratación, el injerto debe de ser guardado en una gasa embebida en suero fisiológico hasta su posterior utilización. (d) El sitio donante es cerrado con una sutura perióstica cruzada. El anclaje de la sutura en esta manera (con el periostio en bucal y la mucosa masticatoria en palatino) sirve para dos propósitos; reposicionar el colgajo apicalmente y para comprimir la herida. Se pueden emplear suturas interrumpidas para cerrar las áreas de la herida restantes en la región distal.

127La adición de injertos de sustitución de tejido blando en cirugía plástica periodontal e implantaria

días la demarcación entre las zonas del injerto y el colgajo o el periostio fue in-detectable. Por el contrario, algunos es-pecímenes a las 2 semanas presentaban un coágulo sanguíneo de grandes dimen-siones en la interfaz entre el injerto y el lecho receptor y/o el injerto y el colgajo, que obviamente impedía que los vasos sanguíneos penetrasen en el injerto. Los autores relacionan el retraso en la revas-cularización y en la cicatrización con una pobre adaptación del injerto al lecho receptor. Aquellas zonas del injerto que no están en contacto con la superficie ra-dicular ni recubiertas por el colgajo no se vascularizan. Básicamente, áreas pe-queñas del ITC que no se recubren com-pletamente por el colgajo suprayacente – una práctica realizada en ocasiones en base a estudios experimentales (Karring y cols. 1974) y clínicos (Donn 1978, Mackenzie & Fusenig 1983, Ouhayoun y cols. 1988, Borghetti & Louise 1994, Bouchard y cols. 1994, Cordioli y cols. 2001) para incrementar la anchura de los tejidos queratinizados, particularmente en procedimientos de recubrimeinto ra-dicular – sin embargo, no parecen im-plicar un mayor riesgo de necrosis del injerto (Raetzke 1985). En este contexto, Yotnuengnit y colaboradores estudiaron a 15 pacientes que recibieron tratamien-to para el recubrimiento de recesiones (Yotnuengnit y cols. 2004) mediante la técnica de sobre (Raetzke 1985). Mi-dieron las áreas de los ITC que fueron cubiertas con el colgajo en relación a las que quedaron expuestas sobre la super-ficie radicular denudada e identificaron una proporción mínima de 11:1 que no debería ser inferior si el objetivo es el re-cubrimiento radicular completo. Los re-sultados de una investigación clínica por Al-Zahrani y colaboradores indicaban que en este sentido, la orientación de la superficie del ITC no tuvo ningún efecto significativo en los resultados clínicos tanto para la cobertura radicular como para el incremento de tejido queratiniza-do (Al-Zahrani y cols. 2004). Burkhardt y Lang evaluaron los resultados del recu-brimiento de recesiones gingivales usan-do ITC en un estudio clínico (Burkhardt & Lang 2005). En un diseño a boca par-tida, el recubrimiento radicular se rea-lizó en un lado mediante macrocirugía convencional y con microcirugía en el otro. La angiografía de fluorescencia se realizó para evaluar el curso de la cica-trización inmediatamente despúes de la cirugía y a los 3 y 7 días. Los autores pu-dieron demostrar que la vascularización de las áreas tratadas con microcirugía

después de aproximandamente 3 sema-nas la demarcación entre el injerto y el colgajo o el periostio no es detectable (Gargiulo & Arrocha 1967). Los resulta-dos de los estudios de experimentación animal citados anteriormente, pudieron ser confirmados parcialmente por un estudio de Mörmann y colaboradores (Mormann y cols. 1975). Mediante el uso de angiografías con fluoresceína se pudo investigar la difusión postoperato-ria y el reestablecimiento de la circula-ción capilar. Los autores observaron la formación de bucles capilares entre los días 7 y 14 postoperatorios y llegaron a la conclusión de que la circulación san-guínea en los IEL se reestablece princi-palmente por la proliferación capilar.

Cicatrización de la herida y resultados clínicos en lechos avasculares

Al usar ITC para el recubrimiento de recesiones de tejidos blandos en dien-tes o implantes, parte del área receptora será la superficie avascular de la raíz o el implante. En consecuencia, la super-vivencia del injerto depende del aporte sanguíneo procedente del lecho recep-tor vascular adyacente a la recesión y del colgajo suprayacente (Fig. 8). En un estudio experimental de Guiha y colabo-radores, se crearon recesiones gingivales artificialmente y se trataron con ITC to-mados del paladar (Guiha y cols. 2001). La evaluación histológica se realizó a los 7, 14, 28 y 60 días después de la cirugía demostrando que la revascularización de los injertos se debe a la proliferación capilar procedente del plexo periodontal, el plexo supraperióstico y el colgajo su-prayacente. Los tejidos trasplantados pa-recían estar vascularizados por completo después de 14 días y entre los 28 y 60

inicial de cicatrización, el tejido injer-tado sobrevive exclusivamente por la circulación plasmática avascular del le-cho receptor. Además de sus limitados recursos energéticos intracelulares, los injertos son totalmente dependientes de la afluencia de oxígeno y metabolitos del líquido extracelular, la fuerza im-pulsora de este proceso de difusión es el gradiente de concentración entre los te-jidos trasplantados y receptores. Cuanto más fino sea el exudado formado ini-cialmente entre el lecho y el injerto, y más inmóvil sea el injerto, la circulación plasmática puede producirse de forma más sencilla y podrán sobrevivir más células vitales. Da comienzo en la fase de revascularización a partir del tercer o cuarto día post-operatorio. Durante este tiempo, Nobuto y colaboradores obser-varon un crecimiento interno estimula-do por mediadores de los capilares des-de el lecho de la herida hacia el injerto y la formación de anastomosis entre los vasos sanguíneos del lecho receptor y los tejidos trasplantados – la circula-ción sanguínea se reestablece median-te la reutilización de la red vascular preexistente del injerto (Nobuto 1986, 1987, Nobuto y cols. 1988). Después del quinto día postoperatorio, los vasos aumentan su continuidad y forman una capa vascular en la unión injerto-lecho, un hallazgo que coincide con las obser-vaciones de Jansen y colaboradores en cortes teñidos (Jansen y cols. 1969). A partir del séptimo día se pueden obser-var conexiones de los vasos existentes mediante anastomosis horizontales. La proliferación de capilares tiene lugar a lo largo del injerto y se establece una unión fibrosa con el lecho del injerto. Los capilares continúan proliferando y se reconstruye una densa red vascular que se extiende más allá de los márgenes preexistentes del injerto. Simulatánea-mente al proceso de revascularización, se observa la exfoliación del epitelio en el injerto y la reepitelización se produce principalmente por la proliferación del epitelio de los tejidos adyacentes, lo que indica que la supervivencia del injerto depende únicamente del tejido conecti-vo trasplantado. Tras la fase de revascu-larización, a partir del día 11 postopera-torio se instaura la fase de maduración. En ese momento la cantidad de vasos sanguíneos se reduce gradualmente has-ta igualarse a los hallados en la muco-sa oral, mientras que el epitelio madura simulatáneamente con la formación de una capa de queratina. Se observan po-cos cambios a partir de este momento, y

Fig. 8. Al utilizar injertos de tejido conectivo subepitelial para el recubrimiento de recesio-nes de tejidos blandos en dientes o implantes, parte de la zona receptora será la superficie avascular de la raíz o el implante. En conse-cuencia, la supervivencia del injerto depende de un suministro sanguíneo suficiente proce-dente del lecho receptor vascular adyacente a la recesión y del colgajo suprayacente.

128 Zuhr et al.

raíz y – al hacerlo – exponer las fibras de colágeno de la matriz de la dentina y permitir su entrecruzamiento con las del tejido conectivo suprayacente. Sin embargo, los resultados de los estudios en animales y de los ensayos clínicos controlados indicaron que la desminera-lización química de la superficie radicu-lar no puede mejorar los resultados de la cicatrización de la herida y no puede ser considerada beneficiosa para los proce-dimientos de recubrimiento radicular en comparación con la eliminación mecá-nica del biofilm únicamente (Roccuzzo y cols. 2002, Oates y cols. 2003, Cor-tellini & Pini Prato 2012). El hecho de que la combinación de ITC y el acon-dicionamiento de la superficie radicu-lar con ácido etilendiaminotetraacético antes de la aplicación del derivado de la matriz del esmalte (EMD) pueda influir en el tipo de inserción en la superficie radicular después del tratamiento de las recesiones gingivales actualmente es confuso y es necesario verificarlo científicamente (Rasperini y cols. 2000, Carnio y cols. 2002). Las observaciones clínicas del llamado “creeping attach-ment”, el cual se refiere al proceso de maduración de los tejidos blandos con cierta migración coronal del margen gingival en las localizaciones tratadas con ITC a lo largo del tiempo, no ha podido ser explicado en la actualidad (Agudio y cols. 2009, Pini Prato y cols. 2010). Dos casos clínicos documen-tados muestran reabsorción radicular externa tras el recubrimiento radicular con ITC (Hokett y cols. 2002, Carnio y cols. 2003). El hecho es que se trata de una complicación severa pero poco común tras el tratamiento de recesiones gingivales, podría explicarse por la for-mación temprana de una barrera protec-tora radicular, esto es, una inserción de tejido conectivo en la zona más apical y epitelio largo de unión en la zona más coronal de las superficies radiculares tratadas.

Huelga decir que si el ITC en lugar de colocarse sobre raíces naturales, se hiciese sobre superficies artificiales de implantes o dientes restaurados, no se esperaría la inserción de tejido co-nectivo. Se puede suponer que el tipo de unión establecida es ligeramente diferente entre el diente restaurado y el implante y de material a material, y se caracteriza por la adhesión de teji-do conectivo y – principalmente – por un epitelio largo de unión (Berglundh y cols. 1991, Abrahamsson y cols. 1998, Gomes y cols. 2005, Martins y cols.

introducido por Lindenblatt y colabora-dores y permite realizar un seguimiento continuo in vivo de la cicatrización de injertos de piel mediante microscopía intravital repetitiva (Lindenblatt y cols. 2008). En un estudio experimental, los autores fueron capaces de demostrar por primera vez una respuesta angiogéni-ca temporal dentro de los capilares del injerto, lo que obviamente representa una reacción a la reperfusión y el aporte con factores proangiogénicos al injerto hipóxico (Lindenblatt y cols. 2010). En otro estudio en animales del mismo gru-po, parecía mostrarse una temprana pro-liferación de los vasos angiogénicos del lecho de la herida hacia los canales vas-culares existentes en el injerto y la pos-terior sustitución centrípeta de los vasos del injerto (Calcagni y cols. 2011).

Por lo general, la cicatrización de los tejidos blandos que recubren la superfi-cie de la raíz o el implante, suele resultar en condiciones mucosas o gingivales de salud sin signos clínicos de inflamación o de formación de bolsas. Diferentes in-vestigaciones científicas estudiaron la calidad y la naturaleza de la nueva in-serción de tejido a las superficies radi-culares previamente denudadas después de un tratamiento combinado con injer-tos de tejido blando pediculados e ITC. Mientras que sólo unos pocos estudios experimentales (Weng y cols. 1998) e histológicos en humanos (Harris 1999, Goldstein y cols. 2001) pudieron de-mostrar una verdadera nueva inserción de tejido conectivo con nuevo cemento, hueso e inserción de fibras del ligamen-to periodontal; la mayoría de las eva-luaciones científicas encontraron que sólo las áreas más apicales y laterales de las recesiones tratadas cicatrizaban por regeneración con nueva inserción de tejido conectivo, mientras que la zona principal de las superficies radiculares previamente expuestas cicatrizaban con un epitelio largo de unión y adhesión de tejido conectivo (Harris 1999, Bru-no & Bowers 2000, Guiha y cols. 2001, Majzoub y cols. 2001, McGuire & Co-chran 2003, Cummings y cols. 2005, McGuire y cols. 2009a,b). En el pasado, los esfuerzos se enfocaron en desarro-llar agentes químicos para el acondi-cionamiento radicular que promoviese la cicatrización de la herida con nueva inserción de tejido conectivo. El ácido cítrico, el hidrocloruro de tetraciclina, el adhesivo de fibrina con hidrocloruro de tetraciclina y el hipoclorito de sodio se empleaban junto con el raspado y alisado radicular para desmineralizar la

fue superior a la de los tratados con ma-crocirugía inmediatamente después de la cirugía y a los 3 y 7 días postoperatorios. También pudieron demostrar una supe-rioridad estadísticamente significativa de la técnica microquirúrgica, en base al porcentaje de recubrimiento radicular obtenido al año de la cirugía. Como se puede suponer, el proceso de revascu-larización es impulsado por numerosas vías de señalización, investigaciones más recientes se centraron en la cuestión de en qué medida los factores de creci-miento pueden mejorar el proceso de cicatrización de los ITC. En un estudio clínico, Lafzi y colaboradores evaluaron el uso del factor de crecimiento vascular epitelial en conjunción con el ITC toma-do del paladar para el tratamiento de re-cesiones gingivales (Lafzi y cols. 2012). De hecho, se observaron mejores resul-tados clínicos cuando se utilizaron fac-tores de crecimiento, aunque no eran es-tadísticamente significativos. Un estudio de Jankovic y colaboradores comparaba membranas ricas en plaquetas con ITC para el tratamiento de recesiones y se observó una mejora en la cicatrización de las heridas del primer grupo, siendo los resultados del tratamiento muy simi-lares a excepción del menor aumento en la anchura del tejido conectivo (Jankovic y cols. 2012). Aunque Cheung y colabo-radores también encontraron similares resultados con injertos de concentrados de plaquetas (Cheung & Griffin 2004), un ECA de McGuire y colaboradores dio como resultado una reducción estadísti-camente significativa de la profundidad de la recesión, recubrimiento radicular y reducción de la anchura de la recesión favoreciendo al ITC (McGuire y cols. 2009a). Otros dos estudios (Huang y cols. 2005, Keceli y cols. 2008), en los que se añadía plasma rico en plaquetas al ITC para el cubrimiento de recesiones, no encontraron diferencias en los resul-tados clínicos en comparación con sólo el ITC, excepto para obtener una mayor ganancia de tejido queratinizado cuando se aplican factores de crecimiento en el estudio de Keceli y colaboradores.

Hasta la fecha, el conocimiento sobre los procesos fisiológicos de la revascu-larización del injerto se basa principal-mente en estudios histológicos. Esto ha cambiado recientemente debido a la disponibilidad de las nuevas tecnologías junto con modelos científicos innova-dores para investigar en profundidad el proceso de cicatrización de autoinjertos libres de tejidos blandos. Un modelo prometedor, con visión de futuro, fue

129La adición de injertos de sustitución de tejido blando en cirugía plástica periodontal e implantaria

de los ITC no estaban cubiertos por los colgajos, pero no en el grupo del col-gajo de avance coronal donde los col-gajos recubrían por completo los ITC (Mackenzie & Fusenig 1983, Ouhayoun y cols. 1988, Borghetti & Louise 1994, Cordioli y cols. 2001). Los autores su-pusieron que estos resultados podrían ser causados pos una tendencia a la re-tracción del colgajo de avance coronal dejando áreas coronales del injerto ex-puestas. El hecho de que las zonas poco expuestas de un ITC generalmente no sufren necrosis y mantienen la adhesión primaria a la superficie de la raíz podría explicar el aumento observado en la al-tura de tejido queratinizado y dilucidar el posible efecto protector del ITC (Yot-nuengnit y cols. 2004). Las investiga-ciones científicas actuales parecen suge-rir, además, un efecto positivo del ITC por “el aumento del espesor del tejido blando marginal”. Zuhr y colaboradores compararon en un ECA la técnica de tú-nel modificada con ITC de la zona an-terior del paladar frente a un colgajo de avance coronal con EMD para el recu-brimiento radicular (Zuhr y cols. acep-tado para publicación). La aplicación de una innovadora tecnología de medición en tres dimensiones para la evaluación de los resultados del tratamiento permi-te, en particular, cuantificar el espesor de los tejidos blandos marginales esta-blecidos por encima de las superficies de las raíces expuestas anteriormente y de esta manera analizar su influencia en los resultados del tratamiento de re-cesiones. Doce meses después de la ci-rugía, con una media de espesor de los tejidos blandos de 1.69 ± 0.63 mm y 0.91±0.18 mm, respectivamente, el au-mento del grosor gingival fue claramen-te asociado con mejores resultados qui-rúrgicos en términos de reducción de la recesión y cobertura radicular, mientras que el espesor de tejido blando medio necesario para lograr el recubrimiento radicular completo era de 1.44 mm con una confianza del 95% (Rebele y cols.enviado para publicación). En una co-horte de 6 pacientes tratados con ITC, dentro del mismo estudio poblacional, se evaluó la dinámica de la cicatrización por medio de observaciones volumétri-cas de la ganancia de volumen a 1 mes, lo que se considera el valor inicial. Las áreas tratadas mostraron una contrac-ción media de 1/4 del volumen aumen-tado después de 3 meses, que asciende a 1/3 después de 12 meses lo que se corresponde con una media de manteni-miento del 74% del volumen aumentado

riesgo de dañar la arteria palatina mayor durante el procedimiento. Además, más recesiones podrían ser tratadas al mis-mo tiempo, en caso de ser necesario, ya que los injertos requeridos por recesión serían más pequeños y delgados. Por otra parte, el intercambio nutricional entre el lecho de la herida, el ITC y el colgajo suprayacente podría mejorarse durante la cicatrización temprana de la herida mediante este tipo de injertos – un aspecto que podría darse si el colgajo suprayacente es fino (Hwang & Wang 2006). En este sentido Zucchelli y co-laboradores modificaron la posición, el tamaño y el grosor de ITC y recomen-daron el uso de injertos de aproximada-mente 1mm de espesor que se colocarían apicales a la unión cementoadamantina lo que corresponde a la anchura preope-ratoria de tejido queratinizado con una extensión mesiodistal de la anchura de la recesión más 6mm y una dimensión apicocoronal calculada como la distan-cia desde la unión cementoadamantina a la cresta alveolar menos la altura de la encía queratinizada preoperatoria. En un ECA se utilizaban colgajos de avance coronal en combinación con ITC para el tratamiento de recesiones, los autores compararon el tipo convencional de in-jerto con el nuevo enfoque. Aunque las diferencias entre las dos modalidades de tratamiento no fueron estadísticamente significativas respecto al porcentaje de recubrimiento radicular, los resultados estéticos y centrados en el paciente fue-ron superiores con el pequeño injerto colocado apicalmente (Zucchelli y cols. 2003). Si por alguna razón el ITC falla en el anclaje del colgajo suprayacen-te y se produce la indeseada retracción del colgajo durante la fase temprana de la cicatrización de la herida, el ITC podría, simpre que se haya colocado a nivel de la unión cementoadamantina, actuar como un “protector” permitien-do la cicatrización por primera inten-ción y la cobertura radicular con éxito. Esta presunción clínica puede apoyarse en los resultados de un estudio clínico de Bouchard y colaboradores que com-pararon colgajos de avance coronal y sobres con ITC para el tratamiento de la recesión gingival (Bouchard y cols. 1994). Aunque los resultados del trata-miento fueron similares con respecto al recubrimiento radicular, se observó un sorprendente y significativo aumento de la altura del tejido queratinizado en ambos grupos. Estos hallazgos podrían esperarse en el grupo de la técnica de sobre, donde las partes más coronales

2007). Aunque los márgenes subgin-givales de las restauraciones parecen ser perjudiciales para la salud gingival y periodontal a largo plazo (Schatzle y cols. 2001), los datos de estudios clí-nicos a corto plazo no pudieron demos-trar que se produzca mayor inflamación gingival ni acumulación de placa si las restauraciones de clase V, hechas de ma-teriales de relleno de diferente color al diente, eran recubiertas por colgajos pe-diculados con avance coronal (Lucchesi y cols. 2007, Santamaria y cols. 2008). Santamaria y colaboradores evaluaron en un ECA el tratamiento de recesiones gingivales asociados con lesiones cervi-cales no cariosas con ITC con colgajo de avance coronal sólo o en combina-ción con restauraciones de ionómero de vidrio modificado con resina. Seis meses después de la cirugía, no hubo di-ferencias estadísticamente significativas entre el test y el control en relación al porcentaje de recubrimiento radicular. Por otra parte, no se detectaron signos clínicos de inflamación en ambos gru-pos. Los autores justifican los resultados por la biocompatibilidad del material de relleno, las restauraciones bien realiza-das y pulidas y el buen cumplimiento y la higiene bucal de los pacientes (Santa-maria y cols. 2009).

En el tratamiento de la recesión gin-gival, actualmente se recomienda como tratamiento de elección la combinación de colgajos de avance coronal e ITC (Cairo y cols. 2008, Chambrone y cols. 2012, Cortellini & Pini Prato 2012), mientras que por otro lado, existe incer-tidumbre sobre el efecto real del injerto: Cortellini y colaboradores compararon en un ECA colgajos de avance coronal para el tratamiento de recesiones gin-givales con y sin la colocación adicio-nal de ITC (Cortellini y cols. 2009). La presencia de un ITC bajo el colgajo se asoció con una contracción reducida de los tejidos blandos durante la fase tem-prana de la cicatrización dando lugar a una cantidad significativamente mayor de localizaciones completamente cu-biertas a los 6 meses. Estos resultados pueden interpretarse de manera que, la presencia de un ITC podría estabili-zar el colgajo en una posición coronal y por lo tanto, servir como un “ancla” para el colgajo suprayacente durante el periodo de cicatrización de la herida. Si se confirma esta hipótesis tendría conse-cuencias clínicas: la toma del ITC para el tratamiento de la recesión gingival sería menos exigente para el cirujano en la mayoría de los casos, reduciéndose el

130 Zuhr et al.

tanto, de la evidencia disponible sólo existen dos estudios clínicos de cambios volumétricos después de procedimien-tos de aumento de cresta con tejidos blandos con un periodo de seguimiento de 3.5 meses (Studer y cols. 2000) y 12 meses (Schneider y cols. 2011). Stu-der y colaboradores analizaron en un estudio clínico controlado el aumento de cresta con tejidos blandos median-te una evaluación cuantitativa del vo-lumen. Las impresiones se realizaban antes del tratamiento y también a los 1 y 3.5 meses después de la cirugía para medir los cambios de volumen de los modelos dentales con un sistema valida-do de proyección Moiré. La evaluación volumétrica a los 3.5 meses reveló una ganancia de volumen significativamen-te mayor con ITC en comparación con IEL (Studer y cols. 2000). Schneider y colaboradores evaluaron los cambios dimensionales de los tejidos periimplan-tarios obtenidos mediante aumentos de tejidos duros y blandos. Las impresio-nes se realizaban antes del tratamiento, después de la colocación de los implan-tes y la regeneración ósea guiada, des-pués del aumento de tejidos blandos con ITC, inmediatamente después de la colocación de la corona y 1 año des-pués. Tras el escaneado de los modelos dentales y superposición digital, la ga-nancia media de tejido vestibular deter-minada después de los procedimientos quirúrgicos fue de 1.27 ± 0.67 mm. Un año después de la colocación de la co-rona, se registró una pérdida media de 0.04 ± 0.31 mm en dirección vestibular. La regeneración ósea guiada condujo a una mayor ganancia de volumen que el injerto de tejidos blandos. Además, en un tercio de los implantes, el aumento de tejidos blandos no contribuyó en ab-soluto al incremento del volumen vesti-bular (Schneider y cols. 2011). Además de que a largo plazo esos datos de esta-bilidad volumétrica del aumento de teji-dos blandos se perdieron por completo. Esto podría explicarse en parte por el hecho de que en el pasado sólo estaban disponibles tecnologías de medición complicadas como el método de proyec-ción óptica de Moiré usado por Studer y colaboradores (Studer y cols. 2000). Sin embargo, la introducción de métodos de medición desarrollados recientemente emplean escáneres ópticos de tres di-mensiones y la consecuente superposi-ción virtual con mayor precisión en la evaluación cuantitativa de cambios vo-lumétricos (Windisch y cols. 2007, Fickl y cols. 2008, Strebel y cols. 2009, Tho-

nados para materiales de injerto. La ma-triz extracelular orgánica podría servir como un espacio de soporte y las fibras de colágeno dispuestas relativamente li-bres dentro de la matriz podrían garan-tizar que la circulación plasmática en el periodo postoperatorio inicial y el pro-ceso de revascularización subsiguiente pueden comenzar temprano y continuar relativamente sin incidencias (carácter conductor del tejido). En consecuencia, las posibilidades de que un gran número de fibroblastos que viven en el injerto sobrevivan (potencial genético de los tejidos) y continúen produciendo teji-dos específicos de las proteínas endóge-nas (propiedades inductivas del tejido) mediante la recepción de un suminstro adecuado de oxígeno y nutrientes con la suficiente rapidez parecen ser rela-tivamente altas. Esta corriente de pen-samiento podría explicar, al menos en parte, la exitosa aplicación hoy en día del ITC en cirugía plástica periodontal y de implantes. Podría además ser utiliza-do para dilucidar la observación clínica antes mencionada de que los ITC de di-ferentes zonas donantes y tomados con diferentes técnicas parecen proporcionar diferentes propiedades con respecto a la respuesta de cicatrización y estabilidad del volumen. Además, esta presunción clínica puede ser soportada porque de los ITC disponibles, unos parecen tener una mejor respuesta en la cicatrización de la herida mientras que otros parecen sufrir una notable contracción, y vice-versa. Teniendo en cuenta su importan-cia para los procedimientos de aumento de tejidos blandos en cirugía plástica periodontal y de implantes, es notable que los aspectos volumétricos han sido poco evaluados en la literatura. Por lo

a los 3 meses y del 64% tras 12 meses. Con respecto a los cambios de volumen postoperatorios de los tejidos blandos, el proceso de cicatrización parecía llevar-se a cabo después de 6 meses (Rebele y cols. enviado para publicación). En re-lación a la estabilidad a largo plazo des-pués del tratamiento de las recesiones se podría especular si el ITC puede pro-porcionar una contribución positiva por el “engrosamiento de los tejidos blan-dos marginales” (Nickles y cols. 2010, Pini Prato y cols. 2010), por el efecto a largo plazo del “creeping attachment” (Agudio y cols. 2009, Pini Prato y cols. 2010) o por una combinación de ambos. El anclaje del colgajo suprayacente, la protección de la cicatrización por pri-mera intención, el aumento de espesor marginal de tejido blando o la inducción del “creeping attachment” – nuevos avances con respecto al tratamiento de la recesión de tejidos blandos mediante la combinación de procedimientos sin duda dependerá de una mejor compren-sión del verdadero efecto del ITC. Sin duda una mayor transparecia de estas cuestiones influirá sustancialmente en futuras investigaciones y desarrollos clínicos.

La cicatrización de las heridas y los resultados clínicos en los lechos vasculares

Si en lugar de emplear ITC para el tra-tamiento de recesiones son usados para aumento de volumen de tejidos blandos en procedimientos de preservación al-veolar, aumentos de cresta con tejidos blandos o reconstrucciones papilares, los requisitos necesarios para la cica-trización de las heridas sin incidentes y de forma rápida son comparativamente más favorables, ya que el aporte sanguí-neo para la integración del injerto pro-viene de ambos – el colgajo suprayacen-te y el lecho receptor Fig. 9). Aunque los términos osteoconducción, osteoin-ducción y osteogénesis se originaron a partir de los conceptos de la regenera-ción y cicatrización ósea, los principios subyacentes también podrían ser utiliza-dos para calificar los procesos de cica-trización y regeneración asociados con el injerto de tejido blando. Al igual que en los injertos óseos, el injerto de tejido blando ideal debe exhibir un potencial óptimo para la conducción e inducción inespecífica de tejido, así como conte-ner el mayor número posible de células vitales trasplantadas. En principio, ITC parecen tener buenas características con respecto a los requisitos antes mencio-

Fig. 9. Si los injertos de tejido conectivo sube-piteliales se utilizan para aumentos de volumen de tejidos blandos, como aumentos de cresta con tejidos blandos, los requisitos necesarios para que se produzcan los procesos de cicatri-zación rápidamente y sin complicaciones son en comparación más favorables ya que el apor-te sanguíneo es proporcionado por ambos - el colgajo suprayacente y el lecho receptor.

131La adición de injertos de sustitución de tejido blando en cirugía plástica periodontal e implantaria

tratamiento es incierto. Cierto indicio de la función real del injerto es, obviamen-te, el aumento de volumen, por ejemplo en procedimientos de aumento de cresta con tejidos blandos. En cambio, en otras aplicaciones como por ejemplo en el tratamiento de la recesión de los tejidos blandos, la verdadera naturaleza del ITC es – como se mencionó anteriormente – poco clara. Mientras que el ITC no esté claramente definido y no se conzca el verdadero efecto del mismo, será muy complicado desarrollar sustitutos a la al-tura del actual estándar. Por este motivo, el desarrollo de materiales de sustitu-ción del ITC está todavía comenzando.

En principio se pueden distinguir tres materiales de sustitución de tejidos blandos básicos de diferente origen: alogénico (de origen humano), xeno-génico (de otra especie, por ejemplo de origen porcino o bovino) y aloplásticos (de origen artificial). Por el momento, disponemos de variados productos en el mercado, pero sólo unos pocos de ellos han demostrado científicamente el éxito de los resultados.

A finales de 1980 los sustitutos dér-micos acelulares se introdujeron en el mercado dental. El mejor documentado es la matriz dérmica acelular (MDA), un sustituto alogénico que consta de una matriz de tejido conectivo liofilizado, sin epitelio ni componentes celulares, que se obtiene a partir de bancos de te-jidos con un proceso de fabricación es-tandarizado y controlado. Contiene ha-ces de colágeno de tipo I y III y fibras elásticas, que parecen ser degradados y sustituídos por los del tejido del huésped durante la cicatrización de las heridas y el preceso de integración (Wei y cols. 2002, Cummings y cols. 2005, Scarano y cols. 2009). Con respecto a los pro-cedimientos de recubrimiento radicu-lar, una revisión sistemática de Cairo y colaboradores denotó una considerable heterogeneidad en los resultados de las mediciones clínicas tras 6–12 meses y concluyó que la adición de MDA a col-gajos pediculados con avance coronal no mejoró los resultados clínicos en compa-ración con el colgajo de avance coronal solo, y era inferior a la combinación del colgajo con avance coronal e ITC (Cairo y cols. 2008). A pesar de que, además, no existen datos a largo plazo, parece que la aplicación de sustitutos dérmicos acelulares está muy extendida y acepta-da por muchos cirujanos como una bue-na alternativa al ITC en el tratamiento de la recesión (Gapski y cols. 2005, Cai-ro y cols. 2008, Moslemi y cols. 2011,

papel importante. También debe tenerse en cuenta que el riesgo de necrosis del injerto podría aumentar con el espesor del injerto (Miller 1985, Borghetti & Gardella 1990). Además, se debe tener cuidado de que el coágulo de sangre en-tre el lecho de la herida y el tejido tras-plantado sea postquirúrgicamente tan delgado como sea posible para minimi-zar la distancia de difusión y la exten-sión de la proliferación capilar, y que el injerto esté estable e inmóvil en el lecho receptor con colgajos libres de tensión y técnicas de sutura adecuadas (Allen & Miller 1989, Pini Prato y cols. 2000). En este contexto, una compresión suave de la herida inmediatamente después de la cirugía podría tener un efecto positivo, así como facilitarle al paciente instruc-ciones detalladas de reposo físico posto-peratorio del área de la herida.

Sustitutos de tejidos blandos

Los procedimientos de aumento de te-jidos blandos con materiales de injerto autólogos tienen desventajas significa-tivas. En primer lugar, la cantidad de tejido disponible es limitada y en la ma-yoría de las situaciones clínicas es nece-saria una segunda zona quirúrgica para obtener una cantidad suficiente de ma-terial de autoinjerto, lo que aumenta las molestias al paciente y la morbilidad de la intervención quirúrgica considerable-mente (Farnoush 1978, Del Pizzo y cols. 2002, Griffin y cols. 2006, Soileau & Brannon 2006). En este contexto, es evidente que la búsqueda de sustitutos de tejidos blandos adecuados se encuen-tra actualmente en el centro de un enor-me esfuerzo por parte de científicos y fabricantes, por el bien del paciente.

Sin embargo, el desarrollo de sustitu-tos de tejidos blandos adecuados resulta ser complicado: ITC son considerados como el estándar para el aumento de volumen de tejidos blandos en cirugía plástica periodontal y de implantes. Sin embargo, el término estándar sugiere que el procedimiento de toma del injerto esté bien definido. Aunque, de hecho no parece haber ningún protocolo estanda-rizado para la toma del ITC del paladar. Como se ha aclarado anteriormente, la disponibilidad de diferentes sitios do-nantes y técnicas de toma del injerto, dan lugar a ITC que varían en su compo-sición histológica y que podrían influir potencialmente en sus características clínicas. Además, es difícil desarrollar alternativas al ITC cuando su verdadero impacto en el éxito de los resultados del

ma y cols. 2010, Schneider y cols. 2011, Thalmair y cols. 2013, Zuhr y cols.acep-tado para publicación, Rebele y cols.enviado para publicación), ofreciendo nuevas perspectivas en este sentido: si el objetivo es el progreso y el desarro-llo de los procedimientos de aumento de tejidos blandos en cirugía plástica perio-dontal y de implantes, la evaluación vo-lumétrica y comparación de la eficacia y la estabilidad a largo plazo de los injer-tos de reemplazo de los tejidos blandos será uno de los principales desafíos en el futuro (Fig. 10).

Las investigaciones científicas men-cionadas anteriormente aportan gran conocimiento de los procesos fisiológi-cos fundamentales y la cronología de la cicatrización de los injertos autógenos de tejido blando libres. En este sentido, se pueden identificar algunos factores de relevancia clínica que deberían res-petarse para lograr resultados exito-sos y predecibles en el tratamiento con ITC en cirugía plástica periodontal y de implantes. En primer lugar, debe pro-porcionarse el mejor aporte sanguíneo posible del lecho receptor y del colgajo suprayacente para la supervivencia del injerto: diseño del colgajo e incisión (Mormann & Ciancio 1977), espesor del colgajo (Hwang & Wang 2006), cober-tura completa del injerto (Harris 1994, Studer y cols. 2000) y un procedimien-to quirúrgico atraumático (Burkhardt & Lang 2005) parecen desempeñar un

Fig. 10. Para futuras investigaciones será im-portante generar más datos tridimensionales después de procedimientos de aumento de te-jidos blandos. Los métodos innovadores que utilizan la superposición digital de los modelos permiten una evaluación volumétrica precisa.

132 Zuhr et al.

significativas entre ambos grupos, los autores concluyen que la membrana experimental de colágeno podría ser un material adecuadopara el aumento de volumen de tejido blando y que podrías servir como un sustituto de los tejidos blandos autógenos para corregir defec-tos localizados del reborde alveolar. Se necesitan más estudios clínicos y a lar-go plazo para confirmar estos resultados prometedores.

Finalmente, los sustitutos de tejidos blandos deben no ser infecciosos y bio-compatibles. Deben proporcionar una buena integración de los tejidos. Sus propiedades mecánicas deben asegurar un buen manejo clínico y la estabili-dad física. Deben ser económicamente eficientes y proporcionar el éxito docu-mentado. Sin duda es importante el de-sarrollo de sustitutos de tejidos blandos que puedan reemplazar a los injertos au-tólogos en un futuro próximo. Sin em-bargo, para prescindir completamente de la necesidad de autoinjertos para el aumento de volumen de tejidos blandos en cirugía plástica periodontal y de im-plantes, los futuros sustitutos deberían tener características genéticas de los tejidos y propiedades inductoras de te-jidos. Dichas propiedades podrían mejo-rarse por ejemplo con la adición de célu-las autógenas y proteínas de crecimiento sintéticas o sustancias bioactivas, y a medida que las tecnológias médicas in-novadoras, como la ingeniería tisular, permitan el uso de materiales sustitutos; aunque hasta la fecha no ha sido posi-ble. La tecnología futura debe aspirar a que los sustitutos de tejidos blandos sean al menos tan buenos o incluso me-jores que los ITC para el aumento de volumen de tejidos blandos, gracias a su rápida vascularización mediante, por ejemplo, la implementación de una red vascular prefabricada (Calcagni y cols.

realizaron un ECA para comparar pro-cedimientos de colgajo de avance co-ronal para el tratamiento de recesiones gingivales aplicando factores de creci-miento, ya sea con fosfato beta tricálcico (β-TCP) + 0.3 mg/ml rhPDGF-BB con una membrana cubriendo la herida o con un ITC. Por otra parte, los defectos de recesión fueron creados en seis dientes, planificados para extracción por causas ortodóncicas, tratados con los mismos procedimientos. Nueve meses después del abordaje quirúrgico, se obtuvieron resecciones en bloque para su análisis histológico y mediante micro-CT. En el ECA, se obtuvieron resultados estadís-ticamente significativos a favor del ITC en relación a la profundidad de la rece-sión 6 meses después de la cirugía. Tanto en el análisis histológico como en la to-mografía microcomputerizada se obser-varon evidencias de nuevo cemento, li-gamento periodontal con fibras de tejido conectivo insertadas y hueso alveolar de soporte en todas las localizaciones trata-das con rhPDGF-BB + β-TCP, mientras que las tratadas con ITC no exhibieron signos de regeneración periodontal (Mc-Guire y cols. 2009a).

Recientemente, se han introducido sustitutos xenogénicos de tejidos blan-dos en forma de matrices de colágeno de origen porcino de doble capa. Aun-que estos materiales se han introducido originalmente para promover la rege-neración de tejido queratinizado (Sanz y cols. 2009, Herford y cols. 2010, Ne-vins y cols. 2011, Lorenzo y cols. 2012), se han adaptado para procedimientos de cubrimiento radicular. Los resultados clínicos a corto plazo son prometedores y se ha observado cierto potencial para engrosar los tejidos blandos, aunque se obtuvo un menor porcentaje de cubri-miento radicular en comparación con el colgajo de reposición coronal junto con ITC (Cardaropoli & Cardaropoli 2009, McGuire & Scheyer 2010, Cardaro-poli y cols. 2012, Jepsen y cols. 2013) (Fig. 11). En un estudio experimental reciente, realizado por Thoma y cola-boradores, se ha investigado sobre una nueva matriz de colágeno con la inten-ción de usarla para grandes aumentos de volumen en lugar del ITC (Thoma y cols. 2010). El aumento de cresta con tejidos blandos se realizó con el sustitu-to o con ITC tomado del lateral del pala-dar. Las impresiones se realizaban antes del aumento y a los 28 y 84 días. Los modelos se escanearon y se analizaron las imágenes digitales. Como el análisis volumétrico no demostró diferencias

Schlee & Esposito 2011). Por otra parte, como sólo existen resultados a corto pla-zo de series de casos clínicos, la eviden-cia científica es débil en relación al em-pleo de MDA para los procedimientos de aumento de cresta con tejidos blan-dos (Thoma y cols. 2009). Hay que ser cautos ya que, en caso de que se requie-ran injertos de dimensiones mayores, la presencia de pliegues en la MDA podría impedir la vascularización y dar lugar a una amplia contracción (Batista y cols. 2001, Wei y cols. 2002). Las cuestiones éticas relacionadas con el uso de aloin-jertos de cadáveres humanos y el ries-go de transmisión de enfermedades son contrapuntos importantes que preocupan a los pacientes.

Posteriormente, sustitutos dérmicos celulares desarrollados mediante inge-niería tisular, incluyendo componen-tes celulares y sustancias inductoras de tejido, llegaron a suscitar interés en la comunidad científica. Wilson y colabo-radores investigaron la seguridad y la eficacia del cultivo de fibroblastos hu-manos vivos en estructuras de polímeros y se compararon con ITC autógenos para el tratamiento de recesiones gingivales (Wilson y cols. 2005). Los resultados a los 6 meses fueron prometedores, sin diferencias estadísticamente singnifica-tivas entre el grupo test y control. Jha-veri y colaboradores, quienes aplican fibroblastos autólogos en estructuras de MDA, encontraron resultados similares en comparación con ITC (Jhaveri y cols. 2010). A pesar de estos resultados pro-metedores, la relación coste-beneficio parece interferir en la actualidad a la hora de realizar mayores inversiones en este tipo de material sustituto. Actual-mente, continúa investigándose en el campo de la ingeniería tisular en relación a la sustitución del ITC en el tratamien-to de recesiones gingivales por factores de crecimiento, en forma de membranas de fibrina ricas en plaquetas o injertos de concentrados plaquetarios (Cheung & Griffin 2004, Murata y cols. 2008, Aroca y cols. 2009, Griffin & Cheung 2009). Carney y colaboradores investi-garon el efecto de factores de crecimien-to derivados de plaquetas recombinantes humanas (rhPDGF) aplicados en una MDA, con el objetivo de promover la revascularización más rápida de la red de la MDA (Carney y cols. 2012). Tras 6 meses de cicatrización, no encontraron diferencias estadísticament significati-vas en los resultados clínicos, no mos-trando ningún beneficio al añadir PDGF a la MDA. McGuire y colaboradores

Fig. 11. Imagen de microscopía electrónica de una membrana de colágeno xenogénica dispo-nible en el mercado. El diseño de doble capa se supone que proporciona propiedades conduc-toras de los tejidos y un buen manejo clínico.

133La adición de injertos de sustitución de tejido blando en cirugía plástica periodontal e implantaria

Benninger, B., Andrews, K. & Carter, W. (2012) Clinical measurements of hard palate and im-plications for subepithelial connective tissue grafts with suggestions for palatal nomencla-ture. Journal of Oral and Maxillofacial Sur-gery 70, 149–153.

Berglundh, T., Lindhe, J., Ericsson, I., Mari-nello, C. P., Liljenberg, B. & Thomsen, P. (1991) The soft tissue barrier at implants and teeth. Clinical Oral Implants Research 2, 81–90.

Bernimoulin, J. P., Luscher, B. & Muhlemann, H. R. (1975) Coronally repositioned perio-dontal flap. Clinical evaluation after one year. Journal of Clinical Periodontology 2, 1–13.

Bohannan, H. M. (1962) Studies in the altera-tion of vestibular depth. I. Complete denuda-tion. Journal of Periodontology 33, 120–128.

Borghetti, A. & Gardella, J. P. (1990) Thick gin-gival autograft for the coverage of gingival recession: a clinical evaluation. The Interna-tional journal of periodontics & restorative dentistry 10, 216–229.

Borghetti, A. & Louise, F. (1994) Controlled clinical evaluation of the subpedicle connec-tive tissue graft for the coverage of gingival recession. Journal of Periodontology 65, 1107–1112.

Bouchard, P., Etienne, D., Ouhayoun, J. P. & Nilveus, R. (1994) Subepithelial connective tissue grafts in the treatment of gingival re-cessions. A comparative study of 2 procedu-res. Journal of Periodontology 65, 929–936.

Bowers, G. M. (1963) A study of the width of attached gingiva. Journal of Periodontology 34, 201–209.

Bradley, R. E., Gant, J. C. & Ivancie, G. P. (1959) Histologic evaluation of mucogin-gival surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology 12, 1184–1199.

Bruno, J. F. (1994) Connective tissue graft te-chnique assuring wide root coverage. The International journal of periodontics & res-torative dentistry 14, 126–137.

Bruno, J. F. & Bowers, G. M. (2000) Histology of a human biopsy section following the pla-cement of a subepithelial connective tissue graft. The International journal of periodon-tics & restorative dentistry 20, 225–231.

Burkhardt, R., Hammerle, C. H. & Lang, N. P. (in preparation) Influencing factors for pain sensation of patients who received a mucosal graft harvesting from palatal area. Clinical Oral Implants Research

Burkhardt, R., Joss, A. & Lang, N. P. (2008) Soft tissue dehiscence coverage around en-dosseous implants: a prospective cohort study. Clinical Oral Implants Research 19, 451–457.

Burkhardt, R. & Lang, N. P. (2005) Coverage of localized gingival recessions: comparison of micro- and macrosurgical techniques. Jour-nal of Clinical Periodontology 32, 287–293.

Cairo, F., Pagliaro, U. & Nieri, M. (2008) Treat-ment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic re-view. Journal of Clinical Periodontology 35, 136–162.

Calcagni, M., Althaus, M. K., Knapik, A. D., Hegland, N., Contaldo, C., Giovanoli, P. &

• Muchas cuestiones en relación a la ci-catrización del injerto y la estabilidad dimensional se desconocen actual-mente – lo que se relaciona con los sustitutos de tejidos blandos y también con los ITC. Los resultados centrados en el paciente, la evaluación tridimen-sional cuantitativa y la valoración es-tética cualitativa del resultado del tra-tamiento a largo plazo son datos apenas disponibles en la actualidad.

• Por lo tanto, se necesita más investiga-ción para seguir avanzando y aumen-tar los conocimientos sobre los proce-dimientos de aumento de volumen de tejidos blandos en cirugía plástica pe-riodontal y de implantes. Finalmente, el objetivo no puede distanciarse del desarrollo de sustitutos de tejido blan-do para todas las indicaciones posibles y al hacerlo, rescindiendo el uso de los autoinjertos de tejido blando hasta re-ducir su aplicación clínica en la medi-da de lo posible.

Referencias

Abrahamsson, I., Berglundh, T., Glantz, P. O. & Lindhe, J. (1998) The mucosal attachment at different abutments. An experimental study in dogs. Journal of Clinical Periodontology 25, 721–727.

Agudio, G., Nieri, M., Rotundo, R., Franceschi, D., Cortellini, P. & Pini Prato, G. P. (2009) Periodontal conditions of sites treated with gingival-augmentation surgery compared to untreated contralateral homologous sites: a 10- to 27-year long-term study. Journal of Periodontology 80, 1399–1405.

Allen, A. L. (1994) Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root cove-rage. I. Rationale and technique. The Interna-tional journal of periodontics & restorative dentistry 14, 216–227.

Allen, E. P. & Miller, P. D. Jr (1989) Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. Journal of Periodontology 60, 316–319.

Al-Zahrani, M. S., Bissada, N. F., Ficara, A. J. & Cole, B. (2004) Effect of connective tissue graft orientation on root coverage and gingival augmentation. The International journal of pe-riodontics & restorative dentistry 24, 65–69.

Aroca, S., Keglevich, T., Barbieri, B., Gera, I. & Etienne, D. (2009) Clinical evaluation of a modified coronally advanced flap alone or in combination with a platelet-rich fibrin mem-brane for the treatment of adjacent multiple gingival recessions: a 6-month study. Journal of Periodontology 80, 244–252.

Batista, E. L. Jr, Batista, F. C. & Novaes, A. B. Jr (2001) Management of soft tissue ridge deformities with acellular dermal matrix. Cli-nical approach and outcome after 6 months of treatment. Journal of Periodontology 72, 265–273.

2011), permitiendo la cicatrización por segunda intención y que idealmente no mostrase contracción postoperatoria. Tal y como los ITC de diferentes zonas donantes son utilizados en diferentes in-dicaciones, es plausible la necesidad de desarrollar una variedad de materiales sustitutos con distintas propiedades en relación a la situación clínica.

Resumen y conclusiones

Las intervenciones predominantes en ci-rugía plástica periodontal y de implantes son los procedimientos de aumento, en los que frecuentemente se emplean in-jertos de reemplazo de tejidos blandos. Aunque la evidencia disponible presenta carencias, la presente revisión demuestra que entre los materiales de aumento dis-ponibles, los ITC autólogos son el están-dar actual para el aumento de volumen de tejido blando. Sin embargo, hay unos puntos críticos que se enmarcan dentro de los objetivos de este artículo y que se puden resumir de la siguiente manera:

• El término “estándar” implica que el procedimiento de toma del injerto esté bien definido y protocolizado. Se pueden seleccionar diferentes zonas donantes del paladar y se pueden aplicar distintas técnicas para tomar el injerto, sin embargo, dan lugar a diferentes ITC que varían en su com-posición histológica, obviamente, proporcionando diferentes caracterís-ticas que pueden requerir la aplica-ción clínica selectiva.

• Actualmente, la decisión clínica de elección de la zona donante, depende principalmente de la cantidad de teji-do disponible en las áreas elegibles, la indicación para la que se empleará el injerto y en particular, la preferen-cia del cirujano; más que en la evi-dencia científica.

• Independientemente de la zona do-nante seleccionada, el procedimiento de toma del ITC se caracteriza princi-palmente por el reto de obtener una cantidad adecuada de tejido y reducir al mínimo el dolor postoperatorio así como el riesgo de complicaciones.

• La cantidad limitada de tejido de in-jerto y el aumento de la morbilidad de los pacientes son desventajas sus-tanciales de los ITC autógenos. Por esta razón, continúa la búsqueda de sustitutos de tejidos blandos adecua-dos por parte de científicos y fabri-cantes, y será un importante campo de investigación en el futuro – por el bien del paciente.

134 Zuhr et al.

Gapski, R., Parks, C. A. & Wang, H. L. (2005) Acellular dermal matrix for mucogingival surgery: a meta-analysis. Journal of Perio-dontology 76, 1814–1822.

Gapski, R., Satheesh, K. & Cobb, C. M. (2006) Histomorphometric analysis of bone den-sity in the maxillary tuberosity of cadavers: a pilot study. Journal of Periodontology 77, 1085–1090.

Gargiulo, A. W. & Arrocha, R. (1967) Histo-clinical evaluation of free gingival grafts. Periodontics 5, 285–291.

Goldstein, M., Boyan, B. D., Cochran, D. L. & Schwartz, Z. (2001) Human histology of new attachment after root coverage using subepi-thelial connective tissue graft. Journal of Cli-nical Periodontology 28, 657–662.

Gomes, S. C., Miranda, L. A., Soares, I. & Oppermann, R. V. (2005) Clinical and histo-logic evaluation of the periodontal response to restorative procedures in the dog. The In-ternational journal of periodontics & resto-rative dentistry 25, 39–47.

Griffin, T. J. & Cheung, W. S. (2009) Guided tissue regeneration-based root coverage with a platelet concentrate graft: a 3-year follow-up case series. Journal of Periodon-tology 80, 1192–1199.

Griffin, T. J., Cheung, W. S., Zavras, A. I. & Damoulis, P. D. (2006) Postoperative com-plications following gingival augmentation procedures. Journal of Periodontology 77, 2070–2079.

Guiha, R., el Khodeiry, S., Mota, L. & Caffesse, R. (2001) Histological evaluation of healing and revascularization of the subepithelial connective tissue graft. Journal of Periodon-tology 72, 470–478.

Haggerty, P. C. (1966) The use of a free gingival graft to create a healthy environment for full crown preparation. Case history. Periodon-tics 4, 329–331.

Hall, W. B. (1981) The current status of muco-gingival problems and their therapy. Journal of Periodontology 52, 569–575.

Hangorsky, U. & Bissada, N. F. (1980) Clinical assessment of free gingival graft effective-ness on the maintenance of periodontal heal-th. Journal of Periodontology 51, 274–278.

Harris, R. J. (1992) The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a pre-dictable method of obtaining root coverage. Journal of Periodontology 63, 477–486.

Harris, R. J. (1994) The connective tissue with partial thickness double pedicle graft: the results of 100 consecutively-treated defects. Journal of Periodontology 65, 448–461.

Harris, R. J. (1997) A comparison of two tech-niques for obtaining a connective tissue graft from the palate. The International journal of pe-riodontics & restorative dentistry 17, 260–271.

Harris, R. J. (1999) Human histologic evalua-tion of root coverage obtained with a con-nective tissue with partial thickness double pedicle graft. A case report. Journal of Perio-dontology 70, 813–821.

Harris, R. J. (2003) Histologic evaluation of connective tissue grafts in humans. The In-ternational journal of periodontics & resto-rative dentistry 23, 575–583.

Cortellini, P., Tonetti, M., Baldi, C., Francetti, L., Rasperini, G., Rotundo, R., Nieri, M., Franceschi, D., Labriola, A. & Prato, G. P. (2009) Does placement of a connective tis-sue graft improve the outcomes of coronally advanced flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A mul-ti-centre, randomized, double-blind, clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 36, 68–79.

Cummings, L. C., Kaldahl, W. B. & Allen, E. P. (2005) Histologic evaluation of autogenous connective tissue and acellular dermal matrix grafts in humans. Journal of Periodontology 76, 178–186.

Del Pizzo, M., Modica, F., Bethaz, N., Priotto, P. & Romagnoli, R. (2002) The connective tissue graft: a comparative clinical evaluation of wound healing at the palatal donor site. A preliminary study. Journal of Clinical Perio-dontology 29, 848–854.

Donn, B. J. Jr (1978) The free connective tis-sue autograft: a clinical and histologic wound healing study in humans. Journal of Perio-dontology 49, 253–260.

Dorfman, H. S., Kennedy, J. E. & Bird, W. C. (1982) Longitudinal evaluation of free au-togenous gingival grafts. A four year report. Journal of Periodontology 53, 349–352.

Edel, A. (1974) Clinical evaluation of free con-nective tissue grafts used to increase the wid-th of keratinised gingiva. Journal of Clinical Periodontology 1, 185–196.

Eger, T., Muller, H. P. & Heinecke, A. (1996) Ultrasonic determination of gingival thick-ness. Subject variation and influence of tooth type and clinical features. Journal of Clinical Periodontology 23, 839–845.

Ericsson, I. & Lindhe, J. (1984) Recession in sites with inadequate width of the keratini-zed gingiva. An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 11, 95–103.

Esposito, M., Maghaireh, H., Grusovin, M. G., Ziounas, I. & Worthington, H. V. (2012) Soft tissue management for dental implants: what are the most effective techniques? A Cochra-ne systematic review. European Journal of Oral Implantology 5, 221–238.

Farnoush, A. (1978) Techniques for the protec-tion and coverage of the donor sites in free soft tissue grafts. Journal of Periodontology 49, 403–405.

Fickl, S., Zuhr, O., Wachtel, H., Bolz, W. & Huerzeler, M. (2008) Tissue alterations af-ter tooth extraction with and without surgi-cal trauma: a volumetric study in the beagle dog. Journal of Clinical Periodontology 35, 356–363.

Friedman, N. (1962) Mucogingival surgery: The apically repositioned flap. Journal of Perio-dontology 33, 328–340.

Friedman, N. & Levine, H. L. (1964) Mucogin-gival surgery. Current status. Journal of Pe-riodontology 35, 5–21.

Fu, J. H., Hasso, D. G., Yeh, C. Y., Leong, D. J., Chan, H. L. & Wang, H. L. (2011) The accu-racy of identifying the greater palatine neuro-vascular bundle: a cadaver study. Journal of Periodontology 82, 1000–1006.

Lindenblatt, N. (2011) In vivo visualization of the origination of skin graft vasculature in a wild-type/GFP crossover model. Microvas-cular Research 82, 237–245.

Cardaropoli, D. & Cardaropoli, G. (2009) Hea-ling of gingival recessions using a collagen membrane with a hemineralized xenograft: a randomized controlled clinical trial. The In-ternational journal of periodontics & resto-rative dentistry 29, 59–67.

Cardaropoli, D., Tamagnone, L., Roffredo, A. & Gaveglio, L. (2012) Treatment of gingival recession defects using coronally advanced flap with a porcine collagen matrix compared to coronally advanced flap with connective tissue graft: a randomized controlled clinical trial. Journal of Periodontology 83, 321–328.

Carney, C. M., Rossmann, J. A., Kerns, D. G., Ci-pher, D. J., Rees, T. D., Solomon, E. S., Rive-ra-Hidalgo, F. & Beach, M. M. (2012) A com-parative study of root defect coverage using an acellular dermal matrix with and without a recombinant human platelet-derived growth factor. Journal of Periodontology 83, 893–901.

Carnio, J., Camargo, P. M. & Kenney, E. B. (2003) Root resorption associated with a subepithelial connective tissue graft for root coverage: clinical and histologic report of a case. The International journal of periodon-tics & restorative dentistry 23, 391–398.

Carnio, J., Camargo, P. M., Kenney, E. B. & Schenk, R. K. (2002) Histological evaluation of 4 cases of root coverage following a con-nective tissue graft combined with an enamel matrix derivative preparation. Journal of Pe-riodontology 73, 1534–1543.

Carranza, F. A. Jr & Carraro, J. J. (1970) Mu-cogingival techniques in periodontal surgery. Journal of Periodontology 41, 294–299.

Chambrone, L., Pannuti, C. M., Tu, Y. K. & Chambrone, L. A. (2012) Evidence-based periodontal plastic surgery. II. An individual data meta-analysis for evaluating factors in achieving complete root coverage. Journal of Periodontology 83, 477–490.

Chambrone, L., Sukekava, F., Araujo, M. G., Pustiglioni, F. E., Chambrone, L. A. & Lima, L. A. (2010) Root-coverage procedures for the treatment of localized recession-type de-fects: a Cochrane systematic review. Journal of Periodontology 81, 452–478.

Cheung, W. S. & Griffin, T. J. (2004) A com-parative study of root coverage with connec-tive tissue and platelet concentrate grafts: 8-month results. Journal of Periodontology 75, 1678–1687.

Cordioli, G., Mortarino, C., Chierico, A., Gru-sovin, M. & Majzoub, Z. (2001) Comparison of 2 techniques of subepithelial connecti-ve tissue graft in the treatment of gingival recessions. Journal of Periodontology 72, 1470–1476.

Corn, H. (1962) Periosteal separation - its cli-nical significance. Journal of Periodontology 33, 144–152.

Cortellini, P. & Pini Prato, G. (2012) Coronally advanced flap and combination therapy for root coverage. Clinical strategies based on scientific evidence and clinical experience. Periodontology 2000 59, 158–184.

135La adición de injertos de sustitución de tejido blando en cirugía plástica periodontal e implantaria

approach to the enhancement of anterior cos-metics. The International journal of perio-dontics & restorative dentistry 2, 22–33.

Langer, B. & Langer, L. (1985) Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. Journal of Periodontology 56, 715–720.

Lindenblatt, N., Calcagni, M., Contaldo, C., Menger, M. D., Giovanoli, P. & Vollmar, B. (2008) A new model for studying the revas-cularization of skin grafts in vivo: the role of angiogenesis. Plastic and Reconstructive Surgery 122, 1669–1680.

Lindenblatt, N., Platz, U., Althaus, M., Hegland, N., Schmidt, C. A., Contaldo, C., Vollmar, B., Giovanoli, P. & Calcagni, M. (2010) Tempo-rary angiogenic transformation of the skin graft vasculature after reperfusion. Plastic and Reconstructive Surgery 126, 61–70.

Lindhe, J. & Nyman, S. (1980) Alterations of the position of the marginal soft tissue fo-llowing periodontal surgery. Journal of Cli-nical Periodontology 7, 525–530.

Lorenzo, R., Garcia, V., Orsini, M., Martin, C. & Sanz, M. (2012) Clinical efficacy of a xeno-geneic collagen matrix in augmenting kerati-nized mucosa around implants: a randomized controlled prospective clinical trial. Clinical Oral Implants Research 23, 316–324.

Lucchesi, J. A., Santos, V. R., Amaral, C. M., Peruzzo, D. C. & Duarte, P. M. (2007) Coro-nally positioned flap for treatment of restored root surfaces: a 6-month clinical evaluation. Journal of Periodontology 78, 615–623.

Mackenzie, I. C. & Fusenig, N. E. (1983) Re-generation of organized epithelial structure. The Journal of Investigative Dermatology 81, 189s–194s.

Majzoub, Z., Landi, L., Grusovin, M. G. & Cordioli, G. (2001) Histology of connective tissue graft. A case report. Journal of Perio-dontology 72, 1607–1615.

Martins, T., Bosco, A., Nobrega, F., Nagata, M., Garcia, V. & Fucini, S. (2007) Periodontal tissue response to coverage of root cavities restored with resin materials: A histomorpho-metric study in dogs. Journal of Periodonto-logy 78, 1075–1082.

Matter, J. (1982) Free gingival grafts for the treatment of gingival recession. A review of some techniques. Journal of Clinical Perio-dontology 9, 103–114.

McGuire, M. K. & Cochran, D. L. (2003) Eva-luation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either ena-mel matrix derivative or connective tissue. Part 2: Histological evaluation. Journal of Periodontology 74, 1126–1135.

McGuire, M. K. & Scheyer, E. T. (2010) Xeno-geneic collagen matrix with coronally advan-ced flap compared to connective tissue with coronally advanced flap for the treatment of dehiscence-type recession defects. Journal of Periodontology 81, 1108–1117.

McGuire, M. K., Scheyer, E. T. & Schupbach, P. (2009a) Growth factor-mediated treatment of recession defects: a randomized controlled trial and histologic and microcomputed to-mography examination. Journal of Periodon-tology 80, 550–564.

ded with autologous gingival fibroblasts for the treatment of gingival recession: a proof-of-concept study. Journal of Periodon-tology 81, 616–625.

Joly, J. C., Carvalho, A. M., da Silva, R. C., Cio-tti, D. L. & Cury, P. R. (2007) Root coverage in isolated gingival recessions using autograft versus allograft: a pilot study. Journal of Pe-riodontology 78, 1017–1022.

Jung, R. E., Sailer, I., Hammerle, C. H., Attin, T. & Schmidlin, P. (2007) In vitro color changes of soft tissues caused by restorative materials. The International journal of periodontics & restorative dentistry 27, 251–257.

Karring, T., Cumming, B. R., Oliver, R. C. & Loe, H. (1975) The origin of granulation tis-sue and its impact on postoperative results of mucogingival surgery. Journal of Periodon-tology 46, 577–585.

Karring, T., Lang, N. R. & Loe, H. (1974) The role of gingival connective tissue in deter-mining epithelial differentiation. Journal of Periodontal Research 10, 1–11.

Karring, T., Ostergaard, E. & Loe, H. (1971) Conservation of tissue specificity after hete-rotopic transplantation of gingiva and alveo-lar mucosa. Journal of Periodontal Research 6, 282–293.

Keceli, H. G., Sengun, D., Berberoglu, A. & Karabulut, E. (2008) Use of platelet gel with connective tissue grafts for root coverage: a randomized-controlled trial. Journal of Clini-cal Periodontology 35, 255–262.

Kisch, J., Badersten, A. & Egelberg, J. (1986) Longitudinal observation of “unattached”, mobile gingival areas. Journal of Clinical Periodontology 13, 131–134.

Klosek, S. K. & Rungruang, T. (2009) Anato-mical study of the greater palatine artery and related structures of the palatal vault: consi-derations for palate as the subepithelial con-nective tissue graft donor site. Surgical and Radiologic Anatomy 31, 245–250.

Lafzi, A., Faramarzi, M., Shirmohammadi, A., Behrozian, A., Kashefimehr, A. & Khasha-bi, E. (2012) Subepithelial connective tissue graft with and without the use of plasma rich in growth factors for treating root exposure. Journal of Periodontal & Implant Science 42, 196–203.

Landsberg, C. J. & Bichacho, N. (1994) A modi-fied surgical/prosthetic approach for optimal single implant supported crown. Part I–The socket seal surgery. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 6, 11–17; quiz 19.

Lang, N. P. & Loe, H. (1972) The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. Journal of Periodontology 43, 623–627.

Lang, N. P., Pun, L., Lau, K. Y., Li, K. Y. & Wong, M. C. (2012) A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clinical Oral Implants Research 23 (Suppl 5), 39–66.

Langer, B. & Calagna, L. (1980) The subepithe-lial connective tissue graft. Journal of Pros-thetic Dentistry 44, 363–367.

Langer, B. & Calagna, L. J. (1982) The subepithelial connective tissue graft. A new

Harris, R. J., Harris, L. E., Harris, C. R. & Ha-rris, A. J. (2007) Evaluation of root coverage with two connective tissue grafts obtained from the same location. The International journal of periodontics & restorative dentis-try 27, 333–339.

Herford, A. S., Akin, L., Cicciu, M., Maiorana, C. & Boyne, P. J. (2010) Use of a porcine co-llagen matrix as an alternative to autogenous tissue for grafting oral soft tissue defects. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 68, 1463–1470.

Hokett, S. D., Peacock, M. E., Burns, W. T., Swiec, G. D. & Cuenin, M. F. (2002) External root resorption following partial-thickness connective tissue graft placement: a case re-port. Journal of Periodontology 73, 334–339.

Huang, L. H., Neiva, R. E., Soehren, S. E., Giannobile, W. V. & Wang, H. L. (2005) The effect of platelet-rich plasma on the corona-lly advanced flap root coverage procedure: a pilot human trial. Journal of Periodontology 76, 1768–1777.

Hurzeler, M. B. & Weng, D. (1999) A single-incision technique to harvest subepi-thelial connective tissue grafts from the pala-te. The International journal of periodontics & restorative dentistry 19, 279–287.

Hwang, D. & Wang, H. L. (2006) Flap thick-ness as a predictor of root coverage: a syste-matic review. Journal of Periodontology 77, 1625–1634.

Ikuta, C. R., Cardoso, C. L., Ferreira-Junior, O., Lauris, J. R., Souza, P. H. & Rubira-Bullen, I. R. (2013) Position of the greater palatine foramen: an anatomical study through cone beam computed tomography images. Surgi-cal and Radiologic Anatomy 35, 837–842.

Ivancie, G. P. (1957) Experimental and histolo-gical investigation of gingival regeneration in vestibular surgery. Journal of Periodontology 28, 259–263.

Jahnke, P. V., Sandifer, J. B., Gher, M. E., Gray, J. L. & Richardson, A. C. (1993) Thick free gingival and connective tissue autografts for root coverage. Journal of Periodontology 64, 315–322.

Jankovic, S., Aleksic, Z., Klokkevold, P., Le-kovic, V., Dimitrijevic, B., Kenney, E. B. & Camargo, P. (2012) Use of platelet-rich fibrin membrane following treatment of gingival recession: a randomized clinical trial. The International journal of periodontics & res-torative dentistry 32, e41–e50.

Jansen, W. A., Ruben, M. P., Kramer, G. M., Bloom, A. A. & Turner, H. (1969) Develo-pment of the blood supply to split-thickness free gingival autografts. Journal of Periodon-tology 39, 707–716.

Jepsen, K., Jepsen, S., Zucchelli, G., Stefanini, M., de Sanctis, M., Baldini, N., Greven, B., Heinz, B., Wennstrom, J., Cassel, B., Vigno-letti, F. & Sanz, M. (2013) Treatment of gingi-val recession defects with a coronally advan-ced flap and a xenogeneic collagen matrix: a multicenter randomized clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 40, 82–89.

Jhaveri, H. M., Chavan, M. S., Tomar, G. B., Deshmukh, V. L., Wani, M. R. & Miller, P. D. Jr (2010) Acellular dermal matrix see-

136 Zuhr et al.

Pini Prato, G., Pagliaro, U., Baldi, C., Nieri, M., Saletta, D., Cairo, F. & Cortellini, P. (2000) Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap wi-thout tension: a randomized controlled clinical study. Journal of Periodontology 71, 188–201.

Raetzke, P. B. (1985) Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique. Journal of Periodontology 56, 397–402.

Rasperini, G., Silvestri, M., Schenk, R. K. & Nevins, M. L. (2000) Clinical and histologic evaluation of human gingival recession trea-ted with a subepithelial connective tissue graft and enamel matrix derivative (Emdogain): a case report. The International journal of perio-dontics & restorative dentistry 20, 269–275.

Rebele, S., Zuhr, O., Schneider, D., Jung, R. & Hürzeler, M. (submitted for publication) Tunnel technique with connective tissue graft versus coronally advanced flap with enamel matrix derivate for root coverage: a RCT using 3D digital measuring methods. Part II. Volumetric studies on healing dynamics and gingival dimensions.

Reiser, G. M., Bruno, J. F., Mahan, P. E. & Lar-kin, L. H. (1996) The subepithelial connec-tive tissue graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons. The Internatio-nal journal of periodontics & restorative den-tistry 16, 130–137.

Roccuzzo, M., Bunino, M., Needleman, I. & Sanz, M. (2002) Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. Journal of Clinical Pe-riodontology 29 Suppl 3, 178–194; discus-sion 195–176.

Roccuzzo, M., Gaudioso, L., Bunino, M. & Dal-masso, P. (2013) Surgical treatment of buccal soft tissue recessions around single implants: 1-year results from a prospective pilot study. Clinical Oral Implants Research [Epub ahead of print]

Salkin, L. M., Freedman, A. L., Stein, M. D. & Bassiouny, M. A. (1987) A longitudinal study of untreated mucogingival defects. Journal of Periodontology 58, 164–166.

Santamaria, M. P., Ambrosano, G. M., Casati, M. Z., Nociti Junior, F. H., Sallum, A. W. & Sallum, E. A. (2009) Connective tissue graft plus resin-modified glass ionomer restoration for the treatment of gingival recession asso-ciated with non-carious cervical lesion: a ran-domized-controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 36, 791–798.

Santamaria, M. P., Suaid, F. F., Casati, M. Z., Nociti, F. H., Sallum, A. W. & Sallum, E. A. (2008) Coronally positioned flap plus resin-modified glass ionomer restoration for the treatment of gingival recession associated with non-carious cervical lesions: a randomi-zed controlled clinical trial. Journal of Perio-dontology 79, 621–628.

Sanz, I., Garcia-Gargallo, M., Herrera, D., Martin, C., Figuero, E. & Sanz, M. (2012) Surgical pro-tocols for early implant placement in post-ex-traction sockets: a systematic review. Clinical Oral Implants Research 23 (Suppl 5), 67–79.

Sanz, M., Lorenzo, R., Aranda, J. J., Martin, C. & Orsini, M. (2009) Clinical evaluation of a

approach and clinical evaluation of 10 conse-cutive procedures. The International journal of periodontics & restorative dentistry 21, 553–559.

Nevins, M., Nevins, M. L., Kim, S. W., Schu-pbach, P. & Kim, D. M. (2011) The use of mucograft collagen matrix to augment the zone of keratinized tissue around teeth: a pi-lot study. The International journal of perio-dontics & restorative dentistry 31, 367–373.

Nickles, K., Ratka-Kruger, P., Neukranz, E., Raetzke, P. & Eickholz, P. (2010) Ten-year results after connective tissue grafts and gui-ded tissue regeneration for root coverage. Journal of Periodontology 81, 827–836.

Nobuto, T. (1986) Microvascularization of the free gingival autograft using corrosion casts. Journal of Dental Research 65, 528.

Nobuto, T. (1987) Experimental study on micro-vascularization following free gingival auto-graft–process of the recirculation to grafts. Nihon Shishubyo Gakkai Kaishi 29, 352–364.

Nobuto, T., Imai, H. & Yamaoka, A. (1988) Microvascularization of the free gingival autograft. Journal of Periodontology 59, 639–646.

Nordland, W. P., Sandhu, H. S. & Perio, C. (2008) Microsurgical technique for augmen-tation of the interdental papilla: three case reports. The International journal of perio-dontics & restorative dentistry 28, 543–549.

Oates, T. W., Robinson, M. & Gunsolley, J. C. (2003) Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A systematic review. An-nals of Periodontology 8, 303–320.

Ochsenbein, C. (1960) Newer concept of muco-gingival surgery. Journal of Periodontology 31, 175–185.

Oliver, R. C., Loe, H. & Karring, T. (1968) Mi-croscopic evaluation of the healing and re-vascularization of free gingival grafts. Jour-nal of Periodontal Research 3, 84–95.

Orban, B. J. (1957) Oral Histology and Embr-yology. St. Louis: C.V. Mosby Company.

Orban, B. & Sicher, H. (1945) The oral mucosa. Journal of Dental Education 10, 94–103.

Ouhayoun, J. P., Sawaf, M. H., Gofflaux, J. C., Etienne, D. & Forest, N. (1988) Re-epithe-lialization of a palatal connective tissue graft transplanted in a non-keratinized alveolar mucosa: a histological and biochemical study in humans. Journal of Periodontal Research 23, 127–133.

Paolantonio, M., Dolci, M., Esposito, P., D‘Ar-chivio, D., Lisanti, L., Di Luccio, A. & Per-inetti, G. (2002) Subpedicle acellular dermal matrix graft and autogenous connective tissue graft in the treatment of gingival recessions: a comparative 1-year clinical study. Journal of Periodontology 73, 1299–1307.

Pfeifer, J. S. (1963) The growth of gingival tis-sue over denuded bone. Journal of Periodon-tology 34, 10–16.

Pini Prato, G. P., Cairo, F., Nieri, M., Frances-chi, D., Rotundo, R. & Cortellini, P. (2010) Coronally advanced flap versus connective tissue graft in the treatment of multiple gin-gival recessions: a split-mouth study with a 5-year follow-up. Journal of Clinical Perio-dontology 37, 644–650.

McGuire, M. K., Scheyer, T., Nevins, M. & Schupbach, P. (2009b) Evaluation of human recession defects treated with coronally ad-vanced flaps and either purified recombinant human platelet-derived growth factor-BB with beta tricalcium phosphate or connecti-ve tissue: a histologic and microcomputed tomographic examination. The International journal of periodontics & restorative dentis-try 29, 7–21.

Miller, P. D. Jr (1982) Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid application. Part 1: Technique. The Interna-tional journal of periodontics & restorative dentistry 2, 65–70.

Miller, P. D. Jr (1985) Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid application. III. A successful and predictable procedure in areas of deep-wide recession. The International journal of periodontics & restorative dentistry 5, 14–37.

Miyasato, M., Crigger, M. & Egelberg, J. (1977) Gingival condition in areas of minimal and appreciable width of keratinized gingiva. Journal of Clinical Periodontology 4, 200–209.

Monnet-Corti, V., Santini, A., Glise, J. M., Fou-que-Deruelle, C., Dillier, F. L., Liebart, M. F. & Borghetti, A. (2006) Connective tissue graft for gingival recession treatment: assess-ment of the maximum graft dimensions at the palatal vault as a donor site. Journal of Perio-dontology 77, 899–902.

Mormann, W., Bernimoulin, J. P. & Schmid, M. O. (1975) Fluorescein angiography of free gingival autografts. Journal of Clinical Pe-riodontology 2, 177–189.

Mormann, W. & Ciancio, S. G. (1977) Blood supply of human gingiva following periodon-tal surgery. A fluorescein angiographic study. Journal of Periodontology 48, 681–692.

Moslemi, N., Mousavi Jazi, M., Haghighati, F., Morovati, S. P. & Jamali, R. (2011) Acellular dermal matrix allograft versus subepithelial connective tissue graft in treatment of gingi-val recessions: a 5-year randomized clinical study. Journal of Clinical Periodontology 38, 1122–1129.

Muller, H. P., Schaller, N., Eger, T. & Heinec-ke, A. (2000) Thickness of masticatory mu-cosa. Journal of Clinical Periodontology 27, 431–436.

Murata, M., Okuda, K., Momose, M., Kubo, K., Kuroyanagi, Y. & Wolff, L. F. (2008) Root coverage with cultured gingival dermal substitute composed of gingival fibroblasts and matrix: a case series. The International journal of periodontics & restorative dentis-try 28, 461–467.

Nabers, C. L. (1954) Repositioning the atta-ched gingiva. Journal of Periodontology 25, 38–39.

Nabers, J. M. (1966) Free gingival grafts. Perio-dontics 4, 243–245.

Nelson, S. W. (1987) The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive pro-cedure for the coverage of denuded root sur-faces. Journal of Periodontology 58, 95–102.

Nemcovsky, C. E. (2001) Interproximal papi-lla augmentation procedure: a novel surgical

137La adición de injertos de sustitución de tejido blando en cirugía plástica periodontal e implantaria

Wessel, J. R. & Tatakis, D. N. (2008) Patient outcomes following subepithelial connective tissue graft and free gingival graft procedu-res. Journal of Periodontology 79, 425–430.

Wilderman, M. N. (1964) Exposure of bone in periodontal surgery. Dental Clinics of North America 8, 23–26.

Wilson, T. G. Jr, McGuire, M. K. & Nunn, M. E. (2005) Evaluation of the safety and effi-cacy of periodontal applications of a living tissue-engineered human fibroblast-derived dermal substitute. II. Comparison to the subepithelial connective tissue graft: a rando-mized controlled feasibility study. Journal of Periodontology 76, 881–889.

Windisch, S. I., Jung, R. E., Sailer, I., Studer, S. P., Ender, A. & Hammerle, C. H. (2007) A new optical method to evaluate three-dimen-sional volume changes of alveolar contours: a methodological in vitro study. Clinical Oral Implants Research 18, 545–551.

Yotnuengnit, P., Promsudthi, A., Teparat, T., Lao-hapand, P. & Yuwaprecha, W. (2004) Relative connective tissue graft size affects root cove-rage treatment outcome in the envelope proce-dure. Journal of Periodontology 75, 886–892.

Zucchelli, G. (2013) Mucogingival Esthetic Sur-gery. Quintessenza Ediziono S.r.l.

Zucchelli, G., Amore, C., Sforza, N. M., Mon-tebugnoli, L. & De Sanctis, M. (2003) Bi-laminar techniques for the treatment of re-cession-type defects. A comparative clinical study. Journal of Clinical Periodontology 30, 862–870.

Zucchelli, G., Mazzotti, C., Mounssif, I., Mele, M., Stefanini, M. & Montebugnoli, L. (2013) A novel surgical-prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single im-plant. Clinical Oral Implants Research 24, 957–962.

Zucchelli, G., Mele, M., Stefanini, M., Mazzot-ti, C., Marzadori, M., Montebugnoli, L. & de Sanctis, M. (2010) Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial con-nective tissue and de-epithelialized grafts: a comparative randomized-controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 37, 728–738.

Zuhr, O. & Hürzeler, M. (2012) Plastic-Esthetic Periodontal and Implant Surgery - A Micro-surgical Approach. Ltd: Quintessence Publi-shing Co.

Zuhr, O., Rebele, S., Schneider, D., Jung, R. & Hürzeler, M. (accepted for publication) Tun-nel technique with connective tissue graft versus coronally advanced flap with enamel matrix derivate for root coverage: a RCT using 3D digital measuring methods. Part I. Clinical and patient-centered outcomes. Journal of Clinical Periodontology [Epub ahead of print].

Dirección:Otto ZuhrPrivate Practive Hürzeler/ZuhrRosenkavalierplatz 1881925 MunichGermanyE-mail: o.zuhr@huerzelerzuhr.com

Strebel, J., Ender, A., Paque, F., Krahenmann, M., Attin, T. & Schmidlin, P. R. (2009) In vivo validation of a three-dimensional optical method to document volumetric soft tissue changes of the interdental papilla. Journal of Periodontology 80, 56–61.

Studer, S. P., Allen, E. P., Rees, T. C. & Kouba, A. (1997) The thickness of masticatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as poten-tial donor sites for ridge augmentation proce-dures. Journal of Periodontology 68, 145–151.

Studer, S. P., Lehner, C., Bucher, A. & Scha-rer, P. (2000) Soft tissue correction of a single-tooth pontic space: a comparative quantitative volume assessment. Journal of Prosthetic Dentistry 83, 402–411.

Sullivan, H. C. & Atkins, J. H. (1968) Free au-togenous gingival grafts. III. Ultilzation of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 6, 152–160.

Sullivan, H. C. & Atkins, J. H. (1969) The role of free gingival grafts in periodontal the-rapy. Dental Clinics of North America 13, 133–148.

Thalmair, T., Fickl, S., Schneider, D., Hinze, M. & Wachtel, H. (2013) Dimensional altera-tions of extraction sites after different alveo-lar ridge preservation techniques - a volume-tric study. Journal of Clinical Periodontology 40, 721–727.

Thoma, D. S., Benic, G. I., Zwahlen, M., Ham-merle, C. H. & Jung, R. E. (2009) A systema-tic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clinical Oral Implants Research 20 (Suppl 4), 146–165.

Thoma, D. S., Jung, R. E., Schneider, D., Co-chran, D. L., Ender, A., Jones, A. A., Gor-lach, C., Uebersax, L., Graf-Hausner, U. & Hammerle, C. H. (2010) Soft tissue volume augmentation by the use of collagen-based matrices: a volumetric analysis. Journal of Clinical Periodontology 37, 659–666.

Thoma, D. S., Sancho-Puchades, M., Ettlin, D. A., Hammerle, C. H. & Jung, R. E. (2012) Impact of a collagen matrix on early healing, aesthetics and patient morbidity in oral mu-cosal wounds - a randomized study in hu-mans. Journal of Clinical Periodontology 39, 157–165.

de Trey, E. & Bernimoulin, J. P. (1980) Influen-ce of free gingival grafts on the health of the marginal gingiva. Journal of Clinical Perio-dontology 7, 381–393.

Wei, P. C., Laurell, L., Lingen, M. W. & Geive-lis, M. (2002) Acellular dermal matrix allo-grafts to achieve increased attached gingiva. Part 2. A histological comparative study. Journal of Periodontology 73, 257–265.

Weng, D., Hürzeler, M., Quinones, C., Pechsta-dt, B., Mota, L. & Caffesse, R. (1998) Hea-ling patterns in recession defects treated with ePTFE membranes and with free connective tissue grafts. A histologic and histometric study in the beagle dog. Journal of Clinical Periodontology 25, 238–245.

Wennstrom, J. L., Lindhe, J., Sinclair, F. & Thi-lander, B. (1987) Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys. Journal of Clinical Periodontology 14, 121–129.

new collagen matrix (Mucograft prototype) to enhance the width of keratinized tissue in patients with fixed prosthetic restorations: a randomized prospective clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 36, 868–876.

Scarano, A., Barros, R. R., Iezzi, G., Piattelli, A. & Novaes, A. B. Jr (2009) Acellular dermal matrix graft for gingival augmentation: a pre-liminary clinical, histologic, and ultrastructu-ral evaluation. Journal of Periodontology 80, 253–259.

Schatzle, M., Land, N. P., Anerud, A., Boysen, H., Burgin, W. & Loe, H. (2001) The influen-ce of margins of restorations of the periodon-tal tissues over 26 years. Journal of Clinical Periodontology 28, 57–64.

Schlee, M. & Esposito, M. (2011) Human der-mis graft versus autogenous connective tissue grafts for thickening soft tissue and covering multiple gingival recessions: 6-month results from a preference clinical trial. European Journal of Oral Implantology 4, 119–125.

Schneider, D., Grunder, U., Ender, A., Hammer-le, C. H. & Jung, R. E. (2011) Volume gain and stability of peri-implant tissue following bone and soft tissue augmentation: 1-year re-sults from a prospective cohort study. Clini-cal Oral Implants Research 22, 28–37.

Schoo, W. H. & van der Velden, U. (1985) Mar-ginal soft tissue recessions with and without attached gingiva. A five year longitudinal study. Journal of Periodontal Research 20, 209–211.

Schroeder, H. E. (2000) Oral Structural Biolo-gy. Thieme Medical Publishers.

Seibert, J. S. (1983) Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full thick-ness onlay grafts. Part II. Prosthetic/periodon-tal interrelationships. Compendium of Conti-nuing Education in Dentistry 4, 549–562.

Sharma, N. A. & Garud, R. S. (2013) Greater palatine foramen–key to successful hemi-maxillary anaesthesia: a morphometric study and report of a rare aberration. Singapore Me-dical Journal 54, 152–159.

da Silva, R. C., Joly, J. C., de Lima, A. F. & Ta-takis, D. N. (2004) Root coverage using the coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. Journal of Periodontology 75, 413–419.

Soileau, K. M. & Brannon, R. B. (2006) A his-tologic evaluation of various stages of palatal healing following subepithelial connective tissue grafting procedures: a comparison of eight cases. Journal of Periodontology 77, 1267–1273.

Song, J. E., Um, Y. J., Kim, C. S., Choi, S. H., Cho, K. S., Kim, C. K., Chai, J. K. & Jung, U. W. (2008) Thickness of posterior palatal mastica-tory mucosa: the use of computerized tomogra-phy. Journal of Periodontology 79, 406–412.

Staffileno, H., Wentz, F. M. & Orban, B. (1962) Histologic study of healing of split thickness flap surgery in dogs. Journal of Periodonto-logy 33, 56–69.

Steiner, G. G., Pearson, J. K. & Ainamo, J. (1981) Changes of the marginal periodon-tium as a result of labial tooth movement in monkeys. Journal of Periodontology 52, 314–320.

138 Zuhr et al.

Relevancia clínica

Justificación científica: Los procedimien-tos de aumento de tejidos blandos se rea-lizan cada vez más en cirugía plástica pe-riodontal y de implantes. Actualmente, no se han descrito pautas estandarizadas en relación a los sitios donantes y el proceso de toma del injerto, pero se pueden desa-rrollar recomendaciones para que los re-sultados del tratamiento sean predecibles. El objetivo fue proporcionar una revisión narrativa de la literatura sobre el uso de injertos de reemplazo de tejidos blandos.

Hallazgos principales: Los injertos de tejido conectivo subepiteliales se con-sideran el estándar. Actualmente son inciertas muchas cuestiones en relación a la cicatrización del injerto y a la esta-bilidad volumétrica. La cantidad limita-da de tejido para el injerto y el aumento de la morbilidad de los pacientes, causa que la búsqueda de sustitutos de tejidos blandos adecuados sea un importante campo de investigación futuro.

Implicaciones prácticas: Las localiza-ciones donantes disponibles proveen de injertos de diferente forma y composi-ción. Por lo que la zona donante debe elegirse dependiendo de la cantidad de tejido necesaria y de su indicación. Los procedimientos de toma y trasplante del injerto deben seguir ciertas pautas para permitir la mejor cicatrización e inte-gración de los tejidos posible.