I wish to apply for / Saya ingin memohon ? AirAsia Gold MasterCard ? AirAsia MasterCard

CITIBANK CREDIT CARD APPLICATION FORM /BORANG PERMOHONAN KAD KREDIT

Bank name / Nama bank Type of account / Jenis akaun

1 TELL US ABOUT YOURSELF / MAKLUMAT TENTANG DIRI ANDA

Full name as in NRIC or passport (underline surname) / Nama seperti di dalam K.P. (gariskan nama keluarga) :

Name to appear on card (max 19 letters) / Nama yang akan tertera pada kad (maksima 19 huruf) :

Date of birth / Tarikh lahir :

New NRIC no. or passport no. / No. K.P. baru : Old NRIC no. / No. K.P. lama :

Nationality / Warganegara :

Home address / Alamat rumah : Home tel. no. / No. tel rumah :

Handphone no. / No. tel mudah alih :

Permanent home address (If different from above) / Alamat rumah tetap (Jika berlainan daripada di atas) :

Mother's maiden name / Nama ibu:

? Single / Bujang ? Married / Berkahwin

? Widowed / Janda atau Duda ? Divorced / Bercerai

Residence / Rumah : ? Owned / Milik sendiri ? Parents’ / Ibu-bapa ? Employer’s / Majikan ? Rented / Sewa ? Mortgaged / Dipajak

? Mr /Encik ? Mrs /Puan ? Ms / Cik

? Bumiputra / Bumiputra ? Non-Bumiputra / Bukan Bumiputra

Marital status / Taraf perkahwinan :

For / Untuk

years / tahun

m m d d y y y y

Post code / Poskod :

Postcode / Poskod :

Annual salary or income / Gaji atau pendapatan tahunan : RM

EMERGENCY CONTACT PERSON (RELATIVE NOT STAYING WITH YOU) /ORANG UNTUK DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN (SAUDARA YANG TIDAK TINGGAL BERSAMA ANDA)

3

Name / Nama : Contact phone no. / No. talifon berhubung :

YOUR BILLING ADDRESS / ALAMAT BIL ANDA 4

Send card to /Hantar kad ke : ? Home address / Alamat rumah ? Work address / Alamat Pejabat

Send bill to/hantar bil ke : ? Home address/ Alamat rumah ? Work address/ Alamat Pejabat ? E-mail*/ E-mel*

For credit card applicant (Please tick one only) / Untuk pemohon kad kredit (sila pangkah satu) :

* Please find out latest bonus rewards promotions at citibank.com.my / Sila layari citibank.com.my untuk promosi mata ganjaran bonus terkini

E-mail / E-mel :

? Photocopy of charge card or credit card (both sides) issued by a bank / Salinan kad caj atau kad kredit (depan dan belakang) yang diisu oleh bank

? Photocopy of I.C. (both sides) or passport / Salinan K.P. (depan dan belakang)

? Photocopy of I.C. (both sides) or passport / Salinan K.P. (depan dan belakang)

? Latest salary slip / letter from employer or / Slip gaji terkini atau surat pengesahan pekerjaan atau

? Bank statement with last 3 months' salary

credits or / Penyata bank dengan rekod 3 bulan gaji terkini atau

? Any other income supporting documents / Sebarang dokumen menyokong pendapatan

? Photocopy of I.C. (both sides) or passport / Salinan K.P. (depan dan belakang)

? Photocopy of business registration

(And Form 9, 24 & 49) / Salinan pendaftaran perniagaan (Dan Borang 9, 24 & 49)

? Latest 6 months' bank statements or / Penyata bank untuk 6 bulan terkini atau

? Form B or any other income supporting documents / Borang B atau sebarang dokumen menyokong pendapatan

ENCLOSED DOCUMENTS ARE NON-RETURNABLE / DOKUMEN YANG DISERTAKAN TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN

If you have a credit card (18 months)/charge card (12 months) / Jika anda mempunyai kad kredit (18 bulan)/kad caj (12 bulan) :

Salaried Employee / Kakitangan Bergaji Self-employed / Bekerja Sendiri

DOCUMENTS REQUIRED / DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN5

Yes, I/my immediate family members

PUBLIC FIGURE DECLARATION FOR FOREIGNERS (e.g. ministerial/diplomatic positions)

For credit card applicant only / Untuk pemegang kad kredit sahaja :

? currently hold / seeking ? have held

Position held : From to

Senior public office :

mm dd yy mm dd yy

For bank’s use.

PV B01 B06 B25 B33 B35 B55 B44 B88 Incomp IN ID PR IT PP RJ ______ D ______

PLEASE SIGN HERE / SILA TANDATANGAN DI SINI7

By signing below, I confirm that I have read and agreed to abide by the declaration below / Dengan tandatangan di bawah, saya mengesahkan bahawa saya telah membaca dan memahami terma-terma dan syarat-syarat yang dicetak di bawah dan bersetuju terikat dengannya.

SUPPLEMENTARY CARD / KAD TAMBAHAN6

Supplementary card applicants must be at least 18 years of agePemohon kad tambahan mesti berumur sekurang-kurangnya 18tahun

Full name as in NRIC/passport (underline surname) / Nama seperti di dalam K.P. (gariskan nama keluarga) :

Name to appear on card (max. 19 letters) / Nama yang akan tertera pada kad (maksima 19 huruf) :

Mother's maiden name / Nama ibu :

Date of birth / Tarikh lahir : Nationality / Warganegara :

m m d d y y y yNew NRIC no./Passport no. / No. K.P. baru/No. Paspot : Old NRIC no. / No. K.P. lama :

Current home address (If different from principal cardmember) /Alamat rumah terkini (Jika berlainan dari pemegang kad utama) :

Home tel. no. / No. tel rumah :

Post code / Poskod :

For bank’s use only:

Reminder: The total combined spend cannot exceed the principal cardmember's current approved credit line.Peringatan: Jumlah kombinasi had kredit tidak boleh melebihi kredit pemegang kad utama yang diluluskan.

? Yes, I wish to assign monthly spend limit of / Ya, saya ingin menetapkan had kredit bulanan sebanyak

Date / Tarikh

Supplementary Card Applicant / Pemohon Kad Tambahan

xx

RM

Date established / Tarikh penubuhan :

Business reg no. /No. pendaftaran :

No. of Staff /Bilangan pekerja :

PLEASE COMPLETE ONLY IF SELF-EMPLOYED / SILA ISI JIKA BEKERJA SENDIRI

Annual Sales Turnover / Pulangan Tahunan

m m y y y y

TELL US ABOUT YOUR EMPLOYMENT OR BUSINESS / BUTIRAN PEKERJAAN ATAU PERNIAGAAN ANDA2

Name of employer / Nama majikan :

Work address / Alamat pejabat :

Nature of business / Jenis perniagaan :

Position /Jawatan :

Date joined / Tarikh mula kerja :

Work tel. no. (general line)/Talian am pejabat :

Post code / Poskod :

m m d d y y y y

Name of previous employer (If less than 2 years in current employment) /Nama majikan dahulu (Jika bekerja kurang dari 2 tahun dengan majikan sekarang) :

Previous Employment Period /Tempoh bekerja dahulu :

For / Untuk years / tahun

Signature of Principal Card applicant / Tandatangan pemohon Kad Utama

Date / Tarikhx

( Sign in black ink only / Sila guna dakwat hitam)

( Sign in black ink only / Sila guna dakwat hitam)

For Credit Card applicant only / Untuk Permohon Kad Kredit Sahaja : I confirm that my signature above / Saya faham bahawa tandatangan saya di atas

/ constitutes a request for a AirAsia MasterCard if I do not qualify for a AirAsia Gold

Ext no.

Agent Code

Source Code (Citibank)

MasterCard/ merupakan permohonan untuk kad kredit AirAsia MasterCard jika saya tidak layak untuk memohon kad AirAsia Gold MasterCard

Citibank AirAsia Chinese New Year Fly Away Fair Application Check List

1. Please complete and sign the application form

2. Please prepare the following documents:

3. Visit us at the First Floor, South Court of Mid Valley Megamall to submit your application.

4. Remove the FREE event updates portion as this event will be held for 3 weeks.

a. Your Identification Card b. A credit card you have held for more than 18 months OR A copy of your 3 months latest payslip