CitySummerInternshipforGirls

Unaprendizajeparaniñasdondeaprendesaganar.

PresentamoslaflorecienteeconomíadeBostonysorprendentesoportunidadesdecarreraparalasmujeres.

Lunes,el9deJulio–Viernes,el10deAgosto,2018

Sitio:BenjaminFranklinInstituteofTechnology41BerkeleyStreet,SouthEnd,MA02116FácilmenteaccesibleporMBTA

2018HorasdeTrabajar:lunes-martes-viernes9–1pmmiércoles-jueves9–3pmDebeasistiraTODOSlosdías

ParaAplicar:CompletelasolicitudopóngaseenContactoconnosotros:info@apprenticelearning.orgLlamara:617-221-3912

AperturaslimitadasparalasniñasquesonresidentesdeBostonyqueingresaránalnovenogradoenseptiembre.PreferenciadadaalosestudiantesdelasEscuelasPúblicasdeBoston.

• Visitarunnuevolugardetrabajocadasemanaconsuequipodeinternadosparaconoceraprofesionales

interesantesyhaceractividadesprácticasparadesarrollarsushabilidadesyconocimientosenellugardetrabajo.• Aprendermássobrequécarrerasestándisponiblesparalasmujeres,quésucedeenellugardetrabajoycómo

unoseconvierteenunprofesionalenuncampoparticular.• Explorarlosmundosdelbancario,laplanificaciónurbana,labiotecnología,laarquitecturaolaseguridad

cibernética.InternadospracticaránhabilidadesprofesionalesyhábitosparaprepararseparaungrantrabajopagadoyunafuturacarreraenalgunosdeloslugaresdetrabajomásexcitantesdeBoston.

• ConoceralosrecursosincreíblesdeBostonconvisitasalcentrodelaciudad,losedificiosmásnuevosylugaresdeinteréslocalesdivertidos.

http://apprenticelearning.org/about-the-program/city-summer-internship/

2018 City Summer Internship

Orientación obligatoria

para padres / tutores

Miércoles, 27 de junio

6:00 – 7:00 pm

Location: Mission Hill School

20 Child Street

Jamaica Plain 02130

Ingrese al edificio en el lado de Carolina Street del

edificio. Ven al segundo piso.

Preguntas?

Por favor confirme su asistencia a

Meaghan 617-888-1944 or

meaghan@apprenticelearning.org

NOMBRE DE ESTUDIANTE FECHA

REQUIRED 1 Submit completed application to your school principal

or email to info@apprenticelearning.org

SOLICITUD DE VERANO 2018

APPRENTICE LEARNING ESCRIBA CLARAMENTE POR FAVOR

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE APELLIDO NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

HOMBRE HEMBRA

DIRECCIÓN

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

NIVEL ACTUAL DE GRADO ESCUELA

¿CÓMO SABÍA SOBRE APPRENTICE LEARNING?

INFORMACIÓN DE PADRES / TUTORES

PA

DR

E/T

UTO

R #1

APELLIDO NOMBRE NÚMERO PREFERIDO CASAMÓVILTRABAJO

DIRECCIÓN (SOLO SI ES DIFERENTE DE SU ESTUDIANTE) OTRO NÚMERO

PA

DR

E/T

UTO

R #2

OTRO NÚMERO CASAMÓVILTRABAJO

CASAMÓVILTRABAJO

CASAMÓVILTRABAJO

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN DE E-MAIL

APELLIDO NOMBRE NÚMERO PREFERIDO MÓVIL

DIRECCIÓN (SOLO SI ES DIFERENTE DE SU ESTUDIANTE) OTRO NÚMERO CASAMÓVIL

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN DE E-MAIL

TRABAJO

TRABAJO

CASA

ADEMÁS DEL PADRE / TUTOR MENCIONADO ANTERIORMENTE, LOS ADULTOS SIGUIENTES ESTÁN AUTORIZADOS PARA RECOGER MI HIJO.

Si, durante el programa, un adulto que no sea el que aparece en la lista está recogiendo a mi hijo, debe haber una autorización por escrito de un padre / guardián.

Para garantizar la seguridad de nuestros estudiantes, el personal de Apprentice Learning puede requerir una identificación con foto de cualquier persona que recoja a un estudiante.

APELLIDO NOMBRE NÚMERO PREFERIDO CASAMÓVILTRABAJO

DIRECCIÓN (SOLO SI ES DIFERENTE DE SU ESTUDIANTE) OTRO NÚMERO CASAMÓVILTRABAJO

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN DE E-MAIL

APELLIDO NOMBRE NÚMERO PREFERIDO CASAMÓVILTRABAJO

DIRECCIÓN (SOLO SI ES DIFERENTE DE SU ESTUDIANTE) OTRO NÚMERO CASAMÓVILTRABAJO

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN DE E-MAIL

CONTACTO DE EMERGENCIA: LA PERSONA MENCIONADA ANTERIOR ESTARÍA DISPONIBLE PARA RECOGER UN NIÑO ENFERMO DURANTE LAS HORAS DEL PROGRAMA.

CONTACTO DE EMERGENCIA: LA PERSONA MENCIONADA ANTERIOR ESTARÍA DISPONIBLE PARA RECOGER UN NIÑO ENFERMO DURANTE LAS HORAS DEL PROGRAMA.

Por favor díganos por qué le gustaría ser un City Summer Intern. ¿Puede hacer un Compromiso para asistir todos los días?

MÓVIL NÚMERO

OTRA:________

NOMBRE DE ESTUDIANTE FECHA

SOLICITUD DE VERANO 2018

APPRENTICE LEARNING

REQUIRED 2

ACUERDO DE INSCRIPCIÓN

Registration/Confirmation

Para que su hijo sea considerado para la inscripción, Apprentice Learning debe recibir:

Solicitud de Programa Completada (Páginas 1 y 2)

Acuerdo de Inscripción completado Un depósito no reembolsable de $ 30 debe acompañar la solicitud

Immunization History & Physical Examination La ley de Massachusetts requiere que cada niño tenga una copia actual del Certificado de Inmunización antes del primer día del programa de verano. Entiendo que a mi hijo no se le permitirá participar en el programa hasta que los siguientes documentos adicionales hayan sido completados y recibidos antes del 8 de junio de 2018:

Certificado de Inmunización (Esto puede ser de la escuela de su niño o de la oficina del doctor. Requerido para

todos los estudiantes.) Prueba de examen físico reciente

Formulario de administración de medicamentos, EpiPen y inhalador (Vea la página 5. Requiere sólo si toma

medicamentos.)

Media and Liability Release Le doy a Apprentice Learning ya sus socios, el permiso para usar la imagen o declaraciones de mi hijo en sus esfuerzos educativos o promocionales. Entiendo que Apprentice Learning y sus socios pueden reproducir y distribuir dicho material a través de comunicados de prensa, anuncios impresos, correo directo, video o en línea. Al firmar este formulario, eximo a Apprentice Learning, a las organizaciones participantes ya cualquiera de sus empleados o agentes que actúen en nombre de cada entidad, de toda responsabilidad y / o daños por cualquier lesión personal o daño a la propiedad sufrido por mi hijo , O por lesiones personales o daños a la propiedad sufridos por terceros como resultado de las acciones de mi hijo, mientras participan en este programa. He leído este formulario y entiendo y acepto sus términos.

Dismissal

Entiendo que Apprentice Learning se reserva el derecho de despedir a cualquier

estudiante cuyo comportamiento interfiera con los derechos y la seguridad de los demás.

En tales casos no se dará ningún reembolso.

Program & Activities

Yo entiendo y certifico que la participación de mi hijo / a en el programa de Aprendizaje Aprendiz y sus actividades es completamente voluntaria y que me he familiarizado con las actividades del programa en las cuales mi hijo / a puede participar como se describe en el sitio web o en el folleto o paquete de información.

Submit completed application to your school principal

or email to info@apprenticelearning.org

or mail to P.O. Box 3000-68 Jamaica Plain, MA 02130

My signature below indicates I have read and understand the policies above. I hereby grant permission for

FECHA

NOMBRE DE ESTUDIANTE FECHA

REQUIRED 3Submit completed application to your school principal

or email to info@apprenticelearning.org

or mail to P.O. Box 3000-68 Jamaica Plain, MA 02130

SOLICITUD DE VERANO 2018APPRENTICE LEARNING

POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE

HISTORIA DE SALUD POR FAVOR

SELECCIONE Y DESCRIBA LAS ALERGIAS.

PENICILLIN

SEASONAL:

POR FAVOR EXPLIQUE LA REACCIÓN Y LA

GRAVEDAD.

POR FAVOR ESCRIBA LOS MEDICAMENTOS PARA LAS ALERGIAS

INSECT BITES:

OTHER DRUGS:

SI LOS MEDICAMENTOS SE DEBEN ADMINISTRAR EN EL

PROGRAMA, LA PARTE DE LA ADMINISTRACIÓN DE

MEDICAMENTOS DE ESTA APLICACIÓN (PÁGINA 5) DEBE

LLENARSE COMPLETAMENTE. OTRA:

POR FAVOR

MARQUE LAS

MEDICACIÓNES Y

OTROSPRODUCTOS

TODO ENUMERADO A CONTINUACIÓN

TYLENOL

MI HIJO TRAE MEDICAMENTOS (ESTO INCLUYE MEDICINA SOBRE EL CONTADOR) AL PROGRAMA.

QUE PUEDE SER ADMINISTRADO

A SU NIÑO, SI ES

NECESARIO.

ADVIL

BENADRYL

SUDAFED

LORATADINE (Claritin) SI LOS MEDICAMENTOS SE DEBEN ADMINISTRAR EN EL PROGRAMA, LA PARTE DE LA ADMINISTRACIÓN DE

MEDICAMENTOS DE ESTA APLICACIÓN (PÁGINA 5) DEBE

LLENARSE COMPLETAMENTE.

COUGH DROPS

NINGUNO ENUMERADO A CONTINUACIÓN

ANTACID

SUNSCREEN

CALAMINE

ANTI-ITCH CREAM

EXTERNAL ANTIBIOTIC CREAM INSECT

REPELLANT WITH DEET

OTRA:

HISTORIA DE VACUNAS Y REQUISITOS DE EXAMEN FÍSICO

Massachusetts requiere un Certificado de Inmunización para todos los

niños y el personal. Por favor proporcione una copia de la escuela de su

niño o la oficina del doctor.

HE ADJUNTADO UN CERTIFICADO DE INMUNIZACIÓN

Apprentice Learning requiere la prueba de un examen físico, realizado

durante el año pasado, confirmando que el niño está apto para participar

en las actividades del programa.

Por favor proporcione una copia de la oficina del doctor de su niño.

HE ADJUNTADO LA PRUEBA DE UN EXAMEN FÍSICO RECIENTE

COMPLETE ESTA

SECCIÓN SI SU

NIÑO TIENE ASMA

¿SU NIÑO TOMARÁ UN INHALADOR O OTRO MEDICAMENTO

DEL ASMA PARA EL PROGRAMA?

SÍ NO

SI LOS MEDICAMENTOS SE DEBEN ADMINISTRAR EN EL

PROGRAMA, LA PARTE DE LA ADMINISTRACIÓN DE

MEDICAMENTOS DE ESTA APLICACIÓN (PÁGINA 5) DEBE

LLENARSE COMPLETAMENTE.

POR FAVOR, INDIQUE CUALQUIER CONDICIONES FÍSICAS, MENTALES O PSICOLÓGICAS (TALES COMO ADD, ADHD,

DIABETES, ETC.) QUE REQUIEREN MEDICACIÓN, TRATAMIENTO O RESTRICCIONES MIENTRAS EN EL PROGRAMA.

¿SU NIÑO TOMA MEDICAMENTOS DE PRESCRIPCIÓN O MEDICIÓN EN CASA? SÍ NO

LISTE CUALQUIER TRATAMIENTO MÉDICO PASADO O LESIONES RECIENTES.

DESCRIBA CUALQUIER ACTIVIDAD ESPECÍFICA EN LA QUE SU NIÑO NO PUEDA PARTICIPAR.

COMIDA: See below.

POR FAVOR, INDIQUE LAS MODIFICACIONES O RESTRICCIONES ALIMENTARIAS, INCLUIDAS LAS ALERGIAS ALIMENTARIAS.

NOMBRE DE ESTUDIANTE FECHA

REQUIRED 4SOLICITUD DE VERANO 2018

APPRENTICE LEARNING PLEASE PRINT CLEARLY

HISTORIA DE SALUD (continuado) MÉDICO/ PEDIATRA NOMBRE/ OFICINA TELÉFONO

COMPAÑÍA DE SEGUROS NOMBRE DEL TITULAR DE LA POLÍTICA DE SEGUROS MIEMBRO #

¿HAY ALGO QUE USTED DESEA QUE SABEMOS DE SU HIJO QUE LE AYUDARÁ A HACER UNA EXPERIENCIA EXITOSA?

AUTORIZACIONES

EXACTITUD DE LA INFORMACIÓN

Este historial de salud es correcto hasta donde yo sé y la persona aquí descrita tiene permiso para participar en todas las actividades del programa excepto como se indica.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO

En caso de emergencia, autorizo a Apprentice Learning a administrar primeros auxilios ya transportar a mi hijo a la sala de

emergencias del hospital más cercano ya ordenar radiografías, pruebas de rutina y tratamiento; Y para liberar cualquier registro

necesario para fines de seguro. En caso de que no pueda ser localizado en una emergencia, doy permiso al médico seleccionado

por el director del programa o su designado para asegurar y administrar tratamiento, incluyendo la hospitalización para la persona

mencionada arriba. Entiendo que todas las facturas médicas por servicios son mi responsabilidad. Este formulario completo

puede ser fotocopiado para viajes de campo.

RECONOCIMIENTO DE RIESGO Y RENUNCIA

Por medio de la presente, libero y descargo y acepto indemnizar y eximir a Apprentice Learning ya sus oficiales, directores, miembros,

agentes, empleados, voluntarios y cualquier otra persona o entidad en su nombre en contra de todas las demandas, demandas y

causas de acciones, O equidad relacionada con o derivada de cualquier tratamiento médico, recomendación, transporte o

administración o cualquier falta de los mismos.

FECHA FIRMA DE PADRE/ TUTOR

NOMBRE DE ESTUDIANTE FECHA

5

This form must be completed for any or all medications that

will be brought to and administered at Apprentice Learning.

SOLICITUD DE VERANO 2018

APPRENTICE LEARNING PLEASE PRINT CLEARLY

MEDICAMENTOS, INHALADORES Y EPIPEN® ADMINISTRACIÓN

LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS DEBEN: LOS MEDICAMENTOS DE NO PRESCRIPCIÓN DEBEN:

t have a pharmacy label with the Rx number, t be in their original containers

name of the medication, and child’s name t be clearly labeled with the child’s name

t include dosage and directions for use t include directions for use

Todos los medicamentos se mantendrán con el director. Por favor llene completamente la siguiente información.

Por la presente le doy permiso a Apprentice Learning para que administre los siguientes medicamentos a mi hijo / a durante su asistencia al programa.

FIRMA DE PADRE/ TUTOR FECHA

MEDICAMENTO NOMBRE DE MEDICAMENTO DAYS TAKEN

cuando sea necesario

¿POR QUÉ ESTE MEDICAMENTO TOMADO? TIMES TAKEN (PLEASE, BE SPECIFIC)

AM PM

OTHER:

¿HAY ALGUNAS NOTAS O INSTRUCCIONES ADICIONALES PARA ESTE MEDICAMENTO? DOSIFICACIÓN

INHALANTE UBICACIÓN DEL INHALADOR EN APPRENTICE LEARNING

WITH CHILD WITH STAFF IN DESIGNATED STORAGE IN FIRST AID KIT

¿QUIÉN PUEDE ADMINISTRAR EL INHALADOR?

CHILD QUALIFIED PERSONNEL (name):

EPIPEN® UBICACIÓN DEL EPIPEN EN APPRENTICE LEARNING

WITH CHILD WITH STAFF IN DESIGNATED STORAGE IN FIRST AID KIT

¿QUIÉN PUEDE ADMINISTRAR EL EPIPEN?

CHILD QUALIFIED PERSONNEL (name):

L M X J V

Formulario Medical Estudiantil Project Adventure, Inc. (Proyecto Aventura en inglés)

Escuela o Organización Estudiantil_____________________________________________________

Fecha(s) del Programa___________________________________________________________________

Programa Aplicación Información Estudiantil

A Los Padres: Gracias por completar este formulario en favor de su hijo o hija. Project Adventure, Inc. es una organización educacional que no recibe ningún beneficio monetario. Nuestros programas usan una amplia variedad de juegos, grupos constructivos de actividades, y baja y alta demanda de actividades. A veces, nuestros programas también incluyen actividades de aire libre como orientación y campamento. (Como esta es solamente una descripción general, por favor refiérase a la información adyacente o al personal de la escuela para saber más de las específicas actividades planeadas para su hijo o hija en el programa.) Algunas de estas actividades pueden ser fuerte físicamente, ellas han sido designadas en la capacidad de cualquier estudiante que es razonablemente en buena salud.

Seguridad es muy importante en todos nuestros programas. Por favor, ayúdenos a nosotros proveyendo la información que se requiere. Si su niño o niña tiene alguna presente o pasada condición médica que puede afectar su participación, por favor déjenos saber.

Si usted tiene preguntas adicionales acerca de este programa, por favor póngase en contacto con el personal apropiado de la escuela o el representante del Project Adventure.

Gracias.

Información General (escriba en letra de imprenta)

Nombre del Estudiante ___________________________________________

Fecha de Nacimiento del Estudiante ________________Sexo: □ M □ F

Dirección del Estudiante___________________________________________

_______________________________________________________________

¿Este estudiante está cubierto por un seguro médico? □ Sí □ No

Si es sí, por favor escriba la lista de los seguros médicos que lo protegen.

_____________________________________________________________

Padre(s)/ Guardián(s)

Por favor, déjenos saber la mejor forma de ponernos en contacto con

ustedes en caso de emergencia. (Por favor, escriba en letra de imprenta)

Nombre________________________________________________________

Número primario del teléfono ______________________________________

Número secundario del teléfono ____________________________________

Si, no podemos conectarnos con usted en una emergencia, por favor, indique

una persona adicional que puede ser notificada inmediatamente.

Nombre________________________________________________________

Número primario del teléfono ______________________________________

Número secundario del teléfono ____________________________________

Relación familiar con el estudiante __________________________________

(Por favor, continua en el otro lado)

Preguntas Médicas

¿Su hijo tiene alguna condición médica actual o pasada que pueda

afectar su capacidad de participar en actividades de Project

Adventure?

□ Sí □ No

Si es sí, por favor identifique y explique:

1. ¿Su hijo o hija tiene cualquiera de las siguientes condiciones? Si está

tomando medicinas para cualquiera de estas condiciones, por favor

escriba la lista en la pregunta #3.

□ Crónica o recurrente enfermedad

□ Accidente o daño personal reciente

□ Diabetes

□ Alergias (medicinas, comida, picadura de abejas, etc.)

□ Asma

□ Operación reciente

2. ¿Su hijo o hija actualmente está tomando alguna medicina?

□ Sí □ No

Si es sí, por favor explique que él o ella está tomando y la condición

por la cual ha sido tratado o tratada.

Foto y comunicado de prensa

Los programas del Project Adventure y el material de éste, están algunas veces recordada en fotos, videos y otro material digital y éste material, en algunas veces, Project Adventure se han usado en publicaciones (por ejemplo: folletos, material de promoción, etc.). Project Adventure tiene el exclusivo derecho para el uso de éste material obtenido durante los programas del Project Adventure para el propio uso de ellos. Cualquier participante en el programa o padres del participante pueden escoger no ser fotografiado o grabado, en otra manera informando un representante autorizado del Project Adventure.

Liberación de responsabilidad - Reconocimiento de riesgo

Yo entiendo que este programa, Project Adventure, será conducido al aire libre y que es designado de ser desafiante y también educacional. Yo admito y reconozco que aunque el programa ha sido cuidadosamente designado y será dirigido por un personal muy bien entrenado, el riesgo de lesión o discapacidad no puede eliminarse por completo. En el evento de enfermedad o daño, consentimiento por este motivo se provee emergencia médica o hospitalización. Confirmo que la información proporcionada en este formulario es precisa y completa y acepto que Project Adventure sea inofensivo si no se ha proporcionado la divulgación completa de una condición médica preexistente. Libero a Project Adventure, Inc., los miembros del personal, y la junta directiva, por todo cargo no directamente relacionado a las acciones de los miembros del personal del Project Adventure.

______________________________________________ _______________

Firma (padre o guardián) Fecha

¿Preguntas o Preocupaciones? Por favor, llame al número: 978-524-4500 Por favor, visite nuestro sitio web: www.pa.org 719 Cabot Street, Beverly, MA 01915

Formulario de Consentimiento de Proyecto de Medición en toda la Ciudad – Por favor, firmar y devolver

Estimado(a) Padre/Madre/Guardián: Este programa está participando en un proyecto de evaluación de toda la ciudad (el “Proyecto de Medición”) durante todo o parte del periodo comprendido entre mayo de 2018 a julio de 2019. Este Proyecto de Medición, administrado por Boston After School & Beyond, Inc. (“BASB”, por sus siglas en inglés), pretende entender la calidad de la programación del tiempo de aprendizaje extendido y fuera del horario escolar en Greater Boston (el Gran Boston) y de qué manera los programas apoyan el desarrollo de habilidades y aprendizaje de los estudiantes. Varias organizaciones de investigación ayudarán en el Proyecto de Medición: el Instituto Nacional de Tiempo fuera del Horario Escolar (“NIOST”, por sus siglas en inglés); el Instituto PEAR (“PEAR”); la Corporación RAND y Escuelas Extendidas (ExpandED Schools, llamadas colectivamente “Organizaciones de Investigación”). Al completar, firmar y devolver este Formulario de Consentimiento, usted reconoce y acepta lo siguiente: 1. BASB, las Organizaciones de Investigación y las Escuelas Públicas de Boston (“BPS”, por sus siglas en inglés) tendrán acceso a la

siguiente información demográfica y académica sobre su hijo(a) (obtenidas de este programa y/o de PBPS): asistencia del (la) estudiante al programa, escuela a la que asiste, raza, sexo, nivel de grado, edad/fecha de nacimiento, condición de estudiante que aprende el idioma inglés (ELL, por sus siglas en inglés), código postal de residencia, asistencia durante el curso escolar (días presente, días ausente, frecuencia), registros de disciplina (total de incidentes de suspensión, días suspendido(a), expulsiones), puntuación en pruebas, Identificación de Estudiante Estatal Asignada (SASID, por sus siglas en inglés) e identificación (ID) de Escuelas Públicas de Boston. Estos datos son confidenciales y serán usados solo para evaluación, con el fin de mejorar la programación del tiempo fuera del horario escolar. Estos datos son confidenciales y serán usados solamente para fines de evaluación con vista a mejorar la programación fuera del horario escolar.

2. A los estudiantes en los grados 4 – 12 se les pedirá completar una encuesta llamada NIOST Survey on Academic and Youth Outcomes (Encuesta NIOST sobre Resultados Académicos de Jóvenes, “SAYO Y”, por sus siglas en inglés). SAYO Y es un breve sondeo online que se lleva a cabo al final de la programación, en el que se les hacen preguntas a los estudiantes acerca de sus experiencias en el programa y planes futuros. La participación en la encuesta es voluntaria y los estudiantes pueden dejar de hacerla en cualquier momento sin que se les apliquen sanciones. Las respuestas individuales de la encuesta no serán compartidas con el Programa. Si usted tuviera cualquier pregunta sobre esta encuesta, uso de estos datos o dudas acerca de la participación de su hijo(a) en esta encuesta, contacte a la Dra. Georgia Hall, llamando al (781) 283-2530 o en ghall@wellesley.edu; o a Nancy L. Marshall en nmarshall@wellesley.edu

3. A los estudiantes que se encuentran actualmente en los grados 5 - 12 podría pedírseles completar una encuesta llamada Evaluación Holística (o Integral) del Estudiante (“HAS” por sus siglas en inglés) y/o la encuesta Instrumento Común (“CI”, por sus siglas en inglés), desarrolladas por PEAR. HSA es una herramienta que puede ayudar a profundizar en la comprensión de las necesidades y fortalezas emocionales y sociales de los estudiantes. Los estudiantes completan una breve encuesta acerca de sí mismos al menos una vez, y como máximo dos veces. El Programa usará los resultados de HSA para desarrollar las fortalezas, habilidades y lograr éxito académico de cada estudiante. CI es una breve encuesta que se lleva a cabo una vez y que evalúa el interés del (la) estudiante en la ciencia, la tecnología, la ingeniería y la matemática. Los resultados de CI serán usados para mejorar el contenido del programa y cómo se imparte. La participación en la(s) encuesta(s) es de carácter voluntario y los estudiantes pueden dejar de hacerla en cualquier momento sin que se les aplique ningún tipo de sanciones. BASB, BPS, y las Organizaciones de Investigación tendrán acceso a los datos y resultados de HSA y CI. PEAR se reserva el derecho de usar todos los datos de HSA y CI para fines investigativos y educacionales. Si usted tuviera cualquier pregunta respecto a HSA y CI, contacte a Jane Aibel llamando al 617-484-0466 extensión 204 o envíele un correo electrónico a la dirección jaibel@mclean.harvard.edu.

4. BASB y sus asociados/agentes pueden tomar fotos o grabar en video la participación de su hijo(a) en el Programa, usando video

y/o fotografía digital. Estas imágenes pueden ser tomadas antes, durante o después de la programación. Estas imágenes pueden ser usadas para compartir con una audiencia pública la participación de su hijo(a) y las perspectivas asociadas a dicha participación. Las imágenes pueden ser publicadas, expuestas o pasadas a través de una serie de canales de comunicación, incluyendo pero no limitadas a impresión, televisión y/u online.

Confidencialidad de los Datos Recopilados La participación de su hijo(a) en la recopilación de datos del Proyecto de Medición nos ayuda a entender mejor la programación del tiempo fuera del horario escolar en el Gran Boston. Todos los datos recogidos que pudieran identificar a su hijo(a) se mantendrán confidenciales. Cuando se informe en público acerca de los resultados de la investigación, se reportará solamente datos de grupo y/o datos sin identificación. En ningún momento un reporte público identificará a un estudiante individualmente de ninguna forma. La única excepción a la confidencialidad será en el caso de que cualquier información revelada indicase que un menor está en algún peligro.

Formulario de Consentimiento de Proyecto de Medición en toda la Ciudad – Por favor, firmar y devolver

Por favor, complete, firme y devuelva. Con mi firma abajo en este formulario doy mi permiso para que mi hijo(a) participe en el Proyecto de Medición y reconozco que he leído, entendido y acepto todos los aspectos del Proyecto de Medición, tal como se describe en este formulario. El programa ofrecerá servicios a mi hijo(a), independientemente de que yo firme o no este formulario. Programa en el que se está inscribiendo su hijo(a):

___________________________________________________________________________________________________________

Nombre completo del (la) menor (primer nombre, segundo nombre, apellido):

___________________________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento del (la) menor: ___________________________

Número Identificador Asignado de la escuela del (la) menor: ________________________________

Sexo del (la) menor: ________________ Grado escolar del (la) menor (año escolar 2018-2019): _____________________________

Escuela del (la) menor: ________________________________________________________________________________________

Nombre de Padre/Madre/ Guardián: ________________________________ Relación con el (la) menor: _____________________

** FIRMA DE PADRE/MADRE/GUARDIÁN **: ___________________________________________ Fecha: ___________________