claim forms

TUNTUTAN KEMATIAN & HILANG UPAYA KEKAL MENYELURUH (HUKM)

Sila tanda jenis tuntutan

Umur Jantina :

i-BR1M TAKAFULD/A TAKAFUL IKHLAS SDN BHD. (593075 U)Corporate Head OfficeIKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South,No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala LumpurHotline : 03-2716 2716 Email : [email protected]

A. BUTIRAN PENERIMA BR1M 3.0

Manfaat Kematian Bukan Akibat KemalanganManfaat Kematian Akibat KemalanganManfaat Hilang Upaya Kekal Menyeluruh (HUKM) akibat kemalangan

Tarikh Lahir - -

A. PARTICULARS OF THE CLAIMANT / BUTIRAN PIHAK MENUNTUT

B. BUTIRAN PIHAK MENUNTUT

Nama Orang Yang Dilindungi1 a.

No. Kad Pengenalan Baru - - Lama b.2 a.

B.PARTICULARS OF THE HOUSEHOLD RECIPIENT OF i-BR1M3.0 / BUTIRAN PENERIMA i-BRIM3.0C. BAYARAN MANFAAT KEMATIAN ATAU MANFAAT HUKM

Bayaran Manfaat Kematian atau Manfaat HUKM hendaklah dibuat melalui:

Cek di atas nama penerima BR1M 3.0 / pewaris

Kredit ke dalam akaun penerima BR1M 3.0 / pewaris

No. Akaun Bank : __________________________________________________ Nama Bank : _________________________________________________________[Sila berikan salinan buku bank atau penyata bank (muka surat pertama)]

[Sila berikan salinan Kad Pengenalan]

BORANG TUNTUTAN i-BR1M

F C L - P D M 0 0 1 / F R M 0 1 4 / 0 0

1 a. Nama Pihak Yang Menuntut

b. No. Kad Pengenalan Baru - -2 Alamat

Bandar

Negeri

No Telefon (R) -34 E-Mel

5 Hubungan dengan penerima BR1M 3.0

Lelaki Perempuan

Poskod

Tarikh Kejadian - -

Borang Tuntutan i-BR1M

A. Manfaat Kematian Bukan Akibat Kemalangan

Senarai Semakan Dokumen Tuntutan

Salinan kad pengenalan penerima BR1M (Si mati) -

Sijil Kematian perlu disahkan sebagai salinan asalSalinan kad pengenalan pewarisSalinan buku akaun bank atau penyata bank pewaris

Bukti hubungan dengan Si Mati, contoh sijil nikah


B. Manfaat Kematian Akibat Kemalangan

Salinan kad pengenalan penerima BR1M (Si mati) -

Sijil Kematian perlu disahkan sebagai salinan asal

Salinan kad pengenalan pewarisSalinan buku akaun bank atau penyata bank pewaris

Bukti hubungan dengan Si Mati, contoh sijil nikah

Laporan Polis - perlu disahkan sebagai salinan asal


C. Manfaat Hilang Upaya Kekal Menyeluruh (HUKM) akibat kemalangan

Salinan kad pengenalan penerima BR1M

Laporan Polis - perlu disahkan sebagai salinan asal

Salinan buku akaun bank atau penyata bankpenerima BR1M (jika berkenaan)

Bukti hubungan dengan penerima BR1M, contohsijil nikah

NOTA PENTING : Orang yang menuntut adalah orang yang telah disenaraikan sebagai suami / isteri atau tanggungan sebagaimana telah dinyatakan di dalam Borang PermohonanBantuan Rakyat 1 Malaysia (BR1M) 2014

Salinan kad pengenalan pewaris (jika berkenaan)

jika ada

(jika berkenaan)

jika ada

(jika berkenaan)

Telefon Bimbit -

4731297250

khairulanuarTypewritten Text


khairulanuarTypewritten Text/

khairulanuarTypewritten Text0 6 1 2 2 0 1 4







khairulanuarTypewritten TextS U B O H B I N M O H D N O R

khairulanuarTypewritten Text2 9 0 9 0 5 0 4 5 1 5 7 A 1 2 5 8 1 4 0

khairulanuarTypewritten Text0 5 0 9 1 9 2 9 8 5 /

khairulanuarTypewritten TextJ A M I L A H B I N T I M A T E S A

khairulanuarTypewritten Text3 8 0 5 0 2 0 5 5 3 8 4

khairulanuarTypewritten TextN O 5 6, J A L A N S S 2 1 / 2 0


khairulanuarTypewritten TextD A M A N S A R A U T A M A

khairulanuarTypewritten Text4 7 4 0 0 P E T A L I N G J A Y A

khairulanuarTypewritten TextS E L A N G O R D A R U L E H S A N

khairulanuarTypewritten Text 0 3 7 7 3 2 1 3 7 3 0 1 2 3 1 5 2 7 6 9

khairulanuarTypewritten Textj a m i s o m 6 9 7 3 @ g m a i l . c o m

khairulanuarTypewritten TextI S T E R I


khairulanuarTypewritten Text14180-41-00003959-8

khairulanuarTypewritten TextBANK SIMPANAN NASIONAL






khairulanuarTypewritten Text BR00028528

D. DOCTORS STATEMENT FOR TPD CLAIM DUE TO ACCIDENTAL CAUSE ONLY/ KENYATAAN DOKTOR UNTUK MANFAAT HUKM AKIBAT KEMALANGAN SAHAJA TO BE COMPLETED BY THE ATTENDING DOCTOR / UNTUK DILENGKAPKAN OLEH DOKTOR YANG MERAWAT

E. PENGAKUAN

Total and Permanent loss of sight in both eyes. Visual Acuity of 6/60 or below. / Hilang penglihatan kekal menyeluruh kedua-dua mata. Akuiti visual 6/60 atau kurang.

Loss by physical severance at least two (2) limbs at or above the wrist or ankle / Hilang sekurang-kurangnya dua (2) anggota badan pada atau di atas pergelangan

Total and Permanent loss of sight in one (1) eye, visual acuity of 6/60 or below in the better eye and the loss by physical severance of one (1) limb at or above the

Please tick ( X ) the current condition of the patient. / Sila tandakan ( X ) keadaan terkini pesakit:

1. The Participant is considered as being totally and permanently disabled only if the Participant, due to Accident, has been subject to one (or more) of the following impairments: / Peserta dikategori sebagai hilang upaya kekal menyeluruh hanya sekiranya peserta, akibat kemalangan, tertakluk kepada satu (1) atau lebih keadaan di bawah:

I hereby certify that the above statement is correct. / Saya sahkan bahawa kenyataan di atas adalah benar.

___________________________________________________ _____________________________________________Doctor's Signature and Stamp / Tandatangan dan Cop Doktor Hospital Official Stamp / Cop Rasmi Hospital

Date / Tarikh : ______________________________

Doctor's Name / Nama Doktor : _______________________________________________________________________________________________

Qualification / Kelulusan :_____________________________________________________________________________________________________

Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa:

1. Keterangan yang diberikan di atas adalah lengkap dan tepat, bahawa orang yang dilindungi di atas adalah layak untuk menjadi ahli sijil berkelompok dan telah mengambil bahagian di bawah skim berkelompok tersebut;

2. Jika saya / kami membuat sebarang kenyataan palsu atau tidak benar dan/atau menyembunyikan sebarang fakta penting berkaitan dengan maklumat mengenai orang yang dilindungi, Pengendali Takaful i-BR1M berhak untuk menolak tuntutan yang dibuat dan seterusnya mendapat hak untuk menuntut semula sebarang amaun tuntutan yang telah dibayar sebelum ini;

3. Saya / kami memberi kuasa kepada Pengendali Takaful i-BR1M dan/atau wakilnya untuk mengesahkan maklumat di atas dengan pihakpihak yang berkenaan dan untuk mendapatkan maklumat yang diperlukan semasa mengendalikan tuntutan ini dalam kapasiti profesional. Salinan kebenaran ini dianggap sah dan berkesan seperti dokumen asal; dan

4. Saya / Kami memberi kuasa / kebenaran untuk Pengendali Takaful i-BR1M untuk menggunakan data-data peribadi saya / kami untuk dikongsikan dengan pihak Pengendali Takaful yang lain bagi tujuan pemprosesan tuntutan sahaja.

______________________________________________________________Tandatangan Penuntut / Penerima BR1M

Nama : ________________________________________________________

No. KP : _______________________________________________________

Tarikh : _____________________________________________________

tangan atau buku lali

wrist or ankle / Hilang Penglihatan Kekal dan menyeluruh pada sebelah mata, akuiti visual 6/60 atau kurang pada mata yang elok dan hilang salah satu anggotabadan pada atau di atas pergelangan tangan atau buku lali

2. Was this disability cause directly or indirectly, wholly or partly, by anyone of the following occurrences: / Adakah keilatan ini berpunca secara langsung atau tidak langsung, sepenuhnya atau sebahagiannya, dari salah satu daripada kejadian-kejadian berikut:

Right Eye / Mata KananVisual Acuity / Akuiti Visual Left Eye / Mata Kiri

Visual Acuity / Akuiti Visual Right Eye / Mata Kanan Left Eye / Mata Kiri

a. Consequent to suicide, attempted suicide or willful self injury while sane or insane / akibat membunuh diri, cubaan membunuh diri atau mengakibatkan kecederaan diri sendiri yang disengajakan ketika siuman atau tidak siuman

b. Under the influence of alcohol / narcotics at the time of accident / Di bawah pengaruh alkohol / narkotik atau penyalahgunaan dadah semasa kemalangan

c. Disability arising or existed prior to 1 Jan 2014 / Hilang upaya bermula atau wujud sebelum 1 Jan 2014.

Yes / Ya No / Tidak

Yes / Ya No / Tidak

Yes / Ya No / Tidak

5985297252

khairulanuarTypewritten TextJAMILAH BINTI MAT ESA

khairulanuarTypewritten Text380502-05-5384

khairulanuarTypewritten Text26 DISEMBER 2014



khairulanuarTypewritten Text BR00028528

claim forms

Documents