Clostridium difficile - CD

• Tarmbakterie– Sporedannende

• Reservoir– Tarmflora– Omgivelser

• Kontaktsmitte– Fæko-orale rute

Forekomst

• CD forekommer i normal tarmflora hos – Børn < 2 år 50 %– Raske voksne 3 %

• Hos indlagte patienter – 10 – 25 % koloniserede– > 60 % asymptomatiske

Infektion med CD (CDI)

• Ændring af den normale tarmflora giver mulighed for kolonisering

• Anden behandling– kemoterapi– syrehæmmende mavesårsmedicin

Infektion med CD (CDI)

• 15-25 % af tilfælde med antibiotika-udløst diaré skyldes C. difficile

• > 90 % af CDI opstår i relation til antibiotisk behandling

• 90 % af pseudomembranøs colitisskyldes C. difficile

Risikofaktorer

• Alder > 65 år

• Andre konkurrerende sygdomme– Maligne lidelser– Mave-tarm kirurgiske patienter– Immun suppression

Symptomer• Asymptomatisk

• Diarre og mavesmerter

• Pseudomembranøs colitis

• Toksisk megacolon

• Mortalitet på ca. 5 % (historisk set)

Clostridium difficile virulens

• Sporedannende

• Toksin-producerende– Toksin A – Toksin B– Binære toksin

Sporer• Græsk = kim / frø

• Hvilende bakterieform

• Dannes under ugunstige forhold

• Yderst modstandsdygtig

Overlever i miljøet

Toksiner

• Toksin A og B– slimhindebeskadigelse– inflammation– vandsekretion

• Binære toksin– funktion ukendt– binding til epitelceller ?

Patogenese

• Udryddelse af normalflora og kolonisation

• Cellebeskadigelse

• Inflammation

• Pseudomembraner

Udbrud med CD027• En succesrig klon

– CD PCR ribotype 027– NAP1 (North American pulsed-field type 1)

• Mere virulent – Danner større mængde af toxiner ?

• Større smittepotentiale– Flere sporer ?

• Højere morbiditet og mortalitet

CD027 og toksinproduktion

Figure 3. In vitro production of toxins A and B by C difficile isolates. Median concentration and IQRs are shown. C difficile strains included 25 toxinotype 0 and 15 NAP1/027 strains (toxinotype III) from various locations.

Warny. Lancet 2005, 366 :1079-1084.

X 16

X 23

Pathogenicity island

Kelly. N Engl J Med 2008; 359: 1932-40.

CD027 i Region Midt

• Regionshospitalet Randers– 2 Patienter, sommeren 2009

• Århus Universitetshospital – 7 patienter, efteråret 2010– Aktuelt sporadiske tilfælde

• Silkeborg/Viborg– Efteråret 2011 – vedvarende udbrud?

Recidiv ved CD027

• Hyppigst inden for 4 uger

• Risiko for 1. recidiv ca. 20 %

• Risiko for 2. recidiv ca. 40 %

• Risiko for 3. recidiv ca. 60 %

CD og mortalitet 2006

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012 Feb;31(2):185-92. Clinical features of Clostridium difficile infection and molecular characterization ofthe isolated strains in a cohort of Danish hospitalized patients.Søes LM, Brock I, Persson S, Simonsen J, Pribil Olsen KE, Kemp M.

CD og 30-dages mortalitet i Danmark 2008-2009

• CD 027• CD toxin A, B, binært• CD toxin A og B• CD uspecificeret

• 28,0 % (54 / 193)• 27,8 % (20 / 72)• 17,0 % (36 / 212)• 13,6 % (247 / 1.822)

Bacci S, Mølbak K, Kjeldsen MK, Olsen KEP. Binary toxin and death afterClostridium difficile infection. Emerg Infect Dis. 2011.

CD og mortalitet i Danmark2008-2009

Kaplan Meier curves showing the probability of patient survival after diagnosisof Clostridium difficile infection according to the 4 different infection groups (log-rank test, p<0.001).Blue line, C. difficile PCR ribotype 027; black line, C. difficile PCR ribotype non-027; green line, C. difficile with toxins A and B without binary toxin; red line, C. difficile unselected strains not referred for typing.

CD og mortalitet i Danmark2008-2009

Behandling

• Seponér udløsende antibiotika• Metronidazol• Vancomycin• Nye lægemidler• Fæces mikrobiota transplantation• Kirurgi

Behandling• Svær infektion

– Pseudomembraner– Intensiv afdeling– 2 af følgende:

• > 60 år• > 38,3°C• Hypoalbuminæmi• Leucocytose > 15x109/L

• Vancomycin– 125 mg x 4 p.o.

• Metronidazol– 250 mg x 4 p.o.

Kelly. N Engl J Med 2008; 359: 1932-40.

Indikationer for diagnostik

• Fæces fra hospitalsindlagte patienter bliver undersøgt for CD

• Undtagen børn < 2 år– Afdelingen kan rekvirere undersøgelse

Diagnostik

• Dyrkning af C. difficile fra fæces– Identifikation– Resistens-undersøgelse– Svartid 2-4 hverdage

• PCR direkte fra fæces (hurtigtest)– Toxin-undersøgelse– Svar samme dag– Begrænset kapacitet

Forebyggelse

• Fornuftig antibiotikapolitik

• Infektionshygiejniske forholdsregler

• Isolation ved CD027 – og begrundet mistanke om CD027

C. difficile konklusion

• Særlig opmærksomhed på CD027– Større sygelighed ved infektion

– Epidemisk på Sjælland

• Antibiotikabehandling øger risiko for sygdom

• Nosokomiel smitte