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* Department of Pathology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

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Revista Argentina de Mastología 2013; 32(117): 427-437

CÁNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO

SUBCLASIFICACIÓN Y LAS

IMPLICANCIAS TERAPÉUTICAS

Jorge S. Reis-Filho

Quiero concentrarme en el tema de la sub-clasificación y las implicaciones terapéuticas, y elhecho de poder concluir juntos que el triple ne-gativo sólo es una expresión operativa que in-cluye muchas enfermedades; eso es lo que quie-ro probar. No tengo conflictos de interés.

En esta conferencia para poder hablar de lasubclasificación de los cánceres de mama triplenegativos, nos vamos a tener que remontar a sudefinición, sus características clínico-patológicas,rasgos patológicos y subtipos histológicos. Lasubclasificación de cánceres triple negativos encuanto a su subtipo molecular y las firmas depronóstico como MammaPrint®. Luego finalizarcon unas palabras acerca de la genética de loscánceres triple negativos.

¿Qué es un cáncer de mama triple negativo?Es una expresión operativa de un subgrupo decánceres que están caracterizados por falta deRE, falta de RP y de HER2.

Por muchos años fue muy complicado defi-nir qué quería decir RE negativo y RP negativo,pero ahora con las guías de ASCO los triple ne-gativos deben ser definidos como los que tienenun RE de menos del 1%, un RP de menos del1% y un HER2 de 0 hasta 2+ en inmunohisto-química, pero FISH negativo.

¿Por qué molestarnos con los cánceres triplenegativos? Este grupo nos interesa porque tie-nen implicancias terapéuticas, como no tienenRE y HER2 no pueden manejarse con terapiasendocrinas ni agentes anti HER2; además, estoscánceres como grupo tienen un curso clínico

bastante agresivo, comparado con los luminaleso RE positivos. Aparte de nuestro interés clínicoen ellos, la otra razón por la cual nos interesanlos triple negativos es la clasificación molecular.

En los estudios iniciales que resultaron deldesarrollo de la clasificación intrínseca se iden-tifica un nuevo subgrupo, los basal-like, que fueel primer subtipo que solamente se definía enbase al perfil genético y nada más; no habíamorfología sino simplemente perfil genético. Fuenombrado así, porque en su perfil transcriptó-mico había expresión de genes que normalmen-te se encuentran en las células basales de la ma-ma, como citoqueratina 5 y 17.

Otra característica de estos tumores es quepor su perfil genético muestran muy bajo o nin-guna expresión de receptor de estrógeno, comose ve en el Cuadro 1 todo verde; además, deacuerdo con el perfil de expresión genética, tam-bién se ve sobreexpresión de HER2. Entonces,al comienzo varios expertos del campo definíanlos cánceres tipo basal como tumores de fenoti-po de triple negativo y que ambos serían sinó-nimos. Ahora, en el 2013, este concepto ya nose sostiene.

Ahora hay varias líneas de evidencia que de-muestran que no todos los cánceres triple nega-tivos, de acuerdo con la inmunohistoquímicason basales, y tampoco todos los basales sontriple negativos, por inmunohistoquímica. En elestudio que se observa en el Cuadro 2 se puedeleer la referencia del grupo que comercializa eltest PAM50. Con PAM50 e inmunohistoquímica

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demuestran de manera bastante objetiva que delos tumores clasificados como triple negativospor inmunohistoquímica, 44% se clasifican nocomo basales por el PAM50, y se puede ver queen los tumores clasificados como basales por elPAM50, el 19% no son fenotipo triple negativo,de acuerdo con la inmunohistoquímica.

En base a este resultado y otros, sería justodecir que triple negativo de ninguna manera essinónimo del fenotipo basal. Hay una gran su-perposición entre los triple negativos y los ba-sales, alrededor del 70-80%. Si uno define lostriple negativos en base a inmunohistoquímica,define el grupo y luego hace el microarray ge-

nético, el 70% va a ser basal, pero también va ahaber otros clasificados como apocrinos mole-culares, claudin-low u otros subtipos. En la mis-ma línea, si uno define los cánceres basales pormicroarray y después hace la inmunohistoquí-mica a esos tumores, alrededor del 80% van aser triple negativos, pero va a haber otros queson HER2+, HER2 amplificados y otros van aexpresar RE y RP, pero a bajos niveles. Enton-ces, el primer concepto es que los triple negati-vos no son sinónimo de tipo basal.

A pesar de los problemas de la definición yde la nomenclatura, y que estas definiciones hansido usadas de manera intercambiada, el hecho

Cuadro 1

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es que varios estudios demostraron que esos tu-mores tienen características clínico-patológicasbastante específicas.

Los cánceres basales y triple negativos repre-sentan un 12-17% de todos los carcinomas demama. Son prevalecientes en mujeres más jó-venes, de origen africano e hispánico, y hay unenriquecimiento de estos tumores en las pacien-tes que tienen la mutación de BRCA1. De he-cho, de todos los cánceres que se desarrollancon mutación BRCA1, el 80-85% va a ser triplenegativo. Si reunimos una serie de cánceres tri-ple negativos, independientemente de la histo-ria familiar, y después hacemos la secuencia deBRCA1, el 10-14% va a tener una mutación deBRCA1. Hay un subgrupo de estos triple nega-tivos que está caracterizado por la mutación deBRCA1. Finalmente, en aquellos países dondelos programas de screening de cáncer de mamaestán instaurados, hay enriquecimiento de cán-ceres triple negativos en el subgrupo de interva-lo; es decir, esos cánceres que se desarrollan en-tre dos sesiones de screening.

Otra cosa interesante es la relación con losmarcadores de pronóstico. Como ustedes sabenel tamaño es uno de los factores de pronósticomás importante que tenemos. Sin embargo, enlos triple negativos el impacto del tamaño en elpronóstico es distinto. En los no triple negativosla máxima de que los tumores más grandes tie-nen peor resultado es cierto; los de más de 2 cmtienen peor evolución que aquellos inferiores a2 cm. Pero en los triple negativos no es así. Esmás, los más grandes y los menores a 10 añosde seguimiento, tienen exactamente la mismaevolución. La única asociación entre el tamañoy la conducta de los triple negativos parece estarrelacionada con cuán rápido el tumor recidiva.Los tumores más grandes recidivan más rápidoque los pequeños. Este concepto ha sido demos-trado en varios estudios, pero todos son análisisretrospectivos; entonces, hay que tomarlos conpinzas. Pero hay evidencia para sugerir que eltamaño tiene diferente impacto en las pacientescon cánceres triple negativos o no triple nega-tivos.

Cuadro 2


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Otra característica de los triple negativos,que es bastante notable, es el hecho que la rela-ción con el riesgo residual después de la tera-pia inicial es distinta. En los no triple negativos,especialmente en los RE positivo, el riesgo dela recaída a distancia después de la terapia ini-cial es constante y podemos ver recaídas de pa-cientes con RE positivo de hasta 15 años des-pués del manejo inicial. Para los triple negativosel riesgo es mayor después de 1-4 años de se-guimiento, pero después de los 4 años el riesgoempieza a declinar y finalmente se aplana a los8 años. La manera en que lo percibimos es quesi una paciente con un cáncer triple negativo esmanejada con el estándar de atención actualy esa paciente no ha tenido una recidiva a los8 años, esa paciente probablemente esté curada.Habiendo dicho esto, sin embargo, este año tu-ve dos casos anecdóticos de cáncer triple nega-tivo que hicieron una recidiva tardía; pero siem-pre hay excepciones a la regla.

Otra característica de los triple negativos quevale la pena mencionar es su patrón metastási-co. Aunque se disemine a muchos sitios, menosfrecuentemente van a los ganglios ganglionares,hueso e hígado, y muestran más proclividad alcerebro y pulmones. De hecho, si integramos laserie de depósitos metastásicos y luego se hacela pregunta de cuál es el fenotipo que da lugar aesa metástasis, solamente el 7% de las metásta-sis óseas vienen de cáncer triple negativo; porotro lado, 57% de todas las metástasis son cere-brales y 40% pulmonares. Esta observación con-duce a dos conclusiones. Los triple negativos fa-vorecen la diseminación hematógena y no linfá-tica, y que hay un componente de alojamientometastásico.

La última característica clínico-patológica serefiere a la subtipificación y es la respuesta a laterapia neoadyuvante. El Cuadro 3 muestra losdatos de Lisa Carey y col., porque fueron losprimeros en comprobar este punto. Lo que hi-

Cuadro 3


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cieron fue algo muy simple, armar una serie decánceres triple negativos tratados con tratamien-to neoadyuvante. Después hicieron inmunohis-toquímica de los tumores y los dividen en triplenegativo, HER2+ y luminal, y correlacionaronlos fenotipos con la respuesta patológica com-pleta. Como saben, aunque no es perfecto, qui-zás sea uno de los mejores marcadores sustitutosque tenemos para el resultado de pacientes tra-tadas con quimioterapia neoadyuvante. Obser-varon que la mayor tasa de respuesta patológicacompleta se vio en los triple negativos. Sin em-bargo, al seguir a estas pacientes hasta 5 años,se vio que dichas pacientes con los cánceres tri-ple negativos tenían el peor pronóstico. ¿Cómoconciliamos esta paradoja? La mayor tasa derespuesta patológica completa por un lado, perola peor evolución a los 5 años.

Esta observación aparentemente paradójicapuede ser reconciliada si dividimos los datos conrespecto a fenotipo y respuesta patológica com-pleta, que fue hecho por el grupo de Liedtke

(Cuadro 4). Demostraron que los triple negati-vos que evolucionaron a respuesta patológicacompleta después de la quimioterapia no adyu-vante, la línea azul, tuvieron muy buen resulta-do, al igual que las pacientes con RE+ que lo-graron la respuesta patológica completa. Porotro lado, las pacientes con triple negativo queno lograron la repuesta patológica completa tu-vieron el peor pronóstico. Este gráfico recalcados puntos importantes: primero, que hay hete-rogeneidad en la respuesta de los cánceres triplenegativos a la quimioterapia convencional; y se-gundo, hay un subgrupo de cánceres triple ne-gativos que tiene una sensibilidad exquisita a losagentes convencionales. Entonces, aquí desde elpunto de vista clínico tenemos dos subgrupos deenfermedad.

En cuanto a la terapia, yo les mencioné quehay un subgrupo de triple negativo, 10-14%,impulsados por mutaciones tipo BRCA1. En unestudio de fase 2 de Andrew Tutt, demuestraque 400 mg de un solo agente, logra respuestas

Cuadro 4


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objetivas en pacientes con cánceres BCRA1 y 2.El 40% muestran respuesta objetiva a los inhi-bidores PARP, pero el beneficio de los inhibido-res PARP como agente único está quizás limita-do a las pacientes con las mutaciones BCRA1,porque en el estudio de Gelmon publicado enel Lancet Oncology un año después, investiga-ron los triple negativos con y sin mutacionesBCRA1, y observaron que el beneficio para losinhibidores PARP se restringía al grupo que te-nía los tumores con mutación BCRA1; los otrosno se benefician. Las conclusiones de KarenGelmon eran en un estudio pequeño, pero loque quiero señalar es que sí hay un subgrupo decánceres triple negativos que es impulsado pormutaciones BCRA1 y esos tumores quizás se be-neficien de la terapia con inhibidores de PARPpotentes.

Pasando ahora a las características patoló-gicas de los triple negativos y los subtipos histo-lógicos, digamos que a pesar de los problemas

de la definición entre los triple negativos y losbasales, la realidad es que algunos estudios, in-cluyendo los de nuestro grupo, han demostradoque los triple negativos se caracterizan por unaconstelación de características histopatológicasque en conjunto los hacen diferentes de otrostipos de cáncer de mama invasivo.

Son principalmente grado III, tienen un in-filtrado linfocitario, bordes que empujan haciaafuera, una alta tasa de mitosis, áreas de necro-sis central, características medulares que muchasveces se encuentran y elementos metaplásicos,aunque no muy frecuentes, que son caracterís-ticos de los triple negativos, especialmente encuanto a células escamosas y fusiformes. Estaconstelación de características histológicas carac-terizan los que se llama la variedad de los triplenegativos. Ésta de ninguna manera es toda lahistoria completa.

Los basal-like y los triple negativos son unespectro de lesiones. La mayoría son alto grado

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(grado III), ductales, invasivos, pero los medu-lares y los metaplásicos, más del 90%, son delfenotipo triple negativo y la mayoría de estas le-siones terminan siendo clasificadas como tipobasal y pueden ser claudin-low. Los apocrinosson fenotipo triple negativo, pero por genéticanunca se clasifican como basal-like; son cues-tiones de clasificación. Aparte de estos tumoresde alto grado, hay otro subgrupo de tumoresde bajo grado con una conducta indolente quesiempre son del fenotipo triple negativo. Los se-cretores de la mama, que muchas veces afec-tan a pacientes prepúberes y otros que tienenun comportamiento más indolente que aquellosque están en cabeza y cuello. Estos tumores tie-nen algo más en común, son impulsados portranslocaciones cromosómicas recurrentes queproducen genes de fusión, el MYB-NFIB. Estetema de los tumores de bajo grado, indolentes,

fenotipo basal-like, impulsados por genes de fu-sión, es algo que varios grupos están investigan-do, porque es probable que haya otros subtipos.La heterogeneidad a nivel histopatológico nodebería sorprendernos tampoco.

Los triple negativos a nivel molecular tam-bién son tremendamente heterogéneos. Inicial-mente pensamos que los triple negativos y ti-po basales son iguales, y ya les demostré queno. En los últimos 3 años hubo varios estudiosque han demostrado que en realidad hay múlti-ples subtipos de la enfermedad triple negativo.Los primeros estudios se concentraron en todoslos cánceres de mama, y después tratando deencontrar subtipos dentro de toda esa comple-jidad.

Los primeros resultados condujeron a laidentificación del subtipo claudin-low, que fue-ron identificados por el análisis de modelos mu-

Cuadro 6


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rinos. Los tumores impulsados por p53, BCRA1muestran este subtipo claudin-low que se carac-teriza por baja expresión de los luminales, altaexpresión de los genes estromales e inflamato-rios y el patrón de expresión de células inicia-doras de tumor, TCI o stem cell cancer. Antes sepensaba que este tumor es como una variantede triple negativo, pero lamentablemente no esnecesariamente así.

Si se analiza la prevalencia y las caracte-rísticas de los tumores claudin-low en distintascohortes hay observaciones importantes (Cua-dro 5). Dependiendo de la cohorte estudiada,hasta el 33% de todos los tumores claudin-lowpueden ser RE+ como dijeron los proponentes,y aproximadamente 20% pueden ser HER2+.En cuanto al grado histológico, muchas vecespueden ser grado I y II también, dependiendode la cohorte estudiada. Como los basal-like queentre el 86% y 93% son de grado III. Estas di-

ferencias de grado nos dicen que los tumoresclaudin-low muestran un pronóstico intermedio,comparados con los luminales o con los cánce-res HER2+. Éste es el primer subtipo que emer-gió de los cánceres triple negativos.

El segundo es el subtipo apocrino molecular.Fue descripto por James Farmer y también porotro grupo en el 2005, pero fue redescubierto elaño pasado en un trabajo de Charles Guedj.Analizaron muchos tumores e identificaron elsubgrupo de enfermedad triple negativo que enrealidad no se caracterizaba por la expresión demarcadores basales, sino más bien demostraronla regulación en más características transcriptó-micas, que son consistentes con diferenciaciónapocrina. Lo más importante de todo este estu-dio, donde se concentraron no solamente en to-dos los cánceres de mama, sino también en lostriple negativos; hicieron el análisis de expre-sión genética, usando un método muy elegan-

Cuadro 7


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te. Identificaron seis subtipos moleculares de laenfermedad triple negativo: basal-like 1, basal-like 2, inmunomodelador, mesenquimal-like,MSL (mesenquimal stem-like) y luminal AR.Luego validaron esto en una cohorte separada yencontraron exactamente los mismos grupos.Hicieron algo más, fueron a líneas celulares decáncer de mama e identificaron líneas celularesque recapitulaban exactamente cada uno de es-tos subtipos moleculares.

Lo que hicieron fue algo que nos está ayu-dando muchísimo, porque demostraron que di-ferentes tipos de cánceres triple negativos, por lomenos en los modelos preclínicos, responden adistintas terapias. Por ejemplo, el basal-like res-ponde a cisplatino, mientras que el tipo mesen-quimatoso parece responder a NVP-BEZ235 yel luminal AR parece mostrar una sensibilidadespecial a los antiandrógenos bicalutamida. To-da esta información viene de modelos preclíni-cos. No hay que tomarla como la verdad abso-luta, pero este abordaje nos ofrece un marcoconceptual para el desarrollo de un sistema declasificación que tenga implicaciones terapéu-ticas, para salir de esta idea de que el triple ne-gativo es una sola enfermedad caracterizada porun número limitado de vías. Aquí vemos quediferentes tipos pueden ser modulados por dis-tintas vías y que requieren distintas terapias.

Las firmas genéticas de pronóstico, en rea-lidad, tienen poco o ningún valor en la enfer-medad triple negativo, muy poco valor, ¿porqué? Porque su valor pronóstico desde Mam-maPrint® grado genómico, 76-gene sigature,todo viene con el tema de la proliferación.

Todos los que tienen mucha proliferacióntienen mal pronóstico. El triple negativo por de-fault tiene alto nivel de genes de proliferación.Entonces, si lo hacen a este mamo signaturesiempre se clasifica de mal pronóstico y no esasí; no tienen valor con esta firma. Sin embargo,otros estudios hechos por otros grupos, han de-mostrado que la firma genética vinculada con la

respuesta inmune puede tener interés. Identifi-caron un módulo de 7 genes que puede separarlos tumores negativos con buen o mal pronósti-co. Éste es el primer intento para enfermedadesnegativas solamente.

Pero después otros grupos también subsi-guientemente han demostrado que los genes dela respuesta inmune están asociados con el pro-nóstico de los cánceres de mama triple negati-vos. ¿Cómo funciona? A altos niveles de expre-sión de genes de respuesta inmune, buen resul-tado; bajo nivel, peor resultado.

Observando el Cuadro 6 se concluye quetodas estas firmas funcionan, se pueden separarlas dos curvas y hay una diferencia significativa,pero tienen su propio problema. Las curvas debuen y mal pronóstico se separan. Pero aun enel grupo de buen pronóstico, hay aproximada-mente un 15% a 20% de eventos, de episodios.El buen pronóstico no es extraordinario, no esun pronóstico con el que los oncólogos se sien-ten tranquilos como para no ofrecer quimiote-rapia; entonces, la utilidad clínica de estas firmasgenéticas es limitada. Si bien separan los buenosde los peores, pero no totalmente.

Estas firmas nos ayudaron de otra manera.Nos han ayudado a comprender que la respues-ta inmune probablemente tiene un rol en el pro-nóstico de la enfermedad triple negativo.

Luego el grupo de Loi y otros grupos, y elBreast International Group, reanalizaron los ma-teriales del estudio 298 y han demostrado quelos triple negativos con lo que se llama el feno-tipo predominante linfocito tenían un resultadoextraordinario. Cuantificaron éstos en tumorescon más del 50% de linfocitos, ricos en linfocitosy pobres en linfocitos. En el Cuadro 7 se puedever los triple negativos ricos en linfocitos, 92,3%de buen resultado y vivas. Los tumores sin esabuena riqueza linfocitaria tienen peor resultado.Ese estudio nos da evidencia a nivel II como pa-ra demostrar que los cánceres triple negativosque tienen el fenotipo rico en linfocitos, proba-


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blemente tengan muy buen pronóstico. Nos daevidencia a nivel II para sostener esta afirma-ción.

En conclusión, los cánceres triple negativosno son una sola enfermedad, hay subtipos mo-leculares que podrían tener implicaciones te-rapéuticas potenciales. Las firmas de pronósti-co de primera generación no son útiles y la res-puesta inflamatoria puede ser de pronóstico.Aunque resulta sumamente interesante que elcontar linfocitos pueda tener valor de pronósti-co, creo que va a ser muy difícil implementarloen la práctica clínica.

La característica de los cánceres triple nega-tivos es la presencia de las mutaciones p53. Es-tos tumores tienen una variabilidad muy grandeen cuanto a su patrón de mutaciones y aberra-ciones del número de copias.

Pero cuando uno anota las aberraciones encuanto a la vía, aparece un patrón. Las dos víasmás comúnmente inactivadas en la enfermedadtriple negativo son la vía de p53, que es la alte-ración más común. El 84% de los tumores queno tienen p53 tienen aplicación de MDM2, quees inactivador de p53. En cuanto a la vía RB

también está disfuncionando cantidad sustancialde estos triple negativos. ¿Cómo se activa? Estoes distinto en los triple negativos, comparadospor ejemplo con los luminales. En los luminalesla vía RB está inactivada debido a una ampli-ficación de ciclina 1, en los triple negativos esuna amplificación de ciclina E, no ciclina A. Sehan comparado estos tumores con otros tiposde cánceres o cánceres en otros sitios. Los triplenegativos son más similares a carcinomas sero-sos de alto grado del ovario y del pulmón, que acualquier otro tipo de cáncer de mama, demos-trando nuevamente que como grupo son com-pletamente diferentes de otros tumores vecinos(Cuadro 8).

Los cánceres triple negativos son una colec-ción de una enfermedad completamente dife-rente. En un estudio de Shah secuenciaron to-dos los genomas de 102 cánceres triple negati-vos. Lo primero que hicieron fue cuantificar elnúmero de mutaciones, simplemente contar elnúmero de mutaciones. En el grupo de triple ne-gativo varió de más de 200 a sólo 1 o 2; o sea,un espectro enorme en cuanto a la cantidad demutaciones que tienen estos tumores; aunque

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son tan diversos que todavía los llamamos unasola enfermedad. Creo que esto recalca un as-pecto muy importante, que la expresión cáncertriple negativo es solamente operativo, pero enrealidad, es toda una colección de tumores muydiversa, tremendamente diversa. Otra cosa quese recalca en este estudio es que cuando secuen-ciaron los tumores, también pudieron determi-nar el porcentaje de células tumorales de cadatumor que tenían una cierta mutación. Usandoeste método pudieron ver el porcentaje de célu-las cancerosas del tumor con esa mutación. Aunpara mutaciones como p53 o PIK3CA había al-gunas que estaban presentes sólo un 20-30%,mostrando que un número sustancial de cánce-

res triple negativos, en realidad son mosaicos decélulas cancerosas.

En conclusión, en esta charla espero haber-les mostrado que los cánceres triple negativosson un grupo heterogéneo de tumores, que co-mo grupo tienen una conducta clínica más agre-siva pero también una alta tasa de respuesta a laquimioterapia. Que hay subtipos con buen re-sultado. Además, los triple negativos con predo-minancia linfocitaria son mejores, tienen un re-pertorio complejo de mutaciones somáticas. Hayalgunos subgrupos con varias mutaciones y tu-mores compuestos de mosaicos de células can-cerosas, con distinto tipo de aberraciones gené-ticas. Quisiera agradecerles su atención.

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