M a - a i 'U 'd s s n a u n i ^ a i S M i 'd s s t A i 'u i j f i f t f t m a n n ' w M t ^ i ^ i n w w ' L b u k f i v n ' u i n i s

n M w u i a n . ^ v t M i ' U i a j n i s ^ ^ H ( ^ T U U T f n s i i n a T H i H a a n ? ? 9 J f n x ^ n )

da^wta'ua'L'M'LJsst.St)

d a ^ n i ^ n w 'd ^ v m N a n i ^ K y u 'd i a w ^ n i ^ N i ^ p )Cocktaii. formula (KetoLoLac 30 รททิท?n(mg)

+ 0.5% Levobupivacaine hydrochloride 50 รททิท?n (mg) + morphine 5 รททิท?แ(ททg) + Normat. Satine 5o(ution (N55) 20 รทิทิpn (cc)) Spiiiau^N^

2 . Ttat.a'ua ^ Qfi^ i5nn'5ma% N^]tn^nt!'M?ati?u'd^'an% jl'MSt!?s:§v)5fn^^ia^

ท !? ^ 'พ ู

น aI^!H

?TNfi. 205)n a 3 J - 9 n t ! a a ? t5 t t^ n ^ n a n jn ? 3 a ^ u ? n i* 3 P i^ a f } S

I^ T N an tn an an ^ ani?nni^n,TNV!a

Ka'3i'uvit9 'UManiNiLmj'nuviMi'usji1. TtaKaiTu r m fin w t)'3^av)5pjam'38^^u'di^'Ma-9ni'3Ni^ I'uM i^^T unnN iw ^n^y^nN a'uvta^N ^ finN ai CocktaiL formuLa (KetoLoLac 30 Eaanfn(mg) + 0.5% Levobupivacaine hydrochLoride 50 ^iaanfn(mg) + morphine Saanfn(mg) + NormaL SaLine SoLution (NS5) 20 Saaapn (cc)) Q̂ 'aO'un.pja Ni(9f)Ma-3m 5ch(?in2. ?sas:uaiY)^n,^um? 1 waiFiH w.Pi. 2559 - 31 a-3vnau w.f!. 25603.

n^pJi^n^y^na'U'Mao L^'uni^mM'M^vmaa'nstifinat.da^aifiwa^n'i^^'ut.daLaa m'uwnanjL&^ii^ 1 'ainlOa^m^^fn^^na'U'Ma^

ui^aTnaan m'3'ui^t,a'uaif)t,maNi^a^a^i'3ai)HJLa'U'di ̂NaLQiNi l̂tiTii ̂ 12 aii3Jt,aut)i^V !a^nnN i^'uanaina^i'3aiiniw nn^aN nu^'L tia^a^M fum '3N i^nai nunaa^8V )i'3aa^nn.a^nani'3^w nia'3N tJiEj'M a'3m '3m ^^ 8aaa$ 80 Tja^ai'UTUN'tlia SamiTLii^^LK?) tli^ itliu n a i^ , tb m n n u .a^a^Saim ^'d i^L m aN at.Q ^i^ 'U T ii^uai 3 T^t.t.'sn'MawiitpJi^ainvuainiTdinasrLn^'M ia'^ ni8a^ni8fiin3Ji,a'U'LJi^Ma^m^^a'3S'd^aviSf)mN^LLa^(?)a^a'3l'Ljaw

- 2-PuLmonary System AteLectasis, diaphragmatic dysfunction, hypoventilation,

hypoxemia, impaired ventilation and coughing, reduced vitaL capacity, respiratory and abdominaL muscLe spasm (spLinting)

Renat. System increased urinary sphincter tone, urinary retention

m svfiftitjfii^ 'u i'u ^ 'utifjdTUTiatJvfiNuail'ums^'u^Tua^N'LJatja^a^ a^m t)Tuat)^'am ?'uat!IiNYjEJTUia

LtittanisvtM 'um sa^m iut.a'U'di^Tja^m sm ^ ^ ? m m s m ^ m Nt,n^m?t)i^i,a'UTja'9i,dat,aa'u?Hm^mm?m^ m ^m ^^m ?m ^it)Tja'9aa'3ti^^^'U 'uij?si?iiy)^?)Tu vta^a^^'U'U'd^?fiYi?!Tunai'3 (dorsaL horn neurons) m ^ m s^ au ^ a^ v n ^ ^ ssiv ia i m^msan^UTia^ t,dat,aa m Nm ^m nut.a'U 'Lii^'usum Yiviim sm yiavtm m sm ^ m m m satla 'Sn 'uM iM am sm K ^'um s

m iu t.au 'd i^a in m sm m sm ^a^ a^M ^i.'u a^a in N am ^^u 'L ti^m 'm ^^ a-3m u is a ^ u rn t tL a a i^ u ^ a a l^ ^am*m,aa'^u^aan,ma^mm?a'u^m??)'afnyt,i.mJ?^mviTja'3Laa'M3J

a^im?n?K^'um?vii^i'u^a^aa'3'm.sia^ mMfiMansan^amsiAantAJaEm maa^STja^^aa tis^anv) t-พ ่ a a a til^ ^ a u naK ItJ^a^au 'ua^aas'm .^aa mMm?mn?^t,t,a?^u'U'd?yaT/!anw^m^ Til N am ^t-aud i^a^ia^ Na'Ma'amTnt.Q'mK'M'uanmn'^ia'bmsiJSsm'i'diNtAai a i^ iv tsaais^^u tii^ )

aTulv}dti'3SNa(?iam?Tjaia^nja'3V)aaaLaa^(vasodit.ation) as^viiN3Nai,aaaaSm?m3Jam3j La&'9'Ma'3m?Si,aawaanma!'utAaa^uaN?im?(?{(?mjTja'3En mN?^a^naim??^

- 3-m??K3jทุ6นทน'บทิ พํ?N พท3ท).ทืaทพททั? (vasoconstriction) รท??น),รนพิพ่a?yนน'd?nท?พ น,ท3 พั?!a น้8บ

รพท?บ??บ'3?นท??ทึทน? 1นท??พบ?นีทแทนน,นน CocktaiL formuLa ),นื่8พนท??นีทน?),แน?aน),),แท แ?ทัท พท??แ?ทัท),'dท่ีบน'ttat,^?mบน พน??พ'd?3ทิพริท?พ!นท??ทท'บ?ทพทั-3ท??แ?ทัท!.ท้ที น,ท3รท??ททท??พ บ?ททุ่น opioids a a u m n พํ?!พ้แ'บ?บท?น??ท พ้ื)นทท?พ??'3ท?บ!ท),?? ททท??นaน!?'3พบ?น?ท^น,ท่บั^!น่ร ท??ทึทน?ท??นีทบ? CocktaiL formuLa ),̂ )?พ่ีน,แทแ'?ทัทพทิ'-3ท??แ?ทัทท?3ทูทท้นพทิ ̂ แ^บน??บ'3?นM ท??นทิท พ่ี?3ทึทน?ที'3ร?3ทิพริท?พTja^sn??รทบ? CocktaiL formuLa ?aน),),แทแ'?ทัท ! นท???3̂ fนท??น),?น'บ?ทพทั'3ท?? ?นท???ทน?!ทบท??แ?ทัทท?3ทูททันพทั^

4.2 'บ้ันทaนท??ทํ?).น ินท??4.2.1 พนพ?น???mท??นพ่ี),ท่ีบ?^a-3พี่?3'บ่?บททa?ท??บ?ท พทั0ท??แ'?ทัท4.2.2 ทุ่นแ'บ?บพ่ี),'บ้??นท??แ?ทัทท?3ทูททันพทั3พ่ี!?'3พบ?น?ททท?'3?3พ??'3?นพ่ี 1 ทุท?ทน 2559 - 31

ทิ'3พ?ทน 2560 ).รน 2 ททุ่น ทืบททุ่นพ่ี!ท้?นท??รทบ?^?),9พ?3พ่ี CocktaiL formuLa พี่?aน),),แท แ?ทัท ท้น ททุ่นพ่ี!น่!ท้?นท??รทบ?

4.2.3 ทัทน,บทแ'บ?บท?น),ทรน'พ์ นันพีท'บ?3 ? ทิน,ท3? ?บท3),รบทท่?^ทุ พี่ทํ?พ น ท!?!ท ้น ,ท่ 3 ? บ ุ!? ท 'บ?3 9 ? ทั?ท??น,พับ? แ'?ทัทพี่?3 ทัน!พน'บ?'3 ท??Tjaบ?น,ท้'บ?ทพทั^ท??แ?ทัท ท3 น,นนท์?ท??น ),9น'บ?ท (pain score) พี่?3 บ3ร?ท?ท่?'3ทุ

4.2.4 รท็น??น??น),),ท3? รท??3พ์ท้9นูท4.2.5 ท?บแทท??ทํ?).นิน'3?น น,ท3??บ'3?น

5. ท้??นทํ?).นินท??-!น ่ร -

6. ท ่?น ^ 3'3'3?นพี่ท ้),ทนat.รนทั'บg 'บทิ (ท้รทนท[.รนพั'บ^นทิ-3? นพั้^พนท)??น??นทa้นูทท้'บ?บพี่น??นท??แ?ทัทน?),?รนท?3ทูททันพทั'3 (decompressive Laminectomy and

pedicuLar screws fixation add on with posterior interbody fusion ) ! ทบน,'บ'3aaท),รน 2 ท?}บ ททุ่น),),?ท 1ท้?นท???3$'นบ?ทพทั^ ? ทัท!ทบท??!พับ?'?!?),aพ?3พ่ี ทูท?แทน CocktaiL formuLa (KetoLoLac 30 รททิท?น + Chirocaine (Levobupivacaine hydrochLoride) 50 รททิท?น+ morphine 5 รททิท?น + NormaL SaLine SoLution (N5S) 20 รททิทิท?)!ทบท??รท?aน),),แทแ?ทัทท่aนพ่ีรท??),บ็นรทน?ทน,แท !ทบรท),'?)?พ่ี!ท้แ?พนั-3!ท้ ^น fascia น,ท3รท),ท้?ทท้?น),น้ีa?aน),รแท ร),ท3ททุ่นพ่ีทท^น่!ท้?นท??รทบ?พ้ั-3 2 ททุ่น?3!ท้?นท??'บ?3).รนท??น บ?ท!ทบ!'บ้ท3น.นนท์?ท??น),?น'บ?ท VisuaL AnaLog Pain score (VAS) ?3บ3ร?ท?พ่ีแ'บ?บ'?]aบ?),),ท้บ?ท 9?น?น บ?น,ท้บ?ทพ่ี!พั ! ทบ),a พ?3พทั3ท??พัน??ทท??ทนบ?ททน!น'บ่?-3 2 'บ?!น'3น,?ท 9นท?น?3บ3 72 4?!น-3 ??นพั้)ร ท??บ?3).รนทท??3ท??ทิท),น้ีa 'บ9-3น,แทแ?ทัท น,ท3ท??3น,พ?ทท้a นท่?-3ทุ รทรน'พ์ท??ทัท),ทื8ทแบ?บ),ท้?ท??ทีทน?

^ แบ?บa?บุ น?ทท?? 50 ร^ ! ท้?นท??แ?ท ัทน?ร?รนท?3 ททูทันพทั'3 (decompressive Laminectomy and pedicuLar screws

fixation +/- Posterior interbody Fusion)* ?3ทันท?3ทูททันพทั-3ท่?นรa? ( LumbosarcraL) รรท3 9?น?น?3ทันท??แ?ทัท ท้ั'3รรท่ 2 -6 ?3ทัน ^ ท?น??ทท??ท่ีaท??!ท้ ^ ท?น??ททaทรท?a-3พ?บ!?พทั'3ท??แ?ทัท!ท้

- 4-

* l^Sti'a^TPinni.mEJi Ketoi.oi.ac, Chirocaine Vt3a Morphine ^ IdSti^^TPinn^Pi^a^a

M i o a i u i ' น 40 a u ^ i f u n i '3 N i ^ r ) ^ ^ p ) n a u v t a ^ N i P ) p i M i o ^ M H P i l , ^ ' u r ) H ^ ^ 'U f ) i i u ^ a n I p i o iaaj^u,Yivio pnmjiP)*35i^i^iw I^ofinlavia^ioMiola y ia ^ in u ^ a w o v n o la Piaapimiin'iPiPi M io^vi9iP)on^'iM ^'พ่I f i i i

M ioann.'u^i.t)^ 2 na3Jna'3JV)l MTUOTUiLavnxvi apnna^J Cocktaii. formula (Ketoi.oi.ac 30 SaM iJ + Chirocaine 50

Saanfn + morphine 5 Saanfn + Normai. Sai.ine Solution, 20 Saaapi?) Ipian^aPi^aun.naNiwpi na*â Sni'3i,0'ut)pi'uiPH,i,Na IpioaPim^PiSivi^ พ ้' umNPi ( fasciai. sheath ) t,t,aywnai3Jt,da *3auu,na mp)p)

n a u ^ 2 lulpiTuoil-Pi^ na*a^m i'3 tJpn,^an 'i^l̂TWV! 1 napi^oi^ap) fiivivi 2 napnisnnan LT)1 subcutaneous tissue

f!iovtaoni'3Mip(p)Nt)io'M'3MHP! a^anoioldo^'M'dioiNnvi'a'Ma^^iwp) Iti*auai 2 matbKtAm ftiim.au'LiiPti.i.asmiUNPttinwpii^ Ptaaifra'นa^oioM tiioltio^ vtaMiOMtlf) ffao fm n (intensive Care U n it: iCU) MiJia^v[HPia^MTuan,mtiiPiv]ai^ni'3^nMpianiii^'U'Lt^^v)i'uyiwSa'un'ut,m'u^ain'u IflEJ M io a ^ M fu m dicLofenac 25 Saan^n (m§) 1 mpi 3 u a iw a ^ a iw n ?iunu proton pump inhibitor (omepazoLe 20 S a a n ^ (m g )) natiaivtm WMO'a, mat,ti'ani'3apifnnji,ao^Tja'3r)i'3i,npiyiii^n,v)'3n^a'u vU'3 ŝ '̂U'uai'Mn , *aanaif)dM ioo^p)^u 01 paracetamol 500 S aan ^ (m g) 1 ^ P iua itiiP im aS M -vin 4-6 ldm*u 4 nTajpiairu 01 gabapentin 300 ร ^ ท Tsjpiaitt ls?toa&;^3jl.'^oiT''ud?^vn'uv!^^nna'3viviâ 'L)iO'M'iInffaon'3̂ 3J (intensive Care Unit :iCU) nai 4-6

Nt)ioayl.p)Tuni'3'Lt'3Xi,S'Uf!ii3Ji,a'U'LiiPi IpioNfi^t.m'uaiRinji.a'U'diPt^^tJ'u Visuai. Anabg 5ca(e (VA5) fiKtAtru (0 -1 0 ; 0 =l3Jt)iPi 10 =*diP!Lai?i0T/ian) ^̂ !,),'น'น(แlut.autiiPtan'Li^^t.S'a I^oiNOiuia

- 5-15 *U1̂ ^iij^KEJKLiai^niTMamLm'dia

(morphine )^^แ,*3ท ai*UTUti^^iMa^ain,ntJi^M 1 พ ่^ 2 A lsj'am nm ^K LSufnim am tJifi I îa *3̂ *u*u Visual Analog Scale (VA5) fî Li.'u'u (I^ai^aifi^n^'U'a'sy)^ 0-10

- 6-พ แ ท พ ี่ 2 'รg บg^aiM a^ทททmMP), ทgpinm ททt,an*บทp) ),),ag'บทิททรนบทท่ีน,ท้ท]ทp)V)!p)!ท),ท่ีท),พิท'บa 'รพั้ 2 nan

ทgบg u a ท PainScores

(ocaL infiltration non [nfRtrationa im n (an ) 'บทิททรนบทท่ีทีa รท่ีท

( ทิททิททัท)a im n (an ) 'บทิททรนบทพ่ีทีat.ท่ีท

( S aaททัท)2 ท่ีท!ท'รน,'รท พa 'รททท̂ 'naa

0 - 4 17 0 2 05 - 7 2 8 2 88 - 10 1 4 16 64

! ท'บ่ท'ร 12 ท่ีท!ท-รน,'รท

0 - 4 18 0 12 05 - 7 1 4 0 08 - 10 1 4 8 32

1 2 - 2 4 ท่ีท!ท'ร น,'รท

0 - 4 13 0 7 05 - 7 5 20 8 328 - 10 2 8 5 20

2 4 - 4 8 'บท!ท'รน,'รท

0 - 4 12 0 8 05 - 7 5 20 6 248 - 10 3 12 6 24

48 - 72 ท่ีท!ท'รน,ทท

0 - 4 15 0 6 05 - 7 4 16 11 448- 10 1 4 3 12

a i ททท'ร^ททท ^ทท่ท!ททaพ ี!่p)Tบททททีp)บทบท'บท),!ร '^ ทgท่ี ampjan Cocktait. formula 'บท่'รทgagททท พทท่ีทaทททท'รmptp) (2 'บ่ัท!ท'รน,'รทMa'รทท'ร̂ ทMP)) p)g),),nnp)iทททท),aท'บทp) pain score 0-2 ทีaทททท 17 ท'บ , pain score 5 ที 1 ท'น pain score 6 1 ท'น ),),agที 1 ท'น pain score 8

In 12 'บ่ัท!ท'รน,'รท $*บทบaททททบีท 2 ททท่ีทีทท'ร'บa บท),),ท้'บทPH,ท่ีท (morphine 4 ทท.) ท^แ,ททท่ท ทททท),aท'บทPI pain score 6 a im ท 1 an น,agที 1 an pain score 8

In 24 ท่ีท!ท'รน,'รท *̂บทบaทททท7 ททท่ีทีทท'ร'บa บท),),ท้'บทat,ท่ีท (morphine 4 ทท.) ทgน,ททท่ททททท ),an*d!a pain score 5 ทีaทm n 3 ทท pain score 6 ทีaทm n 2 ทท น,agที 2 ทท pain score 8 ! a บ 2 In 5 ททททรทีท^บทบท่ีรa บ'บa บทน,ท้'บทa!ท 2 ท่ีท!ท'รน,ทท

!ท'บ่ท'ร 24- 48 ท่ีท!ท'รพa'รทท'รm a a ทีM'บทบ 8 'รทบท่ีทีททท'บa บท),),ท้'บทat.ท่ีท ทgน,ททท่ททททท),a'บttaท pain score 5 ทีaทททท 3 ทท pain score 6 ทีaทททท 2 ทท น,agที en ทท pain score 8

!ท*บ่ท'ร 48-72 ท่ีท!ท'ร พ ร̂ทท'รNทaa ท ี[ท บ an 5 'รทบ'บa บทน,ท้'บทa)ที่ท ทgน,ททท่ททททท),aniJaท pain score 5 ทีaทททท 3 ทท pain score 6 ทีaทททท 1 ทท n,agที 1 ทท pain score 8

! ทท^พ ี่!ท ่!a บทna^antAKapnaa '̂ 'บท่ทNt[ทบ),ทื0'บ'ท้ั '̂^ทททีท^น,ททท่ททททท),a'บ'บททททท(pain score ททททท่ท 4 ) ท้̂ั น,ท่'3gบg^inainnท'3ททบทaa*u ai),tJnaa^!afทบท morphine 4 Saaททัท.พท'รพaaat,aaaai น,ท้ท[ทท a-รพท'รท'รท่ี 2

- 7-แทa ทททท!),ท็'บ'ua3Jท ),),ทท'!N ) , '̂น!ท ทท!รทบท'?)ท),0*/?ทร̂ ทูท!Nท!) GocktaiL formula ( KetoLoLac

30 ร ท ท ิท !!J + Ghirocaine 50 ร ท ท ิท !!) + morphine 5 ร ท ท ิท !!) + NormaL SaLine SoLution 20 M a n ? ) 1ทบทท!รท!au*i ).maรททัท!a*บ'] ),),^ทรททัททท!)ท!ท'H!บททaททท!'บ!ทaทททท!รททัท!ท้!ทบร!ร),ร'น a !ททท!ททท'!'!)a-!ทท!พ morphine 4 รททิท!!](mg). u n w a a ท),ทื3ททํท Vjf) 6 adท'!ร'นับทํททัทู) 1ทบ8ทททท!ท'!ท่ี 2 ! 'น 24 T)'!!!)'!),),!^^^ทท!รททัท ! 'นททุ่!Jท่ี!ท!'บทท!รทบท'!)ท),avทรที่ ร a ท'น!'น!'นทท!พบท),).ท้ 'บ!ท morphine Lti^aท'น!'น 48 รททิท!!) ทิท).ร'น!a บทร 20.50 Tta^an^u^a^aท),),ท้'บ!ท'ท่ี! !̂'น 24 Tnl!)'! ),),!ท ! 'น̂ ^นรท่ี!'นททุ่!)ท่ี!ร !ท้!'บทท!รทบท),a '^ทรท่ี รทท!พบท),),ท้'บ!ท morphine ).ร'นaท'น!'น 186 รททิท!3J ทิท),ร'นทิท),ร'น!a บทร 79.50 Ttaoa!!)!'นบท),),ท้'บ!ท'ท่ี!̂ !'น 24 ),ท่ี3ทํท'น!mn.^'M'U!!!!)ททู่31ท่ี!ท้!'บทท !รทบท),),ท้'บ!ท),a^ทรที่ ^ท^ท!ททททท!พ บท),),ท้'บ!ท พ ร -9 3.87 (,vh dat,tj!a'บ),รบ'บทั'บททู่!)ท่ี!รพ!'บทท! รท

n?ta!ททท!ทึทพ '^'บ!'ท!'นททู่!)ท่ี!รพ!'บทท!รทบท'?)ท),a '^ทรท่ี ทูท!แ3!)ที่'บ!),!am ^aN ททัทรทท!พบท ),),ท้'บ!ทท่ a*aTJท'3!)ทท),ทิทa ททท่ี t -d a ^ a ^ ta ^ ! !^ ทท!ที่พ!'บ'บทท),ร*บ8ร),ทิทท!รทุ้'น!'นัรทท!ทa 'บ?)'นa-3^a ท!ร'บ!'นทท!a ท),?)บ พบ!'น!ร'บ'บ'บ!ร?)ท'พ ท!ร),),?)'บ!ร?)ท'/)a รรทท!ท!รทุ้'นทั'น),ร'น'/)a ททู พบ),aw ทร).ร)?)ร 'บ!ร?)ท'/)!a บ'นan (peripheral nerve) 'ทํทพ),'?)?)ร'บ!ร?)ท'/)(neuron) [.รททท!ร hyperexcitabLe ).ท ี่บ^บ ททบ'บททิa ร),!บa ททร!^'นั0 ! 'บททบพ'น'บ!ร?)ท'/] แ3รรทท!ท3บ?)'น33ท ี่! !พ ึ้ท 'a m a ^ 'u ร'3บ!ท?นพรบ')'')ทั'ร (DorsaL horn of spinaL cord ) แ?)ร?!บao ),บ่ื803ทท),บ้ื3),บ่ื3ท่ีพ!บa 'นท!ทบ 3รร),ร)?)รa ท),?)บ (inflam m atory ceLLs) 3ท'น!'นบทท!บบ!),!?น'น้ั'น */i!*/)^ทท่ี) )̂รท?)ท!ท่ีa 'บ!ร?)ท'/) (cytokines nax chem okines ) ท่ี'3?ร'น?!ท!ท่ีร ท!ทบa ท),รบ!'นทท!ท!รทุ้'นทท!ท่ี'น'พูน.?)รทท!!ท'บท),บ้ื8).บ ื่a ท่ีบทท?รบ8บ่ท'3พท็ททบ ?!ท!?'/)?)ทบ้ีบั^รทู'/)ร!รททบ ?ทื8'3 ???)ร?'บท่ีบบทุ?น?)บบัทิร)8'3?ร)?)ท่ี'บ!ร?!ท'/)ท่ีบ!?!?นท่ีรทท!บทท?3บ พบ?)ท!?'/)?{ทบ้ีบ)ททิ'ทํท'Mบ้ทที่ท!รทุ้บพ ?รท3ททท!'บ!ทa ทททท!a ท??)บ บั'3vn!vt?nท nociceptors th resho ld ทู'3ท่ีบ (รทท!พบทที่บททที่บ)^ ทท! ?'บท่ีบบ??'บ?)^?[ทู)ทู)ท?นร)8'3?ร)?)ร'บ!ร?)ท'/)!บ!รบบ'บ!ร?)ท'/) */1ท!*/)?ร)?)ร'บ!ร?!ท'/)!บ!รบบ'บ!ร?)ท71?!!บท?)ท'3ทูท ท!รทุ้บพ'3ทบ บํท!บ้?รทท!ทบ?aบ'บ!ทพ'3ทบ 3ททท!'บ!ทบททท่ีบ?บ่ื8รทท!ท!รทุ้บท่8?บ่ื8'3??)บ'บ!ร?)ท'/)?)'0ท!ร???) บ]!ร?)ทบ!'บท!รทุ้บท!ทบ?a บ'บ!ท!'บบั^?)บa^doa?^ทู)ท?น?รบนัทบ?นร!บท่ีท บํท!บ้?รทท!ทบ?a บ'บ!ทท่ีบทบ ???)ร !บ??!-3^ บํท!บ้ทู้บ่]!บที่!บ่พ!บบทร)ท?a บทรที่a-3รท!ทบ?a บ'บ!ทท!ทททู่บที่พ!บบทรท บa n a ททบทร)ทท่ีร)!บ?)ท ท!ทบ?a บ'บ!ท??ท้! ทูท!บท??ท้บ่!ท?3บทรท่ี บั'3รทท!M?)บร)aoบทท้ทบทท!a ท??)บ??บบ!บ่!ร) ท),ทa ! a บท์ ???)รบท??ท้ บ]!ท?)'3!บ)ท้!บ พบทท!ททท!?)ทท!ทบ?aบ'บ!ทร)a-3 KetoLoLac รทัทบ?นรท่a !บ)บ้ีทืa ?บื่8?บื้8?บื่3พ!บบทท?ที่บ (tissue dam age) ceLL m em brane phospholipid 3รทูท?a บ!ร)บ่ phosphoLipase A2 ทททบa a ท!)ท),til) arachidonic acid a n ทบั้บa รร?a บ!ร)บ่ GycLooxygenase (GOX-1 and GOX-2) ที่!ท'3ททบ?)!ท3 ?รํ)ทบท ?บ]ท่ีบบ??บ)?)'3พ?รท?บ็]บ prostaglandins ???)ร th rom boxanes 1ทบ ร)a-3 GOX-2 ?บ็)บ inducibLe enzym e V) บํท!บ้?รท inflam m atory prostagLandins ท่ีบํท!บ้?รท inflam m ation, ท!รทุ้บ!'/)?รทพ, บํท!บ้?รทa ททท!'บ!ท.

KetoroLac ?บ็]บบทท้ทบทท!a ท??)บ nonsteroidaL (N5A)D) ?)ท!?ทรท่ี?ท่ีบ!รํ)a^ ทับ indom ethacin ???)ร toLmetin. รท ท !บ ับบ ั0'ทั3 GyLooxygenase-1 (GOX -1) ???)ร GyLooxygenase-2 (GOX-2) ที่'3บํท!'บทู่ทท! บับบั้3ทท!ทั3?ท!ทรบ์ prostagLandin !ทบทท!บ่!a ^ ทับทท!?'บที่บบ??'บ?)'3ร)8^ท !ท arachidonic ! 'บ),ร'น prostagLandins บํท!'/)ท!รบ!บทท!?รทร)a^ prostagLandins ???)ร th rom boxanes an ทท!ท arachidonic ททท'! บํท!บ้ท!ร บ !บทท!ทัท??)บ?)ท?)'3 ทท!?a บ'บ!ทท็ทท?)'3ท้!บ?ร)บทับ บa n a ททท?)!ทร)a-3บ!ท้ทบทท!ทัท??)บ ??บบ!บ่!ร)?)?ทa ! a บท์??ทั! บั-3รท?)!ทร)a^บททท!??ทับ)!ทท่ีa a ททู'/)รพบบ่ทบ?รํ!ท?)บ8'3??ทรทับทับทั!^ ! บ?)บa-3

- 8-! ! บที'ร!บ terminal axons 'บa 'ร afferents ! บ!3พับlTJ3บ'^)ทั^8บู่!บทูพ!บี้พ้!บ 1พบพั!บ!!3 ! บทับ บ ิ! ! ^ บ ี ),พ3! (p r e c e p to r s)^ ทบa^ นั'ร),บื่8!บทับ),),ท้!!3บีทุ'พรทพพ!!บบี!พ ! ! บบั้^บีทุ'/)รทพท!!บิ!'ร!บ'บa'ร!3บบ บ ี!3ท!พ88บทุ บิ!!บิ),ทิพa ! ท!!),พท้ิบทุ'!) (euphoria) บa ท!!ทบี้บีท!!),yiบท!!บิ!'ร!บ'บa 'รท!!ทื่3บี!3ท!'/)'พ่ีนัa serotonin แ,ท3 norepinephrine ^'รท!!ทa 'รพั!บี้),บื่3บีบี!บ!ท^),^บ^บ7)1^)ทับ'/)ทั'ร!3 ท พ 8!ท !!บ ี!พ !พ ้บaท!!ทบี้บั-รบับบั้-รท!!ทื่3บี!3ท!'/)!!ท),ร)ทท์บี!3ท!'/) 1บีนัร!3บบบี!3ท!'/)ท่!บทท!'ร!พบa ! พับท!!บับบ้ั'ร'บa'รท!! ! บพั! N-cat.cium,G-protien^บ !),!^ postsynaptic แ,ท3 hyperpoLarizes postsynaptic ).ร)ทท์ บิ!!บิทพ conductance ร)a'รทัทุ)ทุ)!mพ!!บ),!บบี!พ!บีบั^!3บบบี!3ท!7)ท่!บทท!'ร บิ!!บิพ!!บ:!บบี!พทพท'รรท'/)!'รพบ้ี'ร พ้!บ

1บท่!บร)3'รท !!บ ี!3).บีบท!!พิพ),บี้a ร)a 'ร),:^ท !̂พัพ พบ!'!!บ่บีท!!),ทิพท!!พิพ).บี้a พ่ี).),H3Cร่!พัพ),),ท3 lบ่พบ ^!!3แ,พ!ทนั3บ!พทุ

บa ท!!ทบ ี้ พ บ !'!ท !!!3ทับบี!พพทั^ ! ! ทท!!บ่!พัพ!บทับี!บพี่บ!!บท!!บ่!พัพบ!),!ทJท!^พูททับพทั'ร!พบ ท!!รพบ!ร)!),นพ!3พ่ี ทูพ!^ทบ (ocktait. form ula :นั!บ!),!ทJ !a บทุ ),maบ่!พัพบั้บ !บ ิ^ท ท !!!3ทับบี!พพทั'ร บ ่!พัพ!บ!3พับพีที'รพีบ!ท 1พบท!บ!!ทพูn ท ท !!!3ทับบี!พ!พ้3!ทพ3),),บบพ่!พ!!บ),รบบี!พ pain scoret,:wบั^บี ทับี!บบ!'ร!!บ!บิnทท!!บ่!พัพ!บ่),บีบพี่บ่!พa la บ้ี'รa!S)บ้ีบa บู่ทับ พ!!บบ!!ร)a 'ร:),̂ ท ::ท3นั!บ!บ!3พับร)a 'รท!3พูท ทับพทั-รพี่!พ้!บท!!บ่!พัพ ! ! บที'ร!!พ:พิบร)a 'รบิบี!บพ้!บ ท!!พ ีทบ!บ ี้ พ บ !'!!5ท ! ! !3ทับบี!พพ้!บ!รีบี้พ่a บนั!'ร บีทa พทับ บ ี^!!3::พ!ทน ัa บนั8บ บิ!!บิบิบี!บyiบพ ั!!พ:!! ท!!พีทบ!บี้:บีบ:พีบ'รพื้บ^!บ!บท!!พีทบ! :บิ!บั้บ ::ท3 พัพ)บ!::บ!พ!'รท!!!3ทับบี!พพทั'รท!!บ่!พัพ!บทับี!บพี่บ!!บท!!บ่!พัพบ!:!mท!3พูททับพทัร wait)

พ ้!บ พ !!3::พ!ทนัa บร]8รน,6รทบ่!พัพ 3!ท ท !!!ท ับ พ !^บ ี้ พ บ !! บิบี!บพ้ั-ร 2 ททุ่บ 1บ ่บ ีพ !!3::พ!ทนัa บ ร)a 'รท!!พิพ:บี้a ร)3ร::^ทบ่!ทัพ ! ! บที'รพ!!3 ท!!!บ ่ทบ!บร)a 'ร:m ทบ่!ทัพ ท ่!บ พ !!3::พ!ทนัa บพ!'รทั!บa บทุร)a 'ร ทับ ี!บ:นับท!!พทื่บ!ท ้ 3!:รบ บ พ้ั'รทa 'รททุ่บ!บ่บีพ!!บ::พทพ่!'รทับ ::ท 3:บ ื่8บ ่!บ !พ ํ!บ !m พ!บททีพิพบ!!พั้^ทa 'ร ททุ่บ!บ่บีพ!!บ::พทพ่!'รทับa บ่!'รบีนับทํ!พัทุ)พ!'รททีพิ!บพ้!บร)a 'รพ!!3::พ!ทนัaบพ่!'รทุ

ท !!บ ี!3:บีบท!!!นับ!::ทับี!พ m orphine พบ!!!บททุ่บพี่!พ้!บท!!รพ (ocktait. form ula :น ั!บ !:!m บ!พ::Nทท่3บท!!:บ็บบีพบ!พ::Hท :บื่บ:บี!บบ:พีบบทับททุ่บพี่!บ่!ทั!บท!!รพ (ocktait. form ula พบ!!ท ั!บ!บ ท!!!นับ! m orphine ร)a 'รพั้ 2 ททุ่บ บีพ!!บ::พทพ'!^ทับa บ่!'รบีนับบ3ทํ!พัทุ) !พบพบ!!ททุ่บพี่!พ้!บท!!รพบ! (ocktait. form ula 33บีทั1บ!บท!!!นับ! m orphine นั8บท!!ททุ่บพี่!บ่!พ้!บท!!รพบ! 1พบ!บ 2 บี้!!บ'ร::!ท พทั^ท!!บ่!ทัพ พบ!! บีท!!!นั m orphine บ!ทที'3 82 บีทิท!บ!บททุ่บพี่!บ่!พ้ทับท!!รพบ! !บร):น3พ่ี !บททุ่บพ่ี 1พ้!บท!!รพ!นั บ ี!บ !^ :พีบ'ร 12 บีททิท!บ :บื่3พํ!บ!:น::ท้!ท!บ!!ททพท!!!นับ!ที'ร!a บท3 75.46 !บนั!'ร 2 บ้ี!!บ'ร::!ทพทั^บ่!ทัพ นั!'ร),!ท! 2 - 12 บ้ี!!บ'รพทั-รบ่!ทัพท!!!นับ! m orphine บี!บ!:นทพท'ร!a บท3 60 ( 3!ท 32 บิทิท!บ ).บีบ 12 บิททิท!บ ) นั!'ร),!ท! 12 - 24 บ้ี!!บ'รพทั-รบ่!ทัพ!บททุ'บพ่ี!พ้!บท!!รพ ท!บ!!ททพบี!บ!^ ท!!!นับ!ท'รที'ร!a บท3 44 ( ร)!ท 72 บิทิท!บ :พทืa 28 บิทิท!บ ) :บ ื่8พ ํ!บ!mlบนั!'ร 24 บ้ี!!บ'ร::!ทพทั'รบ่!ทัพ 1บททุ่บพี่!พ้!บท!!รพบ!ท!บ!!ท ทพบี!บ!mท!!!นับ!::ทับี!พ!พ้ที'ร!a บท3 63.338. บ ี!3!บร)'น!บท!!บ่!!บี!นั

ท!!รพบ!ร)!:นพ!3พ่ี ทูพ!Nทบ (ocktaiL formula 8!พับทท!ทท!!บิ!'ร!บ!บทัทบm 3ท!!บ ีพท ั้บท!3::ท พ !!บ :aบ บ ี!พ 3 !ท บ !:!mพี่ทูทท!3 ทับ!บีบ ั^!3บ บ บ ี!3 ท !พ ท ่!บ ท ท !^บ ิ!!บ ิบ !:!mพี่!พ ้!บท!!บ่!ท ัพ!บ่ท ่'รท!3::ท พ!!บ),!บบ ี!พa a ท!บี บิ!!บิบีพ!!บ:!บบี!พทพท'ร

- 9-

CocktaiL formuLa แ3vnKVi ^iU!Utt!'3a'un,n^m^1. Nn^m*3?^

a^aanqvtsaami'U'u9. fniMEj-aaifi tjajvnatJa^^fil'uni^^im 'uni!

1. ^t4i^^a^tJi^Lm^'U),t,^tJiaS^ii3jaii^),t,?in!?)i'3n'u^'unijai'ui'U'3^^)'uvi^ini*3pJi^^'I'uni? la a ^ t i^ n u a i^ m iiT U M tw n u R iiiia iiT ia ^ p ja ^iNiJ'3^^YisfiiYj^^aim?'Lii^Mainm?Q^ailiJ min*u iiiM ^^injpta^m ^aim u^ldm int!

2. fni^vmvn'uwa^K^Ufnima'U'LJif! l'm,t,^'LJiaS'3^^'Ufni3JVi3jyn'u^a^iim,a'ut)!^3Jmin'u nnl.Mfî n.'U'û 'ut.t.̂ N'LJia I ' U น wal'u^ttL^ain'UL^l.tn^a^ucii^t.^nM'i^n'u 1 พ ้ K น,*นพ็)LLWnM1^nti

einjna^a^'d's^^'utJ's^^viSfii^'urii^^^iim.atJiJi^ l^ iw ^ i t t ^ a i f r u N

- 10-10. ^am'uan.'ux

ท DTaNaTUi ทูพ'3Hท!) CocktaiL formula น,ท!,V)'น ท!^ทท'3ทึทW),'d?a'uma'u 1)^110 ท'n N

บท^แ,QV)ท!K-พ่ี ทูพ'3Hท3J CocktaiL formuLa ทั'บทท'3M Ropivacaine 3บ่ท-3!,พีบท fit.ti'uaท̂ ท)ทท?ทีทพทททajmjwus^y'Miท̂ ท^บyt,ททท^^[.^'บทพ mattrru ทททแบททTja'รน,&J3Mทพัพ น,ท^^แพ

Tja-รบท ^ ทท?แทท?ทึทพ!,^แ),ท่ีบททั'บ!!ททับพ'ท'ร ̂ ท่ี!!Nทพ่8?ร̂ บร̂ !.ททท!'บทท?'บ??),'/)ท!!ทพ ^ul?f)!j?yaiพัท !̂!ทบ vt?a 'บ้ํท̂ 'บัทพ้ท!)a 'ร^ทบ^แพ้'น

ท?!! ททท!)),ท็'บ!!ทพ'/)ทั'รทท?^ทพัพทท!)ท?ท1.พ้ทพทท?ท4^)ท^)3'รทท?Nทพัพ ).ท่ีa^aททท้ท!!?!aบ1*̂ ),ทิพพทท!) t,a!)!J?พ!พบ'ที่[ร!1พ้แทท??'บ!!ทพ andonทท?^'/)'บพ่a ทท??ท'^ท ท่ี'ร'/)ท'รพ้ท'นพทิแท น,aKvn-รพ้ท'น),พ?ร̂ 5ทิท พั'รท่ี'น ร^ท่ี'ร!'นพทท!]พทพ'/)ทัรทํท'/!?'บ !̂!ทบท่ี!พ้),ทัททับทท?Nทพัพ พื8 ทั!!ทบท^!พ้?'บทท??^ทับพทท!)),ท็'บ!!ทพ พทั3ทท?^ทพัพ !พ้8บ่ท'รพี พั^ท่ี'น ทท?ทัพทท?พททแ),ท็'บ!!ทพ'/)ทั^บ่ทพัพท่ีแ'บ่?^ทิ'/)ริทท'/)น,ทร^!พ้^รทพี ! พ้น,ท่ทท?!ทัทิรีทท??^ '̂บ!!ทพ น,'บ'บ muLtimodaL analgesia น,ท่พ้!!ทบท่ี),ทัท?'บทท?บ่ทพัพ ทท?'บ?^ท?บท^ท),Q1N?̂ ท่ีบ่ท'นทท?น,'พ?ท^แท่ี),),Nพ บ่ทพัพ ( LocaL w ound tnfiLtration ) L!t*u?)ท'น'บ่?ama'บ'/)ท่ี'รTJ30ทิรีพ้'รทพ่ทท ท่ี'รNaTjaooท?'พํท LocaL w ound tnfiLtration ท่ีทบ!'พ้'บ??),'/)ทa ททท?!!ทพ!พ้'พั'นท่ี'/)^ทท?บ่ทพัพ !พบ),ท่ี'น!พ้ททท พทท!)ท่ี'ร'/)a ^ a ^ M 'บ่ทบพ่a m ? ?ท พ ^ ! ! a a 'บั'นท่ี ทท?รีพบท!!ท),Q'พท^ท่ีบ่ท'นทท?น,'/)?ทท่ี!)!)a 'รน,nพบ่ทพัพพ้ทบบท^ท),?แทพทบ),ท่ี'นทพ!ท'พ้ื'น?ท'น'/!พัท !ja^ muLtimodaL anaLgesia ! 'นทท??ท'^ทพทท!)),a 'บ!!ทพ'/!พั^ทท?บ่ทพัพทท?รีพบท!)ท),Q'^ท^ท่ีบ่ท'นทท?น,'/)?ทท่ีแ !)a'รน,&พบ่ทพ้พพ้ทบบท!)ท),3*/)ท3ท่ี ทูพ?M?)3J CocktaiL formuLa ท่8'นทท?),บ็'บ!)พ'บทพน,Nพ ท่ีทบพพทท?!ทับทน,ท้ !)ทพทพุ่แ opioid พ'รa บ่ท'ร!!'นับพํทพัท) บบ่ท

^ n an a i-ao -a

1. Garda RM, CassineLLi EH, Messerschmitt PJ, Furey (G, BohLman H H. A muLtimodaL approach for postoperative pain m anagem ent after Lumbar decom pression surgery: Aprospective, randomized study. J SpinaL Disord Tech 2013;26: 291-7.

2. VadiveLu N, Mitra ร, Narayan D. Recent advances in postoperative pain management. http://www.ncbi.nLm.nih.gov/pmc/articLes/PMG2844689/. Accessed November 21, 2014.

3. ApfeLbaum JL, Ghen G, Mehta s s , Gan TJ. Postoperative pain experience: resuLts from a nationaL survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth AnaLg. 2003; 97(2): 534-40.

4. Dasta J. LocaL anesthetics: evoLving to a new standard o f care. Pharmacy Practice News. 2013. http://www.pharmacypracticenews.com/downLoad/SR132_WM.pdf. Accessed November 21, 2014.

5. Lynch EP, Lazor MA, GeLLis JE, Orav J, GoLdman L, Marcantonio ER. Patient experience of pain after eLective noncardiac surgery. Anesth AnaLg. 1997; 85(1): 117-23.

6. Morrison RS, Magaziner J, McLaughLin MA, et aL. The impact o f post-operative pain on outcom es foLLowing hip fracture. Pain. 2003; 103(3): 303-11.

7. Perkins FM, KehLet, H. Ghronic pain as an outcom e of surgery: a review o f predictive factors. AnesthesioLog. 2000; 93(4): 1123-33.

8. Candiotti K, Haas EM. Addressing current chaLLenges in managing postsurgicaL pain with ExpareL@, a new DepoFoam@ formuLation of bupivacaine. Pharmacy Practice News. 2012. http://www.pharmacypracticenews.com/downLoad/SRl 144_WM.pdf. Accessed November 21, 2014.

9. Joshi GP, Ogunnaike BO. Consequences of inadequate postoperative pain reLief and chronic persistent postoperative pain. AnesthesioL CLin North America. 2005; 23(1): 21-36.

10. WooLf GJ. Evidence for a centraL com ponent of post injury pain hypersensitivity. Nature (London) 1983; 306: 686-8.

11. Torun F, Mordeniz G, BaysaL z, Avci E, TogruL T, Karabag H, et aL. intraoperative perineuraL infiLtration of Lidocaine for acute postLaminectomy pain: Preemptive anaLgesia in spinaL surgery. J SpinaL Disord Tech 2010;23:43-6.

12. SLavicakvoLik, JozoKristek, Kata Sakic, ines Takac, DanijeLaGuLam. A wound infiLtration as a m ethod of postoperative anaLgesia. PeriodicumbioLogorum 2009, voL lll;2:241-6 .

13. Sztark F, MaLgat M, Dabadie p, Mazat JP. Gomparision o f the effects o f bupivacaine and ropivacaine on heart ceLL mitochondriaL bioenergetics. AnaesthesioLogy 1998;88:1340-9.

14. R Stienstra. The pLace of ropivacaine in anesthesia. Acta Anaesthesia BeLg., 2003;54:M IMS. 10.

15. Dennis R kerr, Lawrence Kohan . LocaL infiLtration anaLgesia: A technique for th e controL of acute postoperative pain foLLowing knee and hip surgery : A case study of 325 patients ; Acta orthopaedica 2008; voL 79 :174-83 .

http://www.ncbi.nLm.nih.gov/pmc/articLes/PMG2844689/http://www.pharmacypracticenews.com/downLoad/SR132_WM.pdfhttp://www.pharmacypracticenews.com/downLoad/SRl

16. Gudin JA. Expanding our understanding of centra). sensitization. Medscape NeuroLogy. 2004; 6(1).

17. eMedicine Health. Chronic pain, http://www.emedicineheai.th.com/chronic_pain/ artici.e_em.htm. Accessed November 21, 2014.

18. Gorfine SR, One). E, Patou G, KrivokapicZV. Bupivacaine extended-reLease Liposome injection for prolonged postsurgicai. anaLgesia in patients undergoing hemorrhoidectomy: a muLticenter, randomized, doubi.e-bi.ind, pi.acebo-controi.i.ed triai.. D/s Co(on Rectum. 2011; 54(12): 1552-9.

http://www.emedicineheai.th.com/chronic_pain/

&แ,3น3 แ.น?ทิท ?8ท??),พ่ื8'พั^น?'!ทน'M?a'บ่?น'บ่? '̂3?นNS*d?s:^v!รท?พท?ท^น T)a-a น?บ?M O ท!นพ?'บ่?ร),a?8

พ ื่aบ่?รทaนท??น.?)'3ท้ั-3!พ้ทํ??'3ท้?น.พน่ ̂ น?บน,พพบ์บ่?น?^ท??พิ),ทน (ท้?น).?^ท??ทa?TJ?^aบท??ทaa? [รบ่ทิททั) ทํ?).พน่'3),8^พ่ี ?พท. 205 ทั3ทัททaท'3?น33?[รบ่ทิททั ททัทท??ทิ!ท้?นน?ท??ททิบทูที!?'3พบ?น?a ทa?0 ทั?นทัท??น,พพบ์

t,?a-3 ! ท?'3ท??!พ้ท??ท?!นท??ทูน,aทน),ท^น-ท่ทู้บ่?บ'พ่ี!ท้?นท??บ่?ท้ทท?รทูททันพทั'3 พ ื่3 ท 1 พ ี่'น̂ ?!

V!anrn?n,a^mwnaท???ทน?a?ท??บ่?ทพทั-3! นบ่!!นันบ่?รทaนท้?บ ท???ทน?น,นน8นุ?ทน์นิบท พ่ี'3),บ็)นท???ทน?!นททุ่ทพ่ีที

a?n??บ่?ทพทั-3!น?รบรน,?ท ),บ่น ท??พัทท??น?พ????^ท?บ ท??!บ่),ท?a-3ท?ทพ?aa^ ท??!บ่?รท??พ?3 ท?บท?พนํ?นัท ท??!บ่บ? ท??Qทบ?),นพ?พ่ี ),บ็[นท้น น,ทรท???ทน?พ้?บaทท้?บท??บ่?ทัท ! ทบ!รพิ!??m?!นท?ทั!พ่ี ทีa?ท??บ่?ทพทั-3aบ่?'3?น),),?'3 น,a ร!ท้?นท???ทน?!ทบ?รีaนุ?ทน),),ทั?!ท่!ท้^a 8?ท??บ่?ท?น),),?'3!ท่พุ),a?a'3),)^ที พบ?8aท?พพ่ีท?รทูททันพทั3น?ทพ่ีน ! น),ทิทa?ท??พ?'3?รนนบ่?รa?พ!'uทันพทั'3บ่ท),!น ทื8 ทู้บ่?บที?รนนบ่นท่?บพ่ี บ่ทบ่ททิ ททั?น),d a a a น),),?'3 ท???ทน?!ทบท??บ่?ท้ทท?รทูททันพทั^!'3ที?ททุบ่?รaoท์),พื่88ท8?ท??บ่?ท?รนน บ่?รa?พ!น่ทูทททพัน ),พ่ินท??นa?น??ท!นท??พํ?พน้?พ่ี')ja^n?รทูททันพทั'3

พทั'3ท??บ่?ท้ทพน?'? ทุทJท?พบ่?ท')ja ^ทู้ทู-38?บุท้?น??'3ท?บทุ^ท?พบ่?ท!ทบ??นทีพ ี่น น,ท่บั'3ท'3พน ท??รน,พ?ทบ่8น3บ่น้?-3 [.บ่น ท??ทิท),พ่ีa พ่ี),),NaN?ทัทท??ทิท),พ่ีa พ?^?รนนtjaa??K ?รนนพ?บ!! น,a พ ี่พ น น ่a บพ่ีร1ท ทื8 ทู้บ่?บพี่!ท้?นท???ทน?!ทบท??บ่?ทัท!บ่น,ทั? บั^ท3ทีบ่ทุ]พ?ท??น),!นบ่?ทพทั'3ท??บ่?ทัทa บู่ ! นน?'3??บทึ'3'บ้ัน!น่ ท?น??ทพํ?ทิ!?ท?บ่?ร!??น!ท้ ที??บ3?น),),a ท3ทึ3ทั?t.a'U'ua^a??บ่?ทัทพี่??? พน!ท้ทั้3น,ท่ ? a บทร 10 ทึ3?8บทร 18 พี่นทัน?รบรพี่ทิทท?น^a ท???ทน? บ่?!บพี่พํ?!พ้),ทิทท??รน,พ?ทท้a นทั3ทท่??ทื3 n n ijw q ^n y sn ท??บ่ทูนัทิทน น,8รท??น),พ่ีa พ่ี!ที),พน?รa นพทั3บ่?ทัท ?)?น!พทเ),ทิท??ทท??^?ทท??น?ท??น),บ่?!?!นท??ทูน,a ทน).a3 a บ่?3ทูทท้33 *))83ทู้บ่?บน,a รทู]?ทิทู้ทูน.a a3N aN ทู้บ่?บท้83!บ่),?a?!นท??พัทพินพทั3ท??บ่?ทัทพี่น?นพี่น พ่ี3ท??!พ้ท??น?ท??น [.บ่?!?พ่ีทูทท้83?รบ่?บ?)3^?น!พ้ทู้บ่?บทีพทูทิท??นท??ทูน,a ทน),83พ่ี),พน?รa นพี่น?รบ่?บa ทท??รน,พ?ทบ่a น),พa ? นี้ !ท้

ท??พินa ท?พพทั3ท??บ่?ทัท (post operative recovery) ),บ่นท?รน?นท??บ่a น),),

- 2-?)'น),a ^ l d a ท ท ี8 ^ 3 ? ? !1 ? พ ) ,ท ิ? 1 ท ? ? 3 H ,y ) ? a ^ a 'นa 'น),'ที'3J^ 'น !ท ี),^น ท ท ้?^ ) . ^ a M ^ Q n u ? ? ) 3*น 33 'น ิ? !'บ )ท ู่ท ??),^?T u a ? ? ? ทw M ' u v i ทุ?) ? ^ บ ็)* น บ ? 8 พ ี่? ? บ 3 'น a บ ่? - 3 ^ ^ท ุ้'น ิ?บบบ3K 6บ?ทีทุ้ทุบบทที'a ^ R ? ? ^ ? ! ^ ท ? ? ท ุบ ^ ท ? บ พ ท ั-3ท ?? น ิ? ท ี? ! m a i l a ^ a 'นบบท3 ท ? )ท ? ? 3 บบ'ท?ท^3'น?)ท3?)3'นท ่'3บท?3 j N S a ? ? ^ 'ท ู่ท ท ? 'ท ^ ท ั0 ท ? ? น ิ? ท ั? )^ ท ี บบท3 บั^บบ็)'นบบ'น?'ท?^ท?? *ท ี% )*น ?ท ??'บ ?ท ??!'ท ีท ีบ ิ่'3พ ึ้ บบ ็)'น^ท!ท ีบท?)?)??n w ^ a l a T j a ^ N 'นิ?บบบท3 ทุ)?ทีท ุ้ท ุบบท?)?ทV)ท ุ?)a ท ท ี?บ

?n q 'นิ?รท'3ทีบบทรพ?a บ'บ)?'พ?ท&??)ทุ'นิ?รทoที

1. บพ่ืa ทํ?พ'น?)บบ'น?พ?'3!'นท??ทุบบททุ้'นิ?บท่a 'นบบทรพทั-3ท??นิ?ที?)ท?รทุทท้^พที3!'น!?-3พบ?'บ?ททท?-32. บพ่ืawM'น??ร'บ'บท??ทุบบททุ้'นิ?บท่a 'นบบทรพทั-3ท??นิ?ที?)ท?รทุททั'นพทั-3! 'น!?-3พบ?'บ?ททท?'33. บพ่ืa N ทุ้บ่)?บพ[ที?'บท??นิ?ที?)ท?รทุททั'นพทั'3! ทีTU?)??3J?!^ท??ทุบบทบบทรท??'นิg 'บ่jww'uaa'นบบทรพทั'3ท??นิ?ที?)

ท?รทุททั'นพทั^a บ่?-3ทูททีa^ ที*น?ร'นํ?!'นิทู่??'น?'นทุ้'นิ?บพ่ี!ที?'บท??นิ?ที?)ท?รทุททั'นพทั^บที??บ่)ท???ท^?^?พ่ี ท?)ท'3

4. บพ่ีa บบ็)'นท??ท่ื3ท??!ทีทั'บทพท?^??^?ทีพพ่ี???)ทั'นทุบบทที'นิ?บพ่ี3j??ua??นิ?ที?)ท?รทุททั'นพทั-3 บทีบ พบ?บ? ?T)?^พ 'นัทท?บท?พบํ?บั?) บ่?)บท??)??ท!'ที?)???)?บบท่ที'นิ?บบบทรทีทุบบทบท่ีบ?ทับ?รีท??'นิg*u?)!ทีa บ่?^ทูททีao บพ?)?รท?)?)??)ทท?พ^3-3ทีบ่)?บบ'นิ?พ?)?บ

1. m a!'ทีที'นิ?บบบทรทีทุบบท!ที?บ?)???)?บที่บ?ทับ?รีท??ที?)ท??ท??ร?)???)บ?บนิ??)พทั^ท??นิ?ที?)ท?รทุททับพทั-3 บบทรนิg 'บัพิที?!ทีa บ่?-3ทูททีa-3

2. บพ่ีa ทํ?พบ?)บบบ?พ?'3! บท??ทุบบททีนิ?บท่aบบบทรพทั3ท??นิ?ที?)ท?รทุททับพทั3! บ!?'3พบ?บ?ททท?'33. บพ่ื8พั?นบ??รบบท??ทุบบททีนิ?บท่a บบบทรพทั3ท??นิ?ที?)ท?รทุททันพทั'3! บ!?'3พบ?บ?ททท?'34. บพ่ืa !'ทีทีนิ?บพี่!ที?บท??นิ?ที?)ท?รทุททับพท3ั! ที?บ?)??บ?!บท??ทุบบทบบทรนิ^'บั^ที?บa-3aaบบบทรพทั'3! ที?บท??

นิ?ที?)ท?รทุททับพทั'3! ทีทูททีa^5. บพ่ืaท?]ที?บ?บทุ้นิ?บพ่ี!ที?บท??นิ?ที?!ท?รทุททันพทั3บ'บ้??บท???ทบ?^?6. บพ่ืa ท?)?รบรบ?ท?!บท??viบ'ทู่??'3ท?บทุ้นิ?บ ท?)ท??บทิ?)ท??รบบพ?ททีบบ บบทรบพ่ิบท??บพึ'3พa ^ T ja ^ นิ?บบบ่ืa

บที?บ??บท???ทบ?

ท?a บท???บ?)??รพ์ บบบ?ทิ?) ทีa บทบaท??บทํ?บ?3^)8-3ท???ทบ?พึ้8บู่ทับนิ?ทับ 3 นิ?รท?? ทื8

1. ท????'3บบ&]บนิ?ทีทTja^fiทบบบพพบ์ บบทร ท??บทํ?บ??!บท??นิ?ทีท!ทบ!บบท??รบบพ?ททีaบ2. ท??!พ้ท??พบ?บ?ทพี่ทูททีa^ท?บพทั3ท??นิ?ทีท3. ท??นิ^บัทิทบพี่ทูททีa^ a ^ N นิ?บท?บพทั3ท??นิ?ทีท บทีบ บิรีบ?บท!บที?ทนิ?รที??บ ท??a a ททํ?ทั3ท?บบนิบทีบ

ท?บพทั0ท??นิ?ทีทพบ?? ทุบนท?พที?ท^a^ทุ้ทู'3 3 ? บุที?บ??'3ท?บทุmท?พ ท ี?ท !ทบ ??บ ท ีพ ึ้ บบท่ท็บั^พบ นิทุ)พ?พทั^ท??นิ?ทีทบทีบ ท??ทิทบ^a พ่ีบบ̂ )ทนิ?ทีท ท??ทิทบ^a พ?^?รบบนิทท??ร-?รบบพ?บ!? บบทรพ่ีพบบ่a บบ?ท ทื3 8?ท??นิ?ทบ?บ?บนพี่นิ?ทีท นิ?ทับพี่พํ?!พ้บทิทท??รบบพ?ทที8 บทั-3ทท'??ทีa ท??บีพทูทิท??บท??นิg บัทิทบบบทร ท??บบพ่ีa พ่ี!บ่บพบ?รทบพทั-3นิ?ทีท พํ?!พ้ทีa ^ N บ?ท?!บท??พัท^บพทั'3ท??นิ?ทีทพี่บ??บ?บพึ้ ท?บพทุพทัท'!)3-3ท??บี พทุทิท??บท??นิ^'บททบพี่!บ่บพบ?รทบพทั^นิ?ทีททีa ท??T)?ทท??บ?บบทรบีท??บบพ่ีa พ่ี!บ่ทูทท้8^!บท??ทุบบทที?บa-3

- 3-3พ ํ?5นท้8'ร!น ้ท!ทน!ท!!น?M a ! น?!3'3ท!!พู่'บทีทนพทั^'!ทัท ท!!น?ที่a-3???!3ทันท!!aที่a!aa3?nทท่ีนพ!ท น)^นัทิทั!!น่ทูทท้ท^ ท?!8ท!นท!!น)!น?!ท!พ??!ทท้aน!น'บ!น??ท3น!?!?น!ทa !a น'บ!น ?ที่8!พู่น่)!บ?)!นท!ททํ!?นิน n a iท!น!!3ทั!ทัน!ท้!ทบ'3!a??a3U?ทิททันท!!a ?̂ น ท!!พททัน ?น็)นท้น ! ทบ?นพ!3!น^!'3พทั3^!ทัท 3-6 ?ทื8น??!ท ท่ี'3?น็)น*บ่!'3ท่ีทู้น่)!บท้3'3ททัน!'dทู???!ทน?aoที่น้!น พ!ททู้น่)!a*d̂ นัทิทน?8-3!น่ทูทท้a^aia'wiM?ท ิทท!!3??พ!ททัaน P)n*j !ท ้ ?*บ่น ทั3ท่8ท!3ทูททันพทั^?ทท่ีaนทั! ?!ท!ที่!?{บึทท!3ทูท!ทัพ?!!น ททั!น?ท่ีaพทั3ทีท1ทท ทัน33น!!'dทู่ท!! ?ท ั!!นท!!!ทน!!ท ี่!3 ! ท ท !!3??พ!ทท้a นท่!'3*] ?น็)นท!!?ที่นท!!3^!น*^8'3?3!พน!ที่'บุท?!!ท!^3'31!'3พบ!น!?!

3ทนุ'^พน!บท่ีทัททั?บูTja^a!!ทู???!!ท'^!ทู้น่)!aที่!ท้ทันท!!m ทัททืa ท!!?^??!!นท!!ที่น'ทู?)ท!พท!a พทั-3ท!! ^ททัท ?!ททัท!!?ที่บ'3^8^ท!!?ทิทท!!3??พ!ททัa นท!aพทั^ท!!H'ททัท ???!3?!ท!3บ3?!?!!^8'3ท!!นa นพัท!ทพทั!!น 1!'3พบ!น!?) ท!!ที่น'ทู?)ท!พท!บพทั'3ท!!^!ทัท^3'3ทู้น่)!บ??ท่?!3!!บ8!3นีท!!น??ททท่!'3ทันท่ีนa บู่ทันน้)a a a ท้!น ท่!'3 ̂ ท่ีนีทีพริพ?!ท'a ท!!ที่น?!ท!พพทั^N!ทัท ?*บ่น ?พท ana !3ท้นท!!ทีทน! ทุ^ท!!3'?)3'3ทู้ทั!บ ! ! นที-3?)ท !!3TJ3

2 . ท ัทท!!น ิ!3*Hน?!พ?)!*บ!!*บ!ริพทู้นิ?)!นท่ี?ท่ีบ !ร aิ-3 !ท้??ท่ ทั?!บ??พพบ์ท!3 ทูททันพทั̂ ??พพบ?!*บท!?)ท! ที่นทู พบ!น!?! นัทท!บท!พนํ!นัท?พื่8??)น3??น!ทีท พทัท?ทmพ์???!3!ริท!! ?พื่8พ!พิทพ!-3 !ร ิท !!1น ท !!ท ี่33พัท)น! ! ! นทัน 1พ้?นินน!ท!5 !น?ทีบ!ทัน

3. 83ท??นนทัทพํ!?an?!!! ทู่นิa ท!!ทู???)ทน?a-3^a-3Nน ิ!บ???!3??นนนิ!3?น ิน ท!!น !ท!!น ?ร ิ! !3ท่8น ??ท3 พทั-3ท !!? ร ิ!!!น !ท !0ท !!

4. พ ํ!ท !!พท?!aนท !!น ! ท!!น?ร ิ! !3*บ3-3ทู้นิ!บ???!3?บู!ทีทู้น ิ!บท่aน!ท ้ท ันท!!น!?!aoท !! ทู???!ทน?803!ท ??พพบ์ทู้พํ!ท!!!ทน!ท !น!นิ!??ท!นท!!!พ ้ท!!น!

5. ที!?นินท!!!พ้ท!!น!??ท่ทู้นิ!บ???!3?บ ู!ท ิท!น!น ิ!??ท!นท!!!พ ้ท!!น!ท ี่!ท ้พ ัท!น!พ ึ้

7. vnfmpinpniJ ^ ttJ'3^^'UN^N^adi'3^'at,da^ 3 fia 1 ^a*u 3 L^at! n,f)̂ 6 ^ a ttv t^ ^ if t )n i^ f n w m a ^ ^ n m j 'u i 'u

8. *Jn,?!nalR'3'3fmwaMvn'3l'3'3^ai'uif) ma^jaa'U3BIf)'3^m?ds^aT C uviFn^iiasM T u1. S R O in ? fiiim M al'u d a 'an i5 t,(^ a3 jy n n n ^ n .F t^ n n iT d g 'u ^ y ii

fni3j^?a3JTja'3'5i'3rnaTja'3^tJiawr!a'm,),a^v!^Mfur)i?N'i^n'3^^nmjMa'3 พ d*uaanoi 80% w ^ n i^ w n i in ^a^TiiaMa^ai'UTU^'LJia^^if'um'3T'nw^i^iaainnN^'dnw

2. munaN'u^mitn.n^'Ltial'uS^vinin^w p)'3a'Ufiamjin^'u ^ 'um ^ m aj^ iisja iam tiT ja'i^ ^ ? ! ' f n w Mi a l* u n n W ^ * u i^ f) iv )n n M m rn ^

4. ^nftnaf)i^lt!fm^n,afr)W^'LJiav!3JiTUfin?N'i^r)'3H^n#uvta^a'9^^t,myiat,^^'u^^in'3vn-9

(a i4 % ifn in ? h ^ 31. N ^ 'U ftm j^ n a in 'u I? ^ Q S fm a ^ n n fin ^ ^ in m .a 'U 'd i^ rtT3!?}u,a t.^iK'dg'u^

ytiLa ̂ v!^ainm'3Ni^n'3^^r)?['uvt^t,),a^'Lt^'u^iMadn^an^a'3 l3J*uaani)i^aaa^ 802. ai'UTUN'Oia^Tunm Ni^m ^^nyfu'n^nm j^iniTum 's^nw^isi^^o^aaa^ 503. m a?t^K aK H anl'um ^'ui^i'3niaM io a^m^t.fi^fni^n.yt'an^a'uvt^fmMiw^M^aaa^ 704. ^at,^'3^^'Ufmnw^al,aTja'3^'Ljia^niTU'u^r)n1,3J'uaanii^aaa^ 805. Sn,*uiv)i'3t,^^TN%j'Lmsi'U'ul'ur)n^n,La^'LJiana*u^^vt^m'3pji^6 St-anm? pjSann^t.^pi'ut.a^a^^'LJia

- 4-

(Tufi).... .?. ./. ./.