codes des médicaments d'exception (codification)

Codes des médicaments

d’exception

publiés par la Régie de l’assurance maladie du Québec

Mise à jour du 2 juin 2008

Dépôt légal – Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2008

ISSN 1913-2808 ISBN 978-2-550-53097-8

Dans ce document, la forme masculine est employée dans le seul but de faciliter la lecture.

I

Introduction

Codes des médicaments d’exception Mise à jour du 2 juin 2008

Maintenant, vous pouvez inscrire un code sur votre ordonnance. Un simple code, accompagné du nom du médicament d’exception codifié, signifie que le paiement de celui-ci est autorisé. Votre patient peut donc se procurer sans délai le médicament d’exception dont il a besoin.

Comment sont présentés les médicaments d’exception codifiés?

Les médicaments d’exception codifiés sont présentés par classe anatomique puis, par ordre alphabétique de dénomination commune. On trouve les marques de commerce sous chaque dénomination commune.

Le système de codification comporte deux lettres qui représentent la classe anatomique suivies de chiffres formant un numéro séquentiel.

Pour faciliter la recherche, un index alphabétique est présenté à la fin.

II

Quand et où inscrire le code?

Chaque code est associé à une indication de paiement.

Sur l’ordonnance, le code correspondant à la situation de la personne assurée doit accompagner le nom du médicament codifié prescrit. L’autorisation de paiement est alors valide pour toute la durée de l’ordonnance.

Le code doit être inscrit de nouveau lorsque le prescripteur rédige une nouvelle ordonnance.

Lorsque la situation de la personne assurée ne correspond pas aux indications de paiement, le médicament prescrit ne peut être remboursé. La Régie suggère au prescripteur d’inscrire le code « XX » sur l’ordonnance avec le nom du médicament codifié prescrit. Cela évite au pharmacien une démarche auprès du prescripteur.

Quand utiliser le formulaire?

Si vous utilisez la codification, vous n’avez pas à remplir le formulaire Demande d’autorisation de paiement – Médicaments d’exception (no 3633), qu’il s’agisse d’une première demande ou non.

Vous devez utiliser le formulaire lorsque le médicament d’exception n’est pas codifié.

Ce formulaire peut être transmis à la Régie par télécopieur ou par la poste. On le trouve en format PDF dans la section Formulaires du site Internet de la Régie.

III

Les prescripteurs inscrits aux services en ligne peuvent aussi transmettre leur demande par l’application Patient et médicaments d’exception (PME).

Quels sont les médicaments d’exception codifiés?

L’index alphabétique, présenté à la fin du document, indique les médicaments d’exception qui sont codifiés.

Dans son site Internet, la Régie publie, la liste des médicaments codifiés accompagnés des indications de paiement. À noter que la liste complète des médicaments d’exception figure à l’annexe IX de la Liste de médicaments(édition de poche).

Le service en ligne PME permet aussi d’obtenir les codes relatifs aux médicaments d’exception codifiés.

Vous pouvez consulter le tout à www.ramq.gouv.qc.ca.

Une version destinée aux ordinateurs de poche y est également accessible en format pdf.

Pour toute information, n’hésitez pas à communiquer avec nous :

Si vous êtes un prescripteur, vous pouvez communiquer avec le Centre de contacts des professionnels, du lundi au vendredi, de 8 h 30 à 16 h 30.

Québec : 418 643-8210 Montréal : 514 873-3480 Ailleurs au Québec : 1 800 463-4776

IV

Si vous êtes un pharmacien, vous pouvez communiquer avec le Centre du support aux pharmaciens, du lundi au vendredi, de 8 h 30 à 17 h 30.

Québec : 418 643-9025 Ailleurs au Québec : 1 888 883-7427

Table des matières

Pages

AI Anti-infectieux - Usage systémique ou topique..........................1

CV Système cardiovasculaire...........................................................6

DE Dermatologie............................................................................10

EN Endocrinologie..........................................................................23

GI Système gastro-intestinal.........................................................26

GU Système génito-urinaire............................................................31

GY Gynécologie..............................................................................32

MS Système musculo-squelettique.................................................34

ON Oncologie/antinéoplasiques.....................................................35

OP Ophtalmologie..........................................................................36

RE Système respiratoire.................................................................42

SN Système nerveux autonome ou central....................................45

VA Varia.........................................................................................51

Anti-infectieux - Usage systémique ou topique - AI

Médicaments Codes et indications

caspofongine(acétate de)Cancidas

AI79

Pour le traitement de l'aspergillose invasive chezles personnes qui ont un échec, une intolérance ouune contre-indication à une formulation thérapie depremière intention;

AI80

Pour le traitement de la candidose invasive chezles personnes qui ont un échec, une intolérance ouune contre-indication au fluconazole;

AI86

Pour le traitement de la candidose oesophagiennechez les personnes qui ont un échec, uneintolérance ou une contre-indication àl'itraconazole ou au fluconazole et à uneformulation d'amphotéricine B;

ciprofloxacine(chlorhydrate de)Sol. Perf. I.V.Cipro-I.V. mini-sac

AI68

Pour le traitement des infections lorsque laciprofloxacine orale ne peut être utilisée;

clindamycine(phosphate de)Cr. Vag.Dalacin C

AI6

Pour le traitement de la vaginose bactérienne lorsdu premier trimestre de la grossesse;

AI7

Lorsque le métronidazole intravaginal estinefficace, contre-indiqué ou mal toléré;

2008-06-02 1



fluconazoleSusp. OraleDiflucan

AI8

Pour le traitement de la candidose oesophagienne;

AI9

Pour le traitement de la candidose oropharyngéepour les personnes chez qui la thérapieconventionnelle est inefficace ou mal tolérée et quine peuvent recevoir les comprimés de fluconazole;

AI10

Pour le traitement de d'autres mycoses pour lespersonnes chez qui la thérapie conventionnelle estinefficace ou mal tolérée et qui ne peuvent recevoirles comprimés de fluconazole;

levofloxacineSol. Perf. I.V.Levaquin

AI13

Pour le traitement des infections lorsque lalévofloxacine orale ne peut être utilisée;

linezolideCo.Zyvoxam

AI69

Pour le traitement des infections prouvées ouprésumées à staphylocoques résistants à laméthicilline lorsque la vancomycine est inefficace,contre-indiquée ou non tolérée;

AI70

Pour le traitement des infections prouvées àentérocoques résistants à la vancomycine;

2 2008-06-02



linezolideSol. Perf. I.V.Zyvoxam

AI71

Pour le traitement des infections prouvées ouprésumées à staphylocoques résistants à laméthicilline lorsque la vancomycine est inefficace,contre-indiquée ou non tolérée et que le linézolidepar la voie orale ne peut être utilisé;

AI72

Pour le traitement des infections prouvées àentérocoques résistants à la vancomycine lorsquele linézolide par la voie orale ne peut être utilisé;

métronidazoleGel Vag.Nidagel

AI11

Pour le traitement de la vaginose bactérienne chezla femme enceinte lors des deuxième ou troisièmetrimestres de la grossesse;

AI12

Pour le traitement de la vaginose bactérienne lorsd'intolérance au métronidazole par voie orale;

moxifloxacine(chlorydrate de)Avelox I.V.

AI87

Pour le traitement des infections lorsque lamoxifloxacine orale ne peut être utilisée;

2008-06-02 3

u3315

AI87



tobramycine(sulfate de)Sol. pour Inh.Tobi

AI90

Chez les personnes atteintes de fibrose kystique,pour le traitement de l'infection chronique àpseudomonas aeruginosa lorsque l'on observe unedétérioration de l'état clinique malgré le traitementconventionnel ou lors d'allergie aux agents deconservation;

valganciclovir(chlorhydrate de)Valcyte

AI73

Pour le traitement de la rétinite à cytomégalovirus(CMV) chez les personnes immunodéficientes;

voriconazoleCo.Vfend

AI74

Pour le traitement de l'aspergillose invasive;

Note : Les justifications non strictement médicalesne satisfont pas aux indications de paiement.

Période d'autorisation : 3 mois

AI75

Pour la poursuite du traitement de l'aspergilloseinvasive, chez les personnes pour lesquelles uneffet bénéfique est observé;

(Voir page suivante)

4 2008-06-02


u3315

AI90



(Suite)voriconazoleCo.Vfend

AI76

Pour le traitement de la candidémie chez lespersonnes non neutropéniques qui ont un échec,une intolérance ou une contre-indication aufluconazole et à une formulation d'amphotéricine B;


voriconazolePd Perf. I.V.Vfend

AI77

Pour le traitement de l'aspergillose invasive;

AI78

Pour le traitement de la candidémie chez lespersonnes non neutropéniques qui ont un échec,une intolérance ou une contre-indication aufluconazole et à une formulation d'amphotéricine B;

2008-06-02 5

Système cardiovasculaire - CV


clopidogrel(bisulfate de)Plavix

CV18

Pour la prévention des manifestationsvasculaires ischémiques, en association avecl'acide acétylsalicylique, chez les personnespour lesquelles une angioplastie avec ou sans lapose d'une endoprothèse coronarienne a étéeffectuée;

Chez les personnes présentant un syndromecoronarien aigu qui ne recevaient pas d'acideacétylsalicylique au préalable;

Note : Pour ces deux situations, la duréemaximale de l'autorisation est de 12 mois.

Toute demande d'autorisation pour poursuivre letraitement au-delà de 12 mois doit être transmiseen utilisant le formulaire du patient d'exceptionou Internet;

CV19

Pour la prévention secondaire des manifestationsvasculaires ischémiques chez les personnes pourlesquelles un antiplaquettaire est indiqué maischez qui l'acide acétylsalicylique est inefficace,contre-indiqué ou mal toléré;

Note : Ne répond pas à cette indication depaiement, l'utilisation du Clopidorel en préventionprimaire. i.e. chez les personnes qui n'ont jamais

6 2008-06-02

présenté de manifestations vasculairesischémiques.



dipyridamole/acétylsalicylique(acide)Aggrenox

CV14

Pour la prévention secondaire des accidentsvasculaires cérébraux (AVC) chez les personnesayant déjà subi un AVC ou une ischémie cérébraletransitoire;

ézétimibeEzetrol

CV99

Lorsque l'ézétimibe n'est pas utilisé en associationavec un inhibiteur de l'HMG-CoA réductase(statine) :

Lors d'intolérance, de contre-indication oud'inefficacité à au moins 2 hypolipémiants;

Note : Avant de conclure à l'inefficacité d'unhypolipémiant, un essai à doses optimales doit êtrefait.

CV100

Lorsque l'ézétimibe est utilisé en association avecun inhibiteur de l'HMG-CoA réductase (statine) :


2008-06-02 7

Si le traitement avec la statine, à dose optimale ouà dose moindre en cas d'intolérance à cette dose,n'a pas permis un contrôle adéquat de lacholestérolémie;

Tiré des Capsules CdM publiées en février 2005 etjuin 2007 par le Conseil du médicament :

Avant d'obtenir une autorisation de paiement pour

u3315

CV99

u3315

CV100



(Suite)ézétimibeEzetrol

l'ézétimibe utilisé en association avec une statine,le Conseil du médicament croit que la dose destatine, pour une personne donnée, doit se situerdans l'écart défini au tableau ci-dessous. De plus,en l'absence d'un facteur augmentant le risque detoxicité musculaire, il demeure essentiel que lathérapie avec une statine comporte au moins unetentative de titration de la dose, à l'intérieur desdoses énoncées ci-après, pour que la dose soitconsidérée optimale.

Doses des statines utilisées en monothérapiejugées efficaces selon l'impact démontré sur lamortalité ou la morbidité ou la réduction des tauxde LDL-C .

Noms générique,

commercial (fabricant)Doses

8 2008-06-02

5 mg à 40 mg

Atorvastatine, LipitorMC

(Pfizer) 10 mg à 80 mg

Fluvastatine, LescolMC

(Novartis)80 mg

Lovastatine, MevacorMC

(Merck et autres)40 mg à 80 mg

Pravastatine, PravacholMC

(Squibb et autres) 40 mg

Rosuvastatinea, CrestorMC

(AZC)

Simvastatine, ZocorMC

(Merck et autres) 20 mg à 80 mg

a Doses déterminées selon la réduction comparative du taux de LDL-C et selon les données de la monographie du produit.



pentoxifyllineApo-PentoxifyllineSR¸Nu-Pentoxifylline-SR¸Trental¸ratio-Pentoxifylline

CV15

Pour le traitement des personnes atteintesd'affections vasculaires périphériques graves etchroniques lors d'insuffisance veineuse aveculcère cutané (ou antécédents);

CV16

Pour le traitement des personnes atteintesd'affections vasculaires périphériques graves etchroniques lors d'insuffisance artérielle avec ulcèrecutané (ou antécédents), gangrène, antécédentsd'amputation ou douleur au repos;

trandolapril/vérapamil(chlorhydrate de)Tarka

CV17

Pour les personnes déjà sous traitement avec uninhibiteur de l'enzyme de conversion del'angiotensine et le vérapamil pris séparément;

2008-06-02 9

Dermatologie - DE


pansement à îlotcentralCombiderm ACD¸Cutinova hydro¸Mepilex Border¸Mepilex BorderLite¸Mepilex BorderSacrum¸Tielle Plus¸Tielle max¸Versiva¸Versiva (sacrum)

DE101

Pour le traitement des personnes souffrant desconditions suivantes :

Brûlures graves;

Plaie de pression de stade 2 ou plus;

Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou par uncancer;

Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;

Plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont leprocessus de cicatrisation est compromis;


Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou par le biais d'Internet.

10 2008-06-02

u3315

DE101

Dermatologie - DE


pansementalginate (fibre d')Algisite M¸Algisite M 30 cm¸Algoderm¸Algoderm 30 cm¸Curasorb 30 cm¸Curasorb 60 cm¸Curasorb 90 cm¸Kaltostat¸Kaltostat 40 cm¸Melgisorb¸Melgisorb 30 cm¸Nu-DermAlginate¸Nu-Derm Alginate30 cm¸Seasorb Soft¸Seasorb Soft 44cm¸Tegaderm 3M -Pansementd'alginate à hauteintégrité¸Tegagen HI

DE101


Brûlures graves;







pansementcharbon activéActisorb silver

DE106



2008-06-02 11

u3315

DE101

u3315

DE106

Dermatologie - DE


(Suite)pansementcharbon activéActisorb silver

plaie de pression de stade 2 ou plus malodorante;

plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)malodorante causée par une maladie chroniqueou par un cancer;

ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) malodorant lié à une insuffisanceartérielle ou veineuse;

plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané)malodorante dont le processus de cicatrisationest compromis;

Période d'autorisation : 6 mois.

Toute demande subséquente devra êtretransmise par formulaire ou par le biaisd'Internet.

12 2008-06-02

DE101


Brûlures graves;




pansementchlorure desodiumCurasaltMesalt


u3315

DE101

Dermatologie - DE


pansementd'argentActicoat Brûlures¸Allevyn AgAdhésif¸Allevyn AgAdhésif Sacrum¸Allevyn Ag NonAdhésif¸Aquacel AG¸Contreet FoamAdhesive¸Contreet FoamNon-Adhesive¸Mepilex Ag¸Silvercel¸Tegaderm 3M -Pansement auxions d'argent

DE58

Pour le traitement des personnes souffrant debrûlures graves ou de plaies chroniques graves(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisationcritique par au moins un agent pathogène,documentée par une culture bactérienne sur fondde plaie débridée;

Note : La colonisation critique est définie par laprésence d'au moins un agent pathogène,documentée par une culture, dans une plaie graveet qui présente les signes cliniques suivants : unexsudat augmenté, un tissu de granulation friable,une stagnation dans le processus de cicatrisation,une odeur accentuée, une douleur accentuée etune inflammation de moins de 2 cm de la bordure.La colonisation critique d'une plaie chronique, sielle perdure, peut conduire à l'infection de la plaiechronique avec des signes ou symptômessystémiques.


Période d'autorisation : 12 semaines

2008-06-02 13




pansementchlorure desodiumCurasaltMesalt

(Suite)

Dermatologie - DE


DE101


Brûlures graves;







pansementhydrocolloïdeCombiderm ACD,Combiderm non adhésif,Comfeel Plus Clear,Comfeel Plus Triangle,Comfeel Plus Ulcer,DuoDERM CGF,DuoDERM CGF Bordé,DuoDERM CGFExtra-Mince,DuoDERM Signal,DuoDERM Signal(sacrum).Nu-Derm Hydrocolloïd

(bordé mince),Nu-Derm Hydrocolloïdal(bordé),Nu-Derm Hydrocolloïdal

(sacrum).Tegaderm 3M - PansementHydrocolloïde,Tegaderm 3M - PansementHydrocolloïde(sacrum).Tegaderm 3M - Pansement

Hydrocolloïdemince,Tegasorb,(Tegasorb Thin,

Ultec

Nu-Derm Hydrocolloïd

14 2008-06-02

u3315

DE101

Dermatologie - DE


pansementhydrofibreAquacelhydrofiber

DE101


Brûlures graves;







2008-06-02 15

u3315

DE101

Dermatologie - DE


pansementinterfaceMepitel¸Tegaderm 3M -Couche de pré-revêtement nonadhérent

DE107

Pour faciliter le traitement des personnes souffrantde brûlures graves très douloureuses;



pansement iode(cadexomère d')Iodosorb

DE58

Pour le traitement des personnes souffrant debrûlures graves ou de plaies chroniques graves(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisationcritique par au moins un agent pathogène,documentée par une culture bactérienne sur fondde plaie débridée;

Note : La colonisation critique est définie par laprésence d'au moins un agent pathogène,documentée par une culture, dans une plaie graveet qui présente les signes cliniques suivants : unexsudat augmenté, un tissu de granulation friable,une stagnation dans le processus de cicatrisation,une odeur accentuée, une douleur accentuée etune inflammation de moins de 2 cm de la bordure.La colonisation critique d'une plaie chronique, sielle perdure, peut conduire à l'infection de la plaie


16 2008-06-02

u3315

DE107

Dermatologie - DE


(Suite)pansement iode(cadexomère d')Iodosorb

chronique avec des signes ou symptômessystémiques.


Période d'autorisation : 12 semaines

2008-06-02 17

Dermatologie - DE


pansementmoussehydrophileAllevyn¸AllevynCompression¸Allevyn PlusAdhésive¸Allevyn Sacrum¸Allevyn Thin¸Allevyn adhésif¸Biatain¸Biatain Sacrum¸Biatain Soft-Hold¸Biatain adhésif¸Curafoam¸Hydrasorb¸Lyofoam Extra¸Mepilex¸Mépilex Lite¸Pansement enmousse (nonadhesive) 3M¸Tegaderm 3M -Pansement enmousse adhésif¸Tegaderm 3M -Pansement enmousse nonadhésif¸Tielle

DE101


Brûlures graves;







18 2008-06-02

pansementmoussehydrophileAllevyn¸AllevynCompression¸Allevyn PlusAdhésive¸Allevyn Sacrum¸Allevyn Thin¸Allevyn adhésif¸Biatain¸Biatain Sacrum¸Biatain Soft-Hold¸Biatain adhésif¸Curafoam¸Hydrasorb¸Lyofoam Extra¸Mepilex¸Mépilex Lite¸Pansement enmousse (nonadhesive) 3M¸Tegaderm 3M -Pansement enmousse adhésif¸Tegaderm 3M -Pansement enmousse nonadhésif¸Tielle

u3315

DE101

Dermatologie - DE


pansementmulticoucheAlldress

DE101


Brûlures graves;







2008-06-02 19

u3315

DE101

Dermatologie - DE


pimécrolimusElidel

DE56

Pour le traitement de la dermatite atopique chez lesenfants lors d'échec à un traitement par uncorticostéroïde topique;

Note : Toute demande d'autorisation touchant unepersonne âgée de 18 ans et plus doit êtretransmise en utilisant le formulaire du patientd'exception ou Internet.

tacrolimusPom. Top.Protopic

DE56

Pour le traitement de la dermatite atopique chez lesenfants lors d'échec à un traitement par uncorticostéroïde topique;

Note : Toute demande d'autorisation touchant unepersonne âgée de 18 ans et plus doit êtretransmise en utilisant le formulaire du patientd'exception ou Internet.

DE57

Pour le traitement de la dermatite atopique chezl'adulte, lors de l'échec à au moins deux traitementsavec un corticostéroïde topique différent depuissance intermédiaire ou plus, ou bien lors del'échec à au moins deux traitements avec uncorticostéroïde topique différent de puissancefaible au visage;

20 2008-06-02

Dermatologie - DE


trétinoïneCr. Top.Retin-A¸Stieva-A¸Stieva-A Forte¸Vitamin A AcidCrème

DE20

Pour le traitement de l'acné;

Note : Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par exemple, les rides et les ridules nesatisfont pas aux indications de paiement.

DE21

Pour le traitement de d'autres maladies de la peaunécessitant un kératolytique : dermatiteséborrhéique, folliculite, kératose actinique,verrues;


trétinoïneGel Top.Retin-A¸Stieva-A¸Vitamin A AcidGel¸Vitamin A Acid GelDoux

DE20



DE21


2008-06-02 21


Dermatologie - DE


trétinoïneSol. Top.Stieva-A

DE20



DE21



22 2008-06-02

Endocrinologie - ENMédicaments Codes et indications

gliclazideApo-Gliclazide¸Diamicron¸Diamicron MR¸Gen-Gliclazide¸Gliclazide¸Gliclazide-80¸Novo-Gliclazide¸SandozGliclazide¸pms-Gliclazide

EN23

Lorsqu'une autre sulfonylurée est non tolérée ouinefficace;

EN24

Pour le traitement des personnes diabétiques noninsulinodépendantes présentant une insuffisancerénale;

glimépirideAmaryl¸Apo-Glimepiride¸Co Glimepiride¸Gen-Glimepiride¸Novo-Glimepiride¸SandozGlimepiride¸pms-Glimepiride¸ratio-Glimepiride

EN23

Lorsqu'une autre sulfonylurée est non tolérée ouinefficace;

insuline aspart/insuline aspartprotamineNovoMix30

EN22

Pour le traitement du diabète lorsqu'un essaipréalable d'un pré-mélange d'insuline 20/80 ou30/70 n'a pas permis de contrôler de façonadéquate le profil glycémique sans causerd'épisodes d'hypoglycémie;

2008-06-02 23

Endocrinologie - EN


insuline lispro /insuline lisproprotamineHumalog Mix 25

EN22

Pour le traitement du diabète lorsqu'un essaipréalable d'un pré-mélange d'insuline 20/80 ou30/70 n'a pas permis de contrôler de façonadéquate le profil glycémique sans causerd'épisodes d'hypoglycémie;

mégestrol(acétate de)Apo-Megestrol¸Linmégestrol¸Megestrol-160¸Megestrol-40¸Mégace¸Nu-Mégestrol

EN82

Pour l'hormonothérapie de remplacement lorsd'intolérance, d'inefficacité ou de contre-indicationaux progestatifs oraux;

Note : Les diagnostics ou les justifications tels quel'anorexie, la cachexie ou autre perte de poidsinduite par un cancer métastatique ou par lesyndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) nesatisfont pas aux indications de paiement.

répaglinideGlucoNorm

EN24

Pour le traitement des personnes diabétiques noninsulinodépendantes présentant une insuffisancerénale;

EN25

Lorsqu'une sulfonylurée est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;

24 2008-06-02

Endocrinologie - EN


rosiglitazone(maléate de) /metformine( chlorhydratede)Avandamet

EN81

Chez les personnes diabétiques de type 2 soustraitement avec la metformine et unethiazolidinedione et dont les doses quotidiennessont stables depuis au moins trois mois;

Les personnes doivent répondre également auxexigences de l'indication reconnue pour lepaiement des thiazolidinediones;

2008-06-02 25

Système gastro-intestinal - GI


bisacodylBisacodyl-Odan¸Jamp-Bisacodyl¸pms-Bisacodyl

GI27

Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;

GI28

Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un médicament;

citrate desodium/laurylsulfoacétate de sodiumMicrolax

GI27


GI28


delta-9-tétrahydrocannabinolMarinol

GI60

Pour le traitement des nausées et desvomissements graves;

Note : Les diagnostics ou les justifications tels quela cachexie ne satisfont pas aux indications depaiement.

26 2008-06-02



docusate decalciumCalax¸DocusateCalcium¸Jamp-DocusateCalcium¸Novo-DocusateCalcium¸pms-Docusate-Calcium

GI27


GI28


2008-06-02 27

docusate desodiumApo-DocusateSodium¸DocusateSodique¸Docusate deSodium¸Euro-Docusate¸Jamp-Docusatede Sodium¸Novo-Docusate¸Selax¸Soflax¸phl-DocusateSodium¸pms-Docusate¸pms-DocusateSodium¸ratio-DocusateSodium

GI27


GI28




glycérine

GI29

Pour la prévention et le traitement del'encéphalopathie hépatique;

28 2008-06-02

huile minéraleFleet Huileux¸Huile Minérale¸Lansoyl¸Lansoyl sanssucre

GI27


GI28


GI27


GI28


lactuloseApo-Lactulose¸Euro-Lac¸GPI-Lactulose¸pms-Lactulose¸ratio-Lactulose

GI27


GI28




magnésium(hydroxyde de)Lait de Magnésie

GI27


GI28


2008-06-02 29

phosphatemonobasique desodium/phosphatedibasique desodiumFleet¸Fleet Pédiatrique

GI27


GI28


polyéthylèneglycol/ sodium(sulfate de)/sodium(bicarbonate de)/sodium (chlorurede)/ potassium(chlorure de)PegLyte

GI27


GI28




psyllium(mucilage de)

GI27


GI28


GI30

Pour le traitement de la diarrhée chronique;

30 2008-06-02

sennosides a & bEuro-Senna¸Riva-Senna¸Sennatab¸Sennosides¸Senokot¸phl-Sennosides¸pms-Sennosides

GI27


GI28


Système génito-urinaire - GU


oxybutynineTimbre cut.Oxytrol

GU32

Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes chez qui l'oxybutynine à libérationimmédiate est mal tolérée;

oxybutynine(chlorure d')Co. L.A.Ditropan XL¸Uromax

GU32

Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes chez qui l'oxybutynine à libérationimmédiate est mal tolérée;

solifénacine(succinate de)Vesicare

GU33

Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes chez qui l'oxybutynine est maltolérée, contre-indiquée ou inefficace;

toltérodine (l-tartrate de)Detrol¸Detrol LA

GU33


trospium(chlorure de)Trosec

GU33


2008-06-02 31

Gynécologie - GY


estradiol-17BClimara -100¸Climara -50¸Climara-25¸Climara-75¸Estraderm 100¸Estraderm 25¸Estraderm 50¸Estradot¸Estrogel¸Oesclim 25¸Oesclim 50¸Sandoz EstradiolDerm 100¸Sandoz EstradiolDerm 50¸Sandoz EstradiolDerm 75

GY34

Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes par la voie orale en raisond'intolérance ou lorsque des facteurs médicauxfavorisent la voie transdermique;

estradiol-17b,estradiol-17b/noréthindrone(acétate de)Estalis-Sequi140/50¸Estalis-Sequi250/50¸Estracomb

GY35

Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes ou de progestatifs par la voie orale enraison d'intolérance ou lorsque des facteursmédicaux favorisent la voie transdermique;

estradiol-17b/noréthindrone(acétate de)Estalis 140/50¸Estalis 250/50

GY35

Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes ou de progestatifs par la voie orale en

32 2008-06-02

raison d'intolérance ou lorsque des facteursmédicaux favorisent la voie transdermique;

Gynécologie - GY


progestéronemicroniséeCaps.Prometrium

GY36

Pour les personnes ne pouvant recevoir l'acétatede médroxyprogestérone en raison d'uneintolérance importante;

2008-06-02 33

Système musculo-squelettique - MS


léflunomideApo-Leflunomide¸Arava¸Novo-Leflunomide¸SandozLeflunomide¸pms-Leflunomide

MS37

Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïdepour les personnes chez qui le méthotrexate estinefficace, contre-indiqué ou non toléré;

34 2008-06-02

Oncologie/antinéoplasiques - ON


fludarabine(phosphate de)Fludara

ON83

Pour le traitement des personnes souffrant deleucémie lymphoïde chronique qui n'ont pasrépondu ou sont intolérantes à une chimiothérapiede première intention;


ON84

Pour le traitement des personnes souffrant delymphome non hodgkinien de faible malignité ou demacroglobulinémie de Waldenström, lors d'échec,d'intolérance ou de contre-indication à unechimiothérapie de deuxième intention soit le CAP(cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone),le CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine,vincristine et prednisone) et le CVP(cyclophosphamide, vincristine et prednisone);


mégestrol(acétate de)Apo-Megestrol¸Linmégestrol¸Megestrol-160¸Megestrol-40¸Mégace¸Nu-Mégestrol

ON85

Pour l'hormonothérapie du cancer du sein, del'endomètre et de la prostate;

Note : Les diagnostics ou les justifications tels quel'anorexie, la cachexie ou autre perte de poidsinduite par un cancer métastatique ou par lesyndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) nesatisfont pas aux indications de paiement.

2008-06-02 35

Ophtalmologie - OP


carboxyméthylcellulose sodiqueCelluvisc¸Refresh plus

OP40

Pour le traitement de la kératoconjonctivite sècheou d'autres conditions graves accompagnéesd'une diminution marquée de la production delarmes;

Note : À titre d'exemple, les conditions suivantesseront considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'éxophtalmie, la maladie desjögren, des séquelles de paralysie de bell. Lesdiagnostics ou les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou « diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à unecondition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.

carboxyméthylcellulosesodique /puriteRefresh tears

OP40


Note : À titre d'exemple, les conditions suivantesseront considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'éxophtalmie, la maladie desjögren, des séquelles de paralysie de bell. Lesdiagnostics ou les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou « diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à une


36 2008-06-02

Ophtalmologie - OP


(Suite)carboxyméthylcellulosesodique /puriteRefresh tears

condition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.

diclofénacsodiqueSol. Oph.Voltaren Ophta

OP38

Pour le traitement de l'inflammation oculaire pourles personnes chez qui les corticostéroïdesophtalmiques ne sont pas indiqués;

dorzolamide(chlorhydratede)/ timolol(maléate de)Cosopt sanspréservateur

OP91

Lors d'intolérance importante à deuxantiglaucomateux topiques, à moins d'unejustification pertinente empêchant ces exigences;

hydroxypropylméthylcelluloseIsopto Tears¸Sandoz Eyelube

OP40


Note : À titre d'exemple, les conditions suivantesseront considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'éxophtalmie, la maladie desjögren, des séquelles de paralysie de bell. Lesdiagnostics ou les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou « diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à une


2008-06-02 37

u3315

OP91

Ophtalmologie - OP


(Suite)hydroxypropylméthylcelluloseIsopto Tears¸Sandoz Eyelube

condition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.

hydroxypropylméthylcellulose/dextran 70Tears Naturale¸Tears Naturale II

OP40



kétorolac(trométhaminede)Acular¸Apo-Kétorolac¸ratio-Kétorolac

OP38

Pour le traitement de l'inflammation oculaire pourles personnes chez qui les corticostéroïdesophtalmiques ne sont pas indiqués;

38 2008-06-02

Ophtalmologie - OP


latanoprost /timolol (maléatede)Xalacom

OP39

Pour le contrôle de la pression intraoculaire lorsquel'usage d'un antiglaucomateux en monothérapieest insuffisant;

paraffine/huileminéraleLacrilube¸Tears Naturale

OP40



polyvinylique(alcool)Refresh

OP40



2008-06-02 39

Ophtalmologie - OP


(Suite)polyvinylique(alcool)Refresh


polyvinylique(alcool)/povidoneTear Drops¸Tears Plus

OP40



40 2008-06-02

Ophtalmologie - OP


travoprost /timolol (maléatede)DuoTrav

OP39

Pour le contrôle de la pression intraoculaire lorsquel'usage d'un antiglaucomateux en monothérapieest insuffisant;

vertéporfineVisudyne

OP102

Pour le traitement de la dégénérescencemaculaire liée à l'âge avec néovascularisationchez les personnes présentant une atteinte de50% ou plus de la surface maculaire;

Pour le traitement de la myopie pathologiqueavec néovascularisation;

Pour le traitement du syndrome d'histoplasmoseoculaire présumé avec néovascularisation;

2008-06-02 41

u3315

OP102

Système respiratoire - RE


dornase alfaPulmozyme

RE43

Lors d'initiation du traitement chez des personnesde plus de 5 ans atteintes de fibrose kystique dontla capacité vitale forcée est plus de 40 p.cent de lavaleur prédite;


RE44

Lors d'un traitement de maintien, chez lespersonnes pour lesquelles une amélioration ou unestabilisation de l'état clinique est observée lors del'utilisation de la dornase alfa. La duréed'autorisation est de 12 mois;

formotérol(fumaratedihydraté de)/budésonideSymbicort 100Turbuhaler¸Symbicort 200Turbuhaler

RE41

Pour le traitement de l'asthme et d'autres maladiesobstructives réversibles des voies respiratoires,chez les personnes dont le contrôle de la maladieest insuffisant malgré l'utilisation d'uncorticostéroïde en inhalation;

RE42

Pour le traitement des personnes souffrant demaladie pulmonaire obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave pour lesquelles lecontrôle des symptômes n'est pas atteint malgrél'utilisation en inhalation d'un agoniste ß2 àcourte action, d'un agoniste ß2 à longue actionet d'un anticholinergique;


42 2008-06-02



(Suite)formotérol(fumaratedihydraté de)/budésonideSymbicort 100Turbuhaler¸Symbicort 200Turbuhaler

Pour le traitement des personnes souffrant demaladie pulmonaire obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave, qui ont présenté aumoins une exacerbation des symptômes de lamaladie dans la dernière année, en dépit del'utilisation régulière en inhalation d'au moins unbronchodilatateur à longue action;

Par exacerbation, on entend une aggravationsoutenue et répétée des symptômes quinécessite une intensification du traitementpharmacologique, comme l'ajout decorticostéroïdes oraux, ou une visite médicaleprécipitée ou une hospitalisation;

salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair 100Diskus¸Advair 125¸Advair 250¸Advair 250Diskus¸Advair 500 Diskus

RE41

Pour le traitement de l'asthme et d'autres maladiesobstructives réversibles des voies respiratoires,chez les personnes dont le contrôle de la maladieest insuffisant malgré l'utilisation d'uncorticostéroïde en inhalation;

RE42

Pour le traitement des personnes souffrant demaladie pulmonaire obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave pour lesquelles lecontrôle des symptômes n'est pas atteint malgrél'utilisation en inhalation d'un agoniste ß2 àcourte action, d'un agoniste ß2 à longue actionet d'un anticholinergique;


2008-06-02 43



(Suite)salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair 100Diskus¸Advair 125¸Advair 250¸Advair 250Diskus¸Advair 500 Diskus

Pour le traitement des personnes souffrant demaladie pulmonaire obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave, qui ont présenté aumoins une exacerbation des symptômes de lamaladie dans la dernière année, en dépit del'utilisation régulière en inhalation d'au moins unbronchodilatateur à longue action;

Par exacerbation, on entend une aggravationsoutenue et répétée des symptômes quinécessite une intensification du traitementpharmacologique, comme l'ajout decorticostéroïdes oraux, ou une visite médicaleprécipitée ou une hospitalisation;

44 2008-06-02

Système nerveux autonome ou central - SN


amphétamine(sels mixtes d')Adderall XR

SN103

Pour le traitement des enfants et des adolescentsavec un trouble déficitaire de l'attention chez quil'usage du méthylphénidate à courte action ou dela dexamphétamine n'a pas permis un bon contrôledes symptômes de la maladie;

Avant de conclure à l'inefficacité de cestraitements, le stimulant doit avoir été titré de façonoptimale, à moins d'une justification pertinente.

Note : Par « titré de façon optimale » on entendpour la forme régulière (courte action) une dose 3fois par jour, et pour la forme longue action (SR ouLA) une dose 2 fois par jour.

Toute demande d'autorisation touchant unepersonne âgée de 18 ans et plus doit êtretransmise en utilisant le formulaire du patientd'exception ou Internet.

anétholetrithioneSialor

SN45

Pour le traitement des personnes souffrant dexérostomie grave;

bétahistine(dichlorhydratede)Novo-Betahistine¸Serc

SN92

Pour réduire la sévérité des vertiges d'originepériphérique;

Note : Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage dans le traitement pour réduire les vertiges


2008-06-02 45

u3315

SN103

u3315

SN92



(Suite)bétahistine(dichlorhydratede)Novo-Betahistine¸Serc

d'origine centrale ne satisfont pas aux indicationsde paiement.

cabergolineCo Cabergoline¸Dostinex

SN46

Pour le traitement de l'hyperprolactinémie chez lespersonnes pour qui la bromocriptine ou laquinagolide est inefficace, contre-indiquée ou nontolérée;

Note : Sans égard à l'indication de paiementénoncée ci-dessus, la cabergoline demeurecouverte par le régime général d'assurancemédicaments pour les personnes assurées ayantutilisé ce médicament au cours des 12 moisprécédant le 1er octobre 2007 et si son coût a déjàété assumé en vertu de ce régime dans le cadredes indications reconnues prévuesantérieurement.

codéine(phosphate de)Sir.Codéine

SN61

Pour le traitement de la douleur chez les personnesqui ne peuvent recevoir les comprimés;

Note : Les diagnostics ou les justifications tels quela toux ne satisfont pas aux indications depaiement.

46 2008-06-02



SN50

Pour le traitement adjuvant de certains troublespsychiatriques;

Note: Les diagnostics ou les justifications reliés auxpropriétés antihistaminiques, antiémétiques etantispasmodiques ne satisfont pas aux indicationsde paiement.

SN51

Pour le traitement adjuvant de la maladie deParkinson;

Note: Les diagnostics ou les justifications reliés auxpropriétés antihistaminiques, antiémétiques etantispasmodiques ne satisfont pas aux indicationsde paiement.

méthylphénidate(chlorhydrate de)Co. L.A. (12 h)Concerta

SN103

Pour le traitement des enfants et des adolescentsavec un trouble déficitaire de l'attention chez quil'usage du méthylphénidate à courte action ou dela dexamphétamine n'a pas permis un bon contrôledes symptômes de la maladie;

Avant de conclure à l'inefficacité de cestraitements, le stimulant doit avoir été titré de façonoptimale, à moins d'une justification pertinente.


2008-06-02 47

diphenhydramine(chlorhydrate)Allerdryl,Jamp-Diphenhydramine,pms-Diphenhydramine

u3315

SN103



(Suite)méthylphénidate(chlorhydrate de)Co. L.A. (12 h)Concerta

Note : Par « titré de façon optimale » on entendpour la forme régulière (courte action) une dose 3fois par jour, et pour la forme longue action (SR ouLA) une dose 2 fois par jour.

Toute demande d'autorisation touchant unepersonne âgée de 18 ans et plus doit êtretransmise en utilisant le formulaire du patientd'exception ou Internet.

modafinilAlertec

SN62

Pour le traitement symptomatique del'hypersomnolence diurne accompagnant lanarcolepsie ou l'hypersomnie idiopathique ou post-traumatique lorsque le sulfate de dexamphétamineou le méthylphénidate sont inefficaces, contre-indiqués ou non-tolérés;

Note : Les diagnostics ou les justifications tels quele traitement des états de fatigue, du trouble dedéficit de l'attention avec ou sans hyperactivité, dessymptômes résiduels de la dépression majeure nesatisfont pas aux indications de paiement.

SN63

Pour le traitement d'appoint de l'hypersomnolencediurne secondaire au syndrome d'apnée oud'hypopnée du sommeil persistant malgré l'usaged'un appareil à pression positive continue par voienasale;

48 2008-06-02



oxcarbazépineApo-Oxcarbazepine¸Trileptal

SN96

Pour le traitement de l'épilepsie;

SN97

Pour les personnes présentant une intolérance,une contre-indication ou un échec à lacarbamazépine;

pilocarpine(chlorhydrate de)Co.Salagen

SN45

Pour le traitement des personnes souffrant dexérostomie grave;

riluzoleRilutek

SN53

Pour le traitement initial de la sclérose latéraleamyotrophique en l'absence d'une trachéotomie;


SN55

Pour la poursuite du traitement de la scléroselatérale amyotrophique en l'absence d'unetrachéotomie. La durée de l'autorisation est de 6mois. Aucun paiement ne sera autorisé enprésence d'une trachéotomie;

2008-06-02 49

u3315

SN96

u3315

SN97



rispéridoneRisperdal Consta

SN94

Chez la personne qui présente un problèmed'observance avec un antipsychotique oral;

SN95

Chez la personne chez qui l'administration d'unantipsychotique injectable conventionnel à actionprolongée est inefficace ou mal toléré;

tizanidine(chlorhydrate de)Apo-Tizanidine¸Gen-Tizanidine¸Zanaflex

SN47

Pour le traitement de la spasticité lorsque lebaclofène est inefficace, contre-indiqué ou nontoléré;

tocophéryle(acétate de dl-alpha)

SN52

Pour la prévention et le traitement desmanifestations neurologiques associées à lamalabsorption de la vitamine E;

Note : Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage dans le traitement de la dépression, de ladémence ou comme supplément à la diète pourson effet antioxydant ne satisfont pas auxindications de paiement.

50 2008-06-02

u3315

SN94

u3315

SN95

Varia - VA


calcium(gluconate de)/calcium(glucoheptonatede)Rougier Calcium

VA64

Comme supplément calcique pour les enfantssouffrant d'intolérance aux protéines bovines ou aulactose;

VA65

Comme supplément calcique pour les personnessouffrant d'hypoparathyroïdie, de déficience enlactase ou de malabsorption et qui ne peuventrecevoir des comprimés;

VA66

Comme supplément calcique lors d'ostéoporosechez les personnes qui ne peuvent recevoir descomprimés;

VA67

Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave et qui nepeuvent recevoir des comprimés;

formulesnutritives -glucosepolymériséPolycal¸Polycose

VA2

Pour augmenter la teneur calorique del'alimentation ou des autres formules nutritives;

2008-06-02 51

Varia - VA


formulesnutritives - huilede cocofractionnéeTriglycérides àchaîne moyenne

VA5

Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrentpas et n'assimilent pas efficacement les matièresgrasses alimentaires à longue chaîne;

formulesnutritives -hydrolysats decaséine(nourrissons etenfants)Alimentum¸Nutramigen¸Pregestimil

VA105

Pour les nourrissons et les enfants allergiquesaux protéines intactes du lait. Les résultats d'untest cutané à l'allergène ou d'une réexposition aulait doivent être fournis pour la poursuite del'utilisation;

Pour les nourrissons et les enfants nécessitantune alimentation sans lactose lors degalactosémie;

Pour les nourrissons et les enfants souffrant dediarrhée persistante ou d'autres troubles gastro-intestinaux graves. Les résultats d'uneréexposition au lait doivent être fournis pour lapoursuite de l'utilisation;

Toute demande d'autorisation touchant unenfant âgé de 12 mois et plus doit être transmiseen utilisant le formulaire de médicamentd'exception ou Internet et être accompagnée del'information pertinente;

52 2008-06-02

u3315

VA105

Varia - VA


formulesnutritives - laitécrémé/huile decocoPortagen

VA5

Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrentpas et n'assimilent pas efficacement les matièresgrasses alimentaires à longue chaîne;

2008-06-02 53

formulesnutritives -monomériquesCriticare HN¸Nutrihep¸Optimental¸Peptamen¸Peptamen 1.5¸Peptamen Junior¸Peptamen VHP¸Peptamen avecPrebio 1¸Peptinex¸Peptinex 1,5¸Peptinex DT¸Peptinex DTPédiatrique¸Perative¸SubdueAromatisée¸Subdue NonAromatisée¸Tolerex¸Vivonex Plus¸VivonexPédiatrique¸Vivonex T.E.N.

VA98

Pour l'alimentation entérale ;

Pour les enfants souffrant de malnutrition, demalabsorption ou de retard staturopondéral liésà une condition médicale;

Pour les personnes souffrant de fibrose kystique;

taires comme source de nutrition en présencede troubles de maldigestion grave ou de malabsorption grave et pour lesquelles lesformules polymériques ne sont pas recom-mandées ou ne sont pas tolérées;

Pour l'alimentation orale chez les personnesnécessitant des formules nutritives monoméri-ques ou des formules nutritives semi-élémen-

u3315

VA98

Varia - VA


54 2008-06-02

formulesnutritives -préparation desuivi pourprématurés(nourrissons)Enfamil EnfacareA+¸Similac AdvanceNeosure

VA104

Pour les nourrissons dont le poids à la naissanceest inférieur ou égal à 1 800 g ou qui sont nés après34 semaines de grossesse ou moins. Dans ce cas,la durée maximale de l'autorisation sera jusqu'àl'âge corrigé d'un an, c'est-à-dire un an après ladate prévue de la naissance;

formulesnutritives - semi-élémentairesOptimental¸Peptamen¸Peptamen 1.5¸Peptamen AF¸Peptamen Junior¸Peptamen avecPrebio 1¸Peptinex¸Peptinex 1,5¸Peptinex DT¸Peptinex DTPédiatrique¸Perative¸Vital H.N.

VA98

Pour l'alimentation entérale ;

Pour les enfants souffrant de malnutrition, demalabsorption ou de retard staturopondéral liésà une condition médicale;

Pour les personnes souffrant de fibrose kystique;

taires comme source de nutrition en présencede troubles de maldigestion grave ou de malabsorption grave et pour lesquelles lesformules polymériques ne sont pas recom-mandées ou ne sont pas tolérées;

Pour l'alimentation orale chez les personnesnécessitant des formules nutritives monoméri-ques ou des formules nutritives semi-élémen-

u3315

VA104

u3315

VA98

Varia - VA


(Suite)

magnésium(hydroxyde de)/aluminium(hydroxyde d')

VA59

Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave;

Note : Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage comme antiacide ne satisfont pas auxindications de paiement.

sévélamer(chlorhydrate de)Renagel

VA3

Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave lorsqu'unsel de calcium est contre-indiqué ou non toléré;

VA4

Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave enassociation avec un sel de calcium, lorsque cedernier utilisé seul, ne permet pas un contrôleoptimal de l'hyperphosphorémie;

2008-06-02 55

Index des médicaments codifiés

Acticoat Brûlures¸ [pansement d'argent] 13Actisorb silver¸ [pansement charbon activé] 11Acular¸ [kétorolac (trométhamine de)] 38Adderall XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 45Advair 100 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 43Advair 125¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionatede)] 43Advair 250¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionatede)] 43Advair 250 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 43Advair 500 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 43Aggrenox¸ [dipyridamole/ acétylsalicylique (acide)] 7Alertec¸ [modafinil] 48Algisite M¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Algisite M 30 cm¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Algoderm¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Algoderm 30 cm¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Alimentum¸ [formules nutritives - hydrolysats de caséine(nourrissons et enfants)] 52Alldress¸ [pansement multicouche] 19Allerdryl¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)] 47Allevyn¸ [pansement mousse hydrophile] 18Allevyn adhésif¸ [pansement mousse hydrophile] 18Allevyn Ag Adhésif¸ [pansement d'argent] 13Allevyn Ag Adhésif Sacrum¸ [pansement d'argent] 13Allevyn Ag Non Adhésif¸ [pansement d'argent] 13Allevyn Compression¸ [pansement mousse hydrophile] 18Allevyn Plus Adhésive¸ [pansement mousse hydrophile] 18Allevyn Sacrum¸ [pansement mousse hydrophile] 18Allevyn Thin¸ [pansement mousse hydrophile] 18

Index 12008-06-02

Amaryl¸ [glimépiride] 23amphétamine (sels mixtes d')¸ 45anéthole trithione¸ 45Apo-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 27Apo-Gliclazide¸ [gliclazide] 23Apo-Glimepiride¸ [glimépiride] 23Apo-Kétorolaç [kétorolac (trométhamine de)] 38Apo-Lactulose¸ [lactulose] 28Apo-Leflunomide¸ [léflunomide] 34Apo-Megestrol¸ [mégestrol (acétate de)] 24, 35Apo-Oxcarbazepine¸ [oxcarbazépine] 49Apo-Pentoxifylline SR¸ [pentoxifylline] 9Apo-Tizanidine¸ [tizanidine (chlorhydrate de)] 50Aquacel AG¸ [pansement d'argent] 13Aquacel hydrofiber¸ [pansement hydrofibre] 15Arava¸ [léflunomide] 34Avandamet¸ [rosiglitazone (maléate de) / metformine( chlorhydrate de)] 25Avelox I.V.¸ [moxifloxacine (chlorydrate de)] 3bétahistine (dichlorhydrate de)¸ 45Biatain¸ [pansement mousse hydrophile] 18Biatain adhésif¸ [pansement mousse hydrophile] 18Biatain Sacrum¸ [pansement mousse hydrophile] 18Biatain Soft-Hold¸ [pansement mousse hydrophile] 18bisacodyl¸ 26Bisacodyl-Odan¸ [bisacodyl] 26cabergoline¸ 46Calax¸ [docusate de calcium] 27calcium (gluconate de)/ calcium (glucoheptonate de)¸ 51Cancidas¸ [caspofongine (acétate de)] 1carboxyméthylcellulose sodique¸ 36carboxyméthylcellulose sodique /purite¸ 36caspofongine (acétate de)¸ 1Celluvisç [carboxyméthylcellulose sodique] 36ciprofloxacine (chlorhydrate de)¸ 1Cipro-I.V. mini-saç [ciprofloxacine (chlorhydrate de)] 1

2008-06-02Index 2

citrate de sodium/ laurylsulfoacétate de sodium¸ 26Climara -100¸ [estradiol-17B] 32Climara-25¸ [estradiol-17B] 32Climara -50¸ [estradiol-17B] 32Climara-75¸ [estradiol-17B] 32clindamycine (phosphate de)¸ 1clopidogrel (bisulfate de)¸ 6Co Cabergoline¸ [cabergoline] 46Codéine¸ [codéine (phosphate de)] 46codéine (phosphate de)¸ 46Co Glimepiride¸ [glimépiride] 23Combiderm ACD¸ [pansement à îlot central] 10Combiderm ACD¸ [pansement hydrocolloïde] 14Combiderm non adhésif¸ [pansement hydrocolloïde] 14Comfeel Plus Clear¸ [pansement hydrocolloïde] 14Comfeel Plus Triangle¸ [pansement hydrocolloïde] 14Comfeel Plus Ulcer¸ [pansement hydrocolloïde] 14Concerta¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)] 47Contreet Foam Adhesive¸ [pansement d'argent] 13Contreet Foam Non-Adhesive¸ [pansement d'argent] 13Cosopt sans préservateur¸ [dorzolamide (chlorhydrate de)/ timolol (maléate de)] 37Criticare HN¸ [formules nutritives - monomériques] 53Curafoam¸ [pansement mousse hydrophile] 18Curasalt, [pansement chlorure de sodium] 12Curasorb 30 cm¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Curasorb 60 cm¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Curasorb 90 cm¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Cutinova hydro¸ [pansement à îlot central] 10Dalacin C¸ [clindamycine (phosphate de)] 1delta-9-tétrahydrocannabinol¸ 26Detrol¸ [toltérodine (l-tartrate de)] 31Detrol LA¸ [toltérodine (l-tartrate de)] 31Diamicron¸ [gliclazide] 23Diamicron MR¸ [gliclazide] 23diclofénac sodique¸ 37Diflucan¸ [fluconazole] 2

Index 32008-06-02

diphenhydramine (chlorhydrate de)¸ 47dipyridamole/ acétylsalicylique (acide)¸ 7Ditropan XL¸ [oxybutynine (chlorure d')] 31Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 27docusate de calcium¸ 27docusate de sodium¸ 27Docusate de Sodium¸ [docusate de sodium] 27Docusate Sodique¸ [docusate de sodium] 27dornase alfa¸ 42dorzolamide (chlorhydrate de)/ timolol (maléate de)¸ 37Dostinex¸ [cabergoline] 46DuoDERM CGF¸ [pansement hydrocolloïde] 14DuoDERM CGF Bordé¸ [pansement hydrocolloïde] 14DuoDERM CGF Extra-Mince¸ [pansement hydrocolloïde] 14DuoDERM Signal¸ [pansement hydrocolloïde] 14DuoDERM Signal (sacrum)¸ [pansement hydrocolloïde] 14DuoTrav¸ [travoprost / timolol (maléate de)] 41Elidel¸ [pimécrolimus] 20Enfamil Enfacare A+¸ [formules nutritives - préparation de suivipour prématurés (nourrissons)] 54Estalis 140/50¸ [estradiol-17b/noréthindrone (acétate de)] 32Estalis 250/50¸ [estradiol-17b/noréthindrone (acétate de)] 32Estalis-Sequi 140/50¸ [estradiol-17b,estradiol-17b/ noréthindrone(acétate de)] 32Estalis-Sequi 250/50¸ [estradiol-17b,estradiol-17b/ noréthindrone(acétate de)] 32Estracomb¸ [estradiol-17b,estradiol-17b/ noréthindrone (acétatede)] 32Estraderm 100¸ [estradiol-17B] 32Estraderm 25¸ [estradiol-17B] 32Estraderm 50¸ [estradiol-17B] 32estradiol-17B¸ 32estradiol-17b,estradiol-17b/ noréthindrone (acétate de)¸ 32estradiol-17b/noréthindrone (acétate de)¸ 32Estradot¸ [estradiol-17B] 32Estrogel¸ [estradiol-17B] 32

2008-06-02Index 4

Euro-Docusate¸ [docusate de sodium] 27Euro-Lac¸ [lactulose] 28Euro-Senna¸ [sennosides a & b] 30ézétimibe¸ 7Ezetrol¸ [ézétimibe] 7Fleet¸ [phosphate monobasique de sodium/phosphate dibasiquede sodium] 29Fleet Huileux¸ [huile minérale] 28Fleet Pédiatrique¸ [phosphate monobasique de sodium/phosphate dibasique de sodium] 29fluconazole¸ 2Fludara¸ [fludarabine (phosphate de)] 35fludarabine (phosphate de)¸ 35formotérol (fumarate dihydraté de)/budésonide¸ 42formules nutritives - glucose polymérisé¸ 51formules nutritives - huile de coco fractionnée¸ 52formules nutritives - hydrolysats de caséine (nourrissons etenfants)¸ 52formules nutritives - lait écrémé/huile de coco¸ 53formules nutritives - monomériques¸ 53formules nutritives - préparation de suivi pour prématurés(nourrissons)¸ 54formules nutritives - semi-élémentaires¸ 54Gen-Gliclazide¸ [gliclazide] 23Gen-Glimepiride¸ [glimépiride] 23Gen-Tizanidine¸ [tizanidine (chlorhydrate de)] 50gliclazide¸ 23Gliclazide¸ [gliclazide] 23Gliclazide-80¸ [gliclazide] 23glimépiride¸ 23GlucoNorm¸ [répaglinide] 24glycérine¸ 28GPI-Lactulose¸ [lactulose] 28huile minérale¸ 28Huile Minérale¸ [huile minérale] 29Humalog Mix 25¸ [insuline lispro / insuline lispro protamine] 24

Index 52008-06-02

Hydrasorb¸ [pansement mousse hydrophile] 18hydroxypropylméthylcellulose¸ 37hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70¸ 38insuline aspart/insuline aspart protamine¸ 23insuline lispro / insuline lispro protamine¸ 24Iodosorb¸ [pansement iode (cadexomère d')] 16Isopto Tears¸ [hydroxypropylméthylcellulose] 37Jamp-Bisacodyl¸ [bisacodyl] 26Jamp-Diphenhydramine¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)]47Jamp-Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 27Jamp-Docusate de Sodium¸ [docusate de sodium] 27Kaltostat¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Kaltostat 40 cm¸ [pansement alginate (fibre d')] 11kétorolac (trométhamine de)¸ 38Lacrilube¸ [paraffine/huile minérale] 39lactulose¸ 28Lait de Magnésie¸ [magnésium (hydroxyde de)] 29Lansoyl¸ [huile minérale] 28Lansoyl sans sucre¸ [huile minérale] 28latanoprost / timolol (maléate de)¸ 39léflunomide¸ 34Levaquin¸ [levofloxacine] 2levofloxacine¸ 2linezolide¸ 2, 3Linmégestrol¸ [mégestrol (acétate de)] 24, 36Lyofoam Extra¸ [pansement mousse hydrophile] 18magnésium (hydroxyde de)¸ 29magnésium (hydroxyde de)/ aluminium (hydroxyde d')¸ 57Marinol¸ [delta-9-tétrahydrocannabinol] 26Mégace¸ [mégestrol (acétate de)] 24, 35mégestrol (acétate de)¸ 24, 35Megestrol-160¸ [mégestrol (acétate de)] 24, 35Megestrol-40¸ [mégestrol (acétate de)] 24, 35Melgisorb¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Melgisorb 30 cm¸ [pansement alginate (fibre d')] 11

2008-06-02Index 6

Mepilex¸ [pansement mousse hydrophile] 18Mepilex Ag¸ [pansement d'argent] 13Mepilex Border¸ [pansement à îlot central] 10Mepilex Border Lite¸ [pansement à îlot central] 10Mepilex Border Sacrum¸ [pansement à îlot central] 10Mépilex Lite¸ [pansement mousse hydrophile] 18Mepitel¸ [pansement interface] 16Mesalt, [pansement chlorure de sodium] 12méthylphénidate (chlorhydrate de)¸ 47métronidazolee, 3Microlax¸ [citrate de sodium/ laurylsulfoacétate de sodium] 26modafinil¸ 48moxifloxacine (chlorydrate de)¸ 3Nidagel¸ [métronidazole] 3Novo-Betahistine¸ [bétahistine (dichlorhydrate de)] 45Novo-Docusate¸ [docusate de sodium] 27Novo-Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 27Novo-Gliclazide¸ [gliclazide] 23Novo-Glimepiride¸ [glimépiride] 23Novo-Leflunomide¸ [léflunomide] 34NovoMix30¸ [insuline aspart/insuline aspart protamine] 23Nu-Derm Alginate¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Nu-Derm Alginate 30 cm¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Nu-Derm Hydrocolloïd¸ [pansement hydrocolloïde] 14Nu-Derm Hydrocolloïd (bordé mince)¸ [pansement hydrocolloïde] 14Nu-Derm Hydrocolloïdal (bordé)¸ [pansement hydrocolloïde] 14

14Nu-Derm Hydrocolloïdal (sacrum)¸ [pansement hydrocolloïde]

Nu-Mégestrol¸ [mégestrol (acétate de)] 24, 35Nu-Pentoxifylline-SR¸ [pentoxifylline] 9Nutramigen¸ [formules nutritives - hydrolysats de caséine(nourrissons et enfants)] 52Nutrihep¸ [formules nutritives - monomériques] 53Oesclim 25¸ [estradiol-17B] 32Oesclim 50¸ [estradiol-17B] 32Optimental¸ [formules nutritives - monomériques] 53

Index 72008-06-02

Optimental¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54oxcarbazépine¸ 49oxybutynine¸ 31oxybutynine (chlorure d')¸ 31Oxytrol¸ [oxybutynine] 31pansement à îlot central¸ 10pansement alginate (fibre d')¸ 11pansement charbon activé¸ 11pansement chlorure de sodium¸ 12pansement d'argent¸13Pansement en mousse (non adhesive) 3M¸ [pansement moussehydrophile] 18pansement hydrocolloïde¸ 14pansement hydrofibre¸ 15pansement interface¸ 16pansement iode (cadexomère d')¸ 16pansement mousse hydrophile¸ 18pansement multicouche¸ 19paraffine/huile minérale¸ 39PegLyte¸ [polyéthylène glycol/ sodium (sulfate de)/ sodium(bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium (chlorure de)]29pentoxifylline¸ 9Peptamen¸ [formules nutritives - monomériques] 53Peptamen¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54Peptamen 1.5¸ [formules nutritives - monomériques] 53Peptamen 1.5¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54Peptamen AF¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54Peptamen avec Prebio 1¸ [formules nutritives - monomériques]53Peptamen avec Prebio 1¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54Peptamen Junior¸ [formules nutritives - monomériques] 53Peptamen Junior¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54Peptamen VHP¸ [formules nutritives - monomériques] 53Peptinex¸ [formules nutritives - monomériques] 53Peptinex¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54

2008-06-02Index 8

Peptinex 1,5¸ [formules nutritives - monomériques] 53Peptinex 1,5¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54Peptinex DT¸ [formules nutritives - monomériques] 53Peptinex DT¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54Peptinex DT Pédiatrique¸ [formules nutritives - monomériques]53Peptinex DT Pédiatrique¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54Perative¸ [formules nutritives - monomériques] 53Perative¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54phl-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 27phl-Sennosides¸ [sennosides a & b] 30phosphate monobasique de sodium/phosphate dibasique desodium¸ 29pilocarpine (chlorhydrate de)¸ 49pimécrolimus¸ 20Plavix¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 6pms-Bisacodyl¸ [bisacodyl] 26pms-Diphenhydramine¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)] 47pms-Docusate¸ [docusate de sodium] 27pms-Docusate-Calcium¸ [docusate de calcium] 27pms-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 27pms-Gliclazide¸ [gliclazide] 23pms-Glimepiride¸ [glimépiride] 23pms-Lactulose¸ [lactulose] 28pms-Leflunomide¸ [léflunomide] 34pms-Sennosides¸ [sennosides a & b] 30Polycal¸ [formules nutritives - glucose polymérisé] 51Polycose¸ [formules nutritives - glucose polymérisé] 51polyéthylène glycol/ sodium (sulfate de)/ sodium(bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium (chlorurede)¸ 29polyvinylique (alcool)¸ 39polyvinylique(alcool)/povidone¸ 40Portagen¸ [formules nutritives - lait écrémé/huile de coco] 53

Index 92008-06-02

Pregestimil¸ [formules nutritives - hydrolysats de caséine(nourrissons et enfants)] 52progestérone micronisée¸ 33Prometrium¸ [progestérone micronisée] 33Protopic¸ [tacrolimus] 20psyllium (mucilage de)¸ 30Pulmozyme¸ [dornase alfa] 42ratio-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 27ratio-Glimepiride¸ [glimépiride] 23ratio-Kétorolac¸ [kétorolac (trométhamine de)] 38ratio-Lactulose¸ [lactulose] 28ratio-Pentoxifylline¸ [pentoxifylline] 9Refresh¸ [polyvinylique (alcool)] 39Refresh plus¸ [carboxyméthylcellulose sodique] 36Refresh tears¸ [carboxyméthylcellulose sodique /purite] 37Renagel¸ [sévélamer (chlorhydrate de)] 55répaglinide¸ 24Retin-A¸ [trétinoïne] 21Rilutek¸ [riluzole] 49riluzole¸ 49Risperdal Consta¸ [rispéridone] 50rispéridone¸ 50Riva-Senna¸ [sennosides a & b] 30rosiglitazone (maléate de) / metformine ( chlorhydrate de)¸25Rougier Calcium¸ [calcium (gluconate de)/ calcium(glucoheptonate de)] 51Salagen¸ [pilocarpine (chlorhydrate de)] 49salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionate de)¸ 43Sandoz Estradiol Derm 100¸ [estradiol-17B] 32Sandoz Estradiol Derm 50¸ [estradiol-17B] 32Sandoz Estradiol Derm 75¸ [estradiol-17B] 32Sandoz Eyelube¸ [hydroxypropylméthylcellulose] 37Sandoz Gliclazide¸ [gliclazide] 23Sandoz Glimepiride¸ [glimépiride] 23Sandoz Leflunomide¸ [léflunomide] 34

2008-06-02Index 10

Seasorb Soft¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Seasorb Soft 44 cm¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Selax¸ [docusate de sodium] 27Sennatab¸ [sennosides a & b] 30Sennosides¸ [sennosides a & b] 30sennosides a & b¸ 31Senokot¸ [sennosides a & b] 30Serc¸ [bétahistine (dichlorhydrate de)] 45sévélamer (chlorhydrate de)¸ 55Sialor¸ [anéthole trithione] 45Silvercel¸ [pansement d'argent] 13Similac Advance Neosure¸ [formules nutritives - préparation desuivi pour prématurés (nourrissons)] 54Soflax¸ [docusate de sodium] 27solifénacine (succinate de)¸ 31Stieva-A¸ [trétinoïne] 21, 22Stieva-A Forte¸ [trétinoïne] 21Subdue Aromatisée¸ [formules nutritives - monomériques] 53Subdue Non Aromatisée¸ [formules nutritives - monomériques]53Symbicort 100 Turbuhaler¸ [formotérol (fumarate dihydraté de)/budésonide] 42Symbicort 200 Turbuhaler¸ [formotérol (fumarate dihydraté de)/budésonide] 42tacrolimus¸ 20Tarka¸ [trandolapril/vérapamil (chlorhydrate de)] 9Tear Drops¸ [polyvinylique(alcool)/povidone] 40Tears Naturale¸ [hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70] 38Tears Naturale¸ [paraffine/huile minérale] 39Tears Naturale II¸ [hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70] 38Tears Plus¸ [polyvinylique(alcool)/povidone] 40Tegaderm 3M - Couche de pré-revêtement non adhérent¸[pansement interface] 16Tegaderm 3M - Pansement aux ions d'argent¸ [pansementd'argent] 13

Index 112008-06-02

Tegaderm 3M - Pansement d'alginate à haute intégrité¸[pansement alginate (fibre d')] 11Tegaderm 3M - Pansement en mousse adhésif¸ [pansementmousse hydrophile] 18Tegaderm 3M - Pansement en mousse non adhésif¸ [pansementmousse hydrophile] 18Tegaderm 3M - Pansement hydrocolloïde¸ [pansementhydrocolloïde] 14Tegaderm 3M - Pansement hydrocolloïde (sacrum)¸ [pansementhydrocolloïde] 14Tegaderm 3M - Pansement hydrocolloïde mince¸ [pansementhydrocolloïde] 14Tegagen HI¸ [pansement alginate (fibre d')] 11Tegasorb¸ [pansement hydrocolloïde] 14Tegasorb Thin¸ [pansement hydrocolloïde] 14Tielle¸ [pansement mousse hydrophile] 18Tielle max¸ [pansement à îlot central] 10Tielle Plus¸ [pansement à îlot central] 10tizanidine (chlorhydrate de)¸ 50Tobi¸ [tobramycine (sulfate de)] 4tobramycine (sulfate de)¸ 4tocophéryle (acétate de dl-alpha)¸ 51Tolerex¸ [formules nutritives - monomériques] 53toltérodine (l-tartrate de)¸ 31trandolapril/vérapamil (chlorhydrate de)¸ 9travoprost / timolol (maléate de)¸ 41Trental¸ [pentoxifylline] 9trétinoïne¸ 21, 22Triglycérides à chaîne moyenne¸ [formules nutritives - huile decoco fractionnée] 52Trileptal¸ [oxcarbazépine] 490Trosec¸ [trospium (chlorure de)] 31trospium (chlorure de)¸ 31Ultec¸ [pansement hydrocolloïde] 14Uromax¸ [oxybutynine (chlorure d')] 31Valcyte¸ [valganciclovir (chlorhydrate de)] 4

2008-06-02Index 12

valganciclovir (chlorhydrate de)¸ 4Versiva¸ [pansement à îlot central] 10Versiva (sacrum)¸ [pansement à îlot central] 10vertéporfine¸ 41Vesicare¸ [solifénacine (succinate de)] 31Vfend¸ [voriconazole] 4, 5Visudyne¸ [vertéporfine] 41Vital H.N.¸ [formules nutritives - semi-élémentaires] 54Vitamin A Acid Crème¸ [trétinoïne] 21Vitamin A Acid Gel¸ [trétinoïne] 21Vitamin A Acid Gel Doux¸ [trétinoïne] 21Vivonex Pédiatrique¸ [formules nutritives - monomériques] 53Vivonex Plus¸ [formules nutritives - monomériques] 53Vivonex T.E.N.¸ [formules nutritives - monomériques] 53Voltaren Ophta¸ [diclofénac sodique] 37voriconazole¸ 4, 5Xalacom¸ [latanoprost / timolol (maléate de)] 39Zanaflex¸ [tizanidine (chlorhydrate de)] 50Zyvoxam¸ [linezolide] 2, 3

Index 132008-06-02

codes des médicaments d'exception (codification)

Documents