ColangiocarcinomaLizeth Amalia Castillo RendónVIII semestreMedicina UdeNar2014

http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2013.10.013

American College of Surgeons ISSN 1072http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2013.08.021

Elsevier Inc.

Vía Biliar

Intrahepáticas

Extrahepáticas

Vía biliar intrahépatica

• Paralelos a ramas Porta y Arteria hepática

• U Tej conectivo

Conductos biliares

Conducto hepático derecho

Conducto hepático izquierdo

U Conductos segmentarios 2 conductos biliares sectoriales:Anterior (Drena V y VIII)Posterior (Drena VI y VII)

2 Conductos biliares sectoriales:Medial (Drena IV)Lateral (Drena II y III).

Origen

Derivados de células epiteliales de los ductos biliares intra y extra hepáticos

Colangiocarcinoma Los tumores intrahepaticos se clasifican como

Canceres hepáticos primarios Se ha utilizado para referirse a: Ca de vías biliares

Intrahepatica Perihiliar Distal (extra hepática)

Vesícula Ampolla de Vater

Epidemiologia

CCA ≈ 3% De todos las neoplasias GI

Prevalencia en autopsia 0.01 - 0.46%.

Incidencia reportada USA 1-2 casos/100 000

USA ≈ 33,190 neoplasias hepáticas primarias y de conductos biliares

intrahépaticos dx/año

National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER)

≈15 % CCAi

CCAe 10,650 c/Ca tracto biliar extrahépatico/dx/año 2/3 VB

Del resto ≈ 3000 casos/año de CCAe

I CCAi a ↑ Europe, North America, Asia, Japan, and Australia

I CCAe ↓ (A nivel mundial).

Fisiopatología Lesiones precursoras: Neoplasia biliar intraepitelial (BiIIN): + común

Se gradúa de acuerdo a Atipia celular Neoplasia papilar intraductal del conducto biliar

Similar, macroscopicamente a su contraparte pancreatica

Acumulación de errores genéticos

sucesivos

Conversión epitelioN X

Fisiopatología Cambios genéticos + Inflamación crónica, etnia y

exposición a carcinógenos Incierto Promotor p16INK4a Mutaciones inicio y

progresión de colangiocarcionoma en PSC

Fisiopatología

Heterogeneidad de cromosomas

• 4q y 6q

Células CCA• Evaden rta

inmune x rFas deficientes

> Expresión del ligando de Fas

• Apoptosis de LT cito tóxicos.

Fisiopatología

1/3 Sobre expresan p53, Kras:

45 – 50% CCAi 10 – 15% CCAe

Fenotipo mas agresivo de tumor

Oncogenes:

K- ras

erbB – 2

BRAF

Genes supresores de

tumor

Eg

P53

SMAD4

CDKN2A

Oncogenes

rFactor de crecimiento

epitelial (EGFR)

PIK3CA

beta-catenin (CTNNB1)

Factores de Riesgo

Colangitis esclerosante primaria

Enfermedad hepática fibroquistica

Infección parasitaria

Colelitiasis y hepatolitiasis

Exposición toxica Thorotast

Enfermedad hepática crónica (VHB, VHC y cirrosis)

Hepatitis viral

Diabetes, Obesidad, Sd metabólico

Infección•VIH (incierto)•H. pylori (+ Inflam células biliares y proliferación)

Cuadro clínico

• Sintomáticos cuando alcanza gran tamaño• Ictericia • Hepatomegalia• Prurito

• Masa en cuadrante superior• Dolor abdominal Cólico constante en cuadrante superior RH• Perdida de peso

• Fiebre• Acolia – Coluria• Elevación BD y Total (10mg/dL), FA (2 a 10X) y GGT

Diagnostico

ECO cuadrante superior derecho

Excluye cálculosLesiones iliares o IH

con calibre normal o dilatación de

conductos biliares RM.

Obstrucción ductales 89% S: 94% localizar lesión. PH y EH no se detectaLesión ductal con dilatación (>6 mm N).

Invasión vascular y nerviosa define si es o no resecable:•Tumores de Klatskin: Dilatación segmental y unión derecha e izquierda de ductos biliares

Tumor papilar: Masas intraluminales polipoides.

• CCA Nodular: Masas tumorales discretas con engrosamiento mural.

Diagnóstico

•Nivel >5.2 ng/mL S y E: 68% y 82%.

•↑ S y E•Algunos tumores no producen CA 19-9.

•CEA >5.2 ng/mL y CA 19-9 >180 U/mL, S: 100% E: 78%.

•≥300 U/mL↑↓ E: 87% ↓ S: 40%.

•Pacientes con PSC ≥37 U/mL

•S: 78% E: 83% en Colestasis/Enfermedad maligna

CA 19 -9: Colestasis o colangitis

Antigeno carcinoembrionari

o (CEA)CEA + CA 19-9

Diagnostico

Permite observar si existe

compromiso de nodos linfaticos

arteriales (N CEP)

Distingue lesiones benignas de malignas

en estructuras ductales (fase

venosa)

Lesione hipodensa hepatica + refuerzo periferico +

dilatacion biliar + realce de contraste en fase tardia

CCA IH periferico

Algunas masas

pequeñas Fase arterial

! ≠ HCA

Limitado para determinar:• Extension• Resecabilidad• Mejor que RM pevaluar vasos y

organos

TC helicoidal dinámico o de triple fase contrastado

DiagnosticoTC Amplio uso y disponibilidad.

Invasión de Rama de vena porta

Dilatación conductos + atrofia de un lóbulo hepático + hipertrofia contralat

! KlatskinDilatación ductal de ambos lóbulos hepáticos + contracción de vesícula o pseudoartrosis de conductos

hepáticos RH e LH, C/S paredes engrosada

Sitio de dilatación ductal IH sugiere la localización de la lesión obstructiva:

TC

Útil para detectar malignidad biliar, tumores IH, nivel de obstrucción y presencia de atrofia hepática.

DiagnosticoRM

No invasiva

Ventajas sobre TC:

Extensión,

Potencial de

resección

• Similar a TC, colangio y angiografía

Desventaja• No permite realización de intervenciónes

• Imagen 3D de vía biliar y estructuras vasculares.

• Imágenes dinámicas Hipercaptación seguida de llenado concéntrico del tumor con el contraste

• Llenado de contraste en imágenes tardías CCA periférico.

Diagnostico Señal en RM depende de necrosis fibrosis,

necrosis y mucina

Histología

• Centro: Fibrosis, necrosis coagulativa y debris celularesPeriferia: Mayor carga celular

• Mucina

RM (T2, dinámico)

• HIPO T2 y Realce tardío: Mayor señal en T2 y nulo o escaso realce

• Hiper T2 y realce temprano• Hipo T1 e Hiper T2

DiagnosticoColangiografía

•Vía CPRE o percutánea. Se indica cuando

Inyección de medio de contraste radiográfico

•Dx o tto

Pacientes con obstrucción biliar

•La han sustituido por ser menos invasivas

TC y RM

•Obstrucción distal•Drenaje preoperatoria de la vía biliar•Se sigue confiando mas en CPRE o CPC en lugar de RM para determinar resecabilidad

Es de utilidad cuando:• Difícil abordaje

percutáneo por estenosis del árbol biliar IH

CPRE se prefiere en CEP

• Obstrucción de árbol biliar distal

CPC• Importante para

la visualización de localización y extensión de la obstrucción biliar.

Cla

sifica

ción c

arc

inom

as

hepáti

cos

OM

SCarcinoma hepatocelular

Colangiocarcinoma combinado con hepatocelular

Colangiocarcinoma intrahepatico

Cistoadenocarcinoma de conductos biliares

Carcinoma indiferenciado

Clasificación de carcinomas de conductos biliares extra hepáticos• Carcinoma in situ• Adenocarcinoma• Papillary adenocarcinoma• Adenocarcinoma, intestinal-type• Mucinous adenocarcinoma• Clear cell adenocarcinoma• Signet ring cell carcinoma• Adenosquamous carcinoma• Squamous cell carcinoma• Small cell carcinoma (oat cell carcinoma)• Undifferentiated carcinoma

Patología ≈ 90% Adenocarcinoma Carcinoma de células escamosas > Recidiva Bien, moderadamente y mal diferenciado

Tipos de adenocarcinoma• Fibrosis extensa Dx Bx o citología difícil. • Invade pared del conducto biliar

(Temprano)• Baja resecabilidad y cura.

Esclerosante (Cirrosis):

Intensa reacción desmoplasica.

• Altamente invasivos• Enfermedad avanzada al momento del

diagnostico.

Nodular: Anulares

constrictoras del conducto biliar.

• Masas voluminosas en la luz del conducto biliar común. !Obstrucción biliar temprana

• Altamente resecables y altas tasas de cura.

Papilares: Raro.

Crecimiento lento, alta tasa de invasión local, producen mucina,

tienden a invadir las capas perineurales y expandirse a lo largo

de los nervios. Las metástasis distales son poco comunes

Inmunohistoquímica

• No existe ninguna prueba patognomónica.

! Rstados (+)

de tinciones:

• Citoqueratina• Ag carcinoembrionario• Mucina • Citoqueratina-7 (CK-7)* (+) Consistente

con origen del tracto biliar

Apoyan dx de malignidad epitelial biliar

ClasificaciónClasificación de Bismuth - Corlette

Ca de inicio en la región perilhiliar: Se clasifica según patrón en que involucra a los ductos hepáticos:

Tipo I Tumores que se originan debajo de la confluencia de los conductos hepáticos izquierdo y derecho

Tipo II Tumores que alcanzan la confluencia

Tipo IIIa Tumores que ocluyen el conducto hepático común y el conducto hepático derecho

Tipo IIIb Tumores que ocluyen el conducto hepático común y el conducto hepático izquierdo

Tipo IV Tumores multicéntricos o involucran la confluencia de los conductos hepáticos derecho o izquierdo.

Tumores de Klatskin (Colangiocarcinoma hiliar) : Involucran la bifurcación de hepático común, ya sean de la porción intra o extra hepática de la vía biliar

Gracias