colecistitis aguda, colecistiti crónica y coledocolitiasis
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COLECISTITIS AGUDA, CRÓNICA Y COLEDOCOLITIASIS
MIP Walter Alejandro Ramos Carreón
2017
COLECISTITIS AGUDA
INTRODUCCIÓN
• La colecistitis aguda se presenta predominantemente
como una complicación de la enfermedad biliar, se
desarrolla típicamente en pacientes con historia de
cálculos biliares sintomáticos.
Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis
Authors: Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
DEFINICIONES
• El término colecistitis se refiere a la inflamación de la
vesícula biliar.
• Puede desarrollarse agudamente en asociación con
cálculos biliares o sin cálculos biliares. También puede
desarrollarse con el tiempo y ser descubierto
histológicamente después de la colecistectomía
Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis
Authors: Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
DEFINICIONES
• Colecistitis acalcula: clínicamente idéntica a la colecistitis aguda, pero no está asociada con cálculos biliares, generalmente ocurre en pacientes críticamente enfermos, 10% de los casos de colecistitis aguda, se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad
• Colecistitis aguda: síndrome de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis asociada con la inflamación de la vesícula biliar que suele estar relacionada con la enfermedad
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DEFINICION SEGÚN LA GPC
• Colecistitis: es la inflamación de la vesicula biliar ocasionada principalmente por cálculos y con menor frecuencia por lodo biliar
• La colecistectomia electiva es la intervención quirúrgica mas frecuente en el país
• La colecistitis aguda se presenta mas frecuentemente en mayores de 40 años y es mas frecuente en el sexo femenino2:1
COLECISTITIS AGUDA
80-90% es causada por litiasis biliar
+ frec en hombres con litiasis biliar, pero debido a la incidencia delitiasis biliar en mujeres, es mas frecuente en mujeres
Incidencia máxima en 4ta – 8va década de vida
Se desarrolla en 1-3% de px con sintomatología de litiasis biliar
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FACTORES DE RIESGO SEGÚN LA GPC
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COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda alitiásica ocurre en px con padecimientos sistémicos severos como:
Quemaduras – traumatismos –sepsis – falla multiorgánica, NPT prolongada.
En estas condiciones la vesícula no se contrae = bilis se deshidrata formando lodo biliar = componente obstructivo
Otras causas raras de colecistitis aguda pueden ser:
Parásitos(ascariasis, giardiasis y fascioliasis), vesiculitis, torsión vesicular y tumores malignos
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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Originada por obstrucción del conductocístico
• Habitualmente da lugar a un procesoinflamatorio no bacteriano
• Son necesarias 2 condiciones para quese de la inflamación:• Obstrucción
• Saturación de sales y ácidos biliares
• Estudios sugieren que se requiere unirritante adicional para desarrollar lainflamacion(possibly lysolecithin)
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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Cuando hay obstrucción, la vesícula se convierte en un órgano secretor en lugar de absortivo, por lo tanto se llena y se tensa
• Si este proceso y la isquemia se prolongan, pueden favorecer la proliferación bacteriana
• E. Coli y Klebsiella principalmente
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ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Los primeros cambios son:
• Edema
• Hemorragia subserosa
• Necrosis de la mucosa en parches
• Infiltración PMN
• El estadio final involucra fibrosis
• La gangrena y la perforación pueden ocurrir desde el 3er día, pero la mayoría ocurren en la 2da semana
• 90% de las vesículas extirpadas durante un ataque agudo de colecistitis muestran signos de cicatrización crónica
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MANIFESTACIONES CLINICAS
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CUADRO CLÍNICO: DOLOR
Síntoma característico,se manifiesta en elhipocondrio derechoy epigastrio
El dolor es continuo ydura mas de 12 horasa diferencia del cólicobiliar que cede enmenos tiempo
Suele irradiarse a laregión infraescapular, ointerescapular (signode Boas)
75% hay historia decuadros de cólico biliar
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CUADRO CLÍNICO: DOLOR
Es frecuente que el dolor despierte al paciente de
15 min a 3 horas después de una comida
rica en grasas
El dolor persiste en cualquier posición y el movimiento lo aumentadebido a la irritación del
peritoneo parietal
Muchos pacientes presentan
síntomas sistémicos como:
anorexia, náusea, vómito,
taquicardia, fiebre
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• El px presenta facies de dolor, además se puede presentar
sudoroso y con palidez
• Ictericia leve en el 10% de los casos, causada por un
calculo en la ámpula de Vater
• Hay signos localizados como resistencia y dolor a la
palpación en cuadrante superior derecho
• Vesícula puede encontrarse palpable 1/3 de los casos
• Signo de Murphy es característico y sirve para diferenciar
de un cólico biliar
Se introducen los dedos debajo del reborde costal en forma de
gancho y se le pide al paciente que inspire profundamente…
es positivo cuando se presenta dolor y el paciente detiene la
inspiración.Gastroenterología Villalobos, 6ta
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DIAGNÓSTICO
• La sintomatología y exploración física son fundamentales
• El ultrasonido es esencial, pacientes con ultrasonido negativo se deben llevar a colecistectomía solo si el cuadro es típico
• El diagnóstico diferencial incluye: • Úlcera péptica perforada
• Pancreatitis
• Apendicitis
• Hepatitis
• Neumonía
• Nefrolitiasis
• Obstrucción intestinal
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EXÁMENES DE LABORATORIO
No son específicos de la enfermedad pero se puede apreciar la intensidad y la gravedad de la misma
Puede haber leucocitosis de 12k-15k/ml
Una leucocitosis >15k/ml con predominio de PMN sugiere un proceso grave de gangrena, empiema o perforación
Bilirrubina >3mg sugiere coledocolitiasis
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ESTUDIOS DE IMAGEN
Ultrasonido es el mas sensible y específico (94%)(80%) se puede observar:
•Colelitiasis
•Liquido perivesicular
•Vesícula distendida
•Pared vesicular engrosada (≥4mm)
Cuando no se dispone de ultrasonido, una placa simple de abdomen permite apreciar un cálculo 10% de los casos
TAC puede mostrar datos de colecistitis aguda, pero es menos sensible que el ultrasonido
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ULTRASONIDO EN COLELITIASIS
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CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD GPC
CLASIFICACIÓN GPC
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COMPLICACIONES COLECISTITIS
Infección: 20-30% de los casos, la bacteria mas frecuente es E. Coli
Puede venir desde el intestino o vía hematógena y es mas frecuente en ancianos y diabéticos… puede desarrollarse un empiema
Gangrena: ocurre 20-30% de los casos, es + frec en mayores de 50 años con historial de padecimientos cardiovasculares, es + frec en el fundus de la vesícula.
Abscesos: se presentan cuando el proceso se desarrolla en la pared del hígado o cavidad peritoneal limitado por intestino ó epiplón
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COMPLICACIONES
Perforación: 10% aparece cuando el cuadro tiene varios días de desarrollo, es + frec en ancianos, diabéticos y en presencia de empiema
La perforación puede dar lugar a peritonitis la cual es mortal el 50% de los casos
Fístulas colecistoentéricas: cuando no se lleva a cabo el tx qx la vesícula se puede adherir al estómago, duodeno o colon y provocar una fístula
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TRATAMIENTO COLECISTITIS Y COLELITIASIS
• Ayuno
• Hidratación IV
• Analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos
Manejo conservador,
control del dolor
Ketorolaco
Treatment of acute calculous cholecystitisAuthors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
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Treatment of acute calculous cholecystitisAuthors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI - Gastroenterología
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• La elección de un régimen de antibióticos dentro de cadacategoría de pacientes se rige por las prácticas locales,teniendo en cuenta el antibiograma y el formulario de cadainstitución
Treatment of acute calculous cholecystitisAuthors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
TRATAMIENTO COLECISTITIS Y COLELITIASIS
• Tx definitivo:
• Temprana (1-2 días del inicio de los síntomas)
• Intervalo(2-3 semanas después)
Colecistectomía
• Laparoscópica(procedimiento de elección actualmente)
• AbiertaDebate
Treatment of acute calculous cholecystitisAuthors: Charles M Vollmer, Jr, MD, Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
LITOTRICIA
El uso de las Ondas de Choque en las litiasis biliares es más
restringido, quedando indicado en la actualidad para el
tratamiento de litiasis residuales a nivel del conducto colédoco
(coledocolitiasis)
Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy
Author: Isaac Raijman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
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PREVENCIÓN PRIMARIA
CRITERIOS DE REFERENCIA
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COLECISTITIS CRÓNICA
DEFINICIÓN
• Colecistitis crónica infiltración crónica de células inflamatorias de la
vesícula biliar observada en la histopatología.
• Casi invariablemente asociado con la presencia de cálculos biliares y se
piensa que es el resultado de la irritación mecánica o ataques
recurrentes de colecistitis aguda que conduce a la fibrosis y el
engrosamiento de la vesícula biliar.
• Su presencia no se correlaciona con los síntomas ya que los pacientes
con inflamación inflamatoria crónica extensa de las células pueden tener
síntomas mínimos
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Authors: Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Es un diagnóstico de patología mas queclínico
Hay 2 tipos de colecistitis crónica:
• Primaria (no hay antecedentes de colecistitis aguda)
• Secundaria (se presenta después de uno o mascuadros de colecistitis aguda)
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ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Después de la colecistitis aguda el edema se resuelve de 3-4 semanas
• Después de 2 semanas hay proliferación fibroblástica y depósito decolágena que es característico de la colecistitis crónica secundaria
• Se encuentran los senos de Rokitansky-Aschoff que son criptas profundasen la mucosa que llegan hasta la submucosa
• La mucosa pierde sus vellosidades
• En la colecistitis crónica primaria al no existir proceso inflamatorio inicial, lapared de la vesícula es delgada con mucosa y vellosidades intactas
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CUADRO CLÍNICO
• El dolor es la manifestación mas frecuentey a menudo se debe a la obstrucción delconducto cístico
• El dolor es continuo mas que intermitente,semejante al de la colecistitis aguda…puede llegar a despertar al paciente,acompañarse de náuseas y vómitos
• Otras ocasiones se presenta malestarepigástrico o cuadrante superiorderecho, generalmente ligado a ingestiónde comidas grasosas
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No hay fiebre ni
otros datos de respuesta inflamatoria sistémica
Solo se puede ver
taquicardia leve debido
al dolor
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Es la manifestación mas frecuente de
litiasis biliar
Es probablemente la intervención
quirúrgica electiva mas frecuente
llevada en la actualidad Gastroenterología Villalobos, 6ta
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EXPLORACIÓN FÍSICA Y DIAGNÓSTICO
• Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho
• Se sospecha por datos clínicos y se confirma con ultrasonido, siendo
este el procedimiento ideal
• Los laboratorios suelen ser normales, pero pueden ser útiles para
diagnóstico diferencial cuando el cuadro es atípico
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TRATAMIENTO
Mortalidad de 0.5% y complicaciones de <10%
Colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección,
Colecistectomia abierta
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COLEDOCOLITIASIS
DEFINICIÓN
• Presencia de cálculos biliares dentro del conducto biliar común.
• Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, se calcula >20 millones de estadounidenses padecen enfermedad de la vesícula biliar
• Entre los pacientes con enfermedad de la vesícula biliar no se conoce la incidencia exacta y la prevalencia de coledocolitiasis, pero se estima entre el 5-20% presentan coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía, aumentando la incidencia con la edad.
Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management
Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
COLEDOCOLITIASIS
Primarios: se desarrollandirectamente en el conducto y sonlos menos comunes y suelen serde bilirrubinatio de calcio
La mayoría de los cálculos sonsecundarios, originándose envesícula y migrando a vía biliar, lamayoria son de colesterol
Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management
Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
CUADRO CLÍNICO
• Coledocolitiasis no complicada
• Puede ser asintomático, afebril y sin elevación deenzimas
• Puede presentar, ictericia, coluria, colangitis,pancreatitis, dolor el cual suele ser mas prolongado ypuede desaparecer espontáneamente si la piedra pasa oes removida
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CUADRO CLÍNICO
• coledocolitiasis complicada:
• Típicamente presenta dolor y laboratorios que
presentan un patrón colestásico con transaminasas,
bilirrubinas y fosfatasa alcalina elevadas
• Nauseas, vómito, elevación de enzimas amilasa y
lipasa
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Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
• Temperaturas altas 39-40ºC y los escalofríos son frecuentes
• A menudo se presenta la Triada de charcot, que a su vez sepresenta en colangitis el 40% de los casos:• Dolor hipocondrio derecho
• Fiebre
• Ictericia
• Si deterioro rápido, estado de choque y alteración estado mental,sugiere colangitis supurativa. (pentada de Reynolds)
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CUADRO CLÍNICO
• Cuando los cálculos son de medianotamaño pueden quedarse en el esfínter deoddi, y la bilis refluye a conductopancreático ocasionando pancreatitis
• A veces los cálculos logran pasar perolastiman e inflaman el esfinter de oddi
• Una ictericia intermitente nos sugiere unaobstrucción parcial de la vía biliar
• Una ictericia progresiva sugiere calculoimpactado u obstrucción por tumor
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Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
COMPLICACIONES
• Pancreatitis (enzimas pancreáticas séricas elevadas)
• Colangitis aguda (frecuentemente febriles con leucocitosis)
• Raramente suelen complicarse con una cirrosis biliar
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Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Menos dolor y resistencia a la palpación abdominal
que la colecistitis aguda
• Murphy ausente
• Los pacientes asintomáticos con cálculos en la vía
biliar deben tratarse debido a que tienen alta morbilidad
y mortalidad
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DIAGNÓSTICO
• Pacientes en los que sospechamos una coledocolitiasis, debemosde diagnosticar con una combinación de imágenes diagnosticas yexámenes de laboratorio
• El estudio de elección es el ultrasonido transabdominal.
• Examenes adicionales son la Resonancia magnéticacolangiopancreatoghrafia , ultrasonido endoscopico y lacolangiopancreatografia retrógrada endoscopica
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Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD
EXÁMENES DE LABORATORIO
Elevación de transaminasas
Fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasaelevadas
Elevacion de bilirrubinas a expensas de la directa
En la obstruccion prolongada se altera absorción de vit K y se altera el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina
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ESTUDIOS DE IMAGEN
La US nos ayuda a valorar la vesícula, existencia de litos, dilatación de vías biliares, presencia de pancreatitis en ciertos casos y el aspecto del hígado
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ESTUDIOS DE IMAGEN
Los 2 principales indicadores ultrasonográficosde litiasis de vía biliar son:
• Dilatación colédoco >7mm
• Visualización sombra acústica en vía biliar
Si no se observan anormalidades en el US, se puede usar la CPRE que es el estándar de oro
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Tumores de ámpula de váter, vías biliares ó páncreas
El cuadro de dolor y fiebre puede confundirse con el absceso hepático, aunque aquí la ictericia no es tan importante
Cirrosis alcohólica y hepatitis alcohólica aguda
Colestasis intrahepatica por embarazo, drogas, hepatitis crónica y cirrosis biliar primaria
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EVALUACIÓN DE RIESGOS
• En una guía de 2010, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal propuso estratificar a los pacientes en base a su probabilidad de tener coledocolitiasis.
• Pacientes de alto riesgo de coledocolitiasis
• Probabilidad de >50% de tener una piedra del conducto biliar común
• En estos pacientes, el primer paso en el tratamiento es la ERCPcon la eliminación de cualquier cálculos de las vías biliares comunes, seguido de colecistectomía electiva.
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EVALUACIÓN DE RIESGOS
• Pacientes de riesgo intermedio de coledocolitiasis
• Probabilidad de 10-50% de tener una piedra del conducto biliar
común.
• Requieren evaluación para descartar la coledocolitiasis, pero el
riesgo no es lo suficientemente alto como para ir
directamente a la CPRE.
• Las opciones menos invasivas para detectar la coledocolitiasis
incluyen EUS y MRCP.
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Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
EVALUACIÓN DE RIESGOS
• Pacientes de bajo riesgo de coledocolitiasis
• Probabilidad <10% de tener una piedra del conducto biliar común.
• Si cálculos biliares o los lodos están dentro de la vesícula biliar en la US transabdominal y el paciente es buen candidato a colecistectomía.
• Las terapias alternativas, como la disolución médica de cálculos biliares, pueden ser consideradas para pacientes que no son candidatos quirúrgicos.
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Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
TRATAMIENTOAdministrar liquidos IV y antibióticos de amplio espectro contra gram – y +
La CPRE es el procedimiento diagnóstico y terapéutico
Con la CPRE se realiza la esfinterotomia de Oddi y extraen los cálculos siendo el tx 1ra linea
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Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
ESFINTEROTOMÍA
• Esfinterotomía se refiere al corte de las capas
musculares profundas del esfínter de Oddi.
• La papilotomía sugiere el corte del esfínter papilar
superficial de la papila duodenal principal.
• Ambos términos se usan indistintamente
Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy
Author: Isaac Raijman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
ESFINTEROTOMÍA
• La esfinterotomía es la terapia más comúnmente
usada para el tratamiento de la coledocolitiasis.
• El objetivo de la esfinterotomía es cortar el esfínter
biliar eliminando así la principal barrera anatómica
que impide el paso de la piedra y facilitar la extracción
de la piedra.
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Author: Isaac Raijman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
ESFINTEROTOMÍA
• Implica la aplicación de un electrocauterio para crear una incisión a través del esfínter de Oddi.
• Existen varios dispositivos diferentes que varían en diseño para facilitar el procedimiento.
• En manos expertas, una esfinterotomía es posible en el 95-100% de los pacientes
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Author: Isaac Raijman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
ESFINTEROTOMÍA
• La longitud de la esfinterotomía debe adaptarse al tamaño de la piedra y la papila.
• Esfinterotomía suele realizarse después de que se haya realizado la canulación profunda del conducto biliar. En algunas circunstancias, puede no ser posible.
• Ejemplo: la impactación de una piedra dentro del esfínter papilar puede prohibir el avance de la guıa.
• En estos pacientes, la esfinterotomía todavía puede realizarse usando un cuchillo de aguja papillotome, una técnica conocida como "precutting".
Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy
Author: Isaac Raijman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
TRATAMIENTO
Otros procedimientos son la colecistectomia laparoscópica con exploración laparoscópica de via biliar
Colecistectomía abierta con colangiografia intraoperatoria y exploración de vía biliar
Px con obstrucción prolongada de vía biliar se requiere corregir trastornos de la coagulacion administrando vit K
Dilatación de la papila con globo, litotripsia electrohidraulica, litotripsia laser
Litotripsia Mecánica y litotripsia de choque extracorporal
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Authors: Mustafa A Arain, MD, Martin L Freeman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
LITOTRIPSIA MECÁNICA
• Se usa con mayor frecuencia cuando fallan los métodos estándar de extracción de piedra.
• Los litotriptores mecánicos son dispositivos diseñados para romper piedras que han sido capturadas dentro de una cesta.
• Hay reutilizables pero engorrosos para montar y difícil de usar, también hay desechables, más flexibles, preensamblados y fáciles de usar
• Estos litotriptores se pueden utilizar con piedras ubicadas en cualquier parte del árbol biliar, siempre y cuando la piedra se pueda agarrar.
Endoscopic management of bile duct stones: Standard techniques and mechanical lithotripsy
Author: Isaac Raijman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
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Author: Isaac Raijman, MD - Gastroenterología Villalobos, 6ta edición 2012
TIEMPOS DE RECUPERACIÓN
Gastroenterología Villalobos, 6ta
edición 2012
BIBLIOGRAFÍA1.
2. Acute cholecystitis: Pathogenesis,
clinical features, and diagnosis.
Authors: Salam F Zakko, MD, FACP,
Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
3. Treatment of acute calculouscholecystitis. Authors: Charles M Vollmer,Jr, MD, Salam F Zakko, MD, FACP, Nezam HAfdhal, MD, FRCPI
4. Endoscopic management of bile
duct stones: Standard techniques
and mechanical lithotripsy.Author:
Isaac Raijman, MD
5. Choledocholithiasis: Clinical
manifestations, diagnosis, and
management. Authors: Mustafa AArain, MD, Martin L Freeman, MD
6. 7.