COLITE A CLOSTRIDIUM

DIFFICILE

Présentée par Saïda Salmi DESC réanimation médicale 8 Février 2011, Marseille

Historique

1ère description de colite pseudomembraneuse en 1893 (Finney)

1935: description de C. difficile par Hall et O’Toole (commensale)

1970: description de C. difficile dans les CPM suite à l’utilisation de clindamycine. Activité cytotoxique dans les selles (Larson et Bartlett)

1984: caractérisation des toxines A (entérotoxine) et B (cytotoxine)

Introduction Microbiologie: Bactérie BGP anaérobie

sporulée Souches toxinogènes A et B

(pathogène) Souches non toxinogènes (non

pathogène)

• Clinique: Asymptomatique: 3%

population générale 10 à 25% diarrhée post

antibiothérapie > 95% CPM

Barbut, CID 2001

Epidémiologie

↑ incidence ↑ sévérité: complications 6% (1993) à 18% (2005) ↑ mortalité Émergence et dissémination d’un clone O27

(hypervirulent)

Facteurs de risque: Age > 65 ans Antibiotiques (type, nombre, durée) Hospitalisation

Barbut, Clin Microb Jnfect 2001 Bignardi, JHI 1998 Shim, Lancet 1998

Risque de colite des antibiotiques en fonctions des classes antibiotiques

Owens, Crit Care Med 2008

Risque de colite des antibiotiques en fonctions des classes antibiotiques

Risque élevé

Risque intermédiaire

Risque faible

Ampicilline, amoxicilline Céphalosporine Clindamycine Fluoroquinolone carbapénème

Tétracyclines Sulfamides Macrolides Chloramphénicol

Vancomycine Metronidazole bacitracine

Causes de diarrhée en réanimation: 1/3 des patients

nutrition entérale

infection

ATB

autres

Problème en réanimation: INFECTION NOSOCOMIALE

Risque élevé d’ICD: pression de sélection antibiotique à large

spectre patients âgés, comorbidité immunodépression transmission manuportée

A rechercher devant toute diarrhée en réanimation

Prévention

Diagnostic précoce

Physiopathologie

Altération écologie flore intestinale

Rupture de l’effet barrière

Sélection et multiplication de CD

Toxines A et B

CYTOTOXICITE

INFLAMMATION

DIARRHEE

CPM

rechutes

antibiotiques

Origine endogène

Origine exogène

asymptomatique

Réponse immunitaire

(IgG anti toxine)

TcdA: entérotoxine

TcdB: cytotoxine

Nouveau clone O27

Épidémie

USA

CANADA

2006 FRANCE

Incidence annuelle (pour 100 000) de l’infection à C. difficile à Sherbrooke.

Pépin et al.

2002

Reineke et al., 2010

ENDOTOXINE

CYTOTOXINE

Reineke et al., 2010

ENDOTOXINE

CYTOTOXINE

O27

Clinique

Diarrhée simple: 1ère cause de diarrhée nosocomiale bactérienne modérée ou abondante pendant ATB -2 semaines après

ATB pas de signes généraux Guérison à l’arrêt des ATB dans 25% des cas

Endoscopie: muqueuse normale ou érosive sans pseudomembranes

Pb de rechute (20%) Mc Farland, JAMA 1994

Clinique Colite pseudomembraneuse: Pathologie grave de début brutal Diarrhée abondante, douleurs abdominales Signes généraux: fièvre, hyperleucocytose, DEH Complications: mégacôlon toxique, perforation,

péritonite, choc septique

Endoscopie: aspect de pseudomembranes

Barbut, 2006

Aspects TDM

Modalités et indications du diagnostic microbiologique de Clostridium difficile

A partir des selles

Examen Recherche rapide toxines (A ET B) par technique

immunoenzymatique

ET culture sur milieu spécifique (souche O27) Bientôt test antigénique rapide (Ag glutamate

déshydrogénase, Se: 92%)

Indications Diarrhée des antibiotiques avec fièvre ou ne cédant pas

dans les 24h suivant l’arrêt des ATB Toute diarrhée nosocomiale

Se: 70-80%, Sp:99%

VPP:86 -97%, VPN:97-100%

DiPersio, J Clin Microb 1991Doern, J Clin Microb 1992

Reller, J Clin Microb 2007

Traitement préventifMesures d’hygiènes spécifiques

Ports de gants et d’un tablier ou d’une surblouse à manches longues pour tout contact avec le patient

Lavage des mains (lavage des mains à l’eau et au savon doux puis désinfection par friction hydroalcoolique) après tout contact avec le patient

Désinfections des surfaces et des sols par de l’eau de javel diluée au 1/5ème

Traitement Arrêt des ATB si possible ou

modification par ATB faible risque Éviter ralentisseur du transit Pas de trt sujets asymptomatiques Efficacité jugée sur argument

clinique Trt par metronidazole IV ou per os

et/ou vancomycine per os pendant 10 jours

Traitement Supériorité de la vancomycine dans les formes

sévères

Zar, CID 2007:

97% vs 76%

Lovie, ICAAC 2007:

95% vs 65%

Recommandations traitement

1er épisodeNon sévères sévères

MTZ 500 mg X 3 pdt 10j

amélioration aggravation

Vancomycine 250 à 500 mg X 4 pdt 10j

Complications:

Vanco per os 500 mg X 4 pdt 10j ET MTZ IV 500 mg X 3 pdt 10j

+/- Ig polyvalentes

+/- colectomieTeasley, Lancet 1983Zar, CID 2007

Autres traitements Tolevamer (chelateur de toxines):Essai de phase III interrompu (+ échecs, + sévères)

Fidaxomicine (ATB , inhibe ARN polymérase): guérison: 88% vs 85% rechute: 15% vs 25%

Nitazoxanide ( bloque voies métabolismes anaérobies): guérison comparable

Rifaximine, ramoplanine

Miller, MD FRCPC 2010

Muscher, CID 2009

Louie, CID 2006

Traitements des rechutes multiples

Probiotique: Saccharomyces boulardii

Surawicz et al. CID 2000

Traitements des rechutes multiples

Doses dégressives de vancomycine

Immunoglobulines (en complément d’un trt standard)

Anticorps monoclonaux

Kelly et al.

Tedesco, J.GE 1985

Abougergi, SHF 2010

25% vs 7% Lowy, NEJM 2010

vaccin

NEJM, 2010

.vaccin

Conclusion

Problème croissant de santé publique

Mortalité non négligeable Mesures d’hygiène spécifiques Diagnostic microbiologique évolutif Antibiothérapie adaptée à la sévérité

des colites Traitement de la rechute