complejo dentino-pulpar i: pulpa dental
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PULPA DENTALMIGUEL U. MOSRI • DARINKA VARGAS • DAMARIS OJEDA • MA. GPE.GONZÁLEZ
COMPLEJO DENTINO PULPAR :
GENERALIDADESLa pulpa forma parte del complejo dentino-pulpar de origen embriológico en la papila dental (tejido ectomesenquimatoso derivado de la cresta neural) y es el único tejido blando del diente.
Cámara pulpar
Cavidad central excavada en plena dentina, que morfológicamente reproduce la forma del elemento dentario. En premolares y molares se divide al igual que su contenido pulpar en porción coronaria y radicular.
Coronaria: posee un piso y un techo, donde encontramos los cuernos pulpares que son prolongaciones camerales que se dirigen a las cúspides (importantes en operatoria restauradora).
Del piso de la cámara salen dos o tres conductos que penetran en las raíces
y se extienden desde la región cervical hasta el foramen apical.
Pulpa radicular: porción tisular alojada en estos conductos.
En el foramen apical la pulpa radicular se conecta directamente con el tejido periapical del ligamento periodontal a la altura del espacio indiferenciado de Black o periápice; no existe un limite morfológico preciso entre tejido pulpar del ápice y T.C. del periodonto apical.
En esta área se localizan celulas mesenquimaticas de reserva que se diferencian según los requerimientos funcionales, en:
• Fibroblastos • Osteoblastos y • Cementoblastos
En los elementos unirradiculares, la pulpa coronaria se continua sin limites topográficos con la pulpa radicular, pues carece de piso, pero si posee cuernos en numero de uno o tres.
Durante el desarrollo de la raíz, la vaina epitelial de Hertwig es la que determina la forma y el número de raíces y conductos.
También pueden formarse conductos laterales o accesorios, debido a que el tercio apical de la raíz se forma cuando el diente ya esta en oclusión y puede sufrir la acción de agentes locales que modifiquen la anatomía radicular
En el caso de existir conductos laterales, el tejido pulpar suele establecer relaciones con el tejido periodontal.
Generalmente, el resultado es un conducto principal situado en el centro de la raíz, que se abre en un agujero único central o ligeramente desviado en sentido distal.
COMPONENTES ESTRUCTURALES DE LA PULPAEstructuralmente, la pulpa dental es un tejido conectivo de variedad laxa, ricamente vascularizado a inervado
En su periferia se ubican los odontoblastos, que son celulas especializadas que se encargan de sintetizar los distintos tipos de dentina. Estas características biológicas sumadas al hecho de que la pulpa se encuentra rodeada por dentina mineralizada, convierten a este tejido único en su grupo.
La pulpa dental: 75% agua, 25% materia orgánica (células y matriz extracelular –MEC, representadas por fibras y sustancia fundamental
POBLACIONES CELULARES DE LA PULPA NORMALEn la pulpa existen una población de celulas muy heterogénea, que varia en densidad según las distintas zonas de la misma
Odontoblastos
Son las celulas específicas del tejido pulpar, y están situadas en su periferia y adyacentes a la predentina. Pertenecen tanto a la pulpa como a la dentina porque aunque su cuerpo se localiza en la periferia pulpar, sus prolongaciones se alojan en los túbulos de la dentina.
Zona coronaria : similar a epitelio pseudoestratificadoZona Radicular: epitelio simple de aspecto columnarProximidad de periapice: semejante a epitelio aplanado
Los odontoblastos adoptan la forma de celulas cilíndricas altas con núcleos grandes de localización basal cuando se encuentran en su máxima actividad secretora.
Retículo Endoplasmico Rugoso
muy extenso, que ocupa una gran parte del citoplasma.
Complejo de Golgi tiene localización supranuclear y esta muy desarrollado y en su cara madura exhibe
numerosos gránulos de contenido filamentoso.
Abundantes mitocondrias
cuya función principal es liberar energía para ser utilizada en sus procesos metabólicos
Vesículas secretoras en la prolongación odontoblastica de un odontoblasto joven (activo)
Citoesqueleto es el encargado de mantener la formula celular
Ultraestructuralmente, los odontoblastos presentan:
Los odontoblastos se asocian entre sí a través de sistemas de unión de distinta naturaleza: desmosomas, interigitaciones, uniones gap, etc. para formar la capa odontoblastica
El odontoblasto maduro es una célula muy diferenciada que ha perdido la capacidad
de dividirse (cel. postmitótica)
Fibroblastos:
Son las celulas principales y mas abundantes del tejido conectivo pulpar, especialmente, en la corona, donde forman la capa denominada rica en celulas.
Los fibroblastos secretan los precursores de las fibras colágenas, reticulares y elásticas, así como la sustancia fundamental de la pulpa.
Su funcion es formar, mantener y regular el recambio de la matriz extracelular fibrilar y amorfa.
Tienen la capacidad de degradar el colágeno, en respuesta a distintos estímulos fisiológicos del medio interno.
Celulas pulpares de reserva:También se le denominan mesenquimaticas indiferenciadas (derivan del ectodermo de las cestas neurales)
Constituyen en la pulpa adulta, la población de reserva pulpar, por su capacidad de diferenciarse en nuevos odontoblastos productores de dentina o en fibroblastos productores de matriz pulpar.
Macrófagos:
Se caracterizan por tener abundantes vacuolas y lisosomas, así como por un complejo de golgi y un REL bien desarrollados
A nivel del tejido pulpar, el macrófago estimulado desempeña un papel clave en la respuesta inflamatoria e inmune durante la pulpitis
Celulas dendríticas:
Son denominadas verdaderas y se caracterizan por expresar moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad por poseer una morfología ramificada con tres o mas prolongaciones citoplasmicas.
Se acumulan de forma preferente en la región periavascular de la pulpa central y en la región subodontoblastica.
Su función es participar en el proceso de iniciación de la respuesta inmunológica primaria
FIBRASFibras colágenasEstán constituidas por colágeno tipo I, el cual representa aprox. el 55% del colágeno pulpar. Son escasas y están dispuestas de forma irregular en la pulpa coronaria.
Fibras reticularesEstán formadas por delgadas fibrillas de colágeno tipo III asociadas a fibronectina. Se disponen al azar en el tejido pulpar, excepto a nivel de la región odontoblastica.
Fibras elásticasEn el tejido pulpar, son muy escasas y están localizadas, exclusivamente, en las
delgadas paredes de los vasos sanguíneos aferentes.
Fibras de oxitalánSe les considera como fibras elásticas inmaduras y su función es desconocida.
SUSTANCIA FUNDAMENTAL
La sustancia fundamental o matriz extracelular amorfa esta constituida principalmente por proteoglucanos-versicano, decorina y biglucano- y agua.
Los GAG mas significativos presentes:
Condroitin 4 y 6 sulfato (60%) Dermatan sulfato (34%) Keratan sulfato (2%)
Acido hialuronico (2%)
Los proteoglucanos contribuyen significativamente a la viscosidad de la matriz intracelular de la pulpa y le dan un carácter gelatinoso, esto es lo que permite extraer la pulpa sin qe se rompa durante los tratamientos endodonticos
La sustancia fundamental se comporta como un verdadero medio interno, a través del cual las celulas reciben los nutrientes provenientes de la sangre arterial; igualmente los productos de deshechos son eliminados en él para ser transportados hasta la circulación eferente.
Zonas topográficas de la pulpa.
Se identifican desde la
predentina hasta la pulpa
Zona odontoblástica.
Zona subodontoblástica u oligocelular de Weil.
Zona rica en células.
Zona central de la pulpa o tejido pulpar propiamente
dicho.
Zona odontoblástica.Está constituida por los odontoblastos, celulas subodontoblasticas de Höhl.
Los cuerpos celulares de los odontoblastos se conectan entre sí por diferentes complejos de unión, en la porción proximal (vecina a la predentina) se destaca la presencia de uniones ocluyentes y desmosomas.
• En las caras laterales predominan las uniones comunicantes de tipo hendidura o gap.
Zona subodontoblástica u oligocelular de Weil.
• Tiene aproximadamente 40 µm de ancho.
• Zona pobre en células.
• Está bien definida en la región coronaria de los dientes recién erupcionados, pero, suele estar ausente en la región radicular. En pulpas maduras la capa oligocelular alcanza un espesor de 60µm.
Se identifican:1.- El plexo nervioso de Raschkow.
2.- El plexo capilar subodontoblástico.3.- Los fibroblastos subodontoblásticos.
Zona rica en células.
Se caracteriza por su alta densidad celular.
• Destacan las células ectomesenquimáticas.
• Células madre de la pulpa.• Los fibroblastos que originan
las fibras de Von Korff.
Zona central de la pulpa.Está formada por el tejido conectivo laxo, característico de la pulpa.
Con sus distintos tipos celulares, escasas fibras inmersas en la matiz extracelular amorfa y abundantes vasos y nervios.
Vascularización
Circulación Sanguínea
Circulación Linfática
Circulación Sanguínea.
Los vasos sanguíneos penetran en Ia pulpa acompañados de fibras nerviosas sensitivas y autónomas.
Salen de ella a través del conducto o foramen apical.
La red capilar es muy extensa y se localiza en la zona basal u oligocelular de Weil, su función es nutrir a los odontoblastos.
Circulación Sanguínea.
Capilares
ContinuosPoseen células endoteliales muy delgadas de un espesor aproximado entre 0,2 a 0,5
µm.
Fenestrados
Poseen un endotelio relativamente más grueso, con
poros de aproximadamente 60nm, la membrana basal de los
mismos es continua.
• La circulación sanguínea de la pulpa es de tipo terminal.
Ya que entre los vasos aferentes y los eferentes de menor calibre.Existen comunicaciones alternativas, como anastomosis arteriovenosas y venosas.
Circulación Linfática..La circulación linfática de la pulpa corresponde a un sistema de tipo primitivo.
Los vasos linfáticos se originan en la pulpa coronaria por medio de extremos ciegos, de paredes muy delgadas, cerca de Ia zona oligocelular de Weil y de la zona odontoblástica. • Estos vasos ciegos drenan la linfa en vasos
recolectores de pequeño tamaño.
• Las células endoteliales exhiben numerosas uniones intercelulares y se encuentran escasos pericitos de distribución irregular.
Inervación
La inervación esta a cargo de fibras nerviosas tipo A (mielinicas) y C (amielíticas) que llegan a la pulpa junto con los vasos a través del foramen apical.
El tejido pulpar se caracteriza por tener una doble inervación:• Sensitiva• Autónoma
Inervación Autónoma• Esta constituida por fibras tipo
C. Estas fibras son de conducción lenta e intervienen en el control del calibre arteriolar (función vasomotora)
Esta constituida por fibras aferentes sensoriales del trigémino (V par craneal). Son fibras mielinicas del tipo A delta y A beta y, también fibras amielinicas tipo C.
Inervación Sensitiva
La fibras A son de conducción rápida y responden a estímulos hidrodinámicos, táctiles y térmicos, que trasmiten sensación de un dolor agudo y bien localizado.
Las fibras A delta responsables de la conducción dolorosa maduran 4 o 5 años después de que el diente entre en oclusión
• Los nervios mielinicos en la pulpa coronaria se ramifican. En la zona basal de Weil, dichas ramificaciones constituyen el plexo nervioso subodontoblastico de Raschknow
Las fibras nerviosas, finalizan sobre los cuerpos de los odontoblastos, en el interior de los túbulos dentarios. Estos contactos fibras nerviosas/prologaciones odontoblasticas actuarían como receptores sensoriales desempeñando un papel fundamental en la sensibilidad dentaria.El numero de túbulos dentarios
inervados varían según la región topográfica de la dentina
• Las fibras C amielinicas de naturaleza sensorial tienen una velocidad de conducción lenta y se distribuyen respondiendo a los estimulos de la bradicinina, la histamina y la capsaicina. La estimulación de estas fibras da origen a una sensación de dolor sordo poco localizado
• Algunas fibras sensoriales se ramifican de tal manera que una rama se constituye como terminación sensorial y la otra como terminación nerviosa vascular.
• Cuando se estimula la terminación sensorial, el impulso viajaría a los centros nerviosos y a la rama que inerva la estructura vascular. Este dispositivo permite el denominado reflejo axonico
Los neuropeptidos, a nivel pulpar, actúan como reguladores de la actividad celular, del flujo sanguíneo y del proceso de reparación tisular.
La interacción entre estos compuestos y la estructura y disposición del componente nervioso desempeña un papel importante en el mantenimiento de la viabilidad y la funcionalidad pulpar.
Histofisiología Pulpar
Actividad y funcionalidad de la pulpa
• Inductora: el mecanismo inductor del complejo dentino-pulpar se pone manifiesto durante la amelo-génesis
Formativa: La pulpa tiene como función esencial forma dentina. La elaboración de la dentina esta a cargo de los odontoblastos y se producen distintos tipos de dentina: • Primaria• Secundaria o adventicia• Terciaria o reparativa, se elabora en respuesta a
estímulos irritantes como biológicos (caries) físicos (calor, presión) o químicos (sustancias nocivas)
• Nutritiva: La pulpa nutre la dentina a través de las prolongaciones odontoblasticas y de los metabolitos.
Sensitivas: La pulpa, mediante los nervios sensitivos responde ante los diferentes estímulos con dolor dentinario (agudo y corta duración) o pulpar (Es sordo, pulsátil y persiste durante tiempo). La respuesta es siempre del tipo dolorosa.
• Defensiva o reparadora: El tejido pulpar tiene una notable capacidad reparadora, formando dentina ante las agresiones.
las dos líneas de defensa son:
1) Formación de dentina peritubular para impedir la penetración e microorganismos a la pulpa (primera defensa pulpar frente al avance de una caries)
2) Formación de dentina terciaria, reparadora o de irritación.
Modificación de la pulpa con la edad
• El tejido pulpar y la cavidad que lo aloja experimentan variaciones estructurales y funcionales en relación con la edad. Estos cambios ocasionan una disminución en la capacidad de respuesta biológica
Los principales cambios que tienen lugar en el envejecimiento son:
Reducción del volumen pulpar, al disminuir la cámara y los conductor radiculares
Disminución de la irrigación e inervación, como resultado de la reducción del volumen del órgano pulpar.
Disminución gradual de la población celular del tejido conectivo. La densidad celular queda reducida a la mitad al perderse las células inmaduras. Tiene gran importancia clínica.
Transformación progresiva del tejido conectivo laxo de la pulpa en tejido conectivo semidenso.
Aparición de centros irregulares de mineralización, Especialmente en la región de la pulpa central. Este fenómeno de calcificación es común en la pulpa adulta y se incrementa con la edad y frente a agentes irritantes.
Las calcificaciones son de dos tipos: a) Cálculos pulpares o dentículos b) Calcificación difusa
Los cálculos pulpares están formados por la precipitación de sales minerales sobre un centro de matriz predominantemente colágena.Se clasifican de acuerdo a su estructura en: a) Verdaderos (poseen túbulos dentarios) b) Falsos (solo muestran capas concéntricas de tejido mineralizado) (son los mas frecuentes)
• Clínicamente, los cálculos pulpares constituyen un problema profesional para endodoncistas.
Los cálculos difusos aparecen en especial en los conductos radiculares en una disposición perivascular
Biopatología y consideraciones clínicas.
El tejido pulpar puede sufrir distintas alteraciones como
consecuencias de agresiones tanto que pueden ser:
Exógenas.
Endógenas.
La pulpa responde la agresión y desencadena una reacción de tipo inflamatorio (pulpitis).
Primera faseo Marca dilatación y congestión vascular
(hiperemia)o Se produce generalmente, como respuesta a
factores locales Materiales Dentales . Infecciones.
o Los primeros cambios vasculares son reversibles y se elimina el agente causante.
El aumento de presión del tejido pulpar.
• Es provocado por la presencia de
edema, debido a la hiperemia.
• Presiona las terminaciones
nerviosas .
• Y por lo tanto provoca dolor.
• Los niveles de neuropeptidos se incrementan de forma notable.
• El oxido nítrico desempeña un papel importante en la biopatologia por su participación en el mantenimiento del tono vascular.
En la inflación participan sus dos componentes esenciales:
Mecanismo microcirculatorio.
El proceso nervioso sensorial
Clínicamente la inflamación se caracteriza por la presencia de:
Leucocitos Polimorfonucleares
En este proceso participan los mastocitos que sintetizan histamina (sustancia que provoca vasodilatación de las arteriolas pulpares).
• La presencia de otras sustancias también favorece indirectamente la producción de dolor.
• Si la presión se mantiene puede producir la necrosis del tejido pulpar.
Cavidad Pulpar Abierta• Cuando la pulpitis se desarrolla en una cavidad
pulpar abierta, el tejido pulpar esta en comunicación con el medio bucal. Pulpitis ulcesosa: Donde el tejido superficial se necrosa.
Cavidad Pulpar Cerrada• Puede producirse necrosis pulpar en una
cámara pulpar cerrada, como consecuencia de un traumatismo, generalmente, en los dientes anteriores superiores.
Tipos de lesión pulpar.
Reversible Irreversible
Corta duración y el tejido pulpar se
recupera.Son graves o persistentes
Inflamación aguda de la pulpaEstá es sintomática pero si se transforma
en crónica, posiblemente sea asintomática. La inflamación pasa de un estado de
reposo crónico a uno agudo, son los signos y los síntomas presentes y pasados los que nos ayudan a realizar un diagnostico correcto.
• La estimulación por
parte de agentes
mecánicos, químicos o
térmicos, se detecta
rápidamente por
terminaciones nerviosas
de las fibras nerviosas
aferentes, distribuidas
en las zona periapical.
• Aparte de detectar el
daño del tejido, responden al desarrollo
de la inflación y a la
repacion del mismo. El
manejo del dolor pulpar
y periapical. Es un
componente muy
importante de la practica endodontica.
• La pulpa también puede verse afectada por causas generales o sistémicas que alteran el tejido conectivo por ejemplo:
Deficiencia de vitamina A y C. Hipo e Hipertiroidismo. Diabetes.
Ingeniería Tisular. • La pulpa y la dentina
forman una unidad biológica que se denomina complejo pulpodentinario.
La ingeniería tisular a este nivel se sustenta…
• En el importante potencial regenerativo que poseen las células pulpares de reserva, entre las que incluyen la célula madre pulpa (DPSC) recientemente identificada. La estimulación y la diferenciación de estas células y la formación de una matriz dentinaria, que pueda sustituir con eficacia la dentina perdida o alterada.
Otros Autores• Han construido por
ingeniería tisular pulpa artificial utilizando fibroblastos en distintos tipos de matices para el posible uso de dichos sustitutos en algunos tratamientos endodonticos.
La célula madre de la pulpa (DPSC)• Es una célula con capacidad diferenciativa
multipotencial • No solo una célula destinada a la diferenciación
odontoblastica. • Se diferencia formando otros tipos células como; células nerviosas, que expresan in vitro nestina ,
o proteína glial fibrilar acídica (GFAP)..
1. ¿Cuáles son las 5 poblaciones celulares de la pulpa?
2. ¿Cuales son las zonas topográficas de la pulpa y menciona una característica de cada una de ellas?
3. ¿Cuales son las 5 funcionalidades de la pulpa?
4. ¿Como se caracteriza clínicamente la inflamación?