complicaciones macrovasculares de la diabetes
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COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA
DIABETESDRA. KATHERINE TOMEDES
R1 ENDOCRINOLOGIA
Afectación de origen arteriosclerótico de los vasos de mediano y gran calibre
Principal causa de morbilidad y mortalidad
Aumenta cuando se asocian otros factores de riesgo
La presencia de microalbuminuria o proteinuria es un importante factor predictor de padecer enfermedad cardiovascular y de mortalidad total.
COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA
DIABETES
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR
COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DIABETES: FISIOPATOLOGIA
Infiltración leucocitaria a la intima arterial.
Tormenta de Citokinas (IL-1, IL-6, FNT-α)
Llamarada oxidativa (↑radicales libres de Oxigeno)
Producción de factores proinflamatorios (NF-Kappa Betta)
↓factores vasculo-citoprotectores (prostaciclina y ON)
Liberación de agentes vasoconstrictores (Ang II y Endotelina 1)
Trombosis sobre las placas ateroescleróticas.
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA (EAC)
La DM es un factor principal de riesgo para el desarrollo de EAC.
La enfermedad cardiovascular representa el 50% de las causas de muerte en el diabético.
En el grupo de pacientes que desarrollan un síndrome coronario agudo (SCA) más del 17% son portadores de DM.
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA (EAC)
Pacientes con DM sin infarto del miocardio (IM) previo tienen un riesgo de nuevos eventos coronarios similar a los no diabéticos que han tenido un IM.
´´Los portadores de DM deberían ser tratados como si fuesen cardiópatas isquémicos conocidos´´
Journal of Diabetology, February 2012; 1:3
ESTIMACIÓN DEL RIESGO Y DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
www.formulaframingham.com
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Incluye: enfermedad arterial obstructiva periférica en Ms y/ó Is, la estenosis carotidea y enfermedad aneurismática de la aorta y de las arterias periféricas.
Marcador de riesgo aterotrombótico en otros territorios, especialmente el coronario y el cerebral.
El número de portadores puede estar subestimado, ya que la mayoría son asintomáticos o no presentan la claudicación intermitente.
Av Diabetol. 2009;25:449-54
Los factores de riesgo como el tabaquismo y la DM son los de mayor importancia.
´´La DM incrementa el riesgo de EAP entre 2 y 4 veces, y está presente entre el 12 y el 20% de los pacientes con EAP´´
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Journal of Diabetology, February 2012; 1:3
Claudicación intermitente, sensación de peso, debilidad, ardor, dolor o calambre en un músculo o grupo de músculos de las extremidades inferiores asociado a una carga de trabajo.
El examen físico disminución regional de pulsos periféricos y disminución de la temperatura cutánea; la coloración de la piel puede ser rojiza o violácea o pálida en casos severo.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
DETECCIÓN DE LA EAP
Índice tobillo/brazo (ITB): correlaciona la presión sistólica medida en el tobillo con la medida en el brazo.
DETECCION DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
La Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología recomiendan la realización del ITB en todo paciente con sospecha de EAP, en >70 años, o >50 años si son fumadores o diabéticos.
ADA recomienda en todo diabético ≥ 35 años, o en aquellos que tengan más de 20 años de ser diabéticos
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
Ultrasonido Doppler: sensibilidad >50% y especificidad 90-95%.
Angiotomografía Computarizada: requiere del uso de contraste endovenoso. Sensibilidad 94% y especificidad 100%.
Angiorresonancia: sensibilidad y especificidad de 90% y 100%, respectivamente. No requiere del uso de contraste y no conlleva el riesgo de sometimiento a radiaciones.
Angiografía por contraste (arteriografía): Requiere el uso de contraste intravascular, limitaciones inherentes a su uso.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
ARCH INTERN MED/VOL 163, APR 28, 2010
La combinación de DM e HTA aumenta el riesgo de ictus 6 veces más que en los pacientes no diabéticos y dos veces más que en los diabéticos normotensos.
Es la causa de morbilidad más común, a largo plazo, en pacientes con diabetes tanto tipo 1 como tipo 2.
Se manifiesta como ataques de isquemia transitoria (AIT) o como ictus isquémico.
Los eventos embólicos aparecen en diabéticos complicados con enfermedad aterosclerótica carotídea, del arco aórtico, con HVI o con FA.
ENFERMEDAD VASCULO-CEREBRAL
Rev Venez Endocrinol Metab 2012;10(3): 152-161
Papa et al. Cardiovascular Diabetology 2013, 12:20
px: 1199
Papa et al. Cardiovascular Diabetology 2013, 12:20
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
MACROVASCULARES DE LA DM
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.
UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.
HbA1c
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Enf. cardiovascular
DCCT
9 7.2%
63%
54%
60%
41%
Kumamoto
9 7%
69%
70%
Mejoría
-
UKPDS
8 7%
17-21%
24-33%
-
16%
TRATAMIENTO INTENSIVO DE LA DIABETES: REDUCE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION AMERICANA DE
DIABETES (ADA)Cambios de estilo de vida: cesación completa del tabaquismo, IMC < 25 Kg/m, dietas hipocalóricas e hipograsas y actividad física 30-45 min/día.
Control de la hiperglucemia: • HbA1C <7% es el objetivo razonable <6,5% en pacientes individualmente seleccionados. <8% (historia de hipoglucemia severa , esperanza de vida limitada y/ó avanzadas complicaciones crónicas).• Glicemias en ayunas <100 mg/dL.
Intervenciones farmacológicas en pacientes con riesgo CV: Estatinas-terapia de primera línea:
metas: LDL-C <70 mg/dL , HDL-C > 40 mg/dl-h >50 mg/dl-muj, triglicéridos <150 mg/dl. Fibratos indicados con N-LDL-C, ↓ HDL-C e hipertrigliceridemia. Terapia antihipertensiva (meta: TA <140/80 mmHg; <130 mmHg px jóvenes)
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina (ARA II). Antiagregantes plaquetarios.
RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
En los pacientes con Enfermedad Cardiovascular conocida considerar tto con I-ECA, aspirina y estatinas (si no están contraindicados) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
En los pacientes con un infarto de miocardio previo, los ß-bloqueantes deben continuar por lo menos 2 años después del evento.
La Metformina puede ser utilizada en pacientes con ICC estable, siempre que la función renal sea normal y evitar en pacientes con ICC inestable u hospitalizados.
RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES (ADA)
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
Antiagregantes plaquetarios:
DM tipo 1 o 2 con alto riesgo ECV aspirina (75-162 mg/día) como prevención primaria.
No se recomienda aspirina para la prevención de las ECV en los adultos con diabetes con riesgo bajo de ECV .
En los diabéticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria.
En caso de alergia, Clopidogrel (75 mg/día).
Hasta 1 año después de un síndrome coronario agudo es razonable el tratamiento combinado de aspirina (75-162 mg/día) y Clopidogrel (75 mg/día).
RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES (ADA)
DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA DM
En general los principios fundamentales, las metas, y las drogas a emplear para el control y prevención de estas complicaciones son los mismos que para la Enfermedad Arterial Coronaria.
