complicaciones qx de pancreatitis
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Manejo y abordaje de algunas de las complicaciones mas frecuentes de la PancreatitisTRANSCRIPT
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PANCREATITIS AGUDACOMPLICACIONES
QUIRURGICAS
Dra. Angeles Reyes A.
R2 Cirugia General
TUTOR: Dr. Sergio M. Lopez Torrez
Cirujano Oncologo y Hepatobiliopancreatico
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COMPLICACIONES Son complicaciones locales:
Necrosis pancreatica Esteril Infectada
Pseudoquiste pancreatico
Absceso pancreatico
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Necrosis Pancreatica Las tasas globales de infección en la
Pancreatitis aguda no exceden del 10% sin embargo la infección de la necrosis Pancreática ocurre hasta en 70% de los pacientes.
Necrosis Esteril Manejo Medico Necrosis Infectada Manejo Quirurgico
1ra semana 25% 2da semana 45% 3ra semana 60%
una necrosis pancreática estéril tiene un 40% a 70% de
posibilidades de desarrollar infección bacteriana secundaria,
con una media de 53%
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Se debe sospechar infeccion en:Se debe sospechar infeccion en:
Pacientes cuya gravedad se mantenga sin cambios Pacientes cuya gravedad se mantenga sin cambios más allá de la primera semana, o que progresen más allá de la primera semana, o que progresen desfavorablemente. desfavorablemente.
Aquellos en quienes ya habiéndose observado Aquellos en quienes ya habiéndose observado alguna mejoría, vuelven a mostrar agravamiento. alguna mejoría, vuelven a mostrar agravamiento.
Manifiesta por:Manifiesta por: Recuento leucocitario alto de 20 000/mm3 o mas.Recuento leucocitario alto de 20 000/mm3 o mas. Temperatura de 38.3 a 38.8 ºC Temperatura de 38.3 a 38.8 ºC Insuficiencia del órgano sin resolución durante 7 a Insuficiencia del órgano sin resolución durante 7 a
10 días10 días
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PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Elección de atb y dosis: Imipenem 500 mg/8h Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400
mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h. Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2001; 22: 28-31.Pancreas 2001; 22: 28-31.
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Diagnóstico:Gas retroperitoneal en la TACPunción percutánea guiadaGram = (+)Cultivo= (+)
Especificidad 100%Sensibilidad 80-95%
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Se ha demostrado que el drenaje vía retroperitoneal percutánea pueden ser empleados en hasta 85% de pacientes que requieren necrosectomia.
En una comparación aleatorizada conpacientes que tenían necrosectomía abierta tradicional, la técnica de acceso mínimo tiene resultado fisiológico post-operatorio, unamenor necesidad de cuidados intensivos, menos complicaciones, y reduce de manera significativa en la mortalidad hospitalaria.
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Un 90% de los pseudoquistes son únicos. Tras pancreatitis de origen enólico son más frecuentes los pseudoquistes múltiples.
Su tamaño varía entre 1-2 cm y 30 cm; se consideran grandes cuando son mayores de 5 cm.
Su volumen oscila entre 50 y 6.000 ml. Edad de mayor frecuencia se encuentra
entre los 40 – 60 años.
Incidencia de pseudoquistes en episodios de pancreatitis
oscila entre un 1.6 al 69%
Colección de fluido rico en amilasas, localizado entre o
adyacente al páncreas, recubierto por una pared no epitelizada
Colección de fluido rico en amilasas, localizado entre o
adyacente al páncreas, recubierto por una pared no epitelizada
1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas1/3 cabeza, 2/3 cola del páncreas
Pseudoquiste Pancreatico
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Debe sospecharse que un paciente tiene un pseudoquiste pancreático:
1. No se resuelve un episodio de pancreatitis.2. Amilasas en sangre (75%) y/o orina
persistentemente altas.3. Persistencia de dolor epigástrico pese a
aparente resolución clínica de un brote de pancreatitis aguda.
4. Aparición de una masa epigástrica tras un episodio de pancreatitis aguda.
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Dolor epigástrico o dolor irradiado en cinturón
Náuseas
Vómitos
Pérdida del apetito
Fiebre
No suelen originar clínica.Su diagnóstico es debido a un hallazgo en el contexto de la realización de una prueba
complementaria de imagen, en el seguimiento de una pancreatopatía
Cuando son pequeños:Cuando son pequeños: Cuando mayores de 4 cm
La clínica depende de la localización y del tamaño del pseudoquiste.
La clínica depende de la localización y del tamaño del pseudoquiste.
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Metodos Diagnosticos: La endoscopia alta (fibrogastroscopia) es de utilidad para
valorar el abombamiento que produce el pseudoquiste en la pared gástrica o duodenal, el cual es un requisito imprescindible para su tratamiento endoscópico.
La CPRM es una exploración que puede ser de utilidad en el diagnóstico del pseudoquiste y en su diferenciación con otras lesiones quísticas pancreáticas, si bien no suele diferenciarlas bien cuando se trata de lesiones de pequeño tamaño.
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Drenaje percutáneo
En ausencia de hemorragia en el interior del pseudoquiste, al plantear la conducta másrecomendada es intentar vaciarlo drenándolopor los métodos de punción/drenaje.
Estos métodos tienen la ventaja de que se pueden repetir en varios tratamientos sucesivos debido asu escasa morbilidad, a diferencia del drenajequirúrgico que presenta mayor morbilidad ymortalidad.
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Contraindicaciones de drenaje percutáneo de un pseudoquiste:
1.Cuando hay sospecha de malignización.
2. Ante la presencia o sospecha de una hemorragia intraquística.
3. Ascitis pancreática.
4. Estenosis en el Wirsung.
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Drenaje Endoscopico:
Se comprobó que la comunicación entre el pseudoquiste y la cavidad gástrica o duodenalno era suficiente para vaciar el pseudoquiste y se colocaron drenajes externos nasoquísticos.
Actualmentese dilata con dilatadoresneumáticos la comunicación y se colocan
prótesisplásticas entre el quiste y la cavidad gástrica oduodenal, al objeto de evitar que se cierre la comunicación que se ha establecido por lapunción.
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Drenaje Transpapilar:
Sólo está indicado cuando un pseudoquiste estácomunicado con el conducto pancreático, lo queocurre en casi 2/3 partes de los casos y másprobablemente en los pseudoquistes asociados apancreatitis crónica.
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Drenaje Quirurgico
Las indicaciones más aceptadas de tratamientoquirúrgico son: 1. Pseudoquistes recurrentes 2. Pseudoquistescon estenosis duodenal 3. Pseudoquistes sintomáticos con conducto
pancreático dilatado 4. Pseudoquistes en los que se deba excluir
malignización.
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Las técnicas quirúrgicas de drenaje interno se utilizan en Pseudoquiste NO complicados cuando la pared del pseudoquiste está madura; en drenaje externo en caso de pseudoquistes infectados.
La quistogastrostomía es la que tiene más complicaciones y una mortalidad que puede llegar al 5%; sólo está indicada en los pseudoquistes que abomban la pared posterior gástrica.
La quistoduodenostomía está indicada en los pseudoquistes localizados en la cabeza pancreática y en el proceso uncinado.
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La quistoyeyunostomía está indicada en los pseudoquistes gigantes de más de 15 cm.
Los porcentajes globales de morbimortalidad para estos procedimientos son de un 5% de mortalidad y un 24% de complicaciones.
La técnica quirúrgica de resección de los pseudoquistes se utiliza poco y sólo está indicada en los pseudoquistes de cuerpo o de cola cuando tienen una hemorragia por rotura de pseudoaneurisma o en quistes verdaderos o neoplásicos
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Cistogastroanastomosis Cistoyeyuno anastomosisCistogastroanastomosis Cistoyeyuno anastomosis
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Drenaje endoscopicoEstudio 437 pac90% Resuelto16% Recurrencia20% Morbilidad0.23% Mortalidad
Drenaje transmuralCistogastrostomías endoscopica Éxito 82%Recurrencia 18% Hemorragia 8%Otras complicaciones 8%
Cistoduodenostomías endoscopica Éxito 89%Recurrencia 6%Complicación 4%
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►Complicaciones Hemorrágicas, sépticas, ruptura, no benignidad
tratamiento quirúrgico
►Cirugía
Drenaje externo ►Pseudoquiste pared inmadura, roto, infección►Mortalidad 10%, recurrencia 18%, 10% fïstula
Drenaje interno ►Cistogastrostomía ►Cistoduodenostomía►Cistoyeyunostomía
Resección del pseudoquiste
10% mortal idad10% recurrencia35% complicaciones
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Absceso Pancreatico El absceso, ocurre debido, a la infección de una
colección líquida (pseudoquiste) pancreática o peripancreática, o de una necrosis pancreática.
La presencia de pus y el cultivo de bacterias con escasa o nula necrosis, lo diferencia de la necrosis pancreática infectada.
El riesgo de mortalidad en la necrosis es del doble que en el absceso, y el tratamiento es diferente.
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CONTAMINACION BACTERIANALos gérmenes involucrados son los pertenecientes a la flora intestinal: Escherichia coli ( 51%) Pseudomona aeruginosa (10%) Klebsiella (10%)
Se manifiesta tardíamente y se caracteriza por:
Fiebre alta (39.5°- 41° C)Dolor abdominal epigástrico creciente Masa palpable y dolorosa en 1/3 de pacientesLeucocitosis (>10 000 cels/mm3)
Enterobácter (7%) Clostridium (10%) Bacteroides (10%)
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La TC muestra al absceso como:La TC muestra al absceso como: Una colección líquida de baja densidad Una colección líquida de baja densidad Puede revelar edema pancreático, liquido dentro del Puede revelar edema pancreático, liquido dentro del
páncreas o burbujas de gas en el lecho pancreático páncreas o burbujas de gas en el lecho pancreático
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2010
2009
2000
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GRACIAS