complications potentielles de la...

COMPLICATIONS POTENTIELLES DE LA COMPLICATIONS POTENTIELLES DE LA VERTVERTBROPLASTIE PERCUTANBROPLASTIE PERCUTANE :E :

COMMENT LES PRCOMMENT LES PRVENIR ?VENIR ?

T MOSER (1), X BUY (1), F IRANI (1), CH TOK (1),J JEANTROUX (1), P BRUNNER (2), A GANGI (1)

(1) Strasbourg - France, (2) Monaco - Monaco

COMPLICATIONS POTENTIELLES DE LA VERTCOMPLICATIONS POTENTIELLES DE LA VERTBROPLASTIE BROPLASTIE COMMENT LES PRCOMMENT LES PRVENIR ?VENIR ?

De nombreux incidents ou complications peuvent compromettre le succs de la vertbroplastie

Nous classons ces complications selon ltape de la procdure en cause1. Slection et conditionnement des patients2. Ponction vertbrale3. Injection du ciment4. Complications retardes

Nous dtaillons les mthodes permettant dviter leur survenue et dattnuer leurs consquences

1. S1. SLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTSLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS

Les indications de la vertbroplastie concernent les fractures stables (Magerl A1) dorigine ostoporotique ou traumatique, les mtastases ostolytiques ou mixtes et les hmangiomes volutifs

Seules les lsions symptomatiques sont traites

La vertbroplastie est contre-indique (ou ncessite dtre combine une ostosynthse ou une technique dablation ou de dcompression) en cas de fractures instables (Magerl A2, A3, B et C), de stnose canalaire svre et de souffrance neurologique

Entre ces deux extrmes, il est possible de dfinir des patients risque et des vertbres risque chez qui la vertbroplastie est ralisable avec des prcautions particulires

1. S1. SLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS LECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS PATIENTS PATIENTS RISQUERISQUE

Ce sont les patients dont ltat est susceptible de compliquer la vertbroplastie (pathologie risque de dcompensation, troubles de la coagulation, infection aigue, dfaut de coopration, dformation, obsit)

De nombreux critres entrent en compte pour choisir la technique anesthsique (gnrale ou sdation) terrain (ge, comorbidit) capacit rester en procubitus dure de la procdure hospitalisation ou ambulatoire environnement humain et technique

1. S1. SLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS LECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS PATIENTS PATIENTS RISQUE : recommandationsRISQUE : recommandations

Connaissance du dossier mdical du patient Prise en charge gnrale de la maladie causale

(ostoporose, cancer) valuation pr anesthsique Discussion multidisciplinaire Pour une quipe entrane, la majorit des procdures

sont ralises sous sdation Environnement anesthsique de type bloc opratoire

durant la vertbroplastie Surveillance adquate

1. S1. SLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS LECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS VERTVERTBRES BRES RISQUERISQUE

Localisations multiples (>4) : dure, toxicit du ciment Localisations hautes (C2-T5) : difficults de ponction Vertbres hypervascularises : fuite vasculaire

mtastases (rein, thyrode), hmangiome tat prfracturaire

Vertbres lytiques, fractures comminutives, collapsus complet, fragment instable : fuite canalaire et paravertbrale, dplacement secondaire

Vertbres denses : injection impossible, fuite

1. S1. SLECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS LECTION ET CONDITIONNEMENT DES PATIENTS VERTVERTBRES BRES RISQUE : recommandationsRISQUE : recommandations

valuation radiologique complte prcdant le geste Le scanner permet dapprcier la structure osseuse (ostolyse,

sclrose) LIRM permet dvaluer le caractre rcent (dme mdullaire)

ou ancien (remplacement graisseux) des lsions. Pour cela, elle doit tre rcente (< 1 mois) !

Ne pas dbuter son exprience avec des patients ou des vertbres risque !


Patiente de 70 ans prsentant un fracture ostoporotique rcente de L1 en IRM Ldme mdullaire tmoigne du caractre rcent de la fractureEn pratique les squences T1 et STIR sont ncessaire et suffisantes pour lIRM pr-thrapeutique

T1 T2 STIR T1 gado FS T1 gado FS


Patiente de 68 adresse pour vertbroplastie dune fracture ostoporotique de L4.LIRM pr-thrapeutique montre une accentuation du signal graisseux du corps vertbral tmoignant du caractre ancien. Nous ne ralisons pas de vertbroplastie dans ce cas car les chances de succs sont beaucoup plus faibles.La cicatrisation vertbrale peut saccompagner dune importante sclrose compliquant la mise en place du trocart et empchant linjection de ciment.


Patiente de 76 ans adresse pour vertbroplastie dune fracture ostoporotique rcente de T12.LIRM pr-thrapeutique montre quil existe un dme vertbral en labsence de tassement (pr-tassement) de T7 bien corrl une nouvelle topographie douloureuse.Ces pr-tassements sont gnralement richement vasculariss et le risque de fuite veineuse est major.Les deux niveaux sont traits avec succs.

Patiente de 73 ans traite par vertbroplastie pour une fracture ostoporotique de L2.Le signal hypointense T1 et T2 du corps vertbral pourrait faire rcuser la vertbroplastie mais les radiographies montrent limage gazeuse dune pseudarthrose.Le remplissage de la cavit par le ciment apporte un excellent soulagement des douleurs.


Patient de 57 ans traite par vertbroplastie pour une fracture ostoporotique de L1 avec collapsus svre.Le collapsus svre et le fragment postro-suprieur rendent la vertbroplastie dlicate, nanmoins la prsence dun vide intra-somatique rend possible linjection prudente de ciment.Excellent rsultat.


2. PONCTION VERT2. PONCTION VERTBRALEBRALEERREURS BALISTIQUESERREURS BALISTIQUES

Une mauvaise technique de ponction est source de complications Pneumothorax Blessure nerveuse Hmatome pri vertbral Fracture costale ou pdiculaire Perforation des plateaux vertbraux Perforation de la corticale vertbrale antrolatrale Positionnement imparfait ne permettant pas linjection

satisfaisante du ciment ou augmentant le risque de fuite

Patient de 72 ans trait par vertbroplastie pour une fracture ostoporotique de L1 : le trocart de vertbroplastie a fractur la corticale mdiale du pdiculeIl existe un risque de radiculalgie, dhmatome pidural et de fuite intra-canalaire de cimentCe patient est rest asymptomatique

2. PONCTION VERT2. PONCTION VERTBRALEBRALEERREURS BALISTIQUESERREURS BALISTIQUES

2. PONCTION VERT2. PONCTION VERTBRALEBRALEERREURS BALISTIQUES : recommandationsERREURS BALISTIQUES : recommandations

Abord unilatral oblique plus rapide et limite les risques Technique rigoureuse de ponction

Abord transpdiculaire lombaire Abord intercostotransversaire thoracique

Navigation facile avec un trocart biseaut En cas dchec et de nouvelle ponction controlatrale,

laisser le trocart en place pour viter une fuite de ciment le long du trajet


Abord intercostotransversaire thoracique Oblique 35, viser entre les deux anneaux

Plac entre le processus transverse (anneau postrieur) et la cte (anneau antrieur), le trocart est guid en toute scurit jusquau mur postrieur. Sous guidage fluoroscopique latral, le trajet est poursuivi jusque au milieu du tiers antrieur du corps vertbral.


Abord transpdiculaire lombaire Face 0, viser dans lanneau

Le trocart est guid obliquement pour entrer dans le pdicule sur son versant latral et en sortir sur son versant mdial. Cette approche ncessite la confrontation du guidage de face et de profil pour bien grer lobliquit et viter de perforer la corticale mdiale du pdicule. Le trajet est poursuivi jusque au milieu du tiers antrieur du corps vertbral.

3. INJECTION DU CIMENT3. INJECTION DU CIMENTTOXICITTOXICIT

Il existe des effets systmiques de linjection de ciment : hypertension artrielle pulmonaire, baisse du dbit cardiaque et hypotension artrielle priphrique

Ces effets sont dose-dpendant et semblent lis la toxicit du monomre acrylique et aux embolies de moelle osseuse provoques par linjection du ciment dans la cavit mdullaire plutt qu un phnomne d hypersensibilit

Leur prvention repose sur une limitation du nombre de niveaux traits (maximum 5, soit environ 25 ml de ciment) et un monitorage tensionnel

3. INJECTION DU CIMENT3. INJECTION DU CIMENTTOXICITTOXICIT

Patiente de 78 ans prsentant des fractures ostoporotiques multiples.La vertbroplastie est ralise sous anesthsie gnrale pour traiter 5 niveaux au cours de la mme session. Soulagement des douleurs.

3. INJECTION DU CIMENT3. INJECTION DU CIMENTFUITESFUITES

Fuites vasculaires Veineuse privertbrale azygos cave pulmonaire

crbrale (foramen ovale permable) Veineuse basivertbrale veines pidurales et foraminales Artrielle rtrograde

Fuites non vasculaires Intra-canalaire (lyse du mur postrieur) Discale (brche des plateaux vertbraux) Pri-vertbrale (brche du mur antrolatral) Sur le trajet (retrait de laiguille non purge)

Ce cas de vertbroplastie provenant dun pays dAfrique illustre de manire dramatique la distribution des fuites veineuses privertbrales(par le biais de veines perforantes) et pidurales (par le biais de la veine basivertbrale). Ce patient prsentait galement des emboles pulmonaires.

3. INJECTION DU CIMENT3. INJECTION DU CIMENTFUITES VEINEUSESFUITES VEINEUSES


Fuites veineuses pidurale lors de vertbroplasties (2 patients diffrents).Notez le remplissage du tiers postrieur du corps vertbral qui nest pas ncessaire pour restaurer un soutien mcanique et augmente dangereusement le risque de fuite veineuse pidurale.

Vertbroplastie L4 complique dune fuite intra-canalaire dsastreuse lorigine dun syndrome de la queue de cheval.Linjection excessive de ciment a provoqu le remplissage progressif des veines pidurales antrieures et foraminales sur 3 niveaux vertbraux. Une telle complication est inacceptable et ncessite une prise en charge chirurgicale en urgence. Cas transmis dun pays dAsie.


L4 L3


Fuites veineuse paravertbrale lors dune vertbroplastie. Notez que ces fuites sont invisibles en fluoroscopie de profil tant quelles ne stendent pas en hauteur


Patiente de 78 ans traite pour des factures ostoporotiques de L1, L2, L3, L4par vertbroplastie complique dembolie pulmonaire asymptomatique. Lors de linjection de la vertbre L1 (pr tassement hypervascularis) avec une seringue de 1 ml contenant du ciment fluide, loprateur a not lopacification furtive dune veine paravertbrale antrieure. Le scanner de contrle dmontre de petits emboles de ciment.


Patiente de 47 ans traite pour une fracture traumatique de T12 par vertbroplastie complique dembolie pulmonaire. Le passage de ciment dans une veine pri-vertbrale na pas t reconnu et linjection a t poursuivie permettant un cordon continu de ciment de rejoindre la veine azygos, la veine cave suprieur, les cavitcardiaques droites (prsence de ciment dans latrium droit) et finalement les artres pulmonaires. La patiente est reste asymptomatique et a t surveille sous couvert dune anticoagulation efficace.

Patiente de 56 ans trait par arthrodse et vertbroplastie chirurgicale pour une fracture traumatique de L4 : large fuite paravertbrale de ciment par le trait de fracture.Bien quimpressionnantes, ces larges fuites paravertbrale sont gnralement bien tolres. Elles peuvent tre vites en injectant un ciment pteux et en suspendant linjection le temps dobtenir un colmatage de la brche.

3. INJECTION DU CIMENT3. INJECTION DU CIMENTFUITES PFUITES PRIRI--VERTVERTBRALESBRALES

3. INJECTION DU CIMENT3. INJECTION DU CIMENTFUITES : recommandationsFUITES : recommandations

Utiliser un ciment radio opaque Injecter le ciment ltat de pte dentifrice Contrler la distribution avec une excellente fluoroscopie

de profil Injection contrle (dispositif vis permettant dannuler

instantanment de la pression) Limiter le remplissage aux tiers vertbraux antrieur et

moyen Scanner de contrle systmatique pour documenter la

rpartition du ciment


Vertbroplastie de L4 pour une mtastase limite. Ce cas illustre le fait quil suffit dun faible volume de ciment distribu au bon endroit pour obtenir un effet antalgique sans risque de complication.


La fuite de ciment au contact des structures nerveuses provoque deux types deffets : effet mcanique, trs souvent asymptomatique, mais pouvant

parfois justifier une dcompression chirurgicale effet thermique lors de la polymrisation du ciment pouvant

dtruire une partie des fibres nerveuses. Cet effet peut tre limiten introduisant immdiatement une aiguille fine au contact de la fuite pour raliser un cooling (instillation de srum rfrigr)

Des radiculagies chroniques en rapport avec une fuite foraminale peuvent tre traites par infiltrations locales

Patiente prsentant une radiculalgie en rapport avec une fuite foraminale.Une infiltration du foramen par des drivs corticodes est ralise.

3. INJECTION DU CIMENT3. INJECTION DU CIMENTFUITESFUITES

3. INJECTION DU CIMENT3. INJECTION DU CIMENTFUITES DISCALESFUITES DISCALES

Fuite discale lors dune vertbroplastie thoracique.Ces fuites sont frquentes en cas de brche des plateaux vertbraux. Elles sont prvisibles par lanalyse de lIRM ou des reformations scanner sagittales. Quand elles surviennent, linjection est suspendue pour permettre le colmatage de la brche. Ces fuites sont gnralement sans consquences, mais leur responsabilit dans la survenue de fractures secondaires adjacentes est discute.

3. INJECTION DU CIMENT3. INJECTION DU CIMENTFUITES SUR LE TRAJETFUITES SUR LE TRAJET

Prvention Toujours tenter de purger le trocart en mettant en place le

mandrin dfaut, tourner le trocart sur le lui-mme et effectuer de petits

mouvements de va-et-vient pour sparer le ciment contenu dans le trocart de celui contenu dans la vertbre, le laisser durcir dans laiguille et ne retirer le trocart quaprs avoir vrifi labsence de trane de ciment

Traitement Se garder de fragmenter la tige, la laisser durcir pour lextraire Technique coaxiale : enfiler la tige de ciment dans un trocart de

gros calibre et lextraire aprs avoir cass sa base Technique du burin : casser la base de la tige en la percutant

avec le trocart et attraper lextrmit superficielle avec une pince

Fuite de ciment sur le trajet de ponction.Il sagit dune des premires vertbroplasties ralises Strasbourg (notez lapproche vertbrale).Le retrait du trocart sans remettre le mandrin a laiss en place une tige de ciment lorigine de douleurs lappui (le patient ne pouvait se coucher sur le ct droit).Lextraction de la tige a t ralis le lendemain selon une technique coaxiale.


Fuite de ciment sur le trajet de ponction dune vertbroplastie L5.Extraction immdiate par technique coaxiale.


4. COMPLICATIONS RETARD4. COMPLICATIONS RETARDESES

Migration du ciment instabilit vertbrale Infection Fractures ostoporotiques secondaires

4. COMPLICATIONS RETARD4. COMPLICATIONS RETARDESESMIGRATION DU CIMENT MIGRATION DU CIMENT INSTABILITINSTABILIT

Importance du bilan pr-thrapeutique Reconnaissance des lsions instables Combinaison radio-chirurgicale : ostosynthse postrieure

complmentaire Essayer dancrer le ciment dans les diffrents fragments

vertbraux Restituer un appui solide dans les tiers antrieur et moyen du

corps vertbral

4. COMPLICATIONS RETARD4. COMPLICATIONS RETARDESESINSTABILITINSTABILIT MIGRATION DU CIMENTMIGRATION DU CIMENT

Vertbroplastie L1 complique dune compression mdullaire lors de la mise en charge. La pseudarthrose du corps vertbral a t remplie de ciment mais les lsions du mur postrieur ont t mconnues lorigine dune instabilit rsiduelle.Ce cas souligne limportance du bilan pr-thrapeutique. La reconnaissance du caractre instable de la fracture aurait indiqu une ostosynthse complmentaire et un remplissage plus important de la cavit pour mettre en dcharge le mur postrieur. Cas transmis dun pays dAsie.


Vertbroplastie T9 chez une patiente de 78 ans. Le bilan initial montre que la fracture de T9 avec pseudarthrose comporte une atteinte de larc postrieur et donc un caractre instable. La vertbroplastie est nanmoins ralise aprs avis chirurgical en remplissant au maximum la cavit de pseudarthrose pour restaurer un appui antrieur. La patiente est soulage de ses douleurs.


Patiente de 53 ans traite pour une fracture sparation de L2 par vissage percutancomme alternative la vertbroplastie.La configuration de ces fractures rend la vertbroplastie dlicate avec souvent absence de solidarisation des fragments et larges fuites discales.Le vissage transpdiculaire guid par limagerie permet limmobilisation de ces fractures.

4. COMPLICATIONS RETARD4. COMPLICATIONS RETARDESESINFECTIONINFECTION

Vertbroplastie contre-indique en cas de foyer infectieux (ciment = implant)

Asepsie stricte Antibioprophylaxie systmatique Intrt potentiel des ciments contenant des antibiotiques

4. COMPLICATIONS RETARD4. COMPLICATIONS RETARDESESINFECTIONINFECTION

Patiente de 58 ans traite par vertbroplastie pour des fractures T10, T11, T12.Trois mois aprs la procdure, altration de ltat gnral, syndrome inflammatoire, douleurs rachidiennes et paraparsie. Biopsie de T11 : tuberculose vertbrale.On suppose que la vertbroplastie a ractiv une infection tuberculeuse latente.

+ 3 mois

4. COMPLICATIONS RETARD4. COMPLICATIONS RETARDESESFRACTURES OSTFRACTURES OSTOPOROTIQUES SECONDAIRESOPOROTIQUES SECONDAIRES

Incidence quivalente celle dune population dostoporose fracturaire traite mdicalement : 20% dans lanne

Causalit discute sauf localisations particulires : vertbres sandwich dont la consolidation prventive peut tre licite

Prvention par bisphosphonates

4. COMPLICATIONS RETARD4. COMPLICATIONS RETARDESESFRACTURES OSTFRACTURES OSTOPOROTIQUES SECONDAIRESOPOROTIQUES SECONDAIRES

Patient de 60 ans trait par corticothrapie au long cours pour un asthme svre.Une premire vertbroplastie ralise pour des tassements rcents de T5, T7, T11 procure un soulagement des douleurs.Deux mois plus tard, une nouvelle crise douloureuse en rapport avec des fracture de L1, L2 justifie une deuxime vertbroplastie. + 2 mois

Ne mNe mconnaissez pas les complications connaissez pas les complications potentielles de la vertpotentielles de la vertbroplastie !broplastie !

1. 1. SSLECTION ET LECTION ET CONDITIONNEMENT CONDITIONNEMENT

DES PATIENTS :DES PATIENTS :patients patients risquerisque

vertvertbres bres risquerisque

44. . COMPLICATIONS COMPLICATIONS RETARDRETARDESES

fractures secondairesfractures secondairesinfectioninfection

2. 2. PONCTION PONCTION VERTVERTBRALE :BRALE :

erreurs balistiques erreurs balistiques

3. 3. INJECTION DU INJECTION DU CIMENTCIMENTtoxicittoxicit

fuites de cimentfuites de ciment

Chaque tape doit tre respecte sous peine de voir toute la procdure compromise

Avec un peu de pratique,Avec un peu de pratique,vous deviendrez un vvous deviendrez un vritable ritable

de la vertde la vertbroplastie !broplastie !

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