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APLICAÇÕES ENDODÔNTICAS DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZA DA DE FEIXE
CÔNICO (CONE BEAM)COM ÊNFASE NA RADIOLOGIA : RELATO DE CASO DE
REIMPLANTE DENTÁRIO
ENDODONTIC APPLICATIONS OF CONE BEAM COMPUTED TOMOG RAPHY: A
CASE REPORT OF DENTAL REIMPLANT
Andreia Bonato Parolin1; Ana Claudia Galvão de Aguiar Koubik2
1 Pós-graduanda do Curso de Especialização de Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR).
2 MSc, Professora Orientadora do Curso de Especialização de Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR).
Endereço para correspondência: [email protected]
RESUMO:
As radiografias convencionais bidimensionais, periapicais, são as mais utilizadas na prática endodôntica. Apesar de sua ampla aplicabilidade, essas imagens não proporcionam informações em terceira dimensão e a sobreposição de estruturas prejudica a elaboração de um diagnóstico preciso e correto plano de tratamento. Para suplantar essas restrições radiográficas e fornecer imagens com maior detalhamento surgiu a tomografia computadorizada cone beam, sendo o objetivo do presente artigo uma revisão da literatura sobre a sua aplicabilidade na endodontia e relatar um caso de reimplante dentário, mostrando a importância dessa tecnologia na decisão da escolha do tratamento. Palavras-chaves : tomografia computadorizada cone beam radiografia convencional, endodontia.
ABSTRACT:
The conventional two-dimensional radiographs, periapical, are the most used in endodontic practice. Despite its wide applicability, these images do not provide information in the third dimension and overlay structures affect the development of an accurate diagnosis and correct treatment plan. To overcome these constraints and provide radiographic images with greater detail emerged cone beam computed tomography, and the purpose of this article to review the literature on its applicability in endodontics and report a case of tooth replantation, showing the importance of this technology in decision choice of treatment. Keywords : cone bean computed tomography, radiography, endodontics.
2
1 INTRODUÇÃO
O exame radiográfico em
Odontologia é essencial para um
adequado diagnóstico, plano de
tratamento e acompanhamento de casos
realizados. Entretanto, suas limitações
dimensionais trazem dificuldades, as
quais estimularam a busca de novas
tecnologias de imagem.1
Em endodontia tem se
demonstrado que nem sempre o exame
radiográfico convencional bidimensional é
suficiente para detectar, comprovar ou
monitorar tratamentos, características
anatômicas e patológicas com a
adequada precisão. Dentre as situações
endodônticas em que a visão
tridimensional se faz indispensável,
podemos destacar as periodontites
apicais, reabsorções, trincas e fraturas
radiculares e obliterações dos condutos.2
A alta resolução de imagens
tridimensionais tem revolucionado o
diagnóstico em Odontologia.3 Estudos
têm comprovado a precisão diagnóstica
da Tomografia Computadorizada Cone
Beam (CBCT) para detectar reabsorções
radiculares inflamatórias em comparação
com radiografias convencionais.4,5
O objetivo do presente trabalho foi
realizar uma breve revisão da literatura
sobre a tecnologia da tomografia
computadorizada de feixe cônico (cone
beam) e suas vantagens sobre as
radiografias convencionais
bidimensionais com ênfase na prática
endodôntica e relatar um caso de
reimplante déntario.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A obtenção de imagens
radiográficas sempre foi essencial ao
diagnóstico e ao plano de tratamento em
endodontia. A partir do desenvolvimento
de imagens tridimensionais, obtidas pelo
uso de tomógrafos, tornou-se
interessante também a utilização destes
aparelhos em endodontia.6
Peters et al.7 (2000) inovaram em
um método para avaliar
tridimensionalmente a anatomia dental,
utilizando-se de micro tomografia
computadorizada de alta resolução. Para
tanto utilizaram 12 dentes molares
superiores humanos posicionados em um
aparato que permitiu o exato
reposicionamento dos dentes a fim de
permitir acuracidade nas diferentes
tomadas. Concluíram que o estudo
permitiu demonstrar imagens anatômicas
tridimensionais detalhadas, servindo
como base para estudos da anatomia
endodôntica.
Ao analisarem dois casos de
reabsorção externa, autores8 verificaram
que a tomografia cone beam, além de
auxiliar no diagnóstico, pode facilitar o
tratamento da lesão por permitir a
3
localização exata da lesão e dimensionar
muito próxima da realidade, a lesão
presente, fato este nem sempre possível
nas radiografias convencionais.
Cotton et al.9, por sua vez, em
uma breve revisão da literatura,
demonstraram as vantagens da
tomografia cone beam em relação ao
tomógrafo médico convencional e à
radiografia convencional. Concluíram que
a tomografia cone beam auxiliou no
diagnóstico de patologias e da morfologia
do canal radicular, permitiu avaliar
fraturas radiculares e alveolares, bem
como a análise de reabsorções. Da
mesma forma, identificaram as patologias
de origem não endodôntica e avaliaram
previamente as cirurgias
paraendodônticas.
Com o intuito de diagnosticar
patologias periapicais, pesquisadores10
em 2007, compararam imagens
radiografias intraorais com imagens
tridimensionais, onde puderam observar
10% a mais de canais encontrados com a
imagem tridimensional. Da mesma forma,
pela análise radiográfica observaram
menos patologias periapicais do que nas
imagens tomográficas, salientando a
necessidade deste exame complementar
quando, em casos de necrose pulpar ou
cirurgia paraendodontica, não forem
observadas pela radiografia
convencional, imagens sugestivas de
lesão.
Sogur et al.11 (2009) objetivando
também analisar o diagóstico por imagem
de patologias periapicais, compararam
imagens radiográficas intraorais
convencionais, digitais e tomográficas
(tomografia computadorizada de feixe
cônico limitado) na detectabiliade de
lesões periapicais induzidas in vitro.
Lesões periapicais foram criadas em
mandíbulas durante 1, 1,5 hora e 2
horas. Após, os dentes foram
radiografados nas três modalidades
propostas para a comparação. Os
resultados evidenciaram a superioridade
da tomografia computadorizada de feixe
cônico limitado na detecção das lesões,
independentemente dos tempos de
criação das mesmas.
Estrela et al.6 (2009) avaliaram um
método para mensuração da reabsorção
radicular inflamatória (IRR) utilizando a
tomografia computadorizada de feixe
cônico (cone beam). Foram avaliadas 48
radiografias e tomografias de 40
pacientes. Os focos de IRR foram
classificados de acordo com o terço e a
superfície radicular em que se
encontravam, e foram mensurados nos
cortes transversal, axial e coronal. Os
resultados demonstraram que a IRR foi
detectada em 68% (83 superfícies
radiculares) das radiografias e em 100%
(154 superfícies radiculares) das
tomografias (p<.001). Os autores
concluíram que a tomografia
4
computadorizada de feixe cônico foi útil
na avaliação das IRR, tendo
desempenho diagnóstico superior ao das
radiografias periapicais.
Com o objetivo de verificar o uso
da tomografia volumétrica de feixe cônico
no diagnóstico de fraturas radiculares,
Bernardes et al.12 em 2009 compararam
imagens radiográficas periapicais
convencionais e tridimensionais de 20
pacientes com suspeita de fraturas
radiculares. Os resultados revelaram
diferença estatisticamente significante
favorável para a tomografia
computadorizada de feixe cônico quando
comparada com radiografias
convencionais no diagnóstico de fraturas
radiculares.
Durak et al.13 (2011) em trabalho
ex vivo simularam reabsorções
radiculares a fim de avaliar a acuracidade
e a sensibilidade da detecção de lesões
incipientes, por meio da tomografia cone
beam, confirmando-as ao final do
experimento.
Solmaz et al.14 (2011) avaliaram a
precisão diagnóstica das radiografias
convencional e digital e da tomografia
computadorizada de feixe cônico para
detecção de fraturas radiculares verticais.
Cento e vinte dentes monorradiculares
extraídos foram selecionados e divididos
em dois grupos, sendo um grupo com
fratura radicular induzida e outro sem
fraturas. Os grupos foram submetidos às
três modalidades radiográficas propostas.
Os resultados mostraram que a
tomografia teve 94,6% de sensibilidade e
98,2% de especificidade na detecção de
fraturas, mostrando ser superior às
radiografias convencional e digital na
detecção de fraturas radiculares verticais.
Silveira et al.15 (2012) compararam
também a radiografia convencional e a
tomografia computadorizada de feixe
cônico na detecção de fraturas
radiculares verticais (VRF) em dentes
com e sem tratamento endodôntico e
pinos metálicos, além de avaliar a
influência de diferentes voxels na
tomografia computadorizada de feixe
cônico. Sessenta dentes humanos
unirradiculares extraídos foram divididos
em grupo experimental e controle. 20
dentes foram preparados e obturados
com guta percha, 20 receberam pinos
metálicos após a obturação e 20 não
receberam nenhum tipo de intervenção.
Todos os dentes foram radiografados em
diferentes ângulos horizontais e
tomografados com variação na resolução
do voxel (0.4, 0.3 e 0.2mm). Os
resultados do desempenho diagnóstico
não detectaram diferença estatística
entre as imagens para a detecção de
fraturas radiculares verticais (VRF).
Houve habilidade similar em detectar
VRFs entre radiografias convencionais e
tomografias com 0,2 e 0,3 voxels de
resolução em dentes sem pinos
5
metálicos e tratamento endodôntico.
Especificidade e sensibilidade foram
similares nos voxels 0.2 e 0.3 nos dentes
não obturados. Entretanto, os autores
destacam que dentes com tratamento
endodôntico e pinos, a precisão foi maior
quando a resuloção de 0,2 voxel foi
utilizada. Dessa forma, os autores
concluíram que o exame radiográfico
com variação do ângulo horizontal pode
ser utilizado como primeiro exame
complementar para investigar a presença
das VRFs. Os autores sugerem que
quando a imagem convencional não for
capaz de fornecer informações
adequadas e houver forte suspeita de
fratura radicular, a tomografia
computadorizada de feixe cônico pode
ser indicada. Selecionar a resolução em
voxel, sendo 0,3 para dentes não
obturados e 0,2 para dentes obturados
ou com pinos pode favorecer também o
adequado diagnóstico.1
Ainda comparando imagens
radiográficas convencionais e
tridimensionais, Sogur et al.16 avaliaram
se a combinação de duas imagens
radiográficas com 10º de diferença na
angulação horizontal do feixe de radiação
poderiam resultar em melhor capacidade
de detecção de defeitos periapicais se
comparado a uma única tomada
radiográfica e se essa detectabilidade
estaria próxima à oferecida pela
tomografia computadorizada de feixe
cônico. Os resultados indicaram que a
combinação de exposições com 10º de
diferença na angulação horizontal
ofereceram um incremento, porém não
estatisticamente significativo, na
acuidade diagnóstica tanto para
radiografias convencionais quanto
digitais, comparado com apenas uma
exposição. Entretanto, a tomografia
computadorizada de feixe cônico foi
superior a qualquer outra situação.
Patel et al.17 avaliaram a detecção
de patologias periapicais por meio de
radiografias periapicais digitais e
tomografia computadorizada cone beam
em tratamentos endodônticos após 1 ano
de tratamento e acompanhamento. 123
dentes de 99 pacientes, após completar 1
ano de tratamento, foram radiografados e
tomografados e as imagens comparadas
com suas respectivas pré tratamento. A
taxa de reparo para todos os canais foi
de 92,7% utilizando radiografias
periapicais e de 73,9% para imagens
tomográficas. Os resultados levam a
concluir que o diagnóstigo tomográfico
revelou menor índice de reparação dos
canais em relação às radiografias
periapicais.
Os referidos autores17 prosseguem
ressaltando que a tomografia
computadorizada de feixe cônico – cone
beam é um sistema de imagem
especificamente designado para o
esqueleto maxilofacial. O sistema
6
superou muito das limitações da
radiografia convencional pela produção
de imagens não distorcidas e
tridimensionais da área examinada, o que
é muito útil em endodontia. Segundo os
autores, podem-se obter imagens
precisas das estruturas anatômicas e
morfologia radicular, melhorar a detecção
de patologias endodônticas como
periodontites apicais, reabsorções e
fraturas radiculares. Além disso, a
tomografia cone beam opera com
reduzida quantidade de radiação quando
comparada a tomografia convencional.
3 RELATO DE CASO
Paciente L.M.P., sexo masculino,
11 anos de idade, procurou o
atendimento emergêncial do Hospital
Cajuru, Curitiba, em setembro de 2011,
com história de avulsão traumática do
dente 11. A avulsão tinha ocorrido há
cerca de três horas e o fator causal foi
um choque com outra criança durante
brincadeira em cama elástica. O dente foi
mantido seco, sem qualquer meio de
conservação.
O dente foi reimplantado, mantido
com medicação intracanal e com
contenção rígida. O paciente não
continuou o acompanhamento.
Aproximadamente 1 ano após, em
outubro de 2012, o paciente procurou a
Universidade Tuiuti do Paraná para
reavaliar o caso.
Para avaliação da atual situação
do dente 11 reimplantado foi realizada
radiografia periapical onde observou-se
atenuação de imagem em terço
médio/apical radicular mesial,
suspeitando ser reabsorção radicular
externa e perda óssea alveolar em terço
cervical (Figura 1). Para melhor
detalhamento e visualização
tridimensional optou-se pela realização
da tomografia computadorizada cone
beam. O exame tomográfico confirmou a
presença da reabsorção radicular externa
em terço médio/apical por palatal
visualizada nos cortes sagitais e por
mesial observada nos cortes coronais.
Notou-se também nos cortes sagitais e
coronais a presença de perda óssea
alveolar em terço cervical, bem como
ausência de tábua óssea vestibular
percebida nos cortes sagitais (Figuras 2-
3).
Figura 1 – Radiografia periapical realizada em
outubro de 2012
7
Figura 2 – Cortes sagitais da tomografia computadorizada realizada em outubro de 2012
Figura 3 – Cortes coronais da tomografia computadorizada realizada em outubro de 2012
Decidiu-se pela endodontia.
O dente foi anestesiado com
mepivacaína 2% com epinefrina através
da técnica infiltrativa. Foi feito isolamento
absoluto e antissepsia do campo
operatório com pvpi. O curativo foi
removido com ponta diamantada esférica
#1013 e a forma de conveniência
finalizada com ponta diamantada
cilíndrica #3082.
Como líquido irrigador foi utilizado
o Hipoclorito de Sódio 1% (padrão UTP)
em seringas plásticas com pontas Endo-
Eze 1” (Ultradent, South Jordan, Utah,
USA), com irrigação abundante durante
todo o preparo. O saneamento foi
realizado com limas #15, 20 e 25 flexofile
(Dentsply, Tulsa, Oklahoma, USA), sendo
que com a lima #25 foi feita a
odontometria eletrônica com localizador
8
apical Novapex (Forum Enginnering
Technologies, Rishon Lesion, Israel),
chegando-se à medida de 26,5mm para
0mm do ápice. Após radiografia de
confirmação da odontometria, o
comprimento de trabalho (CT) foi
estabelecido em 26mm.
Para o preparo do canal usou-se o
sistema rotatório Protaper (Dentsply,
Tulsa, Oklahoma, USA) até a lima F5 e
complementou-se com as limas #70 e 80
flexofile (Dentsply, Tulsa, Oklahoma,
USA).
O canal foi preenchido com
E.D.T.A. Trissódico (Biodinâmica, Ibiporé,
Pr, Brasil) por cinco minutos e então nova
irrigação com Hipoclorito de Sódio 1% foi
realizada. Seguiu-se a secagem do canal
com pontas de papel absorventes #80
(Tanari, Manaus, AM, Brasil).
O cone principal de gutapercha
selecionado foi o #80.02 (Tanari,
Manaus, AM, Brasil) e foi feita a prova do
cone.
Escolheu-se para a obturação a
técnica de condensação lateral com
pontas de gutapercha acessórias MED-
FINE 28mm (Tanari, Manaus, AM, Brasil)
e cimento endodôntico AH Plus
(Dentsply, Tulsa, Oklahoma, USA).
Após radiografia de confirmação
da obturação foi feito o corte da
gutapercha e preparo para apoio de pino
de fibra de vidro com broca largo, sem
ponta ativa, na medida de 17mm. O
dente foi selado com cimento ionômero
de vidro Vidrion R (SSWhite, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil) .
Nova sessão foi realizada para
cimentação de pino de fibra de vidro.
Procedeu-se novamente a sequência de
anestesia, isolamento e desinfecção do
campo operatório. A restauração
provisória foi removida. Foi escolhido o
uso de um pino anatômico através de
técnica de reembasamento utilizando-se
pino Angelus. O conduto foi ligeiramente
isolado com vaselina. O pino foi imerso
em álcool 70% e depois em silano pré
ativado (Angelus, Londrina, Pr, Brasil) por
60 segundos. Foi aplicado ao redor do
pino resina composta Z100 (3M Dental
Products, St. Paul, MN, USA), cor B2 e o
pino foi levado ao conduto. Feita
polimerização por 5 segundos e remoção
do pino. Finalizou-se a polimerização por
60 segundos.
O interior do conduto foi irrigado
abundantemente com Hipoclorito de
sódio 1% para remoção da vaselina,
sendo finalizada a limpeza com aplicação
de EDTA e soro fisiológico.
Foi feito condicionamento ácido do
dente com ácido fosfórico 37% durante
15 segundos e lavado durante 30
segundos. O excesso de água foi
removido com cones de papel
absorvente.
Com auxílio de microbrush
aplicou-se Fusion Duralink Primer
9
(Angelus, Londrina, Pr, Brasil) no dente
por 30 segundos e após jato de ar por 10
segundos. Em seguida foi aplicado o
Fusion Duralink Adesivo (Angelus,
Londrina, Pr, Brasil) e Fusion Duralink
Catalisador (Angelus, Londrina, Pr,
Brasil).
O cimento químico resinoso
Cement Post A3 (Angelus, Londrina, Pr,
Brasil) foi manipulado e aplicado ao
redor do pino e no interior do conduto
com broca lentulo. O pino foi inserido em
posição e feita polimerização por 60
segundos.
Com ponta diamantada cilíndrica
foi feito o corte do excesso do pino e
acabamento feito com broca esférica
carbide.
Foi feito condicionamento ácido do
dente com ácido fosfórico 37%, aplicação
de adesivo prime and bond e restauração
com resina composta Z100 (3M Dental
Products, St. Paul, MN, USA), cor B2. O
acabamento foi feito com pontas
abrasivas e pasta diamantada Diamond I
e II (FGM, Joinville, Sc, Brasil).
Para acompanhamento do caso,
em agosto de 2013 nova radiografia
periapical do dente 11 foi realizada
demonstrando conduto radicular tratado
endodônticamente, atenuação de
imagem em terço médio/apical radicular
mesial e perda óssea alveolar (Figura 4).
Figura 4 – Radiografia periapical realizada em
agosto de 2013
Na tomografia computadorizada
cone beam do dente 11 observou-se
terapia endodôntica, reabsorção
radicular externa em terço médio/apical
por palatal e por mesial, perda óssea
alveolar em terço cervical e ausência de
tábua óssea vestibular. Características
imaginológicas semelhantes as
observadas no exame tomográfico inicial,
ou seja, sem evolução. Diferentemente
do exame tomográfico incial visualizou-se
nos cortes sagitais aumento do espaço
periodontal palatal e nos cortes coronais
aumento do espaço periodontal mesial e
distal (Figuras 5 e 6).
10
Figura 5 – Cortes sagitais da tomografia computadorizada realizada em agosto de 2013
Figura 6 – Cortes coronais da tomografia computadorizada realizada em agoto de 2013
4 DISCUSSÃO
O uso da imagem tomográfica em
Endodontia foi questionado inicialmente
por ter tomógrafo médico convencional
era limitado em fornecer os detalhes
necessários para a uma avaliação
endodôntica minuciosa.18 Além disso, as
deficiências para o uso em Odontologia
também incluíam altas doses de radiação
quando comparadas às radiografias
convencionais, a presença constante de
artefatos nas imagens, a pequena
resolução espacial e a dificuldade de
visualizar patologias incipientes.2
Em 1997, a tecnologia cone beam
(feixe cônico) foi adaptada para o uso
odontológico, modificando o tomógrafo
convencional para um aparelho com
capacidade de captar áreas menores
com alta resolução, além de menores
doses de radiação. As imagens, após
serem captadas, são transferidas para
um computador e reconstruídas em
planos que podem ser axial, sagital e
coronal, produzindo poucos artefatos.1
11
A tomografia cone beam supera as
limitações da radiografia convencional
em diversos aspectos, tais como
individualização de raízes, não
superposição de imagens ósseas e
raízes adjacentes. Além disso, a
visualização de raízes em três dimensões
e o tamanho real de lesões periapicais
podem ser avaliadas.8,9,11,17
Demonstraram também por meio de
revisão de literatura as várias indicações
da tomografia cone beam na tomografia
endodôntica, dentre as quais a detecção
de lesões periapicais, diagnóstico e
tratamento do trauma dental, visualização
dos sítios cirúrgicos paraendodônticos,
visualização da anatomia e morfologia
dos canais radiculares, diagnóstico e
tratamento de reabsorções radiculares,
diagnóstico de fraturas radiculares
verticais e proservação de casos.18
Esse trabalho teve o objetivo de
estudar as diversas aplicações da
tomografia cone beam em endodontia,
fazendo um relato de caso clínico
endodôntico utilizando a tecnologia
descrita, da mesma forma que os autores
descreveram.8
No caso apresentado, a suspeita
de reabsorção radicular externa
apresentada na radiografia periapical foi
confirmada com a realização do exame
tomográfico. Durak et al13 (2011),
demonstraram a especificidade e a
sensibilidade da tomografia cone beam
na detecção de reabsorções radiculares
externas incipientes, sendo
significativamente superior aos
resultados obtidos na radiográfica
convencional. Uma vez confirmada a
reabsorção radicular externa substitutiva
no caso relatado, o tratamento instituído
foi tratamento obturador e restaurador,
conforme descrição.
5 CONCLUSÃO
A tomografia computadorizada
cone beam superou as limitações da
radiografia convencional bidimensional
pela produção de imagens não
distorcidas e tridimensionais da área
examinada, o que é muito útil na
endodontia, essencialmente em casos
especiais como reabsorções radiculares,
patologias periapicais, anatomia dental,
obliteração dos condutos, trincas e
fraturas radiculares.
No presente estudo a tomografia
computadorizada cone beam mostrou
com exatidão a condição da reabsorção
radicular externa, bem como a ausência
da tábua óssea vestibular, sendo a
tecnologia decisiva na escolha do
tratamento, pois forneceram informações
não alcançadas pela radiografia
convencional bidimensional.
12
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