Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino

SCAN Connections (HMO SNP)

Puntos destacados de los beneficios para 2021Plan Medicare Advantage

Detalles del plan SCAN Connections

Prima mensual del plan $0

Deducible anual del plan $0

Atención integral SCAN Connections

Consultas con el proveedor de atención primaria $0

Consultas con el especialista $0

Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes $0

Suministros para diabéticos (lancetas, tiras reactivas, monitor) $0

Examen físico anual $0

Servicios de prevención (pruebas de detección cubiertas por Medicare) $0

Servicios de laboratorio y radiografías $0

Pruebas y procedimientos diagnósticos $0

Rehabilitación para pacientes ambulatorios (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla)

$0

Equipo médico duradero $0

Radiología de diagnóstico (p. ej., MRI, CT, ultrasonido) $0

Salud mental para pacientes ambulatorios(individual/grupal) $0

Atención en el hogar $0

Atención de emergencia y hospitalaria SCAN Connections

Atención hospitalaria para pacientes internados $0 por día, días ilimitados

Centro de enfermería especializada $0

Cirugía ambulatoria $0

Atención de emergencia $0 (en todo el mundo) $0 (si es ingresado inmediatamente)

Servicios de atención médica de urgencia $0 (en todo el mundo)

Servicios de ambulancia $0

Costo máximo que paga de su bolsillo SCAN Connections

Costo máximo anual que paga de su bolsillo (MOOP) $0

Cobertura para medicamentos con receta

SCAN Connections

RED DE FARMACIAS PREFERIDA ESTÁNDAR

Deducible de la Parte D $0 $0

Etapa de cobertura inicial - Farmacia minorista contratada por SCAN (suministro de 1 mes/30 días)

NIVEL 1: medicamentos genéricos preferidos $0 $0 o $1.30 o $3.70

NIVEL 2: medicamentos genéricos

Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos

tratados como genéricos): copago de $0 o $1.30 o $3.70

Todos los demás medicamentos: copago de $0 o $4.00 o $9.20

Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos

tratados como genéricos): copago de $0 o $1.30 o $3.70

Todos los demás medicamentos: copago de $0 o $4.00 o $9.20

NIVEL 3: medicamentos de marca preferidos

NIVEL 4: medicamentos no preferidos

NIVEL 5: medicamentos de especialidad

SCAN se compromete a ofrecer la atención médica integral y asequible que necesita para mantenerse saludable.Consulte su Resumen de beneficios para obtener más detalles sobre todos los beneficios y servicios que obtiene con su plan Medicare Advantage. Si tiene alguna pregunta, llámenos. Un representante autorizado de SCAN estará encantado de ayudarle.

877-870-4867 (TTY: 711)Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.Desde el 1 de abril al 30 de septiembre, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes.

Servicios adicionales principales SCAN ConnectionsServicios de la vista (de rutina)

Examen de la vistaAnteojos o lentes de contactoCobertura para anteojos

$0 (1 cada 12 meses)Incluidos en la cobertura$500 (cada 24 meses)

Servicios dentales (de rutina)Exámenes dentalesLimpieza

$0 (ilimitados)$0 (2 consultas por año)

Transporte (de rutina)*No relacionado con temas de salud**

$0 (viajes ilimitados por año)24 viajes por año

Servicios de acupuntura de rutina $0 por consulta (36 consultas por año)

Servicios de atención quiropráctica de rutina $0 por consulta (30 consultas por año)

Servicios de podología (de rutina) $0 (6 consultas por año)

Servicios de audición (de rutina) Copago para audífonos

$0 por audífono/por año

Servicios adicionales destacados SCAN ConnectionsTelesalud $0 por consulta

(consulta telefónica o por video)

SCAN HEALTHtechAsistencia tecnológica

$0 por llamada/llamadas ilimitadas

SCAN on the go Para acceder a muchos de sus beneficios dondequiera que vaya

Travel Assurance de SCAN Cobertura mundial ilimitada de urgencia/emergencia

Soluciones para una vida saludable

SCAN Connections

Membresía de gimnasio $0 (SilverSneakers®)

Productos de venta libre (OTC) $100 de asignación por trimestre con transferencia

BrainHQ $0 para juegos en línea para mantener el cerebro saludable y activo

* Se aplicará un límite de 75 millas para cada viaje de ida o vuelta. ** Viajes para ir al gimnasio, supermercado o centro para personas mayores.

Servicios adicionales incluidos que obtiene con SCANSCAN proporciona estos servicios y programas para ayudar a nuestros miembros a llevar vidas más saludables y más independientes.

La historia de SCANSCAN, un plan de salud sin fines de lucro, fue fundado en 1977 por adultos mayores, para adultos mayores. Más de cuarenta años después, las personas mayores siguen siendo el centro de todo lo que hacemos. Puede contar con SCAN para mantenerse saludable e independiente en los años venideros. Esa ha sido nuestra misión desde el primer día.

Soluciones para la vida independienteAdemás de los beneficios principales y los servicios adicionales que se describen en el interior, SCAN sabe que a veces nuestros miembros necesitan un poco más de atención para seguir siendo independientes en sus propios hogares el mayor tiempo posible, por lo que hemos incluido estos beneficios especiales en su plan para ayudarlo a hacer eso.

Regreso al hogar de SCAN*La ayuda adicional en el hogar después de una hospitalización puede representar una gran diferencia en su recuperación. SCAN está disponible para usted con lo siguiente: • $0 por consultas de atención personal en el hogar (bañarse/

vestirse, etc.) hasta 40 horas por año: mínimo de 4 horas por consulta

• $0 para comidas suministradas a domicilio hasta 28 días por año

• $0 para servicios de apoyo telefónico personal

Programa Home Advantage de SCANA medida que envejece, desea tener la seguridad de que su hogar puede ocuparse de manera segura de sus necesidades cambiantes. SCAN le proporciona:• $0 de costo para la evaluación de seguridad en el hogar• $0 de costo para la consulta de seguimiento

Comidas para afecciones crónicas*Mantener una nutrición adecuada puede ayudar a controlar las condiciones crónicas de salud. SCAN cumple su promesa de mantener a las personas mayores saludables con $0 por comidas suministradas a domicilio, por hasta 28 días al año.

Sistema de respuesta ante emergencias*Sistema personal de respuesta ante emergencias que permite a los miembros permanecer en el hogar y vivir de manera segura e independiente.• $0 (incluye instalación y cuotas mensuales)

*Se aplican criterios y limitaciones.

SCAN Connections (HMO SNP)

SCAN Connections está diseñado para los miembros que tienen más de 65 años y tienen Medicare y Medi‑Cal, y brinda la conveniencia de coordinar todos sus beneficios de cobertura de medicamentos, Medicare, Medi‑Cal y más.

Incluye lo siguiente:

SCAN Connections (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medi‑Cal de California (Medicaid). SCAN Connections también tiene un acuerdo por escrito con el programa de Medi‑Cal (Medicaid) de California para coordinar sus beneficios de Medicaid. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato. Debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.

El copago/coseguro puede variar según el plan y el condado o dependiendo de la farmacia que elija (p. ej., preferida o estándar, etc.), si recibe suministros para un mes o tres meses, si entra en otra fase del beneficio de la Parte D o si recibe “Ayuda adicional”. Puede surtir sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red, pero es posible que pague menos en una farmacia preferida. Revise su Evidencia de cobertura o llame a Servicios para Miembros de SCAN para obtener más detalles.

ATTENTION: If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1‑800‑559‑3500. (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1‑800‑559‑3500. (TTY: 711). 注意：如果您使用中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1‑800‑559‑3500。（聽障專線：711）。

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Comuníquese hoy con un representante autorizado de SCAN

877-870-4867O visite:

www.scanhealthplan.com

Usuarios de TTY: 711 Desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes.