conferencia sulfonilureas y metiglinidas
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Secretagogos de Insulina:Sulfonilureas y Glinidas.
Dr. Sergio A. Bermúdez R.Hosp. Ameijeiras
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ANORMALIDADES METABOLICAS DIABETES DEL TIPO 2
Haffner SM, et al. Diabetes Care, 1999
DEFICIENCIA DE INSULINA SOBREPRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA
GLUCEMIAABSORCION DE AZUCAR
RESISTENCIA A LA INSULINA
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FARMACOTERAPIA DIABETES TIPO 2
BiguanidasBiguanidas
TiazolidindionasTiazolidindionas
SulfonilureasSulfonilureasMeglitinidasMeglitinidas
Insulina ExogenaInsulina Exogena
Inhibidores de las alfa glucosidasa
Sonnenberg and Kotchen. Curr Opin Nephrol Hypertens 1998;7(5):551–5
GLUCEMIA
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DeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687.Lebovitz HE. In Joslin's Diabetes Mellitus. 1994:508-529.
GLUCEMIA
Resistencia a la insulina
SECRECIÓN DE INSULINA
Resistenciaa la insulina
SULFONILUREAS: mecanismo de acción
PRODUCCIÓN HEPÁTICA
DE LA GLUCOSA
ABSORCIÓN INTESTINAL UTILIZACIÓN DE LA GLUCOSAPOR EL TEJIDO MUSCULAR Y GRASO
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Despolarización
Ca++
Ca++
Metabolismo
Señal(es)ATPADP K+
ATP
Glucosa G-6-P
GLUT-2
Glucosa
Gránulossecretores
Secreción deInsulina
The Effect of Sulphonylureas on the Microvascular and Macrovascular Complications of DiabetesCardiovasc Drugs Ther (2008) 22:207–213
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SUR 1
Punto de unión de ATP
Punto de unión de sulfonilurea; Se unen a un receptor en la membrana de la célula Beta SUR1 ,que contiene un Canal de Potasio dependiente de ATP
K+ATP
Despolarización;Activa canal de Calcio voltaje dependiente
Ca++
Ca++
The Effect of Sulphonylureas on the Microvascular and Macrovascular Complications of DiabetesCardiovasc Drugs Ther (2008) 22:207–213
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Sulfonilureas:
Reducen la glucemia de ayuno en 50 – 70 mgr/dl. Reducen la HbA1c entre 1 – 2 %.
(Este efecto depende del punto de partida,entre mas alta la glucemia y mas alta la HbA1c,mayor reduccion se consigue).
Han demostrado reducir sustancialmente el riesgo de complicaciones microvasculares y tendencia a la reduccion de las macrovasculares.(UPKDS).
Sierra ID,Mendivil CO y col. Hacia el manejo practico Sierra ID,Mendivil CO y col. Hacia el manejo practico de la Diabetes Mellitus,2005de la Diabetes Mellitus,2005
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Sulfonilureas:
1ra genereracion: Clorpropamida,Tolazamida,Tolbutamida.
2da generacion :Glibenclamida -Gliburida (euglucon 5) y Glicazida(diamicrón)
3ra genereracion:Glimepirida(Amaryl) y Glicazida MR (Diamicrón MR)
Sierra ID,Mendivil CO y col. Hacia el manejo practico Sierra ID,Mendivil CO y col. Hacia el manejo practico de la Diabetes Mellitus,2005de la Diabetes Mellitus,2005
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Sulfonilureas:
De segunda generacion:
Glibenclamida -Gliburida (euglucon 5); de 2.5 a 20 mgr x dia (20 mgr dosis maxima)
- Glicazida (diamicrón) de 80 a 320 mgr dia.
Sierra ID,Mendivil CO y col. Hacia el manejo practico Sierra ID,Mendivil CO y col. Hacia el manejo practico de la Diabetes Mellitus,2005de la Diabetes Mellitus,2005
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Jeng C-Y. Diabet Med. 1988;6:303-308.
hora del día hora del día
Antes de gliburida Después de gliburida
glucosa(mg/dL) insulina
(U/mL)
300
250
200
150
100
50
0
P<0.001
8AM
9 10 11 1 2 3 4PM
0
P<0.001
8AM
9 10 11 1 2 3 4PM
150
120
90
60
30
MONOTERAPIA CON GLIBURIDA
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Glimepirida (Amaryl)
Es una sulfonilurea de última generación. No restablece la primera fase de secreción de insulina. Se administra por vía oral .Tabs de 2 y 4 mgr;
dar entre 1 y 8 mgr una vez al dia (antes del desayuno). Se absorbe rápidamente. Efecto reductor máximo entre las 2 a 3 horas y
detectado a las 24 horas después de una dosis única. Se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal en
un 60%.
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Glicazida modificada.Glicazida MR, (Diamicron MR) Es el primer antidiabético oral en el cual se
emplea una matriz hidrofílica. Se administra una sola vez al día (tab. 30 mgr)
Dosis max 120 mgr x día.
Restaura la primera fase de la secreción de insulina.
Notable neutralidad con el peso. Disminución del riesgo de hipoglucemia.
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Ventajas Glicazida MR y Amaryl (Sulfonilureas de 3ra generación):
Una sola toma diaria. Corrección de la primera fase de secreción de
insulina.(Glicazida MR). Menor riesgo de hipoglucemia. Menor ganancia de peso con Amaryl (Glimepirida)
Sierra ID,Mendivil CO y col. Hacia el manejo practico Sierra ID,Mendivil CO y col. Hacia el manejo practico de la Diabetes Mellitus,2005.de la Diabetes Mellitus,2005.
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**
* * * *
**
TERAPIA DE COMBINACIÓN:SULFONILUREA CON INSULINA
Riddle MC et al. Diabetes Care. 1998;21:1052-1057.
300
250
200
150
100
Placebo/insulinaGlimepirida (Amaryl)/insulina
100
75
50
25
0
Dosis de insulina(U/d)
Glucosa en ayunas(mg/dL)
†
0 4 8 12 16 20 24Semanas
*P<0.001; †P<0.05
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Lebovitz HE. In: Joslin's Diabetes Mellitus. 1994:508-529.
SULFONILUREAS: EFICACIA
Solo un ~ 50% de pacientes llegan a un control adecuado.
~15%-20% no responden
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United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1995;310:83-88.Physicians’ Desk Reference
®, 1998.
SULFONILUREAS: CONSIDERACIONES
Hipoglucemia Hiperinsulinema Aumento de peso Falta de eficacia con el tiempo
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Glucosa PostprandialRelevancia Emergente
Es la anormalidad glucémica detectable más precozmente
Mejor correlación con la HbA1c Se asocia al desarrollo de complicaciones
diabéticas Su manejo mejora el control glucémico
Avignon A, Diabetes Care 1997;20:1822
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Resistencia a la insulina
GLICEMIA
Resistecia a la insulina
ABSORCIÓN INTESTINAL
SECRECIÓN DE INSULINA
UTILIZACIÓN DE LA GLUCOSAPOR EL TEJIDO MUSCULAR Y GRASO
Wolffenbuttel BHR. Eur J Clin Pharmacol. 1993;45:113-116.
MEGLITINIDAS:Mecanismo de Acción
PRODUCCIÓN HEPÁTICA
DE LA GLUCOSA
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SUR 1
Kir 6.2
Punto de unión de ATP
Punto de unión de sulfonilurea
K+ATP
Punto de unión de repaglinida;Concepto “Fast in-Fast out”
DespolarizaciónCa++
Ca++
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REPAGLINIDA: Consideraciones
Derivado del acido benzoico,es decir ,de la parte NO SULFONILUREA de la GBC.
Se da 1 a 30 minutos antes de cada comida: 2, 3, o 4 veces/día. (Cuando se omite la comida no es necesario)
Dosis: 0.5 a 4 mg antes de las comidas (<16 mg/D) Mayor costo Hiperinsulinemia y ganancia de peso Hipoglucemia.
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Repaglinida:
90% de la excrecion
Biliar
Repaglinida
Transformación rápida en 3 metabolitos con limitada actividad hipoglucémica
La farmacocinética no se modifica en presencia de daño renal o hepàtico ligero (debe ser usada cuidadosamente en pacientes con insuficiencia hepática) .
Excrecion renal oscila en un 8 y 10 %
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Repaglinida
• Menos Hipoglucemia
• Control Postprandial• Util con creatinina
ligeramente elevadas,se puede emplear en pacientes con insuficiencia renal.
0.3 0.3
0.4 0.5
4.04
1.42.2
4.23
P= 0.006
Metformina Repaglinida Combinada12 semanas: 83 DM-2
HbA1c (%)
Glucemia ayuno (mmol/l)Insulina ayuno (m u/l)
Moses R et alDiabetes Care 1999;22(1):119
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Nateglinida:
Derivado (aminoácido) D-Fenilalanina
Actúa directamente sobre la célula Beta estimulando la secreción de insulina:
rápida
Depende de los niveles de glucosa
Reversible rápidamente cuando caen los niveles de glucosa
Administrar justo antes de las comidas -
controla la hipergluglucemia postprandial resultando:
Mejoría del control glucémico
Bajo riesgo de hipoglucemia
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NATEGLINIDA:
Excreción primordialmente renal (84%).No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia renal.
Tomar igual, 1 tab de 1 a 30 mtos antes de cada comida principal.
Si no hay comida,no hay medicamento. Tabletas de 120 mgrs Dosis máxima; 360 mgrs. Si la comida se obvia después del medicamento, se libera
una mínima cantidad de insulina. Costo, ganancia de peso e hipoglucemia.
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0102030405060708090
Nateglinida120 mg
Placebo
0
50
100
150
200
250
300
350
Perfiles de Glucosa e Insulina después de PTG oral en pacientes con diabetes tipo 2
Insulina (µU/ml)
Glucosa (mg/dl)
0 30 60 90 120 150 180
Tiempo (minutos) Tiempo (minutos)
Uchino H et al. Endocrine J 2000;47:639–41
*p<0.05 **p<0.003
0 30 60 90 120 150 180
**
** *
** **
**
****
N=10
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Placebo (n=7)
Nateglinida 120 mg n=7
Nateglinida: La acción es dependiente de glucosa en diabetes tipo 2
Keilson L, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1081–6
AU
E-R
(0–4
h) p
ara
p
lasm
a
insu
lin
a (
µU
•h
/ml)
Ayuno Comida
140
120
100
80
60
40
20
0
ns
p<0.05 versus placebo
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In
su
lin
a (
pm
ol/
l)Comparación entre Nateglinida y Gliburida sobre la potenciación de la secreción de insulina.
Hollander P et al. Diabetes Care 24:983-988, 2001
300
250
200
150
100
50
0
–50
0 2 4 6 8 10 12Tiempo (horas)
Cambio desde el nivel basal en insulina AUC (0–12 horas) después de 8 semanas de tratamiento.
Nateglinida120 mg (n=51)
Placebo (n=51)
Glyburida10 mg (n=50)
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Placebo (n=172)
Nateglinida 120 mg a.c. (n=179)
Metformina 500 mg t.i.d. (n=178)
Nateglinida 120 mg a.c. + metformina 500 mg t.i.d. (n=172)
FPG (mmol) PPG** (mmol•h/l)
*p<0.05 vs placebo; †p<0.05 vs nateglinida; ‡p<0.05 vs monoterapia;§p<0.05 vs metformina; ¶p<0.05 vs placebo y metformina
Comparación de nateglinida y metformina sobre Glucosa de ayuno y PP: acciones complementarias
1
0
–1
–2
–3
*
*†
*‡
*§
¶
Horton ES, et al. Diabetes Care 2000;23:1660–5
Cam
bio
desd
e n
ivel
basal
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Nateglinida mejora la secreción temprana de insulina:Potenciación de la primera fase después de TTG-IV
0
10
20
30
40
50
60
70
-30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
tiempo (minutos)
Insu
lina
(mU
/ml)
placebo
nateglinide 120 mg at -15 min
glyburide 10 mg at -30 min
N=20
Kahn SE, et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):Abstract 457
Nateglinida > Placeboentre 0-30 min
glucosa IV (300 mg/kg)
Pacientes con DM tipo 2
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Nateglinida:potenciación de la primera fase de secreción de insulina después de TTG-IV
0
10
20
30
40
50
60
70
-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300
Tiempo (minutos)
Insu
lina
(mU
/ml)
Placebo Nateglinida
Glyburide
N=20
Kahn SE, et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):Abstract 457
glucosa IV (300 mg/kg)
Pacientes con diabetes tipo 2
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In
su
lin
a (
pm
ol/
l)Comparación entre Nateglinida y Gliburida sobre la potenciación de la secreción de insulina.
Hollander P et al. Diabetes Care 24:983-988, 2001
300
250
200
150
100
50
0
–50
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo (horas)
Cambio desde el nivel basal en insulina AUC (0–12 hours) después de 8 semanas de tratamiento.
Nateglinida120 mg (n=51)
Placebo (n=51)
Glyburida10 mg (n=50)
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Comparación de nateglinida y metformina sobre HbA1c
Acciones complementarias. HbA1c Basal 8.1–8.3%
1
0
–1
–2
–3
Placebo (n=172)
Nateglinida 120 mg a.c. (n=179)
Metformina 500 mg t.i.d. (n=178)
Nateglinida 120 mg a.c. + metformina 500 mg t.i.d. (n=172)
0.5
–0.5* –0.8
*†
–1.4*‡
*p<0.05 vs placebo; †p<0.05 vs nateglinida; ‡p<0.05 vs monoterapia
Horton ES, et al. Diabetes Care 2000;23:1660–5
Mod
ificació
n (
%)
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Cambio de HbA1c pacientes sin
tratamiento seguidos por 6 meses
Horton ES, et al. Diabetes Care 2000;23:1660–5;
–1.6*†
–0.8*
–0.8*
+0.3
Cam
bio
pro
med
io H
bA
1c (%
)
*p<0.0001 vs placebo
0.5
0
–0.5
–1.0
–1.5
–2.0
Placebo (n=98)
Nateglinida 120 mg a.c. (n=99)
Metformina 500 mg t.i.d. (n=98)
Nateglinida 120 mg a.c. + metformina 500 mg t.i.d. (n=81)
HbA1c Basal 8.1–8.3%
![Page 34: Conferencia sulfonilureas y metiglinidas](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062320/559176e31a28ab4c218b4571/html5/thumbnails/34.jpg)
HbA1c Basal 8.1–8.3%
100
80
60
40
20
0
Hb
A1c <
7%
en
dp
oin
t (%
)
Horton E, et al. ADA 2001 (accepted abstract)
Pacientes que alcanzaron meta de HbA1c < 7% : Sin tratamiento previo
Placebo (n=98)
Nateglinida 120 mg a.c. (n=99)
Metformina 500 mg t.i.d. (n=98)
Nateglinida 120 mg a.c. + metformina500 mg t.i.d. (n=81)
![Page 35: Conferencia sulfonilureas y metiglinidas](https://reader035.vdocument.in/reader035/viewer/2022062320/559176e31a28ab4c218b4571/html5/thumbnails/35.jpg)
Cambio de HbA1c diabéticos tipo 2
HbA1c basal > 9.5%P
rom
ed
ios H
bA
1c (%
)
–2.3*
–1.3*
–1.2*
+0.2
0.5
0
–0.5
–1.0
–1.5
–2.0
–2.5
Horton ES, et al. Diabetes Care 2000;23:1660–5
Placebo (n=27)
Nateglinida 120 mg a.c. (n=25)
Metformina 500 mg t.i.d. (n=34)
Nateglinida 120 mg a.c. + metformina 500 mg t.i.d. (n=27)
*p<0.0001 vs placebo
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Placebo n=33
Metformina 500 mg tid n=46
Nateglinida 120 mg c.c n=42
Nateglinida y metformina: Cambio similar en HbA1c
después de 52 semanas: Pacientes sin tto.C
am
bio
pro
med
io H
bA
1c (
%)
0 8 12 16 24 28 36 52
Semanas
Foley J, et al. Submitted to EASD 2001
ns
0.4
–0.4
0
–0.8
–1.2
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Nateglinida vs Repaglinida
Estimulación de la secreción de insulina más rápida y más corta.
Menor excursión de glucemia relacionada con las comidas.
Poco efecto estimulador de la insulino-secreción en ayuno.
Respuesta secretora más fisiológica. Reducción potencial del riesgo de hipoglucemia
postabsortiva.
Kalbag J.B. Diabetes Care 2001, 24(1):73-77
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Indicaciones más apropiadas para Meglitinidas: Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (obesos y no
obesos) tratados previamente con dieta y ejercicios sin lograr metas de control.
Hiperglucemia ligera a moderada con glucemia de ayuno cercana a la meta.
Ancianos. En combinacion con metformina ; en pacientes con
hiperglucemia ligera a moderada,preferentemente con IMC >27,cuando con el plan de dieta ,ejercicio y metformina ,no se logran las metas.
Pacientes tratados inadecuadamente con metformina.
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Indicaciones más apropiadas para Meglitinidas:
En combinacion con Insulina, en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, preferentemente con IMC < 27cuando con el plan de la dieta ,ejercicios e insulina no se logran las metas.
Con Tiazolidindionas, en los pacientes con diabetes tipo 2,cuando con el plan de alimentación,ejercicio y Tiazolidindionas no se logran las metas de control.
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Secretagogos No-Sulfonilureas
Más costosos. No son efectivos en pacientes que ya reciben
sulfonilureas. Posiblemente menor ganancia de peso que
sulfonilureas. Aprobados para uso combinado a Metformina. Preferible en pacientes con esquema de alimentación
irregular. Reducción equivalente de HbA1c a Sulfonilureas
Inzucchi SE. JAMA 2002;287(3):360-372
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GRACIAS.GRACIAS.