Confidential Referral Form 

Completing this  form  is an  indication that you are worried about a student. You are not being asked to  label or 

diagnose  –  this  is  a  referral  of  concern  about  a  student’s  behavior  and  health.  In  accordance with  our  non‐

disciplinary system, the student may be spoken to about the behavior being raised in this referral. 

The information contained in this report will not become a part of the student’s permanent record. It will be used 

to determine if the student is in need of support, and to develop appropriate plan of action. Although your identity 

will not be divulged to the student, you must sign your name where indicated on this referral form. F.A.S.T. does 

not  accept  anonymous  referrals.  A  member  of  the  F.A.S.T.  may  need  to  discuss  your  concern  with  you  for 

clarification. Thank you for supporting the non‐disciplinary system. 

Please check all behaviors, which concern you and comment on your concerns. 

Student being referred: __________________________________________ Date: ______________      

Referred by: ________________________ Academic Performance:    ____ Recent decline in quality of work ____ Incomplete/not handed in work ____ Recent loss of interest in achievement  

Comments:  Changes in Physical Condition/Appearance: ____ Frequent visits to nurse ____ Poor hygiene ____ Odor of alcohol, tobacco or marijuana  ____ Changes in speech pattern ____ Excessive fatigue  ____ Nervous, agitated, excessive energy ____ Erratic behavior day to day 

Comments: 

Classroom Conduct: ____ Excessive or frequent absences/lateness: ____ Sleeping in class ____ Lack of concentration ____ Lack of motivation ____ Expression of anger, irritability  ____ Brags about alcohol use or other drug use 

Comments:  Social Behavior: ____ Suspicion of alcohol or other drug use ____ Talks about alcohol or other drug use ____ Talk or rumors of partying with alcohol or drug use ____ Change in friends/peer group ____ Other students express concern about alcohol/drug use ____ Mood swings ____ Depression, anxiety or other emotional concerns ___ Fighting with peers ____ Verbal abuse or other inappropriate behavior ____Withdrawal from peers/adults  ____ Missing appointment/responsibilities 

Comments: