conflicto de interésconflicto de interés tiempo comienzo frecuencia (regularmente, ¿cambia?,...

CONCEPTO

Empleo Universidad Maimónides – Facultad de Medicina Hospital General de Agudos J. A. Fernández

Consultas World Health Organization – Violence and Injury Prevention Program World Federation of Neurosurgical Societies – Liaison Committee WFNS/WHO

Honorarios por conferencias

Bristol-Myers-Squibb Boehringer Ingelheim

Colegio Médico de San Martín – Argentina Elea Laboratorios Ever Laboratories

Fundación MAPFRE Argentina Glaxo Laboratories

Johnson & Johnson Medica Laboratorio Merck Sharp & Dome

Laboratorios Novo Nordisk Laboratorios Dr. Raffo Laboratorios Rivero Laboratorios Roche

Richmond Laboratorios UCB Pharma

Universidad Católica Argentina Universidad Católica de San Juan – Argentina

Universidad Nacional de San Martín – Argentina Universidad Nacional del Comahue – Argentina

Derechos de autor

Previgliano Ignacio “Neurointensivismo Basado en la Evidencia” Corpus Editorial, Rosario, Argentina, 2007

Previgliano Ignacio, Tamagnone Francisco “Point of Care Ultrasound: Manual de Ultrasonografìa Crítica”. Corpus Editorial, Rosario, Argentina, 2018

Conflictodeinterés

Tiempo Comienzo Frecuencia (regularmente, ¿cambia?, ¿tiene intervalos libres de dolor?)

Duración (segundos, minutos, hasta 2 hs o más de 2 hs)

Sitio Señale con un dedo Irradiación (hemicráneo, holocráneo)

Superficial o profunda

Descripción Cualidad (pulsátil, opresivo, gravativo, punzante, explosivo)

Intensidad (interrumpe o no la actividad diaria, debe acostarse)

Signos y síntomas asociados (fotofobia, sonofobia, fotopsias, naúseas, ojo rojo, Horner, acúfenos, obstrucción nasal)

Factores asociados Precipitanes (luz u olores intensos, ruidos, movimientos, TEC, comidas, bebidas, medicamentos, estrés, hormonas)

Agravantes (movimientos cervicales, ruidos, maniobra de Valsalva, luz, olores)

Calmantes (reposo, frío, compresión, sueño, actividad)

ModificadodeFiguerolaML,CefaleasyalgiasfacialesenMicheliF,NoguésM,AsconapéJ,FernándezPardalMyBillerJ(eds)TratadodeNeurologíaClínica,EditorialPanamericana,BuenosAires,2002.

BigalM,BordiniCA,SpecialiJG.HeadacheinanemergencyroominBrazil.SaoPauloMedJ.2000;118:58-62.BlumenthalHJ,WeiszMA,KellyKM,MayerRL,BlonskyJ.Treatmentofprimaryheadacheintheemergencydepartment.Headache.2003;43:1026-31.

n  Cefaleaprobablementeprimaria

n  Ptosispalpebraln  Miosisn  Iny.conjuntivaln  Rinorrea

+

Cefaleaenracimo

Examenfísico

n  Cefaleaprobablementeprimaria

n  Aumentodesensibilidadencuerocabelludo

n  Contracturan  Dolorsuboccipital

+

Cefaleatipotensión

Examenfísico

PreviglianoI,FerrariN,VidiellaE.Hemorragiasubaracnoideaporrupturaaneurismática.EnCastilloL,RomeroC,MelladoPT(eds)CuidadosIntensivosNeurológicos.Mediterráneo,SantiagodeChile,2004.

HeadacheClassificationSubcommitteeoftheInternationalHeadacheSociety.Cephalalgia.2004;24:Suppl1:9-160.

GastoCardíaco Volumen

desangre

FrecuenciaCardíaca

ResistenciaPeriférica

PresiónArterialSistólica PresiónArterialDiastólica

PresiónArterialMedia(PAS-PAD/3)+PAD

Escenario1

Recomendacionesparaelescenario1

CortelliP,CevoliS,NoninoFetal.Evidence-baseddiagnosisofnontraumaticheadacheintheemergencydepartment:aconsensusstatementonfourclinicalscenarios.Headache.2004;44:587-95

Escenario2Recomendacionesparaelescenario2


Guíasdediagnósticodelascefaleasnotraumáticasbasadasenlaevidencia:unconsensodecuatroescenarios

Escenario3n  PacienteadultoingresadoalaSEcon:

n Cefaleaderecientecomienzo(díasosemanas)o

n  Cefaleapersistenteoqueempeoraprogresivamente


n TCcerebralsincontrasten Rutinadelaboratoriodeurgencia,conelagregadodeeritrosedimentaciónyproteínaCreactiva(descartararteritistemporal)

n  Silostestssonnegativosconsultaconelneurólogoen7días.


Guíasdediagnósticodelascefaleasnotraumáticasbasadasenlaevidencia:unconsensodecuatroescenarios

Escenario4n  Pacienteadultoconhistoriadecefaleas:

n  Sequejadedolorsimilaraataquespreviosentérminosdeintensidad,duraciónysíntomasasociados.


n Examenclínicoyneurológico,testsdelaboratorioderutina.

n Silostestssonnegativos,altadeSEconmedicaciónsintomáticaparacefaleayrecomendacionesparasumédicoclínco.

n Sugerirtratamientoconneurólogoocentroespecializadoencefaleas.


1. 

2. 

3. 4. 

5. 

•  Meningitispurulenta

•  Meningitisalíquidoclaro

•  Abscesocerebral

1. 2. 3. 4. 

5. 

Sieldolorpersistealos30´

Sieldolorpersistealos30´

Sinohaydihidroergotaminainyectable

Sinocalmaen30minutos

Sinoestádisponible

GastoCardíaco

Volumendesangre

FrecuenciaCardíaca


GastoCardíaco

Volumendesangre

FrecuenciaCardíaca


BloqueadoresBeta(bloqueanlosefectosdelsistemanerviososimpáticoenelcorazón–bradicardia)

GastoCardíaco

Volumendesangre

FrecuenciaCardíaca



AntagonistasdelosreceptoresAngiotensinaII(bloqueanelefectodeangiotensinaIIqueactúasobrelosalfa-receptores)

GastoCardíaco

Volumendesangre

FrecuenciaCardíaca




Bloqueadores de canales de calcio

GastoCardíaco

Volumendesangre

FrecuenciaCardíaca





•  Bloqueadores Alfa (actúan sobre la dilatación de los vasos; el 70 % de la presión sanguínea esta controlada por los alfa receptores sobre los vasos, al inhibir su acción, se dilata el vaso y la presión baja; 20 % control vía el corazón y 10 % vía riñones)

GastoCardíaco

Volumendesangre

FrecuenciaCardíaca






Vasodilatadores

GastoCardíaco

Volumendesangre

FrecuenciaCardíaca






Vasodilatadores

Diuréticos

Urapidilo

• Urapidilo

• Urapidilo

•  ReducelaNoradrenalinaenpacientesconhipertensión

•  Reviertelataquicardia•  Reducelahipertensiónsinalterarlapresiónintracraneal•  Bajade30hasta36%laresistenciaperiférica(12,5–75mg)–significaunareduccióndepresiónsanguíneade5–19%

Urapidilo

Urapidilo

Urapidilo12,5a25mgev

2a5min

Respuestafavorable

Respuestanofavorable

Urapidilo50mg

2a5min

Respuestanofavorable

Cambiodefármaco

Mantenimiento0,2a2mg/min(titularsegúnobjetivodela

patología)

Urapidilo12,5a25mgev

2a5min

Disminuciónentreun20%-30%delaPAM

0102030405060708090100

ACVI HIC HSA HELLP/PEE SCA EH

Pacientes

Pacientes

9%

49%

34%

3%

0

50

100

150

200

250

Promedio

TASi

TASf

TADi

TADf

TAMi

TAMf

0

20

40

60

80

100

120

140

Pacientes

5minutos

10minutos

15minutos

• Divalproatosódico15mg/kg ÚnicasDAEIV

Repeticiónopersistenciadelascrisisepilépticas>5-10minutossinrecuperacióndelaconciencia

Statusepiléptico

Convulsióntónica-clónicageneralizaadaEEG:Descargasbilateralesgeneralizada

Convulsivo

Noconvulsivo

SinconvulsionesmanifiestasEEG:Descargasfocalesogeneralizadas

BenzodiacepinasLorazepamClaseI0.05-0.1mg/Kg

Administrar100mgTiaminaDescartarhipoglucemia

Fenitoína18-20mg/KgcargaRepetir5-10mg/Kg(Persistenciadelacrisis)

SilafenitoínaestácontraindicadaAc.ValproicooFenobarbital

ClaseIPersistenciadelestadoconvulsivo>30minutos

Statusepilépticorefractario

MidazolamClaseIII

PropofolClaseIII Barbitúricos

ClaseIII

Elegirunodelostrestratamientos

ABC

InternaciónenUTI

Dosisinicial:0,1a0.2mg/KgboloInfusióncontinua:0.05a0,4mgr.kg./h.

Dosisinicial:2-5mg/KgInfusióncontinua:hasta5mg/Kg7h

Tiopental:Dosisinicial5-7mg/Kg(10mg/Kg)Infusióncontinua:3-5mg/Kg/h

Simultaneamente

EscalaNIHSS

(NationalInstituteofHealthStrokeScale)

LermanD,FustinoniO.Guíasparalaevaluaciónytratamientodelataquecerebrovascularisquémico.EnPreviglianoI(ed)NeurointensivismoBasadoenlaEvidencia.Ed.Corpus,Rosario2007.Pag242-251

RockensteinE,UbhiK,DopplerEetal.RegionalcomparisonoftheneurogeniceffectsofCNTF-derivedpeptidesandcerebrolysininAβPPtransgenicmice.JAlzheimersDis.2011;27:743-52.UbhiK,RockensteinE,DopplerEetal.NeurofibrillaryandneurodegenerativepathologyinAPP-transgenicmiceinjectedwithAAV2-mutantTAU:neuroprotectiveeffectsofCerebrolysin.ActaNeuropathol.2009;117:699-712.RockensteinE,ManteM,AdameA,CrewsL,MoesslerH,MasliahE.EffectsofCerebrolysinonneurogenesisinanAPPtransgenicmodelofAlzheimer'sdisease.ActaNeuropathol.2007;113:265-75.MalloryM,HonerW,HsuL,JohnsonR,RockensteinE,MasliahE.InvitrosynaptotrophiceffectsofCerebrolysininNT2Ncells.ActaNeuropathol.1999;97:437-46.

COMA (Ausencia de respuesta ocular a estímulos nociceptivos intensos)

Laboratorio:

Ionograma, Urea, Glucemia, Ca, Mg, Estado Acidobase

Vitamina B1 100 mg

Glucosado 25% 50 ml

Mini Examen Neurológico

(Escala de Glasgow Completa)

Despierta No despierta Focalidad

Neurológica

Tomografía Computada

Internación UTI

Flumazenilo 0.3 a 1mg IV

Naloxona 1 a 10 mg IV

Internación

Terapia Intermedia ABCD

Ventilación Mecánica

AC (si no tiene ritmo respiratorio adecuado)

CPAP + PS (si tiene ritmo respiratorio adecuado o hiperventilación neurógena central)

Mantener PCO2 >35 <40

DTC

Cálculo de PPC

↓ Velocidades o ↑ IP

Monitorizar PIC

Hemodinamia Mantener PPC > 70 mmHg (TAM > 90 sin PIC) Respetar HTA espontánea Ringer Lactato o Sol. Fis. (evitar soluciones glucosadas) Balance neutro Noradrenalina (evitar dopamina a dosis > 5 - 8 γ/kg/min) Manitol 0.25 a 1 g/kg/bolo (según PIC y PPC)

Cuidados Generales Higiene oral con clorexidina Ungüento oftálmico Cambio horario de decúbito Humidificación de vía aérea Kinesioterapia respiratoria y motora Prevención de TVP y HDA Nutrición enteral precoz No utilizar anticonvulsivantes (excepto convulsiones)

ATLSA–B–C–D–E

DTC–TCCD Normal ContinuarconelpuntoE

AnormalIP>1,4–VD<20cm/s

TAS90-110mmHg AumentarTAM10mmHg

ContinuarconelpuntoEDTC–TCCD NormalAnormal

AumentarTAM10mmHghastanorMalizarDTCoTAM120mmHgo90mmHgsihayhemorragiaactiva

**

*Expansiónconsoluciónfisiológicaal0,9%,(30mlporKg)oinfundiendodrogasvasoactivas(nora/dopa)

AumentarTAM10mmHghastanorMalizarDTCoTAM120mmHgo90mmHgsihayhemorragiaactiva

AnormalIP>1,4–VD<20cm/s Na+<145Meq/Lodesconocido SolucióndeClNaal3%

DTC–TCCD Normal ContinuarconelpuntoEAnormal

SerepetiránlascargashastaalcanzarelobjetivodenatremiaonormalizarelDTC

Anormal Manitol20%(0,7gr/kg) Normal ContinuarconelpuntoE

Anormal Pacientenorespondedor

[email protected]

conflicto de interésconflicto de interés tiempo comienzo frecuencia (regularmente, ¿cambia?,...

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