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88 CONFLITOS NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TERCEIROS MOLARES RETIDOS

Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 2, p. 88-109, fev., 2013.

CONFLITOS NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TERCEIROS MOLARES RETIDOS

CONTROVERSIES ON THE SURGICAL TREATMENT OF IMPACTED THIRD MOLARS

Guillermo E. BLANCO BALLESTEROS * Clóvis MARZOLA **

_____________________________________ * Cirurgião-Dentista. Univ. Metropolitana. Clínica Codes. Aguachica – Cesar – Colômbia. ** Professor Titular Aposentado de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP.

Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia e Diretor da Revista de Odontologia da Academia Tiradentes de Odontologia. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia.



RESUMO Os terceiros molares são um dos elementos envolvidos na retenção dental em seres humanos. Os diferentes tipos abordados, para resolver este problema teem gerado uma série de trabalhos de pesquisa buscando esclarecer o verdadeiro alcance do tratamento ideal. Além de criar um guia para os Cirurgiões Dentistas e, principalmente para os especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.

ABSTRACT The third molars are one of the elements involved in the dental impaction of teeth in humans. Different types addressed in order to resolve this issue has generated a series of research papers that seek to clarify the true scope of the ideal treatment and create a guide to dentists and specialists in their management. Unitermos: Terceiros molares retidos; Gestão; Diretrizes clínicas. Uniterms: Impacted third molars; Management; Guideline.

INTRODUÇÃO A gestão de terceiros molares retidos gerou dois tipos de torcedores sobre seu tratamento. Alguns sugerindo que seja o cirúrgico, ou ainda optando por um tratamento mais conservador. Quais as razões para cada corrente filosófica, defendendo sua hipótese ???... Questões para resolver esta situação vêem de várias frentes, incluindo a saúde pública, econômica, social, além da ética. Quais as evidências científicas sobre os benefícios e os riscos de remover ou não um terceiro molar, seja todo ou em parte, mucosa, submucosa ou osso ???... A retenção dental na cirurgia do terceiro molar é o procedimento mais comum na cirurgia oral e maxilofacial, apresentando talvez o maior número em sustentabilidade nas clínicas cirúrgicas (FARISH; BOULOUX, 2000; OFFENBACHER; LIEFF; BOGGESS et al., 2001; SUSARLA; BLAESE; MAGALNICK, 2003; WAGNER; OTTEN; SCHOEN et al., 2005; ADEYEMO, 2006; GUILLAUME; LACOSTE; GABORIT et al., 2006; GRAZIANI; D’AIUTO; ARDUINO et al., 2006; KUNKEL; DOZ; MORBACH et al., 2006; BLONDEAU;



DANIEL, 2007; KIRMEIER; TRUSCHNEGG; PAYER et al., 2007; POZOS; MARTÍNEZ; AGUIRRE et al., 2007; SUSARLA; DODSON, 2007; ADEYEMO; JAMES; OGUNLEWE et al., 2008; MARZOLA, 2008; AMARILLAS; TORANZO; MARTÍNEZ R et al., 2010; ABU-EL NAAJ; BRAUN; LEISER et al., 2010; KIM; CHOI; ENGELKE et al., 2011 e LÜBBERS; MATTHEWS; DAMERAU et al., 2011). Suas indicações terapêuticas e cirúrgicas vão desde a história da infecção (WHITE; MADIANOS; OFFENBACHER et al., 2002; SÁNCHEZ; KUPP; SHERIDAN et al., 2004; FLYNN; SHANTI; HAYES, 2006; FLYNN; SHANTI; LEVI, 2006 e MARZOLA, 2008) , a doença periodontal (BLAKEY; MARCIANI; HAUG et al., 2002; WHITE; MADIANOS; OFFENBACHER et al., 2002; BLAKEY; JACKS; OFFENBACHER et al., 2006; WHITE; OFFENBACHER; BLAKEY et al., 2006; RAJASOU; SIHVONEN; PELTOLA et al., 2007; WHITE; PHILLIPS; HULL et al., 2008 e BLAKEY; PARKER; HULL et al., 2009), pericoronarites (PELTROCHE; REICHHART; SCHMITT et al., 2000; SIXOU; MAGAUD; JOLIVET-GOUGEON et al., 2003; FUSTER; GARGALLO; BERINI et al., 2008; MARZOLA, 2008 e MOHAMMED-ALI; COLLYER; GARG et al., 2010), dor inexplicável (MARCIANI, 2007 e MARZOLA, 2008) , dor associada ao terceiro molar (CHAPARRO; PÉREZ; VALMASEDA et al., 2005; MARZOLA, 2008 e KAUSHIK; GUPTA, 2010) , além de cáries sem tratamento e sua prevenção (SHUGARS; ELTER; JACKS et al., 2005; MCARDLE; RENTON, 2006; AHMAD; GELESKO; SHU GARS et al., 2008; CHANG; SHIN; KUM et al., 2009; OZEÇ; HERGÜNER; TAŞDEMIR et al., 2009; FISCHER; MOSS; OFFENBACHER et al.,2010 e GARAAS; MOSS; FISHER et al., 2011). Além disso, a reabsorção das raízes dos dentes adjacentes foi também notada (NITZAN; KEREN; MARMARY, 1981; MINORU; FURUSAWA; IKEDA et al., 1999; CHAPARRO; PÉREZ; VALMASEDA et al., 2005 e ALLEN; WITHEROW; COLLYER et al., 2009), as considerações ortodônticas e, apinhamento dos incisivos inferiores (HARRADINE; PEARSON; TOTH, 1998; AL-BALKHI, 2004; NIEDZIELZKA, 2005; BERNABÉ, FLORES; 2006; SIDLAUSKAS; TRAKINIENE, 2006; BAGHERI; ALI KHAN, 20 07 e MARZOLA, 2008) , considerações protéticas (NANCE; WHITE; OFFENBACHER et al., 2006 e MARZOLA, 2008) , prevenção e / ou associação com fraturas mandibulares (ANDERSON, 1998; MARQUEZ; STELLA, 1998; GODFREY; DENT, 1999; LIBERZA; ROZE; CACHART et al., 2002; WAGNER; OTTEN; SCHOEN et al., 2005; ALMENDROS; ALAEJOS; QUINTEROS et al., 2008; JASINEVICIUS; PYLE; KOHRS et al., 2008; MARZOLA, 2008; AL-BELASY; TOZOGLU; ERTAS, 2009; SAN TOS MOREIRA; ARAÚJO, 2009; CHRCANOVIC; CUSTÓDIO, 2010; BODNER; BRENNAN; MCLEOD, 2011; STATHOPOULUS; MEZITIS; KAPPATOS et al., 2011 e GRAU; GARGALLO; ALMENDROS et al., 2011). Ainda, a profilaxia (MINORU; FURUSAWA; IKEDA et al., 1999 e MARZOLA, 2008) e, considerações sistêmicas de saúde (SONG; LANDES; GLENNY et al., 1997; BECK; SLADE; OFFENBACHER, 2000; SONG;



O'MEARA; WILSON et al., 2000; KATZ; CHAUSHU; SHARABI, 2001; ABOU-RAYA; NAEEM; ABOU-EL et al., 2002; CRAIG; SPITTLE; LEVIN, 2002; GLURICH; GROSSI; ALBINI et al., 2002; ARONOW, 2003; JHONSON; PATEL; MESSIEHA, 2003; CZERNIUK; GÓRSKA; FILIPIAK et al., 2004; D´AIUTO; PARKAR; ANDREOU et al., 2004; D'AIUTO; READY;TONETTI, 2004; DYE; CHOUDHARY; SHEA et al., 2005; KSHIRSAGAR; MOSS; ELTER et al., 2005; SÁNCHEZ; BAGNIEWSKI; WEAVER et al., 2007; SHARMA; MAIMANUKU; MORSE et al., 2007; SIQUEIRA; COTA; COSTA et al., 2007; TOYGAR; SEYDAOGLU; KURKLU et al., 2007; MARZOLA, 2008; SACCO;CARMAGNOLA; ABATI et al., 2008; PITIPHANT; JOSHIPURA; GILLMAN et al., 2008; KHADER; AL-SHISHANI; OBEIDA et al., 2009; MADRID; BOUFERRACHE; POP et al., 2009 e MATEVOSYAN; 2011). Pode-se notar também, cistos e tumores (ADEYEMO, 2006; AL-KHATEEB; BATAINEH, 2006; BLUM; FRONT; PELEG, 2007; DOĞAN; ORHAN; GÜNAYDIN et al., 2007; MARZOLA, 2008 e STATHOPOULUS; MEZITIS; KAPPATOS et al., 2011), a interferência com a cirurgia ortognática ou mandibular (MEHRA; CASTRO; FREITAS et al., 2001), a reconstrução, com a utilização dos dentes para o uso de transplantes (MARZOLA, 2008 e MARZOLA; PAGLIOSA, 2011) , os dentes envolvidos na área de recessão de um tumor (FRÄNZEL; GERLACH; HEIN et al., 2006; MARCIANI, 2007 e MARZOLA, 2008) e, opondo-se aos dentes que não tem nenhum papel na oclusão (ZADIK; LEVIN, 2007; JASINEVICIUS; PYLE; KOHRS et al., 2008 e MARZOLA, 2008) . As complicações deste procedimento são no pré e pós-cirúrgico, como a ansiedade, dor, trismo, infecção e, alveolites (ALMENDROS; BERINI; GAY, 2006; GBOTOLORUM; OLOJEDE; AROTIBA et al., 2007; AKADIRI; OKOJE; AROTIBA, 2008; MARZOLA, 2008; OLUSUNYA; AKADIRI; AKINMOLADUN, 2008; CLAUSER; BARONE; BRICCOLI et al., 2009; BARBOSA; THOMÉ; COSTA et al., 2011 e MAJID; MAHMOOD, 2011) , danos às estruturas adjacentes (KUNKEL ; DOZ; MORBACH et al., 2006; GBOTOLORUM; OLOJEDE; AROTIBA et al., 2007 e MARZOLA, 2008) ,

fratura mandibular (ANDERSON, 1998; MARQUEZ; STELLA, 1998; GODFREY; DENT, 1999; LIBERSA; ROZE; CACHART et al., 2000 e MARZOLA, 2008) , luxação ou deslocamento do dente (OBERMAN; HOROWITZ; RAMON, 1986; GULBRANSEN; JACKSON; TURLING TON, 1987; ORR; 1999; ESEN; AYDO ĞAN; AKÇALI, 2000; ERTAS; YARUZ; TOZOĞLU, 2002; OZYUVACI; FIRAT; TANYEL, 2003; DURMUS; DOLANMAZ; KUCUKKOLBSI et al., 2004; ROTHAMEL; WAHL; D’HOEDT et al., 2007; MARZOLA, 2008 e MAJID; MAHMOOD et al., 2011), comunicação buco sinusal (SUSARLA; BLAESE; MAGALNICK et al., 2003; BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE et al., 2007; ROTHAMEL; WAHL; D’HOEDT et al., 2007; MARZOLA, 2008; BARBOSA; HOMÉ; COSTA et al., 2011 e STATHOPOULUS; MEZITIS; KAPPATOS et al., 2011), sinusites (GBOTOLORUM; OLOJEDE; AROTIBA et al., 2007 e MARZOLA, 2008) , disestesia (GRAZIANI; D’AIUTO; ARDUINO et al., 2006; BOULOUX; STEED;



PERCIACCANTE et al., 2007; GBOTOLORUM; OLOJEDE; AROTIBA et al., 2007; ALMENDROS; ALAEJOS; QUINTEROS et al., 2008 e MARZOLA, 2008), danos ao nervo alveolar inferior (TAY; GO, 2004; BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE et al., 2007; OLUSANYA; AKADIRI; AKINMOLADUN, 2008; MARZOLA, 2008; AKADIRI; FASOLA; AROTIBA, 2009a; LEU NG; CHEUNG, 2011; MALKAWI; AL-OMIRI; KHRAISAT, 2011) e, ao nervo lingual (FARISH; BOULOUX, 2000; SUSARLA; BLAESE; MAGALNICK, 2003; BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE , 2007; MARZOLA, 2008 e ABU-EL NAAJ; BRAUN; LEISER et al., 2010). Ainda, as hospitalizações (KUNKEL; DOZ; MORBACH et al., 2006 e KUNKEL; KLEIS; MORBACH et al., 2007) e, equimoses (KAUSHIK; GUPTA, 2010). Também, algumas situações menos comuns como a perfuração do intestino (RICALDE; ENGROFF; JANSISYANONT et al., 2004), abscesso orbitário (ERVENS; SCHIFFMANN; BERGER et al., 2004), fasceíte necrosante (SAKKAS; SCHOEN; SCHMELZEISEN, 2007) , incapacidade de trabalhar (KAUSHIK; GUPTA, 2010) , desconforto e / ou atividade física precária (GROSSI; MAIORANA; GARRAMONE et al., 2007; KIRMEIER; TRUSCHNEGG; PAYER et al., 2007 e BARBOSA ; THOMÉ; COSTA et al., 2011), qualidade de vida diminuida (BARONE; MARCONCINI; GIACOMELL et al., 2010), abertura limitada da boca e, capacidade masticatoria (SUSARLA; BLAESE; MAGALNICK, 2003; LACASA; JIMÉNEZ; FERRÁS et al., 2007; MARZOLA, 2008; KAUSHIK; GUPTA, 2010 e MAJID; MAHMOOD, 2011) , capacidade de trabalho reduzida (KAUSHIK; GUPTA, 2010), ausência na escola, faculdade e, outros ainda que perdem seus empregos por muitos dias de incapacidade (SAMSUDIN; MASON et al.,1997 e BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007) , problemas de cicatrização na região (SUSARLA; BLAESE; MAGALNICK et al., 2003 e MARZOLA, 2008) , defeitos periodontais (SUSARLA; BLAESE; MAGALNICK, 2003 e MARZOLA, 2008) , além de implicações médico legais (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE et al., 2007). Fatores de risco incluem, a idade (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007; MARZOLA, 2008 e KAUSHIK; GUPTA, 2010),

gênero (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007; MARZOLA, 2008 e KAUSHIK; GUPTA, 2010), a história médica (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007 e KAUSHIK; GUPTA, 2010), uso do fumo (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007; MARZOLA, 2008 e KAUSHIK; GUPTA,

2010), o uso de anticoncepcionais orais (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007; MARZOLA, 2008; KAUSHIK; GUPTA, 2010 e PITEKOVA; SATKO; NOVOTNAKOVA, 2010) , má higiene oral (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007; MARZOLA, 2008; KAUSHIK; GUPTA,

2010), presença de pericoronites (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007; GROSSI; MAIORANA; GARRAMONE et al., 2007 e MARZOLA, 2008) ,

raiz do terceiro molar próxima ao nervo alveolar inferior (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007; MARZOLA, 2008 e KAUSHIK; GUPTA, 2010), molar próximo ao seio maxilar (BOULOUX et al., 2007; MARZOLA, 2008 e



KAUSHIK; GUPTA, 2010), tipo de retenção (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007; MARZOLA, 2008 e KAUSHIK; GUPTA, 2010), experiência do cirurgão (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007; MARZOLA, 2008 e KAUSHIK; GUPTA, 2010), técnica anestésica (BOULOUX et al., 2007; MARZOLA, 2008 e KAUSHIK; GUPTA, 2010), anti-sépticos tópicos (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007 MARZOLA, 2008 e KAUSHIK; GUPTA, 2010), medicamentos intra-alveolares (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE et al., 2007; MARZOLA, 2008 e KAUSHIK; GUPTA, 2010) e, antibióticos pré-operatorios (BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE, 2007; MARZOLA, 2008; KAUSHIK; GUPTA, 2010 e PITEKOVA; SATKO; NOVOTNAKOVA, 2010) . O procedimento cirúrgico pode ser realizado por duas vias, a intra e a extra-oral. A via intra-oral admite o percurso bucal e / ou vestibular via corticotomia, lingual bucal e / ou cirurgía sagital vestibular. O percurso extra-oral através do espaço submandibular e, ter um abcesso submandibular (FARISH; BOULOUX, 2000 e ABU-EL NAAJ; BRAUN; LEISER et al., 2010). A anestesia pode ser local, geral e sedação com drogas e / ou gases (MARZOLA, 2008 e AKADIRI; OBIECHINA, 2009) .

DISPUTAS A controvérsia no tratamento dos terceiros molares é orientada por duas correntes filosóficas de intervencionistas profissionais que favorecem a remoção profilática de terceiros molares totais impactados e / ou parcialmente livres e, com patologia sintomática, protegidos por indicações. Evita assim, uma série de complicações após o processo de extração, entretanto não há nenhuma evidência científica para afirmar ou negar que todos esses procedimentos promovem melhoria na saúde do paciente (NICE, 2000; METTES; NIENHUIJS; VAN DER SANDEN et al., 2005; MARZOLA, 2008 e CADTH, 2010) . Outra corrente de profissionais que defende uma mais conservadora, preferindo esperar e acompanhar por qualquer inconveniente causado durante o irrompimento através de mecanismos como uma boa higiene oral, ou operculectomia ou cunha distal ao terceiro molar, antibióticos para controlar pericoronites. O seguimento do dente pelo tempo necessário e não extrações fazê-lo preventiva (FRIEDMAN, 2007), argumentam o seguinte: 1. O potencial para desenvolver doenças é muito baixo e ainda não é claro e, fazendo com que um cisto se desenvolva não é claro. Sua origem celular é conhecida, mas em que ponto do dente poderá se tornar uma doença, é dúvida. Isto porque não há estudos longitudinais sobre a retenção destes dentes e sua transformação patológica.



Quadro 1 - Incidência de doenças muito baixa (AL-KHATEEB ; BATAINEH, 2006) . Quadro 2 - Incidência de doenças muito baixa (STATHOPOULOS; MEZITIS; KAPPATOS et

al., 2011). Um dos critérios para a remoção dos molares assintomáticos é para evitar possíveis doenças que possam surgir a partir de um molar afetado, mas o custo do procedimento é alto como as consultas, raios-x, medicamentos, taxas de anestesia e, quando realizado sob anestesia geral, sedação ou gás, despesas hospitalares e / ou clínica, dias de ausência no trabalho (MARZOLA, 2008 e KAUSHIK; GUPTA, 2010), e / ou escola ou universidade (SAMSUDIN; MASON, 1997 e BOULOUX; STEED; PERCIACCANTE , 2007 e MARZOLA, 2008) (Quadros 1 e 2) . 2. Na técnica Cirúrgica, a abordagem intra-oral pode ser por via oral e / ou vestibular ou bucal, lingual, corticotomia na zona bucal e sagital com a osteotomia (TAY; GO, 2004) . Nas Américas a abordagem lingual é raramente usada pela técnica ser desconhecida e sendo considerada a maior taxa de danos ao nervo lingual. Os britânicos utilizam mais por considerá-la mais segura do que por via oral e, usando cinzéis, martelos e anestesia geral, com uma menor remoção de osso (FARISH; BOULOUX, 2000 e ABU-EL NAAJ; BRAUN; LEISER et al., 2010).

Caries 3 Molar 13,6% Ameloblastomas 0,2%

Caries 2 Molar 7,9% Granuloma de Celulas centrais 0,2%

Radiolucides Periapical 14,7% Carcinoma Escamocelular 0,08%

Reabsorção Radicular 0,3% Cisto Dentígero 0,8%

Odontomas 0,2% Cisto Radicular 0,12%

Cisto Paradentario 0,08%

Cistos 2,15% Dentigero 1,17%

Queratocisto 0,37%

Tumores 0,62% Ameloblastoma 0,26%

Odontoma 0,19%

Mixoma 0,089%

Fibroma 0,064%



Outros autores propõem uma técnica para os dentes que estão intimamente ligados à raiz para evitar danos ao nervo alveolar inferior usando ortodontia assistida (ALESSANDRI; BENDANDI; LAINO et al., 2007) ortodontia, dente sendo tracionado e, quando não há risco de lesão do nervo é realizado o procedimento cirúrgico, alguns com uma seção parcial da coroa (LANDI; MANICONE; PICCINELLI et al., 2010) em contato com o segundo molar. Assim, o dente entra em erupção e, em seguida é executado um tempo de extração do dente, podendo ter uma exposição pulpar. Estas duas formas de tratamento são longas e o paciente muitas vezes não está disposto a esperar por muito tempo. Outros realizam uma corticotomia e osteotomia bucal (TAY; GO, 2004) ou ainda a sagital (JONES; GARG; MONAGHAN, 2004) para os dentes muito profundos e, em íntimo contato com o nervo alveolar inferior, para ser evitada a remoção excessiva de osso, causando menos danos aos nervos. O efeito da extração sobre a saúde periodontal adjacente do segundo molar relatou resultados conflitantes (BAGHERI; ALI KHAN, 2007) . Vários pesquisadores têm proposto diferentes tipos de incisão para evitar danos à abordagem periodontal (MEAD, 1930; COGESWELL, 1933; AVELLANAL, 1946; WARD, 1956; KRUGER, 1959; MAUREL, 1959; RIES CENTENO, 1960; BERWICK, 1966; SZMYD, 1971; HOWE, 1971; LOTTER, 198 4; BERZAGHI; CURCIO, 1989; BATISTA; BATISTA, 1998; STEVÃO; AZOUBEL, 1998; NAGESHWAR, 2002; ROSA; CARNEIRO; LAVRADOR et al., 2002; SÚAREZ; GUTWALD; REICHMAN et al., 2003; METTES; NIENHUIJS; VAN DER SANDEN et al., 2005;, KIRK; LISTON; TONG et al., 2007; KIRTILOĞLU; BULUT; SÜMER et al., 2007; MARZOLA, 2008; SANCHIS; HERNÁNDEZ; PEÑARROCHA, 2008; INFANTE, 2009; MONACO; DAPRILE; T AVERNESE et al., 2009; SANDHU; SANDHU; KAUR, 2010; ARTA; KHEYRADI N; MESGARZADEH et al., 2011 e ERDOGAN; TATLI; ÜSTÜN et al., 2011) e, diminuíndo o nível de trismo, infecção, inflamação e dor, contudo concluem ainda que não há diferença no estado periodontal (MEAD, 1930; COGESWELL, 1933; AVELLANAL, 1946; WARD, 1956; KRUGE R, 1959; MAUREL, 1959; RIES CENTENO, 1960; BERWICK, 1966; SZ MYD, 1971; HOWE, 1971; LOTTER, 1984; BERZAGHI; CURCIO, 1989; BATISTA; BATISTA, 1998; STEVÃO; AZOUBEL, 1998; NAGESHWAR, 20 02; ROSA; CARNEIRO; LAVRADOR et al., 2002; SÚAREZ ; GUTWALD; REICHMAN et al., 2003; KIRK; LISTON; TONG et al., 2007; KIRTILOĞLU; BULUT; SÜMER et al., 2007; MARZOLA, 2008; SANCHIS; HERNÁNDEZ; PEÑARRO CHA et al., 2008; INFANTE, 2009; MONACO; DAPRILE; TAVERNESE et al., 2009; SANDHU; SANDHU, 2010; ARTA; KHEYRADIN; MESGARZADEH et al., 2011 e ERDOGAN;TATLI; ÜSTÜN et al., 2011). A extração de três molares em pacientes jovens por razões periodontais não diminuiu estatisticamente o tempo de sua recuperacão (MARCIANI, 2007) . Abordagem do tipo do envelope relatou dificuldades cirúrgicas, maior tempo de operação, insensibilização e infección (SANCHIS; HERNÁNDEZ; PEÑARROCHA et al., 2007) e, para outros autores relataram a



infecção a incisão modificada triangular mais longe e dor e, outros estudos relatam aumento de dor (ERDOGAN;TATLI; ÜSTÜN et al., 2007 e MARZOLA, 2008), sondajem (METTES; NIENHUIJS; VAN DER SANDEN et al., 2005) e, outros ainda relataram melhora. Outros autores propõem uma vedação secundária, porque oferece menos desconforto, dor e inflamação que o fechamento primario (JAKSE; BANKAOGLU; WIMMER et al., 2002 e PASQUALINI; COCERO; CASTELLA et al., 2005) e, outros ainda que impedem o fechamento primário da deiscência da ferida e, que esse fechamento dependa do tipo de sutura realizada (MARZOLA, 2008 e CETINKAYA; SUMER; TUTKUN et al., 2009). 3. A Idade pode ser considerada um fator predisponente para complicações, sugerindo-se a remoção em idades precoces e, profilaticamente para reduzir as complicações envolvidas na cirurgia. A remoção do germe do terceiro molar em pacientes jovens é feito empiricamente, indicando os benefícios e evitando o aparecimento de complicações da natureza cística do tumor, mas sem nenhuma evidência (CHAPARRO; PÉREZ; VALMASEDA et al., 2005 e MARZOLA, 2008) . Uma hipótese é que as complicações estão caindo precocemente e, aumentando com a idade e, as complicações não desaparecem nos jovens e, os diferentes grupos etários foram igualmente relatados (CHAPARRO; PÉREZ; VALMASEDA et al., 2005). 4. O apinhamento inferior anterior poderia ser uma indicação da remoção de terceiros molares retidos e impactados para evitar o fracasso do tratamento ortodôntico, entretanto as causas são multifatoriais de apinhamento ântero-inferior como o movimento mesial fisiológico. As forças oclusais, dentes inclinados á mesial, desenvolvimento molar com vetores de contração facial, o crescimento mandibular, a maturação dos tecidos moles, fatores oclusais, além de alterações no tecido conjuntivo, poderiam vir também a influenciar. Não existem estudos que venham a demonstrar que a remoção profilática de terceiros molares inferiores retidos e impactados, previnam ou melhoram o apinhamento (BAGHERI; ALI KHAN, 2007) e, sem suporte científico baseado em evidencia (MARCIANI, 2007) .

DISCUSSÃO Os terceiros molares são um dos procedimentos mais comuns realizados, entretanto uma grande porcentagem deles são extraídos sem a presença da doença nos Estados Unidos e no Reino Unido (18 a 56%) (LIEDHOLM; KNUTSSON; LYSELL et al., 1999 e HAUG; PERROTT; GONZÁLEZ et al., 2005). A maioria destas extrações foi realizada como medida profilática, ou ainda como uma indicação ortodôntica (FUSTER; GARGALLO; BERINI et al., 2008).



Há muitas complicações em vários aspectos, não sendo apresentados estudos relacionados com a vida e incapacitante qualidade do período que o procedimento gera. Ocorrem assim, propostas para tratar os terceiros molares não sendo muito conclusivas quanto à gestão (AAOMS, 1994; NHS, 1998; SIGN, 1999; NICE, 2000; NOKC, 2003; CADTH, 2010 e ZZQ, 20 10). Há uma diferença de gestão em países diferentes como sendo um procedimento cirúrgico de acordo com a formação recebida, o sistema de segurança social e aqueles de saúde pré-pago. Os custos econômicos desse procedimento para os pacientes, os sistemas de saúde, setor privado e, aqueles de interesses individuais de cada paciente no pós-operatório são altas. Muitos procedimentos são realizados sem justificativa, para a geração de profissionais de alta renda como que é um dos mais completos. O real interesse para a gestão daqueles que são a favor da intervenção cirúrgica e aqueles que defendem uma espera e controle de patologia para aparecer e intervir, se necessário é econômico ou uma conduta ética e louvável do ato dos profissionais preocupados com o bem-estar dos pacientes.

CONCLUSÕES Pôde-se chegar às seguintes conclusões: 1. A remoção profilática recomendada na presença de condições específicas de médicos e cirúrgiões como, endocardite, problemas cardíacos, transplantes de órgãos, implantes aloplásticos, quimioterapia e radioterapia, podendo induzir a uma bacteremia. 2. Estabelecer que a cirurgia do terceiro molar como uma medida preventiva ou profilática não é racional e ética, sem nenhuma base científica para provar o contrário, sujeitando o paciente a um procedimento e extração de terceiros molares, sem justificativa. Pode-se pensar que o profissional está mais interessado em ganho financeiro. 3. O cirurgião é responsável por tomar decisões baseadas em evidências científicas. salvaguardando os interesses do paciente, que colocam sua confiança nele e, merecendo todo o ideal de gestão ética e científica. 4. O paciente sofre complicações graves, com um desconforto temporário por três dias, havendo outras circunstâncias que normalmente não são avaliadas, estando relacionados à qualidade de vida, restrição das atividades diárias, além da desativação de um período que muitos relatórios não abordam. 5 - Trabalho muito complexo é necessário para tentar chegar-se a um consenso, estabelecendo um guia adequado para a atual base científica e, não poucas medidas preventivas simples. Existem muitos trabalhos incompletos e contraditórios devendo ser investigados para se determinar a base científica com base em provas reais e demonstráveis.



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