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Medisur 577 octubre 2013 | Volumen 11 | Numero 5

FOLLETO

Consideraciones sobre anestesia en cirugía torácicaAnesthetic Considerations for Thoracic SurgeryJosé Julio Ojeda González1 Néstor Jacinto Paret Correa1 Lianet Ojeda Delgado2

1 Hospital Provincial Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 551002 Universidad de Ciencias Médicas, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100

Cómo citar este artículo:

Aprobado: 2013-07-22 11:29:49

Correspondencia: José Julio Ojeda González. Hospital Provincial Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima.Cienfuegos. [email protected]

mailto:[email protected]

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INTRODUCCIÓN

Las técnicas de administración de anestesia encirugía torácica han experimentado unaevolución espectacular, son cada día mássofisticadas y con mayor fundamentacióncientífica. En un principio se definieron ycomprendieron las características generales delintercambio gaseoso a tórax abierto y sus basesfisiológicas; el problema del intercambio gaseosose solucionó mediante el uso de ventilacióncontrolada con presión positiva. La introducciónde relajantes musculares, el desarrollo de losmétodos de ventilación que permiten laseparación de ambos pulmones, al mismo tiempola mejor comprensión de las alteraciones de ladistribución del f lujo sanguíneo y de laventilación, tanto en pacientes despiertos comoen los anestesiados y sometidos a ventilaciónmecánica, en la posiciones decúbito supino ylateral han incrementado esta prácticaquirúrgica con mejores resultados.

U n a f u e r t e c o n t r i b u c i ó n h a s i d o l aadministración epidural de opiáceos, lacrioanalgesia, que favorecen en gran medida queel periodo posoperatorio transcurra sin dolor yminimizan las complicaciones.

El propósito de este folleto es brindar lossustentos teóricos actualizados para la cirugíatorác ica , e l cua l serv i rá de mater ia lcomplementario para la docencia a residentes enformación y especialistas de Anestesiología yReanimación.

ESTRUCTURA DEL FOLLETO

CAPÍTULO I. ELEMENTOS DE LAEVALUACIÓN PREOPERATORIA ENCIRUGÍA TORÁCICA

Valoración preoperatoria❍

Pruebas prácticas de ejercicio❍

Evaluación de la resección de pulmón❍

Preparación preoperatoria❍

CAPÍTULO II. INTRAOPERATORIO ENCIRUGÍA TORÁCICA

Monitorización❍

Posición del paciente❍

Ventilación de un pulmón❍

Manejo anestésico de la ventilación de un❍

pulmón

Efectos de los anestésicos sobre la❍

vasoconstricción pulmonar hipóxicaInducción de la anestesia❍

Mantenimiento de la anestesia❍

Recomendaciones acerca de la inducción❍

anestésica, agentes anestésicos ymantenimiento de la anestesia.

CAPÍTULO III. TRATAMIENTO DELDOLOR POSOPERATORIO EN CIRUGÍATORÁCICA

Crioanalgesia❍

Administración epidural de opiáceos❍

Anestesia regional interpleural❍

Procedimientos específicos❍

Complicaciones cardiovasculares❍

Complicaciones respiratorias❍

CAPÍTULO I. ELEMENTOS DE LA EVALUACIÓNPREOPERATORIA EN CIRUGÍA TORÁCICA

Valoración preoperatoria

La mayoría de las operaciones del tórax serelacionan con la resección de tejido pulmonardebido a afecciones diversas, muy común por lapresencia de tumores. La valoración, por lo tanto,se debe de enfocar sobre la severidad de laenfermedad pulmonar y la repercusión sobre elsistema cardiovascular. Se deben considerar dosfactores muy importantes cuando se valora unpaciente para resección pulmonar. El primero esvalorar la extensión de la resección que puedeser tolerada sin provocar insuficiencia pulmonar.El segundo es el estado de la vasculaturapulmonar después de la resección, para prevenirel desarrollo de una hipertensión pulmonar. Lahipertensión pulmonar se puede exacerbar porfactores que aumentan la resistencia vascularpulmonar, tales como la acidosis, hipoxia y lahipercarbia. La presión pulmonar elevada puedecausar falla ventricular derecha.

La valoración de los pacientes que van a serintervenidos no puede realizarse sin elconocimiento del riesgo específico que este tipode cirugía conlleva. Actualmente el porcentaje decomplicaciones respiratorias asociadas al periodoperioperatorio oscila entre un 15- 20 % ymortalidad entre un 3- 4 %; la posibilidad decomplicaciones cardíacas, que son las segundasen frecuencia, se sitúa entre un 10- 15 %.

Para que un paciente diagnosticado de cáncer de




pulmón pueda ser tratado quirúrgicamente,deben cumplirse dos requisitos en la valoraciónpreoperatoria; el primero, que la cirugía puedaser oncológicamente satisfactoria (criterios deresecabilidad) y el segundo, que la calidad devida tras el tratamiento pueda ser aceptable (criterios de operabilidad).

Forman parte de criterios de resecabilidad, todasaquel las pruebas (TAC, broncoscopia,mediastinoscopia, citología de esputo) que tratande determinar la extensión de la tumoración, lapresencia de adenopatías y/o metástasis y eldiagnóstico histológico. Su resultado permitedeterminar el estadio de la lesión y la indicacióno no del tratamiento quirúrgico. Tras esteproceso, solo el 35 % de los pacientesdiagnosticados podrán ser candidatos a cirugíade resección pulmonar.

Los criterios de operabilidad, valoran no solo lacantidad de parénquima que queda tras laintervención propuesta y su eficacia en larealización del intercambio gaseoso, sinotambién si el corazón es capaz de tolerar dichoesfuerzo. La valoración se obtiene mediante lainformación que proporciona la anamnesis, laexploración física, la analítica, las pruebas defunción pulmonar y actualmente también, laspruebas de esfuerzo. Cuando se aplica estesegundo criterio, solo el 20 % de los pacientesdiagnosticados de carcinoma broncopulmonar(CBP), podrán recibir tratamiento quirúrgico y portanto, solo ese pequeño porcentaje de pacientesvan a tener posibilidades de curación.

Cuando nos encontramos ante un paciente queva a ser intervenido de cirugía de resecciónpulmonar, debe tenerse en cuenta que:

la extirpación de una cantidad de parénquima❍

pulmonar más o menos amplia, afecta alintercambio gaseoso, alterando la funciónpulmonar con carácter irreversible y teniendoque asumir el pulmón restante la eficacia de

esta función.la mayoría de estos pacientes presentan❍

además, algún tipo de enfermedad pulmonarsubyacente (EPOC en el 90% de los casos), porlo que la eficacia de la función respiratoria trasla cirugía va a depender de un parénquimaalterado o enfermo.el acto quirúrgico va a provocar una❍

agudización de su enfermedad pulmonar.Intraoperatoriamente, el decúbito lateral, laanestesia, la cirugía y la necesidad de colapsopulmonar, producen una alteración en larelación ventilación perfusión (V/Q), contendencia a la hipoxemia, disminución de lacapacidad residual funcional (CRF) y edemaintersticial difuso. Durante el posoperatorio, ladisminución de la CRF estará incrementada porel dolor y la aparición de posibles atelectasias,habiéndose demostrado que la disminución delos volúmenes pulmonares, se sitúa alrededorde un 50 % durante las primeras 24 h y semantienen alterados entre una o dos semanas.

De todo ello se deduce que la atención delanestes ió logo durante la va lorac iónpreoperatoria se centra en la evaluación globaldel estado cardiorrespiratorio, intentandopredecir su respuesta frente a la resección y latolerancia a ella. La identificación de lospacientes con riesgo elevado y la previsión deposibles complicaciones, permitirán lainstauración de un tratamiento preoperatorio queoptimice el estado físico del paciente ante lacirugía y la planificación tanto de la anestesia,como de l as neces idades duran te e lposoperatorio inmediato.

La información necesaria para la evaluación delos pacientes se extrae de los datos queproporciona la valoración clásica y de los queproporcionan las pruebas específicas de funcióncardiopulmonar. (Gráficos 1 y 2)




Pruebas prácticas de ejercicio

Son pruebas de fácil realización, que norequieren equipamiento y que sin embargo serelacionan muy bien con las pruebas ventilatorias,cardiovasculares y con el pronóstico decomplicaciones perioperatorias (con valor igual oincluso superior al de la espirometría). Por ello,un grupo de expertos pueden tomar la decisiónde operar, respaldados por estas pruebas, aun encasos con espirometría dudosa o prohibitiva(valores limítrofes, mala cooperación delpaciente).

Prueba de marcha: satisfactoria si el1.paciente camina más de 300 metros en 6

minutos.Prueba de escaleras: satisfactoria si el2.paciente sube a velocidad normal y sindetenerse más de 44 escalones(generalmente más de dos tramos deescaleras).

Evaluación de la resección de pulmón

Es muy importante valorar qué cantidad tejidopulmonar se puede resecar sin comprometer laf i s i o l og ía de l pac ien te , pa ra ev i t a rcomplicaciones posoperatorias como disnea,hipertensión pulmonar, cor-pulmonale einsuficiencia respiratoria. Las pruebas de funciónpulmonar y los gases en sangre son losprincipales exámenes. (Tabla 1)

Cálculo de la función ventilatoria posteriora la resección

Es importante determinar el pronóstico de lafunción ventilatoria posoperatoria, para precisarsi la función residual será o no compatible con lavida. Esto se puede hacer por diversas fórmulas,a partir de los resultados espirométricos, en

particular el valor de VEF 1 seg, que es elparámetro individual más fiable.

Existen varias fórmulas para calcular la funciónpos-resección pulmonar, sobre todo enlobectomías. En las neumonectomías, desde elpunto de vista práctico puede considerarse quela neumonectomía derecha provoca una pérdidadel 55 % respecto al VEF en 1 seg. preoperatorioy la neumonectomía izquierda un 45 %. (Cuadro1)




Preparación preoperatoria

El propósito de la preparación preoperatoria en elpaciente sometido a cirugía torácica, es lareducción de la morbilidad y la mortalidadperioperatoria. La cirugía torácica tiene mayorriesgo que la cirugía general, por dos razones,primero: las complicaciones respiratoriasposoperatorias son mayores, la mayoría de lospacientes tiene historia de tabaquismo, lo quecausa de cuatro a seis veces aumento en laincidencia de complicaciones pulmonares;segundo: como consecuencia de la cirugíatorácica, la función pulmonar total puede estaralterada, por resección de pulmón, trauma delpulmón, atelectasia y edema. Además el dolorasociado a la toracotomía es frecuentementesevero y produce que los pacientes no respirenprofundamente y no tosan en el posoperatorio;esto puede producir retención de secreciones,atelectasias y neumonía. Las complicacionesrespiratorias como neumonía y atelectasiaocurren en 63 % de las operaciones torácicas o

de abdomen superior versus 15 a 19 % en cirugíadel abdomen bajo y 1 % en otro tipo de cirugía.

Múltiples intervenciones se han intentado paradisminuir la morbimortalidad postoperatoriaasociada a la cirugía torácica. Afortunadamente,las intervenciones preoperatorias para prepararal paciente han demostrado que disminuye laincidencia de complicaciones pulmonaresposoperatorias. Estas incluyen dejar de fumar,terapia broncodilatadora, antibióticos, maniobraspara sacar las secreciones y educación en laventilación posoperatoria. Maniobras de preparación pulmonarpreoperatoria

Los datos antes mencionados señalan que lospacientes sometidos a cirugía torácica sonespecialmente susceptibles a las complicacionespulmonares posoperatorias y las medidasprofilácticas son útiles para disminuir laincidencia de estas. (Gráfico 3)




Dejar de fumar

Aproximadamente 33 % de los pacientes adultosque se presentan para cirugía son fumadores.Los fumadores tienen de cuatro a seis veces máscomplicaciones.

Dejar de fumar por más de cuatro a ochosemanas antes de la cirugía se asocia a unadisminución en la incidencia de complicacionesrespiratorias. Desafortunadamente no se hademostrado mejoría cuando se suspende elfumar por poco tiempo cuando se comparan conlos que continúan. Cuando dejan de fumar porpoco tiempo esto les puede producir aumento enla ansiedad, más secreciones y más incidencia detrombosis de venas profundas. La mayoría de losmédicos recomiendan dejar de fumar por lomenos 24 horas antes de la cirugía.

Broncodilatadores

La terapia con broncodilatadores, como parte de

un régimen general que incluye dejar de fumar,antibióticos, drenaje postural, fisioterapiapulmonar, puede disminuir la morbilidadposoperatoria y los días de estancia hospitalaria.Es recomendable que todos los pacientes conenfermedad de la vía aérea se preparenóptimamente antes de la anestesia y la cirugía.

Los pacientes con historia de asma contratamiento crónico y que están asintomáticosdeben de continuar su tratamiento durante elperiodo perioperatorio.

Metilxantinas

Las metilxantinas son inhibidores de lafosfodiesterasa y por lo tanto producenacumulación de adenosin monofosfato cíclico(AMPc) que produce dilatación del músculo liso.

Los efectos colaterales incluyen náusea, vómito,diarrea, dolor de cabeza, taquicardia y arritmias.Algunos fármacos como la cimetidina disminuyenel metabolismo de la teofi l ina y puedenaumentar los niveles del fármaco en el plasma.




Agonistas beta-adrenérgicos

Los receptores adrenérgicos se encuentran entodo el cuerpo y en el músculo liso bronquial. Laactivación de los receptores adrenérgicos beta 2causa la formación de AMPc que producerelajación bronquial, modulando el efecto delcalcio intracelular.

Catecolaminas

Las catecolaminas como la epinefrina y losagentes sintéticos como el isoproterenol y laisoetarina son agentes que se metabolizanrápidamente por la catecol-O-metil transferasa yla monoamino oxidasa se han usado para tratarel broncoespasmo.

Corticosteroides

Los corticosteroides han probado su eficacia enel asma y se han usado en muchos procesosinflamatorios pulmonares.

CAPÍTULO II. INTRAOPERATORIO EN CIRUGÍATORÁCICA

Monitorización

El mantenimiento de una adecuada oxigenacióny ventilación es esencial en anestesiología yterapia intensiva. La vigilancia de la oxigenacióncon oximetría de pulso es vital; la tensión deoxígeno transcutáneo, la oximetría en la arteriapulmonar y la capnografía son importantes en laanestesia para cirugía de tórax. Monitorización invasiva

La determinación de la presión arterial invasiva yno invasiva, la presión venosa central y lamonitorización de la presión arterial pulmonar,con fracción de eyección del ventrículo derecho yla ecocardiografía transesofágica son los másfrecuentemente usados

Posición del paciente

Los pacientes sometidos a cirugía torácicapresentan muchos retos para el anestesiólogo.La posición del paciente en la mesa deoperaciones es de vital importancia.

Posición decúbito lateral

La posic ión decúbito lateral es la máscomúnmente usada en cirugía de tórax; deben

de protegerse todos los puntos de contacto conla mesa para prevenir lesión de nervios.

Ventilación de un pulmón

El uso de los tubos modernos de doble lumen ylos bloqueadores bronquiales, combinado con elbroncoscopio de fibra óptica para ayudar aconfirmar la posición del tubo, ha hecho que laseparación funcional de los dos pulmones sea nosolo segura sino relativamente fácil para losanestesiólogos.

La indicación original de separación de lospulmones fue la prevención de la diseminaciónde secreciones y de infecciones de un pulmón ao t ro . Además de l a p ro tecc ión de l acontaminación, existen otras razones clínicaspara separar los pulmones, como: la fístulabroncopleural, lavado broncopulmonar, drenajede empiema, control de hemorragia bronquial,cirugía de bulas gigantes y toracoscopiasasistidas por video. El tubo univent

Recientemente, un nuevo bloqueador bronquial,el tubo univent, se ha usado para cirugíapulmonar con excelentes resultados. Consiste enun tubo convencional con un lumen que contieneun tubo delgado movible en su interior; este tubodelgado tiene un balón en la punta de bajapresión y alto volumen que sirve para bloquear elbronquio cuando se infla. El bloqueador puedeavanzar 8 cm más allá de la punta del tuboendotraqueal.

Tubos de doble lumen

Actualmente los tubos de doble lumen son losmás usados para separar los pulmones enadultos. Los tubos modernos son seguros, fácilesde usar; no es necesario realizar la broncoscopiasistemáticamente a todos los pacientes, mientrasque el bloqueador bronquial siempre necesita deun broncoscopio.

Izquierdo vs. derecho

Muchos anestesiólogos, prefieren el tuboizquierdo para ambas toracotomías, derecha oizquierda. Por otro lado, algunos anestesiólogosprefieren intubar el bronquio del pulmón que seva a operar. Manejo anestésico de la ventilación de unpulmón




Lo más importante en la anestesia torácica es eluso de los tubos de doble lumen y la ventilaciónde un pulmón.

Fisiopatología de la ventilación unipulmonar

Si algo caracteriza a la cirugía torácica engenera l , es que en la mayor ía de losprocedimientos, para que la intervención puedarealizarse, debe mantenerse el pulmón delhemotórax quirúrgico colapsado. Sin embargo,dicho colapso no es el único responsable de loscambios en la fisiología respiratoria durante lacirugía, sino que las alteraciones de la relaciónventilación perfusión serán consecuencia de unconjunto de factores entre los que se encuentranel decúbito lateral, la anestesia, la toracotomía ypor supuesto el colapso pulmonar y la necesidadde ventilar un solo pulmón (OLV), para obtenerlo.

Factores que afectan la ventilación

Mientras que la presión alveolar (PA) se mantieneconstante en todo el pulmón, la presión negativainterpleural (Ppl) que es la responsable de suexpansión, está sometida a la acción de la fuerzade gravedad que actúa creando un gradiente depresión en sentido vertical, de modo que lanegatividad disminuye 0,25 cm H2O/cm desde elapex a las bases. Este hecho provoca que losalveolos de los vértices estén más expandidosque los de las bases, los cuales presentan unvolumen al final de la espiración que correspondeaproximadamente a 1/4 de los primeros. Sinembargo, como la PA es constante, se generauna presión transpulmonar (PA-Ppl) que essuperior es las bases, por lo que los alveolosdeclives tienen una mayor distensibilidad ocompliance.

De lo expuesto hasta ahora se concluye que enun paciente despierto, en bipedestación yventilando espontáneamente, los alveolosapicales están más insuflados pero son pocodistensibles mientras que los de las bases estánmás comprimidos pero son muy distensibles; porello, el mayor volumen corriente corresponde alas zonas declives que son las que mantienen lamayor eficacia en la ventilación alveolar, parauna misma presión.

El decúbito lateral (DL) no modifica lo expresadohasta ahora, simplemente el pulmón superior oproclive será el que se sitúa en la parte de lacurva con menos pendiente (superior), mientrasque el inferior o declive se situará en la zona demayor pendiente y recibirá por tanto el mayor %

de ventilación alveolar. Este hecho se encuentra,además, favorecido por la curvatura que adoptael diafragma en el pulmón inferior. Sin embargo,en el paciente anestesiado, relajado y ventiladomecánicamente, se produce una disminución dela capacidad residual funcional (CRF). Estapérdida de volumen, unida a la relajación deldiafragma y a la presión que sobre el pulmóndeclive ejercen las estructuras del mediastino yla masa abdominal, trasladan el pulmón procliveo superior a las zonas de mayor pendiente de lacurva, es dec i r a las más favorab les ,produciéndose la primera alteración de larelación V/Q, ya que mientras el pulmón decliverecibirá el mayor flujo sanguíneo, el superiorrecibe la ventilación más eficaz.

Si añadimos a estas alteraciones la apertura deltórax, se favorecerá la distensibilidad del pulmónsuperior, acentuándose la eficacia de laventilación alveolar en dicho pulmón y lasalteraciones de la relación V/Q.

Factores que afectan la perfusión

La perfusión pulmonar responde por completo alas leyes de la gravedad, pero también, y ensegundo lugar, al fenómeno de vasoconstricciónpulmonar hipóxica.

Cambios en la perfusión según la gravedad: elventrículo derecho bombea sangre a las arteriaspulmonares (Ppa), con una energía cinética quees capaz de vencer el gradiente hidrostáticovertical. Sin embargo y debido a la acción de lagravedad, la presión disminuye 1,25 mmHg porcada cm. de altura. Si añadimos que lacirculación pulmonar es un sistema de bajapresión, la perfusión (Q) dependerá de losgradientes de presión generados entre la presiónalveolar (PA), la presión arterial pulmonar (Ppa) yla presión venosa pulmonar (Ppv). Este hechoorigina grandes diferencias en la perfusión delpulmón permitiendo distinguir tres zonas, que enel paciente en bipedestación corresponden alapex, la parte media y las bases respectivamente.

En los vértices o zona 1, la PA > Ppa; por lo tantono hay perfusión, pero sí ventilación. En estassituaciones, hablamos de "espacio muerto" (VD)que en condiciones normales es mínimo,

En la zona 2, la Ppa > PA > Ppv, por lo que laperfusión dependerá de la diferencia entre la(Ppa - PA).

En la zona 3, la Ppa > Ppv> PA, esto significa que




la Q es función de la diferencia (Ppa - Ppv), perocomo ambas presiones sufren la misma variaciónen relación con la gravedad, la presión deperfusión será K. Sin embargo como la presióntransmural de los vasos (Ppa-Ppl) y (Ppv-Ppl)aumenta hacia las zonas basales, el flujo también.

Alteraciones secundarias a la ventilaciónunipulmonar

Todas las medidas van dirigidas a optimizar laventilación, de forma que el aumento delcortocircuito, la hipoxemia secundaria, lahipercapnia y el aumento de presión de la víaaérea no pongan en peligro al paciente durantela cirugía.

C o m o s i e m p r e e m p e z a m o s p o r l o sprocedimientos más sencillos y si la respuesta alos mismos es insuficiente, se instauran otrosmás complicados de forma paulatina. Lasmedidas según lo descrito serán:1. Comprobar que la posición del tubo de dobleluz es correcta.2. Mantener ambos pulmones ventiladosdurante el máximo tiempo posible (apertura de lapleura).3. Modificar los parámetros ventilatorios delpulmón ventilado selectivamente:

FiO2 al 100 %.❍

Mantener un volumen nidal, si es posible, entre❍

6-8 ml/kg.Conseguir una frecuencia respiratoria que❍

mantenga una PaCO2 aceptable.Ventilación mecánica controlada por presión o❍

volumen, dependiendo de las presiones de lavía aérea.

4. Si la hipoxemia se mantiene o incrementa:

Comprobar con el fibrobroncoscopio que la❍

posición del tubo de doble luz, o del sistemaque hayamos elegido para realizar la OLV, escorrecta.Comprobar que hemodinámicamente no hay❍

ningún problema.Administrar una presión positiva continua❍

(CPAP) de O2, o bien HFJV al pulmón noventilado. De esta forma se consigue que partede la sangre en ese pulmón pueda oxigenarse.Añadir PEEP al pulmón ventilado. En este caso❍

aunque el aumento de la presión de las víasaéreas pueda desviar el flujo hacia el pulmóncolapsado, como este recibe un aporte de O2

continuo por la CPAP o la HFJV, la sangre seoxigenará igualmente.Ventilar ambos pulmones (reclutamiento) hasta❍

recuperar la PaO2.En los casos de neumonectomía, realizar lo❍

antes posible el clampaje de la arteriapulmonar. Esta medida es la que elimina elcortocircuito, pero en pacientes críticos, puedeser mal tolerada por la sobrecarga que para elcorazón derecho significa.

Indicaciones de la ventilación unilateral

Las indicaciones para la ventilación de un pulmónse clasi f ican en absolutas y relat ivas.Recientemente la popularidad de la toracoscopiaha aumentado considerablemente el número deprocedimientos como la biopsia pulmonar,exploración pleural, resección en cuña, resecciónde nódulos solitarios, en la mayoría de estoscasos se necesita anestesia general y tubo dedoble lumen.

Cortocircuito pulmonar

Hay que tener en mente que en la posiciónlateral 40 % del gasto cardíaco perfunde elpulmón de arriba y 60 % perfunde el pulmón deabajo. El grado de cortocircuito depende de lavasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH), quees un reflejo protector por medio del cual lavasoconstricción envía el flujo de sangre lejos dela parte hipóxica del pulmón, hacia el pulmónventilado, para disminuir la mezcla venosa.Típicamente, sin inhibir la vasoconstricciónpulmonar hipóxica, el cortocircuito a través delp u l m ó n n o d e p e n d i e n t e ( a r r i b a ) e saproximadamente 23 %. Elección del fármaco y técnicas anestésicas

La elección del fármaco y de la técnicaanestésica en la gran mayoría de los casos decirugía de tórax se basa en la valoraciónpreoperatoria de la función cardiopulmonar.

Por ejemplo: los anestésicos halogenados puedenprevenir o disminuir el broncoespasmo, pero almismo tiempo pueden disminuir la contractilidadmiocárdica, mientras que los narcóticos lapueden preservar. Los anestésicos halogenadosson los más potentes fármacos anestésicosbroncodilatadores usados en la actualidad ydeben ser considerados de elección en pacientescon vía aérea reactiva.




El isoflurano es la mejor elección por varias razones:

Tiene un umbral alto para las arritmias1.(en contra del halotano que sensibiliza almiocardio a las catecolaminas y se asociaa arritmias ventriculares).El isoflurano no se metaboliza tanto como2.el halotano.Mejor estabilidad hemodinámica.3.Es eficaz para tratar el broncoespasmo4.no severo.

La lidocaína administrada inmediatamente antesde la intubación (1-2 mg/kg iv) es un fármaco

m u y ú t i l e n l a p r e v e n c i ó n d e l abroncoconstricción refleja y el laringoespasmoprovocado por la instrumentación de la vía aérea;la infusión de lidocaína 1-3 mg/kg hora puede serútil para disminuir la reactividad de la vía aérea.

La lidocaína intravenosa también disminuyes ign i f i ca t i vamente l a i nc idenc ia delaringoespasmo que se define como el aumentode la presión intraglótica de 45±15 mm Hg por61±19 seg.

La neostigmina, fisostigmina y pridostigmina soninhibidores de la colinesterasa que puedenproducir un aumento en la resistencia de la víaaérea.

Efectos de los anestésicos sobre lavasoconstricción pulmonar hipóxica (Tabla 2)

La vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) es,después de la gravedad, el fenómeno que másmodifica la perfusión. Se trata de un mecanismode autorregulación cuyo detonante es la hipoxiaa l v e o l a r y c u y a r e s p u e s t a e s u n avasoconstricción de la zona afectada que permiteel desvió del flujo hacia zonas bien ventiladas, asíse disminuye el cortocircuito y mejora laoxigenación arterial.

La VPH solo es efectiva para determinadosporcentajes de hipoxia pulmonar (30-70 %), y sila musculatura lisa de los vasos pulmonares escapaz de responder ante la disminución de O2.Entre las causas de hipoxemia encontramos: ladisminución de la FIO2, hipoventilación y lasatelectasias. En relación con la respuestavascular, su anulación puede ser debida afármacos vasoactivos, algunos agentesanestésicos (halogenados) y las alteraciones en

la hemodinámica pulmonar (PAP, RVP, PvO2).

La importancia de la VPH para corregir lahipoxemia se pone de manifiesto durante laventilación selectiva, ya que es capaz de reducirel flujo que se dirige al pulmón superior en un 50%, como se verá más adelante.

Inducción de la anestesia

Se preoxigena al paciente haciendo que respireespontáneamente oxígeno al 100 % medianteuna mascari l la conectada a un circuitoanestésico circular. Se administra luego fentanilpor vía intravenosa hasta conseguir unafrecuencia respiratoria de aproximadamente8-10 min. Por lo general, ello se corresponde conuna dosis de 3-10 mg/kg que suele administrarseen un plazo de varios minutos. Cuando lafrecuencia respiratoria es relativamente lenta ycomienza a desaparecer la capacidad delpaciente para responder a las órdenes del




anestesiólogo, se administra una pequeña dosisde tiopental sódico (2-3 mg/kg) o de ketamina(1,0-2,0 mg/kg), para conseguir de este modo lainconsciencia y, por lo tanto, también la apnea.Se establece entonces el control de las víasrespirator ias y se inic ia la venti laciónadministrando, con mascarilla, oxígeno a presiónpositiva intermitente. Con el paciente ventilado apresión posit iva, se suministran luegoconcentraciones de isoflurano del 0,5 al 2,5 %.Inicialmente se utiliza la concentración deisoflurano más alta durante un corto periodo(hiperpresión, 1-2 min); después, a medida queel paciente demuestra signos de aumento de laprofundidad de la anestesia, se va disminuyendola concentración inspiradora de isoflurano.

Teniendo en cuenta que los anestésicosgenerales reducen de forma importante larespuesta ventilatoria al anhídrido carbónico (engrado mucho mayor en los pacientes conalteraciones ventilatorias mecánicas que en lospacientes normales), no se permite que respirenespontáneamente has ta e l f i na l de lprocedimiento; se han observado gradosalarmantes de hipercapnia cuando se permitióque el paciente respirara espontáneamente encircunstancias similares.

En las primeras fases del periodo de ventilación apresión positiva con isoflurano, se induce larelajación mediante un relajante muscular nodespolarizante. La aparición de una relajacióncompleta se valora mediante un monitor delbloqueo neuromuscular. Durante el periodo deprofundización de la anestesia con isoflurano yde instauración de la relajación, la presiónarterial se controla mediante la infusión deaproximadamente 10 ml/kg de cristaloides y, sies necesario, de pequeñas dosis de agentesvasopresores.

Cuando el anestesiólogo juzga que el pacienteestá adecuadamente anestesiado (estadioquirúrgico) mediante la valoración de loscambios en la presión arterial, la frecuenciacardiaca y los signos oculares (los ojos debenestar centrados, con la mirada conjugada, fijos,quietos, sin lágrimas y con midriasis) y cuando seha realizado una relajación muscular en la formadescrita, se procederá a la administraciónintravenosa de 1 mg/kg de lidocaína, sepracticará la laringoscopia, se pulverizará el árboltraqueobronquial mediante un anestésico tópicolaringotraqueobronquial y se intubará la tráqueadel paciente con un tubo de doble luz. Lalidocaína intravenosa e intratraqueal debe

disminuir la respuesta cardiovascular y de lasvías aéreas a la intubación endotraqueal. Actoseguido se procede a la ventilación del pacientey la administración, a dosis de mantenimiento,de isoflurano, opiáceos y relajantes musculares.El mantenimiento de la relajación musculardisminuye las necesidades de isoflurano yposiblemente, permite también un despertar másrápido de la anestesia. Mantenimiento de la anestesia

La anestesia se mantiene con isoflurano(aproximadamente a una concentración de0,5-1,0 CAM) y con opiáceos. El isoflurano seutiliza sobre todo si existen expectativasrazonables de que podrá extubarse al pacientedentro de las dos horas posteriores al término dela operación. En cambio, los opiáceos (fentanil)se emplean si se juzga que el paciente no podráser extubado en el periodo posoperatorioinmediato y que requerirá durante bastantetiempo la ventilación posoperatoria. Losrelajantes se administran a pequeñas dosis paramantener el bloqueo neuromuscular (lo cual sevalora mediante un monitor del bloqueo) cercade un nivel de relajación de 90 %. Si existenposibilidades razonables de que pueda extubarseal paciente antes de una hora del término de laoperación, se le colocará en decúbito supino, secambiará el tubo de doble luz por otro de unasola luz, se revertirá la relajación muscular y sepermitirá la aparición de una respiraciónespontánea.

Mientras el paciente respira espontáneamente, elfentanil se administra a dosis crecientes muypequeñas (0,3 mg/kg). El objetivo de laadministración de fentanil es conseguir que, unavez finalizada la operación, el paciente respirecon profundidad, y con una frecuenciarelativamente lenta (más o menos de 10 a 12min). La existencia de un nivel moderado deopiáceos permite que el paciente pueda sertrasladado a la sala de recuperación paraefectuar allí una ventilación mecánica de breveduración (si es necesario), y poder así realizar eldestete y la extubación de modo relativamentesuave.

Recomendaciones acerca de la inducciónanestésica, agentes anestésicos ymantenimiento de la anestesia

Anestésicos inhalatorios

La anestesia general con ventilación mecánica es




el método más seguro para los pacientes. Puedeutilizarse una gran variedad de técnicas deadministración de anestesia general, pero serecomienda emplear los anestésicos halogenados,por varias razones:

Tienen efecto ventajoso sobre la irritabilidad de❍

las vías aéreas.Pueden bloquear formas específicas de❍

broco-constricción.Efecto broncodilatador inespecífico relacionado❍

con la profundidad anestésica. Deprime los reflejos de las vías respiratorias en❍

pacientes con hiperactividad de la vía aérea.Permite suministrar una FiO2 alta sin perder❍

por ello profundidad de la anestesia.El uso de óxido nitroso implica la necesidad de❍

una reducción importante de la FiO2, aumentala posibilidad de aparición de hipoxia sobretodo si se emplea la ventilación a un solopulmón.Como los anestésicos halogenados volátiles❍

pueden ser eliminados con rapidez, es posibledisminuir los problemas de hipoventilaciónposoperatorios en los pacientes extubados. A la dosis clínica habitual, cerca de una❍

concentración alveolar mínima (CAM), losanestésicos halogenados proporcionan ungrado razonable de estabilidad cardiovascular.No produce disminuciones mayores de la PaO2❍

que los anestésicos inhalatorios.

Anestésicos intravenosos

Opiáceos, especialmente el fentanilo:

No provoca efectos hemodinámicas adversos❍

de importancia y por lo tanto es útil en lospacientes con cardiopatías.Permite al paciente intubado una transición❍

suave de la situación operatoria al periodoposoperatorio.Disminuye la cantidad de anestésicos❍

halogenados necesarios para alcanzar planosquirúrgicos en la anestesia.La dosis moderada o altas de opiáceos junto❍

con halogenados permite el empleo de unaFiO2 alta sin perder por ello la profundidadanestésica.No disminuye la vasoconstricción pulmonar❍

hipóxica (VPH) regional, por lo cual deberánpermitir el logro de una oxigenación óptima

durante la ventilación a un solo pulmón.

En combinación con el óxido nitroso y unrelajante muscular, también se ha utilizado laketamina. Aunque habitualmente no se empleaeste agente en cirugías electivas, la ketamina esútil:

Para la inducción de la anestesia general en❍

pacientes en estado crítico sometidos aintervención urgente de cirugía torácica.Tiene propiedades simpático-miméticas.❍

Deprime la función cardiovascular (presión❍

arterial y contractilidad) si el grado dehipovolemia es importante y el paciente tienelas reservas simpáticas agotadas.Comienzo de acción rápido, puede utilizarse❍

con seguridad junto a la presión cricoidea, parala inducción de la anestesia en pacientes conestómago lleno.No altera la oxigenación arterial durante la❍

ventilación a un solo pulmón, quizás debido a lafalta de efectos sobre la VPH.

Anestesia para cirugía toracoscópica

La toracoscopia es un procedimiento queJacobaeus introdujo en 1910 para el diagnósticoy tratamiento de los derrames pleuralessecundarios a tuberculosis. En la actualidad latoracoscopia se emplea para el diagnóstico delos derrames pleurales, biopsias pulmonares yvaloración preoperatoria de las lesiones malignasprimarias del pulmón y de la pleura. Otrasindicaciones incluyen resecciones esofágicas,ligadura del conducto arterial persistente, asícomo en la identificación del origen de unafístula broncopleural. En tiempos más recientes también se usa paramaniobras terapéuticas, como para remoción decuerpos extraños intratorácicos del tipo de lostrozos de catéter y gasas quirúrgicas. Otros usosterapéuticos de la toracoscopia incluyenpleurodesis química para neumotórax recurrentey tratamiento de empiemas. También se utilizapara valorar el grado de traumatismo y algunasveces para controlar vasos hemorrágicos. Jones ycolaboradores publicaron que la toracoscopia deemergencia evitó una toracotomía innecesaria en16 de 36 pacientes (44 %) con traumatismotorácico.

La toracotomía convencional se relaciona con unimportante número de casos de morbilidad y




mortalidad posoperatorias, sobre todo enpaciente de alto riesgo con enfermedadcardiopulmonar avanzada. Los individuosinmunodeprimidos y con cáncer sometidos aquimioterapia presentan asimismo un alto riesgo.En estudios comparativos de pacientes conenfermedades crónicas del pulmón y sujetossanos existe un aumento de 20 veces en lafrecuencia de complicaciones pulmonaresposoperatorias. Los pacientes con una capacidadvital o un volumen respiratorio forzado al primerminuto (VEF1) menor de 50 % son de muy altoriesgo. En una serie de 1 500 pacientes condiferentes enfermedades respiratorias, tratadosen un periodo de 30 años, la frecuencia decomplicaciones respiratorias fue de 63 %después de procedimientos intratorácicos. Enotro grupo de 464 sujetos con enfermedadpulmonar crónica, la mayor frecuencia decomplicaciones pulmonares ocurrió en aquellossometidos a toracotomía. En pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)sometidos a intervención quirúrgica de tórax seencontró que tenían el doble de mortalidadcomparados con quienes sufrían problemasrespiratorios similares pero sometidos aoperación no torácica.

La toracoscopia asistida por video se emplea enmuchas inst i tuc iones para di ferentesprocedimientos diagnósticos y terapéuticos yaque encierra el potencial de reducir la morbilidady la mortal idad en el transoperatorio yposoperatorio, si se compara con la toracotomíatradicional. La toracoscopia, sin embargo, tieneciertos riesgos que pueden disminuirse con unaatención preoperator ia apropiada. Latoracoscopia evita esencialmente la necesidadde grandes incisiones en el tórax y reduce lamorbilidad posoperatoria relacionada con lahipoxemia.

La introducción reciente de la cirugía con rayoláser a través de la toracoscopia creó una nuevamodal idad de tratamiento para var iasenfermedades pulmonares crónicas. Es por logeneral un procedimiento seguro, aunque se haninformado complicaciones como hemorragiaposoperatoria intrapleural, enfisema subcutáneoy n e u m o t ó r a x . E s r e g u l a r m e n t e u nprocedimiento bien tolerado, aun en lospacientes debilitados.

Los avances en el equipo quirúrgico detoracoscopia asistida por video han causadoentusiasmo debido a que disminuye el carácterinvasivo de la operación; ello aumentó el interés

por la toracoscopia.

Equipo básico y procedimiento

La cirugía torácica asistida por video (CTAV)requiere una sala de operaciones adecuada quepermita al cirujano torácico convertir elprocedimiento en una toracotomía abierta si esnecesario. Los requerimientos básicos incluyen losiguiente:

Anestesia general.1.Intubación traqueal con tubo de doble luz.2.Instrumentos para toracotomía abierta3.(disponibles en el quirófano).Toracoscopio.4.Dos monitores de video de alta resolución.5.Dos a cinco orificios de acceso6.intercostales.Instrumentos de videoscopia.7.Aspirador y evacuador de humo.8.

Es muy importante que el equipo humano estéfamiliarizado con los procedimientos quirúrgicostorácicos tradicionales. Asimismo, el personal deanestesia debe tener experiencia en cirugía detórax abierta y dominar los principios de lav e n t i l a c i ó n d e u n s o l o p u l m ó n . L o sprocedimientos quirúrgicos de toracoscopiadeben realizarse en forma secuencial y ordenada.

Valoración preoperatoria

Los objetivos de la valoración preoperatoria delos pacientes que han de someterse atoracoscopia son los siguientes:

Valorar la extensión de la lesión primaria1.y los problemas médicos concomitantes.Mejorar el estado general.2.Comprender los problemas del cuidado3.perioperatorio.

La valoración preoperatoria incluye:

Exámenes de laboratorio (los1.acostumbrados de rutina).Pruebas de coagulación.2.Electrocardiograma.3.Radiografía de tórax.4.Pruebas de función pulmonar.5.




La vigilancia incluye:

Electrocardiograma con análisis del1.segmento ST.Oximetría de pulso.2.Capnografía.3.Gasto urinario.4.Temperatura.5.

Por su parte los procedimientos invasivosincluyen:

Atención anestésica

La mayoría de los pacientes sometidos atoracoscopia tiene función cardiopulmonar muypobre y por lo tanto no toleran ningunamedicación preanetésica. Usualmente una sesióninformativa del anestesiólogo con el pacientesirve para aliviar mucho la ansiedad. Una vezque el paciente llega a la sala de operaciones seinstalan bajo anestesia local todos losprocedimientos invasivos; durante este periodopuede usarse sedación ligera, según la toleranciade la persona.

Después de una oxigenación adecuada se inducela anestesia con dosis altas de narcóticos(fentanil/sufentanil), ya que estos agentesproporcionan una estabilidad hemodinámica muybuena. La relajación muscular se logra convecuronio y halogenados en dosis bajas.

La toracoscopia requiere la ventilación de un solopulmón, mientras el otro está colapsado; ello selogra fácilmente con tubos endotraqueales dedoble luz tipo Robert-Shaw. Se prefieren lostubos para lado izquierdo, independientementede que la operación sea izquierda o derecha, yaque el tubo izquierdo es más fácil de colocar; eltubo derecho es difícil de instalar debido a que elorigen del bronquio del lóbulo superior derechoestá muy cerca de la carina. Si el orificio distaldel tubo derecho no se coloca en el origen delbronquio del lóbulo superior derecho, laventilación puede alterarse, lo cual ocasionaatelectasia e hipoxemia. La colocación del tubo de doble luz se confirmacon lo siguiente:

Movimiento del tórax.1.Presencia de humedad en el tubo.2.Auscultación.3.

Broncoscopia de fibra óptica (este4.método es el mejor).

Ventilación de un pulmón

La ventilación de un pulmón es obligatoria paralograr un campo quirúrgico inmóvil durante latoracoscopia. A veces se necesitan periodos de120 a 180 min para algunos procedimientosterapéuticos. Cuando se inicia la ventilación deun pulmón se debe mantener el volumencorriente a 10 cc/kg y ajustar la frecuenciarespiratoria para lograr una PaCO2 de 40 mm Hgcon vigilancia constante, mediciones frecuentesde gases en sangre y vigilancia del estadocardiovascular. Dos de los problemas másfrecuentes son la hipoxemia y la fuga de aire.

Hipoxemia: Cuando la PaO2 está por abajo de 70mm Hg se considera el diagnóstico de hipoxemiay ello requiere un tratamiento agresivo.

Verificar la posición del tubo1.endotraqueal.Valorar el estado hemodinámico.2.Aumentar la FiO2.3.Presión positiva continua en la vía4.respiratoria al pulmón que se estáoperando.Presión positiva al final de la espiración5.(10 cm H2O) al pulmón contralateral.Ventilación intermitente.6.Si no mejora, ventilar los dos pulmones.7.

Fuga de aire: después de una toracoscopia escomún que se produzca fuga de aire; cuando lafuga es importante se puede requerir correcciónquirúrgica.Para corregir la fuga de aire, los ventiladores devolumen no son muy efectivos y se prefiere usaru n o d e c o n t r o l p o r p r e s i ó n c o m o e lSiemens-Servo 900-C.

Procedimientos específicos

Fístula broncopleural

En el pasado solía estar causada por la TBP peroactualmente es consecuencia del fallo de lasutura bronquial tras neumonectomía,especialmente derecha; también a causa de unabulla, absceso o PEEP. El líquido que hay en lacavidad pleural se aspira hacia el bronquioinfectando o encharcando el pulmón; parte del




volumen corriente (Vc) sale hacia la pleura,disminuye la ventilación y retarda la cicatrización.La var iedad broncop leurocutánea esespecialmente dif íc i l de controlar.

El diagnóstico de sospecha lo da la clínica, loreafirma el axamen de rayos X y lo confirma labroncoscopia. Si la fístula es grande, eltratamiento es la resección quirúrgica que sesuele hacer inmediatamente después de unabroncoscopia. Hasta ese momento se debe evitarla IPPV y colocar un drenaje basal (especialmentesi hay empiema) manteniendo al pacienteincorporado sobre el lado de la fístula. Debenevitarse las premedicaciones sedantes; elpaciente debe transportarse al quirófano sentadoy con el drenaje abierto, el cual debe conectarseinmediatamente al sel lo de agua. Todamanipulación de la vía aérea debe hacerse con elpaciente sentado; se procede primero a labroncoscopia rígida con el paciente sentado yventilación jet por brazo lateral del broncoscopioy posteriormente se coloca un tubo de doble luz.

Después de la operación debe conseguirse laventilación espontánea cuanto antes para evitarla IPPV.

Las fístulas grandes, especialmente las cutáneas,se solucionan mal y tienen una alta mortalidad.En casos rebeldes se utiliza la ventilacióndiferencial con tubo de doble luz, que permitemenores presiones en el lado de la fístula. Aunasí la hipoxemia obliga muchas veces a utilizarPEEP, que agrava la fuga de V por la fístula; unasoluc ión a e l lo es colocar una válvulaunidireccional en el drenaje que se cierra en lafase inspiratoria del ventilador. La ventilación aalta frecuencia (HFV) tiene en este campo una desus indicaciones más claras y ha permitidomantener la ventilación y la curación en casosrebeldes.

Tumores mediastínicos Se trata de tumoraciones grandes y es frecuentela compresión de la vía aérea, en dependenciade la postura, que se agrava con el decúbitosupino y la relajación. La obstrucción de la venacava superior da origen a hemorragias masivas,enlentece la acción de fármacos intravenosos yprovoca edema e ingurgitación de la vía aérea.

Es frecuente que exista lesión nerviosa o que seproduzca con la mediastinoscopia. Los efectos dela quimioterapia pueden ser importantes, comoen el caso de la bleomicina que produce fibrosis

pu lmonar en e l 10 % de los casos , endependencia de la dosis, que se agravaconsiderablemente con las FiO2 altas.

Esófago

La principal causa de mortalidad posoperatoriason las complicaciones respiratorias. Latoracotomía disminuye la CRF hasta en un 60 y lalaparotomía alta hasta en un 35 %, lo que sesuma en las técnicas de abordaje combinadoabdominal y torácico. Así pues, es esencialvalorar la reserva respiratoria. La enfermedadesofágica obstructiva causa episodios repetidosde broncoaspiración por regurgitación conneumonías recurrentes; esto disminuye la CRF ye l vo lumen pu lmonar tota l y provocabroncoconstricción. Las anomalías nutricionalesvan desde la obesidad en la hernia diafragmáticaa la caquexia en la neoplasia (deshidratación,hipopotasemia, hipomagnesemia, anemia,hipoproteinemia). En ambos casos disminuye lafuerza muscular respiratoria. Si la CV<70 %,FEV1<2 1, y VMM<50 % la tolerancia a latoracotomía será mala. Si el PEFR<70 % elpaciente no toserá en el posoperatorio.

Debe considerarse la nutrición parenteralpreoperatoria en las resecciones. Hay un altoriesgo de regurgitación durante la inducción y lahipoproteinemia puede exagerar la respuesta afármacos como el tiopental. La disección delesófago se facilita colapsando el pulmón del ladode la toracotomía, que puede ser el derecho o elizquierdo. Se coloca un tubo selectivo izquierdocon independencia del lado de la toracotomía.Durante la ventilación a un solo pulmón en estacirugía, la hipoxemia puede ser más severa quedurante la cirugía pulmonar porque: 1) el pulmóncolapsado no es patológico y part icipaeficazmente en la ventilación; 2) no se hadesarrollado desviación crónica de flujo hacia elpulmón ventilado; y 3) no se liga la circulaciónpulmonar del pulmón colapsado. Al final de laintervención debe expandirse bien el pulmóncolapsado.

Las complicaciones intraoperatorias más gravesson: lesión traqueal durante la disección,apertura de la pleura declive con paso de sangrey líquido alrededor del pulmón ventilado,hipotensión y arritmias por tracción de grandesvasos y bradicardia en las anastomosis cervicales.Las anastomosis intratorácicas deben controlarseestrictamente, para lo cual se suele dejar undrenaje próximo y sobre todo una sonda nasogástrica (SNG), que el cirujano guía hasta que




queda a nivel de la sutura. La retirada accidentalde la SNG puede dar al traste con la sutura. Enintervenciones agresivas, especialmente las quese hacen con toracotomía y laparotomíacombinadas, conviene mantener la IPPV horas yanalgesia con opiáceos vía epidural.

Bullectomía

Se suele tratar de dos tipos de pacientes: losenfisematosos con una bulla gigante queproduce insuficiencia respiratoria en un terrenode EPOC o el paciente joven con múltiples bullasconstitucionales que presenta neumotóraxespontáneos. Si hay un drenaje torácico losriesgos durante la anestesia son escasos pero encaso contrario debe tenerse en cuenta que:

La IPPV puede aumentar rápidamente de1.tamaño una bulla que esté encomunicación con un bronquio.El N2O debe evitarse; puede producirse2.atrapamiento si existe un mecanismovalvular en la comunicación bronquial.Al abrir el tórax la mayor parte del VT3.puede irse hacia el pulmón operado.El riesgo más importante es el de rotura4.con neumotórax a tensión que debediagnosticarse y tratarse con sumarapidez. El curso posoperatoriodependerá del estado previo del pacientey de la agresividad de la operación. Enlos casos de múltiples bullas se suelehacer abrasión pleural que causahemorragia considerable.

Cirugía de las vías aéreas

Supone una gran dificultad para cirujano yanestesiólogo. La espirometría preoperatoria esdifícil de interpretar por la obstrucción. Laventilación puede pasar por momentos críticos yse precisa una monitorización estrecha. En lasestenosis traqueales altas el problema puedeaparecer durante la inducción e intubación perosuele ser la interrupción de la integridad de latraquea lo más difícil de manejar ya que precisaventilar distalmente a la sección. Existen variassoluciones: la intubación de la vía aérea distal(puede ser un bronquio principal) por el cirujanoa través del campo quirúrgico, combinando laventilación de la traquea proximal con la

endobronquial con dos circuitos anestésicos, eincluso en resecciones próximas a la carina queson difíciles, en ocasiones es necesario utilizarcirculación extracorpórea (CEC). La HFV tienemuchas ventajas en esta cirugía:

No interfiere con las maniobras de1.resección y sutura.No hay que interrumpir la ventilación en2.ningún momento.El gran flujo de salida previene la3.entrada de sangre y restos a la vía aéreadistal.Produce mínimos movimientos de las4.estructuras torácicas.La CPAP que provoca evita el colapso5.pulmonar.

Broncoscopia fibróptica

Puede realizarse sin intubación y es bien tolerada;produce ligera hipoxemia y aumento de lasresistencias de las vías aéreas que debeprevenirse con atropina o glicopirrolato.

Broncoscopia rígida

Irrita mucho las vías respiratorias y su manejo esdifícil porque causa interferencia entre cirujano yanestesiólogo, precisa un plano anestésicoprofundo pero rápidamente reversible conperiodos alternativos de apnea y ventilación.Debe prevenirse la hipersecreción y labradicardia (por estimulación o por dosisrepetidas de succinilcolina) con atropina. Existenmétodos para asegurar la oxigenación:

a) Broncoscopio con brazo lateral que seconecta al circuito anestésico y se ventilaintermitentemente.b) Oxigenación apneica mediante un catéter encarina que insufla 6 l/min de 02 oxigenando pordifusión de masa, pero aumenta la PaCO2 1-6mm Hg/min; yc) Inyectando 02 a través de una aguja en elbroncoscopio de Sanders, que por efecto Venturi,arrastra un flujo de aire ambiente. Debenmonitorizarse los transtornos del ritmo, lapulsioximetría, durante este procedimiento ser e p o r t a l a o c u r r e n c i a d e r e c u e r d ointraoperatorio en el 4 % de los casos.

Mediastinoscopia.




La enfermedad que indica esta exploraciónocasiona con frecuencia obstrucción mecánicarespiratoria y de la vena cava superior, que nocontraindican la mediastinoscopia pero que lahacen muy peligrosa. Debe tenerse en cuentaque:

Puede producirse hemorragia masiva1.difícil de controlar para lograr lahemostasia, por lo que debe haberreserva de sangre y una vía venosagruesa (en miembro inferior si haycompresión de la cava).Deben evitarse la tos o los movimientos2.durante el procedimiento.La tensión arterial (TA) debe tomarse en3.el brazo izquierdo pero debe tomarsetambién el pulso radial de derecho paradetectar una compresión de la arteriainnominada.Hay riesgo de embolia aérea por4.desgarro venoso por ello esrecomendable colocar al pacienteincorporado y realizar IPPV.

Toracoscopia

Se realiza para exploración pleural o parapleurodesis. Es especialmente difícil cuando hayuna fístula broncopleural. Se facilita muchomediante intubación selectiva.

Broncografía

Se suele instilar contraste oleoso, generalmentepara el diagnóstico de bronquiectasias.Preoperatoriamente debe valorarse el volumende esputo producido y la posición de drenaje, asícomo aplicar fisioterapia respiratoria enérgica.Durante la inyección debe haber apnea. Puederealizarse con IPPV e intubación traqueal o conventilación espontánea y un catéter colocado através de un broncoscopio.

Posoperatorio inmediato

Después de la toracoscopia los tubos de dobleluz se deben cambiar en la sala de operacionespor uno de luz simple y buen tamaño; se ventilanlos dos pulmones con ventilador de control porpresión con un volumen minuto adecuado. No sedebe usar presión positiva al f inal de la

espiración ya que ello puede aumentar la fuga deaire. Ventilación artificial Aunque desde el punto de vista teórico, y debidoa las severas alteraciones de la mecánicarespiratoria que produce la cirugía pulmonar,sería una de las indicaciones de IPPV duranteunas horas, la mayoría de los anestesiólogos ycirujanos limitan su aplicación. Esta práctica sedebe al temor de someter la sutura bronquial apresiones altas y a la invasión prolongada delárbol traqueobronquial.

En los centros donde se realiza una adecuadaanalgesia disminuye mucho la necesidad de IPPVposoperatoria. Sin embargo, en los pacientessometidos a operaciones largas, reseccionesamplias, o cuya función respiratoria era limitadapreoperatoriamente, no debe tenerse prisa enextubar y realizar un destete prudente endos-tres horas.

Fisioterapia respiratoria El drenaje postural, las percusiones y sobre todola espirometría incentivada con inspiracionesforzadas deben comenzar preoperatoriamente yrealizarse muy precozmente en el posoperatoriocoincidiendo con los momentos de máximaanalgesia.

Complicaciones cardiovasculares

Hemorragia Debe alarmar cuando es >100 ml/h, aunque enlos primeros momentos puede ser mayor por lasangre acumulada. Debe descartase el secuestrode sangre mediante rayos X de tórax realizadoscon fecuencia. Cuando se decide reintervenir porhemotórax posoperatorio debe tenerse en cuentala hipotensión brusca que aparece al colocar alpaciente en decúbito lateral y no hacerlo hastaque los cirujanos estén lavados.

Hipotensión Puede ser por hemorragia o por vasodilatacióndurante el calentamiento posoperatorio.

Herniación del pericardio

T ras neumonec tomías con aborda jeintrapericárdico. En las neumonectomíasderechas, el defecto pericárdico permite la




rotación cardíaca con eje en cava, lo cualprovoca obstrucción aguda y completa de cavallevando a la muerte.

Arritmias La fibrilación auricular es frecuente a los dos-tresdías de la neumonectomía, especialmenteizquierda, por tracción de la aurícula. Laherniación pericárdica puede comenzar conarritmias ventriculares.

Insuficiencia cardíaca derecha Puede aparecer en pacientes con ampliasresecciones de territorio vascular pulmonar.Aunque se valora preoperatoriamente estaposibilidad, algunos pacientes en estado límite sedescompensan por infecciones y sobrecargahídrica fundamentalmente.

Complicaciones respiratorias

Hipoxemia e hipercapnia

Son constantes en el posoperatorio inmediato decualquier toracotomía. Se mitigan con aporte de02 suplementario, analgesia y estimulando laventilación. La hipoxemia persistente puededeberse a múltiples causas pero la presencia dehipercapnia debe hacer que se sospeche unaatelectasia.

Fugas

Es inevitable que se produzcan en lasresecciones pulmonares, pero debe vigilarse sumagnitud. En las neumonectomías no puedehaber ninguna fuga y si se produce debesospecharse rotura del muñón bronquial queproducirá una fístula broncopleural. Esta es unacomplicación que suele acompañar a la IPPV conpresiones altas. Si no hay un drenaje torácicoabierto aparecerá neumotórax a tensión,desplazamiento mediastínico y gravesalteraciones hemodinámicas. El tratamiento debeser el drenaje inmediato y la intubación yventilación selectiva.

Retención de esputo

Es el principal factor que debe gobernar loscuidados posoperatorios. Depende en granmanera del estado respiratorio preoperatorio, dela calidad de la fisioterapia y de la analgesia. Lasatelectasias son frecuentes y obligan a laex t racc ión de tapones de mocos por

fibrobroncoscopio. Esta complicación puededesembocar en una infección respiratoria quedescompensa a muchos de estos pacientes.Cuando se prevea dificultad posoperatoria parael iminar el esputo debe real izarse unaminitraqueostomía cricotiroidea, introduciendopor técnica de Seldinger un fino tubo traquealque permite la aspiración de secreciones.

CAPÍTULO III. TRATAMIENTO DEL DOLORPOSOPERATORIO EN CIRUGÍA TORÁCICA

Tratamiento del dolor posoperatorio

Después de la toracotomía, el tratamiento deldolor es importante no sólo para asegurar elbienestar del paciente, sino también para reducirlas posibles complicaciones pulmonares ypermitir que pueda respirar normalmente (sinespiración activa y/o respiración limitada por eldolor), con profundidad (para que pueda toser) ypara que sea capaz de caminar. Una respiraciónnormal y profunda pone en tensión la heridaquirúrgica, causando dolor. Después de laoperación, los pacientes suelen intentar evitar latensión en la incisión quirúrgica; para ello,contraen los músculos espiratorios (respiracióncontenida o limitada), con lo que limitan el gradode tensión en la herida durante la inspiración;después espiran activamente disminuyendo asícon rapidez cualquier posible tensión ocurridadurante la inspiración. Si el paciente no inspiracon profundidad antes de realizar una espiraciónforzada, la tos es ineficaz. La respiracióncontenida, la espiración activa y la incapacidadpara toser favorecen en conjunto la retención delas secreciones, el cierre de las vías respiratoriasy la aparición de atelectasias.

Recientemente ha aumentado la aplicación dedos métodos muy eficaces para tratar el dolorposterior a una toracotomía, considerados hoydía electivos en este sentido: la crioanalgesia y laadministración epidural de opiáceos. También seha introducido hace poco otro método alternativopara el tratamiento del dolor después de latoracotomía: la analgesia regional intrapleural.

Crioanalgesia

La aplicación de frío a un nervio intercostal(crioanalgesia) puede conseguir un bloqueonervioso a este nivel, de larga duración. Laaplicación directa de una bolita de hielo en elnervio produce una degeneración de los axonesnerviosos, pero sin lesionar sus estructuras desostén (el neurolema), con lo cual se consigue




interrumpir la actividad nerviosa de formareversible. De este modo no se afecta el tejidoconjuntivo intraneural y perineural, que sirvecomo trama para la regeneración de los capilares,los axones y las células de Schwann. El área deanestes ia es la correspondiente a losdermatomas tratados. Durante las dos o tressemanas siguientes a la aplicación del frío serestauran plenamente la estructura y la funciónnerviosas. Por lo general, al cabo de uno-tresmeses de la aplicación del frío se observa unacompleta restauración de la estructura y lafunción nerviosas, sin aparición de secuelasindeseables (neuritis o formación de neuromas).Durante este periodo persiste cierto grado deentumecimiento, por otra parte nadapreocupante. Sin embargo, si se aplica el frío enel quinto nervio intercostal y en otros nerviosintercostales más altos de mujeres jóvenes,algunas afirman presentar cierto grado demalestar (pérdida de la sensación en la zona delpezón) durante el periodo de regeneraciónaxonal.

Administración epidural de opiáceos

El tratamiento del dolor después de la cirugíatorácica mediante la administración epidural deopiáceos tiene varias ventajas importantes. Enprimer lugar, no existe bloqueo simpático nipérdida sensoriomotora; en segundo término, porlo general es posible predecir la eficacia de laanalgesia y, por último, la duración de laanalgesia conseguida suele ser mucho mayor, ysu calidad mucho mejor, que la obtenidamediante la administración parenteral deopiáceos.

La utilización de opiáceos epidurales en eltratamiento del dolor posterior a toracotomía hasido bastante estudiada. El catéter epidural debecolocarse antes de la inducción de la anestesiageneral, y su posición correcta debe tambiéncomprobarse inyectando una pequeña dosis deun anestésico local. Una alternativa menospreferible consiste en colocar el catéter despuésde la operación y antes de que el pacientedespierte de la anestesia y esté aún en decúbitolateral. La primera inyección puede realizarse enel quirófano (lo más habitual), en la sala derecuperación o en la unidad de cuidadosintensivos. La experiencia con la administraciónepidural de opiáceos después de la toracotomíaha definido varios puntos clínicos importantes.

En primer lugar, aun cuando se ha utilizado la víaepidural torácica, el procedimiento tiene sus

riesgos (fundamentalmente punción dural ylesión medular), y se ha comprobado que el árealumbar es igualmente adecuada para introducirel catéter y conseguir la analgesia, siempre quese uti l icen una dosis de morfina y unosvolúmenes del diluyente adecuado más altos. Larazón que explica el uso de esta sustancia eninyección epidural lumbar para la analgesia deldolor torácico radica en que t iene bajaliposolubilidad y, por lo tanto, permanece y tienemás tiempo para difundir por los espaciosepidural e intradural. Así, para la analgesia deldolor torácico se ha utilizado con éxito lainyección de 6 mg de morfina en 10-15 ml dediluyente (suero f isiológico normal sinpreservantes) en la región epidural lumbar.Aunque se han estudiado mucho menos, tambiénpueden utilizarse, tanto por vía epidural lumbarcomo torácica, el fentanil, la metadona, lahidromorfona y la nalbufina. No debe sorprenderque la vía lumbar exija el uso de un mayorvolumen de diluyente para conseguir que elopiáceo alcance mecánicamente una distribuciónmás amplia, puesto que estas sustancias lipófilasse fijan con excesiva rapidez a la médula y,también, a unos cuantos dermatomas por encimay por debajo del nivel segmentario en que se hanintroducido. Dado que la vía lumbar es mássegura que la torácica y que el uso de fentanil nose ha asociado a depresión respiratoria, muchosautores coinciden en que la administraciónepidural lumbar de este anestésico es la técnicaelectiva en el tratamiento del dolor posterior auna toracotomía.

Se debe señalar que la inyección torácica baja defentan i l puede ser más segura que laadministración de un mayor volumen de morfinaa nivel lumbar, por lo que también esta técnicaes muy utilizada. Pese a todo, son muchos losfármacos (y las dosis) que pueden emplearsetanto para la administración lumbar comoepidural.

Anestesia regional interpleural

Recientemente se ha introducido la analgesiaregional interpleural en el tratamiento del dolorcausado por diversos procesos, como lasfracturas costales, la pancreatitis y el dolorposoperatorio en casos de mastectomía,colecistectomía y operaciones renales. Estatécnica se ha valorado también en los pacientessometidos a intervenciones torácicas.

La analgesia regional interpleural consiste en laintroducción percutánea de un catéter (por lo




general, un catéter epidural) en el interior de lacaja torácica, entre la pleura visceral y la parietal.Dado que el extremo del catéter se localiza entrelas dos capas pleurales, lugar donde se depositaun anestésico local, el término más apropiadopara designar esta técnica es el de analgesiaregional “interpleural” y no “intrapleural”. El anestésico estudiado con mayor frecuencia hasido la bupivacaína, a concentraciones del ordende 0,25-0,5 % y, por lo general con adición deadrenalina. Al parecer la analgesia es elresultado de los siguientes mecanismos: a) ladifusión del anestésico local a través de la pleuraparietal y los músculos intercostales másinternos, hasta alcanzar los nervios intercostalesy producir a este nivel un bloqueo; b) el bloqueode la cadena simpática intratorácica, y c) laacción directa del anestésico local sobre lasterminaciones nerviosas intrapleurales.

En los pacientes sometidos a cirugía torácica, porlo general el catéter se coloca en el curso de laintervención en el espacio intercostal situado pordebajo al correspondiente al nivel de la incisiónquirúrgica. Una alternativa menos frecuenteconsiste en utilizar el tubo de drenaje torácicopara inyectar el anestésico local. En un estudiose siguió el curso posoperatorio de 14 pacientesadultos durante siete días, los cuales recibieron20 ml de bupivacaína al 0,25 o 0,5 %, junto conadrenalina, hasta cuatro veces al día, se observóque en once pacientes con incisión quirúrgicaposterior o lateral se consiguió una analgesiamoderada o excelente; en cambio, no se obtuvoanalgesia en tres pacientes con incisionesquirúrgicas anteriores. En un segundo estudio secolocaron catéteres intraoperatoriamente a 14pacientes adultos, se les administró un bolo de15-20 ml de bupivacaína al 0, 5 % y después sepracticó una perfusión continua de bupivacaínaal 0,25 % a un ritmo de 5-10 ml/h. La perfusiónse continuó hasta más de 45 horas después de laoperación. Según dicho estudio, ninguno de los14 pacientes consiguió una analgesiasatisfactoria ni con la inyección en bolo ni con laposterior perfusión del anestésico; por elcontrario, fue necesario en todos el losadministrar un tratamiento suplementario conopiáceos y, en dos de ellos, también un bloqueonervioso intercostal convencional. Además, envarios pacientes se alcanzaron nivelesplasmáticos de bupivacaína potencialmentetóxicos y en uno de ellos el catéter se rompiódentro del tórax al intentar sacarlo. Porconsiguiente, los autores recomendaron noutilizar la analgesia regional interpleural en el

tratamiento del dolor de los pacientes sometidosa toracotomía.

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