contamination of ot

8/9/2019 Contamination of OT

1/12

J . H y g . ,C a m b .( 1 9 7 2 ) ,7 0 ,6 3 63Wi t h 1 p l a t e

P r i n t e d i n G r e a tB r i t a i n

C o n t a m i n a t i o no f ano p e r a t i n g t h e a t r e by G r a m - n e g a t i v eb a c t e r i a . Examina t i on o f

w a t e r s u p p l i e s ,c l e a n i n gme thod s a n dwound

i n f e c t i o n s

BY MAIR E . M . THOMAS, ELIZABETH PIPER ANDISOBEL M . MAURER

C e n t r a lP u bl i c H e a l t hL a b o r a t o r y,Co l i n d a l eAv e n u e ,L o n d o nNW9 5HT

( R e c e i v e d7 J u l y 1 9 7 1 )

SUMMARY

T h i s p a p e rd e s c r i b e sa s e a r c hf o rG r am - n e g a t i v eb a c t e r i a i n a n o p e r a t in g t he a t rea n d t h e s t e p st a k e n t o r e d u c et h e l e v e lo f e n v i r o n m e n t a lc o n t am i n a t i o n .A h i g h r a t e o f i n f e c t i o ni n c l e a n w o u n d sp r o m p t e da b a c t e r i o l o g i c a ls u r v e y .

P o t e n t i a l s o u r c e so f i n f e c t i o nf o u n d ,a n d t h e m e a s u r e se m p l o y e da r e d e s c r i b e di nt h e h o p e t h a t o t h e r s ma y b e e n c o u r a g e dt o e x a m i n ef a m i l i a re q u i p m e n tc r i t i c a l l ya n d t o i m p r o v eh y g i e n ee v e n i n o l d p r em i s e s .T h ec h o i c e ,d e s i g n ,u s e a n d c a r e o f c l e a n i n ga n d s t e r i l i z i n ge q u i p m e n tw e r eo p e n

t o c r i t i c i s m .I n p a r t i c u l a r ,a c u r r e n t l yp o p u l a rf l o o r - s c r u b b i n gm a c h i n ep r o v i d e da b r e e d i n gg r o u n df o rP s e u d o m o n a sa e r u g i n o s aa n d was d i s t r i b u t i n gi t i n t h et h e a t r e e n v i r o n m e n t .

INTRODUCTION

D u r i n gt h e f i r s t3 m o n t h so f 1 9 7 0 t h er a t e o f G r am - n e g a t i v ei n f e c t i o no f c l e a nw o u n d si n c r e a s e df r o m 1 0% t o 1 8% ( T a b l e1 ) amon g p a t i e n t so p e r a t e du p o ni na s i n g l et h e a t r ewh i c h w a su s e df o rb o t h c l e a na n d d i r t yc a s e s .J o h n s t o n e ' s( 1 9 7 0 )d e f i n i t i o no f a d i r t yo p e r a t i o na s o n e p e r f o r m e di n t h e p r e s e n c eo f s e p s i s ,o r p r o -c e d u r e ss u c ha s a n a l o p e r a t i o n sa n d c o l o s t omy,i s f o l l o w e d .T h e i n f o rm a t i o n c o n c e r n i n gi n f e c t e dw o u n d swas g a t h e r e d f r o m d a t a a c c o m -

p a n y i n g p u sa n d s w a b ss e n t t o t h e l a b o r a t o r y a t t h e d i s c r e t i o no f t h e c l i n i c i a n s

c o n c e r n e d .A p r e l i m i n a r yi n s p e c t i o n o f t h e o p e r a t i n g s u i t ei n A p r i ll e dt o a c o n t i n u o u s

b a c t e r i o l o g i c a ls u r v e yd u r i n gw h i c ha s e r i e so f r e p a i r s ,i m p r o v e m e n t sa n dh y g i e n i cm e a s u r e sw a s i m p l e m e n t e dt o r e d u c e t h el e v e lo f b a c t e r i a lc o n t am i n a t i o no f t h ee n v i r o nm e n t .

METHODS OF THE SURVEY

N o s e a n d t h r o a t s w a b sw e r e t a k e n f r o m t h e t h e a t r e s t a f f .An i n i t i a ls a n i t a r yi n s p e c t i o nof t h e t h e a t r e p r e m i s e sw a s f o l l o w e db y w e e k l yv i s i t sa n d i n t e r v i ew sw i t h t h e s t a f f .Tw e n t y - o n es i t e sw e r e c u l t u r e d ,ma n y o f t h e m a t w e e k l yi n t e r v a l s( F i g .1 ) .Co t t o n -woo lsw a b s ,m o i s t e n e do n t h e med i um f o rd r y s i t e s ,w e r er u b b e do v e r a n a r e a o f a b o u t 1 0 c m . 2a n d t h e n on b l o o d a g a r a n dM a c C o n k e ya g a r p l a t e si n c u b a t e do v e r n i g h ta t 3 7 0C .B a c t e r i aw e r e i d e n t i f i e db y c o n v e n t i o n a lm e t h o d s .A s a m p l eo ft h e p s e u d o m o n a ss t r a i n si s o l a t e dwa s t y p e db y t h e C r o s s - I n f e c t i o nR e f e r e n c eL a b o r a t o r ya t C o l i n d a l e .


2/12

6 4 M. E . M. T H OM A S ,E . PIPER AND I . M. MAURER

RESULTS OF THE SURVEY

N o s e a n dt h r o a t s w a b sf r o m t h e t h e a t r e s t a f fr e v e a l e dn e i t h e r G r a m - n e g a t i v ei n f e c t i o nn o r p e n i c i l l i n - r e s i s t a n ts t a p h y l o c o c c i .T h e t h e a t r e s u i t ec o n s i s t e do f a m a i no p e r a t i n gr oom a n d s i xo t h e r r o o m si n t e r -

c o n n e c t e da n d o p e n i n gt o o n e c o r r i d o r .T h e u n i t w a s o l d a n d s o m er e p a i r sa s k e df o rh a d n o t b e e nc a r r i e do u t .T h e r ew a s n o a i rc o n d i t i o n i n g ,t h e f l o o rw a s c r a c k e da n d a d o o r a n dw i n d o wb r o k e n .A t t h e f i r s ts u r v e yi nA p r i l ,1 3 s i t e si n t h e t h e a t r ew h i c hw e r e c u l t u r e d a l l y i e l d e d c o n f l u e n tg r o w t ho f P s e u d o m o n a sa e r u g i n o s aa n do t h e r G r a m - n e g a t i v eo r g a n i sm s .F i g .1 . s h o w sd i a g r a mm a t i c a l l yt h e r e s u l t so f c u l t u r e sf r o m v a r i o u s s i t e s ,w i t h

s o m en o t e s o n m e a s u r e st a k e n . E a c hs q u a r e o n t h e f i g u r es h o w st h e r e s u l ta t o n es i t e .O n l y a s a m p l eo f t h e t o t a lp s e u d o m o n a sc u l t u r e sw a s t y p e d . Si x o f t h e 1 1e n v i r o nm e n t a ls t r a i n st y p e dw e r eo f s e r o t y p e1 0 ,p h a g ep a t t e r n ( 1 0 0RTD) 4 4 / 6 8+a n d s u c hs t r a i n sa r e s h o w na s ' e n d e m i c 'i n t h e f i g u r e .

Ta b l e 1 .C l e a np r o c e d u r e si na n o p e r a t i n gt h e a t r ed u r i n g1 0mo n t h swi t h t h eo r g a n i s m si s o l a t e df r o ms u b s e q u e n tw o u n di n f e c t i o n s

J a n . F e b . M a r . A p r . Ma y J u n e J u l y A u g . S e p t .

To t a l p r o c e d u r e s

Wound s w a b ss e n t t ol a b o r a t o r y

N o b a c t e r i a f o und on 4c u l t u r e

G r am - p o s i t i v eb a c t e r i aP e n i c i l l i n r e s i s t a n t 4S t a p h y l o c o c c u sa u r e u s

P e n i c i l l i n s e n s i t i v e 0S t a p h y l o c o c c u saureus

O t h e r G r a m - p o s i t i v e s 2s t r e p t o c o c c ia n ds k i n commen s a l s

To t a l G r a m - p o s i t i v e s 6a n d p e r c e n t a g ec l e a n ( 1 2%)p r o c e d u r e s

G r a m - n e g a t i v eb a c t e r i aPs eudomona s a e r u - 0g i n o s a

K l e b s i e l l as p e c i e s 0Common g u t s p e c i e s , 5E s c h e r i c h i ac o l i ,P r o t e u s s p e c i e s , e t c .

To t a l G r a m - n e g a t i v e s 5a n d p e r c e n t a g ec l e a n ( 1 0%)p r o c e d u r e s

1 1 4 2 5 4 2 4 2

7 3 2 1 3 1 3 0 2

1 0 2 3 3 0 1 3 3

2 1 3 3 5 1 0 1 1

1 0 4 7 7 ]( 2 0 % ) ( 1 0 % ) ( 1 4 % ) ( 1 9 % )( 3

1 * 2 * t t 3 * t $ 0

1 1 2 4 4 61%) (7%) ( 2 0%) ( 13%) (15%)

0 1 0 0 0

1 0 2 1* 1 0 1 0 05 5 1 5 4 * * 1 0 2 3

7 7 6 6 5( 1 4% )( 1 8% ) ( 1 2% ) ( 1 7% ) ( 1 4% )

2 1 2 2( 7 % ) ( 5 % ) ( 7 % ) ( 5 % )

* S t a p h y l o c o c c u sa l s o p r e s e n ti n one s w a b .t H a e m o l y t i cs t r e p t o c o c c u sa l s o p r e s e n ti n o n e s w a b .+ Endemic s t r a i no f P 8 e u d o m o n a sa e r u g i n o s a a l s op r e s e n ti n one s w a b .

521 5

501 7

4 01 0

501 6

3 6

1 4

3 51 9

3 08

O c t .2 07

3 01 0


3/12

B a c t e r i a lc o n t am i n a t i o no f a n o p e r a t i n gt h e a t r e 6 5

S I T E S TESTED 1 9 7 0 APRIL MAY JUNE | JULY AUGUST I SEPTEMBER OCTOBER

WATER I N L E T SANDS U P P L I E S _E W RUDISMANTLED. AUTOCLAVED B O T T L E DWATER USED IN STEADe . S T E R I L ETAPS > * .

a . STE RL THYPOCHLR I T E , POVIDONE I O D I N E SCRUB AN D GLOVE RINSE

b . S C R U B B I N GU P TAPS 3 3 z 3 3 3 3 33 3 3

C H L O R I N AT E Da - ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ R O O F E DI 'U~~~~~~~~~~~~~lc . 3 L I N K E DR OO FTANKS - NOT TESTED

WATER OUTLETS HYPOCHLORITE, 4% H Y C O L I NN E ATH Y C O L I N .

a . P L U GO U T L E T S _ __ _ _ _ _ _ _

FLOOR NOT TESTED u- E A TH Y C O L I Na . GULLY m 0 0

.L% H Y C O L I NF O RA L LF L O O RPURPOSES < FLOOR REPAIRED

b . CRACKS ::.l m : - I 0 0rr 0c . SUR FACE . X :m

>10 0 [

O00 0

CLEANING EQUIPMENT CONFISCATEDa . SQUEEGEE . - . X.

AUTOCLAVED,

b . MO P SA NDBUCKET H HI% Hy c o t i n B a n e d .Bo i l e d .N a t C O N F I S C AT E D

c . S C R U B B I N GMA C N I N E .BRUSHES .

d . SCRUBBING MA C N I N ElTANK AND P I P E I

EACH SQUARE REPRESENTS THE R E S U LTO F SWABBING ONE S I T E I N THE OPERAT ING THEATRE

0- N O GROWTH *- SWABBING DISCONTINUED 0 CONFLUENT GROWTHOF GRAM NEGATIVE ORGANISMS* C O N F L U E N TGROWTHOF PSEUDOMONASAERUGINOSA . . - AND C O N TAM I N AT I O NPRESUMED BUT NOT DEMONSTRATED

E N D EM I CS T R A I NOF PSEUDOMONASAERUGINOSA

F i g . 1 . S i t e si n t h e o p e r a t i n g t h e a t r e c o n t a m i n a t e db y P a e u d o m o n a 8a e r u g i n oWaa nd o t h e r g r a m - n e g a t i v eo r g a n i s m s .

F i v e m a i np o t e n t i a ls o u r c e so f i n f e c t i o nw e r ed i s c o v e r e d .1 . P l u m b i n gs u p p l i e sa n d o u t l e t s .2 . T h ef l o o r .3 . F l o o r - c l e a n i n gm e t h o d s .4 . I n s t r u m e n ts t e r i l i z i n gm e t h o d s .5 . M a i n t e n a n c eo f p r e m i s e s .

P l u m b i n gS t e r i l ewa t e r

F i x e d i n t h e wa l l o f t h e m a i n t h e a t r e w e r e t a p s f r o m a ' s t e r i l e 'w a t e r s u p p l yu s e df o rmo i s t e n i n gs w a b sa n d r i n s i n gi n s t r um e n t s .P r o f u s eG r a m - n e g a t i v eb a c i l l iw e r e i s o l a t e df r o m t h e s e t a p s .T h e ' s t e r i l e 'w a t e r a p p a r a t u sw a s r e m o v e d a n db o t t l e d a u t o c l a v e dw a t e r s u p p l i e db y t h e d i s p e n s a r yi n s t e a d .

Wa s h i n g

E i g h t w a s h i n gs i n k si n t h e s u i t eh a d m i x e r t a p s f o rc o l da n d h o t wa t e r , w h i c hwa s o f t e nt e p i d .C o l dw a t e r w a s d r a w nf r o m l i n k e d r o o f t a n k s w h i c hw e r e n o ti n s p e c t e du n t i lS e p t e m b e rwhen t h e y w e r ef o u n dt o b e b i r d - f o u l e d ,w i t h o u t c o v e r sa n d c o n t a i n i n gt w o d e a dp i g e o n s .T h et a n k s w e r ec l e a n e do u t a n d s u p e r c h l o r i n a t e da n d t h e t e m p e r a t u r eo f t h e h o t w a t e r s u p p l ywas i n c r e a s e d .P r o f u s ep s e u d o m o n a s

5 HYG 70


4/12

M . E . M . T H OMA S ,E . P I P E RAND I . M . MAURER

a n d o t h e r G r am - n e g a t i v eb a c t e r i a w e r e i s o l a t e df r o m a l l t h e t a p s .S p r a y r o s e sw e r er e m o v e da n d a s y r i n g ea n d c a t h e t e rw a su s e dt o i n j e c t4 0 ml . o fa 2 % s o l u t i o no f h y p o c h l o r i t e ( 2 0 , 0 0 0p a r t s p e r m i l l i o na v a i l a b l ec h l o r i n e ) i n t oe a c h t a p e a c he v e n i n g .T h i s t r e a t m e n tp r o d u c e dn e g a t i v e c u l t u r e si ng e n e r a l ,b u t c o n t a m i n a t i o nr e c u r r e d o c c a s i o n a l l y .B r o k e n c o n t a m i n a t e dh e x a c h l o r o p h a n ed i s p e n s e r sw e r er e p l a c e db y a p o v i d o n ei o d i n e d i s p e n s e rb e s i d e e a c h h a n d - w a s h i n gs i n k .

Wa t e ro u t l e t sS t a g n a n tw a t e r l a yi n U - b e n dw a s t e t r a p s b e l o we a c h p l u g h o l ea n d f o u r s i n k s

a l s oh a d i n b u i l to v e r f l o wt r a p s .An o u t f l o wt r a p l e a d i n g f r o m a g u l l yi n t h e f l o o ro f t h e m a i nt h e a t r e w a su n c l e a n .S w a b st a k e nf r o mp l u g h o l e sa n dU t r a p s p r o d u c e d ,a s h a d b e e n e x p e c t e d , a c o n f l u e n tg r o w t ho f G r am - n e g a t i v eb a c i l l i .An a t t e m p tw a s t h e r e f o r emade t o f i n dw h e t h e r c o n t a m i n a t i o nm i g h t h a v e s p r e a d u p w a r df r o mp l u g h o l e s .B l o t t i n g p a p e rc a r d sw e r ef i x e do v e r s e v e r a lt a p s s o t h a t t h e f a u c e tp r o t r u d e d .M e t h y l e n eb l u ew a s p u t i n a n d a r o u n dt h e p l u g h o l ea n d t h e t a p t u r n e do n .B l u e s p l a s h e sa p p e a r e do n t h e b l o t t i n gp a p e r s h ow i n gt h a t w a t e r f r o m t h ep l u g h o l ea r e a c o u l db e s p l a s h e du p i n s i d et h e f a u c e t .

A n o t h e rt e s t was made w i t h b l o t t i n gp a p e r a t t a c h e d a b o v e wa i s t l e v e la t t h ef r o n t o f a g o w n .B l u es p l a s h e sa p p e a r e da t d i s t a n c e su p t o 1 8 i n . a b o v e t h e p l u g -h o l ea n d a c r o s s a w i d t h o f 1 7 i n .M o r es o p h i s t i c a t e ds p l a s ht e s t sh a v e b e e nmad eb y Koh n ( 1 9 6 7 ) .F o l l ow i n gt h i se v i d e n c e ,s i n k p l u g sw e r ed i s c a r d e da n d p l u g h o l e sa n d o v e r f l o wp i p e s w e r e t r e a t e d w i t h 4 0 m l . n e a t H y c o l i ne a c h e v e n i n g , w h i c he l i m i n a t e db a c t e r i a lg r ow t h . P r e v i o u s l y2 % h y p o c h l o r i t ea n d t h e n 4 % H y c o l i ns o l u t i o n sh a d b e e n i n e f f e c t i v e .T h e f o u r s i n k sw i t h o v e r f l o wf i t m e n t s a r e t o b er e p l a c e d .

F l o o r

A l t h o u g hr e p a i r sh a d o f t e n b e e nr e q u e s t e d ,a c r a c k e dt e r r a z z o f l o o rh a d b r o k e nv u l c a n i t e f i l l e t sa n d a n a t t e m p t h a d b e e n mad e t o b r i d g ec r a c k s w i t h s t i c k i n gp l a s t e rt o p r e v e n ta c c i d e n t s .T h e s u r f a c e ,t h e c r a c k s ,a n d t h e p l a s t e rw e r eh e a v i l yc o n t a m i n a t e dw i t h P s . a e r u g i n o s ao f t h e e n d e m i ct y p e ( F i g .1 ) .T h i s was t r a c e d t oc l e a n i n ge q u i p m e n t( s e eb e l o w ) .

T h e f l o o rw a s r e - s u r f a c e d .F o o t w e a r

S t e r i l eb o o t e e sw e r ep l a c e do u t s i d et h e t h e a t r e s u i t e ,t o s l i po v e r o u t d o o rf o o t -w e a r . A b i n was p r o v i d e df o rt h o s e d i s c a r d e da f t e rl e a v i n gt h e t h e a t r e .T h i s s i m p l ea r r a n g e m e n tn e e d e dc a r e f u ls u p e r v i s i o nt o p r e v e n tt h e m i x i n go f c l e a n a n d d i r t yb o o t e e s .

F l o o r - c l e a n i n gme t h o d sC l e a n i n go f t h e o p e r a t i n gs u i t ewa s t h e r e s p o n s i b i l i t yo f a t h e a t r e s i s t e r ,n o t t h e

d om e s t i cs u p e r i n t e n d e n t .I t was c a r r i e do u t b y a d om e s t i c w o r k e ra n d t h e a t r ep o r t e r s .

6 6


5/12

B a c t e r i a lc o n t am i n a t i o no fa n o p e r a t i n gt h e a t r e

Mo p sT h e d i s i n f e c t a n tp o l i c y o f t h e h o s p i t a lr e c o m m e n d e dmop s w i t h h e a d sw h i c h

c o u l db e a u t o c l a v e d ,b u t u n s t e r i l i z a b l es t r i n gmop s a n d s q u e e g e e sw e r e s t i l lb e i n gu s e d i n t h e t h e a t r e .A s t r i n gmo p w a s u s e dw i t h d e t e r g e n te a c hm o r n i n ga n d a l s of o rm o p p i n gu p s p i l tb l o o d .A f t e r u s e i t w a s r e t u r n e dt o a b u c k e to f H y c o l i n .Noo n e w a s p r e p a r e dt o n am e t h e a g e o r c o n c e n t r a t i o no f t h i sd i s i n f e c t a n t ,w h i c hy i e l d e da c o n f l u e n tg r o w t ho f t h e e n d e m i cp s e u d o m o n a s( F i g .1 ) .M o p sw i t h d e t a c h a b l eh e a d sw e r e i n t r o d u c e d .T h e s ew e r e s u p p o s e dt o b e a u t o -

c l a v e d d a i l y ,b u t p e r s i s t e n tc o n t a m i n a t i o nmade i t c l e a rt h a t ,i n i t i a l l y ,t h i sw a sn o t b e i n g d o n e . Co n s i d e r a b l ee f f o r tw a s r e q u i r e d t o e n s u r e t h a t t h e mo p h e a d sw e r ea c t u a l l ya u t o c l a v e d .B a c t e r i at h e n c e a s e dt o l i v eo n t h e m o p s .

S c r u b b i n gma c h i n e sT h e f l o o rw a s s c r u b b e dd a i l yb y a m o d e r nm a c h i n ea n d t h e n p a r t i a l l yd r i e dw i t h a s q u e e g e ea n d m o p .A s e c o n dm o d e r nm a c h i n eof a n o t h e rmak e h a d s t o o du n u s e df o rs o m et i m e .I t h a d b e e nt r i e do n c e , w h e nt h e t a n k w a s f ou n dt o b e t o oh e a v yf o ro n e p e r s o nt o e m p t y .T h e s c r u b b i n gm a c h i n ei n u s e w a s e x a m i n e di n d e t a i l .T h r e er e v o l v i n gb r u s h e s

w e r e s u p p l i e dw i t h w a t e r t h r o u g h a l o n g n a r r o wb e n t j u n c t i o n e dp i p e ,l e a d i n gt h r o u g h a p l a s t i cv a l v e f r o m a f i b r e g l a s st a n k w i t h a s m o o t ho u t e r s u r f a c ea n dr o u g hi n n e r s u r f a c e .T h e b r u s he s w e r ew a s h a b l ea n d c o u l db e a u t o c l a v e d ,b u t t h e

f e e d p i p ea n d t a n k c o u l dno t .B e f o r e t h e s u r v e y , Te e p o ld e t e r g e n th a d b e e n u s e di n t h e m a c h i n e .T h i s w a s

r e p l a c e db y 2 % H y c o l i na n d t h e n b e c a u s ef l o o rc o n t a m i n a t i o np e r s i s t e d ,b y 4 %Hy c o l i n ,w h i c h i s t w i c e t h e r e c o m m e n d e dc o n c e n t r a t i o n . T h e m a c h i n eb r u s h e s ,n e v e r t h e l e s s ,s h o w e dv e r y h e a v y c o n t a m i n a t i o nw i t h P s . a e r u g i n o s aa n d o t h e rb a c t e r i a ,s o t h e y w e r ea u t o c l a v e d ,b u t a f t e rr e t u r n t o u s e t h e y w e r ef o u n dt o b e a sh e a v i l y c o n t a m i n a t e da s b e f o r e .O n l yt h e n w a s t h e f l u i di n s i d et h e t a n k ,n om i n a l l y4 % H y c o l i n ,c u l t u r e d .M o r et h a n 1 0 5b a c t e r i a p e rm l . ,m a i n l yp s e u d o m o n a s ,w e r ec o u n t e d( P l a t e1 ) .S i n c e i t was n o t f e a s i b l et o s t e r i l i z et h e t a n k o r f e e d p i p e ,t h eu s e o f t h e m a c h i n ei n t h e o p e r a t i n gt h e a t r e was s t o p p e d .Au t o c l a v a b l emop s a n ds c r u b b i n gb r u s h e s ,e a c h d e t a c h a b l ef r o m i t s l o n gh a n d l e ,w e r e o b t a i n e d a n d t h ef l o o rw a s c l e a n e dw i t h 4 % H y c o l i n .T h e s c r u b b i n gm a c h i n ew a s s t u d i e d f u r t h e ri n t h e l a b o r a t o r y .T h e t a n k a n d

t h e f e e d p i p el e a d i n gt o t h e b r u s h e s c o n t a i n e da s l u d g eo f m i c r o - o r g a n i sm s ,p r e -d om i n a n t l yP s . a e r u g i n o s a ,a n d t h e e n d e m i cs t r a i nw a s s t i l lp r e s e n t when t h em a c h i n eh a d b e e no u t o f u s e f o r7 w e e k s( F i g .1 ) .E x p e r i m e n t ss h o w e dt h a t a s p r a yo f d i r t yw a t e r c o u l d b e c o l l e c t e da t a d i s t a n c eo f 2 f t . f r o m t h e m a c h i n e ,b o t h a tf l o o rl e v e la n d 1 f t . u p t h e w a l l .G r am - n e g a t i v eo r g a n i s m sw e r e g r o w no n p l a t e se x p o s e di nb o t h t h e s e p o s i t i o n s .F i g .2 s h o w st h e d i r e c t i o no f t h e s p r a yt h r o w no u tb y t h e m a c h i n e .A s i n ka t a d i s t a n c e g r e a t e r t h a n 6 f t . f r o m t h e m a c h i n em i g h tr e c e i v e o r g a n i s m si n t h e s p r a y , d e p e n d i n go n d r o p l e ts i z ea n d i n c i d e n t d r a u g h t s .

Wi t h t h e h e l po f Mr R . B a r f i e l do f t h e M a i n t e n a n c eD e p a r t m e n ta m a c h i n ep r o v i d e db y t h e m a n u f a c t u r e r sf o re x p e r i m e n t a lp u r p o s e sh a s b e e nr e c o n s t r u c t e d .

5 - 2

6 7


6/12

6 8 M . E . M. T H O M A S ,E . PIPER AND I . M. MAU J I R E R

1 2 - x O r g a n i s m sg r o w nf r o m1 1 - p l a t e se x p o s e dh e r e

1 0 -

9 R L Iou t ef r o m -

l U 8 - f l o o rl e v e l, - '- 7 - , -_- ' Ro u t e f r o m

O6 -,- o po fb r u s h

M a c h i n e A l ls i n k sm o r et h a n 6 f t . f r o m1 - / ; > , > x m a c h i n emay b e c o n t a m i n a t e d

I

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10l 12 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 92 0Wi d t hof f l o o r( f t . )

F i g . 2 . P o s s i b l e r o u t e o f m i c r o - o r g a n i s m sf r o m s c r u b b i n gm a c h i n et o s i n k s .

T h emod i f i c a t i o nh a s a s t a i n l e s s - s t e e lt a n k a n d v a l v e c o n n e c t e dt o a s h o r t l e n g t ho f t r a n s p a r e n tt u b i n g . T h e s ea r e e a s i l yr e m o v e da s a u n i t f o rw a s h i n ga n d a u t o -c l a v i n g .A r u b b e rm u d g u a r da r o u n d t h e f l o o ru n i t r e d u c e st h e h e i g h t o f s p l a s hf r o m t h e r o t a t i n g b r u s h e st o u n d e r3 i n .

I n s t r u m e n ts t e r i l i z i n gme t h o d sA l t h o u g hi n s p e c t e dr e g u l a r l yb y t h e m a k e r s ,a n o b s o l e s c e n ta u t o c l a v e i n t h e

o p e r a t i n gs u i t ew a s n o t w o r k i n ge f f i c i e n t l y .C e n t r a l i z e ds t e a mp r e s s u r ev a r i e d b u ti t h a s n ow b e e nc o n t r o l l e dby a n ew r e g u l a t o r .I t h a s b e e na g r e e dt h a t e v e r ya u t o -c l a v ei nu s e s h a l lb e t e s t e d d a i l ya n dm a i n t a i n e da s d e s c r i b e di nHo s p i t a lTe c h n i c a lM e m o r a n d u mN o . 1 0 ( 1 9 6 8 ) .A c e n t r a ls t e r i l es u p p l yd e p a r t m e n ts e r v i c ef o rp o r o u sl o a d si s b e i n ga r r a n g e d .A b o i l i n gw a t e r ' s t e r i l i z e r 'wa s i n u s e f o rb o w l sa n d s ome i n s t r u m e n t s ,p r o d u c i n g

s t e a mw h i c hc o n d e n s e do n s u r f a c e s .T h e u s e o f t h i sa p p a r a t u sf o ri n s t r u m e n t si nt h e t h e a t r e w a sd i s c o n t i n u e da sr e c o m m e n d e db y t h e D e p a r t m e n to f H e a l t h( 1 9 6 9 ) .I n a n y c a s e i t w a s f o u n dt o b e u n i n s u r a b l e .

Ma i n t e n a n c eo fp r em i s e sI n a d d i t i o n t o t h e d i l a p i d a t e df l o o ra n d w a t e r t a n k s d e s c r ib e d a bo ve ,a b r o k e n

d o o ra n dwindow p e r m i t t e dd r a u g h t sf r o ma p i g e o n - f o u l e da r e a .D i s c a r d e dd r e s s i n g sa n dw r a p p i n g s w e r ei nd u s t b in s o bs t r u c t in ga f i r ee s c a p e .I l l - f i t t i n gl i d sa l l o w e dt h ec o n t e n t s t o s c a t t e ra s l i t t e r .T h e f l o o r ,d o o r a n d w i n d o ww e r e r e p a i r e d a n d t h e t a n k s c l e a n e da n d r o o f e d .

T h e f i r e e s c a p e w a s c l e a r e da n d a r r a n g e m e n t smade f o r t h e a t r e r e f u s et o b ec o l l e c t e di np l a s t i cb a g s a n d t a k e n d i r e c t l yt o t h e i n c i n e r a t o r .


7/12

B a c t e r i a lc o n t am i n a t i o no fa n o p e r a t i n gt h e a t r e 6 9

Ta b l e 2 .Number o fo p e r a t i n gt h e a t r es i t e sf o u n dc o n t a m i n a t e db yG r am - n e g a t i v eb a c t e r i a

Numb e r o f s i t e s A p r . Ma y J u n e J u l y A u g . S e p t . Oc t .

Swabbed 1 3 3 6 3 8 6 6 1 3 6 3 4 8C o n t a m i n a t e dby Gram- 1 3 2 4 1 7 1 1 2 2 2 1 0n e g a t iv e o r g a n i s m s ( 1 0 0 ) ( 6 7 ) ( 4 5 ) ( 1 7 ) ( 1 5 ) ( 3 5 ) ( 2 1 )

C o n t a m i n a t e db y 1 3 1 2 1 3 6 1 1 2 0P s e u d om o n r a s a e r u g i n o s a( 1 0 0 ) ( 3 3 ) ( 3 4 ) ( 9 ) ( 8 ) ( 1 9 )

The f i g u r e s i n p a r e n t h e s e sa r e p e r c e n t ag e s .

Ta b l e 3 . Wound s w a b se x a m i n e db e f o r ea n d a f t e ri m p l e m e n t a t i o no fh y g i e n i cm e a s u r e si n o p e r a t i n gt h e a t r ee n v i r o nm e n t

J a n . t o J u n e J u l y t o Oc t .

C l e a ni n c i s i o n a lo p e r a t i o n s 2 6 3 1 2 1Wou n d s w a b ss e n t t o l a b o r a t o r y 9 1 3 5G r am - p o s i t i v eo r g a n i s m sf o u n d 4 5 ( 1 7 ) 1 6 ( 1 3 )S t a p h y l o c o c c u 8a u r e u sf o u n d 2 9 ( 1 1 ) 1 3 ( 1 1 )G r a m - n e g a t i v eo r g a n i s m sf o u n d 3 6 ( 1 4 ) 7 ( 6 )P s e u d o m o n a sa e r u g i n o s af o u n d 6 ( 2 ) 1 ( 1 )

F i g u r e si n p a r e n t h e s e sa r e p e r c e n t a g e so f t h e t o t a lo p e r a t i o n s i n e a c hg r o u p .

RE SULTS OF HYGIE N ICMEASURES

D e t a i l so f t h e g r o w t ho f G r am - n e g a t i v eo r g a n i s m sf r o m a v a r i e t y o f s i t e si n t h eo p e r a t i n gt h e a t r e a r e s h o w nd i a g r amm a t i c a l l yi n F i g .1 a n d s u m m a r i z e di nTa b l e2 .A p a r tf r o m t h e r e p a i r o f t h e t h e a t r e f l o o r ,a n d t h e t r e a t m e n to f t h e w a t e r t a n k so n t h e r o o f ,m o s t i m p r o v e m e n t si nh y g i e n ew e r ei n t r o d u c e db e f o r eor d u r i n gJ u l y .P e r h a p ss o m eo f t h e i n c r e a s e dc o n t a m i n a t i o ni n S e p t e m b e rc ame f r o m t h e p i g e o n -f o u l e dw a t e r s u p p l ya n d a s a r e s u l to f f l o o rr e p a i r s .Ta b l e 3 s h o w st h e n u m b e r so fo p e r a t i o n s a n d o f wound s w a b ss e n t t o t h e l a b o r a t o r y b e f o r e a n d a f t e rt h e i n t r o -d u c t i o n of t h e s e m e a s u r e s ,a n d i s a s umma r y o f t h e d e t a i l e d i n f o rm a t i o ns e to u ti n Ta b l e 1 . D u r i n gt h e p e r i o d f r o m J a n u a r yt o Oc t o b e r , i n c l u s i v e ,3 8 4 c l e an p r o -c e d u r e sw e r e u n d e r t a k e ni n t h i st h e a t r e a n d 4 3 G r am - n e g a t i v ewound i n f e c t i o n si n c l u d i n g s e v e n w i t h p s e u d o m o n a sp r e s e n t w e r e d i a g n o s e di n t h e l a b o r a t o r y( T a b l e s1 a n d 3 ) .A f t e r J u n e t h e p e r c e n t a g eo f s w a b s y i e l d i n gG r a m - n e g a t i v eo r g a n i s m sw a s

h a l v e d( f r om1 4% t o 6 % ) a s was t h e p r o p o r t i o ny i e l d i n gP s . a e r u g i n o s a( f r om2 %t o 1% ) ( T a b l e3 ) .T h e t e m p o r a lc o r r e l a t i o no f G r am - n e g a t i v eo r g a n i s m sf o u n di nt h e e n v i r o n m e n ta n d i nwound s w a b si s s h o w ni n

F i g .3 . A s t h e s o u r c e so f G r a m -

n e g a t i v e o r g a n i s m si n t h e e n v i r o n m e n tb e c a m ef e w e r ,a s m a l l e r p r o p o r t i o n o fwound s w a b sy i e l d e dG r am - n e g a t i v eo r g a n i sm s ,b u t t h e r e w a s n o c h a n g ei n t h ep r o p o r t i o no f s w a b sy i e l d i n g S t a p h y l o c o c c u sa u r e u s .

T h e e n d e m i cs t r a i no f P s e u d om o n a sa e r u g i n o s a ,s e r o t y p e 1 0 , p h a g e p a t t e r n( 1 0 0RTD) 4 4 / 6 8+ w a s g r o w nf r o m a s c r u b b i n g - u pt a p i nA p r i l ,t h e f l o o rs u r f a c e


8/12

7 0 M. E . M. THOMAS, E . PIPER AND 1 . MV .MAAURER

1 0 0 -9 0 - M C o n t a m i n a t e dby8 0 - G -v e o r g a n i s m s

C 7 0 - \ C o n t a m i n a t e db y5 0 ~~ ~ ~ ~ 0 ~a s e r c e n t a g eo f 6 0 P s e u d o m o n a . sa e r u g i n o s a

s i t e st e s t e d 50\ 4 0

3 2 0 - X20 _ _ 2 0- I n f e c t e db yI n f e c t e dw o u n ds w a b s I n e G -v e o r g a n i s m sa s p e r c e n t a g eo f _ , o - x - I n f e c t e db y' c l e a n 'o p e r a t i o n s l o - - - - X- -o P s e u c o e n o d a se b u g i n o s a

I X ~~ - j Xjx x . . - 7J a n .F e b . M a r . A p r . Ma y J u n e J u l yA u g .S e p t .O c t .

F i g .3 . Co r r e l a t i o nb e t w e e nc o n t a m i n a t e ds i t e si n o p e r a t i n g t h e a t r e a n di n f e c t i o n s i n ' c l e a n ' i n c i s i o n a l w o u n d s .

i nMa y a n d J u n e , t h e f l o o rmo p i nJ u n e , t h e f l o o ro u t l e ta n d t h e s c r u b b i n gm a c h i n et a n k ( o u to f u s e )i n S e p t e m b e r .T h e s a m es t r a i nw a s g r o w nf r o mo n e wound s w a bi nM a r c h a n dt w o i nA p r i l .T h e r e m a i n i n gf o u r p a t i e n t s 's t r a i n sw e r e n o t t y p e d .

DISCUSSION

I t s h o u l dn o t b e a c c e p t e dt h a t a h e a v i l yc o n t a m i n a t e de n v i r o n m e n ti s i n e v i t a b l ei n a n o l d h o s p i t a lb u i l d i n g n o r t h a t a n y i m p r o v e m e n ti n h y g i e n i c s t a n d a r d sw i l lb e c o s t l y .T h ep a r t p l a y e db y a g e a n dd i l a p i d a t i o ni nt h i sc a s ew a sl i m i t e d ,a l t h o u g ht h e r e w e r e s e r i o u sf a i l u r e so f m a i n t e n a n c e .M a j o r f a u l t sl a y i n p o o r d e s i g n o ru n s u i t a b l e c h o i c e o f c om p a r a t i v e l yn ew e q u i p m e n t ,a n d i n f a i l u r et o a p p r e c i a t et h e n a t u r e o f t h e r i s ko f i n f e c t i o ni nv a r i o u s p r a c t i c e s .I m p r o v i n gc o n d i t i o n si n t h eo p e r a t i n g t h e a t r e was n o t s i m p l e .C omm u n i c a t i o nb e t w e e nm e m b e r so f t h e s t a f fwas i n c o m p l e t e ,a d v i c ewa s n o t a l w a y su n d e r s t o o do r c a r r i e do u t a n d t h e r e h a d t ob e s o m e c h a n g e so f p l a n .Ay l i f f e ,B r i g h t w e l l ,C o l l i n s& L o w b u r y( 1 9 6 9 )f o u n df r e q u e n td i s c r e p a n c i e sb e t w e e nm e t h o d st h o u g h tt o b e i nu s e a n dw h a tw a sa c t u a l l yd o n e i n h o s p i t a lw a r d s ,a n d t h e y a d v o c a t e ds y s t em a t i ct r a i n i n gi n t h e c o n t r o lo fi n f e c t i o na t s e v e r a ls t a f fl e v e l s .T h e p r e s e n tw o r kwas n o t p l a n n e di n a d v a n c ea s a s c i e n t i f i cs t u d y ,b u t a r o s e

f r o m t h e p r a c t i c a ln e e d t o r e d u c ewound i n f e c t i o na n d w a s c o - o r d i n a t e dby t h eCon t r o lo f I n f e c t i o n C omm i t t e e .T h e e n t i r ec o - o p e r a t i o no f t h e h o s p i t a ls e c r e t a r y ,p h a rm a c i s t , s u r g i c a lt e a m s , t h e a t r e s i s t e ra n d s t a f fa n d m a i n t e n a n c es t a f f ,a n dr e l i a b l ea d v i c er e c e i v e di n f o r m a l l yf r o mma n y o u t s i d e q u a r t e r s c o m b i n e dt o a c h i e v ewo r t hw h i l ei m p r o v e m e n t s .T h e a i m s o ft h i swo r k , w h i c hw e r e t o r e d u c e t h en u m b e ro f i n f e c t i o n sa n d t o

i m p r o v ew o r k i n gc o n d i t i o n s i n t h e t h e a t r e w e r e a c h i e v e d ,a n d a t c o m p a r a t i v e l ysm a l l c o s t ,w h i c hwa s p r o b a b l ys o o n c o v e r e db y a s a v i n go n a n t i b i o t i c sa n d t r e a t -m e n t , s i n c ea n e x c e s ss t a y i nh o s p i t a lo f 7 * 3d a y s f o rp a t i e n t sw i t h s e p s i sh a s b e e ne s t i m a t e d( P. H . L . S .R e p o r to n s u r g i c a lwound i n f e c t i o n ,1 9 6 0 ) .T h eb a c t e r i o l o g i c a l

- - _ - a IT- -r . _ _


9/12

B a c t e r i a lc o n t am i n a t i o no fa n o p e r a t i n gt h e a t r es u r v e yw a s n e i t h e rd e t a i l e dn o r c o s t l y .I t wa s c a r r i e do u t a m i d t h e r o u t i n e o f as m a l lh o s p i t a ll a b o r a t o r y ,e x c e p tf o rt h e t y p i n go f p s e u d o m o n a ss t r a i n s w h i c hwasu n d e r t a k e nb y t h e C r o s s - I n f e c t i o nR e f e r e n c eL a b o r a t o r y,C o l i n d a l e .When c o s ti s b e i n g c o n s i d e r e d ,i t i s w o r t h n o t i n g t h a t e x p e n s i v ee q u i p m e n tm a y b e w o r s et h a n c h e a p e rm e t h o d s .A n ew s c r u b b i n gm a c h i n ewa s d i r t i e rt h a n m o p s ,a n d a ne l a b o r a t e ' s t e r i l e 'w a t e r a p p a r a t u si n u s e wa s c o n t a m i n a t e d .I n 1 9 5 9 ,a Me d i c a lR e s e a r c hCo u n c i lWo r k i n gP a r t y ,a n d i n 1 9 6 4 ,K e l s e y& B e e b y ,e m p h a s i z e dt h a tw a t e r f o ru s e i n o p e r a t i o n ss h o u l db e a u t o c l a v e di nb o t t l e s .

G r a m - n e g a t i v eb a c t e r i a h a v e o f t e n b e e nd e m o n s t r a t e di nh o s p i t a ls i n k o u t f l o w s ,a n d c a r e f u lo b s e r v e r sh a v e come t o d i f f e r e n t c o n c l u s i o n s .Koh n ( 1 9 6 6 )a s s o c i a t e dP s . a e r u g i n o s ai no u t f l ow sw i t h i n f e c t e db u r n s ,w h e r e a sJ e l l a r d& C h u r c h e r( 1 9 6 7 )i na n e o n a t a lu n i t ,a n d L o w b u r ye t a l . ( 1 9 7 0 )i n a s t u d y of t r a c h e o s t o m i e s ,c o n c l u d e dt h a t p a t i e n t sw e r e s e l d o mi n f e c t e df r o m t h i ss o u r c e . Worma ld ( 1 9 7 0 ) ,a l s oi n ab u r n s u n i t ,f o u n dc o n c o r d a n c eo f p a t i e n t a n d b a s i n o u t f l o wp s e u d o m o n a ss t r a i n ss o i n f r e q u e n tt h a t h e d i s c o n t i n u e da wa s t e - t r a ps t e r i l i z i n gp r o c e d u r e .B u th e n o t e dt h a t a s e r o t y p e 1 0 i m p o r t e di n a p a t i e n t b e c a m ef i r m l ye s t a b l i s h e di n t h e w a s h -b a s i n .S i m p l es p l a s ht e s t si n d i c a t e d t h a t a d a n g e re x i s t si f a s u s c e p t i b l ev i c t im a n da n i n f e c t i v ed o s e o f p a t h o g e n sc o i n c i d e .B a c t e r i a f r o m t h e b o t t o m o f a s i n k c a ns p l a s ho n t o a s u r g e o n ' sgown a n d a l s oe n t e r a n d c o l o n i z es c r u b b i n g - u pt a p s .P l u go u t l e t sh e r e h a v eb e e nd o s e d w i thn e a t H y c o l i na t t h e e n do f e a c hd a y. T h i sm e t h o di s e x p e n s i v eb u t h a s s h o w nc o n s i d e r a b l es u c c e s s .C o n t a m i n a t i o nof t h e w a s h i n gt a p s w a s r e d u c e db y d a i l yi n j e c t i o no f h y p o c h l o r i t es o l u t i o n .I n a d d i t i o n t h e w a t e rs u p p l y t a n k s w e r e p u t i n o r d e r a n d t h e h o t w a t e r t e m p e r a t u r ei n c r e a s e d .T h en e g l e c to f t h e t a n k s e x e m p l i f i e sa c o mm o n f a i l u r et o i n s p e c ta n d m a i n t a i n ol di n s t a l l a t i o n si n h o s p i t a l s .H ow e v e r ,h o s p i t a lp l u m b i n gd e s i g nn e e d s r a d i c a lr e -t h i n k i n g t o r e d u c et h e h a z a r d so f s t a g n a n twa t e r .

G r o s s c o n t am in a t i on o ft h e t h e a t r e s u i t ewa s t r a c e d t o a m o d e r ns c r u b b i n gm a c h i n e w h i c hp r o v i d e d a b r e e d i n gg r o u n df o rG r am - n e g a t i v eo r g a n i s m sa n ds p r a y e db a c t e r i a a r o u n d t h e t h e a t r e .D r a u g h t sb e t w e e na b r o k e ns o u t h d o o r a n da n o p e n n o r t h window s o m e t i m e sa i d e d t h i sd i s p e r s i o n .S p r a y c o u l d r e a c h t h es i n k sa s s h o w ni n F i g .2 . I t was i m p o s s i b l et o c l e a no r s t e r i l i z et h e i n s i d eo f t h e

s c r u b b i n gm a c h i n et a n k

o r ,b e c a u s e o fa

p r o j e c t i n gf i l t e r ,t o

e m p t yi t c om p l e t e l y .WhenHy c o l i nr e p l a c e da d e t e r g e n ti n t h e t a n k ,t h e h e a v yl o a d o f m i c r o - o r g a n i sm sw a s t o o g r e a t f o rc h e m i c a ld i s i n f e c t i o n .No d i s i n f e c t a n tc o u l d b e d e p e n d e d u p o nt o r e n d e r s a f ea m a c h i n eo f t h i sd e s i g n .I n d e e d ,G r am - n e g a t i v eo r g a n i s m sm a ymu l t i p l yi n d i s i n f e c t a n ts o l u t i o n s .M a u r e r( 1 9 6 9 )h a s d e s c r i b e da n i n c r e a s ei n t h en u m b e r so fp s e u d o m o n a d si n s ome d i s i n f e c t a n ts o l u t i o n s .T h e f i n d i n g si n d i c a t et h a t t h e h y g i e n i cd e s i g no f s c r u b b i n gm a c h i n e sn e e d sa t t e n t i o n .B r u s h e s ,t a n k s a n df e e d p i p e ss h o u l db e e a s yt o r emove a n ds t e r i l i z e .I n t e r n a l s u r f a c e ss h o u l db e sm o o t h ,p i p e ss h o r ta n d t h e w h o l ee a s y t o c l e a n .B r u s hs p l a s hs h o u l d n o t r i s ea t a h i g h

a n g l ef r o mt h e f l o o r .O n em a c h i n ewa s r e c o n s t r u c t e dt o m e e tt h e s e r e q u i r e m e n t s .A l t h o u g ht h e r ewa s n o e v i d e n c et o s h o wt h a t a u t o c l a v e f a i l u r ec o n t r i b u t e d t owound i n f e c t i o ni n t h i sh o s p i t a l ,i t was d i s t u r b i n gt o f i n dt h a t a d e q u a t ew r i t t e ni n s t r u c t i o n si n t h e u s e o f t h e a u t o c l a v e h a d n o t b e e n g i v e n a n d t h a t i t w a s n o tw o r k i n gr e l i a b l ya l t h o u g hr e g u l a r l yi n s p e c t e db y t h e ma n u f a c t u r e r s .

7 1


10/12

M . E . M . T H OM A S ,E . P I P E RAND I . M . MAURER

Many p a t i e n t s i n c l u d e di n t h i ss u r v e yw e r e g i v e n a n t i b i o t i c sb e f o r ep u s w a ss e n t t o t h e l a b o r a t o r y .I n t h e l a s td e c a d et h e r e h a s b e e n a s t e a d y i n c r e a s ei n t h eu s e o f a m p i c i l l i nw h i c h t e n d s t o b e p r e s c r i b e df o rr i s e so f t e m p e r a t u r er e g a r d l e s so f a n y b a c t e r i o l o g i c a lf i n d i n g s .No d o u b t t h i se x p l a i n st h e f a i l u r et o g r o wb a c t e r i af r o m s o m ewound s w a b s ( Ta b l e 1 ) . I t h a s b e e n s u g g e s t e dt h a t a r i s ei n G r a m -n e g a t i v e i n f e c t i o n sm a y b e d u e t o i n c r e a s e d u s e o f b r o a d s p e c t r u ma n t i b i o t i c s( J o h n s t o n e ,1 9 7 0 ) .H e x a c h l o r o p h a n ep r e p a r a t i o n s ,w h i c hw e r e i n u s e a t t h e s t a r to f t h e s u r v e y , h a v e b e e nc o n s i d e r e da p o t e n t i a ls o u r c eo f G r am - n e g a t i v ei n f e c t i o n( C o l l i n s& D e v e r i l l ,1 9 7 1 ) .I n s p i t eo f t h e h i g h l e v e lo f G r a m - n e g a t i v ec o n t a m i n a t i o ni n t h e o p e r a t i n g

t h e a t r e ,m o s t p a t i e n t s e s c a p e do v e r t i n f e c t i o n .S e v e r a l h u n d r e do p e r a t i o n s w e r ep e r f o r m e da n d o n l y s e v e np s e u d o m o n a swound i n f e c t i o n sr e a c h e dt h e l a b o r a t o r y .T h r e e o f t h e c u l t u r e sw e r e t y p e d a n d s h o w e dt h e s a m e p h a g e p a t t e r n a s t h ee n d e m i cs t r a i ni n t h e t h e a t r e e n v i r o n m e n t .A l t h o u g ht h i sd o e sn o t e x c l u d es o u r c e so f t h e s a m eo r g a n i s mi n f o o d o r w a r d s , i t m a k e st h e a t r e i n f e c t i o na s e r i o u sp o s -s i b i l i t y.F a c t o r s i n c r e a s i n gl i a b i l i t yt o p o s t - o p e r a t i v ei n f e c t i o nh a v e b e e nr e v i e w e d( M c E w i n ,1 9 7 0 ) .P s e u d o m o n a si n f e c t i o nw a s r e l a t e dt o p o o r c o n d i t i o n o f t h ep a t i e n t .Worma ld ( 1 9 7 0 )f o u n dt h a t p a t i e n t s wi th b u r n so f o v e r 3 0% b o d ys u r f a c eb e c a m ec o l o n i z e dmuch mor e o f t e n t h a n d i d t h o s e w i t h l e s si n j u r y .O u r p s e u d o -m o n a s - i n f e c t e dp a t i e n t s w e r eo l d e r( a v e r a g e6 5 y e a r s )a n dm o r ei l l ( 4 / 7w i t h c a n c e r )t h a n o t h e r s a n d t h e i rw o u n d sd i s c h a r g e dp u s f o rl o n g e r( 6 0d a y s ) .F o r c om p a r i s o n ,t h e a v e r a g e a g eo f a s i m i l a rnumber o f p a t i e n t s w i t h wound i n f e c t i o n si n w h i c h

s t a p h y l o c o c c ia l o n e w e r e i s o l a t e dwas 5 0 y e a r s ,1 / 7h a d c a n c e ra n d t h e i rw o u n d sd i s c h a r g e df o r 1 9 d a y s . I n n o c a s e w a s P s e u d o m o n a sa e r u g i n o s ai s o l a t e di n p u r ec u l t u r e .A k l e b s i e l l a ,a s t r e p t o c o c c u s , t h r e e S t a p h y l o c o c c w sa u r e u s a n d t h r e eE s c h e r i c h i ac o l iw e r e i s o l a t e di n a s s o c i a t i o n .P s ~ e u d om o n a sa e r u g i n o s am a y o f f e rl i t t l er i s kt o a d u l t p a t i e n t s who a r e n o t o l d a n d f r a i lo r b u r n e d .N e v e r t h e l e s s ,at h e a t r e i s b e t t e r o f fw i t h o u t v e r m i n , b e t h e y p i g e o n s ,c o c k r o a c h e so r b a c t e r i a .T h e r e c e n t r e p o r t s b y P o w e l l& R o g e r s( 1 9 7 1 )of a s a l m o n e l l ac o l o n i z a t i o no f as u c t i o n p i p e s y s t e mi n a p r e m a t u r eb a b y u n i t a n d b y t h e P e t e r b o r o u g hP u b l i cH e a l t hL a b o r a t o r y( 1 9 7 1 )o f a n o u t b r e a ko f P s . a e r u g i n o s ai n f e c t i o ni n a g e n i t o -

u r i n a r yw a r da r e r e l e v a n twa r n i n g s .I t i s o b v i o u s l yi m p o s s i b l et o p r o v e c a u s ea n d e f f e c ti na n o n - e x p e r i m e n t a ls e t t i n g

o r t o d r a wf i r m c on c l u s ion sf r o m s m a l l f i g u r e s ,b u t t h e s e q u e n c eo f e v e n t s h e r e i ss u g g e s t i v e .T h e r e d u c t i o ni n c o n t a m i n a t i o ni n t h e t h e a t r e w a s a c c o m p a n i e db y ar e d u c t i o n i n i n f e c t i o n .T h e e f f e c to f t h e s u r v e y o n m e t h o d sa n d d e c i s i o n sw a sb e n e f i c i a l .Ho s p i t a la dm i n i s t r a t o r sm a y w e l c o m ea n o p p o r t u n i t yt o v i s i tp r e m i s e su n d e rd i s c u s s i o na c c o m p a n i e db y a n i n f o r m e ds o u r c eo f a d v i c e .

I n t h i sw o r ke x h or t a t io n a c h i e v e dl i t t l e ,b u t d e m o n s t r a t i o no f c o r r e c t me t h o d s ,p h o t o g r a p h sa n d b a c t e r i a lc u l t u r e ss h ow i n gt h e c o n t a m i n a t i o na r i s i n gf r o mf a i l u r et o u s e c o r r e c t m e t h o d smad e a s t r o n g i m p r e s s i o non t h e s t a f f .Wh i l e a t o l e r a b l es t a n d a r do f h y g i e n ewa s a c h i e v e d ,i t i sq u e s t i o n a b l ew h e t h e rt h i sw o u l db e m a i n -t a i n e d w i t h o u t s u r v e i l l a n c e .A l t h o u g ht h i sr e p o r t ma y a p p e a rd e p r e s s i n ga t f i r s ts i g h t ,t h e i m p r o v e m e n ti n

s t a n d a r d sr e f l e c t sg r e a t c r e d i ton a l l t h o s e r e s p o n s i b l ef o rt h e u p g r a d i n ga n d i n

7 2


11/12

J o u r n a l o fH y g i e n e ,Vo l .7 0 ,N o . 1

M . E . M . THOMAS, E . P IPER AND I . M . MAURER ( F a c i n gp . 7 2 )

P l a t e I


12/12

B a c t e r i a lc o n t am i n a t i o no fa n o p e r a t i n gt h e a t r e 7 3p a r t i c u l a rt h e m e m b e r so f t h e C on tr ol o fI n f e c t i o nC omm i t t e e .We h o p e t h a t t h i sd e s c r i p t i o nma y e n c o u r a g ec o mm i t t e e si n o t h e r h o s p i t a l st o e x a m i n ec r i t i c a l l y ,e q u i p m e n ta n d m e t h o d si n u s e i n o p e r a t i n g t h e a t r e s ,n o t f o r g e t t i n gt h o s e u s e d f o rc l e a n i n g .Mr B a r f i e l d ' si n va l u a b l e m od i f ic a t i ono f a s c r u b b i n gm a c h i n e ,w h i c hi t i sp l a n n e dt o d e s c r i b ei n d e t a i le l s e w h e r e ,i s l i k e l yt o p l a y a s i g n i f i c a n tp a r t i n t h er e d u c t i o no f c o n t a m i n a t i o ni n t h e e n v i r o n m e n to f h o s p i t a l s .

We a r e i n d e b t e d t o Dr J . C .K e l s e y ,Dr M . T . P a r k e r a n d Dr T . M . P o l l o c kf o rc o n s t r u c t i v e c r i t i c i s ma n d a l s o t os o m em e m b e r so f t h e D e p a r t m e n to f H e a l t ha n d S o c i a lS e c u r i t y f o r d e t a i l e dt e c h n i c a l a d v i c e .T h e s e i n c l u d e ,i n p a r t i c u l a r ,Mr G . R . Wi l k i n s o na n d Mr J . C .T . Wi l l i a m s o no f t h e S c i e n t i f i ca n d Te c h n i c a lS e r v i c e sB r a n c ho f t h e S u p p l i e sD i v i s i o n ,w i t h M r s J . Goodman a n d Mr I . W.L i t t l eo f t h e Ho s p i t a lD o m e s t i cManagemen t D i v i s i o n .

REFERENCESAY L I F F E ,G . A . J . , BRIGHTWELL,K. M . , C OL L I NS , B .J . & LOWBURY,E . J . L . ( 1 9 6 9 ) .Va r i e t i e s

o f a s e p t i c p r a c t i c ei n h o s p i t a l w a r d s .L a n c e ti i , 1 1 1 7 .CO L L I N S ,B . J . & D E V E R I L L ,C .E . A . ( 1 9 7 1 ) .S u r v i v a l o f b a c t e r i a i n a n t i s e p t i c s k i n p r e p a r a -t i o n s .P h a r m a c e u t i c a lJ o u r n a l2 0 6 , 3 6 9 .

DEPARTMENTOF HEALTH ( 1 9 6 9 ) . H o s p i t a l E q u i p m e n tI n f o r m a t i o n , N o . 2 8 .2 4 / 6 9 .B o i l i n gwa t e r s t e r i l i s e r s .

J E L L A R D ,C .H. & CHURCHER, G . M. ( 1 9 6 7 ) .An o u t b r e a ko f P s e u d o m o n a sa e r u g i n o s ai n f e c t i o ni n a P r e m a t u r eBaby Un i t , w i t h o b s e r v a t i o n s on t h e i n t e s t i n a l c a r r i a g e o f P s e u d o m o n a sa e r u g i n o s ai n t h e n e w b o r n .J o u r n a l o fH y g i e n e6 5 ,2 1 9 .

J O H N S T O N E ,F . R . C . ( 1 9 7 0 ) .I n f e c t i o n o n a s u r g i c a l s e r v i c e .A m e r i c a nJ o u r n a l o f S u r g e r y

1 2 0 ,1 9 2 .KELSEY, J . C . & BEEBY, MELANIEM. ( 1 9 6 4 ) . S t e r i l ew a t e r f o r o p e r a t i n g t h e a t r e s . L a n c e ti i , 8 2 .

KOHN, J . ( 1 9 6 6 ) .I n R e s e a r c hon B u r n s .Tr a n s a c t i o n so ft h e2 n d I n t e r n a t i o n a l C o n g r e s s ,p . 4 8 6 .E d . A . B . Wa l l a c e& A . W. Wi l k i n s o n .E d i n b u r g ha n d L o n d o n .

KOHN, J . ( 1 9 6 7 ) .Pseudomonas i n f e c t i o n i n h o s p i t a l .B r i t i s h M e d i c a lJ o u r n a l i v , 5 4 8 .LowBuRY, E . J . L . ,THOM, B . T . ,L I L LY,H . A . ,B A B B ,J . R . & W H I T TA L L ,K. ( 1 9 7 0 ) .S o u r c e s

o f i n f e c t i o nw i t h P s e u d o m o n a sa e r u g i n o s ai n p a t i e n t s w i t h t r a c h e o s t o m y .J o u r n a lof M e d i c a lMi c r o b i o l o g y3 , 3 9 .

MAURER, I S O B E LM . ( 1 9 6 9 ) .A t e s t f o r s t a b i l i t yan d l o n g t e rm e f f e c t i v e n e s si n d i s i n f e c t a n t s .P h a r m a c e u t i c a lJ o u r n a l 2 0 3 , 5 2 9 .

McEWIN, R . ( 1 9 7 0 ) .The r e l a t i o n s b e t w e e np r e - o p e r a t i v es t a y i n ho s p i t a l a n d p o s t - o p e r a t i v ei n f e c t i o n .A u s t r a l i a na n dN e w Z e a l a n dJ o u r n a l o fS u r g e r y4 0 ,1 9 1 .

MEDICALRESEARCHC O U N C I LWORKINGPARTY ( 1 9 5 9 ) .S t e r i l i s a t i o nb y s t e am u n d e ri n c r e a s e dp r e s s u r e .L a n c e ti , 4 2 5 .

MINISTRY OF H E A LT H ,1 9 6 8 , HMSO. L o n d o n .Ho s p i t a l Te c h n i c a lMemo r a ndum . P r e s s u r eS t e a mS t e r i l i s e r s ,N o . 1 0 .

PETERBOROUGHP U B L I CHEALTHLABORATORY( 1 9 7 1 ) .O u t b r e a ko f P s e u d o m o n a sa e r u g i n o s ai n f e c t i o n i n a g e n i t o u r i n a r yw a r d . P u b l i cH e a l t hL a b o r a t o r yS e r v i c e .C o mm u n i c a b l eD i s e a s eR e p o r t2 3 ,5 .

P O W E L L ,D . E . B . & R O G E R S ,W. N . ( 1 9 7 1 ) .An o u t b r e a k d u e t o S a l m o n e l l ap a n am a i n ap r e m a t u r eb a b y u n i t .P u b l i c H e a l t hL a b o r a t o r yS e r v i c e .C o mm u n i c a b l eD i s e a s eR e p o r t6 , 2 .

P U B L I CHEALTHLABORATORYS E RV I C EREPORT ( 1 9 6 0 ) .I n c i d e n c eo f s u r g i c a lwoun d i n f e c t i o ni n E n g l a n dan d Wa l e s .L a n c e ti i , 6 5 9 .

WORMALD,P . J . ( 1 9 7 0 ) .The e f f e c to f a c h a n g e de n v i r o n m e n to n b a c t e r i a l c o l o n i z a t i o n r a t e si n a n e s t a b l i s h e db u r n s c e n t r e . J o u r n a lo fH y g i e n e6 8 ,6 3 3 .

EXPLANATION OF PLATE

Two-swab p l a t e( J u l y 1 9 7 0 ) .A . S c r u b b i n gm a c h i n eb r u s h( b o i l e d ) .B . S c r u b b i n gm a c h i n et a n k .

contamination of ot

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